PROGRAMA DE ATENCION DE LAS COMPLICACIONES MÉDICAS DEL

EMBARAZO.

1. INTRODUCCION.
2. EVALUACION INICIAL RAPIDA.
3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO
a) Aparto reproductor
b) Digestivo
c) Renal
d) Hematológico
e) Hemodinámico
f) Respiratorio
g) Metabolismo

4. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
a) Definición
b) Factores de riesgo
c) Clasificación
d) Manejo
e) Complicaciones

5. USO CLÍNICO DE LA SANGRE, LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS Y LOS

LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN.
6. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA INICIAL DEL EMBARAZO
a) Problema
b) Manejo general
c) Diagnóstico
d) Tratamiento

7. SANGRADO VAGINAL EN ETAPA AVANZADA DEL EMBARAZO Y

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
a) Problema
b) Manejo general
c) Diagnóstico
d) Tratamiento

8. SANGRADO VAGINAL DESPUÉS DEL PARTO.

a) Problema
b) Manejo general
c) Diagnóstico
d) Tratamiento

9. SEPSIS Y EMBARAZO
a) Introducción
b) Diagnóstico
c) Evolución
d) Manejo.
10. DIABETES Y EMBARAZO
a) Definición
b) Detección
c) Diagnóstico
d) Clasificación
e) Tratamiento
f) Criterios de egreso hospitalario
g) Vigilancia prenatal
h) Reclasificación.

11. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EMBARAZO.

a) Problema
b) Manejo general
c) Diagnóstico
d) Tratamiento

12. TRAUMATISMO EN LA PACIENTE EMBARAZADA.

a) Traumatismo cerrado
b) Lesiones penetrantes
c) Severidad de las lesiones
d) Evolución y manejo
e) Soporte vital avanzado durante el embarazo
f) Ventilación mecánica
g) Farmacoterapia
h) Radiología
i) Cesárea perimortem

13. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL MANEJO DE LAS

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO.
a) Antibióticos
b) Esteroides
c) Medicamentos usados en emergencias
d) Soluciones intravenosas
e) Anticonvulsivantes
f) Oxitócicos
g) Anestésicos
h) Analgésicos
i) Sedantes
j) Tocolíticos
k) Otros

14. OTRAS ALTERNATIVAS DE MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS PARA

LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO
15. CHOQUE SÉPTICO EN OBSTETRICIA.
a. Introducción
b. Definiciones
c. Tratamiento.
 I INTRODUCCIÓN

Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos transcurren sin incidentes,

todos los embarazos representan un riesgo. Alrededor del 15% del total de las
mujeres embarazadas manifiestan alguna complicación potencialmente mortal
que requiere atención calificada y, en algunos casos, una intervención
obstétrica importante para que sobrevivan.

Este manual está destinado a las parteras y los médicos responsables de

prestar atención a las mujeres que presentan complicaciones durante el
embarazo, el parto o el período de postparto, el cual incluye los problemas del
recién nacido.
Además de la atención que las parteras y los médicos prestan a las mujeres en
los establecimientos de salud, ambos también desempeñan una función
especial en relación con:
• La comunidad de proveedores de salud dentro del sistema de salud,
incluidos el personal de salud auxiliar y polivalente;
• Los familiares de las pacientes;
• Los líderes de la comunidad;
• Las poblaciones con necesidades especiales (por ejemplo, los
adolescentes, las mujeres con infección por el VIH/SIDA.

Las parteras y los médicos, además:

• Apoyan las actividades para el mejoramiento de todos los servicios de

los centros de salud
• Se esfuerzan por implantar sistemas de referencia eficaces y
confiables;
• Monitorean la calidad de los servicios de atención de la salud;
• Abogan por la participación comunitaria en los asuntos que se
relacionan con la salud.

Un centro de salud con nivel hospitalario se define como un establecimiento en

condiciones de proporcionar servicios de calidad, incluyendo el parto quirúrgico
y las transfusiones de sangre. Aunque muchos de los procedimientos incluidos
en este manual requieren equipo especializado y profesionales expertos
especialmente capacitados, debe señalarse que muchos de los procedimientos
descritos que permiten salvar vidas también pueden realizarse en los centros
de salud.
2. EVALUACIÓN INICIAL RÁPIDA.

Cuando una mujer en edad fértil se presenta con un problema, evalúe

rápidamente su estado para determinar el grado de su enfermedad.

Evalúe Signos de peligro Considere:

Vías aéreas y respiración
BUSQUE:
1 cianosis (color azulado)
2 dificultad respiratoria
EXAMINE:
1 piel: palidez
2 pulmones: sibilancias o estertores
3 anemia grave
4 insuficiencia cardiaca
5 neumonía
6 asma

Circulación (signos de shock)

EXAMINE:
1 piel: fría y húmeda
2 pulso: rápido (110 o más) y débil
3 presión arterial: baja (sistólica menos de 90 mmHg)

Sangrado vaginal (etapa inicial o final del embarazo o después del parto)
PREGUNTE SÍ:
1 está embarazada, tiempo de gestación
2 ha dado a luz recientemente
3 ha expulsado la placenta
EXAMINE:
1 vulva: cantidad de sangrado, retención de placenta, desgarros obvios
2 útero: atonía
3 vejiga: llena

NO REALICE EXAMEN VAGINAL EN ESTA ETAPA

1 aborto
2 embarazo ectópico
3 embarazo molar
4 desprendimiento prematuro de placenta
5 rotura uterina
6 placenta previa
7 útero atónico
8 desgarros del cuello uterino y la vagina
9 retención de placenta
10 inversión uterina
Esta lista no incluye todos los problemas posibles que una mujer puede
presentar durante el embarazo o el período de postparto. Su propósito es
identificar los problemas que ponen a la mujer en mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad materna

Evalúe Signos de peligro Considere:

Inconciente o con convulsiones
PREGUNTE SÍ:
1 Está embarazada, tiempo de gestación

EXAMINE:
1. Presión arterial: elevada (diastólica 90 mmHg o más)
2. Temperatura: 38ºC o más
3. Eclampsia
4. Epilepsia
5. Tétanos

Fiebre alta
PREGUNTE SÍ:
1. Se siente débil, letárgica
2. Orina con frecuencia y dolor

EXAMINE:
1. Temperatura: 38oC o más
2. Inconsciente
3. Cuello: rigidez
4. Pulmones: respiración poco profunda, consolidación
5. Abdomen: sensibilidad severa
6. Vulva: secreción purulenta
7. Mamas: sensibilidad
8. Infección urinaria

Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto

1. Metritis
2. Absceso pélvico
3. Peritonitis
4. Infección mamaria
5. Infección vías urinarias

Evalúe Signos de peligro Considere

Dolor abdominal
PREGUNTE SÍ:
1. Está embarazada, tiempo de gestación

EXAMINE:
1. Presión arterial: baja (sistólica menos de 90 mmHg)
2. Pulso: rápido (110 o más)
3. Temperatura: 38oC o más
4. Útero: estado del embarazo
5. Quiste ovárico
 6. Apendicitis
7. Embarazo ectópico
8. Posible trabajo de parto a término o pretérmino
9. Amnionitis
10. Desprendimiento prematuro de placenta
11. Rotura uterina

La mujer también necesita atención inmediata si presenta cualquiera de los

siguientes signos:
1. Secreción mucosa con manchas de sangre (expulsión del tapón
mucoso) con contracciones palpables
2. Rotura de membranas
3. Palidez
4. Debilidad
5. Sensación de desmayo
6. Cefaleas severas
7. Visión borrosa
8. Vómitos
9. Fiebre
10. Distress respiratorio.

La mujer embarazada debe ser enviada al principio de la fila de pacientes

y tratada de inmediato.
3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO.

Desde la concepción, las reservas de la madre se movilizan y su estructura se

altera y adapta para el embarazo. Todos los cambios fisiológicos maternos
empiezan durante el proceso de implantación. Las células del trofoblasto fetal
invaden y migran hacia la decidua materna, con lo que las paredes musculares
de los vasos espirales se convierten en sacos sinusoidales flácidos. Esta
transformación vascular es importante para asegurar una adecuada irrigación a
la unidad feto-placentaria. La adherencia de la matriz celular está mediada por
receptores específicos pertenecientes a la familia de las integrinas. Las células
reciben señales que son transmitidas desde la matriz a través de las integrinas,
las cuales podrían jugar un papel muy importante en el control de la conducta
celular y expresión genética; un ejemplo son las metaloproteinasas, que
facilitan la degradación de la matriz y la remodelación hística.

Existen principios tocológicos importantes en los cambios fisiológicos maternos

de la mujer embarazada.

1. El embarazo es fisiológico y forma parte de la función femenina.

2. Los cambios gestacionales son de adaptación temporal.

3. Los cambios maternos sirven de preparación para satisfacer demandas

y necesidades fetales.

4. El ambiente materno se modifica para dar bienestar al feto.

CAMBIOS EN EL APARATO REPRODUCTOR

OVARIO

El ovario verticaliza su eje y se vuelve hiperémico. Por su parte, el cuerpo lúteo

no sufre regresión, como sucede en el ciclo menstrual normal, si no que la
hormona gonadotropina coriónica (HGC), por su acción lúteotrófica, mantienen
este cuerpo amarillo y lo transforma en el cuerpo lúteo del embarazo, mismo
que ocupa hasta dos terceras partes del ovario hasta la semana 10 a la 12 de
gestación, cuando la placenta toma el control del embarazo. A partir de este
punto, el cuerpo lúteo comienza a involucionar y ocupa la mitad del ovario. En
cuanto al estroma y los folículos, alguno de estos últimos no alcanzan a
desarrollarse debido a que no hay ovulación durante el embarazo, por lo que
quedan en las glándulas intersticiales del embarazo para más tarde
transformarse en Corpus albicans o cuerpos blancos.
TROMPAS DE FALOPIO
Para el momento del embarazo, las trompas de Falopio ya han cumplido su
función, por lo que durante este sufre hipertrofia discreta y quedan ubicadas a
la mitad de la altura del útero en los últimos meses.

ÚTERO
Éste aumento de tamaño de7.5x5x2.5 cm. Y capacidad de 4 ml sin embarazo a
28x24x21 cm. Y capacidad de 1000 ml al final de la gestación. El grosor de la
pared muscular alcanza los 2.5 cm. hasta la semana 12, para después
adelgazarse hasta 0.5 a 1 cm. al final del embarazo. En cuanto al peso, al inicio
es de 30 a 60 gr, para llegar a pesar entre 750 y 1000 gr al momento del parto.
Todos estos cambios obedecen a la progesterona y a los estrógenos.

En lo que se refiere a su forma y posición, es piriforme las primeras semanas,

esférico a las 10 a 12 semanas y con forma de saco al final del embarazo.
Asimismo, dextrorrota por la presencia del sigmoides.

Otra característica del útero que debe considerarse en su contractilidad. Si bien

el útero siempre se contrae, la intensidad las contracciones varían según el
periodo del embarazo. Entre las semanas 10 y 12 hay contracciones hasta de
8mmHg de intensidad; conforme progresa el embarazo, las ondas “B”
progesterónicas son esporádicas, arrítmicas e infrecuentes y empiezan a
aumentar intensidad hasta alcanzar 10 a 15 mmHg, con la frecuencia de una
hora. Estas contracciones se denominan de Braxton Hicks a partir de la
semana 28 de gestación. Su objetivo es madurar del cuello uterino de manera
gradual hacia el final del embarazo y suelen ser imperceptibles para la
paciente, aunque no para el médico. Cabe recordar que el parto clínico se
considera iniciando cuando existen contracciones regulares y hay una
dilatación del cuello uterino de 2 cm.

Otro cambio observado en el útero se refiere a su irrigación sanguínea. Debido

al aumento de la masa uterino, al desarrollo de la placenta y al aumento
progresivo del flujo sanguíneo a través de está, los vasos sanguíneos útero
placentarios contienen la sexta parte del volumen sanguíneo total materno al
final del embarazo, además de que para entonces, la capacidad de desagüe
venoso del útero está aumentada 60 veces. El flujo úteroplacentario es de 50
ml/min. a las 10 semanas, de 185 ml/min. a las 28 semanas y de 500 a 700
ml/min. al final del embarazo. El consumo total de oxígeno al final de la
gestación es de 20 ml/min., distribuido de la siguiente manera: 12 ml/min. para
el feto, 4 ml/min. para el útero. En resumen, el flujo úteroplacentario de 500 a
700 ml/min. proporcionan 20 ml/min. de oxígeno.

ISTMO UTERINO

Durante el primer trimestre, el istmo uterino se hipertrofia y alarga tres veces su

longitud total, además de hacerse blando y compresible (signo de Hegar). El
segundo trimestre se abre progresivamente de arriba hacia abajo y se acorta;
esta abertura continúa hasta que es detenida por el orificio cervical interno. En
esta etapa, el istmo se ha incorporado al cuerpo y ya no existe en forma
independiente, con lo que se forma el segmento inferior del útero.

CUELLO UTERINO
Los cambios en éste y en el istmo que ocurren en el embarazo sirven para
ayudar a detenerse al feto, formar la barrera feto-vagina (tapón mucoso) y
prepararse para la dilatación durante el trabajo de parto. Los cambios en el
estroma incluyen disminución de la colágena, aumento de la vascularidad y el
edema, y presencia de hiperplasia e hipertrofia. Los cambios en el epitelio y
glándulas incluyen:1) metaplasma escamoso, 2) epidermización, 3) prosoplasia
escamocolumnar y 4) ectropión fisiológico. El moco no cristaliza por efecto
progestaciónal, pues si lo hiciera, la paciente tendría un riesgo de aborto de
50%.

VAGINA, VULVA Y PERINEO

Como todos los órganos pélvicos, la vagina, vulva y perineo aumentan su
vascularización. Así, cerca de la octava semana se observan de color rojo
azulado, lo que constituye el signo de Jaquenier Chadwick. Vulva se engruesa
y edematiza e incluso pueden aparecer várices vulvares. Los músculos del
perineo se hipertrofian y disminuye el tejido conjuntivo.

PELVIS Y ESQUELETO
Los cambios que se detectan en esta zona son: 1) relajación de ligamentos
pélvicos (si es muy exagerada se produce artropatía pelviana del embarazo) y
2) aumento compensador de la lordosis lumbar con rotación de la pelvis y de
los fémures. Por otra parte, la pelvis ósea no sufre cambios notables.

PIEL Y PARED ABDOMINAL.

El flujo sanguíneo cutáneo aumenta, así como la actividad de las glándulas
sudoríparas y sebáceas, por lo que hay más grasa subcutánea y las facciones
se hacen toscas. Así mismo, aumenta la pigmentación facial típica conocida
como cloasma gravídico; estos cambios obedecen a la hormona estimulante de
melanocitos en conjunción con el efecto estrogénico y progestaciónal.
Otros cambios incluyen desarrollo de telengectacias y eritema palmar
dependiente de estrógenos en mujeres blancas y aparición de estrías gravídica
en el abdomen como consecuencia de distensión-rotura del tejido conjuntivo
subyacente. Las mujeres rubias, primigestas y con sobrepeso son las más
afectadas.

MAMAS Y PEZONES.
Al inicio hay prurito y tensión. En el segundo mes se presenta hipertrofia e
hiperplasia por aumento de la propia glándula y de la grasa subcutánea. Estas
circunstancias también causan la aparición de una red venosa colateral,
tubérculo de Montgomery, calostro, etcétera.
APARATO DIGESTIVO.
A pesar de que el apetito materno se incrementa y debido a la acción de la
hormona gonadotropina coriónica, es muy probable que se presenten náuseas
y vómito, básicamente durante el primer trimestre del embarazo. En algunos
casos, debido a la congestión de la mucosa oral y nasal por acción de la
progesterona, hay mujeres que experimentan sensaciones olorosas y de
degustación poco comunes, como la necesidad de ingerir sustancias extrañas
(por ejemplo: jabón, yeso, arcilla, carbón, etc.) o aversión por olores que antes
resultaban agradables (o viceversa).

CAVIDAD BUCAL.
Suele haber gingivitis congestiva y ptialismo, que favorecen la aparición de
caries no secundaria a deficiencia de calcio. Además, en ocasiones se
presenta sangrado por encías y nariz (mácula nasal congestionada por defecto
estrogénico).

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL.
La motilidad está reducida durante el embarazo a causa de los elevados
niveles de progesterona, los cuales a su vez disminuyen la producción de
motilina, un péptido hormonal con acción estimulante sobre el músculo liso
intestinal. El tono gastrointestinal también se reduce y los vaciamientos gástrico
e intestinal se hacen más lentos, lo que incrementa la reabsorción de agua y
favorece el estreñimiento. La producción gástrica de ácido clorhídrico es
variable, aunque en general disminuye, al igual que la producción de moco.
Todo esto provoca la presencia de reflujo gastroesofágico, que se hace más
intenso conforme progresa el embarazo debido al crecimiento uterino y al
reacomodo de las vísceras digestivas.
Por estos motivos y para efectos de anestesia, a la embarazada se le
debe considerar como paciente con estómago lleno.

VESÍCULA BILIAR.
La vesícula biliar entra en hipotonía, con lo que el vaciamiento se hace más
lento y a menudo es incompleto; de este modo, la bilis puede volverse densa y
aparecen cálculos como consecuencia de la estasis biliar. Durante el embarazo
normal disminuye la actividad de colinesterasa plasmática.

HÍGADO.
No hay cambios morfológicos en el hígado durante el embarazo normal, pero la
actividad de la fosfatasa alcalina puede duplicarse por aumento de las
isoenzimas placentarias de esta enzima. Además, hay disminución ligera de la
albúmina y globulina plasmática. En casos raros se produce colestasis
intrahepática.

APARATO URINARIO.
CAMBIOS ANATÓMICOS
En este rubro, el sustrato es la estasis urinaria, ya que la longitud de cada riñón
se incrementa durante el embarazo en 1 a 1.5 cm y la pelvis renal se dilata
hasta tener una capacidad de 60 ml (lo normal sin embarazo es 10ml). Los
uréteres se dilatan por arriba del estrecho pélvico superior (más el derecho que
el izquierdo), además de que se alargan, se amplían y se vuelen más curvos, lo
que incrementa la estasis urinaria, llegando hasta 200 ml residuales en el
sistema colector dilatado. Lo anterior obedece a la estrecha relación que existe
con la progesterona, que contribuye a la hipotonía del músculo liso ureteral. El
infundí bulo pélvico también aumenta de tamaño lo suficiente para comprimir al
uréter a nivel del reborde de la pelvis ósea. A esto también contribuye la
dextrorrotación del útero, que explica porqué suele estar más dilatado el uréter
derecho.

FUNCION RENAL.
Los cambios en la función renal son por aumento de lo siguiente: hormonas
maternas y placentarias, hormonas adrenocorticotrópica, hormona antidiurética,
aldosterona, cortisol, hormona estimulante de la tiroides, somatotropina,
volumen plasmático y tasa de filtración glomerular. Esta última aumenta en un
50% comenzando al inicio del embarazo y regresando a la normalidad 20
semanas después del parto. Por su parte, el flujo plasmático renal aumenta en
un 25 a un 50%, llegando a su punto máximo en la semana 20 de gestación.
Hay que recordar que el flujo sanguíneo renal constituye el 25% del
gasto cardiaco, por lo que sí éste es de aproximadamente 5 L/min, el flujo
sanguíneo renal es de 1250 ml/min, el flujo plasmático renal es de 625ml/min y
la tasa de filtración glomerular es de 150 ml/minuto.
El 25% del gasto cardiaco se destina a riñones y el 75% de la filtración
glomerular se reabsorbe en los túbulos proximales, pues de lo contrario, el
volumen urinario sería de 150 L/día. La aldosterona reabsorbe sodio en los
túmulos dístales, por lo que la concentración de orina depende de la actividad
de la hormona antidiurética. La eficiencia del aparato urinario sano es evidente,
pues a pesar del aumento en el índice de filtración glomerular, el volumen de
orina excretada por día no aumenta.
En cambio, si hay un aumento en la depuración de creatinina
endógena, superando en 50% los valores previos al embarazo durante la
semana 32. Es decir, la creatinina sérica se reduce en proporción al aumento
del índice de filtración glomerular y la creatinina de nitrógeno ureico sanguíneo
disminuye de manera semejante. La glucosuria transitoria del embarazo se
explica por el aumento del índice de filtración glomerular. La proteinuria
transitoria no tiene aun una explicación congruente, pero es de 200 a 300
mg/24 hrs, si se pierde más de 300 mg/24 hrs (salvo durante el trabajo de
parto) debe de sospecharse una patología.
La renina va en aumento desde el principio del embarazo hasta su
término y aunque su efecto a través del angiotensinogeno hepático que se
transforma en angiotensina II es vasopresor, no se hace presente en
embarazos normales. Además la angiotensina II es un estímulo importante
para la secreción de aldosterona, pues en conjunción con la hormona
antidiurética fomenta la retensión de sodio y agua durante la gestación, la cual
constituye una consideración de importancia.
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS.

VOLUMEN SANGUÍNEO
Quizás uno de los cambios más impresionantes en la fisiología materna
gestacional es el aumento que ocurre en los volúmenes sanguíneos,
plasmáticos y eritrocitarios. Todo esto varía según la talla, el número de
embarazos, el número de hijos, si el embarazo es único o múltiple y según el
peso de la mujer. Estos aumentos comienzan al inicio y progresan hasta el
término.
Es muy probable que los incrementos en el volumen sanguíneo se
deriven de los aumentos fisiológicos de aldosterona, progesterona y
estrógenos. Además, sirven para que el útero cuente con sangre extra, se
satisfagan las necesidades metabólicas del feto, se eleve el riego a otros
tejidos (sobre todo el renal) y ocurra disipación del calor materno producido por
aumento de la tasa metabólica. Asimismo, este aumento del volumen
sanguíneo permite compensar la perdida promedio de sangre durante el parto
(500 a 600 ml) o la operación cesárea (1000 ml)

ERITROCITOS.
Hay un incremento del 33% (450ml). La diferencia proporcional entre el
hematocrito y el número de eritrocitos se debe a que el volumen plasmático
aumenta con mayor velocidad que el volumen eritrocitario, si bien al término del
embarazo se igualan.

HIERRO.
El incremento del volumen eritrocitario eleva las necesidades de hierro para la
producción de hemoglobina, por lo que debe agregarse hierro extra a la dieta
diaria para evitar anemia por deficiencia de éste y sus consecuencias
maternas y fetales. Las necesidades de hierro durante la segunda mitad del
embarazo son de 6 a 7 mg/día.

LEUCOCITOS.
Aumentan en el embarazo normal desde 4500/mm3 hasta 12000 a 16000/mm3
en el último trimestre. Este incremento es a expensas de polimorfonucleares y
no existe una explicación clara para este fenómeno.

PLAQUETAS.
Tygarten informó en 1986 un aumento aparente en la trombocitopoyesis, la
cual se acompaña de un consumo progresivo de plaquetas, además de
aumento en los valores de prostaciclina (un inhibidor de la agregación de
plaquetas) y tromboxano A2 (un inductor de la agregación plaquetaria y
vasoconstrictor).

FACTORES DE LA COAGULACION.
Los factores que presentan algún cambio son: 1) fibrinógeno que aumenta
desde 1.5 a 4.5 g/L al inicio del embarazo hasta 6 g/L al término, en forma
concomitante con los valores del plasminógeno; 2) protrombina, que presenta
una ligera elevación; 3) antecedente tromboplástico del plasma (XI), que
disminuye ligeramente al final de la gestación, y 4) factor estabilizante de la
fibrina (XIII), que se reduce en un 50% al término del embarazo.
Durante la gestación y el trabajo de parto se deprime la actividad
fibrinolítica, si bien se desconoce el mecanismo preciso.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS.

CORAZÓN

El corazón aumenta su tamaño un 12%, cambia su posición, se desplaza hacia

arriba y a la izquierda y aumenta su volumen sistólico de 65ml sin embarazo a
75 ml entre 14 y 36. A la auscultación se detecta un aumento en la intensidad
del primer ruido desde la semana 12 hasta la 32, el cual luego disminuye
ligeramente; además en ocasiones aparecen desdoblamientos del primer ruido
con aparición de un segundo y tercer ruidos, así como aparición de soplo
sistólico precordial.
El electrocardiograma muestra un eje eléctrico desviado hacia la
izquierda, ondas QRS de bajo voltaje, ondas Q profundas, ondas T aplanadas y
aplanamiento del segmento ST. La frecuencia cardiaca se incrementa
progresivamente y hacia el final del embarazo llega a 115 latidos/min. El
volumen sistólico se incrementa entre 25 y 30% y llega a su máximo entre las
semanas 12 a 24; es muy sensible a los cambios de posición.

Tensión arterial. Ésta disminuye muy poco durante el embarazo (básicamente

a expensas de la tensión diastólica) en 5 a 10 mmHg desde la semana 12 a la
26, para luego restablecerse a los valores previos en la semana 36.
La presión venosa en la porción superior del cuerpo se conserva
casi sin cambios, si bien en la inferior se incrementa conforme el útero crece y
comprime la vena cava inferior y las venas iliacas primitivas, por lo que
disminuye el retorno sanguíneo al corazón y se origina edema en miembros
inferiores. Esto se corrige si la mujer adopta el decúbito lateral izquierdo.

