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José Mayoral

Guillermo Mayoral
Pedro Mayoral

ORTODONCIA
Principios fundamentales
Y Práctica

LABOR
Ortodoncia
Principios fundamentales
y práctica
Ortodoncia
Principios fundamentales
y práctica
Dr. José Mayoral
Ex director de la revista Ortodoncia, órgano de la Sociedad Argentina de Ortodoncia. Ex profesor
titular de Ortodoncia, Universidad Javeriana, Bogotá. Ex profesor asociado de Ortodoncia, Uni-
versidad Nacional de Colombia, Bogotá. Ex profesor auxiliar de la Escuela de Odontología de
Madrid

Dr. Guillermo Mayoral


Jefe consultor honorario del Servicio de Ortodoncia, Hospital de San Juan de Dios, Barcelona.
Ex profesor titular de Ortodoncia, Universidad Javeriana, Bogotá. Ex profesor asociado de Orto-
doncia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá

con la colaboración del

Dr. Pedro Mayoral


Profesor titular y Jefe del Departamento de Ortodoncia, Universidad Javeriana, Bogotá. Profesor
asociado de Ortodoncia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá

PREFACIO

Dr. T. M. Graber, D. D. S., M. S. D., Ph. D.


Director, Kenilworth Dental Research Foundation

EDITORIAL LABOR, S.A.


Primera edición: 1969
Segunda edición: 1971
Tercera edición: 1977
Cuarta edición: 1983
Quinta edición: 1986
Sexta edición: 1990

© J. Mayoral y G. Mayoral (1990)


EDITORIAL LABOR, S. A. - Calabria, 235-239 - 08029 Barcelona

Depósito legal: B. 26.489-1990


ISBN: 84-335-9299-8
Printed in Spain - Impreso en España
Impreso en Ingoprint, S.A.
Maracaibo, 11 - 08030 Barcelona
A la memoria de nuestro padre, el doctor Pedro Ma-
yoral Carpintero, ex profesor de la Escuela de Odon-
tología de Madrid, a cuyas enseñanzas e inspiración
debemos nuestro interés por esta especialidad.
Prefacio

No es dificil escribir el prefacio para un libro tan sobresaliente como el


de los doctores José y Guillermo Mayoral.

Hace mucho tiempo se necesitaba un texto de ortodoncia completo y ac-


tualizado en idioma español. Los autores nos ofrecen ahora un libro que llena
dichos requisitos, con la inclusión de los últimos conceptos en mecanotera-
pia, tanto con aparatos fijos como removibles, destacando la forma de acción
de cada uno de ellos y sus indicaciones para el tratamiento de las distintas
anomalías del aparato bucal.

Desde el principio puede apreciarse el enfoque general de los temas, es-


tudiados desde el punto de vista biológico, el cual predomina en la discusión
de los mecanismos y «filosofias» de tratamiento de la maloclusión. Un inte-
rés particular han dedicado los autores a insistir en la importancia del diag-
nóstico y a la forma de conducir éste metódicamente y «paso por paso». El
diagnóstico de las anomalías dentofaciales es requisito indispensable para la
correcta conducción del tratamiento ortodóncico, cualquiera que sea la apara-
tología empleada. La importancia del diagnóstico y del concepto biológico del
tratamiento hacen que este libro sea, fundamentalmente, distinto de algunos
textos recientes que se limitan a exponer un verdadero «recetario de cocina»,
orientando mecánicamente la manera de conocer una determinada técnica.
Sin duda alguna, los lectores de este libro podrán apreciar mejor los denomi-
nadores comunes de todas las filosofias ortodóncicas y podrán evitar los pro-
blemas y lagunas que rodean al ortodoncista en su práctica.

Tanto el dentista general como el estudiante de odontología se beneficia-


rán materialmente de la información teórica y práctica que encontrarán en
las presentes páginas. El especialista en ortodoncia podrá encontrar de inte-
rés la forma de conducir un diagnóstico completo mediante el conocimiento
previo de las anomalías dentofaciales y de las causas que las producen; igual-
mente importante para el ortodoncista es la discusión de las técnicas con fuer-
zas ligeras y la información gráfica que la acompaña y considero muy reco-
mendable el capítulo dedicado a la aplicación de las distintas terapéuticas en
el tratamiento de las anomalías dentofaciales.
VIII ORTODONCIA

Espero que muy pronto los autores hagan una traducción en inglés de su
libro para sus colegas de otros países.

T. M. GRABER, D. D. S., M. S. D., Ph. D.


Director, Kenilworth Dental Research Foundation

Kenilworth, Illinois
P ró l ogo

El motivo que nos ha inducido a escribir este libro es el de ofrecer un


compendio de ortodoncia que sirva de ayuda tanto para el estudiante que se
inicia en el estudio de esta parte, cada día más importante, de la odontolo-
gía, como para el profesional dedicado a la práctica general y que desea espe-
cializarse y ampliar conocimientos en esta materia. De antemano sabemos
que presentar un texto completo de ortodoncia es empresa bien dificil de
acometer, puesto que esta ciencia ha adquirido un desarrollo en las materias
que le son propias y en las disciplinas básicas, indispensables para su estudio,
que en la actualidad se requeriría una verdadera enciclopedia para abarcar
todos los campos relacionados con ella. Los múltiples libros dedicados a una
determinada técnica mecánica o a temas particulares tales como diagnóstico,
desarrollo de la dentición, crecimiento de los maxilares, fisiología dentomaxi-
lofacial y muchas otras materias que intervienen en el conjunto que conoce-
mos como ortodoncia son prueba de esta afirmación. Por otra parte, la orto-
doncia necesita la ayuda de ciencias básicas biológicas como son la antropo-
logía y la embriología y de otras ramas de la odontología como la radiología,
la prótesis, la periodoncia, la odontología infantil, la cirugía maxilofacial, etc.,
para formar el conjunto de conocimientos que le permitan estructurar los fun-
damentos de su aplicación en la clínica complementados con los medios
terapéuticos adecuados para el feliz logro de los objetivos del tratamiento de
las anomalías dentofaciales. Basta consultar los programas de ortodoncia para
posgraduados para comprobar que en la preparación de los futuros especia-
listas intervienen todas las especialidades que hemos mencionado y muchas
otras que resultaría prolijo enumerar.
Por los motivos expuestos, estamos plenamente conscientes de la enver-
gadura y responsabilidad que presupone para nosotros el presentar este libro
tanto a los profesionales como a los estudiantes de odontología. No preten-
demos cubrir con él todos los conocimientos que debe poseer el ortodoncista
sino que nos limitamos a ofrecer un resumen, una «introducción», que aspi-
ra a incluir las materias fundamentales que necesita aprender el estudiante y
que, al mismo tiempo, le orienten para la resolución de los problemas que se
le presentarán en el ejercicio de su futura labor profesional.
La idea de realizar este trabajo no ha sido improvisada. Por el contrario,
X ORTODONCIA

