ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. “M.

A” DENGAN
PENYAKIT TUBERCULOCIS PARU
DI RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun oleh :

Winda Yakub, S.Kep

18 3145 901 027

CI LAHAN CI INSTITUSI

…………………… ……………………

Dibuat Dalam Rangka Tugas Laporan Praktek Kepaniteraan Klinik Ners

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PROFESI NERS STIKes MEGA REZKY

MAKASSAR

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. “M.A” DENGAN
PENYAKIT TUBERCULOCIS PARU
DI RSUD HAJI MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Winda Yakub, S.Kep

Ruangan : Rinra 2 RSUD Haji Makassar
Tanggal Pengkajian : 24 September 2018
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny.”M.A” Tgl masuk RS :22/09/2018
Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi/12-10-1940 Sumber Info : Klien dan keluarga
Umur : 77 Tahun Keluarga yang dapat di hubungi
: Yuliaty
Alamat : Jl. Hartaco Indah Pendidikan : Tamat SLTP
Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawian : Kawin Alamat : Jl. Hartaco
Indah
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Suku : Jawa
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak, batuk
berlendir, nyeri dada, demam menggigil, mual, nafsu makan berkurang
2. Faktor Pencetus : Kuman Mycobacterium tuberculosis
3. Lamanya Keluhan : ±sejak 5 hari yang lalu batuk disertai darah
4. Timbulnya Keluhan : () bertahap (-) mendadak .
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : berusaha mengeluarkan
lendirnya
6. Diagnosa Medik : Tuberculosis paru
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : demam
 b. Kecelakaan : tidak ada
2. Pernah dirawat : tidak thn - Dx : -
3. Operasi : tidak ada Alergi : tidak ada
4. Imunisasi : -
5. Kebiasaan :.merokok, sering minum kopi
6. Obat-obatan :
Sendiri : tidak ada
Orang lain (resep) : tidak ada
7. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat Badan : 55 Kg Tinggi Badan : 163 Cm LLA : 23Cm
 Jenis Makanan : nasi + lauk-pauk(sayur,ikan,tahu dan tempe)
 Makanan yang disukai : Bakso
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan :
() Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) Bertambah : Kg ( ) Tetap : Kg () Berkurang : Kg
IMT=BB/(TBm)2= 55/(1,63m)2=20,70
Perubahan Setelah Sakit :
 Jenis diet : diet TKTP
 Nafsu makan : Kurang baik
 Rasa mual/muntah : Sering mual dan kadang muntah
 Porsi makan : porsi makan tidak dihabiskan
8. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 3xsehari Penggunaan pencahar : tidak ada
 Waktu : pagi
 Konsistensi : lunak
b. Buang Air Kecil
  Frekuensi : 5-6x/hari Warna : kuning jernih Bau : Amoniak
 Keluhan lain : tidak ada

Perubahan Setelah Sakit :

a. Buang Air Besar :
Frekuensi : 3x/hari
Waktu : pagi dan malam
Konsistensi : lunak
b. Buang Air Kecil :
Frekuensi :5-6x/har Warna : kuning kemerahan Bau: amoniak
Keluhan lain : tidak ada
9. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
 Waktu Tidur (jam) : 21.00-07.00
 Lama tidur perhari : ±8-9 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur :
( tidak ada ) Menjelang tidur
( tidak ada ) Sering/mudah terbangun
( tidak ada ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit
Selama sakit klien mengatakan sering terbangun karena batuk.
10. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Sopir
b. Olahraga : tidak ada
c. Kegiatan diwaktu luang : bercanda tawa dengan keluarga ataupun
tetangga
Perubahan Setelah Sakit
Selama sakit klien tampak melakukan aktivitasnya dengan dibantu oleh
keluarganya.
 11. Pola Pekerjaan : Tidak ada.
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Sopir
b. Jumlah jam kerja : ±9-10 jam/hari
c. Jadwal kerja : tidak tentu
Perubahan Setelah Sakit :
Klien tidak bisa melalukan kegiatan sebagai sopir akibat kondisi
kesehatannya

IV. RIWAYAT KELUARGA

77

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal ? : Tidak diketahui
: Perempuan : Kawin : klien

