Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Abstrak
Clostridium difficile (C. difficile) adalah mikroorganisme Gram positif anaerob penghasil basil spora yang menjadi patogen
penting dengan angka prevalensi 10-20% sebagai penyebab diare yang diinduksi antibiotika. Strain mutasi hipervirulensi,
NAP1/BI/027 (North American Pulse-field gel electrophoresis type 1 /restriction endonuclease analysis BI/ribotype 027)
teridentifikasi sebagai strain yang paling berpengaruh dalam patogenisitas infeksi C. difficile. Spora yang dihasilkan terdapat
pada saluran cerna dari 2-3% individu dewasa sehat serta 70% bayi sehat. Spora tersebut mengeluarkan dua protein
exotoksin (TcdA dan TcdB) yang akan menyebabkan kematian kolonosit, hilangnya fungsi barier intestinal, dan kolitis
neutrofilik. Infeksi C. difficile dapat memicu berbagai macam respon tubuh bervariasi bergantung dengan jenis antibiotik
yang digunakan, keadaan epidemiologi, dan kondisi hospes. Dalam pengobatan lini pertama, digunakan metronidazole dan
vankomisin oral untuk eradikasi untuk infeksi C. difficile. Sedangkan bila terjadi rekurensi kedua, maka akan sulit diobati
karena adanya spora yang menetap pada usus dan ketidakmampuan hospes untuk mengaktifkan respon imun efektif
terhadap toksin C. difficile. Pada kasus berat, prosedur transplantasi mikrobiota feses dapat menjadi bahan pertimbangan
untuk mencegah komplikasi. Di sisi lain, penggunaan antibiotika untuk keperluan eradikasi infeksi juga perlu diperhatikan
sebagai kunci penting lebih lanjut untuk mengurangi resiko infeksi C. difficile.
Korespondensi: Dina Ikrama Putri, alamat Asrama Melati No. 3C, Jalur 2 Unila, Rajabasa, HP 081282090704, e-mail
dinaikramap@yahoo.com
bervariasi bergantung dengan jenis antibiotik dewasa sehat serta 70% bayi sehat.13 C. difficile
yang digunakan, keadaan epidemiologi, dan berkolonisasi pada usus besar dan
kondisi hospes.9 Frekuensi yang meningkat mengeluarkan dua protein eksotoksin (TcdA
ditemukan pada anak-anak dan usia lanjut, dan TcdB). Transmisi penyakit melalui spora
adanya penyakit penyerta, riwayat yang resisten terhadap panas, asam, dan
pembedahan dan obat-obatan yang bekerja antibiotik. Spora tersebar hampir di seluruh
pada motilitas usus merupakan faktor yang fasilitas pelayanan kesehatan seperti
dapat meningkatkan resiko antibiotic lingkungan rumah sakit dan suplai makanan
associated diarrhea (AAD).11 Berdasarkan dari bagi pasien, sehingga memungkinkan
semua kasus AAD, 10 hingga 20% disebabkan terjadinya transmisi nosokomial pada
adanya infeksi C. difficile.12 14
komunitas. Patogenesis dari C. difficile dapat
dilihat pada Gambar 1
Isi
C. difficile membentuk spora yang
terdapat pada saluran cerna dari 2-3% individu
Diare yang disebabkan oleh C. difficile usus dan merangsang pengeluaran cairan dari
diperantarai oleh TcdA dan TcdB yang akan usus, selain itu toksin ini juga dapat
menginaktivasi Rho guanosin trifosfat (Rho menyebabkan perdarahan.17
GTPase). Hal ini menyebabkan kematian TcdB dengan berat molekul sekitar
kolonosit, hilangnya fungsi barier intestinal, 360.000-500.000 terbukti tidak aktif di usus,
dan kolitis neutrofilik. C. difficile tidak bersifat tetapi mempunyai kekuatan sitotoksin 1000
invasif, sehingga infeksi ekstra kolon sangat kali lebih kuat dibandingkan toksin A.15
jarang terjadi.16 Faktor resiko yang paling penting dalam
TcdA terdiri dari protein dengan berat infeksi C. difficile adalah adanya penggunaan
molekul sekitar 400.000-600.000, dan antibiotik. Ampisilin, amoksisilin, sefalosporin,
mempunyai sifat enterotoksik yang dapat klindamisin dan flurokuinolon merupakan
mengikat sel pada membran brush border. antibiotik tersering yang dapat menyebabkan
Akibat perlekatan ini terjadi erosi pada mukosa infeksi C. difficile (Tabel 1).