Resistencias periféricas. Si la tensión arterial disminuye en el embarazo y el

gasto cardiaco aumenta, las resistencias periféricas disminuyen. Durante el
embarazo, la irrigación sanguínea del útero presenta cambios considerables.
Como ya se mencionó, para el final del embarazo se concentra en esta región
la sexta parte del volumen sanguíneo total materno, y la capacidad de desagüe
venoso aumenta 60 veces. El flujo úteroplacentario es de 50 ml/min en la
semana 10, de 185 ml/min en la semana 28 y de 500 a 700 ml/min para el final
del embarazo.
Por su parte, el consumo total de oxígeno es de 20 ml/min, con 12
ml/min para el feto, 4 ml/min para la placenta y 4 ml/min para el útero.
APARATO RESPIRATORIO.
Durante el embarazo (sobre todo al principio), la dilatación capilar aumenta y
sobreviene ingurgitación de la nasofaringe, laringe, tráquea y bronquios, lo que
favorece los cambios de voz y dificulta la respiración a través de la nariz. En
consecuencia, se incrementan las enfermedades respiratorias.
La respiración se hace diafragmática porque el crecimiento de útero
eleva el diafragma hasta en 4 cm, el diámetro torácico inferior se incrementa en
2 cm, y la circunferencia torácica aumenta hasta en 6 cm. La frecuencia
respiratoria también aumenta, lo que a su vez incrementada la capacidad vital.
Sin embarazo, ésta es de 3150 ml, a la semana 31 es de 3260 ml y a la
semana 40 es de 3450 mililitros.
Por su parte, el volumen corriente o de ventilación pulmonar
aumenta a 200 ml; es decir entre 25 y 50%. La capacidad pulmonar total
disminuye en un 4 a 5% y tanto la capacidad funcional residual como el
volumen residual y el volumen espiratorio de reserva disminuyen en un 20%.
Asimismo, la capacidad inspiratoria aumenta entre un 5% y un 10%. Todo lo
anterior hace que exista hiperventilación pulmonar del embarazo al aumentar la
frecuencia respiratoria, con la consecuente disminución del CO2 alveolar
debido al efecto progestaciónal sobre el centro respiratorio bulbar y el cuerpo
carotídeo. De este modo, el feto no queda expuesto a cantidades excesivas de
dióxido de carbono.
En pacientes con gran angustia y durante el trabajo de parto
pueden presentar disnea e hiperventilación que derivan en alcalosis respiratoria
y desequilibrio acidobásico.

METABOLISMO.
El metabolismo está aumentado debido a las demandas del feto, al trabajo
extra del corazón, y los pulmones, y a la fabricación de materiales. Este
aumento está condicionado por el incremento en la función de la tiroides a
consecuencia de la mayor cantidad de hormona estimulante de la misma. Para
la madre, el embarazo es anabólico, con aumento del equilibrio nitrogenado.
Asimismo, se acepta un efecto diabetógeno del embarazo, así como un
aumento de los lípidos (todas sus fracciones), sobre todo del colesterol. Si bien
la relación de lipoproteínas de alta y baja densidad no se altera, es muy
probable que dicho aumento se deba a los estrógenos y el cortisol que se
producen en mayor cantidad durante el embarazo.
En cuanto a las proteínas, existe un equilibrio nitrogenado
positivo. En general, las proteínas totales están disminuidas a expensas de la
albúmina. Se piensa que esto obedece en parte a la hemodilución que existe y
en parte a la gran cantidad de estrógeno y progesterona. Con esta aparente
hipoproteinemia se genera disminución de la presión coloidosmótica del
plasma, lo cual propicia en cierta forma la aparición de edema en zonas de
declive.
4. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

DEFINICION:
Síndrome específico del embarazo que se presenta después de las 20
semanas de gestación, caracterizado por hipoperfusión tisular generalizada
relacionada a vasoespasmo y activación del sistema de la coagulación.
Caracterizado por hipertensión y proteinuria.

FACTORES DE RIESGO:
1. Edad (menos de 20 y más de 40 años)
2. Nuliparidad
3. Primipaternidad
4. Diabetes mellitus o gestacional
5. Hipertensión arterial crónica
6. Nivel socioeconómico bajo (desnutrición)
7. Antecedentes de preeclampsia en la familia o embarazos previos
8. Nefropatías crónicas
9. Enfermedades inmunológicas
10. Obesidad
11. Embarazos de alto orden fetal
12. Enfermedad trofoblástica gestacional.

CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL

EMBARAZO.

1. HIPERTENSION GESTACIONAL: Aparición de hipertensión arterial en la

segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 hrs. posparto, sin edema ni
proteinuria y que persiste dentro de los 10 días siguientes a la terminación del
embarazo.

2. PREECLAMPSIA: Se divide en LEVE y SEVERA.

3. ECLAMPSIA: Desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos

y síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones.

4. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA: Hipertensión arterial crónica de

cualquier etiología. Incluye pacientes con hipertensión arterial preexistentes,
pacientes con una elevación persistente de la presión sanguínea de por lo
menos 140/90 mmHg en dos ocasiones (con un mínimo de 6 horas de
diferencia) antes de la semana 20 de gestación o fuera del embarazo y en
pacientes con hipertensión arterial que persiste mas de 6 semanas postparto.

5. PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Definida como el

desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con hipertensión arterial
crónica diagnosticada.

DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA

EXCLUSIVAMENTE COMO SIGNOS.

HIPERTENSION ARTERIAL:
Se define en el embarazo como una presión sanguínea sistólica de 140 mmHg
o más y una presión sanguínea diastólica de 90 mmHg, o más, por lo menos en
2 registros con un mínimo de diferencia de 6 horas entre uno y otro; o bien una
elevación de 30 mmHg o más en la presión sistólica y/o 15 mmHg en la presión
diastólica, sobre las cifras previas existentes en el primer trimestre del
embarazo. También se define como una elevación de la tensión arterial media
de 20 mmHg o más, sobre las cifras previas del primer trimestre del embarazo,
o una cifra absoluta de tensión arterial media de 95 mmHg o más en el
segundo trimestre o 105 mmHg o más en el tercer trimestre, en dos ocasiones
con un mínimo de 6 horas de diferencia entre una y otra. Las formulas para
obtener la tensión arterial media son:
a).- TAM = TA diastólica + 1/3 de la diferencial
b).- TAM = 2 diastólicas + 1 sistólica /3
La presión arterial diastólica se registrará en la fase V de Korotkoff (al
desaparecer los sonidos).

PROTEINURIA:
Presencia de 300 mg o más en una colección de orina de 24 horas. O bien 300
mg/L o más en tiras reactivas. Casi todas las tiras reactivas comerciales
expresan la cantidad de proteinuria en miligramos por decilitros (mg/dl) por lo
que se sugiere multiplicar esta cifra por 10 para tener la proteinuria por litro.
Para definir proteinuria se requieren dos determinaciones o más, al menos con
6 horas de diferencia entre una y otra, la orina debe ser clara y obtenida a
medio chorro durante la micción o a través de una sonda vesical y con el
paciente en reposo. Hay varios factores que influyen en la proteinuria:
1.- Contaminación con bacterias o secreciones vaginales (falso positivo)
2.- Ejercicio. (Excreción aumentada)
3.- Postura (hay proteinuria ortostática)
4.- Densidad de la orina (< de 1.010 falso negativo, > 1.030 falso positivo)
5.- pH urinario (mayor de 8 falso positivo).

EDEMA:
El edema patológico es la acumulación excesiva y generalizada de líquido en
los tejidos (espacio intersticial) y debe ser investigado en las áreas pretibial,
lumbosacra, abdominal y/o en la cara y en las manos. Sólo es significativo si
existe signo de Godete, el cual se demuestra aplicando presión con un dedo
sobre el tercio inferior tibial por cerca de 30 segundos. Puede ocurrir hasta en
40% de pacientes normotensas. Se clasifica en cruces:
+ : Edema pretibial, maleolar o de pies.
++ : Edema de pared abdominal o región lumbosacra.
+++ : Lo anterior y/o edema facial y de manos.
++++ : Anasarca (o ascitis).
El edema preclínico puede manifestarse como ganancia excesiva de peso (en
cualquier etapa del embarazo) de más de 1 kg. por semana, o una ganancia
total de más de 15 Kg en todo el embarazo.

PREECLAMPSIA LEVE:
1.- HIPERTENSION ARTERIAL: Condición sine qua non para el diagnóstico
del síndrome. Presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg pero menor de 160
mmHg. Presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg pero menor de 110
mmHg. Se requerirán dos tomas con diferencia de seis horas entre cada una
con la paciente en reposo.

2.- PROTEINURIA: Mas de 300 mg pero menos de 2 gramos en una

recolección de orina de 24 horas. Reporte en una tira reactiva de 1+ y/o 2++
con diferencia de seis horas entre cada una (sin evidencia de infección de vías
urinarias).

3.- EDEMA: La ganancia de peso excesiva puede ser el primer signo de la

enfermedad.

PREECLAMPSIA SEVERA:

1. Presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg.

2. Presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg.
3. Proteinuria mayor o igual a 2 gramos (por tira reactiva o recolección de
24 hrs.)
4. Oliguria (menos de 400 ml en 24 hrs.).
5. Síntomas de vasoespasmo persistentes (sin mejoría a pesar del manejo)
6. Cianosis.
7. Edema pulmonar.
8. Epigastralgia.
9. Trombocitopenia (conteo plaquetario menor a 100 000 células/mm3).
10. Elevación de enzimas hepáticas (TGO y/o TGP).
11. Creatinina sérica mayor a 1.2 mg/dl.
12. Presencia de restricción en el crecimiento intrauterino.
13. Presencia de oligohidramnios.

LA PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL CON CUALQUIERA DE LOS

PARAMETROS CLINICOS O BIOQUIMICOS ANTES MENCIONADOS SE
CLASIFICARA COMO SINDROME SEVERO.

MANEJO DE PREECLAMPSIA:
A).- La terapia definitiva será el nacimiento del feto debido a que es la única
cura de la enfermedad.
B).- Las metas del manejo serán siempre la seguridad de la madre y después
del nacimiento de un recién nacido maduro que no requerirá cuidados neonatal
intensivo y prolongado.

PREECLAMPSIA LEVE:
Toda paciente clasificada como preeclámptica será hospitalizada en ese
momento para la evaluación de las condiciones materno-fetales.
El embarazo no deberá prolongarse más allá de las 40 semanas de gestación.
Se resolverá el embarazo después de las 38 semanas de gestación según
condiciones obstétricas.

En embarazos remotos del término se optará por:

a) Manejo ambulatorio.

Aceptable para pacientes responsables que pueden tener consultas frecuentes

incluyendo exámenes de laboratorio y pruebas de bienestar fetal, y que tengan
la posibilidad de monitorizar adecuadamente su presión arterial en su domicilio.

El manejo consiste en:

1. Reposo diurno además del nocturno, 3 o 4 veces al día, durante 20-30
minutos, en decúbito lateral izquierdo.
2. Caseinato de calcio en polvo, una cucharada sopera en un vaso con
leche, tres veces al día, como aporte proteico.
3. Dieta normosódica (de 3 a 6 gramos de sodio en 24 horas).
4. Vida emocional tranquila.
5. Cita cada 3er día, en caso necesario, la cita será diaria.
6. 6 Evaluar según cada caso la frecuencia de estudio de bienestar fetal
(prueba sin estrés, índice de líquido amniótico, fetometría, etc.)
7. Si no existe mejoría o el síndrome empeora hay que hospitalizar a la
paciente.

b) Manejo hospitalario:

Se requerirá para pacientes no comprometidas y en las cuales muestran una

progresión no satisfactoria como ambulatorias. Además de las medidas ya
señaladas (reposo, dieta, caseinato de calcio, etc.) incluye:
1. Vigilancia clínica. (Materna)
Presión arterial cada 4 horas.
Peso diario.
Datos de síndrome vasculoespasmódico
Edema.
Reflejos osteotendinosos.
Medición de diuresis sin sonda Foley.
2. Vigilancia de laboratorio (Materna)
Biometría hemática.
Cuenta de plaquetas.
 Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT).
Química sanguínea (glucosa, urea, creatinina y ácido úrico)
Examen general de orina (y determinación de proteinuria con tira reactiva
cada 8 hr)
Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas.
Urocultivo (cuando exista indicación).
3. Vigilancia clínica (fetal).
Crecimiento uterino.
Movimientos fetales.
Auscultación de frecuencia cardiaca fetal.
4. Vigilancia por gabinete (fetal)
Cardiotocografía: Prueba sin estrés (PSS).
Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO). (En casos seleccionados).
Ultrasonido obstétrico. Crecimiento y mediciones fetales, índice de líquido
amniótico, inserción y grado de madurez placentaria.
Perfil biofísico (en casos seleccionados)
5. Vigilancia de laboratorio (fetal)
Amniocentesis. Para pruebas de madurez pulmonar fetal cuando se
requiera según el caso.

LA FRECUENCIA DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

PARA LA VIGILANCIA TANTO MATERNA COMO FETAL, DEPENDERAN DE
CADA CASO EN PARTICULAR Y DEL CRITERIO DEL MEDICO TRATANTE.

El uso de antihipertensivos se reserva para las siguientes condiciones:

1. Presión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg.
2. Presencia de síntomas de vasoespasmo atribuibles a elevación de la
presión arterial.
Se recomienda el siguiente régimen antihipertensivo medicamentoso:

a. Iniciar con doble esquema de alfametildopa 250 mg VO cada 8 hrs. e

hidralazina 30 mg VO cada 8 hrs.
b. De continuar descontrol en la presión arterial o síntomas se
incrementará la dosis: alfametildopa 500 mg VO cada 8 hrs. e
hidralazina 50 mg VO cada 8 hrs.
c. Se incrementará la dosis de alfametildopa 500 mg VO cada 6 hrs. e
hidralazina 50 mg VO cada 6 hrs. de continuar con los datos antes
mencionados.
d. Si persiste descontrol o síntomas dar manejo de preeclampsia severa.

Se puede utilizar fenobarbital tabletas de 100 mg, una tableta cada 12 o 24

horas dependiendo del caso (sobre todo si hay hiperreflexia).

MANEJO EN EL PUERPERIO:
Continuar con vigilancia de la presión arterial cada 4 horas y tira reactiva
urinaria por turno.
No suspender manejo antihipertensivo instalado. Se podrán disminuir los
medicamentos gradualmente al presentar presiones diastólicas de 70 mmHg.
Reposo absoluto durante el puerperio inmediato.
Valorar exámenes de laboratorio a solicitar según cada caso.

En pacientes en las que persiste descontrol en la presión arterial a pesar de las

dosis de alfametildopa e hidralazina (500 mg y 50 mg VO cada 6 horas
respectivamente) durante 24 horas se recomienda:
1. Sustituir alfametildopa por metoprolol a dosis de 100 mg cada 12 horas y se
aumentará hasta 300 mg en 24 horas.
2. Si no se controlaran las cifras tensiónales se quitará hidralazina y se
agregará prazocin a dosis de 1 mg cada 8 o 12 horas, se podrá aumentar
hasta 12 mg en 24 horas.
3. Es preferible iniciar el prazocin en la noche o en reposo absoluto de la
paciente.
4. El captopril se administrará cuando no exista respuesta a los anteriores
esquemas. Se usará captopril y metoprolol retirando prazocin.
5. Captopril y diuréticos serán indicados en las pacientes que persistan con
cifras elevadas de la presión arterial y no hubieran respondido a ninguno
de los anteriores tratamientos.
A su egreso se citarán a la consulta externa en una semana (o antes si es
necesario) aquellas pacientes con manejo antihipertensivos medicamentoso.
De lograrse control de la presión arterial sin medicamentos se enviará para
continuar control en su unidad de adscripción.

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA

Las metas terapéuticas deben incluir en primer término la seguridad para la
madre y después el nacimiento de un neonato vivo y maduro, que no necesite
de tratamientos intensivos y duraderos.

L I N E A M I E N T O S G E N E R A L E S:

1. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES VITALES MATERNA.

2. PREVENSION Y CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS.
3. CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL.
4. EXPANSION DEL VOLUMEN CIRCULATORIO.
5. PREVENSION Y/O MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
6. MONITORIZACION FETAL
7. INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES MATERNAS.

1. Mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores.
2. Venas permeables con venoclisis, una para mantener hidratación, aporte
calórico y otra para instalar un catéter largo para medir presión venosa
central (PVC), y tomar muestras de sangre. (Catéter largo de preferencia en
UCIA).
3. Instalar sonda vesical Foley abierta a permanencia, para medir la diuresis
horaria y tomar muestras de orina para exámenes.
4. Minimizar estímulos.
5. Vigilancia clínica: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, coloración, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, diuresis
(cantidad y características), alteraciones de la piel (petequias y equimosis)
y estado de conciencia.

PREVENSION Y/O CONTROL DE LA CRISIS CONVULSIVAS

Se sugiere los siguientes fármacos, dependiendo de su disponibilidad, en orden
decreciente:
a. Sulfato de magnesio.
b. Fenobarbital.
c. Difenilhidantoína sódica (Fenitoína).

A) SULFATO DE MAGNESIO: Puede ser utilizado cualquiera de los siguientes

esquemas de administración:

1. ESQUEMA INTRAMUSCULAR DE PRITCHARD

- Impregnación 4 grs. IV en 3-5 minutos +10 grs. IM.
- Mantenimiento: 5 grs. IM cada 4 hrs. (En concentración al 50%).
2. ESQUEMA INTRAVENOSO DE ZUSPAN.
- Impregnación 4 grs. En 3-5 minutos + 10 grs. IM
- Mantenimiento 1 a 2 grs. IV por hora.
3. ESQUEMA INTRAVENOSO DE SIBAI
- Impregnación 6 grs. IV en 10 minutos.
- mantenimiento: 2 a 3 grs. IV por hora.
Se puede emplear también el siguiente esquema modificado:
4. ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO.
- Impregnación 4 grs. IV diluidos en 250 ml de solución glucosa al 5% en 20
min.
- Mantenimiento 1-2 grs. Por hora administrados en una infusión
intravenosa continua. Esto se puede lograr preparando una solución de 900 ml
de glucosa al 5% + 10 ampolletas de 1 gr (10 ml cada una) de sulfato de
magnesio (que hacen un total de 10 grs. del fármaco y 1000 ml de liquido).
Total de la solución 1000 ml con 10 gr. De sulfato de magnesio. Administrar 1-2
gr por hora en infusión continua, esto implica pasar 100-200 ml de la solución
por hora.

Nivel normal de magnesio en plasma: 1.5 a 2.5 mg/dl.

Nivel de magnesio terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dl.
Nivel de magnesio con dosis de impregnación de 4 grs. : 5-8 mg/dl.
Nivel de magnesio con dosis de mantenimiento 1 gr por hora: 3 a 4 mg/dl.

TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO:

Perdida del reflejo patelar…………… 9 a 12 mg/dl.

Paro respiratorio……………………... 14.6 mg/dl.
Parálisis………………………………. 15 mg/dl.
Paro cardiaco…………………………. 30 mg/dl.

Durante su administración se debe vigilar el reflejo patelar, la diuresis y la

frecuencia respiratoria.
ANTIDOTO: Gluconato de calcio: 1 ampolleta de 1 gr IV

B) FENOBARBITAL: ampolleta de 0.333 grs. una ampolleta IM o IV cada 8-12

horas de acuerdo al grado de sedación.

C) DIFENILHIDANTOINA SODICA: 250 mg IV, dosis única, posteriormente

125 mg IV cada 8 hrs.

CONTROL DE CRISIS HIPERTENSIVA:

Objetivo: Prevenir un accidente vascular cerebral, sin comprometer el flujo

útero placentario. Se utilizarán los siguientes fármacos de acuerdo a su
disponibilidad y experiencia.
La meta es mantener la TA sistólica entre 140 y 150 mmHg y la TA diastólica
entre 90 y 100 mmHg.
NIFEDIPINA: Una cápsula sublingual de 10 mgs. Si persiste la crisis
hipertensiva, se puede administrar nueva dosis cada 20-30 minutos hasta 4
dosis.
HIDRALAZINA: IV dosis 5-10 mgs. Cada 20 minutos con vigilancia estrecha de
TA
Todos los fármacos vasodilatadores requieren simultáneamente expansión del
volumen intravascular.
ALFAMETILDOPA: 500 mg VO c/6-8hrs. HIDRALAZINA: 50 mg VO c/6-8hrs.

EXPANSION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR:

La preeclampsia-eclampsia cursa en la mayoría de los casos con disminución
del volumen intravascular (hipovolemia) y hemoconcentración. Por eso, un
punto muy importante del tratamiento es corregir este defecto. Para ello, se
sugieren las siguientes medidas:

1. Colocación de catéter largo intravenoso para medir PVC (hasta vena cava
superior o aurícula derecha) preferentemente en UCIA.
2. 1000 ml de solución glucosada 10% cada 12 hrs. como aporte calórico y
para mantener vena permeable (cristaloide) solo en caso de ayuno
prolongado.
3. 500 ml de dextrán 40 en solución glucosada al 5% (coloide de alto peso
molecular) para expandir volumen intravascular. La velocidad de infusión
requiere medición de PVC y solo se aplica en UCIA.
4. Se utilizará solución glucosada al 5% 300 ml como carga rápida y pasar en
20 minutos, continuar con la misma glucosada 125 ml por hora.
5. La solución salina solo se administrará en caso de hiponatremia.

PRESION VENOSA CENTRAL (PVC)

Alta : mas de 10 mm H2O.
Normal : 5 a 10 mm H2O.
Baja : menos de 5 mm H2O.
Lo habitual en preeclampsia es PVC baja: 0 mm H2O

Causas de PVC alta en preeclampsia-eclampsia:

a. Catéter en mala posición.
b. Tamponade.
c. Insuficiencia cardiaca.
d. Suministro excesivo de líquidos.

La velocidad de infusión del dextrán 40 se determina en base a la PVC

VELOCIDAD DE INFUSION DE 500ml DE DEXTRAN 40
0 a 5 mm H2O En 2 horas.
5 a 8 mm H2O En 4 horas.
Mayor de 8 mm H2O No administrar dextrán.

La velocidad de infusión del dextrán se regula según los datos de hipovolemia

a. Magnitud de la hipotensión con los vasodilatadores.
b. Frecuencia cardiaca. (Taquicardia)
c. Oliguria.
d. PVC baja.

Si después de administrar el dextrán 40 persisten los datos de hipovolemia, se

pueden emplear otras soluciones coloides como:
a. Haemmaccel.
b. Plasma.
c. Albúmina.

Algunas consideraciones sobre la calidad de los líquidos infundidos para

corregir la hipovolemia:
Coloides: Dextrán, haemmaccel, plasma, albúmina.
Cristaloides: Solución salina, glucosada o mixta.
El dextrán tiene un poder oncótico 3 veces mayor al plasma.
Es además antiagregante plaquetario.
Permanece en el compartimiento intravascular por 8 a 12 horas.
Favorece el ingreso hacia el compartimiento intravascular, de un volumen de
líquido intersticial similar al volumen de dextrán administrado, es decir, otros
500 ml

El Haemmaccel tiene un poder oncótico similar al plasma, por lo tanto no

favorece el ingreso de líquido del compartimiento intersticial hacia el
intravascular: Permanece en el compartimiento intravascular un tiempo similar
al dextrán.
Las soluciones cristaloides infundidas, como por ejemplo la solución salina,
sólo permanece en el plasma aproximadamente en el 50% de la administrada,
el resto pasa al compartimiento intersticial.

Manejo metabólico y electrolítico (preferentemente en UCIA):

1. Aporte calórico-energético: Soluciones glucosadas al 5-10% en cantidad
que depende de cada caso particular.
2. Insulina rápida: En caso de hiperglucemia persistente. Ajuste individual.
3. Bicarbonato de sodio: Con pH sanguíneo igual o menor de 7.24. Ajuste
individual
4. Solución salina: Con hiponatremia igual o menor de 130 mEq/L.
5. Glucocorticoides: 16 mg de dexametasona IV como dosis inicial.
Posteriormente 8 mg cada 8 horas. Su utilización estará condicionada al
criterio médico.

COMPLICACIONES EN LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA:
- Síndrome de HELLP
- Coagulación intravascular diseminada.
- Insuficiencia renal aguda.
- Hemorragia hepática (hematoma subcapsular o ruptura del hígado)
- Accidente vascular cerebral (hemorragia, trombosis, isquemia, infarto)
- Edema cerebral (o hipertensión intracraneana).
- Edema agudo pulmonar cardiogénico.
- Insuficiencia cardiaca.
-Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) o abruptio
placentae.