GI : GI meninggal karena ajal

GII: GII meninggal karena ajal.
GIII : Klien anak pertama dari 4 bersaudara dan klien saat ini di rawat di RS.
Haji Makassar
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : menurut klien rumahnya terletak di daerah yang
cukup padat. Rumahnya juga cukup jauh dari jalan raya, lingkungan kotor.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : -
b. Kesulitan yang dialami :
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap sakit
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin
(ada) Membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : keadaan kesehatannya saat ini. Tampak
klien sering menanyakan tentang penyakitnya.
Harapan setelah perawatan : klien menyatakan dia berharap cepat sembuh
dan bisa pulang ke rumah, dia juga berharap ini adalah sakit terakhir yang dia
alami.
3. Suasana hati :
Rentang perhatian : klien nampak gelisah
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) Sendiri
() Bersama yaitu istri dan anak-anaknya
b. Bicara
() Kurang Jelas Bahasa utama : Indonesia
() Relevan Bahasa Daerah: Jawa
() Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat daerah jawa
2. Pembuat keputusan keluarga : Sesekali klien dianggap sebagai
pembuat keputusan keluarga jika diperlukan.
 3. Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa.

d. Kelukitan dalam hubungan keluarga

(tidak ada) Hubungan dengan orang tua
(tidak ada) Hubungan dengan sanak saudara
(ada) Hubungan perkawinan
Klien memiliki 1 isteri.
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : tidak dilakukan dengan
alasan privasi klien
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : klien sendiri dan terkadang dibantu oleh
keluarga
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : hidup yang berkecukupan untuk
memenuhi kebutuhan keluarga
c. Yang dilakukan jika stres :
() Lain (diam/marah,dan terkadang dengan minum minuman keras dan
merokok)
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : menemani
klien untuk berbicara tentang keluhannya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : (  ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : tidak ada
8. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : tidak ada

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : KU lemah
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg N : 72x/i
P : 24 x/i S : 36 º C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala : mesochepal
 Kesimetrisan muka : muka simetris kiri/kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna rambut hitam
berombak/distribusi merata/kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
 Massa : tidak teraba massa nyeri tekan (tidak ada)
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : klien tidak mengeluh pusing
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : kelopak mata normal, tidak ada edema palpebra, tidak
ada nyeri tekan, menutup dengan sempurna.
 Konjungtiva : Nampak anemis
 Sklera : tidak tampak ikterus
 Ukuran pupil : 3mm(ki/ka) Isokor, (+) visus : 6/6
 Lapang pandang mengikuti arah kanan dan kiri 90 + 90 derajat : 180
derajat. Pergerakan bola mata mengikuti ke 8 arah.
 Reaksi terhadap cahaya :
a) Miosis bila kena cahaya.
b) Midriasis bila tidak terkena cahaya
b. Palpasi :
 TIO : tidak ada
 Massa/ Tumor : tidak teraba massa/tumor
 Nyeri tekan (-)
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas :penglihatan kabur jika membaca
 Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : baik
 Operasi : tidak ada
  Lain-lain : tidak ada
4. Hidung :
a. Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan :simetri ki/ka bengkak (tidak ada)
 Septum : normal Secret (tidak ada)
b. Palpasi
 Sinus : tidak ada nyeri tekan
 Nyeri tekan/bengkak (tidak ada)
c. Lain-lain :
 Pasase udara : baik ki/ka
 Reaksi alergi : tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak ada
 Jumlah gigi : 31 buah
M3 P2 C1 I2 I2 C0 P2 M3
M3 P2 C1 I2 I2 C1 P2 M3
 Caries : terdapat karies
 Gangguan bicara : kurang jelas
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Pemeriksaan gigi terakhir : normal
 Nampak klien membuang sputumnya ditempat yang tidak tertutup
 Klien dan keluarga tampak tidak menggunakan masker
 Klien bicara kurang jelas
6. Leher :
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimetrisan : simetri ki/ka
 Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan/tidak ada nyeri tekan
 Kelenjar limfe : tidak teraba kelenjar limfe
 Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
 a. Inspeksi :
 Bentuk dada : normochest kesimetrisan : simetri ki/ka
 Ekspansi dada : seimbang ki/ka Retraksi dada : tidak ada
b. Palpasi :
 Nyeri tekan (+), Massa/ tumor ( -)
 Taktil fremitus (-), denyut apeks (-)
c. Auskultasi :
Suara nafas pokok bronkhial dan disertai bunyi ikutan ronkhi basah yang
nyaring, menggambarkan adanya infiltrasi pada jaringan paru.
d. Perkusi :
 Paru-paru : sonor
 Jantung : pekak
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak perut naik
turun mengikuti gerak napas.
 Warna sekitar abdomen : sama disekitarnya
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : (+) kesan normal (3-15x/menit)
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Pekak pada perut kanan dan kiri atas (hepar
dan lien) dan tympani pada perkusi lambung.
d. Palpasi :
 Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih : tidak ada nyeri tekan pada palpasi
hepar/lien/ginjal/V.urinary.
9. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak dilakukan pengkajian
10. Status Neurologis :
 GCS : 15 E: 4 M: 6 V:5 Syncope (-)
 Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign ( -
), Babinsky Sign (- ), Chaddock Sign (-)
 Reflex Fisiologis : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
 11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak baik, deformitas (-), Atropi (-)
Pembengkakan/edema (-) peradangan (-), sianosis (-), Akral teraba hangat,
kekuatan otot baik, nadi perifer teraba, capillary refilling 2 detik, nyeri pada
sendi lutut (-), palpitasi (-), perubahan warna (kulit, kuku, bibir,dll) (-),
clubbing (-), Baal (-).Tampak pemasangan infuse pada tangan kanan.

