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CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA "CAFABA"

Código: 20110-Re-036
INSCRIPCIÓN CURSOS/SEMINARIOS Y DIPLOMADOS
N° Revision: 1 Pág. 1 de 1

INSTITUTO TECNICO CAFABA


RESOLUCION N° 0824 de 2010 DE LA SECRETARIA MUNICIPAL

CURSO/SEMINARIO/SEMINARIO:

Ha realizado estudios previos de este tema? SI NO

JORNADA Diurna Nocturna Fin de semana FECHA:

DATOS PERSONALES
TIPO DE DOCUMENTO NUMERO: NOMBRES:
Cedula de Ciudadania
Tarjeta de Identidad
Registro Civil EXPEDIDA EN: APELLIDOS:
Cedula de Extranjeria

LIBRETA MILITAR N° ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO:


Soltero
DISTRITO Casado
Unión libre LUGAR DE NACIMIENTO:
Separado
GENERO Viudo
Masculino
Femenino DISCAPACIDAD
Sordera profunda
NIVEL DE FORMACION OCUPACION ESTRATO Hipoacusia a baja audición
Preescolar Empleado Baja visión diagnostica
Básica primaria Est. Básica / Media SISBEN Ceguera
Básica secundaria Estudiante superior Parálisis cerebral
Media Desempleado Lesión neuromuscular
Pregrado Independiente Deficiencia cognitiva (retardo en el desarrollo)
Postgrado Múltiple
Sin estudios

DIRECCION: BARRIO:

MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:

TELEFONO: CELULAR: EMAIL:

MULTICULTURALIDAD EMPRESA DONDE LABORA: CARGO:


Indígena
Afro descendiente
Desplazado DIRECCION: TELEFONO
Población de frontera
Cabeza de familia
Reinsertado EN CASO DE EMERGENCIA INFORMAR A: TELEFONO
Población room

ESTA AFILIADO A LA CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAFABA: SI ( ) NO( )

CATEGORIA: A( ) B( ) C ( ) D ( ) VALOR A PAGAR: $____________

En caso de que se realice el pago a traves de financiacion favor diligenciar los siguientes espacios de otro contacto:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTACTO: TELEFONO:

DIRECCION: E_MAIL:

INFORMACION DE CÓMO SE ENTERO SOBRE LOS PROGRAMAS TECNICOS LABORALES QUE SE OFRECE:
Television ( ) Amigo (a) ( ) Carta ( ) Boletin Informativo ( ) Radio ( ) Vecino ( ) Familiar ( )

Control documental: Formulario Diligenciado ( ) Fotocopia documento Identidad ( )

Firma del estudiante Firma Coordinación Academica Firma persona responsable del menor de edad
Aprobado por: Rector ITC Fceha de Aprobación: Febrero 21 de 2014

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