LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

Oleh :
dr. Dona Mirsa Putri
Peserta PPDS Obgin

dr. Roza Sriyanti, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
PUSKESMAS LUBUK BUAYA PADANG
2017
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
PUSKESMAS LUBUK BUAYA PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. Dona Mirsa Putri
Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN
Telah menyelesaikan Laporan Kasus ANTENATAL CARE
Nama Pasien : Ny. Dewi anggraini / 37 th
No. Rekam Medik : 00292
Diagnosa Akhir : G3P2A0H2 gravid 9-10 minggu
Janin hidup tunggal intra uterin

Mengetahui/menyetujui Pembimbing Peserta PPDS

Obstetri & Ginekologi

( dr. Roza Sriyanti, Sp.OG(K) )

( dr. Dona Mirsa Putri )

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

( dr. H. Syahredi S.A, SpOG(K) )

 LAPORAN KASUS
IDENTITAS
 Nama : Ny. Dewi Anggraini
 Usia : 37 tahun
 No. RM :
 Alamat : Pulau Punjung
 Tanggal : 25 September 2017
 Nama suami : Tn. Alzia Ulhaq

ANAMNESIS
Keluhan utama

Seorang pasien wanita usia 37 tahun datang ke poliklinik KIA, pada

tanggal 25 Septemeber 2017 pukul 10.00 dengan keluhan tidak haid sejak
± 3bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien sudah tidak haid sejak 3 bulan yang lalu
 Payudara terasa membesar dan kadang terasa sedikit nyeri
 Pasien kadang merasa mual bahkan kadang sampai muntah, 1-2x
dalam 1 minggu. Muntah berisi apa yang dimakan, darah (-)
 Pasien merasa lemah dan mudah lelah
 Pasien merasakan frekuensi berkemih menjadi lebih sering
 Riwayat keluar darah dari kemaluan tidak ada
 HPHT : 27 Juli 2017 TP : 4 April 2018
 ANC : belum pernah kontrol kehamilan sebelumnya
 Riw menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus teratur, 1x28 hari
dalam 3 bulan terakhir sebelum hamil, selama 5-7 hari, 2-3 kali
ganti duk per hari, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular,
dan kejiwaan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

 Riw. perkawinan : 1 x tahun 2008
 Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 3/0/2
1. 2009, Laki- laki, 2200 gram , cukup bulan, bidan, hidup
2. 2011, Perempuan, 3000 gram , cukup bulan, bidan, hidup
3. Sekarang
- Tidak ada riwayat masalah kehamilan,oligohidromnion,
gameli,kelaian kromoson
Utntuk pengetahui tindakan kehamilan skrg
 Riwayat Kontrasepsi : KB suntik 1 bulan 2013 - 2016
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba
tidak ada

 Pendidikan terakhir ibu : Tamat SMA

Pendidikan terakhir suami : Tamat SMA

 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan suami : Wiraswasta

 Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 3.000.000,-,

dirasa cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam
melakukan kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau
mencoba menciderai pasien
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya: belum pernah

 Pemeriksaan urinalisa sebelumnya: belum pernah
 Pemeriksaan kultur urin sebelumnya: belum pernah
 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis, paps
smear, uji HbsAg dan uji HIV sebelumnya : belum pernah

Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui ada penambahan berat badan 2 kg selama hamil

(sebelum hamil BB 58 kg, setelah hamil 60 kg)
 Porsi makan pagi ibu (jam 08.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong
protein hewani dengan sayur dan buah
 Porsi makan siang ibu (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan
buah
 Porsi makan malam ibu (jam 19.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong
protein hewani dan protein nabati.
 Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan
 Pasien jarang sekali minum susu.
 Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 – 2
potong protein,tidak rutin
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

 Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
 Sumber air bersih: sumur gali, pakai pompa air, warna jernih
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat Aktivitas

 Pasien tidak ada olahraga selama hamil

 Istirahat dirasa cukup
 Riwayat bepergian jauh keluar kota tidak ada
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan Diri dan Koitus

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah
 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan
malam (sebelum tidur)
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
 Pemakaian bra dirasa tepat
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
 BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
 BAK frekuensi 3-4x sehari di kamar mandi, lancar
 Koitus selama hamil belum pernah, karena takut berdampak pada
kehamilan
 Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi
koitus selama hamil tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis kooperatif
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan sebelum hamil : 58 Kg
BMI : 24,4 kg/m2
Berat Badan sesudah hamil : 60 Kg
LILA : 28 cm
Status Gizi : Dalam Batas Normal
Vital sign: Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 370C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorak
Paru : Inspeksi : gerakan normal simetris kiri sama dengan
 kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Status Obstetrikus
Muka : cloasma gravidarum (+)
Mammae : membesar,aerola dan papilla hiperpigmentasi,
pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)
Abdomen

 Inspeksi :Tidak tampak membuncit

Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum
(+), sikatriks (-)
 Palpasi : FUT tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia :
Inspeksi : rambut pubis +, V/U tenang
Plano test (+)

DIAGNOSA :
G3P2A0H2 gravid 9-10 minggu

Pemeriksaan penunjang :

Hasil pemeriksaan laboratorium :

Hb : 12,9 gr%
Golongan Darah : O
Protein urin (-)
HIV : (-)
HbsAg : (-)

USG :

Janin hidup tunggal intra uterine

Aktifitas gerak janin baik
Biometri :
CRL : 30 mm
GS : (+)
Yolk sack : (+)
Kesan : Gravid sesuai biometri 9-10 minggu
Janin hidup tunggal intrauterin
Therapy :

 SF 300 mg tab 1x1

 Calac 500mg 1x1

Rencana :
 Kontrol 4 minggu lagi bila tidak ada keluhan

Saran :

Berikan Konseling :
a. Aktifitas fisik
 Aktifitas sehari-hari mulai dikurangi, jangan terlalu aktif
 Jangan terlalu letih, istirahat yang cukup
 Olah raga (jalan pagi)
 Jangan terlalu lama berdiri
 Tidak boleh melakukan pekerjaan yang membahayakan
atau pekerjaan yang terlalu berat
 Aktivitas koitus dikurangi, terutama trimester pertama
harus hati- hati.
b. Mandi dan cara berpakaian
 Mandi 2 x sehari, tapi berhati-hati saat mandi
 Perawatan payudara dan putting susu (membersihkan
putting susu dan payudara)
 Menggunakan bra yang pas yang dapat menompang
payudara
 Memakai pakaian yang nyaman dan tidak ketat
 Hindari memakai stocking atau celana yang ketat
 Hindari kuku jari tangan yang panjang

c. Gizi dan nutrisi

 Cukupi gizi selama kehamilan (karbohidrat, protein,
vitamin, mineral, susu)
 Minum air minimal 9 gelas/hari. Makan, makanan yang
berserat seperti sayur dan buah-buahan
 Minum vitamin dan suplemen multivitamin + mineral 1
tablet sehari, Suplementasi besi selama kehamilan rutin