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DR.

FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009


DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

ABDOMEN AGUDO víscera hueca. El dolor puede


ser localizado o generalizado.
DEFINICION: Abdomen Agudo es un III. Dolor severo progresivo
término utilizado para un episodio de Sugiere una condición intra-
dolor severo que persiste por varias peritoneal que empeora como
horas o más, se asocia comúnmente la necrosis isquémica del
a molestias gastro-intestinales o gé- intestino o de otro órgano.
nito-urinarias y requiere atención mé- IV. Dolor localizado que se gene-
dica. Un diagnóstico oportuno es im- raliza
perativo ya que es causado por una Sugiere que el órgano
emergencia intra-abdominal que es inflamado se ha perforado. La
potencialmente quirúrgica. apendicitis aguda inicia con
dolor localizado en cuadrante
CLASIFICACIÓN: el abdomen agudo inferior derecho y se
puede ser: generaliza al sufrir perforación.
V. Dolor espasmódico (cólico)
• Peritonítico o inflamatorio como en Indica obstrucción del tracto
la apendicitis aguda o la colecis- gastro-intestinal. Este tipo de
titis. dolor tiene un componente de
• Obstructivo como en el caso de aumento progresivo haciéndo-
una obstrucción intestinal compli- se muy severo y luego dismi-
cada o no con isquemia. nuyendo a veces hasta desa-
• Hemorrágico como en caso de parecer, este ciclo se repite
trauma abdominal cerrado o em- indefinidamente. El cambio de
barazo ectópico roto. dolor espasmódico a continuo
sugiere que el segmento
SÍNTOMAS: el interrogatorio debe involucrado sufrió isquemia o
orientarse tanto a síntomas gangrena.
específicos de una patología como a
síntomas inespecíficos. B. Anorexia, nausea y vómito
Son síntomas asociados frecuentes
1. SÍNTOMAS INESPECÍFICOS: de los procesos inflamatorios
deben obtenerse primero. abdominales agudos. En la
apendicitis aguda es más constante
A. Dolor la anorexia que la nausea y vómito.
I. Dolor periumbilical progresivo Si bien son datos confiables
indica irritación del peritoneo asociados a condiciones quirúrgicas,
visceral como en la apendicitis están presentes en condiciones
aguda, diverticulitis y otros médicas (gastroenteritis) y en estos
procesos inflamatorios. A casos, siempre preceden al dolor.
medida que el proceso avanza,
el dolor tiende a localizarse. C. Cambios del hábito defecatorio.
II. Dolor severo, explosivo Son tan comunes que rara vez son de
Indica un proceso que utilidad a menos que las alteraciones
contamina el peritoneo parietal sean específicas como por ejemplo:
como la perforación de una
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• Diarrea sanguinolenta. Sugiere B. Episodios previos similares de


colitis, salmonelosis o isquemia dolor permiten valorar la evolución
colónica. del mismo y el resultado de estudios
• Pacientes con obstrucción diagnósticos realizados.
intestinal usualmente paran las
deposiciones y/o la canalización C. Maniobras características que
de gases uno o varios días antes atenúan el dolor deben ser investi-
de buscar atención médica. gadas.

D. Síntomas de sepsis I. En la peritonitis aguda, el


Su presencia orienta a condiciones paciente tiende a estar inmóvil
específicas: ya que el menor movimiento
exacerba el dolor.
• La fiebre asociada a la II. En caso de cálculos renales o
apendicitis aguda rara vez del colédoco, el paciente se
excede los 38.5°C pero en muestra agitado y buscando
caso de perforación suele ser infructuosamente una posición
muy alta. en que se atenúe el dolor.
• Colangitis y colédocolitiasis III. El dolor de la úlcera péptica se
cursan siempre con alivia con la ingesta de ali-
escalofríos. mentos o antiácidos mientras
que en caso de colecistitis o
2. SÍNTOMAS ESPECÍFICOS: pancreatitis, los alimentos lo
Su presencia orienta a condiciones exacerban.
también específicas.
D. Enfermedades previas
A. Cirugía previa siempre orienta a La historia de patologías de otros
afecciones específicas. sistemas puede ser de utilidad.

I. Formación de adherencias en I. Tracto urinario. Se investiga


la cavidad peritoneal provocan- disuria, hematuria o cambios
do obstrucción intestinal. en hábito o características de
II. Si la cirugía fue por una la micción.
condición maligna, esta puede II. Tracto reproductor femenino.
recurrir produciendo dolor, Historia actual o reciente de
sepsis, obstrucción u otros leucorrea, dismenorrea o en-
síntomas. fermedad pélvica inflamatoria
III. La extirpación previa de un (EPI). Última menstruación,
órgano (apéndice, vesícula cambios significativos en las
biliar, útero, ovarios o trompas características de la misma o
de Falopio) excluye estas sangrados anormales.
posibilidades diagnósticas. III. Sistema cardio-vascular.
IV. Cirugía previa con extirpación Fibrilación auricular o uso de
de la vesícula biliar debe digital se asocia a isquemia
sugerir Colangitis o mesentérica.
colédocolitiasis residual.
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IV. Diabetes mellitas se asocia a IV. Hernias que son más visibles
sepsis. al estar el paciente de pie.
(Fig. 1)
EXAMEN FÍSICO. Debe orientarse a
reforzar la información obtenida en el B. Palpación
interrogatorio. Así como en la El abdomen se palpa con delicadeza
anamnesis, hay hallazgos específicos y se inicia la misma en la zona más
e inespecíficos. alejada del dolor.

1. Un EXAMEN FÍSICO COMPLETO I. La región inguinal se examina


debe realizarse para evitar pasar en busca de hernias o de
desapercibidos diagnósticos extra- procesos inflamatorios.
abdominales que tengan relación o II. Se debe determinar los puntos
no a la causa del dolor. Los siguien- de hipersensibilidad en el
tes puntos requieren atención espe- abdomen o de dolor referido.
cial: La hipersensibilidad de rebo-
te ocurre cuando el retiro
A. Cambios en signos vitales rápido de la mano del exa-
particularmente fiebre, taquipnea, minador de la pared abdominal
hipotensión o alteraciones del ritmo del paciente produce dolor. Es
cardiaco. un signo de irritación perito-
neal.
B. Ictericia, deshidratación, alito-
sis, neumonía, desorientación u
obnubilación.

C. Disminución o pérdida de
pulsos periféricos.

2. EXPLORACIÓN ABDOMINAL

A. Inspección

I. Distensión abdominal con pe-


ristalsis visible sugiere
obstrucción intestinal.
II. Defensa muscular o rigidez
particularmente en una zona
específica del abdomen.
III. Abdomen excavado puede
Figura 1
estar asociado a herniación Hernia inguinal izquierda
del contenido intestinal al (Tomado de Clinically Oriented Anatomy. Keith L. Moore.
Williams & Wilkins. ©1980)
tórax a través de un defecto
en el diafragma particularmen-
te con el antecedente de trau- III. Rigidez de la pared abdominal
ma abdominal cerrado. se determina por la depresión
cuidadosa de la misma.
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• Compara dos áreas simultá- sugiere gas libre intra-peritoneal


neamente permite al exami- pero corrientemente se asocia a
nador diferenciar lo normal de gas dentro de las asas
lo que no lo es. intestinales.
• Se considera rigidez voluntaria III. Una zona amplia de timpanismo
cuando el paciente tensa los en el cuadrante superior
músculos en respuesta al dolor izquierdo se asocia a dilatación
y es rigidez involuntaria cuan- gástrica la cual se asocia a
do el músculo está en espas- hipotensión refleja por un reflejo
mo en relación a un proceso vaso-vagal.
inflamatorio subyacente.
D. Auscultación. Útil en muchas
IV. Palpación de masas abdomi- condiciones intra-abdominales.
nales debe ser sistemática.
Una masa en un cuadrante I. Un abdomen silencioso indica
específico sugiere a su vez un ausencia de peristalsis y
diagnostico específico. sugiere peritonitis difusa que se
• Cuadrante Superior Derecho: asocia a sepsis abdominal,
colecistitis aguda o una de sus isquemia intestinal o gangrena
complicaciones: hidrops o em- o a obstrucción intestinal
piema vesicular, absceso he- prolongada (mayor de 3 días)
pático o sub-hepático. con distensión severa. La
• Cuadrante Inferior Derecho: a- ausencia de peristalsis se
pendicitis aguda, plastrón o presenta en el íleo reflejo en
abs-ceso apendicular. casos de neumonía, cólico
• Cuadrante Superior Izquierdo: reno-ureteral o trauma.
(poco común en el abdomen II. Descargas peristálticas (peris-
agudo) complicaciones de neo- talsis de lucha) seguidas de
plasias gástricas o colónicas y silencio intestinal sugiere
abscesos subfrénicos, obstrucción y más si estos
• Cuadrante Inferior Izquierdo: episodios coinciden con dolor.
diverticulitis o absceso peridi- Algunas condiciones médicas
verticular. como la gastroenteritis
• Área Peri-Umbilical: neoplasias producen peristalsis enérgica
o abscesos pancreáticos, com- intermitente pero el patrón del
plicaciones de úlcera perforada dolor usualmente no es
o un aneurisma roto de aorta sincrónico con dichos
abdominal. episodios.

C. Percusión del abdomen 3. TACTO RECTAL


Se realiza en forma rutinaria en todo
I. Útil para confirmar zonas de paciente con dolor abdominal agudo.
máximo dolor y la presencia de
hipersensibilidad de rebote. I. Puede localizarse una zona de
II. En raras ocasiones el dolor o hipersensibilidad y este
hipertimpanismo abdominal puede ser el único dato positivo
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en el examen físico de un hacer diagnóstico diferencial de orqui-


paciente con apendicitis aguda epididimitis.
de localización pélvica. 6. SIGNOS ESPECIALES. Son útiles
II. La presencia de sangre se para diagnóstico de abdomen agudo.
asocia a neoplasias, hemorroi-
des, colitis o trauma. A. Puño-percusión hepática o
III. La palpación de una masa renal sugiere hepatitis, abs-
puede corresponder a un ceso hepático o pielonefritis.
absceso pélvico secundario a
una perforación visceral, EPI o B. Signo del Psoas es dolor en
metástasis. la región inferior del abdomen
IV. La prostatitis aguda se diagnos- y la región del psoas que se
tica a través del tacto rectal ya demuestra posicionando al
que clínicamente puede cursar paciente en decúbito izquierdo
solo como un dolor abdominal y extendiendo el miembro
inferior vago. inferior derecho, si la maniobra
resulta dolorosa; sugiere un
4. EXAMEN GINECOLÓGICO proceso inflamatorio adyacente
Se realiza en todo paciente femenino al músculo como apendicitis
con dolor abdominal agudo (la vejiga aguda o absceso peri-nefrítico.
urinaria debe estar vacía).
C. Signo del obturador se
A. Dolor cervical o peri-uterino su- considera positivo si al
giere EPI. flexionar el muslo del paciente
B. Masas uterinas, ováricas o pél- y rotarlo internamente se
vicas sugieren: produce dolor. Sugiere un
I. Embarazo proceso inflamatorio en el
II. Embarazo ectópico con agujero del obturador como
ruptura y hemorragia. una hernia obturatriz.
III. EPI con o sin absceso.
IV. Neoplasias pélvicas o D. Signo de Murphy se explora
ginecológicas. con el paciente en decúbito
C. Toda leucorrea asociada con dorsal. Se coloca la mano bajo
dolor agudo debe ser el reborde costal en la línea
investigada por gonococo. medio-clavicular y se solicita al
paciente que inspire. Al
5. EXAMEN DE GENITALES descender la vesícula inflama-
EXTERNOS da y hacer contacto con la ma-
Debe ser realizado a todo paciente no del explorador, se detiene
masculino. La torsión testicular se la inspiración por el dolor
presenta con dolor abdominal bajo e provocado.
hipersensibilidad escrotal. El levanta-
miento del testículo manualmente au- E. Signo de Dumphy ocurre si al
menta el dolor en estos casos (signo solicitar al paciente que tosa
de Prenh) y es una forma práctica de se produce dolor abdominal (el
dolor puede ser localizado en
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caso de un proceso inflama- radicular pueden eventualmente si-