responde a la necesidad que hemos confrontado en muchos años dedicados


a la enseñanza de la ortodoncia, tanto a estudiantes de odontología general
como a los asistentes a los cursos de posgraduados, de contar con un texto
que nos ayudase en la tarea docente. Esta obra es el producto ampliado y
corregido de distintas ediciones de «apuntes de clase» mimeografiados que
hemos utilizado en la enseñanza de esta asignatura. Los primeros apuntes
fueron recopilados en la Escuela de Odontología de Madrid y estaban dedica-
dos, especialmente, a la clasificación de las anomalías dentomaxilofaciales, al
diagnóstico diferencial y al tratamiento. Los fuimos ampliando y corrigiendo,
en tres ediciones sucesivas, en las Facultades de Odontología Nacional y Ja-
veriana de Bogotá (1942, 1954, 1966) y también en publicaciones en la revista
Ortodoncia, órgano de la Sociedad Argentina de Ortodoncia, en el Ameri-
can Journal of Orthodonties y en otras revistas. En la presente edición hemos
pretendido ofrecer una versión más completa y actualizada de los trabajos
anteriores.
Es nuestro deseo que este libro pueda se útil a los estudiantes de orto-
doncia, dentro del programa general de la carrera de odontólogo como ayuda
en el diagnóstico de las anomalías que puedan presentar sus futuros pacien-
tes, y al mismo tiempo que les facilite el formarse una idea de conjunto del
plan de tratamiento y de las principales terapéuticas empleadas en la correc-
ción de las deformidades del aparato bucal. Para los que siguen cursos de
ortodoncia para posgraduados permitirá profundizar en determinados pun-
tos como son los principios biomecánicos del tratamiento ortodóncico, los
fundamentos del crecimiento óseo en general y de los maxilares en particu-
lar, las bases y aplicaciones de la cefalometría y los datos necesarios para la
aplicación de las técnicas mecánicas más empleadas en la actualidad. Aspira-
mos también que al ortodoncista le resulte provechosa la ordenación de los
conocimientos que constituyen esta especialidad y su aplicación práctica tal
como se exponen en el presente libro.
Uno de los obstáculos que se han presentado siempre en el estudio de la
ortodoncia es la vaguedad de las clasificaciones o pautas de diagnóstico y el
empleo de una terminología inadecuada para la denominación de las distin-
tas anomalías del aparato bucal. Este ha sido un motivo de constante preocu-
pación para nosotros y en estas páginas deseamos contribuir a aclarar y sim-
plificar estos aspectos tan importantes y, al mismo tiempo, tan descuidados
dentro del conjunto de conocimientos que constituyen esta ciencia. La termi-
nología que exponemos, basada en líneas generales en la adoptada por la Fe-
deración Dental Internacional y por la comisión correspondiente de la Ame-
rican Association of Orthodontists, podrá parecer, al principio, complicada para
el que no esté habituado a ella, pero nuestra experiencia nos ha demostrado
su pronta y fácil aceptación por el estudiante que se inicia sin haber estado
anteriormente familiarizado con otras terminologías. El diagnóstico diferen-
cial tal como lo presentamos nos parece definitivo en el conjunto de ele-
mentos que deben reunirse y combinarse armónicamente para lograr éxito
en los objetivos del tratamiento. Estamos convencidos de que el conocimien-
to de las anomalías dentomaxilofaciales (tanto las que pueden y deben ser
corregidas por el ortodoncista como las que no se pueden tratar pero que es
indispensable tener en cuenta como indicaciones y limitaciones del tratamien-
to), su diagnóstico cuidadoso y la evaluación consecutiva del plan de trata-
PRÓLOGO XI

miento, son fundamentales en un correcto tratamiento y en la eliminación


de posibles recidivas, cualquiera que sea la terapéutica mecánica empleada.
Los aparatos varían y se perfeccionan cada día, los distintos sistemas o «filo-
sofias» de tratamiento también sufren continuas modificaciones, pero las ano-
malías o deformidades siguen sindo las mismas. El conocer con la mayor exac-
titud estas últimas conducirá a una mejor aplicación de las técnicas mecáni-
cas que se hallan a nuestra disposición, encaminadas como todo medio
terapéutico, a su tratamiento y corrección. Cualquiera de estas técnicas, por
más perfecta que sea, puede fracasar si no se ha estudiado cuidadosamente,
primero, el diagnóstico. Sobre estos postulados hemos desarollado el enfo-
que general del presente libro.
Como es natural en labores de esta índole, en la preparación del manus-
crito, de las ilustraciones y de la bibliografia hemos contado con la colabora-
ción de varias personas que con su ayuda y devoción han hecho posible que
esta obra, que hoy presentamos a la profesión odontológica, sea una realidad.
Los autores desean expresar su agradecimiento a quienes, en una u otra forma,
intervinieron en la preparación del material de que se compone este libro.
Para el Dr. T. M. Graber, nuestra gratitud por su generosidad en los concep-
tos que expone en la presentación de la obra. Al Dr. Pedro Mayoral Herrero,
profesor de Ortodoncia de las Universidades Nacional y Javeriana de Bogotá,
por su múltiple y constante ayuda en la elaboración del texto y las ilustracio-
nes, por sus valiosos consejos en la descripción de la técnica de Begg y fuer-
zas ligeras en general, y por su contribución en la elección y presentación de
los casos clínicos. Al Dr. Tomás Sperling, profesor asistente de Ortodoncia
de la Universidad Nacional de Colombia, por su colaboración en el capítulo
sobre «Extracción seriada», y al Dr. Guillermo Gaviria, instructor de la misma
cátedra, por su ayuda en las secciones dedicadas a la aparatología removible.
A los doctores Carlos Pérez-Martínez y Enrique R. Rezk, por su aportación
en la recopilación del material bibliográfico. A los doctores Carlos E. Bosque
y Francisco Villarraga, antiguos alumnos nuestros en la Universidad Javeria-
na, al primero por la preparación de los apuntes en mimeógrafo, que sirvie-
ron de última prueba para la redacción del manuscrito, y al segundo por la
minuciosidad con que dibujó las ilustraciones y esquemas. A la señorita Cecilia
Pardo por su interés y desvelo al mecanografiar el manuscrito. Y a la Edito-
rial Labor, por su gran ayuda y por el esmero puesto en todos los aspectos de
la edición del libro. A todos ellos y a los que se nos puedan olvidar involun-
tariamente, nuestra expresión de gratitud más sincera.
Si nuestro trabajo puede ser útil para todos aquellos que lo lean nos
sentiremos plenamente satisfechos. Sería estimulante para nosotros recibir las
críticas y observaciones que se nos puedan formular. Si los estudiantes de
ortodoncia y odontólogos españoles e iberoamericanos pueden encontrar pro-
vecho en su lectura, nada nos podría complacer más. A ellos va dedicada esta
obra y contamos con su comprensión y estímulo.

