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FICHA DE SOLICITUD PARA LA FORMULACIÓN DE ESTUDIOS TÉCNICOS DE ACTIVIDADES DE SIEMBRA Y COSECHA DE AGUA

I.) DATOS GENERALES


marcar la actividad a considerar (x)
1.1 ACTIVIDADES A CONSIDERAR Micro reservorios
1.2 ORGANISMO
PROPONENTE:
Zanjas de Infiltracion

Qochas

otros

1.3 UBICACIÓN POLÍTICA 1.4 COORDENADAS UTM WGS84

LOCALIDAD ESTE mE

DISTRITO NORTE mN

PROVINCIA ALTITUD m.s.n.m.


1.5 DISTANCIA DEL DISTRITO A LA
DEPARTAMENTO
ACTIVIDAD
………Km …..Horas

Tipo de Fuente
1.6 NOMBRE DEL COMITÉ
1.7 FUENTE
DE GESTIÓN(SEGÚN
DE AGUA
Nombre
CORRESPONDA)
Caudal (l/s) Volumen (m3)

Micro Zanjas
1.8 N° BENEFICIARIOS Familias 1.9 AREA A BENEFICIAR reservorios Infiltracion
Qochas TOTAL

(ha) (ha) (ha) (ha)

1.10 LONGITUD APROXIMADA DE LA


QOCHA < 25M
m

1.11 DISTANCIA DE CANTERAs A LA Qocha m

II.) DATOS DEL RESPONSABLE PARA EL CONTACTO

APELLIDOS 2.1 FECHA DE ELABORACION DE FICHA / /

NOMBRES Dia /Mes /Año

D.N.I 2.2 CELULAR / RPM / RPC

2.3 E-mail

III.) METAS

Micro reservorios Zanjas Infiltracion Qochas Otros


3.1 META POR CADA ACTIVIDAD
(APROXIMADO)
(m3) (ha) (m) (ha) (m3) (ha) (Und)

Marque con una "X"

3.2 OBSERVACIONES SI NO Describir la situación


Existencia de Restos Arqueologicos, en la
zona de estudio

Presencia de Lluvias u otros fenomenos

IV. ACCESIBILIDAD A LA ZONA DE ACTIVIDAD (Presentar un croquis)

TRAMO DISTANCIA (Km) TIEMPO (Hrs) TIPO DE VIA ESTADO OBSERVACIONES

V. DESCRIBIR LOS CONFLICTOS SOCIALES Y PROBLEMATICAS (En caso de existir)

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VI. PANEL FOTOGRÁFICO (mínimo 06 fotografias de las areas a intervenir)

Firma del Responsable de la Entidad


DNI N° ________________

Fecha de Elaboración: / /
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