Tabel 1. Golongan Antibiotik dan Hubungannya terbukti mampu menurunkan prevalensi infeksi
terhadap Infeksi Clostridium difficile15 C. difficile sebanyak 77% dalam 450 kasus pada
rumah sakit di Skotlandia.22
Golongan Hubungan dengan
Infeksi C. Difficile Tabel 2. Tatalaksana Infeksi Clostridium difficile18
Klindamisin Sangat umum
Ampisilin Sangat umum Derajat Manifestasi Tatalaksana
Amoksisilin Sangat umum klinis
Sefalosporin Sangat umum Karier Tidak ada tanda Tidak ada indikasi
Fluroquinolone Sangat umum asimtomatik dan gejala pengobatan
Golongan penicillin Umum Ringan Diare ringan, Hidrasi,
lainnya afebris, nyeri Metronidazole
Sulfonamida Umum abdomen ringan oral (500 mg, 3
Trimetropim Umum dan tidak ada kali sehari)
Trimethoprim– Umum abnormalitas
sulfamethoxazole hasil lab
Macrolides Umum Sedang Diare sedang Rawat inap,
Aminoglikosida Tidak umum tanpa darah, hidrasi,
Bacitracin Tidak umum nyeri abdomen Metronidazole
Metronidazole Tidak umum sedang, nausea, oral (500 mg, 3
Teicoplanin Tidak umum muntah, kali sehari) atau
Rifampin Tidak umum dehidrasi, vankomisin oral
Kloramfenikol Tidak umum leukosit (125 mg, 4 kali
Tetrasiklin Tidak umum >15.000/mm3, sehari selama 14
Karbapenem Tidak umum meningkatnya hari)
Daptomycin Tidak umum kadar BUN dan
Tigecycline Tidak umum nitrogen
Berat Diare berat Rawat inap,
Dalam sebuah penelitian, resiko infeksi berdarah, nyeri vankomisin
C. difficile dalam sebuah wabah 10 kali lebih abdomen berat, secara oral atau
tinggi pada pasien diatas 65 tahun dan pasien muntah, ileus, nasogastric (500
muda.18 Mayoritas infeksi C. difficile suhu >38,90C, mg 4 kali sehari)
didapatkan dari rumah sakit (hospital- leukosit dengan atau
acquired), tetapi infeksi community-acquired >20.000/mm3, tanpa
kadar albumin metronidazole IV
meningkat pada dekade akhir ini.19
<2,5 mg/dl (500 mg 3 kali
Infeksi C. difficile kini didiagnosis dengan sehari)
mendeteksi toksin pada feses menggunakan Komplikasi Toxic Konsultasi bedah
enzyme immunoassay atau mendeteksi DNA megacolon, untuk dilakukan
toksin pada feses yang belum terbentuk. Kultur peritonitis, subtotal
feses untuk C. difficile membutuhkan suasana gangguan colectomy atau
anaerobik yang sulit untuk disediakan di setiap pernapasan, diverting
waktu. Enzyme immunoassay tetap menjadi hemodinamik ileostomy
pilihan pertama dalam mendeteksi infeksi C. tidak stabil
difficile karena hasilnya cepat dan mudah Rekurensi Vankomisin oral
pertama (125 mg, 4 kali
untuk dilakukan. Beberapa uji DNA juga
sehari selama 14
mampu mendeteksi adanya strain hari) atau
BI/NAP1/027.20 fidaxomicin (200
Tidak tersedianya vaksin yang efektif, mg, 2 kali sehari
maka pengontrolan terhadap infeksi telah selama 10 hari).