JOSÉ MAYORAL
GUILLERMO MAYORAL
PEDRO MAYORAL
Prólogo a la sexta edición

En esta nueva edición de ORTODONCIA, PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y


PRÁCTICA hemos revisado y modificado la totalidad del texto e introducido
las innovaciones que nos han parecido más destacables aparecidas desde la
anterior edición. Entre ellas se incluye el análisis cefalométrico de McNama-
ra, que hemos considerado de interés porque utiliza medidas lineales con nor-
mas que se pueden comparar con el niño y el adulto lo mismo que en el sexo
masculino y el femenino. Asimismo se ha añadido una sección nueva dedi-
cada a la explicación de los distintos alambres que se utilizan en la actualidad
en la confección de los arcos, haciendo hincapié en las fuerzas que desarro-
llan; la variedad de nuevas aleaciones distintas del acero inoxidable que se
ofrecen al ortodoncista hace necesario un conocimiento adecuado, por parte
de éste, de sus características propias y de su modo de acción.
La aparatología y las técnicas mecánicas han sido objeto de modificacio-
nes en esta sexta edición. Se incluyen los brackets de cerámica, la máscara
facial y las variantes de la técnica de Begg, con utilización de conceptos y
aditamentos mecánicos procedentes de otros sistemas, como el arco de canto
y el arco recto. Se ha incluido la técnica de Hocevar por su planteamiento
ecléctico de no someter a «todos» los pacientes a un sistema mecánico «único»
y por estar basada en premisas biológicas, aplicando fuerzas muy ligeras y
evitando la unión rígida bracket-arco. La historia de la ortodoncia se ha am-
pliado en el texto y en las ilustraciones, provenientes, estas últimas, del museo
del departamento de Ortodoncia de la Universidad Javeriana. También se ha
aumentado el número de las ilustraciones con nuevos casos clínicos, como
ejemplo de las distintas técnicas, y con dibujos y diagramas complementa-
rios del texto.
Reiteramos nuestro sincero reconocimiento a las personas que han con-
tribuido con su desinteresado esfuerzo a la realización de ediciones anterio-
res de esta obra. Al doctor Juan Carol, nuestro agradecimiento por su contri-
bución en la parte relacionada con las placas activas y funcionales diseñadas
por él. Al doctor Hugo Aravena, de los Servicios de Ortodoncia de los Hos-
pitales de San Rafael y San Juan de Dios de Barcelona, nuestra gratitud por
su valiosa ayuda en la preparación del cefalograma de Ricketts, de la técnica
bioprogresiva y del aparato de Fránkel. A nuestros colaboradores en el Servi-
XIV ORTODONCIA

cio de Ortodoncia del Hospital San Juan de Dios. Doctora María del Carmen
Casal, por su contribución en la técnica del arco recto de Andrews y en las
técnicas de cementado directo, y doctor Antonio Font Rosinach, por su cola-
boración en la técnica bioprogresiva de Ricketts y en la selección de ilustra-
ciones. El doctor Ricardo Aristeguieta, profesor de Ortodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad Javeriana de Bogotá, aportó su desinteresa-
da ayuda en la sección correspondiente a los nuevos materiales utilizados en
ortodoncia; María Trías de Mayoral llevó el peso de ordenar y mecanografiar
el manuscrito y Ana Mayoral Trías clasificó y elaboró las referencias biblio-
gráficas añadidas en esta edición. A todos ellos, nuestro profundo agradeci-
miento.

LOS AUTORES
Introducción

Ortodoncia es la ciencia que se ocupa de la morfología facial y bucal en


sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, así como del conocimiento,
prevención y corrección de las desviaciones de dicha morfología y función
normales. En esta definición queda expresada la complejidad de los elemen-
tos a estudiar como son la morfología y función normales de las distintas
zonas constitutivas del aparato bucal y de las regiones faciales inmediatas en
el organismo en desarrollo y las alteraciones que pueden afectar su normali-
dad. También se destaca que esta ciencia no se limita a la corrección de las
anomalías faciales y bucales sino que debe comprender su conocimiento pre-
vio, y, siempre que sea posible, procura evitar la formación y progreso de las
mismas.
Izard define la ortodoncia con estas palabras: «La ortodoncia, o mejor
dicho, la ortopedia dentomaxilofacial, es aquella parte de la estomatología
que tiene por objeto la prevención y la corrección, durante el curso del cre-
cimiento, de las manipulaciones dentarias y de las deformidades maxilo-
faciales». Esta definición concuerda con la que expusimos anteriormente en
cuanto a los objetivos fundamentales de la ortodoncia; aclaremos que, si bien
es cierto que la acción fundamental de esta ciencia tiene su aplicación en el
período de crecimiento y desarrollo del individuo, también pueden ser bené-
fica cuando ya el crecimiento ha terminado, lográndose resultados satisfacto-
rios en adultos. Anotemos que en las definiciones anteriores no menciona-
mos la palabra oclusión aunque es muy frecuente definir la ortodoncia como
«la ciencia que tiene por objeto la corrección de las maloclusiones dentarias»
(Angle). Consideramos que la oclusión es una parte de mucha importancia
dentro de la ortodoncia, pero no constituye, por sí sola, todo el objeto de
esta ciencia. Por el contrario, las anomalías de la oclusión existen como con-
secuencia de las anomalías de los tejidos blandos, de los maxilares, de los
dientes y de las articulaciones temporomaxilares, y por lo tanto no son pri-
mitivas sino siempre secundarias; por consiguiente no puede decirse que el
objetivo de la ortodoncia es la corrección de las maloclusiones sino la co-
rrección de todo el conjunto de anomalías del aparato masticatorio que, ne-
cesariamente, también ocasionarán anomalías de la oclusión dentaria.
La palabra ortodoncia es una expresión incompleta, pues etimológicamen-
XVI ORTODONCIA

te significa «diente recto» y por las definiciones que acabamos de estudiar ya


ha quedado sentado que, además de los dientes, entran otros elementos ana-
tómicos y funcionales muy importantes en el campo de la ortodoncia. Por
esta razón se han propuesto otras denominaciones como la de ortognatia (ma-
xilar recto), que también resulta incompleta. La reunión de la ortodoncia y
la ortognatia constituye la ortopedia dentomaxilofacial que también puede
denominarse ortodontognatia. Pero como el uso ha consagrado la palabra or-
todoncia y, además, ésta es eufónica y sencilla, la adoptamos por considerarla
la más indicada.