SINDROME DE HELLP: Del ingles: H= haemolysis, E.L. = elevated enzymes

liver, L.P= low platels. Es decir es un síndrome caracterizado por hemólisis
microangiopática, daño hepático manifestado por elevación de enzimas:
Transaminasa glutámico-oxalacética (TGO), transaminasa glutámico-pirúvica
(TGP), deshidrogenada láctica (DHL), y bilirrubinas; también existe
trombocitopenia.

a) Hemólisis: definida por un frotis periférico anormal con esquistocitos,

bilirrubinas total elevada (igual o mayor de 1.2 mg/dl), deshidrogenada láctica
elevada (mayor de 600 U.I/L), presencia de hemoglobina libre en plasma y
hemoglobinuria
b) Enzimas hepáticas elevadas: TGO igual o mayor de 70 U.I/L; TGP igual o
mayor de 50 U.I./L y DHL mayor de 600 U.I/L.
c) Trombocitopenia: Cuenta plaquetaria de menos de 150 000 por mm3.
Las anormalidades de los eritrocitos resultan probablemente de daño en la
membrana celular y del paso de los mismos a través de los pequeños vasos
que tiene daño de la intima y depósito de mallas de fibrina. Al destruirse el
glóbulo rojo habrá hemoglobina libre en la sangre y ésta al filtrar por el
glomérulo renal obstruye los túbulos renales provocando insuficiencia renal y
hemoglobinuria.

El síndrome de HELLP, en orden de frecuencia, puede complicarse con:

a. Insuficiencia renal aguda (IRA).
b. Coagulación intravascular diseminada (CID).
c. Abruptio placentae (DPPNI).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Mecanismo de producción de la

insuficiencia renal aguda.
- Depósito de hemoglobina, bilirrubina o ambas en el túbulo renal.
- Por necrosis tubular aguda, secundaria a vasoespasmo e hipovolemia.
Puede ser oligúrica y no oligúrica.

MANEJO PREVENTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (EN EL

SINDROME DE HELLP).
- Evitar que llegue a la coagulación intravascular diseminada.
- Mejorar el flujo plasmático renal con vasodilatadores (hidralazina, nifedipina).
- Mejorar el volumen sanguíneo (coloides).
- Manitol (forzar diuresis) que arrastra la hemoglobina depositada en el túbulo
renal.
- Terminar el embarazo.

MANEJO CORRECTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

- Lo ideal: hemodiálisis (traslado a un servicio especializado).
- Manejo conservador:
1. Restricción dietética de proteínas (aporte solo calórico).
2. Restricción severa de líquidos: balance estricto de líquidos.
Tipo de líquidos: glucosado hipertónico. Corrección de trastornos
electrolíticos.
Diálisis peritoneal.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Se presenta más frecuentemente en la preeclampsia – eclampsia complicada
con síndrome de HELLP y abruptio placentae (véase apartado
correspondiente).

DIAGNOSTICO DE COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.

1. Prolongación del tiempo de protrombina (TP): 2 o más segundos sobre el
testigo.
2. Prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TPT): 4 o más segundos
sobre el testigo.
3. Fibrinógeno bajo. Normal en sangre 200 a 400 mg/dl.
4. Determinación de productos de degradación del fibrinógeno/fibrina: con gel-
etanol.

MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

No existe manejo preventivo. Es controvertido el uso de corticoesteroides;
pueden mejorar en algunos casos la cuenta plaquetaria.

MANEJO CORRECTIVO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR

DISEMINADA
Evitar hasta donde sea posible abrir nuevas vías de hemorragia y soluciones
de continuidad (como cesáreas, OTB, bloqueo peridural, etc.).
1. Plasma fresco congelado (aporta factores de coagulación).
2. Crioprecipitados: aporta Fibrinógeno, factores de la coagulación y
antitrombina III.
3. Sangre fresca total (no de banco) si es que no se dispone de lo anterior.
4. Plasmaféresis (traslado a un servicio especializado).

La cantidad de sangre total necesaria en el abruptio placentae (DPPNI) a

menudo es subestimada. Se calcula que los casos leves requieren de 3
unidades y los casos severos pueden requerir hasta 8 unidades.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA

(ABRUPTIO PLACENTAE).
Puede presentarse en cualquier caso de preeclampsia-eclampsia, pero es más
frecuente en las formas severas y sobre todo en aquellas con alguna
complicación grave como síndrome de HELLP y crisis hipertensiva de difícil
corrección.
El diagnóstico es esencialmente clínico. Constituye una emergencia obstétrica
para el feto y la madre.
El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es obvio por la interrupción
brusca de la circulación madre-feto. La terminación del embarazo debe ser casi
inmediata, aún con feto ya muerto sigue existiendo la urgencia materna para
eliminar el coágulo retroplacentario que es fuente de sustancias
tromboplásticas que al pasar por el torrente circulatorio materno pueden
provocar o agravar la CID, con consumo de los factores de la coagulación
(coagulopatía por consumo) y persistencia de hemorragia a todos los niveles,
con shock y muerte. Puede además producirse necrosis cortical renal bilateral
con insuficiencia renal irreversible y muerte.
En el DPPNI nunca se debe intentar inducción o conducción del trabajo de
parto, a menos que sea una multípara en período expulsivo.

HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO O RUPTURA HEPÁTICA:

La isquemia secundaria a vasoespasmo puede llevar a necrosis hepatocelular
y esto a su vez, puede causar hemorragia hepática intraparenquimatosa. Esta
hemorragia puede ser petequial o puede evolucionar a un gran hematoma que
éste contenido dentro de la cápsula de Glisson. La ruptura del hematoma
subcapsular provocará hemoperitoneo, shock y muerte.
El diagnóstico se sospecha por dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho (el
llamado dolor “en barra” epigástrica), asociado a datos de hipovolemia:
hipotensión, taquicardia, y palidez. Se puede confirmar por ultrasonido. Muchas
veces el diagnóstico se hace durante la cesárea. La asociación con síndrome
de HELLP ensombrece el pronóstico.

TRATAMIENTO:
Depende de la disponibilidad de personal quirúrgico con experiencia y puede
ser desde conducta expectante (en el hematoma subcapsular no roto), o incluir
cualquier de las siguientes técnicas:
a. Ligadura de arteria hepática.
b. Compresión con gasa y gelfoam del área hepática.
c. Drenaje.
Requiere de manejo en un tercer nivel por un cirujano experimentado en este
campo.

EDEMA AGUDO PULMONAR (CARDIOGENICO Y NO CARDIOGENICO)

Puede ser cardiogénico (por falla ventricular izquierda) o no cardiogénico (por
alteraciones de la presión oncótica del plasma y en la presión en cuña
venocapilar pulmonar) aunado al suministro excesivo de líquidos.

Es más frecuente en mujeres añosas, multíparas y en el puerperio, por

reabsorción del edema e ingreso de líquido del compartimiento intersticial al
intravascular.

La presión oncótica del plasma está dada por las proteínas de la sangre:
albúmina y globulina. Su valor normal es alrededor de 25 mmHg.

Esto puede ser calculado en forma aproximada por un análisis de proteínas

totales y fraccionadas de la sangre, en donde:
- 1 gr de albúmina ejerce una presión oncótica de 5.54 mmHg
- 1 gr de globulina ejerce una presión oncótica de 1.43 mmHg.

Si se multiplica los gramos de albúmina en sangre por 5.4 y los gramos de

globulina por 1.43 y ambos resultados se suman, se obtiene de manera
aproximada la presión oncótica o coloidosmótica de plasma.
Ejemplo de hipoproteinemia:
Una paciente tiene:
* Proteínas totales 5.3 g% (o por 100ml).
* Albúmina 2.8 g%
* Globulina 2.5 g%

Albúmina: 2.3 x 5.54 = 15.512

+
Globulina: 2.5 x 1.43 = 3.575
------------
19.087

Presión oncótica = 19 mmHg (aproximadamente)

La presión en cuña capilar pulmonar (presión venocapilar pulmonar) se mide
con un catéter de Swann Ganz (que a partir de una vena periférica llega a la
vena cava superior, aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y se
enclava en una arteriola pulmonar y al insuflar un globo mide la presión
venocapilar pulmonar), sus valores normales oscilan de 9 a 12 mmHg
(promedio 11).

Por lo tanto el gradiente o diferencia de presión venocapilar (11 mmHg) y de

presión oncótica del plasma (25 mmHg), es decir, la diferencia entre ambas es
aproximadamente de 14 mmHg.
Un gradiente de presión cuña/presión oncótica de 4 mmHg o menos, implica
riesgo inminente de edema agudo pulmonar.

La reducción de este gradiente puede estar dada por:

- Aumento de la presión venocapilar (edema cardiogénico).
- Disminución de la presión oncótica (edema no cardiogénico)
- Combinación de ambos.
Hay que recordar que la mayoría de las pacientes con preeclampsia –
eclampsia tienen:
- Pérdida de proteínas por orina.

Esto conduce a hipoproteinemia y presión coloidosmótica baja del plasma.

La colocación de un catéter de Swann – Ganz permite monitorización
hemodinámica central, pero es un método invasivo que sólo puede ser
manejado por personal altamente capacitado y en una unidad de terapia
intensiva de un centro de tercer nivel.

- Tratamiento del edema cardiogénico. Por sobrecarga ventricular izquierda

debida a la hipertensión por el vasoespamo y el aumento de las resistencias
periféricas o por cardiopatía preexistente ejemplo: lesión mitral.
Medidas terapéuticas:
a. Restricción de líquidos
b. Oxígeno
c. Antihipertensivos: hidralazina, nifedipina.
d. Diuréticos: Furosemide IV 10 a 40 mg en 2 minutos, si no hay buena
respuesta puede repetirse la dosis en una hora.
e. Digital, sólo en caso de falla ventricular izquierda.

Tratamiento del edema no cardiogénico. Por presión oncótica del plasma muy
baja, aunado al daño endotelial con alteraciones de la permeabilidad capilar.
- Las mismas medidas de antihipertensivas, oxígeno y diuréticos.
- Coloides: Albúmina humana. Un frasco de albúmina humana de 12.5 grs.
equivale a la presión oncótica de plasma citratado.

PROBLEMAS NEUROLOGICOS:
1. Edema cerebral.
2. Hemorragia cerebral.
3. Isquemia, trombosis e infarto cerebral..

EDEMA CEREBRAL:
Es el exceso de contenido de agua en los compartimientos de líquidos del
cerebro. Puede desarrollarse por presión intravascular aumentada, presión
oncótica reducida y daño endotelial vascular.
Se piensa que en pacientes eclámpticas se desarrolla como resultado de
anoxia asociada a las convulsiones o como pérdida de la autorregulación
cerebral secundaria a hipertensión arterial severa. Puede haber obnubilación,
confusión y coma. El diagnóstico puede confirmarse por tomografía craneal
computarizada.

MANEJO:
- Corrección de hipoxia e hipercapnia.
Ventilación adecuada para mantener la PCO2 en el rango de 25 a 30 mmHg
debe
Hacerse por personal especializado en ventilación e inhaloterapia y requiere
para su control de gasometrías.
- Diuréticos osmóticos (manitol).
La osmolaridad del plasma debe ser mantenida entre 305 y 315 mOsm,
implica monitorización con gasometrías.
- Corticoesteroides.

HEMORRAGIA CEREBRAL:
Es la más temible y fatal de las complicaciones de la eclampsia. El mejor
tratamiento es el preventivo: abatir la crisis hipertensiva y terminación del
embarazo. Cuando se instala, el pronóstico casi siempre es fatal y sólo se
mantendrá medidas de sostén.

AMAUROSIS, EDEMA, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA CEREBRAL:

Tanto el edema cerebral como la isquemia, infarto o hemorragia cerebral
petequial o difusa, especialmente en el lóbulo occipital cerebral conducen a
amaurosis (ceguera total generalmente transitoria). El diagnóstico puede ser
confirmado por tomografía. La paciente con amaurosis debe ser manejada
como eclámptica aunque no haya convulsionado.

PREECLAMPSIA SEVERA LEJOS DEL TÉRMINO

LINEAMIENTOS PARA MANEJO EXPECTANTE:

El único tratamiento efectivo de la preeclampsia es la interrupción del
embarazo, sin embargo esta interrupción se valorará en cada caso
particularmente.
Con el incremento de métodos para la monitorización del bienestar materno
fetal muchos médicos pospusieron el parto 48 horas para permitir la
administración de glucocorticoides con el conocimiento de que muchas de
estas mujeres permanecieron estables o eventualmente mejoraban en un
termino de 48 horas. Se empezaron a realizar estudios encontrando que los
beneficios para el recién nacido eran esenciales para justificar el posponer el
parto.
Toda paciente ingresa a admisión hospitalaria en donde se le realizará el
diagnóstico y se determinará el envío a hospitalización, UTQ, o UCIA y en 6-8
horas se determina quien es candidata a manejo expectante, durante este
tiempo se inicia tratamiento en hospitalización se administra carga rápida de
300 cc de glucosada al 5% y posteriormente 125 cc por hora, sedación con
fenobarbital IM .333mg, antihipertensivos alfametildopa 500mg cada 6-8 horas,
hidralazina 50 mg cada 6-8 horas, nifedipina sublingual 10 mg (previa carga de
soluciones). Se valorará cuenta plaquetaria, niveles séricos de creatinina, acido
úrico, transaminasas, depuración de creatinina con proteínas en orina de 24
horas, si la mujer evoluciona satisfactoriamente y es candidata a continuar con
su embarazo la TA se toma cada 4 horas, se realiza plaquetas diariamente,
enzimas cada tercer día, perfil biofísico dos veces por semana, PSS cada 12
horas, ultrasonido para estimación de peso, índice de liquido amniótico dos
veces por semana. Si sobreviene el parto pretérmino no se otorga tocolisis

MANEJO ACTIVO: Interrupción del embarazo posterior a la compensación del

cuadro materno.

MANEJO AGRESIVO: Interrupción posterior a la administración del esquema

completo de inductores de madurez pulmonar fetal.

MANEJO CONSERVADOR

EXPECTANTE: (CONTINUAR) Aplicación de inductores de madurez pulmonar

fetal y continuar el embarazo de ser posible hasta las 34 semanas de
gestación.

INTERRUPCION INMEDIATA CAUSAS MATERNAS.

1. HIPERTENSION GRAVE NO CONTROLADA
2. ECLAMPISIA, COMA O AMAUROSIS.
3. CIFRAS MENOS DE 100000 PLAQUETAS, HEMOLISIS
MICROANGIOPATICA (HELLP).
4. AST O ALT (TGO TGP) > DOBLE DEL LIMITE SUPERIOR NORMAL CON
DOLOR EN EPIGASTRIO O HIPERSENSIBILIDAD DEL C.S.D.
5. HEMATOMA SUBCAPSULAR O RUPTURA HEPATICA.
6. EDEMA PULMONAR
7. AFECCION DE LA FUNCION RENAL, OLIGURIA SEVERA QUE NO
RESPONDE A TRATAMIENTO O ANURIA, RETENCIÓN DE AZOADOS,
TAZA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR DISMINUIDA PERSISTENTE CON
DEPURACIÓN DE CREATININA MENOR DE 50 ml/min. HIPERURICEMIA
IGUAL O MAYOR DE 10.
8. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
9. CEFALEA GRAVE PERSISTENTE A PESAR DE MANEJO O CAMBIOS
VISUALES.

INTERRUPCION INMEDIATA CAUSA FETALES

1. RCIU SEVERO.
2. OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO (USG).
3. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO.
4. SUFRIMIENTO FETAL CRONICO AGUDIZADO.
5. CARDIOTOCOGRAFIA: PRUEBA SIN ESTRESS:
TRAZO NO REACTIVO DECELERATIVO
TRAZO SILENTE.
6. EVIDENCIA DE UN FETO YA MADURO.
7 OBITO FETAL.

CRITERIOS PARA REALIZAR MANEJO CONSERVADOR:

1. CIFRAS TENSIONALES ESTABLES CON TRATAMIENTO.
2. NO SINTOMAS VASCULOESPASMODICOS (NO CEFALEA,
ACUFENOS, FOSFENOS, NAUCEAS, VOMITO).
3. DIURESIS MAYOR DE 500 cc EN 24 HORAS, PROTEINURIA MENOR A 5
grs. UREA Y CREATININA SERICA EN PARAMETROS NORMALES,
DEPURACIÓN DE CREATININA MAYOR DE 50 ml/min. HIPERURICEMIA
MENOR DE 10.
4. PLAQUETAS MAYOR DE 100 000, NO HEMATURIA, NO EQUIMOSIS,
GINGIVORRAGIA
5. NO DOLOR EN EPIGASTRIO.
6. NO RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO, INDICE DE
LIQUIDO AMNIOTICO MAYOR DE 5, PRUEBA SIN ESTRESS CON
TRAZO NO OMINOSO.

El manejo expectante de pacientes bien seleccionadas con preeclampsia

severa con embarazo que dista del termino, debe ser en un área de cuidados
de tercer nivel, con intenso monitoreo para el bienestar de la madre y del feto,
con cuidado intensivo para fetos de menos de 1500 gr.

MANEJO HOSPITALARIO:

1. TRATAMIENTO MEDICO: Solución glucosada al 5% 300 cc como carga

rápida, posteriormente 125 cc por hora. Alfametildopa 500 mg VO cada 6-8
horas, hidralazina 50 mg VO cada 6-8 horas, nifedipina sublingual 10 mg
(previa carga de líquidos). Fenobarbital .333 mg IM o IV cada 8-12 horas de
acuerdo a evolución dependiendo sintomatología como cefalea, epigastralgía,
hiperreflexia, acúfenos, fosfenos, nauseas, vomito o amaurosis.

2. LINEAMENTOS GENERALES: TA cada 15, 30, 60 minutos de acuerdo a

evolución, además multistix por turno, cuantificación de diuresis con aplicación
de sonda Foley. En todos los casos se solicitará al ingreso biometría hemática,
glucosa, urea, creatinina, acido úrico, plaquetas, TP, TPT, enzimas AST (TGO)
ALT (TGP) DHL y exámen general de orina.

3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO: Dependerá de la edad de gestación,

trabajo de parto, de las condiciones cervicales, de sufrimiento fetal, etc.

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO:

La elección de la vía de interrupción del embarazo (parto o cesárea) depende

de varias condiciones:

1. URGENCIA DE LA INTERRUPCION: Cuando la terminación del embarazo

sea urgente (ejemplo: DPPNI) se procederá a la cesárea.
2. CONDICIONES CERVICALES: Si son favorables, se podrá intentar la
inductoconducción.
3. EDAD GESTACIONAL: Ante casos de preeclampsia temprana con fetos no
viables, es deseable el nacimiento vía vaginal. En embarazos con fetos
prematuros se prefiere la cesárea por dos razones: cervix desfavorable y
evitar un traumatismo obstétrico a un feto prematuro.
4. ESTADO DEL FETO VIVO O MUERTO: No realizar cesárea para extraer
un óbito (a excepción de algunos casos como DPPNI, por urgencia
materna).
5. PRESENCIA O NO DE SUFRIMIENTO FETAL: Un feto con sufrimiento
fetal agudo o crónico agudizado no tolerará el parto.
6. PRESENCIA O NO DE DISTOCIA DE ORIGEN FETAL: Un feto en
situación transversa u oblicua, en presentación pélvica o de cara, debe ser
extraído mediante cesárea.
7. PRESENCIA DE DISTOCIA DINAMICA: Falta de progresión de trabajo de
parto.
8. PRESENCIA DE DISTOCIA DE PARTES BLANDAS.
9. OTRAS CONDICIONES OBSTETRICAS: En situaciones como embarazo
múltiple, la desproporción cefalopélvica y la presencia de cicatrices uterinas
previas, la vía de elección será la abdominal.
10. PRESENCIA O NO DE TRABAJO DE PARTO: Tiene mejor pronóstico de
tener nacimiento por vía vaginal la paciente que ya desencadeno trabajo de
parto espontáneamente, que aquellas que van a intentar la inducto-
conducción.

MANEJO POSTPARTO:
 A. Después del parto o cesárea la paciente preeclámptica debe vigilarse
estrechamente (el 25% de eclampsia ocurre en el postparto). Casi todas
las pacientes mejoran en 24 horas, casos graves requieren UCIA 2-4
días.

B. No se debe suspender bruscamente los antihipertensivos esto se

realizará en forma paulatina, de requerir mayores dosis en el puerperio se
podrá utilizar nifedipina, prazocin, metoprolol o captopril.

C. De persistir con hipertensión se citará a la consulta externa cada dos

semanas o antes dependiendo del número de antihipertensivos, estos se
suspenden paulatinamente y se reclasificará 12 semanas postparto

5. USO CLÍNICO DE LA SANGRE, LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS Y

LOS LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN.

La atención obstétrica puede requerir transfusiones de sangre. Es importante

que la sangre, los productos sanguíneos y los líquidos de reposición se
empleen de manera adecuada, y que se tenga conocimiento de los principios
cuyo propósito es ayudar al personal de salud a decidir cuándo debe
efectuarse una transfusión y cuándo no.
El uso adecuado de productos sanguíneos se define como la transfusión de
productos sanguíneos inocuos para tratar un estado que puede conducir a una
morbilidad o mortalidad significativa, y que no se puede prevenir ni manejar
eficazmente por otros medios.

Los trastornos que pueden requerir una transfusión de sangre son, entre otros:
a. la hemorragia postparto que puede producir shock;
b. la pérdida de una cantidad importante de sangre en un parto quirúrgico;
c. la anemia grave, especialmente en la etapa avanzada del embarazo o si
está acompañada por una insuficiencia cardiaca.

Nota: Para la anemia en la etapa inicial del embarazo, trate la causa de la

misma y administre hematínicos.
Los hospitales de salubridad deben estar preparados para atender las
emergencias que requieran una transfusión de sangre. Es obligatorio que las
unidades obstétricas dispongan de reservas de sangre almacenada,
especialmente del tipo O negativo, así como de plasma fresco congelado, ya
que éstos pueden ser instrumentos para salvar vidas.

USO INNECESARIO DE LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS

Usada correctamente, la transfusión de sangre puede salvar vidas y mejorar el
estado de salud. Como cualquier otra intervención terapéutica, puede conducir,
sin embargo, a complicaciones agudas o tardías y conlleva el riesgo de
transmisión de agentes infecciosos. Tiene también un costo elevado y utiliza
recursos que son escasos. La transfusión es a menudo innecesaria dado que:
1. Los estados que en algún momento podrían requerir una transfusión se
pueden evitar mediante un tratamiento precoz o programas preventivos.
2. A menudo se hacen transfusiones de sangre total, eritrocitos o plasma a fin
de preparar rápidamente a una mujer para una operación planificada o de
facilitar su salida más rápida del hospital. Hay otros tratamientos, tales
como la infusión de líquidos IV, que por lo general son más baratos, más
seguros e igualmente eficaces

La transfusión innecesaria puede:

1. Exponer a la mujer a riesgos innecesarios;
2. Ocasionar la escasez de productos sanguíneos para las mujeres que
realmente los necesiten. La sangre es un recurso escaso y de un costo
considerable.

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN

Antes de prescribir a una mujer una transfusión de sangre o de productos

sanguíneos, es fundamental considerar los riesgos que entraña la transfusión
en comparación con los riesgos de no hacerla.

TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL O DE ERITROCITOS

a. La transfusión de eritrocitos conlleva el riesgo de una transfusión
incompatible y las serias reacciones hemolíticas que la misma puede
producir.
b. Los productos sanguíneos pueden transmitir al receptor agentes
infecciosos, incluidos el VIH y los de la hepatitis B, la hepatitis C, la
sífilis.
c. Cualquier producto sanguíneo se puede contaminar con bacterias y
tornarse muy peligroso si se lo ha elaborado o almacenado
incorrectamente.

TRANSFUSIÓN DE PLASMA
a. El plasma puede transmitir la mayoría de las infecciones presentes en la
sangre total.
b. El plasma también puede causar reacciones transfusionales.
c. Hay muy pocas indicaciones claras para realizar una transfusión de
plasma (por ejemplo, una coagulopatía) y muy a menudo los riesgos
pesan más que cualquier beneficio posible para la mujer.

INOCUIDAD DE LA SANGRE
Los riesgos asociados con una transfusión pueden reducirse mediante:
a. La selección, postergación y exclusión eficaces de los donantes de
sangre;
 b. El tamizaje para detectar infecciones transmisibles por transfusión en la
población de donantes de sangre (por ejemplo, VIH/SIDA y hepatitis);
c. Los programas de garantía de calidad;
d. Alta calidad en la determinación del grupo sanguíneo, las pruebas de
compatibilidad, la separación de componentes y el almacenamiento y
transporte de los productos sanguíneos;
e. El uso clínico correcto de la sangre y los productos sanguíneos.

TAMIZAJE DE AGENTES INFECCIOSOS

Cada unidad de sangre donada debe ser sometida a tamizaje para la detección
de infecciones transmisibles por transfusión utilizando las pruebas más
apropiadas y eficaces, en conformidad con las políticas nacionales y la
prevalencia de agentes infecciosos en la población de los posibles donantes de
sangre.