torio como apendicitis aguda o mular una condición quirúrgica agu-
difuso en caso de un proceso da.
extendido como una perfora-
ción de úlcera péptica con Es-
currimiento de contenido gás- EXÁMENES DE LABORATORIO. Si
trico a la cavidad peritoneal). bien proveen información valiosa en
algunos casos, la clínica prevalece al
F. Equimosis en flancos (signo momento de realizar una cor-relación
de Grey - Turner), en región clínico-laboratorial. Se considera más
peri-umbilical (signo de Cul- apropiado y sensato tomar decisiones
len) o en el dorso se asocia a terapéuticas en base a la evolución
hemorragia retroperitoneal. clínica de un paciente a través de
Las posibles causas son trau- evaluaciones periódicas y no en base
ma, pancreatitis hemorrágica, a estudios laboratoriales seriados.
ruptura de un aneurisma de Las fluctuaciones significativas en la
aorta abdominal o gangrena in- fórmula roja o blanca pueden tomar
testinal extensa. mucho tiempo y su grado de confia-
bilidad es variable.
G. Enfisema sub-cutáneo, sub- La ocurrencia de apendicitis aguda
fascial o pélvico sugiere in- con poca o ninguna reacción leucoci-
fección por anaerobios que de- taria ha sido reportada tan alta como
be ser diagnosticada y tratada de 50% y es por esto que su
a la brevedad. diagnóstico y la decisión de llevar a
cabo un procedimiento quirúrgico es
CONDICIONES MÉDICAS MANI- eminentemente clínico.
FIESTAS COMO ABDOMEN AGU-
DO 1. HEMOGRAMA COMPLETO (BIO-
METRÍA HEMÁTICA)
1. Neumonía basal derecha, infarto
agudo de miocardio, ceto-acidosis A. La cuenta de glóbulos rojos
diabética y hepatitis aguda deben puede revelar anemia o hemo-
ser descartadas. concentración secundaria a deshi-
dratación.
2. Poliserositis aguda (asociada a
enfermedades vasculares de la B. El conteo de glóbulos blancos y
colágena), fiebre reumática, porfiria diferencial (leucograma) está usual-
e intoxicación crónica por plomo mente desviado a la izquierda.
son causas raras de dolor abdominal
agudo difíciles de diagnosticar antes A. Cuentas de 20,000 a 40,000
de una cirugía. Un interrogatorio y sugieren un proceso séptico
examen físico cuidadosos pueden sin con requerimiento de cirugía
embargo revelar estas posibilidades. en forma rápida. Sin embargo,
pacientes ancianos, diabéticos
3. Padecimientos músculo-esque- o inmunosupresos no tienen la
léticos principalmente la compresión capacidad de desarrollar un
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respuesta inflamatoria adecua-


da y cursan con conteos equí- 5. ELECTROLITOS SÉRICOS, NUS,
vocos o normales en presencia CREATININA SÉRICA Y COAGU-
de condiciones sépticas seve- LOGRAMA. Son otros estudios re-
ras. queridos con frecuencia.
B. Leucopenia profunda y más si
se acompañan de predominio ESTUDIOS RADIOLÓGICOS.
de linfocitos orientan a pato-
logía viral. 1. PLACA DE TÓRAX PA, PLACA
C. Otras condiciones como leuce- SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y
mia y la intoxicación por plomo EN DECÚBITO DORSAL. Son
se diagnostican a través de un requeridos en la mayoría de los
hematológico completo. pacientes con abdomen agudo. La
placa de tórax permite descartar
2. EXAMEN GENERAL DE ORINA. procesos extra-abdominales como
Usualmente descarta una infección neumonía. La placa de tórax es
urinaria o enfermedad litiásica. Los superior a la placa simple de abdo-
procesos inflamatorios pélvicos en men para demostrar gas libre sub-
contacto con el uréter o la vejiga diafragmático. (Fig. 2)
urinaria pueden cursar con eritro-
cituria y/o leucocituria leve. En casos
de duda, un urograma excretor (PIV)
y/o un ultrasonido de vías urinarias
deberán ser realizados antes de so-
meter a un paciente a cirugía.

3. AMILASA SÉRICA. Debe ser


solicitada en todo paciente con ab-
domen agudo sin diagnóstico espe-
cífico. Niveles elevados se observan
entre las 6 y 48 horas de evolución en
pacientes con pancreatitis aguda.
Otras condiciones que elevan la ami-
lasa incluyen: úlcera péptica per-
forada, colecistitis gangrenosa, trom-
bosis mesentérica y la salpingitis agu-
da. Los pacientes dislipidémicos cur-
san generalmente con cuadros de
pancreatitis normo-amilasémicas.
Figura 2
Placa de tórax PA. Gas libre sub-
4. GASES ARTERIALES. Indispen- diafragmático
sables para identificar acidosis meta-
bólica asociada a sepsis severa o
necrosis tisular lo que indica cirugía A. Anormalidades en estructu-
inmediata si otras condiciones como ras óseas frecuentemente son
ceto-acidosis son descartadas. obviadas y pueden ser impor-
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tantes en pacientes de trauma o mo ocurre en el vólvulo, se


neoplasias. conoce como obstrucción de
B. Patrón de gas gastro-intesti- asa cerrada y representa una
nal. Comúnmente hay aire en el emergencia quirúrgica por el
estómago y colon. La presencia alto riesgo de perforación y
de aire en el intestino peritonitis.
delgado es anormal y sugiere un Adherencias post-operatorias,
proceso patológico. hernias y carcinoma de colon
I. Íleo paralítico. Aire distribuido son las causas más frecuentes
uniformemente en intestino de obstrucción intestinal. El
delgado y grueso significa pa- patrón de aire intestinal puede
rálisis intestinal secundaria a llevar a diagnosticar las causas
un proceso no quirúrgico. Íleo específicas:
localizado en un área especí- Las hernias permiten ver aire
fica significa dilatación refleja intestinal en localizaciones no-
por contigüidad a un proceso anatómicas por ejemplo un asa
inflamatorio como el “asa cen- repleta de aire por debajo del
tinela” del duodeno adyacente ligamento inguinal.
al páncreas en la pancreatitis El vólvulo resulta de la torsión
aguda. de un segmento intestinal
II. Dilatación gástrica aguda sobre sí mismo provocando
sugerida por una burbuja gás- con esto, obstrucción e
trica marcadamente agranda- isquemia.
da. (esta condición aumenta la Aparece en las placas simples
presión intra-abdominal provo- como un asa distendida con un
cando dolor severo e hipoten- extremo estrecho similar al
sión por reflejo vaso-vagal, pico de un pájaro. (Fig. 5)
ambas condiciones resuelven El vólvulo de sigmoides puede
rápidamente al descomprimir el ser descomprimido por vía
órgano con una SNG. endoscópica. Otros tipos de
III. Obstrucción mecánica in- vólvulo requieren cirugía.
testinal se evidencia por la El intestino isquémico y gan-
presencia de asas intestinales grenoso puede producir varias
distendidas por aire y líquido imágenes radiológicas. Si
proximal al punto de bloqueo y afecta al colon el edema de la
por intensa descompresión dis- mucosa puede evidenciarse
tal al mismo. (Fig. 3 y 4) como impresiones digitales en
El aire está ausente en el la pared del colon dilatado.
tracto distal particularmente en La distensión exclusiva del
el recto a menos que se haya colon por gran cantidad de aire
realizado un enema en las puede asociarse a varios
últimas 24 horas. procesos patológicos como por
La oclusión puede producir ejemplo en la oclusión colónica
isquemia y necrosis. Cuando distal por neoplasias, impac-
ambos extremos de la obs- tación fecal, estrecheces o
trucción están obstruidos co- vólvulo.
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Figura 3
Obstrucción mecánica intestinal
(Placa simple da abdomen de pie) Figura 5
Vólvulo de sigmoides

idiopático (síndrome de
Ogilvie o seudo-obstrucción
colónica), entidad de etiología
oscura asociada a pacientes
hospitalizados con anteceden-
tes de enfermedades crónicas,
patología psiquiátrica o uso de
narcóticos y con predominio de
ciego y colon derecho. (Fig. 7)
Si el ciego se distiende más
de 10 – 12 cms. de diámetro
hay riesgo significativo de per-
foración.
VI. Presencia anormal de aire
fuera del intestino:
i Gas libre en la cavidad peri-
Figura 4 toneal apunta a perforación
Obstrucción mecánica intestinal de una víscera hueca y es
(Placa simple da abdomen en decúbito supino)
indicativo de cirugía de
emergencia. Esta condición
está presente en el 80% de
El megacolon tóxico
las perforaciones gastroduo-
(dilatación masiva colónica
denales y 25% de las per-
asociada a colitis aguda) (Fig. 6)
foraciones colónicas. (Fig. 2)
y el íleo colónico
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El gas libre peritoneal rara v. Aerobilia (gas en vía biliar) in-


vez se asocia a otras causas dica comunicación anormal
pero ocasionalmente está de la vía biliar con el tracto
presente en pacientes con intesti-nal. (Fig. 9)
diálisis peritoneal y más Puede ser por una derivación
frecuentemente en pacientes quirúrgica (colédoco-duodeno-
sometidos a laparotomía. anastomosis) o a madores de
ii. Colecciones de aire en la pa- gas o a una fístula bilio-entérica
red del colon una condición la cual es rara y sucede
conocida como neumatosis
Intestinal, generalmente indi-
ca perforación intestinal aisla-
da. (Fig.8)

Figura 7
Síndrome de Ogilvie
Figura 6 Nótese la intensa distensión del ciego
Megacolon tóxico. Pared engrosada. Falta
de haustras y plicas. Nodularidad.
Predominantemente en pacien-
tes ancianos con cálculos de
iii. Disección aérea de los tejidos gran tamaño que erosionan la
blandos puede indicar enfise- vesícula biliar y el duodeno
ma subcutáneo en asocia- subyacente permitiendo la
ción a un neumotórax, pero entrada de aire al árbol biliar y
también puede ser la mani- la migración de la piedra al
festación de una infección intestino todo esto poco sinto-
anaerobia en progreso y en mático al inicio pero días
este caso es una verdadera después, la impactación del
emergencia quirúrgica. (Fig. 9) cálculo en el íleon terminal pro-
iv. Niveles hidro-aéreos extra-in- duce obstrucción (íleo por
testinales se asocian a abs- cálculo biliar) (Figs. 10 y 11)
ceso sub-frénico o hepático.
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Figura 9
Disección aérea en el surco paracólico
derecho que dibuja el borde inferior del
hígado en un paciente con apendicitis
aguda (flecha)

proceden de tejido necrótico


intestinal, apéndice o colon iz-
quierdo

C. Calcificaciones anormales
I. Cálculos renales son radiopa-
cos en el 85% de los casos y
pueden verse en los cálices
renales, pelvis renal y trayecto
ureteral.
II. Fecalitos (material calcificado
en la luz del apéndice). Tó-
mese siempre como un dato
asociado fuertemente a apen-
Figura 8 dicitis aguda en un paciente
Neumatosis intestinal
(Tomado de www.medscape.com) con dolor abdominal.
III. Calcificaciones pancreáticas
iv. Aire en la vena porta formado sugieren pancreatitis crónica.
cuando gérmenes productores IV. Cálculos biliares son radiopa-
de gas afectan esta estructura cos en el 15% de los casos.
(Fig. 10 y 11).
(pileflebitis) generalmente
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Figura 9
Gas en la vía biliar y cálculo que erosionó
la vesícula produciendo fístula vésico-
duodenal
Figura 10
Placa simple de abdomen que muestra
obstrucción intestinal completa causada
V. Calcificaciones vasculares se- por un cálculo radiopaco (flecha) que
veras evidentes en casos de obstruye el íleon distal.
isquemia mesentérica.
VI. Masas como en teratomas o
neoplasias malignas.