Oclusión dentaria. Conviene aclarar desde un principio el concepto de


oclusión dentaria por estar íntimamente ligado al estudio de la ortodoncia. Se
puede definir la oclusión dentaria como la posición en que recíprocamente
quedan los dientes de un maxilar respecto a los del otro cuando se cierran
desarrollando su mayor fuerza, ejerciendo la presión sobre los molares y que-
dando en posición normal los cóndilos del maxilar inferior. Esta posición es la
que permite mayor número de puntos de contacto entre los dientes del ma-
xilar superior y del inferior. Por consiguiente, el término oclusión caracteriza
únicamente un estado, la posición en que quedan los dientes cuando entran
en contacto con la aproximación de los maxilares; no constituye un estado
de reposo o estático sino un estado dinámico. En la posición estática de un
sujeto normal los músculos masticatorios están en reposo y aun cuando los
labios estén cerrados los maxilares se encuentran separados y por consiguien-
te los dientes antagonistas no están en contacto: hay inoclusión fisiológica
normal. En cuanto a las «maloclusiones» o anomalías de la oclusión, existen
solamente como consecuencia de las anomalías de forma y función de los
tejidos blandos, de los maxilares, de los dientes y de las articulaciones
temporomaxilares. Insistimos en que las anomalías de la oclusión no son
primitivas, causadas directamente por el factor etiológico, sino que son siem-
pre secundarias o consecutivas.

Consideraciones generales. Resulta dificil, si no imposible, estudiar la orto-


doncia como tal, o sea, los conocimientos indispensables en el diagnóstico y
tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales, sin tener previamente no-
ciones claras de la embriología de la cara y especialmente de la cavidad bucal,
del crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la dentición, de la anato-
mía y fisiología normales del aparato masticatorio, aparte de generalidades de
antropología especialmente en lo referente a la evolución de los órganos bu-
cales. Por estas razones, dedicamos los primeros capítulos al estudio de estos
temas para pasar a continuación a la descripción de las anomalías de las dis-
tintas zonas constitutivas del aparato bucal, a su diagnóstico etiológico y pa-
togénico, a la formulación del plan de tratamiento y por último, al tratamien-
to propiamente dicho. Dejemos también puntualizado que el tratamiento or-
todóncico no es sinónimo de tratamiento mecánico, sino que en él juegan
papeles importantes otras terapéuticas (quirúrgica, fisiológica, etc.) aunque la
mecánica sea, desde luego, la más importante.
La ortodoncia es la parte más especializada de la odontología y segura-
mente la más compleja, pues el diagnóstico es díficil y los tratamientos que
se van a realizar más largos y complicados que los de otras ramas de la salud
INTRODUCCIÓN XVII

dental. En el diagnóstico debe tenerse en cuenta que nos encontramos frente


a anomalías cuyas causas habrá que buscar en muchas ocasiones en factores
hereditarios, en el desarrollo filogenético de la especie humana, en enferme-
dades generales padecidas con anterioridad y en otros factores que obligan a
que el diagnóstico correcto sea motivo de un estudio largo y detenido. Por
otra parte, las técnicas mecánicas utilizadas en la corrección de dichas ano-
malías, requieren habilidad y destreza por parte del operador y el desarrollo
de un sentido crítico en la conducción de los distintos movimientos denta-
rios, teniendo siempre presente que los tratamientos deben hacerse con un
criterio biológico de los tejidos que van a sufrir las consecuencias de tales
movimientos. Es indispensable pues, la adquisición de suficientes conocimien-
tos teóricos y prácticos antes de iniciarse en el ejercicio de esta especialidad.
La aceptación de la conveniencia de cursar estudios de posgrado en orto-
doncia por parte de la mayoría de las universidades y entidades profesionales
del mundo, corroboran este postulado.
Índice

Prefacio ................................................. vIi


Prólogo ................................................. IX
Prólogo a la sexta edición ................................... XIII
Introducción .............................................. xv

1. Crecimiento y desarrollo ................................. 1


Definiciones, concepto, crecimiento general normal, etapas del creci-
miento ............................................ 1
Crecimiento general normal .............................. 3
Crecimiento prenatal. Generalidades de embriología de la cabeza ... 6
Crecimiento posnatal del cráneo y de la cara ................ 20
Crecimiento craneano y facial ............................ 27
Crecimiento del cráneo ................................. 34
Crecimiento de la cara .................................. 39
Crecimiento craneofacial en conjunto ...................... 50
Bibliografia ........................................... 54

2. Desarrollo de los dientes y de la oclusión .................... 59


Calcificación y erupción dentarias ......................... 59
Desarrollo de los arcos dentarios y de la oclusión ............. 65
Desarrollo filogénico de la dentición. Evolución del aparato masti-
catorio humano ...................................... 73
Bibliografia ........................................... 83

3. Fisiología dentomaxilofacial ............................... 85


Articulación temporomandibular .......................... 85
Músculos de la masticación. Fisiología mandibular ............ 86
Masticación ........................................... 90
Deglución ............................................ 90
Respiración ........................................... 97
Fonación ............................................. 97
Equilibrio bucal y equilibrio dentario ....................... 99
Bibliografia ........................................... 103
XX ORTODONCIA

4. Morfología craneofacial .................................. 105


Morfología normal del cráneo y de la cara .................. 105
Terminología ortodóncica ................................ 111
Bibliografía ........................................... 115

5. Diagnóstico diferencial ................................... 116


Bibliografía ........................................... 120

6. Anomalías dentofaciales (I) . ............................... 121


Primer grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de los tejidos
blandos ............................................ 121
Segundo grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de los ma-
xilares ............................................. 124
Bibliografía ........................................... 144

7. Anomalías dentofaciales (II) .............................. 145


Tercer grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de los dientes . 145
Bibliografía ........................................... 153

8. Anomalías dentofaciales (III) .............................. 157


Cuarto grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de las articula-
ciones temporomaxilares ............................... 157
Quinto grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de la oclusión
dentaria o maloclusiones .............................. 161
Bibliografía ........................................... 168