Toda la sangre donada debe ser sometida a tamizaje para detectar los
siguientes factores:
a. el VIH-1 y el VIH-2;
b. el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg);
c. los anticuerpos contra Treponema pallidum (sífilis).

* Cuando sea posible, toda la sangre donada debe someterse también a

tamizaje para detectar:
a. La hepatitis C;
b. El mal de Chagas, en los países en los que la seroprevalencia es
significativa;
c. La malaria, en los países de baja prevalencia, cuando los donantes han
viajado a zonas maláricas. En las zonas en las que la prevalencia de la
malaria es alta, la transfusión de sangre debe ir acompañada de la
administración de agentes antimaláricos profilácticos.
d. No se debe distribuir ninguna clase de sangre ni productos sanguíneos
para transfusiones hasta que los resultados de todas las pruebas
requeridas por las autoridades nacionales hayan sido negativos.
e. Realice las pruebas de compatibilidad en todos los componentes
sanguíneos que se van a transfundir, aunque en el caso de emergencias
potencialmente mortales dichas pruebas se lleven a cabo después de la
transfusión.

La sangre que no se ha obtenido de donantes debidamente seleccionados

y que no se ha sometido a tamizaje para la detección de agentes
infecciosos transmisibles por transfusión (por ejemplo, VIH, hepatitis) en
conformidad con los requisitos nacionales, no debe distribuirse para
transfusiones, salvo en situaciones excepcionales que implican riesgo de
muerte.

PRINCIPIOS DE LA TRANSFUSIÓN CLÍNICA

El principio fundamental del uso apropiado de la sangre o de los
productos sanguíneos es que la transfusión es sólo uno de los elementos
del manejo de la mujer.
Cuando hay una pérdida rápida y súbita de sangre causada por una
hemorragia, por una operación o como consecuencia de una complicación del
parto, por lo general lo más urgente es la reposición inmediata de los fluidos de
circulación perdidos. La transfusión de eritrocitos también puede ser vital para
restaurar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno.

Evite en lo posible el “desperdicio” de sangre en una mujer (para reducir la

necesidad de transfusión). Esto se logra:
a. usando líquidos de reposición para la reanimación;
b. evitando, en lo posible, las extracciones de sangre para uso de laboratorio;
c. aplicando las mejores técnicas anestésicas y quirúrgicas para evitar, en lo
posible, la pérdida de sangre durante la cirugía;
d. recuperando y reinfundiendo la sangre perdida durante los procedimientos
(autotransfusión), cuando fuera lo indicado.

Principios que hay que recordar:

1. La transfusión es sólo uno de los elementos del manejo de una mujer.
2. Las decisiones de prescribir una transfusión deben basarse en las normas
nacionales sobre el uso clínico de la sangre, tomando en cuenta las
necesidades de la mujer.
3. Hay que evitar en lo posible la pérdida de sangre para reducir la necesidad
de transfusión.
4. La mujer que sufre una pérdida aguda de sangre debe ser reanimada
eficazmente (líquidos de reposición IV, oxígeno, etc.) mientras se evalúa la
necesidad de una transfusión.
5. El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es importante, no debe ser el
único factor que se tome en cuenta para comenzar una transfusión. La
decisión debe estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y
síntomas clínicos y prevenir una morbilidad y mortalidad significativas.
6. El profesional médico debe conocer los riesgos de infecciones transmisibles
por transfusión que tienen los productos sanguíneos disponibles.
7. La transfusión sólo debe prescribirse cuando sea probable que los
beneficios para la mujer compensen con creces los riesgos.
8. Una persona debidamente capacitada debe monitorear a la mujer sometida
a una transfusión y responder de inmediato ante cualquier efecto adverso
que se presente.
9. El profesional médico debe tener registro del motivo de la transfusión e
investigar cualquier efecto adverso.

PRESCRIPCIÓN DE UNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE

Las decisiones de prescribir una transfusión deben basarse en las normas
nacionales sobre el uso clínico de la sangre, tomando en cuenta las
necesidades de la mujer.
Antes de prescribir sangre o productos sanguíneos a una mujer, tenga en
cuenta lo siguiente:
a. la mejoría que cabe esperar en el estado clínico de la mujer;
b. los métodos para evitar, en lo posible, la pérdida de sangre, a fin de reducir
la necesidad de la mujer de recibir una transfusión;
c. otros tratamientos que se pueden administrar, entre ellos, líquidos de
reposición IV u oxígeno, antes de tomar la decisión de hacer una
transfusión;
d. las indicaciones específicas, tanto clínicas como de laboratorio, para una
transfusión;
e. los riesgos de transmisión del VIH, hepatitis, sífilis u otros agentes
infecciosos a través de los productos sanguíneos que hay disponibles;
f. los beneficios de la transfusión frente a los riesgos en el caso de la mujer
de que se trate;
g. otras opciones de tratamiento, si no se dispone de sangre en ese momento;
h. la necesidad de que una persona capacitada monitoree a la mujer y
responda de inmediato si se produce una reacción a la transfusión.
i. Finalmente, en caso de duda, formúlese la siguiente pregunta:
- ¿Si esta sangre fuera para mí o para uno de mis hijos, aceptaría la
transfusión en estas circunstancias?

MONITOREO DE LA MUJER SOMETIDA A UNA TRANSFUSIÓN

Por cada unidad de sangre transfundida, monitoree a la mujer en las siguientes
etapas:
a. antes de iniciar la transfusión;
b. al inicio la transfusión;
c. 15 minutos después de iniciar la transfusión;
d. al menos cada hora durante la transfusión;
e. a intervalos de 4 horas, después de finalizar la transfusión.
Monitoree estrechamente a la mujer durante los primeros 15 minutos de la
transfusión y a partir de ahí a intervalos regulares para detectar los
primeros signos y síntomas de cualquier efecto adverso.
En cada una de estas etapas, anote la siguiente información en el expediente
de la mujer:
a. aspecto general;
b. temperatura;
c. pulso;
d. presión arterial;
e. respiración;
f. balance de líquidos (ingreso de líquidos por vía oral e IV, producción de
orina).
Además, registre lo siguiente:
a. la hora de inicio de la transfusión;
b. la hora de finalización de la transfusión;
c. el volumen y el tipo de todos los productos transfundidos;
d. el número único de donación de todos los productos transfundidos;
e. cualquier efecto adverso.

RESPUESTA A UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL

Las reacciones a las transfusiones pueden variar desde una erupción cutánea
poco importante hasta un shock anafiláctico. Detenga la transfusión y
mantenga la vía IV abierta con líquidos IV (solución salina normal o lactato de
Ringer) mientras hace una evaluación inicial de la reacción aguda a la
transfusión y busca asesoramiento. Si la reacción es poco importante,
administre antihistamínicos VO.

MANEJO DEL SHOCK ANAFILÁCTICO POR TRANSFUSIÓN DE SANGRE

INCOMPATIBLE
Maneje a la mujer igual que en el shock y administre:
a. solución de adrenalina 1:1 000 (0,1 ml en 10 ml IV de solución salina
normal o lactato de Ringer) IV lentamente;
b. prometazina 10 mg IV;
c. hidrocortisona 1 g IV cada 2 horas, según la necesidad.
d. Si se produce broncoespasmo, administre aminofilina 250 mg en
10 ml de solución salina normal o lactato de Ringer IV lentamente.
e. Combine las medidas de reanimación previamente descritas hasta
conseguir la estabilización
f. Monitoree las funciones renal, pulmonar y cardiovascular.
g. Traslade a la mujer al centro de referencia cuando se haya estabilizado.

DOCUMENTACIÓN DE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL

1. Inmediatamente después de producida la reacción, tome las muestras
siguientes y envíelas al banco de sangre con un formulario de pedido para
estudios de laboratorio:
2. muestras de sangre extraídas inmediatamente después de la transfusión:
1 coagulada; 1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extraída de la
vena del lado opuesto al sitio de infusión;
3. la unidad de sangre y el equipo de transfusión con residuos de eritrocitos y
plasma de la sangre transfundida del donante;
4. la primera muestra de orina de la mujer después de la reacción.

Si se sospecha shock séptico causado por una unidad de sangre

contaminada, tome una muestra para hemocultivo en un frasco especial para
este cultivo.

1. Llene un formulario de informe sobre la reacción transfusional.

2. Después de la investigación inicial de la reacción transfusional, envíe al
banco de sangre para estudios de laboratorio lo siguiente:
3. muestras de sangre extraídas a las 12 y a las 24 horas después del
comienzo de la reacción:
1 coagulada; 1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extraída de la
vena del lado opuesto al sitio de infusión;
4. toda la orina producida durante al menos 24 horas después del comienzo
de la reacción.
5. Informe de inmediato de toda reacción aguda a una transfusión, salvo las
erupciones cutáneas leves, a un funcionario médico y al banco de sangre
que suministró la sangre.
6. Anote la siguiente información en la planilla de registro de la mujer:
7. el tipo de reacción transfusional;
8. el período de tiempo entre el inicio de la transfusión y la aparición de la
reacción;
9. el volumen y el tipo de los productos sanguíneos transfundidos;
10. el número único de donación de todos los productos transfundidos.

LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN: SUSTITUTOS SENCILLOS DE LA

TRANSFUSIÓN
Son líquidos eficaces de reposición sólo las soluciones salinas normales
(0,9% de cloruro de sodio) y las soluciones de sales balanceadas que tengan
una concentración de sodio similar a la del plasma. Todos los hospitales en los
que se utilizan líquidos de reposición IV deberían tener en existencia estas
soluciones.
Los líquidos de reposición se usan para reponer las pérdidas anormales de
sangre, plasma u otros fluidos extracelulares mediante un aumento del
volumen del compartimiento vascular. Se utilizan principalmente en:
a. el manejo de mujeres con hipovolemia establecida (por ejemplo, en el
shock hemorrágico);
b. el mantenimiento de una volemia normal en las mujeres con pérdidas de
fluido progresivas (por ejemplo, en la pérdida de sangre quirúrgica).

TERAPIA DE REPOSICIÓN INTRAVENOSA

Los líquidos de reposición intravenosos son el tratamiento de primera línea
para la hipovolemia. El tratamiento precoz con estos líquidos puede salvar
vidas y proporcionar algo de tiempo para controlar la hemorragia y obtener
sangre para la transfusión, si ésta llega a ser necesaria
.
SOLUCIONES DE CRISTALOIDES
Las soluciones de cristaloides de reposición:
1. contienen una concentración de sodio similar a la del plasma
2. no pueden penetrar en las células porque la membrana celular es
impermeable al sodio;
3. pasan del compartimiento vascular al compartimiento del espacio
extracelular (normalmente sólo un cuarto del volumen de la solución de
cristaloides administrada por infusión queda en el compartimiento vascular).
4. Para restaurar el volumen de sangre circulante (volumen intravascular),
infunda la solución de cristaloides en un volumen por lo menos tres veces
mayor que el volumen perdido.
Las soluciones de dextrosa (glucosa) son líquidos de reposición
inadecuados. No deben utilizarse para tratar la hipovolemia a menos que
no exista ninguna otra opción.

SOLUCIONES DE COLOIDES
a. Las soluciones de coloides están compuestas de una suspensión de
partículas más grandes que los cristaloides. Los coloides tienden a
permanecer en la sangre, en la que imitan a las proteínas plasmáticas para
mantener o elevar la presión coloidosmótica de la sangre.
b. Los coloides se administran por lo general en un volumen igual al volumen
de sangre perdido. En muchos estados en los que hay un aumento de la
 permeabilidad capilar (por ejemplo, preeclampsia, traumatismo, sepsis), se
produce una filtración hacia afuera del volumen circulatorio y será necesario
realizar infusiones adicionales para mantener el volumen de sangre.

Puntos que hay que recordar:

a. No hay ninguna evidencia que demuestre que las soluciones de coloides
(soluciones de albúmina, dextranos, gelatinas, almidones de hidroxietileno)
presenten ventajas para la reanimación respecto de las soluciones salinas
normales o de sales balanceadas.
b. Existe evidencia de que las soluciones de coloides pueden tener un efecto
adverso en la supervivencia.
c. Las soluciones de coloides son mucho más costosas que la solución salina
normal y las soluciones de sales balanceadas.
d. El plasma humano no se debe usar como líquido de reposición.
e. Todas las formas del plasma conllevan un riesgo similar al de la sangre
total en lo que respecta a la transmisión de infecciones, tales como el VIH y
la hepatitis
f. Nunca se debe infundir agua por vía intravenosa. Ocasiona una hemólisis y
será probablemente mortal. Los coloides desempeñan un papel muy
limitado en la reanimación.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
Antes de realizar cualquier infusión IV:
a. verifique que el sello del frasco o bolsa de infusión no esté roto;
b. verifique la fecha de vencimiento;
c. verifique que la solución sea clara y esté libre de partículas visibles.

MANTENIMIENTO CON FLUIDOTERAPIA

Los líquidos de mantenimiento son soluciones de cristaloides, tales como la
dextrosa o la dextrosa en solución salina normal, que se usan para reponer las
pérdidas fisiológicas normales a través de la piel, los pulmones, las heces y la
orina. Si se prevé que la mujer recibirá líquidos IV durante 48 horas o más,
infunda una solución equilibrada de electrólitos (por ejemplo, 1,5 g de cloruro
de potasio en 1 L de líquidos IV) con dextrosa. El volumen de líquidos de
mantenimiento que requiere una mujer varía, especialmente si la mujer tiene
fiebre o la temperatura o humedad del ambiente son altas, circunstancias en
que las pérdidas aumentan.

OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

Hay otras vías para la administración de líquidos, además de la vía IV.

ADMINISTRACIÓN ORAL Y NASOGÁSTRICA

a. Es frecuente que esta vía se pueda usar en el caso de mujeres con una
hipovolemia leve y de aquéllas que pueden recibir líquidos por vía oral.
b. La administración oral y nasogástrica no debe usarse sí:
c. la mujer presenta una hipovolemia grave;
d. la mujer está inconsciente;
e. hay lesiones gastrointestinales o reducción de la movilidad intestinal (por
ejemplo, una obstrucción);
f. se planea una cirugía inminente con anestesia general

ADMINISTRACIÓN RECTAL

La administración rectal de líquidos no es adecuada para mujeres con una

hipovolemia grave.
Entre las ventajas de la administración rectal se incluyen:
a. Permite la absorción rápida de líquidos.
b. La absorción cesa y los líquidos se expelen cuando la hidratación se ha
completado.
c. Se administra a través de un tubo de enema, plástico o de goma, insertado
en el recto y conectado a una bolsa o un frasco con líquido.
d. La velocidad del líquido se puede controlar mediante el uso de un equipo
para infusión IV, si fuera necesario.
e. Los líquidos no tienen que ser estériles. Una solución segura y eficaz para
la rehidratación rectal es 1 L de agua potable limpia a la cual se ha
agregado una cucharadita de sal de mesa.

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA
a. Cuando no es posible usar otras vías, se puede recurrir ocasionalmente a
la administración subcutánea, si bien no es apropiada para mujeres con
una hipovolemia grave.
b. Se suministran líquidos estériles a través de una cánula o aguja insertada
en el tejido subcutáneo (el sitio de preferencia es la pared abdominal).

Las soluciones que contienen dextrosa pueden causar necrosis tisular y

no deben administrarse por vía subcutánea.

6. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA INICIAL DEL

EMBARAZO

PROBLEMA

El sangrado vaginal se produce durante las primeras 22 semanas del

embarazo.

MANEJO GENERAL
1. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo
los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).
2. Si se sospecha shock, inicie el tratamiento inmediatamente
3. Aun si no hay signos de shock presentes, téngalo en cuenta mientras
evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar
 rápidamente. Si se desarrolla shock, es importante iniciar el tratamiento
de inmediato.
4. Si la mujer está en shock, considere un embarazo ectópico roto
5. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV

DIAGNÓSTICO
-Considere un embarazo ectópico si se trata de una mujer con anemia,
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), amenaza de aborto o que tenga quejas
inusuales de dolor abdominal.

Nota: Si se sospecha un embarazo ectópico, realice un examen bimanual

con delicadeza porque un embarazo ectópico en la etapa inicial se rompe con
facilidad.

- Considere un aborto si se trata de una mujer en edad reproductiva a quien le

ha faltado un período menstrual (sangrado menstrual retrasado por más de un
mes desde su último período menstrual) y que tiene uno o más de los
siguientes síntomas: sangrado, cólicos, expulsión parcial de los productos de la
concepción, cuello uterino dilatado o útero más pequeño que lo esperado.

- Si el aborto es un posible diagnóstico, identifique y trate cualquier

complicación de inmediato.

Amenaza de aborto.
a. Sangrado leve
b. Cuello uterino cerrado
c. Útero correspondiente a la fecha de última menstruación
d. Cólico/ dolor abdominal inferior
e. Útero más blando que lo normal

Embarazo ectópico.
a. Sangrado leve
b. Dolor abdominal
c. Cuello uterino cerrado
d. Útero ligeramente más grande que lo normal
e. Útero más blando que lo normal
f. Sensación de desmayo
g. Masa anexial sensible
h. Amenorrea
i. Sensibilidad al movimiento del cuello uterino

Aborto completo
a. Sangrado leve
b. Cuello uterino cerrado
c. Útero más pequeño que el correspondiente a la fecha de última
menstruación
d. Útero más blando que lo normal
e. Cólico/ dolor abdominal inferior leves
f. Antecedentes de expulsión de productos de la concepción
Aborto inevitable
a. Sangrado profuso
b. Cuello uterino dilatado
c. Útero correspondiente a la fecha de última menstruación
d. Cólico/ dolor abdominal inferior
e. Útero sensible
f. No hubo expulsión de productos de la concepción

Aborto incompleto:
a. Sangrado profuso
b. Cuello uterino dilatado
c. Útero más pequeño que el correspondiente a la fecha de última
menstruación
d. Cólico/ dolor abdominal inferior
e. Expulsión parcial de productos de la concepción

Embarazo molar
a. Sangrado profuso
b. Cuello uterino dilatado
c. Útero más grande que el correspondiente a la fecha de última menstruación
d. Útero más blando que lo normal.
e. Expulsión parcial de productos de la concepción, semejante a uvas
f. Náuseas/ vómitos
g. Aborto espontáneo
h. Cólico/ dolor abdominal inferior
i. Quistes ováricos (que se rompen fácilmente)
j. Preeclampsia de aparición temprana
k. No hay indicio de feto

- Sangrado leve: el que empapa una compresa o un paño limpio en más de 5

minutos.
- Sangrado profuso: el que empapa una compresa o un paño limpio en menos
de 5 minutos.

Diagnóstico y manejo de las complicaciones del aborto

Signos y síntomas, Complicación y Manejo.

Infección / sepsis
1. Dolor abdominal inferior
2. Sensibilidad al rebote
3. Útero sensible
4. Sangrado prolongado
5. Malestar general
6. Fiebre
7. Secreción vaginal de mal olor
8. Secreción purulenta del cuello uterino
9. Sensibilidad al movimiento del cuello uterino
Empiece los antibióticos lo más pronto posible, antes de intentar la aspiración
manual endouterina.

Lesiones uterinas, vaginales o intestinales.

1. Cólico/ dolor abdominal inferior
2. Sensibilidad al rebote
3. Distensión abdominal
4. Abdomen rígido (tenso y duro)
5. Dolor en el hombro
6. Náuseas/ vómitos
7. Fiebre
Realice una laparotomía para reparar la lesión y realizar la aspiración manual
endouterina, simultáneamente; busque ayuda adicional, si se requiere a
Administre ampicilina 2 g IV cada 6 horas, MÁS gentamicina 5 mg/Kg. de peso
corporal IV cada 24 horas, MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta
que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

Tipos de aborto
El aborto espontáneo se define como la pérdida de un embarazo cuando el
feto aún no es viable (22 semanas de gestación). Las etapas del aborto
espontáneo pueden incluir:
1. la amenaza de aborto (el embarazo puede seguir);
2. el aborto inevitable (el embarazo no puede seguir y pasará a ser un aborto
incompleto o completo);
3. el aborto incompleto (los productos de la concepción se expulsan
parcialmente);
4. el aborto completo (los productos de la concepción se expulsan
completamente).
El aborto provocado se define como un proceso por el cual el embarazo es
terminado cuando el feto aún no es viable.
El aborto realizado en condiciones de riesgo se define como un
procedimiento realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades
necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas médicas
mínimas, o por ambos factores simultáneos.
El aborto séptico se define como un aborto complicado por infección. La
sepsis puede ser consecuencia de la infección, si los microorganismos
ascienden del tracto genital inferior después de un aborto espontáneo o uno
realizado en condiciones de riesgo. Es más probable que ocurra si hay
retención de productos de la concepción y se ha retrasado su evacuación.
La sepsis es una complicación frecuente del aborto realizado en condiciones de
riesgo, a consecuencia del instrumental utilizado.

MANEJO
Si se sospecha un aborto realizado en condiciones de riesgo, busque
signos de infección o de lesión uterina, vaginal o intestino e irrigue a
fondo la vagina para extraer cualquier hierba, medicamentos locales o
sustancias cáusticas.

AMENAZA DE ABORTO
1. Por lo general, el tratamiento médico no es necesario.
2. Recomiende a la mujer que evite actividades arduas y las relaciones
sexuales, pero el reposo en cama no es necesario.
3. Si se detiene el sangrado, haga un seguimiento en el consultorio prenatal.
Reevalúe si el sangrado se repite.
4. Si persiste el sangrado, evalúe la viabilidad fetal (prueba de embarazo,
ecografía) o la existencia de un embarazo ectópico (ecografía). Un
sangrado persistente, en particular en presencia de un útero más grande
que lo esperado, puede indicar la existencia de gemelos o de un embarazo
molar.
No administre medicamentos tales como hormonas (por ejemplo,
estrógenos o progesterona) o agentes tocolíticos (por ejemplo,
salbutamol o indometacina), ya que no impedirán el aborto espontáneo.

ABORTO INEVITABLE
1. Si el embarazo es de menos de 16 semanas, planifique la evacuación del
contenido uterino.
2. Si la evacuación no es posible de inmediato:
Administre ergometrina 0,2 mg IM (repitiendo después de 15 minutos, si
fuera necesario) O misoprostol 400 mcg. vía oral (repitiendo una vez después
de 4 horas, si fuera necesario);
Disponga la evacuación del útero lo más pronto posible.
3. Si el embarazo es de más de 16 semanas:
Aguarde la expulsión espontánea de los productos de la concepción y
luego evacue el útero para eliminar cualquier producto de la concepción
Si fuera necesario, infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de líquidos IV
(solución salina normal o lactato de Ringer), a 40 gotas por minuto, para ayudar
a lograr la expulsión de los productos de la concepción.
4. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento

ABORTO INCOMPLETO
1. Si el sangrado es de leve a moderado y el embarazo es de menos de
16 semanas, use los dedos o una pinza de aro (o de una esponja) para
extraer los productos de la concepción que protruyen a través del cuello
uterino.
2. Si el sangrado es profuso y el embarazo es de menos de 16 semanas,
evacue el útero:
La aspiración manual endouterina es el método preferido para la
evacuación. La evacuación por curetaje cortante (legrado) sólo debe hacerse si
la aspiración manual endouterina no está disponible.
3. Si la evacuación no es posible de inmediato, administre ergometrina 0,2
mg IM (repitiendo después de 15 minutos, si fuera necesario) o misoprostol
400 mcg vía oral (repitiendo una vez después de 4 horas, si fuera
necesario).
4. Si el embarazo es de más de 16 semanas:
 Infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal
o lactato de Ringer), a 40 gotas por minuto, hasta que se produzca la expulsión
de los productos de la concepción;
Si fuera necesario, administre misoprostol 200 mcg vía vaginal cada 4
horas hasta que se produzca la expulsión, pero no administre más de 800 mcg;
Evacue del útero cualquier producto de la concepción residual
5. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento

ABORTO COMPLETO
1. Por lo general, la evacuación del útero no es necesaria.
2. Observe a la mujer para detectar un sangrado profuso.
3. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento

SEGUIMIENTO DE LAS MUJERES QUE HAN TENIDO UN ABORTO

Antes de darla de alta, dígale a la mujer que ha tenido un aborto espontáneo
que éste es común y ocurre al menos en un 15% (uno en cada siete) de los
embarazos clínicamente reconocidos. También tranquilice a la mujer respecto
de las perspectivas favorables de un embarazo posterior exitoso, a menos que
haya habido infección o se haya identificado una causa para el aborto que
pudiese tener un efecto adverso sobre embarazos futuros (lo cual es raro).
Algunas mujeres pueden querer quedar embarazadas poco después de haber
tenido un aborto incompleto. Hay que alentar a la mujer a demorar el embarazo
siguiente hasta que esté completamente recuperada.
Es importante orientar a las mujeres que han tenido un aborto realizado en
condiciones de riesgo. Si no se desea el embarazo, ciertos métodos de
planificación familiar pueden comenzar a utilizarse de inmediato (en 7 días)
siempre que:
- no haya ninguna complicación severa que requiera tratamiento adicional;
- la mujer reciba orientación adecuada y ayuda para seleccionar el método de
planificación familiar más apropiado.

