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FICHA SOCIOECONÓMICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombres y apellidos:
No. Cédula:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Etnia: Mestizo Afroecuatoriano Indígena
Blanco Mulato Montubio
Nombre del Establecimiento Educativo:
Dirección y Teléfono:
Grado o curso al que asiste:
Último año aprobado (si no está inserto
en el sistema educativo):
Actividad laboral que desempeña:
Lugar donde desempeña su actividad
laboral:
Horario de trabajo:
Horas de trabajo:
Dirección domiciliaria:
Teléfono de referencia:

2. ESTRUCTURA FAMILIAR DEL GRUPO DE CONVIVENCIA

TIENE
No. NOMBRES SEXO EDAD PARENTESCO PROFESIÓN OCUPACIÓN HORARIO INGRESO DISCAPACIDAD
Y DE MENSUAL
APELLIDO TRABAJO SI NO
S

3. SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA

Fuentes de ingreso:
Egresos e Ingresos:
Gastos Familiares Valor Otros Ingresos Valor
Alimentación Bono de Desarrollo Humano
Salud Beca Educativa
Educación Bono de Discapacidad
Transporte Bono Joaquín Gallegos Lara
Recreación Ayuda familiar dentro o fuera del país
Luz Pensión/jubilación
Agua Becas ONGs
Teléfono Becas GADs
Televisión pagada Otros/ ¿cuáles?
Internet
Otros
Total Total

1
4. SITUACIÓN DE VIVIENDA

DISTRIBUCIÓN
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE LA VIVIENDA POSESIÓN DE LA VIVIENDA DE LA SERVICIOS BÁSICOS
VIVIENDA
Casa Hormigón Propia Sala Agua
Departamento Bloque/ladrillo Arrendada Comedor Luz
Cuarto Asbesto/cemento Prestada Cocina Alcantarillado
Media agua Madera Anticresis Baño Teléfono
Bareque(caña y carrizo Letrina/pozo Recolección de
Covacha Cedida o gratuita
revestido) séptico Basura
N.
Villa Caña Recibida por servicios Internet
Dormitorios
No. camas en
Ninguna Plástico Invasión Otro/cual
vivienda
Otro/cuál Otro/cuál Otra/cuál Otra/cuál

5. ESTADO DE LA VIVIENDA

Bueno Regular Malo


Techo
Piso
Pared
Puertas
Ventanas

6.- SITUACIÓN DE SALUD

 ¿Usted padece de alguna enfermedad catastrófica?

Si No

Especifique la enfermedad que padezca _______________________________

 ¿Usted padece de algún tipo de discapacidad?

Si No

 ¿Cuál es su porcentaje de discapacidad?

______________________________________________________________________

2
 ¿Cómo y cuándo perdió la visión?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7.- Nivel de Educación

Analfabeto
Primaria
Incompleta
Primaria
Completa
Secundaria
Incompleta
Secundaria
Completa
Superior
Incompleta
Superior
Completa

8.- Situación Laboral

No trabaja
Labora bajo relación de Sector Sector
dependencia. Público Privado
Negocio Propio

9.- ¿Usted ha utilizado el sistema Jaws o algún otro tipo de lector de pantalla?

Si No

10.- ¿Le gustaría a usted aprender a utilizar la computadora?

Si No

11.- ¿Desearía usted recibir un curso de informática básica?

Si No

3
12.- CONCLUSIONES
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13.- RECOMENDACIONES
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