KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/3
RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

Tanggal Terbit Ditetapkan di Denpasar

Kepala Rumah Sakit Tk. II Udayana
24 Mei 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Saiful Wathoni, MARS
Kolonel Ckm NRP 33466
Pengertian Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan
tugas dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian
berkas rekam medis secara lengkap, benar dan tepat waktu.
Tujuan Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi
rekam medic.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk II Udayana No :
002/KEP/IRI-IRJ/RSAD/VI/2016 tentang Kebijakan
Asesmen Pasien.
Prosedur 1. Dokter
a. Mencatat :pemeriksaan fisik pasien,diagnose dan terapi di
dalam dokumen rekam medic langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam..
b. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada
hari yang sama pada berkas rekam medis.
c. Menuliskan nama pasien dan nomer rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
d. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tandatangan dan nama terang setelah pasien dinyatakan
boleh pulang, dalam waktu maksimal 2x24 jam harus
segera mencatat dan mengisi resume medis (Ringkasan
Masuk Keluar RM 017 ,Resume Keluar RM 030) dengan
lengkap.
e. Apabila pasien meninggal dunia,mengisi sebab kematian
baik pada berkas rekam medis.
f. Penulisan pada dokumen rekam medis harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca.
g. Penulisan diagnosa utama harus menggunakan huruf
cetak.
h. Bertanggungjawab terhadap pengisian dan kelengkapan
data medis pada :
1) RM 017,RM 030 dan RM 021 ( CPPT/Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang merawat.
3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat
itu.
4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang
pertama yang memulangkan pasien.
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 2/3
RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

Prosedur 5) RM 029 ( Lembar Konsultasi ) sekurang-kurangnya memuat

permohonan Konsultasi dan Jawaban Konsultasi.
6) Surat Kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia.

2. Perawat
a. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
1) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan
tulisan yang jelas,benar dan mudah dibaca.
2) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan
namaterang perawat yang memberikan tindakan atau
pelayanan kepada pasien.
b. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
c. Melihat apakah Resume Medis sudah terisi atau belum,
apabila belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan/yang merawat pasien.
d. Bertanggungjawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen Rekam Medis pada:
a) Vital sign pada RM 001diisi oleh perawat rawat jalan
(yang menerima pasien).
b) RM 021,022A-E,023,024,024A,025A-F,027 diisi oleh
perawat ruang rawat inap (yang merawat pasien ).
c) RM 030B-C Discharge Planning diisi oleh kepala ruang
rawat inap di mana pasien dirawat atau perawat
penanggungjawab shift.
e. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dalam 2x24 jam
harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke
Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan
lengkap.

3. Petugas Penunjang Pelayanan Medis

a. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam
medis.
b. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan
jelas,benar dan mudah dibaca.
c. Mencantumkan tanggal,jam,nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau tindakan.
d. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data penunjang.

4. Petugas Rekam Medik

a. Melengkapi data identitas pasien dan data social pada
dokumen yang menjadi tugas dan tanggungjawabnya
b. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder/map
rekam medis dan dokumen yang menjadi
tanggungjawabnya.
c. Penulisan data identitas pasien dan data social pada
dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak
serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibacaatau
dapat digantikan dengan menempelkan barcode pasien.
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 3/3
RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

Prosedur d. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam

medis guna menjamin kelengkapan isinya
e. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya
.
Unit Terkait 1. Rawat inap
2. Rawat jalan
3. Rekam medic
4. Penunjang Medis