9. Diagnóstico etiológico y patogénico .......................... 169


Anomalías debidas a la filogenia .......................... 170
Anomalías hereditarias .................................. 171
Anomalías adquiridas ................................... 178
Diagnóstico patogénico .................................. 187
Bibliografa ........................................... 189

10. Diagnóstico individual .................................. 190


Bibliografía .......................................... 195

11. Elementos del examen facial ............................. 196


Bibliografía .......................................... 205

12. Cefalometría ......................................... 206


Cefalostatos .......................................... 206
Puntos craneométricos y cefalométricos .................... 208
Planos de orientación y referencia ........................ 210
Angulos y mediciones ................................. 213
Calcos cefalométricos .................................. 220
Cefalograma de Wylie ................................. 223
Cefalograma de Downs ................................. 225
Cefalograma de Steiner ................................ 227
Cefalograma de Sassouni ............................... 229
ÍNDICE XXI

Análisis cefalométrico de Ricketts ........................ 235


Análisis cefalométrico de McNamara ...................... 243
Telexerografia ........................................ 249
Bibliografía .......................................... 250

13. Elementos del examen bucal ............................. 252


Historia clínica en ortodoncia ............................ 263
Ficha para ortodoncia .................................. 267
Bibliografía .......................................... 271

14. Pronóstico . Profilaxis ................................... 272


Pronóstico ........................................... 272
Profilaxis de las anomalías dentofaciales ................... 275
Bibliografia .......................................... 280

15. Plan de tratamiento .................................... 281


Resumen ............................................ 289
Bibliografía .......................................... 289

16. Tratamiento .......................................... 290


Terapéutica médica general ............................. 291
Terapéutica quirúrgica ................................. 291
Terapéutica fisiológica .................................. 302
Terapéutica protésica .................................. 305
Tratamiento periodóncico ............................... 311
Bibliografía .......................................... 313

17. Extracción terapéutica .................................. 315


Resumen ............................................ 325
Bibliografía .......................................... 326

18. Extracción seriada ..................................... 327


Resumen ............................................ 336
Bibliografía .......................................... 338

19. Principios biomecánicos ................................. 340


Movimientos dentarios ................................. 341
Principios mecánicos del movimiento dentario .............. 343
Reacciones óseas. Generalidades ......................... 344
Reacción de los tejidos dentales .......................... 345
Reacción de los tejidos periodontales ...................... 346
Reacción del diente a las distintas clases de fuerzas ortodóncicas .. 349
Reacción de los tejidos a los diferentes grados de fuerza ...... 351
Fuerzas ortodóncica ideal ............................... 352
Fuerzas que utilizan las distintas aparatologías ............... 355
Tratamiento ortodóncico mínimo ......................... 357
El tratamiento ortodóncico y el crecimiento de los maxilares ... 358
El factor edad en el movimiento dentario .................. 364
Cambios tisulares en el período de contención .............. 366
XXII ORTODONCIA

Principios generales mecánicos del movimiento ortodóncico. Tipos


de anclaje : anclaje intraoral y anclaje extraoral ............. 367
Tipos de anclaje ...................................... 367
Bibliografía .......................................... 370

20. Edad indicada para comenzar el tratamiento .................. 373


Principales indicaciones para el tratamiento en dentición tempora-
ria y mixta ......................................... 377
Bibliografía .......................................... 378

21. Instrumental y materiales empleados en ortodoncia ............ 379


Instrumental ......................................... 380
Materiales ........................................... 389
Nuevas aleaciones de alambres ortodóncicos ................ 391
Bibliografía .......................................... 402

22. Aparatología ortodóncica ................................ 404


Requisitos de los aparatos de ortodoncia ................... 404
Técnica general de construcción de bandas ................. 405
Brackets de cementado directo ........................... 412
Bibliografía .......................................... 419

23. Clasificación de los aparatos de ortodoncia ................... 421


División de los aparatos según su modo de acción ........... 421
Técnica labiolingual ................................... 423
Arco liso vestibular .................................... 429
Arcon lingual de Mershon .............................. 434
Barra palatina ........................................ 441
Aparato cuadrihelicoidal de Ricketts (Quad Helix) ............ 441
Aparato de Johnson ................................... 443
Bibliografía .......................................... 455

24. Aparatos removibles de acción directa ...................... 457


Aparatos removibles activos ............................. 457
Placa de Schwarz ..................................... 464
Placas de ortodoncia selectivas de Carol ................... 466
Aparatos de anclaje extraoral ............................ 468
Bibliografía .......................................... 477

25. Aparatos activos de acción directa con control del arco dental co-
ronario y apical (1) .................................... 478
Arco de canto de Angle ................................ 478
Técnica de Tweed .................................... 486
Técnica de Bull ...................................... 489
Técnica de Northwest .................................. 493
Aparato de arco recto de Andrews ........................ 497
Bibliografía .......................................... 502
ÍNDICE XXIII

26. Aparatos activos de acción directa con control de arco dental co-
ronario y apical (II) .................................... 504
Técnica de Begg ...................................... 504
Técnica de Flowers ................................... 518
Técnica de Jarabak .................................... 519
Otras técnicas con fuerzas ligeras ......................... 523
Técnica multibandas con fuerzas ligeras. Resumen ........... 534
Técnica bioprogresiva de Ricketts ........................ 535
Bibliografia .......................................... 547

27. Aparatos activos de acción indirecta ........................ 549


Aparatos activos de acción indirecta ....................... 549
Activador de Andresen ................................. 554
Modelador de Bimler .................................. 561
Aplicación funcional de las placas ortodóncicas selectivas de
Carol ............................................. 563
Kinetor de Stockfish ................................... 564
Regulador de función de Frankel ......................... 565
Bionator ............................................ 570
Placas de mordida .................................... 571
Aparatos pasivos ...................................... 572
Bibliografía .......................................... 574

28. Indicaciones del tratamiento ortodóncico .................... 576


Bibliografia .......................................... 604

29. Contención .......................................... 605


Objeto de la contención ................................ 605
Mioterapia ........................................... 606
Contención mecánica .................................. 606
Bibliografía .......................................... 615

30. Historia de la ortodoncia ................................ 616


Época primitiva ....................................... 616
Época de Fauchard hasta Hunter (1728-1803) ............... 617
Época de Fox hasta Delabarre (1803-1819) ................. 618
Época de Delabarre hasta Lefoulon (1819-1839) ............. 620
Época de Lefoulon hasta Farrar (1839-1875) ................ 621
Época de Angle ...................................... 624
Época actual ......................................... 626
Bibliografía .......................................... 628
Índice de materias ......................................... 631