D. Sombras de tejidos blandos


I. Líneas de grasa peritoneal o
sombras del músculo psoas. Se
pierden en infecciones que
progresan en forma acelerada,
hematomas o abscesos. Es ha-
llazgo frecuente en apendicitis
retrocecal.
II. Márgenes de órganos sólidos
(riñón, hígado, bazo) despla-
zables de su localización normal
por una masa, hematoma o abs-
ceso.
III. Globo vesical es causa de dolor
abdominal severo y puede ser Figura 11
visible en placas simples de Íleo biliar. Yeyuno dilatado. Válvulas
abdomen. conniventes estiradas y cálculo biliar
(flechas)
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ciada a violentos episodios de


2. ESTUDIOS CONTRASTADOS. vómito (síndrome de Boerha-
Son de gran utilidad en casos de ave) y que usualmente drena a
abdomen agudo cuya causa no ha la cavidad pleural izquierda lo
sido precisada por otros medios. que se demuestra con la salida
Están contraindicados en pacientes del medio de contraste. El es-
con hipersensibidad al medio de tudio con Bario es superior al
contraste, pacientes embarazadas, realizado con medio hidroso-
insuficiencia renal, pacientes con luble (con porcentajes de falso
anuria u oliguria. negativo del 22% al 33%); pero
A. Programa excretor o pielogra- implica el riesgo de mediaste-
ma intravenoso (PIV) se nitis química que es casi sien-
solicita si hay sospecha de pre fatal a pesar de un manejo
litiasis renal. Útil también en rápido y agresivo. (Fig. 13)
pielonefritis, absceso peri-nefrí-
tico o infarto renal. En caso de
sospechar apendicitis en un
paciente con hematuria micros-
cópica, el PIV diferencia un
proceso litiásico de una infla-
mación periapendicular. (Fig. 12)

Figura 13
Esófagograma con Bario
(Tomado de General Thoracic Surgery, Shields
TW, 3rd Ed. Lea & Ferbiger. 1989)

C. Serie Gastro-Duodenal (SGD)


utilizando diatrizoato de meglu-
mina (Gastrografina®) que es
medio hidrosoluble, se requiere
para confirmar perforación
gástrica o duodenal en caso de
Figura 12
Urograma excretor ausencia de gas libre en la pla-
ca de tórax (20% de los casos).
B. Esófagograma. Estudio de D. Estudios contrastados de
utilidad en caso de sospecha colon y recto se realizan con
de perforación esofágica aso- precaución en sospecha de
una condición inflamatoria o en
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sospecha de perforación dado to, el uso de medios de contraste y la


que cualquier aumento de necesidad de Interpretación especia-
presión en tejido friable puede lizada la limita para el abordaje
acarrear perforación. expedito del paciente con abdomen
I. De gran utilidad en pacientes agudo.
inmuno-deprimidos con sos-
pecha de perforación. En es-
tos casos se considera más
seguro el uso de medios
hidrosolubles ya que el Bario
una vez en contacto con he-
ces y detritos del proceso in-
flamatorio se adhiere fuerte-
mente a la pared peritoneal
promoviendo la formación de
absceso a pesar de lavados
quirúrgicos exhaustivos.

E. Tránsito intestinal para segui-


miento del tránsito del bario por
el intestino delgado. Útil para
identificar un punto de obs-
trucción cuando la anamnesis,
examen físico y estudios radio-
lógicos simples no aportan da-
tos objetivos para diagnóstico.
(Fig. 14) Figura 14
Intestino delgado. Obstrucción yeyunal
por brida.
3. ULTRASONIDO ABDOMINAL (US)
Habitualmente es de poco o ningún
apoyo en pacientes con distensión PRINCIPIOS GENERALES EMPLE-
abdominal y dolor intenso. Su princi- ADOS EN EL ABORDAJE DE
pal utilidad es en pacientes con PACIENTES CON DOLOR ABDO-
colecistitis aguda, ictericia obstructi- MINAL AGUDO
va, abscesos o para detectar líquido
libre. Su principal limitación es la 1. EVALUACIÓN CUIDADOSA Y
experiencia del ejecutor para su SISTEMÁTICA. La mayoría de los
interpretación. pacientes tendrán un diagnóstico
rápido y bien documentado si se
4. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZA- observa este principio.
DA (TC). Es el estudio de elección en
pacientes post-operados, traumatiza- 2. PRIMERO LOS DIAGNÓSTICOS
dos, distendidos y con dolor severo. ESTADÍSTICAMENTE MÁS FRE-
En el resto de los casos se reserva CUENTES como apendicitis o gastro-
para pacientes cuya condición perma- enteritis, mientras que condiciones
nece sin diagnóstico una vez agotada menos frecuentes como por ejemplo
toda otra posibilidad. Su elevado cos-
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pileflebitis, son asumidos al descartar proceso, la acidosis se corrige


lo más común. El clínico debe abs- hasta extirpar el segmento
tenerse de buscar diagnósticos ocul- necrótico.
tos cuando problemas comunes son
probablemente los correctos.
7. SONDA NASOGÁSTRICA. Se
3. CUANDO EL DIAGNÓSTICO NO colocará justo antes de la induc-
ES CLARO AL INICIO, OBSERVAR ción anestésica para vaciar el estó-
AL PACIENTE Y HACER UNA mago y minimizar así, el riesgo de
CORRELACIÓN CLÍNICA, LABO- bronco-aspiración.
RATORIAL Y RADIOLÓGICA ADE-
CUADA Y REPETIDA SI ES NECE-
SARIO. Puede llevar al diagnóstico
correcto a medida que el cuadro
evoluciona. Nunca olvidar que el
diagnóstico de abdomen agudo es
eminentemente clínico.

4. EVITAR ANALGÉSICOS, parti-


cularmente opiáceos hasta tener un
diagnóstico o hasta decidir un pro-
cedimiento quirúrgico.

5. EVITAR ANTIBIÓTICOS hasta la


realización del diagnóstico en caso de
considerarse necesarios. La única
excepción a este principio es el
paciente en choque séptico de etio-
logía no precisada; en estos casos,
los antibióticos de amplio esprecto se
inician durante la resucitación.

6. CORREGIR DESEQUILIBRIOS
HIDROELECTROLÍTICOS antes de
cualquier procedimiento quirúrgico.
Las pocas excepciones son

A. Condiciones exanguinantes

B. Condiciones en las cuales el


desequilibrio no pueda corre-
girse en un periodo de tiem-
po razonable. Como aquellas
condiciones que cursan con
acidosis profunda como la
gangrena intestinal. En este
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (como en el vólvulo) o por com-


presión (por una brida o un anillo her-
El tránsito del contenido intestinal niario). (Fig. 15)
puede bloquearse debido a una obs-
trucción mecánica o funcional (por
alteración de la motilidad intestinal).
Al instalarse el cuadro, comúnmente
se constituye en un abdomen agudo.

DEFINICIÓN: la obstrucción u o-
clusión intestinal es la detención
completa y persistente del contenido
intestinal en algún punto a lo largo del
tubo digestivo. Si la interrupción no es
completa (el paciente no evacua pero
canaliza gases) se denomina obs-
trucción intestinal parcial.

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA es co-


mún y se asocia a variadas condi-
ciones benignas y malignas.
El término íleo mecánico es ambiguo
ya que hoy en día el término íleo es
exclusivo para procesos funcionales y
por tanto se encuentra en desuso.
De no tratarse adecuada y oportu-
namente, puede volverse fatal en Figura 15
Tipos de estrangulamiento.
forma rápida. La obstrucción aguda A. por torsión B. por compresión
ocurre en horas o días y tiene una
evolución rápida y progresiva que
frecuentemente termina en cirugía.
3. OBSTRUCCIÓN DE ASA CERRA-
La obstrucción crónica tiene un
DA. El colon está obstruido pero la
curso insidioso asociado a desnu-
válvula ileocecal es funcional y así,
trición, estreñimiento y otros signos
permite el paso del contenido
de enfermedad crónica.
intestinal hacia el segmento ocluido
promoviendo así la distensión del
TIPOS DE OBSTRUCCIÓN:
ciego. De no tratarse oportunamente,
ocurre perforación.
1. OBSTRUCCIÓN SIMPLE. No hay
factores agravantes como isquemia o
4. INTUSUSCEPCIÓN. (Fig. 16) El
perforación.
intestino se invagina originando dis-
minución de la luz y obstrucción sub-
2. OBSTRUCCIÓN ESTRANGULA-
siguiente. Se asocia a proceso infec-
DA. Cuando el riego sanguíneo del
ciosos virales o a pólipos intralumina-
segmento intestinal afectado está
les.
comprometida ya sea por torsión
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

resultado de cirugías previas. Pueden


ser difusas involucrando todas las
estructuras abdominales o aisladas
comprometiendo solo un área del
intestino.

2. HERNIAS. (20% - 25%). Segundas


en frecuencia. Un segmento del
intestino pasa a través de un defecto
Figura 16 de la pared (hernia externa) o a
intususcepción través de un defecto mesentérico o
del epiplón (hernia interna) y se
atora en el anillo estrecho o cuello
5. OBSTRUCCIÓN CON PERFORA- herniario.
CIÓN. La sobre-distensión del seg-
mento previo a la obstrucción causa 3. TUMORES INTESTINALES. Son
perforación. la tercera causa. El tumor más
frecuentemente asociado es el
CAUSAS: (Fig. 17) adenocarcinoma de colon o recto.
Tumores benignos de intestino
delgado o colon (como por ejemplo
lipomas o pólipos) se asocian a intu-
suscepción. Otros tumores como el
carcinoide o linfoma; pueden even-
tualmente llegar a ser obstructivos.

4. OTRAS LESIONES INTRÍNSE-


CAS intraparietales o intraluminales
se asocian a obstrucción:

A. Lesiones congénitas. Bridas,


malrotaciones o atresias.