Métodos de planificación familiar

Tipo de anticonceptivo Asesoramiento sobre el momento de comenzar
a. Hormonal (píldoras, inyecciones, implantes)
b. Condones, de inmediato
c. Dispositivo intrauterino (DIU), de inmediato
- Si hay o se sospecha infección, se debe demorar la inserción hasta que
se aclare el cuadro
- Si hay menos de 7 g/dl de Hb, es necesario demorar la inserción hasta
- que la anemia mejore
- -Proporcione un método provisional (por ejemplo, el uso de condones)

Tipo de anticonceptivo Asesoramiento sobre el momento de comenzar

Oclusión tubárica voluntaria, De inmediato
- Si hay o se sospecha infección, se debe demorar la cirugía hasta que se
aclare el cuadro
- Si hay menos de 7 g/dl de Hb, es necesario demorar la cirugía hasta que la
anemia mejore
- Proporcione un método provisional (por ejemplo, el uso de condones)
También identifique cualquier otro servicio de salud reproductiva que pueda
necesitar la mujer. Por ejemplo, algunas mujeres pueden necesitar:
- profilaxis para el tétanos o refuerzo antitetánico;
- tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual (ETS);
- tamizaje para el cáncer del cuello uterino.

EMBARAZO ECTÓPICO
Un embarazo ectópico es aquel en el cual la implantación se produce fuera de
la cavidad uterina. La trompa de Falopio es el sitio más común de la
implantación ectópica (más del 90%).
Los signos y síntomas son sumamente variables, dependiendo de si el
embarazo se ha roto o no.
La culdocentesis (punción del fondo de saco) es una herramienta importante
para el diagnóstico de rotura de un embarazo ectópico, pero es menos útil que
una prueba de embarazo sérico combinada con ecografía. Si se obtiene
sangre que no se coagula, inicie el tratamiento de inmediato.

Signos y síntomas de embarazo ectópico roto y no roto

1. Síntomas de embarazo inicial (manchado o sangrado irregular, náuseas,
hinchazón de mamas, pigmentación azulada de la vagina y del cuello
uterino, ablandamiento del cuello uterino, ligero aumento del volumen
uterino, mayor frecuencia urinaria)
2. Dolor abdominal y pélvico
3. Colapso y debilidad
4. Pulso rápido y débil (110 por minuto o más)
5. Hipotensión
6. Hipovolemia
7. Dolor abdominal y pélvico agudos
8. Distensión abdominal
9. Sensibilidad al rebote
10. Palidez
11. La distensión del abdomen con matidez que se desplaza, puede indicar
sangre libre.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial más común para el embarazo ectópico es la amenaza
de aborto. Otros son enfermedad pélvica inflamatoria aguda o crónica, quistes
ováricos (torsión o rotura) y apendicitis aguda.
Si se cuenta con el servicio, la ecografía puede ayudar a distinguir una
amenaza de aborto o la torsión de un quiste ovárico, de un embarazo ectópico.

MANEJO INMEDIATO
- Identifique el tipo de sangre y prepárese para una laparotomía inmediata. No
espere que llegue la sangre antes de realizar la operación.
En la operación, inspeccione tanto los ovarios como las trompas de Falopio:
- Si hay daño extenso de las trompas, realice una salpingectomía (la trompa
que sangra y los productos de la concepción se extirpan juntos). Este es el
tratamiento preferido en la mayoría de los casos.
- Excepcionalmente, si hay poco daño de las trompas realice una
salpingostomía (los productos de la concepción se pueden eliminar
conservando la trompa). Esto debe hacerse sólo cuando la conservación de la
fecundidad es muy importante para la mujer, ya que el riesgo de otro embarazo
ectópico es alto.

AUTOTRANSFUSIÓN
Si se produce una hemorragia significativa, puede usarse la autotransfusión,
si la sangre es indudablemente fresca y exenta de infección (en etapas
avanzadas del embarazo, la sangre está contaminada con líquido amniótico,
etc. y no se debe usar para la autotransfusión). La sangre puede recogerse
antes de la cirugía o después de abrir el abdomen:
1. Cuando la mujer está en la mesa de operaciones antes de la cirugía, y el
abdomen está distendido con sangre, a veces es posible insertar una aguja
a través de la pared abdominal y recoger la sangre en un equipo de
donante.
2. Como alternativa, al abrir el abdomen:
3. saque la sangre en un recipiente y tamícela a través de una gasa para
extraer los coágulos;
4. limpie la porción superior de una bolsa de donante de sangre con solución
antiséptica y ábrala con una cuchilla estéril;
5. vierta la sangre de la mujer en la bolsa y vuelva a infundirla de la manera
usual a través de un equipo con filtro;
6. si no se dispone de una bolsa de donante con anticoagulante, agregue
10 ml de citrato de sodio a cada 90 ml de sangre.

MANEJO POSTERIOR
1. Antes de dar de alta, proporcione orientación y sugerencias sobre el
pronóstico de la fecundidad. Dado el mayor riesgo de un embarazo
ectópico futuro, la orientación sobre la planificación familiar y la provisión de
un método de planificación familiar son especialmente importantes, si se
desean.
2. Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral diariamente
por 6 meses.
3. Programe una visita de control a las 4 semanas.

EMBARAZO MOLAR
El embarazo molar se caracteriza por una proliferación anormal de las
vellosidades coriónicas.

MANEJO INMEDIATO
1. Si el diagnóstico de embarazo molar es seguro, evacúe el útero:
2. Si se requiere dilatación del cuello uterino, use un bloqueo paracervical.
3. Use la aspiración endouterina. La aspiración manual endouterina plantea
menos riesgos y se asocia con una menor pérdida de sangre. El riesgo de
perforación con el uso de una cureta metálica es alto;
4. Tenga tres jeringas dispuestas y preparadas para usar durante la
evacuación. El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo
rápidamente.
5. Infunda oxitocina 20 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal
o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto para prevenir la hemorragia
mientras se realiza la evacuación.

MANEJO POSTERIOR
1. Recomiende un método de planificación familiar hormonal por al menos 1
año para prevenir el embarazo. Si la mujer no desea más hijos, se le puede
ofrecer una oclusión tubárica voluntaria.
2. Haga seguimiento cada 8 semanas por al menos 1 año con pruebas de
embarazo en orina debido al riesgo de enfermedad trofoblástica persistente
o de coriocarcinoma. Si la prueba de embarazo en orina no es negativa
después de 8 semanas, o se torna positiva nuevamente durante el
primer año, refiera a la mujer a un centro de atención terciaria para que
continúe el seguimiento y manejo.

7. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA AVANZADA DEL EMBARAZO Y

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

PROBLEMAS
- Sangrado vaginal después de las 22 semanas de embarazo.
- Sangrado vaginal durante el trabajo de parto antes de que se produzca el
parto.

Tipo de sangrado, Diagnóstico y probable Acción

Mucosidad con manchas de sangre (expulsión del tapón mucoso)
Inicio del trabajo de parto
Siga adelante con el manejo del trabajo de parto y el parto normales,
Cualquier otro sangrado Hemorragia antes del parto
Determine la causa

MANEJO GENERAL
- Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
- Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los
signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).
No realice un examen vaginal en esta etapa.
- Si se sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente.
- Aun si no hay signos de shock presentes, téngalo en mente mientras evalúa a
la mujer puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Si se
desarrolla shock, es importante iniciar el tratamiento de inmediato.
- Inicie una infusión IV y administre líquidos IV.
DIAGNÓSTICO
Desprendimiento prematuro de placenta:
1. Sangrado después de las 22 semanas de gestación (puede estar retenido
en el útero)
2. Dolor abdominal intermitente o constante
3. Shock
4. Útero tenso/ sensible
5. Disminución/ ausencia de movimientos fetales
6. Sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardíacos fetales

Rotura uterina:
1. Sangrado (intraabdominal y/o vaginal)
2. Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura)
3. Shock
4. Distensión abdominal/ acumulación de líquido
5. Contorno uterino anormal
6. Abdomen sensible
7. Partes fetales fácilmente palpables
8. Ausencia de movimientos y de latidos cardíacos fetales
9. Pulso materno rápido

Placenta previa:
1. Sangrado después de las 22 semanas de gestación
2. Shock
3. Sangrado puede ser precipitado por el coito
4. Útero relajado
5. Presentación fetal no está encajada en la pelvis/ no se palpa polo fetal en la
parte inferior del útero
6. Condición fetal normal

MANEJO
Desprendimiento prematuro de la placenta.
El desprendimiento prematuro de la placenta es el desprendimiento de una
placenta ubicada normalmente en el útero antes de que nazca el bebé.
1. Evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación
junto a la cama. Si no se forma un coágulo después de 7 minutos, o se
forma un coágulo blando que se deshace fácilmente, sospeche una
coagulopatía.
2. Transfunda según la necesidad, preferentemente con sangre fresca
3. Si el sangrado es profuso (evidente u oculto), produzca el parto cuanto
antes:
4. Si el parto vaginal no es inminente, realice una cesárea
5. Nota: En todos los casos de desprendimiento prematuro de la placenta,
esté preparado para una hemorragia postparto
6. Si el sangrado es de leve a moderado (la madre no está en peligro
inmediato), el curso de acción depende de los latidos cardíacos fetales:
7. Si la frecuencia cardíaca fetal es normal o está ausente, rompa las
membranas con un amniótomo o con una pinza Kocher:
8. Si las contracciones son deficientes, conduzca el trabajo de parto con
oxitocina;
9. Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado), realice una
cesárea.
10. Si la frecuencia cardiaca fetal es anormal (menos de 100 o más de 180
latidos por minuto):
11. Realice el parto vaginal rápido;
12. Si el parto vaginal no es posible, realice una cesárea inmediatamente.

Coagulopatía (falla de coagulación)

La coagulopatía es a la vez una causa y un resultado de una hemorragia
obstétrica masiva. Puede ser desencadenada por el desprendimiento
prematuro de la placenta, la muerte fetal en útero, la eclampsia, una embolia de
líquido amniótico y muchas otras causas. El cuadro clínico varía desde la
hemorragia grave, con o sin complicaciones trombóticas, hasta un estado
clínicamente estable que puede detectarse sólo mediante pruebas de
laboratorio.
Nota: En muchos casos de pérdida aguda de sangre, el desarrollo de una
coagulopatía se puede prevenir si se repone el volumen sanguíneo con
prontitud mediante la infusión de líquidos IV (solución salina normal o lactato de
Ringer).
1. Trate la causa posible de la falla de coagulación:
2. desprendimiento prematuro de la placenta;
3. eclampsia.
4. Use productos sanguíneos para ayudar a controlar la hemorragia:
5. Administre sangre total fresca, si la hay disponible, para reemplazar los
factores de la coagulación y los glóbulos rojos;
6. Si no se dispone de sangre total fresca, elija una de las siguientes
posibilidades, basándose en su disponibilidad:
7. plasma fresco congelado para reemplazar los factores de la coagulación
(15 ml/Kg. de peso corporal);
8. glóbulos rojos concentrados (o sedimentados) para reemplazar los glóbulos
rojos;
9. crioprecipitado para reemplazar el fibrinógeno;
10. concentrados plaquetarios (si la hemorragia sigue y el recuento de
plaquetas es de menos de 20 000).

Rotura uterina
El sangrado causado por una rotura uterina puede ocurrir por vía vaginal, a
menos que la cabeza fetal bloquee la pelvis. El sangrado también puede
producirse dentro del abdomen. La rotura del segmento uterino inferior en el
ligamento ancho, sin embargo, no liberará la sangre dentro de la cavidad
abdominal
La rotura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho no libera
sangre dentro de la cavidad abdominal
1. Reponga el volumen de sangre infundiendo líquidos IV (solución salina
normal o lactato de Ringer) antes de la cirugía.
2. Cuando la mujer esté estable, realice de inmediato una cesárea y extraiga
el bebé y la placeta.
3. Si el útero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el que
plantea una histerectomía y los bordes del desgarro no son necróticos,
repare el útero. Esto implica menos tiempo y menor pérdida de sangre que
una histerectomía.
Dado que el riesgo de rotura uterina aumenta con cada embarazo
posterior, una vez superada la emergencia, es necesario considerar con la
mujer la opción de una anticoncepción permanente.
- Si el útero no se puede reparar, realice una histerectomía subtotal
- Si el desgarro se extiende a través del cuello uterino y de la vagina,
puede ser necesaria una histerectomía total.

Placenta previa
La placenta previa es la implantación de la placenta en el cuello uterino o cerca
de éste.
Advertencia: No realice un examen vaginal a menos que se hayan hecho
los preparativos para una cesárea inmediata. Se puede realizar un examen
cuidadoso con un espéculo para descartar otras causas de sangrado, tales
como cervicitis, traumatismo, pólipos del cuello uterino o una neoplasia maligna
del mismo. La presencia de alguno de estos factores, sin embargo, no descarta
la existencia de una placenta previa.
- Reponga el volumen de sangre infundiendo líquidos IV (solución salina normal
o lactato de Ringer).
1. Evalúe la cantidad del sangrado:
2. Si el sangrado es profuso y continuo, disponga una cesárea sin tomar en
cuenta la madurez fetal.
3. Si el sangrado es leve o si se ha detenido y el feto está vivo pero es
prematuro, considere el manejo expectante, hasta que se produzca el
parto o el sangrado se haga profuso:
4. Mantenga a la mujer en el hospital hasta el parto;
5. Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral diariamente
por 6 meses;
6. Asegúrese de que haya sangre disponible para una transfusión en caso de
que se requiera;
7. Si el sangrado se repite, decida el manejo después de sopesar los
beneficios y los riesgos para la mujer y el feto, del manejo expectante frente
a la realización del parto.

CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

- Si se puede realizar un examen ecográfico confiable, ubique la placenta. Si
se confirma la placenta previa y el feto está maduro, planifique el parto.
- Si no hay ecografía disponible o si el informe es poco confiable y el
embarazo es de menos de 37 semanas, maneje como una placenta previa
hasta las 37 semanas.
- Si no hay ecografía disponible o si el informe es poco confiable y el
embarazo es de 37 semanas o más, examine estando preparado tanto para
el parto vaginal como para la cesárea a fin de excluir la placenta previa. Esta
doble preparación para el parto vaginal o la cesárea se hace del siguiente
modo:
a. Hay líneas IV preparadas y se dispone de sangre compatible;
b. La mujer está en el quirófano, con el equipo quirúrgico presente;
c. Se usa un espéculo vaginal sometido a desinfección de alto nivel para
examinar el cuello uterino.
d. Si el cuello uterino está parcialmente dilatado y el tejido placentario es
visible, confirme la placenta previa y planifique el parto.
e. Si el cuello uterino no está dilatado, palpe con precaución los fondos de
saco vaginales:
f. si palpa tejido esponjoso, confirme la placenta previa y planifique el parto
(véase abajo);
g. si palpa una cabeza fetal firme, descarte la placenta previa importante y
proceda a inducir el parto.
h. Si el diagnóstico de placenta previa aún es dudoso, realice un examen
digital con precaución:
i. Si palpa tejido blando dentro del cuello uterino, confirme la placenta
previa y planifique el parto.
j. Si palpa las membranas y las partes fetales tanto en la parte central
como marginalmente, descarte la placenta previa y proceda a inducir el
parto.

PARTO
Planifique el parto si:
1. el feto está maduro;
2. el feto está muerto o tiene una anomalía no compatible con su
supervivencia (por ejemplo, anencefalia);
3. la vida de la mujer está en peligro debido a la pérdida excesiva de sangre.
4. Si hay implantación placentaria baja y el sangrado es leve, puede ser
posible el parto vaginal. De lo contrario, realice una cesárea.
5. Nota: Las mujeres con placenta previa están en alto riesgo de desarrollar
hemorragia postparto y placenta acreta/increta, un hallazgo común en el
sitio de la cicatriz de una cesárea previa.
6. Si se ha realizado una cesárea y hay sangrado del sitio placentario:
7. Suture por debajo de los sitios de sangrado;
8. Infunda oxitocina 20 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal
o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto.
9. Si el sangrado se produce durante el período de postparto, inicie el
manejo apropiado. El mismo puede incluir ligadura de arterias o
histerectomía.
8. SANGRADO VAGINAL DESPUÉS DEL PARTO

Un sangrado vaginal de más de 500 ml después del parto se define como

hemorragia postparto. Esta definición, sin embargo, presenta algunos
problemas:
- La estimación de la pérdida de sangre es notoriamente baja, a menudo la
mitad de la pérdida real. La sangre se presenta mezclada con el líquido
amniótico y a veces con la orina. Se dispersa en esponjas, toallas y artículos de
tela, en los baldes y en el piso.
- La importancia de un volumen determinado de pérdida de sangre varía según
sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de
hemoglobina normal tolera una pérdida de sangre que sería mortal para una
mujer anémica.
Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una pérdida de sangre
catastrófica.
- El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede
que la afección no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en
shock.
La evaluación de riesgos en la etapa prenatal no permite pronosticar con
eficacia qué mujeres sufrirán hemorragia postparto. El manejo activo del
tercer período debe practicarse en todas las mujeres en trabajo de parto,
ya que reduce la incidencia de hemorragia postparto causada por el útero
atónico Es necesario monitorear estrechamente a todas las mujeres durante
el postparto para determinar cuáles presentan hemorragia postparto.

PROBLEMAS
a. Un aumento del sangrado vaginal dentro de las primeras 24 horas después
del parto (hemorragia postparto inmediata).
b. Un aumento del sangrado vaginal después de las primeras 24 horas de
ocurrido el parto (hemorragia postparto tardía).
El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una
emergencia; intervenga cuanto antes y con decisión.

MANEJO GENERAL
a. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
b. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los
signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).
c. Si se sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente. Aun si no hay
signos de shock presentes, téngalo en mente mientras evalúa a la mujer
puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Si se
desarrolla shock, es importante iniciar el tratamiento de inmediato.
d. Masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos sanguíneos.

Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero inhiben las contracciones

uterinas eficaces.
a. Administre oxitocina 10 unidades IM.
b. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV.
c. Cateterice la vejiga.
d. Verifique si la placenta ha sido expulsada y examínela para tener la certeza
de que está íntegra.
e. Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros.

Después de que el sangrado ha sido controlado (24 horas después de que

se ha detenido el sangrado), determine los valores de hemoglobina o
hematócrito para verificar si hay anemia:
a. Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl o el hematócrito es menor de
20% (anemia grave), disponga lo necesario para una transfusión y
administre hierro vía oral y ácido fólico:
b. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg vía oral MÁS ácido fólico 400
mcg vía oral una vez al día por 3 meses;

Después de 3 meses, continúe administrando un suplemento de sulfato o

fumarato 60 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6
meses.
a. Si la hemoglobina está entre 7 y 11 g/dl, administre sulfato o fumarato
ferroso 60 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por
6 meses.

DIAGNÓSTICO
Atonia uterina
1. Hemorragia postparto inmediata
2. Útero blando y no contraído
3. Útero atónico.

Desgarros del cuello uterino, vagina o perineo

1. Hemorragia postparto inmediata
2. Placenta integra
3. Útero contraido.

Retención de placenta
1. No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto
2. Hemorragia postparto inmediata
3. Útero contraído

Retención de fragmentos placentarios.

1. Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros
de membranas vascularizadas
2. Hemorragia postparto inmediata
3. Útero contraído.

El sangrado puede ser leve si hay un coágulo que bloquea el cuello uterino o si
la mujer está acostada de espaldas.

Inversión uterina
1. No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal
2. Dolor leve o intenso
3. Inversión uterina visible en la vulva
4. Hemorragia postparto inmediata

Hemorragia posparto tardía

1. Se produce sangrado más de 24 horas después del parto
2. Útero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo
transcurrido desde el parto
3. Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor
4. Anemia

Rotura uterina.
1. Hemorragia postparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal)
2. Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura)
3. Shock
4. Abdomen sensible
5. Pulso materno rápido

Puede no haber sangrado con la inversión completa.

MANEJO
ÚTERO ATÓNICO
Un útero atónico no logra contraerse después del parto.
- Continúe masajeando el útero.
- Use los medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o en
forma secuencial.

Uso de los medicamentos oxitócicos

Oxitocina Ergometrina/metilergometrina 15-metil prostaglandina F2α
Dosis y vía de administración
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto
IM: 10 unidades
IM o IV (lentamente): 0,2 mg
IM: 0,25 mg
Dosis continúa IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por
minuto
Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas
0,25 mg cada 15 minutos
Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina
5 dosis (un total de 1,0 mg) 8 dosis (un total de 2 mg)
Precauciones/ contraindicaciones
No administre en bolo IV
Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía Asma

Las prostaglandinas no deben administrarse por vía intravenosa.

Pueden ser mortales.

Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda según la

necesidad.
Si el sangrado continúa:
1. Verifique nuevamente si la placenta está íntegra;
2. Si hay signos de retención de fragmentos placentarios (ausencia de
una porción de la superficie materna de la placenta o desgarros de
membranas vascularizadas), extraiga el tejido placentario residual
3. Evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación
junto a la cama. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos
o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía

Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba mencionado:

1. Realice la compresión bimanual del útero:
2. Provisto de guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel,
introduzca una mano en la vagina y forme un puño;
3. Coloque el puño en el fondo de saco anterior y aplique presión contra la
pared anterior del útero;
4. Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrás del
útero aplicando presión contra la pared posterior del útero;
5. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la
contracción del útero.
6. Como alternativa, comprima la aorta:
7. Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal
directamente a través de la pared abdominal:
8. El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la
izquierda;
9. Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared
abdominal anterior en el período del postparto inmediato.
10. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresión
sea adecuada:
11. Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por el
puño es inadecuada;
12. Si el pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es adecuada.
13. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado.

Taponar el útero es ineficaz y ocasiona el desperdicio de un tiempo

precioso.
a. Si el sangrado continúa a pesar de la compresión:
b. Realice la ligadura de las arterias uterina y úteroovárica
c. Si una hemorragia potencialmente mortal continúa después de la
ligadura, realice una histerectomía subtotal.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO
Los desgarros del canal de parto son la segunda causa más frecuente de
hemorragia postparto. Los desgarros pueden coexistir con un útero atónico. La
hemorragia postparto con útero contraído se debe generalmente a un desgarro
del cuello uterino o de la vagina.
1. Examine a la mujer cuidadosamente y repare los desgarros del cuello
uterino o de la vagina y el perineo
2. Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la
prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo
después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente
sugiere coagulopatía

RETENCIÓN DE LA PLACENTA
Puede no haber ningún sangrado aun en caso de retención de la placenta.
1. Si puede ver la placenta, pídale a la mujer que puje para expulsarla. Si
puede palpar la placenta en la vagina, extráigala.
2. Asegúrese de que la vejiga esté vacía. Cateterice la vejiga, si fuera
necesario.
3. Si la placenta no es expulsada, administre oxitocina 10 unidades
4. IM, si no la hubiera administrado ya como parte del manejo activo del tercer
período.

No administre ergometrina porque causa una contracción uterina tónica,

la cual puede retardar la expulsión.
1. Si la placenta no se expulsa después de 30 minutos de estimulación
con oxitocina y el útero está contraído, intente la tracción controlada del
cordón umbilical.
Nota: Evite la tracción vigorosa del cordón así como la presión sobre el fondo
uterino, ya que pueden ocasionar inversión uterina.
Si la tracción controlada del cordón no da resultado, intente la remoción
manual de la placenta.

Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos
para extraer una placenta que no se separa fácilmente pueden producir un
sangrado profuso o una perforación uterina, que usualmente requieren
histerectomía.
Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la
prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo
después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere
coagulopatía.
Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor), administre
antibióticos como para una metritis.

RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS

Puede no haber ningún sangrado aun en caso de retención de fragmentos
placentarios.
Cuando parte de la placenta (uno o más lóbulos) quedan retenidos, ello impide
que el útero se contraiga eficazmente.
Palpe dentro del útero para detectar fragmentos placentarios. La exploración
manual del útero es similar a la técnica descrita para la remoción de la placenta
retenida.
Extraiga los fragmentos placentarios con la mano, con fórceps oval o una
cureta gruesa.

Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos
para extraer una placenta que no se separa fácilmente pueden producir un
sangrado profuso o una perforación uterina, que usualmente requieren
histerectomía.
Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la
prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo
después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere
coagulopatía

INVERSIÓN UTERINA
Se dice que el útero se ha invertido cuando se vuelve del revés, es decir la
parte interna se convierte en externa durante la expulsión de la placenta. La
corrección de la inversión uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el
tiempo, el anillo de constricción alrededor del útero invertido se torna más
rígido y el útero aumenta de volumen con más sangre.

Si la mujer tiene dolor severo, administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal
IM.
Nota: No administre medicamentos oxitócicos antes de corregir la inversión.