Índice de nombres ......................................... 641


1
Crecimiento y desarrollo

DEFINICIONES, CONCEPTO, CRECIMIENTO GENERAL NORMAL,


ETAPAS DEL CRECIMIENTO

Los términos crecimiento y desarrollo se usan para indicar la serie de cam-


bios de volumen, forma y peso que sufre el organismo, desde la fecundación
hasta la edad adulta. Si bien es dificil de separar los dos fenómenos, en el
niño en crecimiento, ambos términos tienen acepciones precisas. En la forma
más simple, puede decirse que el crecimiento es el aumento en tamaño, talla
y peso, y el desarrollo el cambio en las proporciones fisicas (figs. 1-1 y 1-2).
El crecimiento es la manifestación de las funciones de hiperplasia e hipertro-
fia de los tejidos que forman el organismo, y el desarrollo es la diferencia-
ción de los componentes de ese mismo organismo que conduce a la madu-
rez de las distintas funciones físicas y psíquicas.
Krogman define el crecimiento así: «Aumento en tamaño, cambio en pro-
porciones y complejidad progresiva». En esta definición no se hacen diferen-
ciación entre los dos términos y quedan incluidos como formando un proce-
so único, pero se indican las funciones propias del crecimiento y del desarro-
llo. Salzmann dice: «El desarrollo es la secuencia de cambios, desde la
fecundación celular hasta la madurez». Meredith, por su parte, lo define así:
«El crecimiento fisico es la secuencia de modificaciones somáticas que sufre
un organismo biológico durante su vida ontogénica». Esto nos lleva a recor-
dar que cada individuo tiene un desarrollo ontogénico, el de sus característi-
cas propias, y uno filogénico, el conjunto de características propias de una
especie a través de su evolución fisica. Houssay (1951) divide el crecimiento
en dos categorías: el crecimiento somatogenético debido a la acción del tiroi-
des, las glándulas suprarrenales y las gónadas, y el crecimiento morfogenéti-
co, que se refiere al crecimiento del esqueleto y está controlado por la hipófi-
sis, especialmente el lóbulo anterior.
En el período de crecimiento se suceden una serie de fenómenos físico-
químicos que hacen que la célula fecundada llegue a tener las características
del individuo adulto. Durante este período la asimilación prevalece sobre la
desasimilación. El crecimiento es más fácil de medir puesto que puede ob-
servarse directamente o con ayuda de mediciones; el desarrollo es más difícil
de apreciar y sólo puede estudiarse por medio de pruebas o tests funcionales.
2 ORTODONCIA

A B C D

el niño al nacer; B, a los 61/2 años; C, a los 131/2


Fig. 1 -1. Crecimiento: aumento de tamaño. A,
años y D, a los 151/2 años, comparado con el adulto. (Godin)

Fig. 1-2. Desarrollo: cambio en la proporciones. A, esqueleto del niño al nacimiento, comparado
con el adulto. B, musculatura del niño al nacimiento comparado con el adulto. (Boyd)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 3

El proceso del crecimiento y del desarrollo del individuo no se hace de ma-


nera homogénea ni rítmica. A períodos de gran aumento en tamaño y en
peso suceden intervalos de relativa estabilidad. Para el ortodoncista es funda-
mental del conocimiento preciso del crecimiento y desarrollo del niño, en
general, y del cráneo y la cara, en particular, para que pueda diagnosticar y
planear el tratamiento de sus casos de acuerdo con los cambios que sufrirá el
niño según los distintos períodos de desarrollo.
Las funciones psíquicas y orgánicas se desarrollan en edades muy distin-
tas. Así como las funciones de nutrición se encuentran establecidas desde el
nacimiento, otras, como las sexuales, aparecen mucho después. Lo mismo
ocurre con el desarrollo psíquico e intelectual.

CRECIMIENTO GENERAL NORMAL

El crecimiento general del hombre dura aproximadamente hasta los 22


años. Se acostumbra dividir la vida humana en diversos períodos, que pue-
den resumirse en el siguiente cuadro:

Primera infancia: desde el nacimiento hasta el tercer año.


INFANCIA Segunda infancia: entre los 3 y los 6 años.
Tercera infancia: desde los 6 hasta los 11 años en la mujer y los
12 o 13 en el hombre.

Período prepúber, entre los 11 y 13 años en la mujer y entre


los 12 y 14 años en el hombre.
Pubertad; entre los 13 y 15 años en la mujer y entre los 14 y
ADOLESCENCIA
16 años en el hombre.
Período pospúber; de los 15 a los 18 años en la mujer y los
16 a los 20 en el hombre.

NUBILIDAD De los 18 o 20 años hasta los 25.


(JUVENTUD)

EDAD ADULTA De los 25 a los 60 años.

SENILIDAD De los 60 años en adelante.

Examen de los caracteres del crecimiento normal.


Períodos de crecimiento (fig. 1-3)

Ya dejamos anotado que el ritmo del crecimiento está caracterizado por


grandes períodos de actividad seguidos de otros estacionarios o de aparente
reposo. El crecimiento evoluciona en tres etapas principales: la infancia, la
adolescencia y la nubilidad; para la claridad en la descripción de las caracte-
rísticas del crecimiento, los antropólogos físicos acostumbran subdividir las
dos primeras etapas en períodos. La cronología de estos períodos coincide
con la secuencia de la evolución de los dientes.
4 ORTODONCIA

INFANCIA ADOLESCENCIA JUVENTUD

p 0 ,,".
Período Período
Segunda Tercera prepúber Nubilidad
Primera infancia infancia g pubertad Púber
infancia

EDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

P. T.

180
o

160 -- - - 45

70 140
♦ O °
^N 40

60 12 0 \ \ ,O 35
o
50 100 30
lapa / o

40 80 ° 25

30 60 20

20 40 Peso 15

10 20 1o

Fig. 1 -3. Gráfica del crecimiento del hombre. (Adaptado de Stratz)

LA INFANCIA

Primera infancia. Comprende el período del nacimiento hasta los dos años
y medio, y corresponde a la época en la cual comienza la erupción de los
dientes deciduos y se completa la dentición temporal. A la importancia desde
el punto de vista de la actividad dentaria corresponde un gran aumento de la
talla, con un incremento de más del 40 % durante el primer año, el mayor,
durante todo el crecimiento del niño; la estatura pasa de 50 cm a 1 m; tam-
bién es considerable el aumento del peso (aproximadamente de 3 a 12 kg).