difokuskan pada pemilihan antibiotik, Rekurensi Transplantasi
pencegahan dalam penularan di fasilitas kedua dan mikrobiota feses
layanan kesehatan dan probiotik. selanjutnya atau fidaxomicin
Meminimalkan penggunaan antibiotik telah (200 mg, 2 kali
terbukti dapat menurunkan angka kejadian sehari selama 10
hari)
infeksi C. difficile.21 Dicegahnya penggunaan
rutin antibiotik ceftriaxone dan siprofloksasin
21. Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH. 29. Dethlefsen L, Huse S, Sogin ML, Relman
Infection control measures to limit the DA. The pervasive effects of an anti
spread of Clostridium difficile. Clin antibiotic on the human gut microbiota, as
Microbiol Infect. 2008;14(Suppl 5): 2-20. revealed by deep 16S rRNA sequencing.
22. Dancer SJ, Kirkpatrick P, Corcoran DS, PLoS Biol. 2008; 6(11):280.
Christison F, Farmer D, Robertson C. 30. Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, Jansson
Approaching zero: temporal effects of a JK. Long-term ecological impacts of
restrictive antibiotic policy on antibiotic administration on the human
hospitalacquired Clostridium difficile, intestinal microbiota. ISME. 2007; 1:56-66
extended-spectrum β-lactamase- 31. Antharam VC, Li EC, Ishmael A. Intestinal
producing coliforms and meticillin- dysbiosis and depletion of butyrogenic
resistant Staphylococcus aureus. Int J bacteria in Clostridium difficile infection
Antimicrob Agents. 2013; 41:137-42. and nosocomial diarrhea. J Clin Microbiol.
23. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis 2013;51:2884-92.
MB. A comparison of vancomycin and 32. Song Y, Garg S, Girotra M. Microbiota
metronidazole for the treatment of dynamics in patients treated with fecal
Clostridium difficile-associated diarrhea, microbiota transplantation for recurrent
stratified by disease severity. Clin Infect Clostridium difficile infection. PLoS One.
Dis. 2007; 45: 302-7. 2013;8(11):81330.
24. Pépin J, Valiquette L, Gagnon S, Routhier 33. Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, Hunt RH. Fecal
S, Brazeau I. Outcomes of Clostridium microbiota transplantation for Clostridium
difficile-associated disease treated with difficile infection: systematic review and
metronidazole or vancomycin before and meta-analysis. Am J Gastroenterol.
after the emergence of NAP1/027. Am J 2013;108:500-8.
Gastroenterol. 2007;102:2781-8. 34. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M.
25. Leffler DA, Lamont JT. Treatment of Duodenal infusion of donor feces for
Clostridium difficile-associated disease. recurrent Clostridium difficile. N Engl J
Gastroenterology. 2009;136:1899-912. Med. 2013;368:407-15.
26. Hu MY, Katchar K, Kyne L. Prospective 35. Siddiqui F, O’Connor JR, Nagaro K.
derivation and validation of a clinical Vaccination with parenteral toxoid B
prediction rule for recurrent Clostridium protects hamsters against lethal challenge
difficile infection. Gastroenterology. 2009; with toxin A-negative, toxin B-positive
136:1206-14. clostridium difficile but does not prevent
27. Maroo S, Lamont JT. Recurrent Clostridium colonization. J Infect Dis. 2012;205:128-
difficile. Gastroenterology. 2006;130: 33.
1311-6. 36. Lowy I, Molrine DC, Leav BA. Treatment
28. Cornely OA, Miller MA, Louie TJ, Crook with monoclonal antibodies against
DW, Gorbach SL. Treatment of first Clostridium difficile toxins. N Engl J Med.
recurrence of Clostridium difficile 2010;362:197-205.
infection: fidaxomicin versus vancomycin.
Clin Infect Dis. 2012;55(Suppl 2): S154-
S161.