Si el sangrado continúa, evalúe el estado de la coagulación utilizando la

prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo
después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere
coagulopatía
1. Administre una dosis única de antibióticos profilácticos después de corregir
la inversión uterina:
2. ampicilina 2 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV;
3. O ceftriaxona 1 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV.
4. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor),
administre antibióticos como para una metritis.
5. Si se sospecha necrosis, realice la histerectomía vaginal. Para ello puede
ser necesario referir a la paciente a un centro de atención terciaria.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDÍA (“SECUNDARIA”)

1. Si la anemia es grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor
de 20%), administre hierro vía oral y ácido fólico.
2. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor),
administre antibióticos como para una metritis.
Una hemorragia postparto prolongada o tardía puede ser un signo de
metritis.
1. Administre medicamentos oxitócicos.
2. Si el cuello uterino está dilatado, explore manualmente para extraer
coágulos y fragmentos placentarios grandes. La exploración manual del
 útero es similar a la técnica descrita para la remoción de la placenta
retenida.
3. Si el cuello uterino no está dilatado, evacúe el útero para extraer los
fragmentos placentarios.
4. Excepcionalmente, si el sangrado continúa, considere la ligadura de las
arterias uterina y úteroovárica, o una histerectomía.
5. Si fuera posible, realice el examen histopatológico del material de legrado o
las muestras de la histerectomía para descartar un tumor trofoblástico.

9. SEPSIS Y EMBARAZO.

Introducción

Desde que se reconocieron los procesos infecciosos como causa de

muerte en la población general surgió un creciente interés desde el punto de
vista médico y de investigación por conocer mejor la fisiopatologia de estas
enfermedades. Así el primer paso fue el reconocimiento de las bacterias como
agentes causales y posteriormente el de los virus, hongos y parásitos.

Otro motivo de interés en el estudio del choque séptico es el número

importante de muertes que provoca cada año, siendo estas cifras más
importantes en países en desarrollo y sobre todo en poblaciones con riesgo
mayor de infecciones (inmunocompromiso por diabetes, desnutrición, síndrome
de inmunodeficiencia adquirida, etc). A pesar del mejor conocimiento de la
fisiopatogenia de la enfermedad y de contar con más herramientas para el
diagnóstico y el tratamiento de las infecciones, el porcentaje de mortalidad no
ha cambiado a lo largo de la historia (en términos generales se ha mantenido
en 50 a 60 por ciento).

Esta condición cobra mayor interés cuando se presenta en pacientes

obstétricos. Las consecuencias de esta asociación pueden ser poco
alentadoras debido a que se encuentran en riesgo la vida de la madre y el
producto. En ocasiones puede resultar en pérdida del producto, con alta
morbimortalidad fetal, así como alta morbimortalidad materna. Es importante
señalar que las consecuencias del choque séptico en la mujer embarazada no
sólo se reflejan en las posibilidades de supervivencia del binomio, sino que
también comprometen profundamente la capacidad reproductiva futura de la
madre (histerectomía, ooforectomia, etcétera).

A través de la historia un espectro de enfermedades infecciosas

obstétricas y no obstétrico han sido los mayores contribuyentes de la
morbilidad y mortalidad del recién nacido y de la madre. Mientras la era
moderna de la obstetricia ha evidenciado disminuciones dramáticas en los
rangos de mortalidad materno-fetales, especialmente en los países
desarrollados durante la era postantimicrobiana, los médicos deben mantener
varias entidades infecciosas como amenazas continuas de potenciales
problemas severos para el bienestar de la madre. Un hospedero de patógenos
bacterianos y virales, ambos pasados y presentes, proveen retos específicos
para la fisiología materna y fetal.

Definiciones

El colegio americana de tórax y la sociedad de medicina critica a

acordado definiciones de sepsis y sus consecuencias en su conferencia en
1991
La bacteremia es la presencia de bacterias en el torrente circulatorio.
La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS de sus siglas en inglés) es
definida como la respuesta clínica a la infección manifestada como dos o más
de los siguientes: temperatura mayor de 38 grados o más o 36 grados o
menos; frecuencia cardiaca de 90 LPM o más, frecuencia respiratoria de mas
de 20 por minuto, leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000, o más de
10% de neutrófilos inmaduros (bandas). Solo cuando se cumplen los criterios
de SIRS y se confirma la infección o se sospecha en el paciente entonces se
considera séptico.
La sepsis solo se considera severa si es acompañada de la disfunción de uno
o más órganos.
Finalmente el choque séptico se define como la sepsis que acompaña a la
hipotensión (PS menor de 90mm Hg) a pesar de resucitación con líquidos.

Choque séptico en obstetricia.

La sepsis materna se mantiene como poco común pero significativo

contribuyente de la morbilidad materna y mortalidad de la población obstétrica.
Condiciones relativamente comunes y complicaciones como corioamnionitis,
pielonefritis y secuelas de infecciones puerperales permanecen como factores
predisponentes a la génesis de morbilidad infecciosa seria. Ya que la sepsis en
el ámbito obstétrico represente el resultado o la progresión de alteraciones
preexistentes, el obstetra deberá mantenerse vigilante durante las evaluaciones
clínicas e intervenciones que precluden a la evolución de la sepsis

Diagnósticos diferenciales

Antes de declarar un choque séptico en obstetricia deberán considerarse

los siguientes diagnósticos diferenciales como son hemólisis microangiopática,
trombocitopenia e insuficiencia renal y síndrome de Hellp. También puede
imitar la PTT/SHU, hígado graso agudo del embarazo y lupus eritematoso.

Epidemiología

La incidencia de choque séptico en pacientes obstétricas es variable, pues

depende del sitio y nivel nosocomial de atención. En términos generales se
considera un valor de 4 a 12% en la población obstétrica general, pero dentro
de las unidades de cuidados intensivos su incidencia es mucho menor (1 a
2%). Es importante notar que la mortalidad es habitualmente baja y en términos
generales se informa en 3 a 5%. En Estados Unidos la bacteremia se revela
como un hallazgo poco común en el ámbito obstétrico estimado con una
prevalencia de 7 en 1000 admisiones. Bryan et al observaron que 68% de los
casos de bacteriemia documentados en su servicio de ginecología y obstetricia
estaban relacionados a embarazo. El diagnóstico de choque se observo solo
en 8.7% de la población total. 37% de las pacientes con diagnóstico de choque
murieron. En un estudio realizado por Lewinshon en relación con
septicemia/choque séptico y embarazo, estas pacientes tenían un mayor
porcentaje de recuperación que las mujeres no embarazadas, cuya mortalidad
suele ser mucho mayor (10 a 81%). Los factores considerados como
determinantes de esta mejor respuesta son menor edad, naturaleza transitoria
de la bacteriemia, tipo de microorganismo involucrado, sitio primario de
infección (pelvis), el cual es más accesible a la pronta intervención diagnóstica
y al tratamiento médico, quirúrgico o ambos, salud previa y antecedentes de
cirugía o parto vaginal en quienes están en el puerperio.

Factores asociados con infección

Los factores de riesgo para la adquisición de infecciones en la mujer

embarazada y puérpera son diversos. Existen los propios de la mujer no
embarazada que la predispone a desarrollar infecciones semejantes al resto
de la población, como apendicitis complicada, salmonelosis, fiebre tifoidea,
neumonía, infecciones urinarias, endometritis, infecciones pélvicas, etc.
En estas entidades influyen los factores relacionados con el entorno social,
económico y educacional, grupo étnico, social, económico y educacional,
disponibilidad y uso de recursos asistenciales.

Los factores tienen mas importancia para el desarrollo de

septicemia/choque séptico posparto, los factores de riesgo más
importantes son trabajo de parto, duración de la rotura de membranas,
número de exámenes vaginales, movilización interna fetal, vía de
nacimiento y otros como anemia, tipo de anestesia, obesidad y bajo nivel
social y económico.

Dentro del riesgo más alto de infección puerperal (40 al 85%) se

encuentra la operación cesárea, trabajo de parto y rotura prematura de
membranas mayores de 6 a 12 horas, múltiples tactos vaginales en
pacientes indigentes.

Dentro del riesgo alto (10 a 40%) se encuentra el trabajo de parto y

rotura prematura de membranas menor de 6 horas, cesárea programada en
mujeres indigentes, cesárea con casi cualquier duración de trabajo de parto y
rotura prematura de membranas en mujeres no indigentes.

Dentro del riesgo moderado de 3 a 10% se encuentran las cesáreas

programadas en mujeres no indigentes, parto vaginal, trabajo de parto
prolongado, rotura prematura de membranas o traumatismo mayor.
 El riesgo mas bajo de 1 a 3% se refiere para los partos vaginales sin
complicaciones. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia varían de
acuerdo con la condición de que se trate.

En la amnionitis y el aborto séptico se encuentran bacteroides, prevotella

bivius, estreptococos del grupo B-A, enterobacterias, C. trachomatis y M.
hominis. En la enfermedad pélvica inflamatoria, slapingitis y abscesos pélvicos
se cultivan N. gonorrhoeae, chlamydia, bacteroides, enterobacterias y
estreptococos. En cuanto a las heridas infectadas, se encuentran
staphylococcus aureus, estreptococcos del grupo A y enterobacterias.

Las infecciones asociadas con operación cesárea dependen del tipo de

hospital, así como de la población atendida. Es importante mencionar que la
frecuencia con que se presentan complicaciones en este grupo es mayor que
en los partos vaginales y aunque la frecuencia en los informes suele ser baja,
tiene oscilaciones desde un 10% hasta valores tan altos como 80%. Estos
últimos casos se informan una mayor mortalidad materna.

Los órganos con potencial de convertirse en punto de partida para el

desarrollo de infecciones son riñones, órganos gastrointestinales, choque
hipovolémico, pulmones, sistema nervioso central y heridas quirúrgicas
infectadas. El foco de infección más frecuente va en relación con los
propios cambios del embarazo es el sistema urinario (10%). Dada la
dilatación de las vías urinarias así como los problemas obstructivos por el útero
gestante se favorece la éstasis y colonización con subsiguiente infección. Los
microorganismos aislados a ese nivel por frecuencia son: E. Coli, enterococos,
klebsiela pneumoniae, staphylococcus coagulasa negativo y estreptococos del
grupo B.

En términos generales relacionados con la distribución de los microorganismos

involucrados en el choque séptico, los gram negativos son los causantes del
40% de los casos y los gram positivos 5%.

Patogénesis

Es sabido que la endotoxina circulante sirve como el medidor principal

en la patogénesis de la sepsis. Consistente con la prevalencia de los
patógenos gram negativos en asociación con el choque séptico, la endotoxina
A (lípido A) tiene una asociación establecida promulgando respuestas en el
huésped responsables de la patofisiologìa de la sepsis. La endotoxina A
interactúa con los monocitos y los macrófagos tisulares para crear una cascada
de respuesta inflamatoria caracterizada por la producción de citoquinas
inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 y 6 y
estimulación de la cascada de coagulación. Parece ser que el TNF alfa sirve
como mediador inflamatorio principal en la patología de la sepsis ya que
aumenta la permeabilidad vascular, promueve la liberación de otras citoquinas,
estimula la proliferación de células B y activación de los neutrofilos y activa la
cascada de coagulación. Esta sinergia puede servir como pirogenos
endógenos y estimuladores constituyentes de defensas humorales.
 Las manifestaciones fisiológicas de la sepsis frecuentemente son
sistémicas y multiorgánicas. El desarrollo del síndrome séptico resulta en
impedimento progresivo de la capacidad de entrega de oxigeno por la pobre
perfusión tisular e inadecuada extracción de oxigeno.

La respuesta cardiovascular temprana consiste en resistencias

vasculares disminuidas por vasodilatación periférica, aumento del gasto
cardiaco, taquicardia y aumento del consumo de oxigeno del miocardio. Se ha
observado como el fenómeno central la depresión miocárdica en las pacientes
embarazadas sépticas con monitoreo hemodinámico. La hipoperfusión renal
asociada a sepsis resulta en un deterioro significativo de la filtración glomerular
y oliguria, que progresivamente provocara necrosis tubular aguda.

Cuadro clínico.

Mucho de lo que se le puede ofrecer a la madre y al producto, así como

a la vida reproductiva futura de la madre depende fundamentalmente de un
diagnóstico temprano, de los antecedentes de la paciente y de las
manifestaciones actuales. Debido a que el estado de choque es un estado
dinámico es importante recordar que el diagnóstico depende básicamente del
alto grado de sospecha y no de cuadros clínicos generales.

El choque séptico puede iniciarse con episodios de escalofríos y

posteriormente fiebre o hipotermia derivadas de la presencia de bacterias
en la sangre o liberación de sus endotoxinas. Dependiendo del grado de
inmunocompetencia de la paciente, el choque puede cursar sin fiebre debido a
la falta de respuesta biológica al estímulo patológico. Estas manifestaciones
son seguidas de una disminución de la tensión arterial, con lo que se presenta
hipoperfusión hística. En pacientes que son hipertensas conocidas, la
disminución de la presión puede llegar a valores engañosamente
"normales" debido a que dichos valores no garantizan la perfusion hística por
requerir periones mayores.

Inicialmente, la paciente presenta hipertermia, sudoración profusa,

taquicardia y datos de hiperdinámia.
En esta fase reversible, el médico debe tener un alto grado de sospecha de la
gravedad de la paciente, valorando muy de cerca la aparición de signos de
falla orgánica, tales como confusión, taquipnea y oliguria/anuria, que
indican la gravedad clínica de la paciente, así como la necesidad de adoptar
medidas correctivas oportunas.

Si el choque progresa, la paciente presentará manifestaciones

asociadas con vasoconstricción severa, como hipotermia y acrocianosis,
signos secundarios de acidosis metabólica y falla orgánica. Es frecuente
encontrar complicaciones como trastornos de la coagulación (coagulación
intravascular diseminada, fibrinolisis primaria/secundaria), daño pulmonar
agudo e insuficiencia renal.
 La insuficiencia respiratoria y su expresión máxima, el síndrome
insuficiencia respiratoria agudo (SIRA) suelen ser las principales causas
de muerte en el paciente séptico. El pulmón con daño agudo aparece blanco
en la radiografía con zonas de edema, atelectasias y hemorragias.

La insuficiencia renal es primeramente prerrenal por hipoperfusión, para

evolucionar posteriormente a necrosis tubular.

TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos

En primer lugar debe procederse a la identificación temprana del foco

infeccioso. Estudiarse la interrupción del embarazo, siempre y cuando la
septicemia o choque séptico ocasiones sufrimiento fetal y la edad gestacional
del producto asegura una posibilidad aceptable de supervivencia, previa
impregnación de antibióticos y optimización hemodinámica.

1. Vía respiratoria: mantener permeabilidad y asegurar suministro de

oxigeno

2. Respiración: en caso de insuficiencia proceder a la intubación

orotraqueal a iniciar apoyo mecánico con parámetros correspondientes a
las necesidades del paciente sobretodo con daño pulmonar agudo.

3. Circulación: establecer medidas encaminadas a mantener un

volumen intravascular óptimo mediante la administración de soluciones
parenterales, tanto cristaloides como coloides (en una proporción de
3:1). Así mismo mantener adecuada presión de perfusiòn con presiones
arteriales mayores de 60mm Hg. para el uso racional de vasopresores e
inotropicos es necesario basarse en parámetros como las constantes
hemodinámicas indirectas y gasométricas, en casos de mayor severidad
se recurre al catéter de swan-ganz.

4. El suministro de oxigeno (DO2): Es un punto importante ya que

debe de tratar de alcanzarse un DO2 mayor que las necesidades
histicas. La adecuación del suministro de oxigeno se valora con base a
los niveles de lactato sérico, exceso de base y porcentaje de extracción
de oxigeno. Actualmente no existen valores predeterminados que sirvan
como metas a seguir.

Antibióticos
 En los casos de infecciones relacionadas con focos pélvicos: amnionitis
y aborto séptico se indica doxiciclina mas cefoxitina o ticarcilina/clavlanato o
imipenem o meropenem o ampicilina-sulbactam o piperacilina; otra opción es
clindamicina mas aminoglucosido antiseudomonas o cefalosporina de tercera
generación o tobramicina.

Para endomiometritis y flebitis pélvica séptica se indican durante las

primeras 48 horas la administración de doxiciclina más cefotaxima o ticarcilina-
clavulanato o imipenem o meropenem. Luego de 48 horas a seis semanas esta
indicada la administración de doxiciclina. Para la tromboflebitis pélvica séptica
se encuentran el metronidazol más una cefalosporina de tercera generación,
otra opción es cefoxitina o ticarcilina clavulanato o piperacilina-tazobactam o
ampicilina-sulbactam.

Otros que se mencionan menos en la literatura y que son esenciales son:

1. Terapia con insulina. El control estrecho de la glucosa y normalizar

sus niveles es mandatorio en el manejo del paciente séptico, los investigadores
han demostrado con evidencia que los apoya que este abordaje manteniendo
los niveles de glucosa entre 80 y 110mg/dL en lugar de 180 a 200mg/dL ha
disminuido la mortalidad en los pacientes que cursan con sepsis y disfunción
orgánica múltiple.

2. Esteroides. Los esteroides NO han mostrado mejoría en la

supervivencia en los pacientes con sepsis. De hecho puede empeorar los
desenlaces por una infección secundaria. Si bien los pacientes que tienen una
función adrenal disminuida demostrada por hormonas sericas adrenales
circulantes si mejoraron con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona. La
mayoría de estos individuos sobrevivieron, a pesar de que todos tenían
conrtisol plasmático elevado al inicio.

3. Proteína C activada. La APC (de sus siglas en inglés) inactiva los

factores Va y VIIIa, que inhiben la formación de la trombina. La formación
disminuida de la trombina reduce la inflamación inhibiendo la activación
plaquetaria, reclutamiento neutrofilico y degranulación de mastocitos .

Pronóstico

Esta depende fundamentalmente de la oportunidad del diagnóstico y del

tratamiento, ya que tanto la intensidad como la duración del choque séptico
determinan el grado de daño celular y las posibilidades de recuperación.
Además, también influyen como factores agregados la patogenicidad del
microorganismo causal y a la capacidad de respuesta del individuo hacia la
infección y el tratamiento instituido, siendo parte importante agregada el estado
nutricional antes y durante la infección.

En cuanto a esta condición, estudios bien llevados y a gran escala han

demostrado que el grado de recuperación de cualquier estado de choque
principalmente séptico tiene una relación directamente proporcional con el
mantenimiento, la mejoría del estado nutricional o ambos del individuo. En un
estudio de Alsous se demostró que el obtener un balance hídrico positivo
dentro de los primeros tres días del manejo tiene un valor pronóstico favorable.

El pronóstico para la recuperación de pacientes con choque séptico

embarazadas parece favorable en relación con la población no obstétrica. Sé a
sugerido que el riesgo de muerte relacionada con sepsis se haya en presencia
de enfermedades de fondo o la progresión de sepsis severa a disfunción
orgánica múltiple.

10. DIABETES Y EMBARAZO.

El aumento del número de casos de diabetes y obesidad en la población

general tanto a nivel mundial como en nuestro país hace que la asociación
entre diabetes y embarazo sea un problema cada vez más frecuente, por lo
que se requiere su detección oportuna y eficaz.

El panorama actual para la gestante diabética ha mejorado notablemente, ya

que hasta antes del descubrimiento de insulina era muy difícil que una mujer
diabética lograra embarazarse; cuando así sucedía, la mortalidad materna era
muy alta, pues llegó al alcanzar cifras de 45 a 65%. El mejor conocimiento de la
fisiopatología de la diabetes asociada con el embarazo, así como tratamiento
con insulina para lograr niveles normales de glucosa en la madre ha logrado
abatir casi por completo la mortalidad materna. No obstante la morbimortalidad
perinatal actual en el mundo continúa siendo elevada (2 a 5%) y las
malformaciones congénitas en hijos de madres diabética son de dos a tres
veces más frecuente en la población general.

Existen dos grupos de mujeres que presentan asociación de la diabetes con el

embarazo. El primer grupo está formado por diabéticas identificadas que se
embarazan, a las cuales se les denomina diabetes pregestacionales; en ellas
es indispensable contar con asesoría previa a la concepción para valorar tanto
la factibilidad del embarazo como la planificación del mismo, ya que el objetivo
primordial es lograr un buen control metabólico antes y durante la gestación.

El segundo grupo está formado por mujeres a quienes se les descubre la

enfermedad en el embarazo; ésta se les conoce como diabéticas
gestacionales.

DEFINICIÓN
La diabetes gestacional fue definida en el Third Workshop Conference of
Gestacional Diabetes Mellitus (1990) como intolerancia a los carbohidratos de
severidad variable con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin
importar que se requiera o no de insulina y que persista después del parto.
Incluye tanto a mujeres que desarrollan diabetes durante el embarazo como
aquellas que la padecen desde antes eran que no habían sido diagnosticadas.

DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL

En la Fourth Internacional Workshop conference on Gestacional Diabetes
(1997), asociaciones internacionales estudian para diabetes gestacional
acordaron que toda mujer embarazada debe ser sometida a una prueba de
detección considerando los siguientes lineamientos.

1) Entre las semanas 24 y 28 de gestación en quien no se haya detectado un

resultado de glicemia anormal antes de la semana 22.

2) En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes

gestacional que puedan beneficiarse de una prueba de detección más
temprana; si ésta arroja un resultado normal, debe realizarse una prueba
subsiguiente entre las 24 y 28 semanas.

La prueba de detección consiste en la administración oral de 50 gramos de

glucosa y toma de muestras de sangre una hora después para determinar los
niveles de glucosa en plasma. No requiere de preparación y se puede efectuar
a cualquier hora del día sin que sea importante el ayuno. Si la cifra glucosa es
mayor o igual a 140 mg/100 ml, se considera positiva y debe realizarse la curva
tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.

La sensibilidad de la prueba de detección es aproximadamente del 80% y su

especificidad del 90%. La sensibilidad aumenta si la prueba se realiza en
ayunas. Si se disminuye el nivel a 130 mg/100 ml en debe 140 mg/100 ml,
considerando poblaciones de gestantes con distinto valor de riesgo, aumenta la
sensibilidad pero disminuye la especificidad y obliga a la realización de un
mayordomo de curva tolerancia, con el consiguiente incremento en el costo de
este tipo de pruebas. Un elevado número de médicos tratantes de dichos
pacientes prefiere realizar prueba de detección a todas las gestantes, en tanto
que otros se inclinan para la realización de la misma segundo factores de
riesgo exhibido por la paciente clasificadora como riesgo bajo, medio y elevado.

Como puede observarse, esta prueba se realiza en mujeres embarazadas cuya

vigilancia obstétrica normalmente se lleva a cabo en módulos de bajo riesgo,
donde tal vez no resulta fácil realizar de primera instancia prueba de detección
a todas las embarazadas. Por lo tanto, se sugiere que si la paciente a cualquier
edad gestacional presenta un valor de glicemia en ayunas de 200 mg/100 ml o
mayor acompañaba síntomas típicos de diabetes, se le considere diabética
gestacional. Si el resultado es mayor de 105 mg/100 ml, se debe repetir la
prueba de glucemia en ayunas y considerar una de tres posibilidades.

La primera posibilidad es que el segundo resultado sea menor de 105 mg/100

ml. Se recomienda entonces realizar la prueba de detección entre las semanas
24 y 28, siempre y cuando no existan factores de riesgo para diabetes mellitus.
En caso contrario debe procederse como se comentó anteriormente.

La segunda posibilidad es que el segundo resultado sea mayor de 105 era

menor de 126 mg/100 ml. En éste caso, se tiene el primer resultado mayor de
105 mg/100 ml (cualquiera, era menor de 200 mg/100 ml) y otro también mayor
de 105 era menor de 126 mg/100 ml. Por lo tanto, se recomienda realizar en un
lapso de dos a cuatro semanas una prueba confirmatoria para diabetes
mediante la curva tolerancia a la glucosa.

La tercera posibilidad es que los dos resultados sea mayor de 126 mg/100 ml,
por lo que establece el diagnóstico de diabetes gestacional.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Existen tres criterios para realizar el diagnóstico de diabetes durante el
embarazo:
1. Elevación inequívoca de la glucosa plasmática de 200 mg/100 ml o mayor y
síntomas clásicos de diabetes, como polidipsia y poliuria; puede o no haber
pérdida de peso.

2. Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/100 ml en dos o más

ocasiones diferentes.

3. Utilización de la curva tolerancia de glucosa (prueba de 100 gramos).

Los dos primeros criterios son los mismos que se aplica a realizar el
diagnóstico de diabetes mellitus en personas adultas sin embarazo. En 1997,
un panel de expertos realizó un ajuste al valor de corte en ayunas de 140
mg/100 ml; hoy en día el valor diagnóstico se cifra en 126 mg/100 ml.

FACTORES DE RIESGO

A) edad mayor o igual a 26 años.

B) Antecedentes familiares de Diabetes en primer grado.
C) obesidad pregestacional (IMC: mayor o igual a 27) calculada a partir de
dividir el peso actual entre la talla al cuadrado.
D) Diabetes gestacional en embarazos previos e hijos macrosómicos.
E) Historia Obstétrica ominosa (malformaciones, abortos, polihidramnios etc.)

CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA DE 100 gr .

C.T.G.O 100 gr *N.D.D.G..(mg / dl) . Carpenter y Coustan

(mg /dl).
Ayuno 105 95
1 hr 190 180
2 hr 165 155
3 hr 145 140
* National Diabetes Data Group 1979.

CLASIFICACION:
Los estados de Intolerancia a la Glucosa y Diabetes Mellitus se clasifican de
acuerdo a los criterios estipulados por el Comité Internacional de Expertos en
diabetes publicado en 1997 y que se describen a continuación:
 Tipo 1 o Insulina dependiente.
Tipo 2 o No Insulina dependiente.
Tipo M.O.D.Y (por sus siglas en ingles: Maturity Onset Diabetes Young)
Glucemia de ayuno alterada.
Intolerancia a CHO.

Durante la gestación se seguirán los lineamientos de la clasificación de la

Dra. P. White (modificada por Carpenter y Coustan), desde el punto de
vista pronóstico y como guía para el inicio de insulina como se describe en
el apartado de tratamiento.

Clasificación de P. White para Diabetes Mellitus Gestacional.

CLASE EDAD DE DURACIÓN COMPROMISO TRATAMIENTO

INICIO (AÑOS) VASCULAR
DIABETES.
A1 CUALQUIERA CUALQUIERA NINGUNO SOLO DIETA
A2 CUALQUIERA CUALQUIERA NINGUNO DIETA E
INSULINA
B > 20 < 10 NINGUNO DIETA E
INSULINA
C 10 – 19 10 – 19 NINGUNO DIETA E
INSULINA
D 10 20 RETINOPATIA DIETA E
BENIGNA INSULINA
F CUALQUIERA CUALQUIERA NEFROPATIA DIETA E
INSULINA
R CUALQUIERA CUALQUIERA RETINOPATÍA DIETA E
PROLIFERATIVA INSULINA
H CUALQUIERA CUALQUIERA ENFERMEDAD DIETA E
CARDIACA INSULINA
T CUALQUIERA CUALQUIERA TRANSPLANTE DIETA E
RENAL INSULINA

Las Clases A 1 y 2 se refieren a las Diabéticas Gestacionales y de la B en

adelante se trata de Diabéticas Pregestacionales.

TRATAMIENTO:
El objetivo terapéutico consiste en mantener niveles normales de glucosa
durante las 24 hrs del día para disminuir las complicaciones potenciales en el
binomio maternofetal.
Un valor de glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100 ml está
íntimamente relacionado con mortalidad fetal en las últimas cuatro a ocho
semanas de gestación.
A) ALIMENTACION
Tiene como objetivo aportar los requerimientos calóricos y nutricionales para
cubrir las necesidades del embarazo y a la vez mantener valores normales de
glucosa.

I. El plan de alimentación individual se calculara sobre la base de las siguientes

pautas:

a) 35 Kcal. / Kg p.i. (peso ideal) / día para personas con peso adecuado
pregestacional y/o Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 a 26.9.

b) 30 Kcal. / Kg p.i. / día para personas con sobrepeso y/o obesidad

pregestacional, la cual se definirá como IMC = o mayor a 27. El IMC se
calculara de dividir el peso pregestacional entra la Talla (estatura en metros) al
cuadrado.

c) La relación entre los diferentes nutrimentos será de la siguiente forma;

50 % en forma de carbohidratos.
25 a 30% de grasas.
15 a 20% de proteínas.
15 a 40 gr de fibra.

d) las calorías totales en 24 hr se distribuirán a lo largo del día en tercios si las

pacientes no están recibiendo insulina y en el caso de las insulino
dependientes y las A2 en adelante (de acuerdo a la clasificación de White
modificada), la distribución se hará en quintos administrando una colación
nocturna que es del 10 % de las calorías mencionadas, como se muestra en la
siguiente tabla:

Distribución Desayuno Comida Cena Colación

Tercios 1/3 1/3 1/3 ------
Quintos 1/5 2/5 2/5 10 %

Se administraran colaciones intermedias de vegetales tipo 1 entre comidas de

acuerdo a la siguiente tabla:

Horario Alimentación
8:00 Desayuno
10:00 Vegetales tipo 1
13:00 Comida
15:00 Vegetales tipo 1
18:00 Cena
23:00 10 % de las calorías

B) INSULINA
En caso de descontrol metabólico leve a moderado (96 a 139 MG) se iniciara
manejo dietético que se asociara a la administración de insulina si después de
una semana de tratamiento no se han logrado las metas terapéuticas ya
comentadas, en las pacientes externas y después de 48 hrs. En las pacientes
hospitalizadas.

La dosis de insulina es individualizada y se calcula sobre la base del grado de

descontrol metabólico y a las características antropométricas de la paciente y la
dosis mínima de inicio es de 0. 3 U/kg de peso real y la máxima de 1.2 U/kg de
peso real (teniendo en cuenta que no hay una dosis tope durante la gestación
la cual será individualizada) como se muestra en la siguiente tabla:

Dosis Inicial de Insulina

Descontrol leve a Descontrol severo
moderado
96 a 139 MG 140 MG o >
Peso Adecuado. 0.3 a 0,5 U / Kg/ real 0,6 a 0.8 / Kg / real
Sobrepeso y Obesidad 0,5 a 0.8 U / Kg / real 0,9 a 1.2 U / kg / real

Las pacientes con descontrol severo, ya sean al momento de la captación en el

servicio o durante su seguimiento en la consulta externa, serán manejadas a la
par con tratamiento dietético e insulina de acuerdo a los lineamientos ya
establecidos en esta norma.

La dosis total de insulina calculada para 24 hrs. Se administra cada 12 hrs. por
vía subcutánea, antes del desayuno y antes de la cena (20 minutos
preprandial), administrándose dos tercios de la dosis total por la mañana y un
tercio por la tarde,

Todas las pacientes que ameriten manejo con insulina recibirán esquema
combinado de Insulina Intermedia (NPH) más Rápida (R) con el objeto de
disminuir los picos de hiperglucemia postprandial bajo la siguiente relación:

Dosis Relación NPH/ Rápida

Matutina 2 :1
Vespertina 1: 1

Las modificaciones o ajustes a la dosis de insulina se realizan en forma

bisemanal (o semanalmente en caso necesario) por la consulta externa y cada
48 hrs. En pacientes hospitalizadas Con dicho fin en estas ultimas se toman
en cuenta las glucemias venosas y los dextrostix capilares, los cuales se toman
en forma preprandial en los casos de descontrol leve a moderado y cada 6 hrs.
En caso de descontrol severo (6, 12, 18 y 24 hrs.). Para evaluar los
requerimientos de insulina rápida en 24 hrs.

Se aplica insulina rápida subcutánea de acuerdo a la glucemia capilar

registrada por dextrostix bajo el siguiente esquema:
 0 – 120 mg: 0U
121 – 179 mg: 2U
180 – 239 mg: 4 U.
240 – 399 mg: 6 U.

En caso de pacientes Insulina dependientes, con fenómenos de Somogy

(hipoglucemia en la madrugada asociada a hiperglucemia matutina) o de muy
difícil control, se tomara además de lo ya mencionado, glucemia venosa a las
3:00 am. Y se deberá evitar la aplicación de insulina rápida por esquema de
dextrostix a las 24 horas y/o después de este tiempo, hasta su próxima
evaluación medica matutina.

CRITERIOS DE EGRESO DE HOSPITALIZACION:

Las Pacientes que hayan sido manejadas en hospitalización por descontrol
severo serán egresadas al alcanzar las metas terapéuticas descritas en la 4ta
reunión de trabajo sobre diabetes gestacional, las cuales son de glucemia de
ayuno de 95 mg y 120 mg a las 2 hrs postprandial. La cifra de glucemia
vespertina de 18 hrs se tomará como postprandial con los criterios ya
mencionados.

Solamente se hará excepciones a esta regla en caso de las diabéticas tipo 1,

la mayoría de las cuales cursan con microangiopatía lo que las hace de difícil
control y en las cuales las metas antes mencionadas son difíciles de alcanzar.
En estos casos el servicio de acuerdo a cada caso normará las cifras de egreso
las cuales no deberán exceder de 120 mg en ayuno y de 140 mg 2 hr
postprandial.

VIGILANCIA PRENATAL
Normas propuestas para el seguimiento del embarazo en la mujer diabética.

PRIMER TRIMESTRE
Primera consulta
1. Historia clínica completa, destacando la clasificación de la enfermedad.

2. Informar a la paciente sobre la patología y sus posibles consecuencias

durante la gestación.

3. Instruir a la paciente sobre la importancia de un control metabólico adecuado

y fomentar el autocontrol domiciliario mediante el uso de glucemia capilar.

4. Solicitar el apoyo del resto del equipo multidisciplinario (internista,

perinatólogo, endocrinólogo, oftalmólogo, psicólogo, dietista y trabajadora
social).

5. Examen de laboratorio: prenatales, prueba de función renal (depuración de

creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, azoados, examen general de
orina), urocultivo, y de ser posible hemoglobina glucosilada; realización del
perfil tiroideo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

6. Ultrasonografía obstétrica, principalmente en el segundo trimestre de

gestación.

7. Citar a la paciente a la brevedad posible con los resultados de laboratorio y

gabinete.

Segunda consulta
1. Revisión de exámenes de laboratorio.

2. La atención está dirigida a los resultados de hemoglobina glucosilada, pues

los valores mayores de 8.5 se asocian con riesgo de anomalía congénita en el
22. 5% de los casos, según algunos estudios.

3. Durante el primer trimestre, las consultas prenatales debe realizarse cada

tres semanas.

SEGUNDO TRIMESTRE
1. Consultas prenatales dos veces el mes.

2. Resaltan dos factores importantes: determinación materna de feto proteína

Alfa sérica y ultrasonido obstétrico. Los embarazos complicados con diabetes
tienen un mayor riesgo de acompañarse de defectos del cierre del tubo neural.
Por tal motivo, es importante la determinación de feto proteína Alfa,
principalmente entre las semanas 16 y 18 de gestación, cuando la sensibilidad
es mayor de 50% para detectar espina bífida y del 90% para anencefalia. Por
su parte, el ultrasonido debe realizarse a todas las pacientes diabéticas,
principalmente a inicios del segundo trimestre, las alteraciones a nivel nucal
hacen pensar en alteraciones cardiacas en estos fetos. Posteriormente, entre
las semanas 18 y 22 se sugiere la realización de un ultrasonido con la finalidad
de detectar oportunamente malformaciones congénitas y establecer la edad
gestacional. Si es anormal, permite establecer criterios de interrupción del
embarazo según las características de las alteraciones morfológicas que
presente el feto y atendiendo a la legislación vigente al respecto el país. Si es
normal se repite cada cuatro semanas para detectar complicaciones como
restricción en el crecimiento intrauterino, macrosomia, polihidramnios y valorar
en crecimiento fetal.

TERCER TRIMESTRE
1. Las citas debe realizarse cada semana.

2. Los principales riesgos en ésta etapa incluye muerte fetal intrauterina

(principalmente después de las 36 semanas de gestación), complicaciones
obstétricas con probabilidad de parto prematuro y distocias del parto debidas a
macrosomia fetal.
3. Los objetivos primordiales son mantener un control metabólico adecuado y
realizar una valoración continua del bienestar fetal para ello se realiza:
- un ultrasonido cada cuatro semanas
- prueba sin estrés a partir de las 28 semanas de gestación una vez por
semana y después de la semana 32 dos veces por semana hace terminar el
embarazo
- prueba de madurez pulmonar. El síndrome de dificultad respiratoria es cinco a
seis veces más frecuente el hijo de madre diabética debido a la interferencia de
glucosa en la formación del glicerol y al efecto inhibitorio de la insulina son
enzimas interviene en la producción del agente tensioactivo pulmonar.

RECLASIFICACION:
Las pacientes que cursaron con diabetes gestacional serán reclasificadas a
las 6 semanas de puerperio mediante la determinación de glucemia en ayuno y
a las 2 h. posteriores a la administración de una carga oral de glucosa de 75 gr
de acuerdo a los criterios del Comité de Expertos en la clasificación y
Diagnóstico de Diabetes de 1998;s como se muestra en la siguiente tabla:
Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa de Reclasificación con 75 gr.

C.T.G.O 75 gs Normal Intolerancia a Diabetes 2

CHO
Ayuno < o = 110 mg/dl 110 a 125 mg/dl > o = a 126 mg/dl
2 horas < 140 mg/dl 140 a 200 mg/dl > 200 mg/dl

11. DIFICULTAD RESPIRATORIA

PROBLEMA
Una mujer presenta respiración entrecortada durante el embarazo, el trabajo de
parto o después del parto.

MANEJO GENERAL
1. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer, incluyendo
los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).
2. Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sosteniéndole la espalda
con cojines.
3. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV.
4. Dé oxígeno a razón de 4–6 L por minuto por máscara o catéter nasal.
5. Solicite hemoglobina.

DIAGNÓSTICO
Anemia grave:
1. Dificultad respiratoria
2. Palidez de la conjuntiva, lengua, lecho ungueal y/o la palma de las manos
3. Hemoglobina: 7g por dl o menos
4. Hematócrito: 20% o menos
5. Letargia y fatiga
6. Uñas planas o cóncavas

Insuficiencia cardíaca causada por anemia:

1. Signos y síntomas de anemia grave
2. Edema
3. Tos
4. Estertores
5. Edema de las piernas
6. Hepatomegalia
7. Venas del cuello prominentes

Insuficiencia cardíaca causada por cardiopatía:

1. Dificultad respiratoria
2. Soplo diastólico o
3. Soplo sistólico áspero con frémito palpable
4. Latido cardíaco irregular
5. Cardiomegalia
6. Estertores
7. Cianosis (color azulado)
8. Tos
9. Edema de las piernas
10. Hepatomegalia
11. Venas del cuello prominentes

Neumonía:
1. Dificultad respiratoria
2. Fiebre
3. Tos con expectoración
4. Dolor en el pecho
5. Consolidación
6. Garganta congestionada
7. Respiración rápida
8. Roncus/ estertores

Asma bronquial:
1. Dificultad respiratoria
2. Sibilancias
3. Tos con expectoración
4. Roncus/ estertores

Edema pulmonar asociado a preeclampsia:

1. Dificultad respiratoria
2. Hipertensión
3. Proteinuria
4. Estertores
5. Tos con expectoración espumosa
6. Restrinja los líquidos y administre furosemida 40 mg IV una sola vez.

MANEJO
Anemia grave:
1. Transfunda según la necesidad:
2. Use concentrado de eritrocitos;
3. Si no se puede centrifugar la sangre, deje colgada la bolsa hasta que se
hayan sedimentado los eritrocitos. Infunda el concentrado lentamente y
elimine el suero restante;
4. Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de concentrado de
eritrocitos.
5. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg vía oral MÁS ácido fólico 400
mcg vía oral una vez al día por 6 meses durante el embarazo. Continúe por
3 meses en el postparto.

Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardíaca causada por anemia:
1. La transfusión es casi siempre necesaria en la insuficiencia cardíaca
causada por anemia:
2. Use concentrado de eritrocitos o eritrocitos sedimentados según lo indicado
para la anemia grave
3. Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de concentrado de
eritrocitos.

Insuficiencia cardíaca causada por cardiopatía:

1. Trate la insuficiencia cardíaca aguda. Entre otros medicamentos, se pueden
usar:
2. morfina 10 mg IM como dosis única;
3. O furosemida 40 mg IV, repetida según sea necesario;
4. O digoxina 0,5 mg IM como dosis única;
5. O nitroglicerina 0,3 mg debajo de la lengua, repetida a los 15 minutos, si
fuera necesario.
6. Refiera a un nivel superior de atención, si fuera necesario.

Manejo de la insuficiencia cardíaca durante el trabajo de parto:

1. Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sosteniéndole la espalda
con cojines.
2. Limite la administración de líquidos IV para reducir el riesgo de sobrecarga
circulatoria y mantenga una gráfica estricta del balance de líquidos.
3. Asegúrese de que reciba la analgesia adecuada.
4. Si se requiere infusión de oxitocina, use una concentración mayor a un
ritmo más lento y mantenga una gráfica del balance de líquidos (por
ejemplo, la concentración se puede duplicar sí se disminuyen las gotas por
minuto a la mitad.
Nota: No administre ergometrina.
1. Indique a la mujer que evite hacer esfuerzos sostenidos de pujar hacia
abajo durante la etapa expulsiva, si fuera posible.
2. Si fuera necesario para reducir la carga de trabajo de la mujer durante
el parto, realice una episiotomía.
3. Asegure el manejo activo del tercer período.
La insuficiencia cardíaca no es una indicación para realizar la cesárea.

Manejo de la insuficiencia cardíaca durante la cesárea:

1. Use anestesia local con sedación consciente. Evite la raquianestesia y la
anestesia epidural.
2. Extraiga el bebé y la placenta.

Neumonía:
En la neumonía la inflamación afecta al parénquima del pulmón e involucra los
bronquiolos y los alvéolos respiratorios. Hay pérdida de la capacidad pulmonar,
la que es menos tolerada por las mujeres embarazadas.
1. Para confirmar el diagnóstico de neumonía puede ser necesaria una
radiografía de tórax.
2. Administre eritromicina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días.
3. Indique a la mujer que haga nebulizaciones
Considere la posibilidad de una tuberculosis en las zonas donde la enfermedad
es prevalente.

Asma bronquial:
El asma bronquial es una complicación que se presenta en el 3–4% de los
embarazos. El embarazo se asocia con un empeoramiento de los síntomas en
un tercio de las mujeres afectadas.
1. Si se produce broncoespasmo, administre broncodilatadores (por
ejemplo, salbutamol 4 mg vía oral cada 4 horas ó 250 mcg en aerosol cada
15 minutos en 3 dosis).
2. Si no hay ninguna respuesta a los broncodilatadores, administre
corticosteroides como, por ejemplo, hidrocortisona IV 2 mg/Kg. de peso
corporal cada 4 horas, según la necesidad.
3. Si hay signos de infección (bronquitis), administre ampicilina 2 g IV cada 6
horas.
4. Evite el uso de prostaglandinas. Para la prevención y el tratamiento de la
hemorragia postparto, administre oxitocina 10 unidades IM o ergometrina
0,2 mg IM.
5. Después de que haya manejado la exacerbación aguda, continúe el
tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados para
prevenir la repetición de los episodios agudos.
12. TRAUMATISMO EN PACIENTE EMBARAZADA.

Los mecanismos de lesión en la paciente embarazada son semejantes a lo de

las pacientes no embarazadas, existiendo ciertas diferencias importantes de
conocer: a en un 17% de las pacientes embarazadas lesionadas el trauma es
causado por la acción directa de otra persona y un 60% de estas han sufrido
episodios de violencia doméstica en repetidas ocasiones. Como se considerará
en el niño maltratado, esta información debe ser identificada y documentada.

TRAUMATISMOS CERRADOS
La pared abdominal, el miometrio uterino y el líquido amniótico actúan como
amortiguadores de posibles lesiones fetales en un trauma cerrado. Sin
embargo éstas pueden ocurrir cuando la pared abdominal recibe un golpe
directo como puede ser control tablero o el volante de un automóvil o si la
paciente embarazada es golpeada directamente por un instrumento contuso.
Puede ocurrir una lesión indirecta en el centro cuando existe una compresión o
desaceleración rápida, un efecto de contragolpe o de una fuerza agregada
dando lugar con desprendimiento de la placenta.

Aunque el uso del cinturón de seguridad disminuyen las lesiones y la

mortalidad materna evitando que ser expulsada del vehículo, el tipo de fijación
que da el cinturón aumenta la frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal. El
uso del cinturón que cruza el abdomen permite una flexión hacia adelante
causando compresión uterina y dando lugar a que puede ocurrir la ruptura de
este órgano. Cuando el cinturón se coloca una posición más alta puede ocurrir
una ruptura uterina ya que en caso de impacto hay una transmisión directa de
la fuerza hacia el útero en un momento que éste ocurre. El uso de tirantes
sobre los hombros aminora impacto, lo que puede disminuir las lesiones fetales
directas o indirectas; esto se debe a que existe una mayor área en donde se
disipa la fuerza de desaceleración además de que se previene la flexión de la
madre hacia adelante sobre el útero grávido. En la evaluación general de la
paciente embarazada traumatizada, es importante determinar sí el momento
del accidente usado el cinturón de seguridad y las características de este.
 LESIONES PENETRANTES
A medida que el útero grávido aumenta su tamaño, el resto de las vísceras
abdominales se encuentran relativamente más protegidas de una herida
penetrante, mientras aumenta el riesgo para el útero. La consistencia y
densidad de la musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de
energía de los proyectiles penetrantes disminuyendo la fuerza del impacto
hacia otras vísceras. También el líquido amniótico y el feto contribuyen a
disminuir la velocidad y el impacto de estos proyectiles. De ahí la baja
incidencia de lesiones asociadas a otras vísceras maternas, lo que explica el
que la madre tenga generalmente una evolución satisfactoria cuando existan
heridas penetrantes en un útero grávido, sin embargo cuando éste ocurre los
resultados en el feto son generalmente muy pobres.

SEVERIDAD DE LAS LESIONES.

La severidad de lesiones maternas determina el resultado final tanto en la
madre como en el feto y el método de tratamiento dependerá de la severidad
de estas. Todas las pacientes embarazadas con lesiones mayores requieren
ser hospitalizadas en una institución que cuente con facilidades para atención a
los pacientes traumatizados y además atención obstétrica, ya que en este
grupo de pacientes existe un aumento elevado en la mortalidad materna y fetal.
Un 80% de las madres hospitalizadas en estado de choque hemorrágico y que
logran sobrevivir pierden al feto. De ahí que todas las pacientes embarazadas,
aún con lesiones menores, deben ser observadas cuidadosamente ya que en
ocasiones la presencia de estas, se puede asociar con desprendimiento la
placenta y muerte fetal. Las lesiones directas al feto finalmente ocurren en las
últimas semanas el embarazo y se asocia típicamente con trauma grave a la
madre.

EVALUACION Y MANEJO
Las prioridades del tratamiento para la paciente embarazada son la misma
que para aquellas pacientes no embarazadas. Sin embargo, existen cambios
únicos que deben ser tomados en cuenta durante la evaluación clínica. La
altura del útero estará aproximadamente en la sínfisis del pubis a las 12
semanas, al nivel umbilical a las 20 semanas; entonces, la altura se incrementa
a razón de un centímetro por semana hasta la semana 36-40, cuando el útero
abarca la mayor parte del abdomen. Al final del embarazo, puede haber
ensanchamiento de la sínfisis del pubis y de la unión sacro iliaca. Todas las
pacientes embarazadas con lesiones traumáticas mayores deben ser admitidas
a una institución con capacidad quirúrgica obstetricia. Recuerde que los
síntomas neurológicos de la eclampsia pueden similar lesión craneal. La
evaluación inicial del abdomen de la paciente embarazada se complica por el
útero grávido. La comprensión de la vena cava puede contribuir a
hipotensión mediante la restricción del retorno venoso al corazón. En
cuanto sea posible, la paciente se debe colocar en posición de decúbito lateral
izquierdo. Sin embargo si hay alguna duda de lesión espinal, el alineamiento de
la columna se mantiene y la paciente se rueda.

La paciente embarazada puede perder hasta 35% del volumen sanguíneo

antes de que se advierta taquicardia, e hipotensión, y otros signos de
hipovolemia. Por lo tanto, el feto puede estar en ese momento en un estado
de hipoperfusión mientras que la condición de la madre permanece estable. La
evaluación de la frecuencia cardiaca fetal es una parte esencial en la
reanimación inicial. Esto se puede llevar a cabo fácilmente con un fetos copio o
un Doppler. Un estetoscopio convencional puede ser utilizado para
auscultar la frecuencia cardiaca fetal en el tercer trimestre. La frecuencia
cardiaca fetal es de 120 a 150 latidos/minuto. Desaceleraciones tardías o
persistentes de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las contracciones
pueden ser un signo ominoso. Si no se puede efectuar un examen adecuado
en la institución, la paciente debe ser estabilizada y trasladada tan pronto
como sea posible. Un mínimo de cuatro horas de monitoreo fetal es
necesario después del trauma.

El cuidado definitivo de la paciente embarazada con trauma incluye

reanimación hemodinámica y respiración adecuada, estabilización de la madre,
monitoreo continuo fetal, y los estudios radiográficos necesarios, además de
consulta con ginecoobstetras y cirujanos.

Con el fin de lograr los mejores resultados tanto la madre como en el feto, se
recomienda realizar inicialmente la revisión primaria y resucitación de la madre
y después efectuar la evaluación de feto antes de llevar a cabo la revisión
secundaria en la madre.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

1. MATERNA
Es primordial el asegurar una vía aérea permeable, una ventilación adecuada y
un volumen circulatorio efectivo, siempre administrando oxígeno suplementario.
En el caso requerir apoyo ventilatorio la paciente deberá ser intubada de
acuerdo con lineamientos generales establecidos para un intubación
endotraqueal; el manejo de su vía aérea y ventilación es prioritario en la
paciente embarazada y deberá considerarse hiperventilar a la paciente.