Segunda infancia. Es el período comprendido entre los 2 1/2 y los 6 o 7


años, coincidiendo con la época de la dentición temporal hasta la aparición
de los primeros molares permanentes; el crecimiento en estatura y el aumento
en peso es menor que en la primera infancia, y proporcionalmente hay un
mayor crecimiento en anchura; la evolución dentaria está aquí aparentemen-
te estacionaria, el volumen de la cabeza es muy grande en relación con la
talla total y ésta aumenta en 25 o 30 cm, y el peso de 6 a 7 kg (aproximada-
mente 1 1/2 por año).

Tercera infancia. Se extiende entre los 6 o 7 años hasta los 11 en la mujer,


y los 12 o 13 en el hombre, cuando empieza la pubertad; debe anotarse que
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 5

las edades en que se divide el crecimiento están basadas en estudios efectua-


dos en países de la zona templada y que pueden variar sensiblemente en otras
regiones geográficas, como en las zonas tropicales. En la tercera infancia se
produce el cambio de la dentición temporal por la dentición permanente; es
el período conocido como de dentición mixta. El crecimiento de la cabeza es
más lento que en los períodos anteriores y, por consiguiente, no ocupa el
mismo volumen en relación con la talla total del cuerpo; éste se hace más
alargado por disminución del crecimiento transversal y aumento longitudinal
del esqueleto.

LA ADOLESCENCIA

Período prepúber. Dura dos años y aparece primero en la niñas (de los 11
a los 13 en las muchachas y de los 12 a los 14 en los muchachos); es una
época de importantes cambios en todo el organismo; el mayor crecimiento
se hace en las extremidades inferiores; la talla aumenta aproximadamente
7 cm por año pero el peso no sigue el mismo ritmo, acentuándose la despro-
porción entre los brazos y piernas, que aparecen muy largos en relación con
el tronco corto.

Pubertad. Empieza al terminar el período anterior y está comprendida


entre los 14 y 16 años en el hombre y entre los 13 y 15 en la mujer. Se carac-
teriza por la aparición de las primeras manifestaciones sexuales y de los
caracteres sexuales secundarios.

Período pospúber. De los 15 a los 18 años en la mujer y de los 16 a los 20


años en el hombre; en este período el individuo completa su transformación
y va adquiriendo sus formas y proporciones definitivas. La pubertad es la época
más importante en el crecimiento y desarrollo, puesto que en ella se produ-
cen las mayores crisis evolutivas de algunos órganos, como los sexuales, y se
termina la de otros. Corresponde al final de la dentición mixta y, por tanto,
al establecimiento de la dentición permanente; es pues, un período de relati-
vo descanso dentario; a la gran actividad del organismo, en general corres-
ponde también un cambio de importancia en el crecimiento de los maxilares,
el conocido como estirones de la pubertad, que deben tenerse presentes como
factores coadyuvantes en el tratamiento ortodóncico; y además, por la fre-
cuencia de la desproporción del volumen de los dientes con el de los huesos
de soporte, la gran mayoría de los tratamientos de ortodoncia se hacen en
esta época o se completan los que se inician en dentición mixta, pero, en
términos generales, puede afirmarse que ésta es la edad en que se resuelven
los problemas de las anomalías dentomaxilofaciales, como veremos al estu-
diar las épocas indicadas para la iniciación de los tratamientos.

NUBILIDAD

La juventud. Es el período que sucede a la pubertad y dura hasta los 25


años. El crecimiento es relativo y el individuo alcanza su estatura y propor-
6 ORTODONCIA

C
w l
i

U U

A B C D E F G
Fig. 1 -4. Desarrollo de la cabeza en relación con el cuerpo. A, 2 meses (feto); B, 5 meses; C,
recién nacido; D, 2 años; E, 6 años; F, 12 años; G, 25 años. (Robbins)

ciones definitivas. El único cambio dentario puede ser la erupción de los ter-
ceros molares y el crecimiento de los maxilares es muy reducido.

LA EDAD ADULTA

Es un período de equilibrio funcional; el crecimiento está terminado y el


individuo alcanza su mayor fuerza física, intelectual y genital.
Durante los períodos de crecimiento, que acabamos de explicar somera-
mente, el individuo sufre cambios en sus proporciones corporales, tales como
la de la cabeza en relación con la talla total y la de la cara en relación con el
volumen total de la cabeza. La cabeza, al nacimiento, constituye la cuarta
parte de la estatura total, la quinta, en el primer año, la sexta, a los 8 años, la
séptima, en la pubertad, y la séptima y media, en la edad adulta (fig. 1-4). El
cráneo es siete veces mayor que la cara, en el nacimiento; con el desarrollo
de la dentición el crecimiento de la cara se aumenta en relación con el del
cráneo; del nacimiento a la pubertad el cráneo aumenta cuatro veces su vo-
lumen y la cara doce veces, hasta que en la edad adulta ambos ocupan igual
volumen en la cabeza.

CRECIMIENTO PRENATAL. GENERALIDADES DE EMBRIOLOGÍA


DE LA CABEZA

Generalmente se acepta una división en tres etapas en el desarrollo em-


brionario desde la fecundación hasta el nacimiento:

1. Período de formación del huevo. Se extiende desde la fecundación


hasta el 14.° día; el huevo fertilizado se adhiere a la pared uterina y se forman
las tres capas de células germinativas.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 7

2. Período embrionario . Desde el 14 .° hasta el 56.° día. Es el más impor-


tante, porque en él se forman todos los sistemas orgánicos y el embrión ad-
quiere básicamente las formas que permanecerán en el período posnatal.
3. Período fetal. Desde el 56.° día hasta el nacimiento (280 días). En este
período hay un rápido crecimiento de los órganos y tejidos que se diferencia-
ron durante la etapa embrionaria.

1. Período de formación del huevo

El huevo fertilizado atraviesa las formas de mórula y blástula y viene a


adherirse en el endometrio uterino en el proceso llamado implantación; allí
seguirá el embrión su desarrollo hasta el nacimiento. Una nueva cavidad se
forma al lado de la blástula, la cavidad amniótica, y entre las dos se forma
una doble hilera de células: el disco embrionario. Las células del disco em-
brionario que forman el piso de la cavidad amniótica constituyen el ectoder-
mo primitivo, y las que ocupan el techo de la blástula originan el endodermo
primitivo. Poco más tarde habrá una nueva proliferación celular que formará
una tercera capa: el mesodermo.
El disco embrionario se divide después a lo largo de la línea media, sepa-
rándose el ectodermo y el endodermo y creándose el notocordio; en este pe-
ríodo el disco embrionario cambia su estructura de circular a longitudinal y
ya puede apreciarse un eje anteroposterior y una línea media (notocordio).

