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GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA

(Modelo de Anamnesis Nº 01)

I. DATOS GENERALES

1.1 Nombres y Apellidos : María Sabina Llanos Gonzales Alinear los dos
puntos ( : ) del 1.1 al 1.15

1.2 Edad: 53

1.3 Fecha de Nacimiento : 12 de septiembre de 1965

1.4 Lugar de nacimiento : Cajamarca

1.5 Grado de instrucción : 5° de secundaria

1.6 Ocupación : costurera

1.7 Centro de trabajo : taller de costura

1.8 Estado civil : viuda

1.9 N° de Hijos : 4 hijos

1.10 Domicilio : calle 26 117 Payet Independencia

1.11 Teléfono : 963196027

1.12 Religión : Católica

1.13 Informante :

1.14 Evaluador : Marlene Llanos Gonzales

1.15 Fecha de entrevista : 18 de octubre del 2018

II. MOTIVO DE CONSULTA

Razones por los que acude consulta

“Necesito orientación para corregir mi carácter y orientar a mi hija que está


pasando una separación conyugal”.

Prob. Psic. Actual


Necesito corregir mi carácter para poder tomar decisiones precisas.
III. OBSERVACIÓN Y EXAMEN MENTAL

3.1 Observaciones Generales.

- Circunstancias del examen :

Las preguntas se le hicieron en un espacio familiar y tranquilo.

- Aspectos Generales del examinado :

Es un persona tranquila sin ninguna alteración.

- Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista :

Contesto pausada a las preguntas que se le hicieron.

3.2 Examen de los procesos cognitivos :

- Lenguaje : Presenta un buen lenguaje.


- Pensamiento : Le gusta la música y el arte.
- Atención : Puede realizar varias funciones a la vez.
- Memoria : Presenta una memoria a corto plazo.
- Percepción : No tiene problemas para recordar.
- Conciencia : Analiza antes de tomar una decisión.
-Inteligencia : Tiene buena comprensión al leer y escribir.
-Orientación : Necesita orientación emocional.

3.3 Exploración de la esfera afectiva

Muestra empatía con las personas que la rodean.

IV.HISTORIA FAMILIAR

Composición familiar : Tengo 4 hijos y 5 nietos en la cual no convivo con ellos


en la actualidad , vivo con mis 3 hermanos y 4 sobrinos.

Mi padre falleció a la edad de 63 años , murió de cáncer al estómago cuando


yo tenía 48 años. Mi madre murió a la edad de los 65 años de cáncer al
estómago cuando yo tenía 33 años. En ambos estaba con ellos ya que
vivíamos en la misma casa y tuve la oportunidad de velar por ellos hasta sus
últimos días de vida.
Vivo con mi hermano Orlando que es soltero , mi hermana Nelly que también
es soltera y mi hermana Marlene que es viuda y con mis 4 sobrinos.
Dinámica familiar :

-Padres : Mi madre falleció hace 20 años y mi padre hace 5 años


-Hijos : Mis 4 hijos son ya casados formaron su propio hogar
-Conyugue : Mi esposo falleció hace 5 años cuando ya estábamos separados.
-Hermanos : Actualmente vivo con mis 3 hermanos, fuimos castigados
constamente por nuestro padre , mi mamá no era de castigarnos sino más bien
era de conversar con nosotros.

V.HISTORIA PERSONAL

5.1 Desarrollo Pre y Post natal :

Tuvo un embarazo tranquilo con parto normal di de lactar a mis hijos ,


asimilaba bien los alimentos , no tuve molestias después del parto.
Tuve el apoyo de mi madre quien siempre estuvo conmigo durante todo mi
embarazo , también me apoyo mi padre y mis hermanos.

Tres de mis hijos caminaron antes del año y una camino pasando del año , mi
hijo varoncito se orinaba en la cama hasta los 5 añitos , mi hijo era el más
enfermizo .

Mi hija María Nora era más rebelde y un poco berrinchuda también mi hija Yola
era un poco berrinchuda.
El padre de mis hijos casi nunca estuve presente en el crecimiento de ellos ,
no me ayudaba estaba casi siempre ausente cuando lo necesitaba siempre fui
una madre que prácticamente cuidaba sola a mis hijos.

5.2 Escolaridad :

A los 7 años fui a la escuela termine a los 12 años la primaria y acabe a los 19
años la secundaria me gusta la literatura y me hubiera gustado ser profesora ya
que me gustan mucho los niños y tengo paciencia. Me gustaba mucho ir a la
escuela ya que aprendía cosas nuevas cada día y también me gustaba pasar
tiempo con mis amigas ,tuve bonitos recuerdos en la primaria y secundaria.

Comportamiento social :

Soy sociable me gusta compartir con mis amistades. Me reúno con mis amigas
de promoción y suelo salir a actividades familiares y sociables de mi
comunidad.
Era una niña muy amiguera y me gusta trabajar mucho en grupos, debido a eso
me desenvuelvo con las otras personas.
5.4 Hábitos e Intereses : Me gusta leer, cocer y hacer manualidades.

5.5 Desarrollo Psicosexual : A los 10 años tuve una ilusión a los 18 años tuve
mi primera relación sexual, quien fue el padre de mis hijos y con quien me case
a los 20 años.

5.6 Cambios de residencia : Viví con mis padres hasta los 19 años luego me
mude a casa de mi suegra hasta los 35 años y después de que me separé con
mi esposo volví a casa de mis padres ya que no tuvimos una buena
comprensión en el matrimonio y decidimos separarnos.

VI.HISTORIA LABORAL

Mi primer trabajo fue en una fábrica de café en la que trabaje por 6 años , luego
empecé a trabajar en distintas fábricas de costura hasta la actualidad.

VII .ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Tuve una operación de la hernia hace 4 años en la actualidad estoy estable de


salud.