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium (Tgl 26 September 2018)
WBC : 10,55x103 (N : 4,0 – 10,0)
RBC : 4,40x106 (N : 4,7 – 6,1)
HGB : 13,4 (N: 14.0-18.0)
HCT : 39,9% (N:42%-52%)
PLT : 530x103 (N: 150-400)
MCV : 90,7 (N: 79-99 U)
LYM % : 5,7 (N : 25,0 – 40,0)

2. Radiologi (Tgl 17 September 2018) :

 Tampak dilatasi cabang-cabang bronchus parakardial bilateral,
terutama kiri disertai infiltart
 CTR : WNL
 Kedua sinus costophrenicus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intak
Kesan : Infected bronchiectasis

IX. TERAPI MEDIS

(tgl 22 September 2018)
 IVFD : RL (20 tetes/menit)
 Acetyl cystein : 500mg/8 jam/oral 3x1
 Salbutamol : 2mg/8 jam/oral 3x1
 Combiven : 1 fial/8 jam/respiratory 3x1
 Ranitidin : 1 amp/12 jam/iv
 Methyl : ½ amp/12 jam/iv
 (tgl 23 September 2018)

 IVFD : RL (20tetes/menit)
 Acetyl cystein : 500mg/8 jam/oral 3x1
 Salbutamol : 2mg/8 jam/oral 3x1
 Combiven : 1 fial/8 jam/respiratory 3x1
 Ranitidin : 1 amp/12 jam/iv
 Methyl : ½ amp/12 jam/iv
 Moxifloxacin : 400mg/24 jam/iv

(tgl 24 September 2018)

 IVFD : RL (20tetes/menit)
 Acetyl cystein : 500mg/8 jam/oral 3x1
 Salbutamol : 2mg/8 jam/oral 3x1
 Combiven : 1 fial/8 jam/respiratory 3x1
 Cefotaxime : 1gr/12 jam/iv 2x1

(tgl 25 September 2018)

 IVFD : RL (20tetes/menit)
 Acetyl cystein : 500mg/8 jam/oral 3x1
 Salbutamol : 2mg/8 jam/oral 3x1
 Combiven : 1 fial/8 jam/respiratory 3x1
 Cefotaxime : 1gr/12 jam/iv 2x1

(tgl 26 September 2018)

 IVFD : RL (20tetes/menit)
 Acetyl cystein : 500mg/8 jam/oral 3x1
 Salbutamol : 2mg/8 jam/oral 3x1
 Combiven : 1 fial/8 jam/respiratory 3x1
 Cefotaxime : 1gr/12 jam/iv 2x1

KESIMPULAN :

Tn. M.A tiba di rinra 2 dengan keluhan sesak, batuk berlendir, nyeri dada, mual,
nafsu makan berkurang. Diagnosa awal respiratory tuberculosis.