La comprensión de la vena cava inferior por el útero grávido reduce el retorno

venoso al corazón disminuyendo el gasto cardiaco lo que agrava el estado de
choque; por consiguiente, a menos que sospeche una lesión vertebral, la
paciente embarazada debe ser transportada y evaluada manteniéndola
acostada sobre su lado izquierdo. Si la paciente se encuentra en posición
supina se les debe elevar la cadera derecha con una toalla o sábana unos
8 a 12 cm, desplazando manualmente el útero hacia la izquierda lo que
disminuye la presión sobre la vena cava inferior.

Debido al aumento en el volumen intravascular, la paciente embarazada puede

perder una gran cantidad de sangre antes de que manifieste taquicardia,
hipotensión y otros síntomas de hipovolemia. Por lo tanto el feto puede estar en
estado de choque, carente de perfusión vital, mientras que la condición de la
madre y sus signos vitales pudiesen aparecer estables. La resucitación con
cristaloides y sangre del tipo específico están indicados en apoyo de la
hipervolemía fisiológica de la embarazo. Está contraindicada la
administración de vasopresores con el fin de elevar los niveles de presión
en la madre, ya que estos agentes reducen el flujo sanguíneo uterino y
por consecuencia producen hipoxia fetal. El momento de colocar las líneas
intravenosas debe tomarse muestras de sangre para estudios de laboratorios
rutinarios, y para cruzar sangre, estudios toxicológicos y niveles de fibrinógeno.

2. FETAL
El examen abdominal en la paciente embarazada traumatizada reviste una
importancia crítica ya que un diagnóstico de las lesiones maternas graves y por
lo tanto el bienestar del feto dependerá de una evaluación completa. En el caso
de dolor abdominal, rigidez muscular y dolor a la descompresión debe
sospecharse de ruptura uterina. Con frecuencia los datos de irritación
peritoneal son difíciles de apreciar en las etapas tardías del embarazo debido a
la distensión y adelgazamiento de la musculatura de la pared abdominal. Otros
hallazgos que puedan sugerir la ruptura uterina incluyen una posición fetal
anormal (por ejemplo la posición transversa), la palpación fácil de las partes
fetales debido a su localización extrauterina y cuando palpación del fondo
uterino no es fácil, lo que ocurre cuando existe una ruptura en esta parte del
útero. En el caso de sangrado vaginal, dolor a la palpación del útero,
contracciones uterina frecuentes, tetania uterina o irritabilidad (el útero se
contrae al ser palpado) debe sospecharse un desprendimiento de la placenta
(abruptio placentae).

En la mayoría de los casos de desprendimiento de placenta o ruptura

uterina la paciente refiere dolor abdominal o calambres. Cualquiera de
estas circunstancias puede acompañarse de signos de hipovolemia.

Los ruidos cardiacos fetales pueden ser auscultados con un estetoscopio tipo
Doppler (más de diez semanas de gestación). Un monitoreo continuo es de
gran ayuda más allá de las 20 a 24 semanas de gestación.

ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION

1. MATERNA
Una vez terminado examen físico, si es posible la paciente de ser monitoreada
en posición de decúbito lateral izquierdo. La respuesta la presión venosa
central a la administración de líquidos intravenosos es de gran valor para
mantener la hipervolemia relativa necesaria en el embarazo. El monitoreo en
la madre debe incluir oximetría de pulso, determinaciones de CO2 y gases
en sangre arterial. Debe recordarse que es normal encontraron niveles de
bicarbonato bajos durante el embarazo.

2.- FETAL
El sufrimiento fetal puede ocurrir en cualquier momento y sin previo aviso. A
pesar de que la frecuencia cardiaca fetal puede ser determinada con cualquier
estetoscopio después de las 20 semanas de gestación, el monitoreo ideal del
ritmo fetal es el realizado en forma continua utilizando el
cardiotocodinamómetro. El feto de más de 20 a 24 semanas de gestación
debe ser monitoreado en forma continua con el fin de detectar en forma
temprana la aparición de sufrimiento fetal. La frecuencia cardiaca normal en
un feto es de 120 a 160 latidos por minuto. La consulta con el obstetra es
necesaria para una interpretación adecuada de los tonos cardiacos. La
presencia de la frecuencia cardiaca anormal, desaceleraciones repetidas,
ausencia de aceleraciones o variabilidad de latidos en latidos y actividad
uterina frecuentes pueden ser signos de descompensación fetal inminente (por
ejemplo hipoxia y/o acidosis), lo que obliga a una interconsulta obstétrica de
inmediato.

Debe realizarse todos los estudios radiológicos indicados ya que los beneficios
que estos aportan son mayores que los riesgos potenciales en feto.

REVISION SECUNDARIA.
La revisión secundaria la embarazada sigue el mismo esquema que para las
pacientes no embarazadas. Las indicaciones de lavado peritoneal diagnóstico o
ultrasonografía abdominal son las mismas. Sin embargo la incisión para
efectuar el lavado peritoneal diagnóstico debe ser hecha por arriba del ombligo
o del fondo uterino. Deberá ponerse especial atención a la presencia de
contracciones uterina que sugiera el inicio de un trabajo de parto prematuro o
contracciones tetánicas acompañadas de sangrado vaginal, lo que sugiere la
separación prematura de una placenta normalmente implantada. La evaluación
del periné debe incluir un examen pélvico formal; la presencia líquido amniótico
en la vagina demostrado por un pH de 7.5 sugiere la ruptura de las membranas
amnióticas. Deberá identificarse la presencia de borramiento y dilatación
cervical, la presentación fetal y su relación con las espinas isquiáticas. Debido
ha que la presencia de sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo
puede indicar una separación placentaria y muerte inminente del feto, el
examen vaginal es vital. La decisión de realizar una operación cesárea de
emergencia debe realizarse conjuntamente con el obstetra.

Es mandatario hospitalizar aúna paciente que presente sangrado vaginal,

irritabilidad uterina, molestia abdominal, dolor o cólicos, evidencia de
hipovolemia, cambios o ausencia de ruidos cardiacos fetales o salida del
líquido amniótico. La atención de la paciente debe efectuarse en un sitio con
instalaciones para una atención y monitoreo adecuados tanto de la madre
como del feto. El feto puede estar en riesgo a pesar de que exista una
mínima lesión en la madre.

CUIDADOS DEFINITIVOS
Además de la misma gama de lesiones que pueden encontrar en la paciente no
embarazada, el trauma durante la gestación puede producir una ruptura
uterina. El útero está protegido por la pelvis ósea durante el primer trimestre
gran medida que el embarazo avanza se hace progresivamente más
susceptible a lesiones traumáticas. La ruptura traumática puede presentar un
cuadro clínico muy variado; pueden presentarse con hemorragia masiva,
choque, o sólo presentarse signos y síntomas relativamente mínimos; siempre
que se sospeche o existe un problema uterino específico debe obtenerse una
consulta con el obstetra.

Las evidencias radiológicas de una ruptura uterina son: la presencia de

las extremidades fetales extendidas, una posición fetal anormal y aire
libre intraperitoneal. La sospecha ruptura uterina demanda una
exploración quirúrgica.
La separación de la placenta de la pared uterina (abruptio placentae) en la
causa más importante de muerte fetal después de un trauma abdominal
cerrado. En las últimas etapas del embarazo, el desprendimiento placentario
puede ocurrir después de lesiones relativamente mínimas. Además de
sangrado externo lo síntomas y signos pueden incluir: dolor abdominal
irritabilidad o rigidez uterina, crecimiento o desplazamiento del fondo uterino y
estado de choque en la madre. En el 30% de los desprendimientos placentarios
después de un trauma puede no presentarse sangrado vaginal. Una actividad
uterina frecuente detectada a la exploración abdominal o mediante un
monitoreo ese signo más importante en la detección de un desprendimiento
placentario. El ultrasonido uterino puede demostrar las lesiones aunque este
estudio no es definitivo.

Ante una separación placentaria extensa o embolización del líquido amniótico,

se puede desencadenar un estado de coagulación intravascular diseminada,
causando una disminución de los niveles de fibrinógeno (< 250 mg/dl), de
plaquetas y otros factores de la coagulación. Está coagulopatía de consumo
puede aparecer en forma súbita por lo que ante la presencia de embolismo del
líquido amniótico que amenace la vida y/o evidencia de una coagulación
intravascular diseminada se debe proceder a la evacuación urgente del útero y
en caso necesario proceder de inmediato a la administración de plaquetas,
fibrinógeno y otros factores de la coagulación.

Las consecuencias de la hemorragia maternofetal no sólo incluyen la anemia y

muerte fetal, sino también la isoinmunización si la madre es Rh negativa. Hasta
la mínima cantidad de 0. 0 1 ml de sangre Rh positivo sensibilizará a un 70%
de las pacientes Rh negativas, por lo que la presencia de un hemorragia
materno fetal en una madre Rh negativa es una indicación para prescribir
terapia con inmunoglobulina anti-Rh. A pesar de que una prueba de Kleihauer-
Betke positiva (frote de sangre materna en la que se pueden detectar glóbulos
rojos fetales en la circulación materna) indica una hemorragia materno fetal,
una prueba negativa no excluye la posibilidad de una hemorragia materno fetal
mínima pero que puede causar la sensibilización a madres Rh negativa. Por
consiguiente, toda paciente embarazada Rh negativo que sufre un
traumatismo debe ser considerada para inmunoterapia con
inmunoglobulina anti-Rh, a menos que las lesiones estén muy distantes
del útero (por ejemplo: una lesión aislada distal en una extremidad). La
terapia con inmunoglobulina debe ser instituida dentro las 72 horas de ocurrida
la lesión.

Los vasos pélvicos grandes e ingurgitados que rodean el útero grávido pueden
contribuir aún sangrado retroperitoneal masivo después de un trauma cerrado
asociado con fracturas pélvicas.

El manejo inicial está dirigido a la resucitación y estabilización de la

paciente embarazada ya que en este momento la vida del feto depende de
integridad materna. El monitoreo fetal de mantenerse después de que se
ha resucitado y estabilizado a la madre. La presencia dos pacientes
(madre y feto) y el peligro de lesiones múltiples enfatizan la importancia
de que el cirujano trabaje estrechamente con el obstetra.

SOPORTE VITAL AVANZADO DURANTE EL EMBARAZO.

Cuando ocurre un paro cardiorrespiratorios durante el embarazo, el apoyo de
reanimación avanzado estándar debe ser llevado a cabo. Una almohadilla debe
ser colocada en el flanco derecho para desplazar el contenido uterina hacia el
izquierda. Si los intentos iniciales de la aplicación estándar del apoyo de
reanimación avanzada no tienen éxito y era gestacional del feto y su tamaño se
calcula en igual o mayor de 24 semanas, la decisión de efectuar una cesárea
perimortem debe tomarse inmediatamente, realizando una dentro de los
cuatro a cinco minutos siguientes al paro cada de respiratorios. La razón
principal para llevar a cabo la cesárea perimortem, es la mejora del estado
hemodinámico de la madre mediante el incremento del gasto cardiaco con las
compresiones cardiacas. La asistencia neonatal y del ginecoobstétra de estar
disponible de ser posible.

VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE EL EMBARAZO.

Las indicaciones para intubación y ventilación mecánica son las mismas
que para las pacientes que no están embarazadas. La reserva materna de
oxígeno se reduce y, por lo tanto, se presenta una de saturación grave si la
paciente entra en apnea aún por un periodo breve. Tales episodios también
incrementan el riesgo de hipoxia fetal. Los parámetros respiratorios deben
ajustarse para mantener una PaCO2 de 30 a 32 por. Existen muy pocos datos
acerca de la hipercapnia permisiva, a pesar de que la PaCO2 materna de
hasta 60 torr no ha sido dañina para feto. También hay pocos datos sobre la
ventilación por mascarilla no invasora, aunque se debe tener cautela debido al
incremento del riesgo de pronto respiración durante el embarazo.

La inducción inmediata del parto se indica únicamente si hay evidencia de

placenta previa, CID, corioamnionitis y preeclampsia severa. El parto también
se puede indicar en pacientes con pulmón rígido sin elasticidad comprensión
alta de la vía aérea, porque el vaciamiento del útero puede mejorar la excursión
diafragmática y beneficia a la madre. Hay reportes de partos espontáneos con
éxito durante ventilación mecánica.

FÁRMACOTERAPIA.
La elección de los medicamentos de la mujer embarazada de tomar en
cuenta el potencial de efectos dañinos al feto. Deben evitarse drogas con
efecto dañinos conocidos en el embarazo siempre que sea posible. Sin
embargo, deben evaluarse individualmente los riesgos y los beneficios de
cualquier droga en el tratamiento de una paciente embarazada críticamente
enferma.

RADIOGRAFÍA DURANTE EL EMBARAZO.

Los procedimientos radiólogos deben ser realizados, a pesar del riesgo
potencial de la exposición fetal a la radiación. Los riesgos del feto deben ser
evaluados en contra de la evaluación benéfica que proporcionan las
radiografías. La exposición fetal a radiaciones a bajas dosis se asocia con un
pequeño incremento en la incidencia del cáncer durante la niñez. No se cree
que se presente teratogenicidad con este nivel de radiación.

OPERACIÓN CESÁREA PERIMORTEM

No existen datos que apoyen la efectividad del operación cesárea
perimortem en una paciente embarazada traumatizada que sufre de paro
cardiaco hipovolémico. Puede existir sufrimiento fetal estando la madre
hemodinámicamente normal; una descompensación progresiva en la madre
compromete la vida del feto. Cuando debido a la hipovolemia ocurre paro
cardiaco en la madre, el feto ya ha estado en hipoxia por periodos prolongados.
Cuando paro cardiaco en la madre es por otras causas, la operación cesárea
perimortem puede tener éxito ocasional si se realiza dentro los cuatro a cinco
minutos después de paro cardiaco.

VIOLENCIA DOMÉSTICA
La violencia doméstica es una de las causas más frecuentes de lesiones
en mujeres durante su cohabitación, matrimonio y embarazo. Estos
ataques pueden ser la causa de muerte o incapacidad y representan un
aumento en la atención a mujeres en los servicios de emergencia. Los
indicadores muestran que se debe sospechar violencia doméstica cuando
evidencia de:

1. Las lesiones no van de acuerdo con historia de la paciente.

2. Autoimagen devaluada, depresión o intento de suicidio.

3. Autoabuso.

4. Frecuentes visitas al doctor o al servicio de urgencias.

5. Síntomas que sugieran el uso de sustancias o drogas prohibidas.

6. Sé autoculpan de la lesiones.

7. Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista y el examen y

monopoliza la discusión.

Estos indicadores incrementan la sospecha de posible violencia doméstica, lo

que deberá servir para iniciar futuras investigaciones. Los casos sospechosos
de violencia doméstica deben ser manejados a través de las agencias locales
de servicio social o el departamento de salud.
 RESUMEN
Durante la embarazo ocurren importantes y predecibles cambios anatómicos y
fisiológicos, los cuales pueden influir en la evaluación y el tratamiento de la
paciente embarazada. Se debe efectuar un reemplazo vigoroso de líquidos y
sangre para corregir y prevenir el choque hipovolémico, tanto materno como
fetal. Se debe investigar las condiciones particulares de la paciente
embarazada traumatizada como son el trauma cerrado y penetrante al útero, el
desprendimiento de la placenta (abruptio placentae), embolismo del líquido
amniótico, isoinmunización, y ruptura prematura de membranas. También se
debe prestar atención hacia el segundo paciente de este dueto especial, el feto,
después de que su medio ambiente ha sido estabilizado. En la evaluación de la
paciente embarazada traumatizada deberán ser consultados de inmediato un
cirujano calificado y un obstetra.

13. MEDICAMENTOS ESENCIALES PARA EL MANEJO DE LAS

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO

ANTIBIÓTICOS:
Amoxicilina
Ampicilina
Bencilpenicilina
Cefazolina
Ceftriaxona
Cloxacilina
Eritromicina
Gentamicina
Kanamicina
Metronidazol
Nitrofurantoína
Penicilina benzatínica
Penicilina G
Penicilina G procaína
Trimetoprima/sulfametoxazol

ESTEROIDES:
Betametasona
Dexametasona
Hidrocortisona

MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS:

Adrenalina
Aminofilina
Atropina, sulfato de
Calcio, gluconato de
Difenhidramina
Digoxina
Efedrina
Furosemida
Naloxona
Nitroglicerina
Prednisolona
Prednisona
Prometazina

SOLUCIONES INTRAVENOSAS:
Dextrosa al 10%
Glucosa (5%, 10%, 50%)
Lactato de Ringer
Solución salina normal

ANTICONVULSIVOS:
Diazepam
Fenitoína
Magnesio, sulfato de

ANTIHIPERTENSORES:
Hidralazina
Labetalol
Nifedipino

OXITÓCICOS:
15-Metil prostaglandina F2α
Ergometrina
Metilergometrina
Misoprostol
Oxitocina
Prostaglandina E2

ANESTÉSICOS:
Halotano
Ketamina
Lidocaína al 2% ó 1%

ANALGÉSICOS:
Acetaminofén (paracetamol)
Indometacina
Morfina

SEDANTES:
Diazepam
Fenobarbital

TOCOLÍTICOS:
Indometacina
Nifedipino
Salbutamol
Terbutalina

OTROS:
Antitoxina tetánica
Fólico, ácido
Fumarato ferroso
Heparina
Magnesio, trisilicato de
Sodio, citrato de
Suero antitetánico
Sulfato ferroso
Toxoide tetánico
Vitamina K

14. OTRAS ALTERNATIVAS DE MEDICAMENTO Y TRATAMIENTOS

PARA EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y
EL PARTO.

A continuación se enumera algunos de los medicamentos también aceptables

para manejar las complicaciones del embarazo y el parto, además de
aclaraciones que pueden resultar útiles según la situación vigente en el país del
que se trate. Los medicamentos (por ejemplo, los antibióticos) actualmente
incluidos en el manual son los más eficaces y económicos. No obstante, puede
que ellos no siempre se hallen disponibles en un determinado país, en cuyo
caso, se pueden sustituir por los medicamentos que figuran en el cuadro. Es
importante hacer notar que, si bien estos otros medicamentos son eficaces, su
costo puede ser mucho más elevado. Una vez que un grupo de trabajo de
expertos de un determinado país logre llegar a un consenso, la lista con las
alternativas de medicamentos aceptables puede incluirse en el manual en
forma separada como un apéndice o anexo. El cuadro presenta también las
diferentes alternativas que pueden adoptarse si no es posible utilizar un
determinado esquema o procedimiento, o si el uso del mismo no se encuentra
muy difundido (por ejemplo, la disponibilidad limitada de la solución de sulfato
de magnesio al 50%). Además, se han incluido aclaraciones, basadas en la
evidencia más reciente, con respecto a algunos de los temas que se tratan en
el manual.

PROBLEMA O CUESTIÓN ADAPTACIÓN O ACLARACIÓN

ELECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Medicamentos analgésicos para el trabajo de parto
Disponibilidad limitada de prometazina
En lugar de prometazina, es aceptable administrar:
• Sulfato de morfina 2 mg IV lentamente, repitiendo la dosis cada 15 minutos, si
fuera necesario, hasta no más de 6 mg (o aproximadamente 0,1 mg/kg de peso
corporal); el esquema puede repetirse cada 4 horas según la necesidad;
O
• Fentanil 50 mcg IV lentamente; la dosis puede repetirse cada 10 minutos
hasta no más de 200 mcg.
Nota: Monitoree estos medicamentos de la misma manera que se monitorea la
prometazina.

Amnionitis:
En lugar de ampicilina y gentamicina, es aceptable administrar:
• Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV
cada 12 horas) MÁS gentamicina 5 mg/Kg. de peso corporal IV cada 24 horas;
O
• Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas;
O
• Ampicilina/sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas.

Cistitis:
En lugar de amoxicilina o trimetoprima/sulfametoxazol, es aceptable
administrar:
• Nitrofurantoína 100 mg vía oral 4 veces al día por 3 días;
O
• Ampicilina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días;
O
• Cefalosporina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días;
O
• Sulfonamida 500 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días.

Profilaxis contra infecciones posteriores

En lugar de amoxicilina o trimetoprima/ sulfametoxazol, es aceptable
administrar:
• Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada noche a la hora de acostarse.

Infección de la reparación de la episiotomía, los desgarros perineales o heridas

abdominales
Infección que no involucra los tejidos profundos (celulitis de la herida)
En lugar de ampicilina y metronidazol, es aceptable administrar:
• Cefalexina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días;
O
• Amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg vía oral dos veces al día por 7 días;
O
• Dicloxacilina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días (una hora antes o
dos horas después de las comidas).

Infección profunda, que involucra el tejido muscular y ocasiona necrosis

(fascitis necrotizante)
En lugar de penicilina G, gentamicina y metronidazol, es aceptable administrar:
• Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas MÁS clindamicina 900
mg IV cada 8 horas;
O
• Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas.

Absceso pélvico:
En lugar de ampicilina, gentamicina, y metronidazol, es aceptable administrar:
• Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV
cada 12 horas);
MÁS
• Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;
MÁS
• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/Kg. de peso
corporal IV cada 24 horas)

Peritonitis:
En lugar de ampicilina, gentamicina y metronidazol, es aceptable administrar:
• Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV
cada 12 horas);
MÁS
• Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;
MÁS
• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/Kg. de peso
corporal IV cada 24 horas).

Metritis postparto:
En lugar de ampicilina, gentamicina y metronidazol, es aceptable administrar:
• Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV
cada 12 horas);
MÁS
• Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;
MÁS
• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/kg de peso
corporal IV cada 24 horas).

Pielonefritis en el embarazo:
En lugar de ampicilina y gentamicina seguida de amoxicilina, es aceptable
administrar:
• Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas, hasta que la mujer esté sin fiebre por 24
horas, seguida de trimetoprima/sulfametoxazol hasta completar los 14 días de
tratamiento.

Profilaxis contra infecciones posteriores

En lugar de trimetoprima/sulfametoxazol o amoxicilina, es aceptable
administrar:
• Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada noche a la hora de acostarse.
Medicamentos anticonvulsivos:
Sulfato de magnesio para tratar las convulsiones o para la profilaxis
Disponibilidad limitada de la solución de sulfato de magnesio al 50%
Por lo general, la administración intramuscular del sulfato de magnesio plantea
menos riesgos que la administración intravenosa. En los casos en que el
protocolo intramuscular no puede seguirse (por ejemplo, debido a que no se
dispone de la solución de sulfato de magnesio al 50%), debe seguirse un
protocolo intravenoso utilizando la solución al 20%. A continuación se describe
un protocolo modificado para la administración IV de sulfato de magnesio.
Dosis inicial
• Sulfato de magnesio 4 g IV en un lapso de 5 minutos;
• Si se repiten las convulsiones, administre sulfato de magnesio 2 g IV en un
lapso de 5 minutos.
Dosis de mantenimiento
• Sulfato de magnesio 1 g IV cada hora mediante infusión continua.

Medicamentos tocolíticos
Trabajo de parto pretérmino
Si no se dispone fácilmente de salbutamol o indometacina, se puede seguir el
siguiente protocolo para el uso de terbutalina, o nifedipino.

Terbutalina
Dosis inicial
• Administre terbutalina 0,25 mg IM;
• Si la actividad uterina continúa, repita a los 15 minutos, hasta un total de 3
dosis;
• No administre si el pulso de la madre es más de 130 latidos por minuto.

Medicamentos tocolíticos
Dosis de mantenimiento
• Administre terbutalina 0,25 mg IM
• Si la actividad uterina persiste o aumenta, administre terbutalina 0,50 mg IM
• Si la madre tiene taquicardia (130 latidos por minuto o más), disminuya la
dosificación o aumente el intervalo entre cada dosis;
• Una vez que la actividad uterina haya disminuido a niveles mínimos (dos o
menos contracciones en una hora) por
24 horas, administre terbutalina 2,5 mg vía oral.
• Permita que la mujer camine lo que desee.
Si la actividad uterina se mantiene al mínimo, continúe la dosificación hasta las
37 semanas de gestación.
Precauciones: Las mujeres a las que se les administra terbutalina corren el
riesgo de desarrollar edema pulmonar y, en las mujeres diabéticas, el control
de la glucosa es deficiente mientras están tomando cualquiera de estos
medicamentos.
Nifedipino
Dosis inicial
• Administre 10 mg debajo de la lengua (después de romper la cápsula);
• Si la actividad uterina continúa, repita en 20 minutos, hasta un total de 3
dosis;
• Si la presión arterial de la mujer está por debajo de 110/70 mm de Hg., no
administre el medicamento.
Dosis de mantenimiento
• Administre 10 ó 20 mg vía oral cada 4 horas, basándose en la respuesta de la
mujer;
No hay orientación clara respecto a la duración del tratamiento utilizando
nifedipino.