B. Lesiones inflamatorias. Enfer-


medad de Crohn, diverticulitis, colitis
ulcerativa o infecciones granulomato-
sas crónicas (tuberculosis).
Figura 17
Causas de obstrucción intestinal C. Cuerpos extraños. Bezoares,
parásitos, cálculos.

D. lesiones por radiación, trauma o


1. ADHERENCIAS INTESTINALES. endometriosis.
Es la causa más común de obstruc-
ción intestinal. Corresponde el 35% - 5. OTRAS LESIONES EXTRÍNSE-
40% de los casos. Habitualmente son CAS pueden comprimir la luz
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

intestinal como sucede en los tu- carácter cólico en las obstrucciones


mores intra-abdominales o abscesos. mecánicas o continuo en el íleo para-
lítico y la isquemia. Las crisis de dolor
OBSTRUCCIÓN FUNCIONAL (ÍLEO) suelen estar separados por intervalos
Es un bloqueo del tránsito intestinal de 4-5 minutos.
resultado de una alteración de la Estos intervalos se relacionan con la
motilidad (íleo paralítico o adinámi- distancia de la obstrucción. Así, la
co). Generalmente resuelve con frecuencia de crisis dolorosas será
tratamiento médico (líquidos y menor en las obstrucciones bajas y
electrolitos, soporte nutricional) hasta mayor en las altas.
que se resuelve la causa. En los casos tardíos, el dolor desa-
Las posibles causas son: parece porque la propia distensión
del asa inhibe todo movimiento peris-
A. Irritación directa del intestino. táltico.
Como en la peritonitis. La irritación En el íleo paralítico el dolor no es
del peritoneo es un factor importante síntoma predominante.
en el íleo persistente del post-
operatorio; íleo adinámico que pue- 2. DISTENSIÓN ABDOMINAL. Al
de durar 3 a 7 días posterior a la examen físico, el abdomen luce tenso
cirugía. y timpanizado. Es consecuencia de la
distensión de las asas intestinales
B. Causas extra-peritoneales. Pue- que se encuentran llenas de aire y
de ser un íleo reflejo por condiciones líquido, lo que provoca un aumento
retroperitoneales (hematomas, infla- en el volumen del contenido de la
mación del páncreas o tracto urinario, cavidad abdominal y en el diámetro
disección quirúrgica en la nefrectomía de la misma, incrementando la pre-
o reflejo entéro-entérico por disten- sión intra-abdominal y las repercu-
sión prolongada, lesión medular o siones fisiopatológicas dependen del
compresión radicular. aumento de la misma pudiendo
desencadenar un síndrome de com-
C. Algunas condiciones metabóli- partimiento abdominal.
cas también producen íleo prolon-
gado, entre ellas la hiperuricemia, 3. Los VÓMITOS son de origen
hipokalemia, coma diabético, hipote- reflejo al principio del cuadro, como
roidismo, isquemia (embolia arterial o consecuencia del dolor y la disten-
trombosis venosa), intoxicación por sión, pero conforme la obstrucción va
metales pesados, porfirias o uso de evolucionando, son debidos a la re-
bloqueadores ganglionares. gurgitación del contenido de las asas.
En un principio serán alimentarios,
después biliosos o de contenido in-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS testinal y más tardíamente fecaloides.
Los vómitos serán tanto más abun-
1. DOLOR es el síntoma más fre- dantes y frecuentes cuanto más alta
cuente en la obstrucción intestinal. sea la obstrucción.
Es un dolor de inicio progresivo,
habitualmente mal localizado y de
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

4. PARO DE EVACUACIONES Y DE B. palpación


CANALIZACIÓN DE GASES POR El abdomen suele ser doloroso de
RECTO no es tan constante como se forma difusa. La sensibilidad localiza-
espera. Así, puede haber estreñi- da, hipersensibilidad de rebote y de-
miento sin obstrucción de la misma fensa muscular involuntaria harán
forma que puede haber obstrucción sospechar peritonitis y/o estrangu-
con emisión de heces con caracte- lación.
rísticas anormales (heces acintadas o En algunos casos, se podrán detectar
de aspecto gelatinoso) como en el masas abdominales como neopla-
carcinoma colorrectal o la expulsión sias, abscesos, intususcepción, etc.
de los remanentes colónicos en Nunca debe faltar en este tipo de
obstrucciones altas. Un interrogatorio pacientes la exploración sistemática y
cuidadoso será la manera más metódica de las ingles en busca de
segura de establecer si hay un ver- hernias encarceladas.
dadero paro de evacuaciones. La exploración rectal se realiza
metódicamente en todos los pa-
EXAMEN FÍSICO cientes en busca de masas extralumi-
nales, fecalomas, restos hemáticos,
1. EXAMEN FÍSICO COMPLETO. neoplasias, etc.
Los siguientes puntos requieren aten-
ción especial: C. La auscultación abdominal en
los pacientes con obstrucción intes-
A. Cambios en signos vitales tinal revela un peristaltismo aumen-
particularmente fiebre, taquipnea, tado de intensidad; en caso de obs-
hipotensión o alteraciones del ritmo trucción mecánica, el dolor se rela-
cardiaco ya que están en asociación ciona a la misma. La peristalsis se
con deshidratación grave, peritonitis o ausenta a medida que se desarrolla
ambas. el cuadro. La calidad de los sonidos
se caracteriza por un tono alto.
2. EXPLORACIÓN ABDOMINAL
EXÁMENES DE LABORATORIO
A. Inspección Debe solicitarse hemograma com-
La distensión abdominal suele ser pleto, coagulograma, pruebas de fun-
evidente. No obstante, el examinador ción renal y electrolitos. No existen
debe distinguir si se debe a obs- datos específicos de obstrucción in-
trucción intestinal o a ascitis. Esta úl- testinal.
tima se caracteriza por onda líquida y Habitualmente, en la etapa temprana
matidez cambiante. El grado de dis- del proceso no hay alteraciones pero
tensión depende de la localización y más adelante, la deshidratación pro-
tiempo de evolución. A veces, hay ducirá hemoconcentración y leucoci-
peristalsis visible a través de la tosis, bien como consecuencia de la
pared en pacientes delgados. Se propia hemoconcentración, o como
debe buscar cicatrices quirúrgicas heraldo de sufrimiento del asa intes-
previas dada la implicación etiológica tinal.
de la cirugía previa.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS. paralítico y dudar del diagnóstico de


obstrucción mecánica.
1. PLACA DE TÓRAX PA, PLACA En los casos de obstrucción de colon,
SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y con válvula ileocecal competente,
EN DECÚBITO DORSAL. tendrán distensión de colon, pero
La radiología del abdomen es poco gas en intestino delgado,
esencial para confirmar el diagnóstico cuando la válvula es incompetente,
y brinda datos acerca de la altura de observaremos un patrón radiológico
la obstrucción. Los intentos por incluir de distensión de intestino delgado y
el diafragma en las proyecciones colon.
abdominales para descartar perfo-
ración de víscera hueca pueden pro-
vocar que el diagnóstico pase desa-
percibido. La placa de tórax es supe-
rior a la placa simple de abdomen
para demostrar gas libre subdiafrag-
mático (Fig. 2)
En la exploración radiológica, suelen
descubrirse gas en intestino delga-
do y la aparición de niveles hidro-
aéreos en la placa simple de pie, pro-
ducido por el acúmulo de gas y líqui-
do en las asas distendidas.
Las asas de intestino delgado ocupan
la porción más central del abdomen, y
se disponen transversalmente a
modo de peldaños. La imagen de las
válvulas conniventes ocupan todo el
diámetro del asa (imágenes en pila
de moneda). (Fig. 18) Figura 18
Es importante determinar si está Obstrucción intestinal. Placa simple de
abdomen en decúbito.
distendido el intestino delgado, el Distribución escalonada de las asas
colon, o ambos. intestinales y válvulas conniventes
Las asas de intestino grueso, se
disponen en la periferia, mostrando Existen algunas situaciones concre-
los pliegues de las austras que no tas con imágenes radiológicas carac-
atraviesan completamente el asa. terísticas, que pueden orientarnos
Los pacientes con obstrucción mecá- hacia la etiología de la obstrucción:
nica de intestino delgado no suelen aerobilia en el caso de íleo biliar o
tener gas en colon, y, si existe, es signo del grano de grano de café
muy escaso. en el vólvulo. (Fig. 5)
Cuando se observa una dilatación
intestinal generalizada de todo el tubo 2. ESTUDIOS CONTRASTADOS.
digestivo y heces en ampolla y/o gas El enema con Bario en urgencias es
distal, debemos sospechar un íleo de gran utilidad en caso de obs-
trucción intestinal de intestino grueso
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

tales como vólvulo, colitis ulcerativa o


enfermedad de Crohn (Figs. 19, 20 y 21)
Los estudios contrastados del intes-
tino delgado se indican en casos en
los cuales el diagnostico no ha sido
definido por ninguna otra vía diag-
nóstica. Han sido útiles para es-
tablecer casos de intususcepción,
obstrucciones parasitarias y otras pa-
tologías menos frecuentes. (Figs. 22 y
23)

Figura 20
Enema de Bario en colitis ulcerativa
crónica. Nótese zonas alternas de
estrechez en el colon.

Figura 19
Enema de Bario en un vólvulo de
sigmoides. El medio de contraste y el aire
llenan el recto y el colon sigmoides distal
parando abruptamente en el punto de
torsión (flecha).
Figura 21
Colitis de Crohn. Este enema baritado
demuestra inflamación segmentaria de
colon izquierdo, característico de la
enfermedad. El recto está respetado
hallazgo útil para el diagnostico.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Figura 22
Estudio contrastado de intestino delgado
que muestra intususcepción de yeyuno.

Figura 23
A-C. Tricobezoar gástrico. A. Abdomen
simple, B. Estudio contrastado C. Pieza
quirúrgica
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

TRATAMIENTO. hay deterioro ácido-base, con mar-


cada tendencia a la acidosis meta-
1. En la mayoría de los casos, el bólica, está indicada la intervención
tratamiento de la obstrucción in- quirúrgica urgente sobre las bases de
testinal es quirúrgico, la excepción una complicación (isquemia, perfora-
a la regla la constituyen las oclusio- ción y/o sepsis).
nes debidas a adherencias y las
oclusiones parciales en las cuales 3. En las obstrucciones incumple-
las medidas generales pueden resol- tas del intestino grueso y siempre
ver el cuadro obstructivo después de que el estado general del paciente lo
un tiempo prudente de observación. permita, debe probarse tratamiento
La seudo-obstrucción intestinal y conservador para evitar cirugía de ur-
los íleos paralíticos o de etiología gencia y la posterior realización de un
funcional no son, en principio, indica- procedimiento en forma electiva ya
tivos de tratamiento quirúrgico. En que las compilaciones disminuyen si
estos casos, se debe instaurar un tra- la condición del paciente se optimiza
tamiento médico con especial aten- antes del procedimiento.
ción a la hidratación del paciente y al
equilibrio electrolítico. 4. La hernia encarcelada puede ser
reducida manualmente si no hay da-
2. Cuando la causa de la obstrucción tos de isquemia intestinal, las medi-
se debe a adherencias debe inten- das tradicionales incluyen:
tarse tratamiento conservador con
descompresión gástrica con SNG, I. Colocar al paciente en poción
reposo intestinal, control de electroli- de Trendelenburg para dismi-
tos diario o con la frecuencia que sea nuir la presión intra-abdominal.
necesaria. II. Administrar una benzodiacepi-
La reposición hidroelectrolítica debe na para promover relajación
ser adecuada y en los pacientes an- muscular. (diazepán 10-20 mgs.
cianos o con poca reserva cardio- IV lento)
vascular se requiere la medición de III. Colocar compresas tibias en la
la presión venosa central. zona de encarcelamiento her-
El paciente será valorado con la niario tratando así de disminuir
periodicidad que lo requiera pres- el edema.
tando atención al grado de distensión, IV. Proceder a la relajación ma-
intensidad y evolución del dolor, la nual con suavidad para evitar
conversión del dolor de intermitente a desgarrar o perforar el asa atra-
contínuo alerta sobre la posibilidad de pada.
isquemia y perforación, presencia o
no de ruidos peristálticos, cantidad y Una vez reducida el paciente deberá
característica de la aspiración naso- ser observado en las horas siguientes
gástrica y estado general; así mismo, en el hospital por el potencial riesgo
se efectuarán controles radiológicos de perforación o de un nuevo encar-
seriados para una adecuada correla- celamiento.
ción. Si el cuadro no mejora o se a-
grava en un plazo de 24-48 horas o
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Idealmente, el paciente debe ser


programado para la reparación de la
hernia en el mismo internamiento.
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expulsada velozmente siendo un


SANGRADO DIGESTIVO ALTO sangrado alto.

