ENCUESTA DE DIAGNOSTICO

I. DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LUGAR DE DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

NACIMIENTO
SEXO MASCULINO FEMENINO

ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO(A) CONVIVIENTE

CASADO MADRE SOLTERA PADRE SOLTERO
UBICACIÓN …………………………………………………………………………………………………………………………..
DEL HOGAR LOTE 1 LOTE 2 LOTE 3 LOTE 4
EDAD
II. SITUACION ACADEMICA
GRADO DE ESTUDIOS
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR SIN ESTUDIOS
LUGAR DE ESTUDIOS
INICIAL: ESTATAL LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………
PARTICULAR LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………

PRIMARIA ESTATAL LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………

PARTICULAR LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………

SECUNDARIA: ESTATAL LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………

PARTICULAR LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………

SUPERIOR: ESTATAL LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………

PARTICULAR LUGAR………………………INGRESO………….EGRESO…………

ASISTE A CAPACITACIONES REALIZADAS EN LA COMUNIDAD: SI

NO
POQUE
?......................................................................................................................................
HABITOS DE LECTURA:
DIARIO 3 DIAS A LA SEMANA 1 DIA A LA SEMANA NUNCA( NO SE LEER)
LEE
SI NO
Observaciones:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
III. COMPOSICION FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRES PAREN EDAD ESTAD SEXO GRADO DE OCUPACI
TESCO O CIVIL INTRUCCION ON

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. ASPECTO ECONÓMICO

DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE
PADRES MADRE PADRE HIJOS OTROS
LOCALIZACION DE TRABAJO INGRESO INGRESO
MENSUAL DIARIO
TRABAJAS

SI NO
TU PADRE TRABAJA
SI NO
TU MADRE TRABAJA
SI NO
TU PARIENTE
TRABAJA
SI NO
GASTOS OBSERVACIONES
MENSUALES
TRANPORTE

ALIMENTACION

VESTUARIO

EDUCACION

OTROS(especifique)
TIPO DE PRODUCCION QUE REALIZA:
AGRICULTURA GANADERIA CRIANZA DE ANIMALES MENORES OTROS
EN GANADERIA QUE ANIMALES CRIA:

VACUNO nº OVINO nº CERDO nº EQUINO nº CAMELIDOS nº

CUY nº AVES nº

OTROS:……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
DERIVADOS QUE APROVECHA DE SU CRIANZA:
1:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
2:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EN AGRICULTURA QUE ESPECIES SIEMBRA:

CEBADA PAPA MASHUA OLLUCO OCA

OTROS:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Observaciones: ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………

V. ASPECTO SALUD
USTED NACIO EN:
DOMICILIO CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD HOSPITAL
ATENDIO SU PARTO :
MEDICO ENFERMERA PARTERA OTRO
ENFERMEDADES FRECUENTES
SI NO Con Que Frecuencia
INFECCIONES RESPIRATORIAS
………………………………………………………………………..
DIARREAS
………………………………………………………………………..
ENFERMEDADES DE LA PIEL
………………………………………………………………………..
ACCIDENTES DE HOSPITALIZACION
………………………………………………………………………..
ENFERMEDADES POR PARASITOS
………………………………………………………………………..
HABITOS NOCIVOS:
SI NO
 ALCOHOL
TE
CAFE
TABACO
COCA
OTROS: ……………………...
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE VIVE MUERTO
………………………………………………………………………………
MADRE VIVE MUERTO
………………………………………………………………………………
CLASE DE SEGURO:
SIS AUS NO CUENTO DESCONOSCO
Observaciones: ………………………………………………………………………………………
………………..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......

VI. ASPECTO ALIMENTACIÓN

CUANTAS VECES INGIERES TUS ALIMENTOS AL DIA:
1 VEZ 2 VECES 3 VECES MAS DE 3 VECES
TIENES CONOCIMIENTO SOBRE EL VALOR NUTRITIVO Y LAS BONDADES DE LOS ALIMENTOS
QUE CONSUME:
SI POCO DESCONOSCO
Observaciones:……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

VII. ASPECTO VIVIENDA

LA VIVIENDA EN QUE VIVE ES:
PROPIA ALQUILADA ALOJADO
Monto mensual (…………………………....)

CON QUIEN VIVES :

FAMILIA PADRE MADRE SOLO OTROS
TIPO DE CONSTRUCCION:
LADRILLO ADOBE TAPIAL OTRO
CON QUE BIENES CUENTA:
COCINA GAS TUYPA TELEVISION
EQUIPO DE SONIDO COCINA PREFABRICADA
SERVICIOS QUE CUENTA:
LUZ AGUA BAÑO DUCHA
Observaciones:…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

VIII. ASPECTO AMBIENTAL

COMO MANEJA LOS DESECHOS DE SU HOGAR:

QUEMA
LOS VOTA AL RIO O CAMPO
LOS VOTA EN EL BASURERO
LOS RECICLA SEGÚN SU NATURALEZA
LOS VOTA AL CAMION RECOLECTOR DE BASURA
TIENE ALGUNA REFERENCIA SOBRE EL PROBLEMA DE LA CONTAMINACION Y EL
CALENTAMIENTO GLOBAL:
SI POCO DESCONOSCO
TIENE ALGUNA REFERENCIA SOBRE COMO RECICLAR LOS DESECHOS SOLIDOS:
SI POCO DESCONOSCO
Observaciones: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..

IX. ASPECTO POLITICO CULTURAL

COSTUMBRES QUE TENGA TU LOCALIDAD:
NOMBRE FECHA
1- ……………………………………………………………………………………
…………………………………………..
DESCRIPCION:………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
2- ……………………………………………………………………………………
…………………………………………..
DESCRIPCION:………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
3- ……………………………………………………………………………………
…………………………………………..
DESCRIPCION:………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
COMERCIALIZAN ALGUN PRODUCTO:
 1- ……………………………………………………………………………………
2- ……………………………………………………………………………………
3- ……………………………………………………………………………………
4- ……………………………………………………………………………………
HAY TURISMO EN TU LOCALIDAD: SI NO

CUALES CREE QUE SERIA LUGARES DE TURISMO EN SU LOCALIDAD:

1- ……………………………………………………………………………………
2- ……………………………………………………………………………………
3- ……………………………………………………………………………………
4- ……………………………………………………………………………………
¿QUE CRRE USTEDES QUE HACE FALTA A SU COMUNIDAD?

ECONOMICO
PORQUE:……………………………………………………………………………………
SOCIAL CULTURAL
PORQUE:……………………………………………………………………………………
DEPORTIVO
PORQUE:……………………………………………………………………………………
RELIGIOSO
PORQUE:……………………………………………………………………………………
OTROS
PORQUE:……………………………………………………………………………………

X. ASPECTO DEPORTIVO Y RELIGIOSO

RELIGION A LA QUE PERTENECE:

CATOLICO EVANGELICO POLITEISTA AGNOSTICO

PRACTICAS ALGUN DEPORTE:
VOLEY FUTBOL BASQUET ATLETISMO
NATACION AJEDREZ
OTROS:……………………………………………………….
SE REALIZAN ACTIVIDADES DEPORTIVAS EN TU LOCALIDAD: SI NO