Las causas de sangrado digestivo 3. Melena es la deposición de heces


alto (SDA) masivo demostrada por negras “alquitranadas”. Si bien mele-
endoscopia se muestran en la tabla 1. na significa mayor permanencia de la
sangre en el tracto gastro-intestinal
Tabla 1. Causas de SDA que la sangre rutilante, no garantiza
Causa Incidencia que el sangrado provenga del tracto
Ulcera duodenal 40% superior.
Ulcera gástrica 10-20%
Gastritis erosiva 15-20% 4. Sangre mezclada con heces y
Varices esofágicas 10% moco produce deposiciones similares
Síndrome de Mallory- a jalea de pasas. Esto se asocia
Weiss 10% fuertemente al divertículo de Meckel,
Carcinoma gástrico < 5% especialmente en niños.

TIPOS DE SANGRADO HISTORIA

El diagnostico de sangrado es ge- La historia debe incluir el antecedente


neralmente obvio, pero la correcta lo- de sangrados previos, uso actual o
calización del sangrado puede ser reciente de medicamentos (aspirina,
difícil. AINES o warfarina) o enfermedades
El tipo de sangrado puede orientar a asociadas (discrasias sanguíneas, al-
su fuente. coholismo, enfermedad ácido-péptica
o episodios recientes de vómitos.
1. Hematemesis es el vómito de
sangre ya sea rutilante o con EXAMEN FISICO
evocación a residuos de café.
Hematemesis usualmente indica Debe descartarse sangrado de origen
sangrado originado antes del naso-faríngeo, hipertension portal,
ligamento de Treitz. El sangrado pérdida de peso, neoplasias, enfer-
similar a residuos de café indica que medades sistémicas como falla renal
la sangre ha estado en contacto con o hepática.
el acido gástrico el sufriente tiempo
para convertir la hemoglobina en DIAGNÓSTICO
metahemoglobina.
La causa y localización del sangrado
2. Hematoquecia es el paso de san- debe ser confirmada a menos que
gre rutilante por el recto. Si bien choque hipovolémico demande medi-
indica sangrado gastro-intestinal no das inmediatas. En condiciones
define el nivel de sangrado. No es menos apremiantes, una vez que el
correcto asumir que el sangrado es paciente se estabilice con las
colo-rectal ya que si el transito medidas iniciales, se puede continuar
intestinal se aumenta por irritación al con los procedimientos diagnósticos.
contacto con la sangre, puede ser
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

1. La ENDOSCOPIA ALTA es el 4. La ANGIOGRAFÍA O EL SCAN


medio diagnostico de elección ya que CON RADIONÚCLIDOS (con marca-
permite ver en forma rápida la causa je de glóbulos rojos) permite en forma
del sangrado hasta en el 80% de los ocasional, localizar el sitio de sangra-
casos. El único requisito es que el do pero la mayor utilidad de ambos
paciente haya sido estabilizado con estudios es en el sangrado digestivo
las medidas iniciales. El uso de bajo.
sedantes es arriesgado ya que se
promueve con esto la bronco-as- TRATAMIENTO
piración.
La endoscopia permite: Si se trata en forma expedita e inte-
gral el paciente con sangrado diges-
A. Determinación del tamaño y nú- tivo alto tiene grandes posibilidades
mero de lesiones sangrantes en la de recuperación. Los objetivos del
mayoría de los casos. (las lesiones tratamiento son mantener la estaba-
son múltiples en el 15% de los ca- lidad hemodinámica del paciente y a
sos). detener el sangrado. Si las medidas
de resucitación son necesarias se ini-
B. Establecer el sitio de sangrado cian en el momento en que el pacien-
activo. te llega a la Emergencia.

C. Establecer el ritmo o velocidad 1. El TRATAMIENTO MÉDICO de los


del sangrado, en el caso de un factores agravantes empieza al
sangrado proveniente de una arteria concluir la resucitación.
en la base de una úlcera duodenal, la
posibilidad que el sangrado ceda es A. Se coloca una SNG y el contenido
mínima. hemático y coágulos son removidos
del estómago con solución salina fría
D. Establecer la lesión especifica. ya que esta medida promueve
aunque sea en pequeño grado, la
E. Determinación de si la lesión es vasoconstricción de los vasos
benigna o maligna. mucosos del estómago.

2. La SERIE GASTRO DUODENAL B. Factores de coagulación. Utili-


(SGD) ayuda a definir la anatomía o zados para corregir cualquier anor-
una patología en forma más completa malidad de los mismos.
pe-ro desafortunadamente no
establece la lesión definida es la I. Plasma fresco congelado en
causante del sangrado. caso de prolongación del
Tiempo de Protombina.
3. Colocación de una SONDA NASO- II. Plaquetas en caso de
GÁSTRICA permite determinar si la trombocitopenia.
fuente del sangrado es proximal al li- III. Vitamina K en caso de
gamento de Treitz. sangrado por várices
esofágicas.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

C. Antiácidos se inician en forma a- la lesión a través de angiografía


gresiva. dirigida.
I. Este procedimiento disminu-
La administración de 1-2 onzas de ye la hipertensión portal al
antiácido por SNG cada hora con producir vasoconstricción ar-
monitoreo del Ph gástrico es hasta terial mesentérica.
hoy, la forma más efectiva de parar la II. Es efectiva aplicada vía en-
hemorragia. dovenosa o endoarterial.
III. Controla la hemorragia por
B. Los Bloqueadores H2 o anta- cortos períodos de tiempo
gonistas de la histamina 2 como la hasta en el 75% de los ca-
ranitidina en dosis de 100-150 mgs. sos.
por día en dosis fraccionadas son IV. Está contraindicado en pa-
me-nos efectivos que el anti-ácido cientes con cardiopatía is-
para la detección de la hemorragia quémica. La disminución del
sin embargo si previenen el desarrollo gasto cardiaco provocada por
de gastritis erosiva. Tienen la ventaja el medicamento puede ser
de poder ser combi-nados con el revertida con el uso de Iso-
esquema de an-tiácidos. proterenol (dado con precau-
ción en pacientes con hiper-
C. Los bloqueadores de la bomba tensión portal).
de protones han demostrado ser
efectivos en condiciones agravadas. E. La endoscopia fibróptica ade-
Su principal limitante es su alto costo. más de ser diagnóstica puede ser
Se recomienda el uso de bombas de terapéutica. Permite la coagulación
infusión para su correcta adminis- de pequeños focos de sangrado o
tración. la esclerosis (para inducir trombosis
I. Omeprazole. El siguiente de la vena) o ligadura de várices e-
esquema es recomendado: sofágicas (procedimientos de elec-
a) 80 mgs. en 200 cc de SSN ción luego de un primer sangrado
a pasar IV en 30 minutos. por esta causa). (Fig. 24)
b) 120 mgs. en 300 cc de
SSN a pasar IV en 12 horas. I. Este procedimiento controla
c) 80 mgs. a pasar IV en 200 temporalmente el sangrado
cc de SSN c/12 Hs. por un en 80% de los casos. Se
máximo de 5 días. asocia a mortalidad de 10-
II. Lanzoprazole. El siguiente 20%.
esquema es recomendado: II. Este es hoy en día el méto-
40 mgs. IV c/24 Hs. a pasar do preferido para el manejo
en 10-15 minutos. de las várices esofágicas
en la mayoría de los cen-
D. La vasopresina es un poderoso tros.
vasoconstrictor. Puede ser adminis-
trado por vía periférica a razón de 1 F. La Angiografía también ha sido
mg. /minuto o instilado directamente a de utilidad para embolizar pequeños
vasos sangrantes o para la adminis-
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

tración de vasopresina por vía intra- con balones para comprimir las
arterial. várices sangrantes.
I. Este procedimiento controla
G. El taponamiento con balón es el sangrado hasta en un
utilizado con éxito en el control tem- 35% de los casos pero el
sangrado puede recurrir al
desinflar los balones.
II. Dado que muchos pacien-
tes desarrollaban neumonía
por aspiración de las secre-
ciones retenidas en el esó-
fago, se agregó una SNG
adicional fijada por encima
del balón esofágico para
facilitar la aspiración de
dichas secreciones.
III. El mayor riesgo es la ruptu-
ra del esófago por isque-
mia. Para minimizar este
riesgo, el balón esofágico
se insufla con una presión
de 10-12 mm Hg regulada
con un manómetro y el pro-
cedimiento se usa por perí-
odos no mayores de 48 ho-
ras.
IV. De esta manera se resuelve
el sangrado en forma tem-
poral y solo mientras el
paciente es puesto en con-
dición para un procedimien-
to más apropiado.

2. El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
se orienta a la causa específica del
sangrado.

Figura 24 A. El grado de hipovolemia así co-


A,B,C. Técnica de esclerosis de várices
mo la duración del sangrado, son
esofágicas D,E. Técnica de ligadura
de suma importancia. Por ejemplo,
pacientes cardiópatas no pueden to-
poral del sangrado en los pacientes lerar sangrados masivos o prolon-
con várices esofágicas. La sonda gados y así son candidatos de cirugía
de Sengstaken-Blakemore (Fig. 24) temprana.
es una SNG con 2 vías adicionales
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

B. Aproximadamente un 10% de Los pacientes se manejan con ci-


los casos requieren cirugía. rugía en los siguientes casos:
I. Si se requiere más de 4 uni-
C. Las indicaciones para cirugía dades de sangre en la resu-
son las siguientes: citación inicial.
II. Si el sangrado continúa a un
ritmo de más de 1 unidad ca-
da 8 horas.
III. Si un episodio corto de hipo-
tensión puede acarrear con-
secuencias catastróficas pa-
ra el paciente como es el ca-
so en pacientes con cardio-
patía isquémica o enferme-
dad cerebro-vascular o en
pacientes mayores de 60 a-
ños.

(3) Hemorragia continua a pesar de


las medidas instituidas.
I. La tasa de mortalidad por
sangrado digestivo alto es
baja en pacientes que re-
quieren transfusiones de me-
nos de 6-7 unidades.
II. La tasa aumenta dramática-
mente con transfusiones de
más de 7 unidades. Así, la
cirugía se lleva a cabo antes
que los requerimientos supe-
ren este número.
Figura 25
Sonda de Sengstaken-Blakemore (4) Recurrencia del sangrado en el
modificada con SNG adicional para
aspiración esofágica mismo internamiento. Alrededor de
un 25% de los casos resangran y al
hacerlo la tasa de mortalidad se eleva
(1) Hemorragia exanguinante. Un a más del 30% en contraste con el
paciente con hemorragia incontro- 3% de los pacientes que no lo hacen.
lable en el cual el grado de san-
grado es mucho más rápido que el (5) Aspectos patológicos especí-
grado en que puede reponerse la ficos del sitio de sangrado que au-
pérdida debe ser intervenido de mentan el riesgo de recurrencia del
emergencia para controlar el foco mismo.
de sangrado. I. Una úlcera duodenal poste-
(2) Hemorragia profusa. En espe- rior con arteria visible en su
cial si se asocia a hipotensión. base.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

II. Una úlcera gástrica gigante


(≥ 2.5 cms de diámetro)

3. Algunas CONDICIONES ESPECI-


ALES modifican los cursos habitua-
les de manejo.
I. Un paciente con tipo sanguí-
neo raro deberá ser interve-
nido antes de agotar la san-
gre disponible.
II. Pacientes que rehúsan
transfusiones de sangre o
sus derivados como los testi-
gos de Jehová deberán ser
intervenidos en forma tem-
prana.
III. Un paciente con coagulo-
patía deberá tener controlado
el desorden antes de interve-
nirlo quirúrgicamente.

4. El PRONÓSTICO de cualquier
paciente con sangrado digestivo alto
que no sea ocasionado por várices
esofágicas es el que sigue:
I. Un 20-25% de los casos
resangran en un período de
5 años posterior al primer
episodio y de estos, el 20%
requerirán cirugía.
II. El índice de mortalidad es
bajo (menos del 3%) si el
sangrado para espontánea-
mente. Y asciende a más del
30% en los pacientes que
resangran en forma tempra-
na.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

SANGRADO DIGESTIVO BAJO 4. El uso de VASOPRESINA podría


estar indicado y se utiliza con los
DEFINICIÓN: Se denomina sangrado mismos lineamientos señalados en el
digestivo bajo (SDB) a todo sangrado sangrado digestivo alto.
originado distalmente al ángulo de
Treitz y que se manifiesta por ESTUDIOS INICIALES:
evacuación de sangre rutilante o de
heces con sangre por el orificio anal. 1. El TACTO RECTAL debe estable-
Hay casos en que se presenta como cer si el sangrado se debe a hemo-
melena (sangrado de yeyuno, íleon o rroides, fisura anal, carcinoma anal u
colon derecho asociado a tránsito otras lesiones anorrectales.
intestinal lento) la cantidad de
sangrado ≤ 50 cc puede detectarse 2. Debe descartarse SANGRADO DI-
como sangre oculta. GESTIVO ALTO.

• En el 80% de los casos el A. La SNG garantiza que el san-


sangrado se origina en la grado no proviene del tracto gastro-
región colo-rectal. duodenal.
• El 20% restante se localizan B. La endoscopia es necesaria para
en el yeyuno, íleon y en el ca- descartar una fuente digestiva alta.
nal anal (hemorroides, fisuras Cuando la causa del sangrado es
anales). evidentemente baja ya sea por clínica
• La mayoría de los SDB son o por los antecedentes de le-sión
episodios leves e intermitentes anorrectal; la endoscopia alta puede
que no alteran la condición diferirse u omitirse. Sin embargo,
hemodinámica de los pacien- cuando se propone una cirugía en la
tes. Sólo el 10-20% de los ca- cual es diagnóstico es incierto, la
sos se presentan con sangra- endoscopia alta se realiza como mé-
do masivo. todo de exclusión diagnóstica de le-
siones altas.
La hemorragia digestiva baja aguda
se aborda de manera muy similar al 3. La fuente del SDB debe ser
sangrado digestivo alto. ubicada. Se investiga el intestino
delgado distal, el colon y la zona
1. La RESUCITACIÓN con cristaloi- anorrectal.
des y sangre se inicia de inmediato.
A. Se realiza una recto-sigmoi-
2. El INTERROGATORIO y el EXA- doscopia.
MEN FÍSICO se realizan en forma I. En aproximadamente 3% los
completa y dirigida. casos de pacientes con
SDB masivo se asocian a
3. ESTUDIOS DIAGNÓSTICO espe- carcinoma rectal.
cíficos se inician al ser posible para II. Sitios de sangrado moderado
establecer el diagnóstico. como úlceras o hemorroides
se hacen evidentes.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

III. Una hemorragia superficial


difusa sugiere colitis, trom-
bocitopenia o un desorden
hematológico.
IV. Aun cuando no se establezca
una lesión en la zona rectal,
es importante realizar este
estudio ya que si se efectuara
una laparotomía, los últimos
15 cms. del recto son inac-
cesibles por abordaje perito-
neal y a la vez, establece que
el foco de sangrado es Proxy-
mal a la región rectosig-
moidea.

B. La anoscopia muchas veces es


descartada pero siempre está indica-
da ya que lesiones hemorroidales
sangrantes pueden pasar desaperci-
bidas en la rectosigmoidoscopia.

C. Otros estudios diagnósticos de-


penderán de si el sangrado se de-
tiene o continúa. Alrededor del 75%
de los pacientes dejan de sangrar
espontáneamente sin requerir Inter-
venciones diagnósticas adicionales.

A. Si el sangrado cede espontáne-


amente, se recomiendan las siguien-
tes acciones:

a) Un enema con Bario, una colo-


noscopia o ambos estudios combi- Figura 26
nados. Enfermedad diverticular del colon
I. Para identificar o descartar A. estudio contrastado con Bario.
diverticulosis o carcinoma co- B. colonoscopia
lónico. (Fig. 26)
II.Para dar datos indirectos de B. Si el sangrado continúa el estu-
isquemia de la mucosa coló- dio del paciente se extiende en orden
nica. de identificar la fuente y para pre-
pararse para una eventual cirugía.
b) El paciente bebe ser monitoreado
desde ese momento y en forma a) Si el sangrado persiste en forma
indefinida. leve, se recomienda el colon por ene-
ma para visualizar el número y tama-
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

ño de los divertículos. Si el sangrado en los casos extremos, ileostomías o


es moderado y se ha realizado el es- colostomías.
tudio y se solicita posteriormente una 3. Ocasionalmente la causa del san-
angiografía; los restos de Bario impo- grado no puede establecerse.
sibilitan una adecuada interpretación I. En estos casos, se debe
de este estudio. explorar cuidadosamente el
estómago, duodeno e intes-
b) Si el sangrado es profuso, una an- tino delgado. Los divertícu-
giografía o un scan con radionú- los de Meckel, la enferme-
clidos están indicados. dad de Cronh y otras lesio-
I. La angiografía mesentérica nes inflamatorias o malig-
selectiva identifica el o los si- nas deben ser consideradas
tios de sangrado hasta en el y descartadas.
80% de los casos en que el II. Una colecto mía total “a cie-
sangrado excede los 0.5 gas” es necesaria en casos
cc/min. Y es de gran utilidad de sangrados masivos en
para detectar angiodisplasia los cuales no hay otro foco
del colon. evidente de sangrado y peli-
II. El scan con radionúclidos ú- gra la vida del paciente.
tilzando glóbulos rojos mar-
cados con Tecnecio 99m 4. La mortalidad para el sangrado
(99mTc), es lo suficientemente digestivo bajo es de aproximadamen-
sensible para detectar san- te 10%.
grados de hasta 0.1cc/-min.

c) La colonoscopia es de poca uti-


lidad y hasta peligrosa cuando el SDB
es copioso ya que la visualización es
pobre y el riesgo de perforación es
alto.

D. Las indicaciones para cirugía son


generalmente la hemorragia persis-
tente.

1. El fracaso para corregir la hipo-


volemia, la cantidad y duración del
sangrado son los factores a consi-
derar, igual que en el sangrado diges-
tivo alto.

2. El objetivo de la cirugía es remover


la causa del sangrado, esto involucra
en la mayoría de los casos, resec-
ciones y anastomosis intestinales y
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

APENDICITIS AGUDA inflamatoria se desarrolla por la proli-


feración bacteriana y el edema parie-
SINOPSIS tal. Ocurre entonces necrosis de la
Es la condición que más comúnmente pared y translocación bacteriana a
requiere cirugía abdominal. través de la misma, conociéndose
esto como apendicitis gangrenosa. Si
1. INCIDENCIA. El pico máximo de no se trata a tiempo, la gangrena
aparición es entre la segunda y ter- conlleva a perforación y derrame del
cera década de la vida. Un 5-10% de contenido apendicular a la cavidad
los casos se presentan en pacientes peritoneal.
mayores de 60 años. Es muy rara en Si estos eventos se llevar a cabo
niños de corta edad. lentamente, la respuesta inflamatoria
vecina (epiplón) puede contener el
2. ETIOLOGÍA proceso y producir una peritonitis
localizada y en otros casos a la for-
A. La obstrucción del lumen apen- mación de un absceso peri-apendi-
dicular es la principal causa. cular.
I. Fecalitos es la principal Si la respuesta inflamatoria regional
causa de obstrucción. no es adecuada el proceso se extien-
II. Correlacionando la edad de por la cavidad peritoneal llevando
de los casos con el tama- a una peritonitis generalizada.
ño y distribución del tejido
linfático, está claro que u- 3. El DIAGNÓSTICO de apendicitis
na obstrucción parcial o aguda es fundamentalmente clíni-
total del lumen apendicu- co. Los datos de laboratorio pueden
lar por la hiperplasia de ser equívocos en un elevado número
este tejido puede ser cau- de casos. Eventualmente se requiere
sa habitual de apendicitis estudios radiológicos o imágenes
en pacientes muy jóve- médicas.
nes.
III. Otras causas menos A. Historia Clínica
frecuentes son: Bario, pa-
rásitos intestinales (Asca- a) La historia clásica incluye dolor
ris lumbricoides, Tricocé- como síntoma principal.
falo trichuris), cáncer de I. El dolor inicia típicamente
ciego, carcinoide apendi- en epigastrio y gradual-
cular, cuerpo extraño. mente migra a la región
periumbilical y finalmente;
B. La obstrucción de la luz permite el en un período de tiempo
crecimiento acelerado de bacterias y que varía entre 1-12 ho-
el moco sigue produciéndose provo- ras, se localiza en el cua-
cando elevación de la presión intralu- drante inferior derecho.
minal y distensión excesiva de la pa- II. Esta secuencia de dolor
red. En este punto, hay congestión varía mucho debido a la
linfática y venosa y el inicio de la is- gran variación de locali-
quemia del apéndice. La respuesta zaciones del apéndice
(Fig. 27)
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

c) El vómito está presente en tres


cuartas partes de los casos.

d) La secuencia de los síntomas es


importante para establecer el diag-
nóstico. La anorexia seguida de dolor
y posteriormente de vómito (cuando
ocurre) es el curso clásico. Cuando
los vómitos preceden al dolor debe
poner el diagnóstico de apendicitis en
duda.

B. EXAMEN FÍSICO. Los hallazgos


clínicos durante la exploración física
dependerán del estadio de la enfer-
medad al momento del mismo y de la
localización del apéndice.

a) Al inicio del cuadro, el pulso y la


temperatura pueden aumentar leve-
mente. La elevación de la frecuencia
del pulso es no solo el más temprano
sino también el más constante de los
signos de una apendicitis. Una ele-
vación térmica muy alta obliga a
pensar en una complicación como
perforación o absceso, independien-
temente de la evolución cronológica
del cuadro.

b) La palpación del punto de Mc-


Burney (punto entre el tercio externo
y los tercios internos de una línea
trazada de la espina ilíaca antero-
superior derecha al ombligo) (Fig. 27B)
es usualmente dolorosa cuando el
apéndice está localizado anterior-
Figura 27 mente. Debe enfatizarse que el punto
Variantes de localización máximo de dolor puede estar en
A. del apéndice cualquier sitio en un círculo de 360°
B. del ciego trazado a partir de la localización del
ciego. Cuando su localización es pél-
vica, los hallazgos a este nivel son
b) Anorexia es el segundo síntoma mínimos y el tacto rectal será proba-
predominante y está casi siempre blemente la única forma de esta-
presente en mayor o menor grado. blecer el diagnóstico. En otras locali-
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

zaciones como por ejemplo retro-ileal, la tos o maniobra de Val-


el dolor puede encontrarse al palpar salva).
la pared lateral derecha hacia el límite IV. Signo del obturador. Es
del flanco y la fosa ilíaca. Las locali- positivo al producir dolor
zaciones retro-peritoneales pueden cuando realizamos rota-
manifestarse con dolor anterior poco ción interna de la extremi-
definido y un signo del psoas positivo, dad inferior derecha fle-
si descansa cerca de la vejiga urina- xionada con el paciente
ria se asocia a irritación vesical y las en decúbito supino.
localizaciones altas pueden inclusive
simular una colecistitis aguda. C. EXÁMENES DE LABORATORIO

c) La presencia de resistencia mus- a) Leucocitosis moderada (11,000-


cular involuntaria o espasmo mus- 16,000 glóbulos blancos totales ó
cular que puede llegar hasta lo que GBT) con predominio neutrofílico es
se conoce como “abdomen en tabla” la regla. Sin embargo, se observan
y la hipersensibilidad de rebote pacientes con recuento total de gló-
difusa refleja casi siempre un estadio bulos blancos dentro del límite normal
avanzado de la enfermedad con peri- pero con neutrofilia importante (des-
tonitis generalizada. viación izquierda). El uso de valores
porcentuales es siempre equívoco y
d) Algunos signos clínicos apoyan el se recomienda la utilización de
diagnóstico al estar presentes: números totales; así, una simple regla
I. Signo de Rovsing. Es de 3 resolvería la duda. Ejemplo. Si
positivo al desencadenar se reporta 9,800 GBT y 86% de
dolor en la fosa ilíaca de- segmentados el número total es
recha al palpar la fosa ilí- 8,428 NS; si el rango normal de
aca izquierda. Esto suce- neutrófilos segmentados es de 3,400-
de al desplazar las vísce- 6,200 obviamente hay desviación iz-
ras y hacer compresión quierda y un proceso inflamatorio en
contra el peritoneo parie- este caso apendicitis aguda está pre-
tal inflamado contra-late- sente.
ral. En todo caso, un leucograma normal
II. Signo del Psoas. Es do- no descarta apendicitis aguda y por
lor desencadenado al tanto, la correlación clínica es de
extender la extremidad in- superlativa importancia.
ferior derecha con el pa-
ciente en decúbito lateral b) El Examen General de Orina pue-
izquierdo. de en ocasiones asociarse a hema-
III. Signo de Dumphy. Se turia microscópica o leucocituria leve.
positiviza al producirse La presencia de estearasa leucoci-
dolor en la fosa ilíaca de- taria y/o nitritos positivos permite di-
recha al aumentar súbita- ferenciar una infección urinaria de un
mente la presión intra- proceso apendicular. El cólico reno-
abdominal (por medio de ureteral puede ser indistinguible de la
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

apendicitis antes de la intervención apendicitis aguda pero estos datos


quirúrgica. son difíciles de reproducir ya que el
diagnóstico depende directamente de
D. Los ESTUDIOS RADIOGRÁFI- la experiencia y pericia del ejecutor.
COS son habitualmente utilizados La ultrasonografía es de trascen-
cuando el diagnóstico está en duda dental importancia para diferenciar
ya que los hallazgos específicos e un plastrón peri-apendicular de un
inespecíficos de apendicitis aguda so- absceso y por ende establecer la
los o combinados, se encuentran en conducta idónea para cada caso.
el rango del 1-10% de los casos.
a) Los hallazgos sugestivos de a-
a) Los signos radiológicos específicos pendicitis aguda comúnmente repor-
incluyen: tados incluyen:
I. Íleo localizado en el cua- I. Demostración de un apén-
drante inferior derecho. dice no compresible (rígido)
II. Fecalito radiopaco en el con diámetro antero-poste-
cuadrante inferior dere- rior de 7 mm o mayor.
cho. II. Demostración de un fecalito
III. Disección aérea de los intraluminal en asociación a
planos de tejido blando dolor intenso en el cuadran-
(apendicitis perforada) te inferior inducido por el
(Fig. 9) transductor.
III. Interrupción de la continui-
b) Los signos radiológicos inespecí- dad ecogénica de la placa
ficos incluyen: de la submucosa apendicu-
I. Escoliosis anti-álgica. lar. (Fig. 28A)
II. Borramiento de las líneas IV. Masa o líquido peri-apendi-
de grasa en el flanco de- cular con disrupción de la
recho por edema. integridad de la placa sub-
mucosa. (Fig. 28B)
c) Un enema con Bario puede ser re-
querido en casos de difícil diagnós- b) Los falsos positivos son fre-
tico. Un defecto de llenado en el cuentes en patologías inflamatorias
ciego es el signo más confiable de vecinas: salpingitis, enfermedad infla-
diagnóstico. La exclusión del apéndi- matoria intestinal y otras.
ce puede observarse en casos en
que hay un fecalito en su luz pero no c) Los falsos negativos son comu-
necesariamente significa que el pa- nes en apéndices de localización
ciente curse con apendicitis aguda. retrocecal con gas abundante acum.-
lado en el ciego. Así mismo, la per-
E. La ULTRASONOGRAFÍA (US) es foración del apéndice disminuye la
de utilidad en casos especiales en los capacidad de evaluar la rigidez del
que el diagnóstico persiste equívoco. mismo e impedir la realización del
diagnóstico.
Se ha reportado en la literatura sen- Cuando se anticipan los criterios que
sibilidad de hasta 85% y especificidad provocan falsos positivos o negativos
de más de 90% para diagnóstico de
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

se recomienda la realización de una emergencias abdominales es tras-


tomografía computarizada. cendental.

4. El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de un cuadro de dolor en cuadrante
inferior derecho incluye:

A. Adenitis mesentérica. La ocu-


rrencia simultánea o reciente de
síntomas inflamatorios peri-amigdali-
nos en pacientes adolescentes o jó-
venes es frecuente en estos casos.
La persistencia de la duda diagnós-
tica obliga en la mayoría de los casos
a realizar una intervención quirúrgica.

B. Ileitis regional

C. Gastroenteriritis. El diagnóstico
diferencial se basa en mucho en la
secuencia de los síntomas.

D. Diverticulitis de Meckel. El diver-


tículo de Meckel es el divertículo más
común del tracto gastro-intestinal. Su
incidencia es de 3%. Puede estar
localizado a cualquier nivel de los últi-
mos 1.5 mts. del intestino delgado
Figura 28 pero en la mayoría de los casos se
A. Interrupción de la continuidad ubica a unos 90 cms. de la válvula ile-
ecogénica de la submucosa apendicular ocecal.
B. líquido peri-apendicular con disrupción I. La mayoría de divertículos
de la integridad de la placa submucosa de Meckel sintomáticos se
(Tomado de Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 17th ed., Copyright © 2004 Elsevier) observan en niños. La he-
morragia por ulceración
F. La TOMOGRAFÍA COMPUTARI- péptica de la mucosa ileal
ZADA (TC) es requerida en casos adyacente a la mucosa
atípicos de apendicitis aguda. Pero gástrica ectópica que revis-
para que sea de ayuda se requieren te el divertículo.
cortes hasta de 0.5 cms. y se II. En los adultos, los proble-
necesita medio de contraste tanto en mas se asocian a obstruí-
el íleon terminal como en el ciego y ción intestinal, sangrado y
por vía endovenosa para aumentar la diverticulitis aguda la cual
posibilidad de acierto. La interpreta- puede ser clínicamente in-
ción del estudio por un radiólogo distinguible de apendicitis
experimentado en el diagnóstico de aguda. (Fig. 29)
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

III. El hallazgo incidental de un muchas veces a dolor súbito,


divertículo de Meckel asin- continuo y persistente con hi-
tomático no indica su re- persensibilidad de rebote pre-
sección. sente pero incongruente con la
E. Diverticulitis cecal o sigmoidea. intensidad del dolor referido por
la paciente ya que cursa con
poca o ninguna resistencia
muscular involuntaria cuando la
exploración es cuidadosa y re-
petida.
I. Enfermedad Pélvica In-
flamatoria (EPI). La fie-
bre, escalofríos, nausea y
vómitos son acompañan-
tes prominentes del do-
lor. La ocurrencia de leu-
correa actual o reciente,
la historia de EPI previa o
una tinción positiva por
diplococos Gram negati-
vo intracelulares de la
descarga trans-vaginal
hacen la diferenciación.
La presencia de una
masa anexial hipersensi-
ble al examen bimanual
obliga a pensar en la
formación de un absceso
tubárico. El US es útil
para confirmar esta con-
dición.
II. Ruptura de quiste ovárico
III. Torsión de un quiste ová-
rico.
Figura 29 IV. Embarazo ectópico orga-
Divertículo de Meckel complicado con nizado o roto. La ruptura
perforación y absceso. de un embarazo tubárico
A. relación del divertículo con el intestino ocasiona dolor localizado
B. zona de perforación. intenso de aparición vio-
lenta y de progresión a-
celerada. Poco después
F. Condiciones ginecológicas.
Ya sean inflamatorias o hemo- se asocia a distensión
abdominal con dolor e
rrágicas producen dolor en
irritación peritoneal difusa
cuadrante inferior derecho. La
más signos francos de
ruptura de un quiste ovárico o
hipovolemia con palidez
la torsión del mismo se asocian
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

mucocutánea marcada, intra-tumoral puede mani-


alteración progresiva del festarse por dolor y en
sensorio y eventualmente caso de ruptura como un
choque. La ocurrencia de abdomen agudo hemor-
un período menstrual rágico. El cuadro es su-
previo es de 10-15% pero gerido en pacientes en
invariablemente este pe- extremos de la vida con o
ríodo es reportado como sin masa en el cuadrante
diferente en cantidad y inferior derecho y sínto-
duración a los períodos mas de evolución prolon-
menstruales habituales. gada que se agudizan.
Ante la sospecha de esta Los antecedentes gineco-
condición la intervención lógicos deben ser inda-
quirúrgica no debe dife- gados cuidadosamente
rirse. La morbi-mortalidad en pacientes mayores de
aumenta logarítmicamen- 60 años con datos simila-
te si la paciente se Inter- res a estos.
viene en condición de
choque hipovolémico. G. Infecciones del tracto urinario
V. Ruptura de un folículo o- (ITU). El diagnóstico diferencial es
várico (Síndrome del dé- clínico apoyado por un examen gene-
cimocuarto día). De gran ral de orina sugestivo del proceso.
utilidad en pacientes con I. La presencia de piuria y
ciclos menstruales regu- bacteriuria son cruciales pa-
lares. La cronología para ra el diagnóstico diferencial.
establecer los extremos La cantidad de la muestra,
del ciclo menstrual de la la técnica de recolección y
paciente son fundamen- manipulación de la misma
tales. Ante la posibilidad deben ser supervisadas cui-
de esta condición, los ha- dadosamente.
llazgos clínicos arriba II. El estado de hidratación del
mencionados y un US paciente al momento de
con reporte de líquido li- recolectar la muestra es
bre en la cavidad pélvica también una limitante para
o peri-apendicular permi- una correcta evaluación del
te decidir la observación estudio.
temporal del cuadro. Son III. La presencia de estearasas
las evaluaciones periódi- leucocitarias y nitritos orien-
cas de la progresión o tan al diagnóstico de ITU.
regresión del dolor los IV. La reducción de la glucosa
que deciden una Inter.- urinaria y la detección de la
vención. catalasa en orina son útiles
VI. tumor ovárico. La com- en los casos en que los cri-
presión o adhesión a terios anteriores no son
estructuras vecinas por confiables.
un tumor y la hemorragia
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

H. Cálculos renales. El cólico reno- en las asas intestinales dis-


ureteral (conocido antiguamente co- minuye la posibilidad de vi-
mo cólico nefrítico), es ocasional- sualización de los mismos.
mente un diagnóstico diferencial de VI. El US exhibe las mismas li-
apendicitis aguda. mitantes que la radiografía
I. El cuadro se hace Prom.- simple en relación al íleo;
nente cuando un cálculo mi- pero la visualización de pie-
gra hacia la vejiga y se im- localiectasia y eventual-
pacta en el tercio medio del mente de hidronefrosis o-
uréter derecho. El dolor en rienta a diferenciar el diag-
este punto se localiza muy nóstico con respecto a a-
cerca del punto de Mc- pendicitis aguda.
Burney en el llamado punto VII. Un número significativo de
ureteral medio derecho (cru- pacientes son sometidos a
ce de las líneas trazadas un procedimiento quirúrgico
horizontalmente a la altura al persistir un alto grado de
del ombligo y verticalmente duda diagnóstica.
en el borde externo del rec-
to abdominal de ese lado).
II. En contraposición con el 5. El TRATAMIENTO de elección es
paciente inmóvil por irrita- la apendicetomía.
ción peritoneal, este cuadro
se relaciona a agitación y A. El uso de antibióticos en la apen-
constantes cambios de po- dicitis aguda tiene indicaciones espe-
sición del paciente en busca cíficas. El espectro de sensibilidad
de una posición en que el antibacteriana del medicamento debe
dolor se aminore. incluir los gérmenes más comúnmen-
III. El peritoneo posterior puede te asociados a las complicaciones de
irritarse por continuidad y la enfermedad (Tabla 2) y la duración
esta irritación puede en cier- del tratamiento dependerá de la fase
tos casos extenderse al pe- del padecimiento en que se inician los
ritoneo parietal lateral sien- antibióticos.
do valiosa la presencia de
hipersensibilidad en el límite
del flanco y fosa ilíaca dere- Tabla 2.
cha en el diagnóstico dife- Gérmenes comúnmente a-sociados a
rencial de esta entidad. complicaciones de Apendicitis Aguda
IV. El examen general de orina
reporta casi invariablemente Gérmenes Escherichia coli
aerobios y
hematuria y cristaluria. anaerobios Klebsielas
V. El 85% de los cálculos uri- facultativos Pseudomona
narios son evidentes en la aeruginosa
radiografía simple de abdo- Enterocococos
men. No debe obviarse que Estreptococo viridans
la presencia de íleo reflejo Estreptococos Grupo D
con abundante gas y líquido
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Gérmenes Bacteroides fragilis lizarlo con Ampicilina en


anaerobios
Peptoestreptococo casos de apendicitis agu-
Clostridios da. Se recomienda 500
Fusobacterias mgs. IV c/6 horas.
III. Ampicilina+Sulbactam: cu-
bre adecuadamente Gram
a) La indicación de antibióticos en el
negativos, enterococos y
preoperatorio se basa:
Bacteroides. Se recomienda
I. En los hallazgos clínicos
a razón de 1g+0.5gs. IV 6-8
que sugieren una complica-
horas. Existen reportes de
ción.
cepas resistentes de E. coli.
II. La evolución cronológica
del padecimiento y la sos-
c) Los antibióticos para terapia com-
pecha en base a la misma
binada recomendados son los si-
de un estadio avanzado (a-
guientes:
pendicitis gangrenosa por
I. El uso de Cefalosporinas se
ejemplo).
limita a la cobertura de en-
III. Los pacientes con factores
terobacterias.
agravantes como diabetes
La utilización de una
mellitus, embarazo, enfer-
cefalosporina de 2ª o 3ª
medades crónicas o neopla-
generación sola excluye la
sias y uso de esteroides;
cobertura de enterococos y
exigen prevención de las
deja descubierto hasta el
complicaciones sépticas de
20% de los Bacteroides.
apendicitis.
1) La Cefoxitina cubre ade-
b) Los antibióticos como monoterapia
cuadamente las bacterias
recomendados son los siguientes:
Gram negativos y fusobac-
I. Piperazilina + Tazobactam:
terias, no es útil para ente-
a razón de 4g+0.5g IV c/6
rococos y su cobertura para
horas. La piperazilina es u-
Bacteroides es de 80%. Por
na ureidopenicilina (penici-
lo anterior es de obligada
lina de 5ª Generación). Su
combinación con penicilinas
espectro básico mejora con
de 2ª o 3ª Generación (Oxa-
el Tazobactam y cubre las
cilina, Ampicilina) para estas
enterobacterias, estreptoco-
coberturas. La protección
cos y Bacteroides. La co-
anti-anaerobia deberá ser
bertura de estafilocos se re-
reforzada con Clindamicina
duce a cepas spp.
o Metronidazol.
II. Imipenem: antibiótico semi-
2) La Ceftriaxona tiene mejor
sintético de estructura beta-
actividad contra Gram nega-
lactámica carbapenémica.
tivos. No cubre enterococos
Su amplio espectro incluye
ni Bacteroides fragilis. Los
estafilococos menos el S.
reportes de resistencia cre-
aureus meticilino resistente
ciente de E. coli a este medi-
y enterococos (faecium) por
lo cual es recomendable uti-
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

camento lo hacen poco se- eficaz contra gérmenes


guro para su cobertura. anaerobios (menos
Las recomendaciones de enterococos) hay
asociación de cobertura son resistencia de 5% de
las mismas que para la Ce- Bacteroides, 10% de
foxitina. Peptoestreptococos. Los
3) La Céfalotina tiene una Clostridios no-perfiringens y
cobertura limitada para ente- las fusobacterias son
robacterias (80%) por lo que resistentes. Se recomienda
no se recomienda su uso en a razón de 600-900 mgs. IV
apendicitis aguda. c/8 horas.
II. Los aminoglucósidos son la 2) El Metronidazol es de
alternativa de las cefalospo- amplio espectro contra
rinas para la adecuada co- anaerobios menos
bertura de enterobacterias. enterococos contra los
1) La Gentamicina es de u- cuales, se reporta
so generalizado pero mu- variaciones amplias de
chas bacterias crean resis- acción. Se recomienda 250-
tencia ya que muchas enzi- 750 mgs. IV c/6 horas.
mas pueden inactivarla. Su V. Las combinaciones
dosificación habitual es de recomendadas en ausencia
3-5 mgs. por kg/día (c/8 de medicamentos para
horas). monoterapia son las
2) La Amikacina es más siguientes.
utilizada ya que no 1) Una penicilina de 2ª
comparte la desventaja de (Oxacilina) o 3ª generación
la Gentamicina. Se (Ampicilina) + un
administra a razón de 15 aminoglucósido o una
mgs./Kg/día (c/12 horas). cefalosporina de 2ª o 3ª
III. La Ampicilina se recomien- generación + un anti-
da para cobertura de ente- anaerobio.
rococo fecalis y faecium, Con este esquema se
tiene menos actividad con- garantiza la acción contra
tra enterococo spp. enterobacterias,
IV. La cobertura antianaerobia enterococos y Bacteroides y
no debe ser subestimada. así, se minimiza la
La adecuada terapia contra necesidad de cambios de
Bacteroides, terapéutica antibacteriana y
peptoestreptococos y reduce la posibilidad de
Clostridios es mandatoria. resistencia y
El uso de Cloranfenicol no complicaciones adicionales.
está recomendado ya que la
actividad contra Bacteroides B. La duración del tratamiento en el
no llega al 60%. post-operatorio depende de la fase en
1) La Clindamicina es una que se encuentre la enfermedad al
lincosamina con acción momento de la cirugía.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

I. En caso de apendicitis formación de masa (plastrón o


edematosa o supurada se absceso) en el cuadrante inferior
recomienda ya sea derecho, indican perforación. En
suspender los antibióticos ocasiones, la masa solo es detectable
iniciados en el pre- en el tacto rectal.
operatorio o extenderlos
por 24 horas. F. El desarrollo de perforación
II. En caso de apendicitis aumenta significativamente la
gangrenosa, se recomienda morbilidad y la mortalidad. El índice
extender el tratamiento por de mortalidad en apendicitis no
3 días. complicadas es menor del 1% y
III. En la apendicitis perforada asciende a más de 15% en los casos
con peritonitis localizada o complicados. El abordaje quirúrgico
formación de absceso, el de un paciente con diagnóstico o
tratamiento deberá durar de sospecha de apendicitis aguda de-
5-7 días. be ser expedito ya que es la única
IV. En la apendicitis perforada manera de evitar las complicaciones.
con peritonitis El tratamiento de las complicaciones
generalizada, el tratamiento exige la escogencia correcta de los
es de 7-10 días. antibióticos y el uso juicioso de
líquidos parenterales. El momento de
6. COMPLICACIONES. la cirugía deberá ser escogido
individualizando a cada paciente. La
A. Sin diagnóstico y tratamiento confirmación de un plastrón por US
oportuno, la apendicitis aguda se permite extender el tratamiento
perfora. médico por 10-14 días y realizar la
apendicetomía después de un inter-
B. Seguido a la perforación, las valo de tiempo no mayor de 6
vísceras intra-abdominales vecinas semanas.
puede contener el proceso, formando
un plastrón peri-apendicular (masa
inflamatoria que involucra el epiplón y
los intestinos) el cual puede
evolucionar a un proceso fibroso
totalmente aislado o a la formación
de absceso.

C. Si el intento de contener el
proceso falla, la contaminación se
extiende al resto de la cavidad
peritoneal creando una peritonitis
generalizada.

D. Fiebre alta y taquicardia (P >


140/min.), leucocitosis severa y
signos de peritonitis con o sin