2. Período embrionario

Durante el período embrionario se forman, como ya dijimos, los distintos


órganos y tejidos a partir de las tres capas de células primitivas establecidas
en el período anterior. El ectodermo se dobla a lo largo de su línea media y
se forma la fosa neural, y después el tubo neural, que darán origen al siste-
ma nervioso. El extremo anterior del tubo neural sufre después tres agranda-
mientos sucesivos, las vesículas cerebrales primitivas, donde se desarrollarán la
cabeza y la cara.
Alrededor de los 25 días puede verse una gran hendidura con una peque-
ña depresión, el estomodeo, recubierto por ectodermo, como el resto de la
superficie del embrión. El fondo del estomodeo está separado de la extremi-
dad superior del intestino cefálico por la membrana bucofaríngea, constituida
por dos capas: el endodermo del intestino y el ectodermo del estomodeo (figu-
ra 1-5).
Al principio de la quinta semana el embrión nuestra ya los arcos bran-
quiales en su mayor desarrollo externo, y este punto puede tomarse como
referencia de partida para la comprensión del desarrollo de las diferentes par-
tes y órganos de la cabeza y el cuello. Examinando el embrión desde la parte
cefálica hacia caudal pueden distinguirse cuatro áreas bien diferenciadas (figu-
ra 1-6): 1) proceso frontonasal; 2) proceso maxilar; 3) arco mandibular o primer
arco branquial, y 4) arco hioideo o segundo arco branquial. El proceso fronto-
nasal, también llamado prominencia frontal por algunos autores, que no lo
consideran en sí como un verdadero proceso, ocupa una superficie muy ex-
8 ORTODONCIA

Fig. 1 -5. Plano sagital de un embrión humano hacia el fin del primer mes. (Adaptado de Patten,
Embriología Humana)

tensa en las partes anterior y anterolateral del cerebro. Los dos procesos
maxilares se originan en el arco mandibular del cual emergen como dos
pequeñas prolongaciones que van a colocarse entre las partes más laterales del
proceso frontonasal y el arco mandibular. El arco mandibular presenta un
borde cefálico libre y nítido que se separa del proceso frontonasal para la
hendidura oral o bucal (seno bucal primitivo); cuando atraviesa la línea media-
ventral, el arco mandibular sufre una constricción marcada llamada cópula.
La hendidura oral está constituida por la porción ectodérmica del tracto ali-
menticio que formará la boca y parte de la cavidad nasal y en este estadio
(30 a 35 días) ya se comunica con el intestino cefálico por desaparición de
la membrana bucofaríngea.
El segundo arco branquial, o arco hioideo, está situado caudal al arco man-

PROCESO FRONTO-NASAL

VESICULAS OCULARES
PLACAS OLFATORIAS
PROCESO MAXILAR
HENDIDURA ORAL
ARCO MANDIBULAR

1 er SURCO BRANQUIAL

ARCO HIOIDEO

Fig. 1-6. Embrión en el principio de la quinta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Wilson-Ward, Models)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 9

dibular y separado de éste por el primer surco branquial; su parte mediana


desaparece detrás del gran abultamiento de la prominencia cardíaca. El terce-
ro y cuarto arcos branquiales son mucho más pequeños que los anteriores y
están separados del arco hioideo por el segundo surco branquial y, entre sí,
por el tercero.
Los arcos y surcos branquiales son considerados, generalmente, como la
representación en el embrión humano de las branquias y hendiduras de las
especies más primitivas en la escala de la vida y se acepta, también, que el
ser humano pasa durante su desarrollo embrionario por períodos semejantes
a los que sufrieron las distintas especies durante la evolución filogenética. En
el hombre se distinguen cinco arcos branquiales, de los cuales sólo cuatro
son visibles exteriormente, y el quinto se encuentra incorporado en la pared
del cuello; estos arcos branquiales no están perforados, como en las especies
inferiores, en las cuales la faringe se abre en el cuello. El arco mandibular
contribuye a la formación del exterior de la cara; el arco hioideo participa en
la formación del pabellón de la oreja y, junto con el tercero, originan parte
de la piel del cuello en sus zonas anterior y laterales. Hacia el comienzo de
la sexta semana el tercero y cuartos arcos branquiales se han hundido en una
depresión triangular, conocida como seno cervical.
Entre la quinta y sexta semanas aparecen en el proceso frontonasal las
vesículas oculares, situadas en la superficie lateral y cefálicas a los procesos
maxilares, y formadas, en un principio, por un endurecimiento del ectoder-
mo que posteriormente se invaginará creando una placa cerrada, separada del
ectodermo, que originará más tarde el globo del ojo. También en este mismo
estadio aparecen las placas olfatorias en la superficie del proceso frontonasal,
constituidas por dos zonas de espesamiento del ectodermo, que después se
sumergen para formar los orificios olfatorios o nasales, situados en las regio-
nes caudolaterales del mismo proceso. En el principio de la sexta semana
pueden ya distinguirse claramente los orificios nasales, rodeados en toda su
extensión, menos por la parte caudal, por un crecimiento del ectodermo y
del mesodermo subyacente: los procesos nasales medios y laterales (fig. 1-7).
Los dos procesos nasales medios y la zona del proceso frontonasal situado
entre los dos constituyen el límite cefálico de la abertura bucal. El extremo
del proceso nasal medio, cuando se aproxima al proceso maxilar, es de forma
rodondeada y se conoce como apófisis globular. En los ángulos formados por
los márgenes laterales de los procesos nasales laterales y los márgenes cefáli-
cos de los procesos maxilares se han desarrollado los ojos. Caudal al ojo se
ha desarrollado el proceso maxilar en forma de cuña acercándose hacia los
procesos nasales medio y lateral. Del proceso nasal medio está separado por
la hendidura oronasal, y del proceso nasal lateral por la hendidura nasolagri-
mal; si estas hendiduras no se sueldan después aparecen como anomalías en
el recién nacido.
El primer surco branquial va desapareciendo a lo largo del margen infe-
rior del arco mandibular y sólo restan las partes laterales que más adelante
formarán el conducto auditivo externo; alrededor del conducto auditivo se
forman varias elevaciones pequeñas, conocidas como eminencias auriculares,
o rudimentos del oído externo; generalmente, tres se originan en el arco man-
dibular y tres en el arco hioideo. Las eminencias auriculares se van fusionan-
do alrededor del conducto auditivo externo para formar el pabellón de la oreja.
10 ORTODONCIA

PROCESO FRONTO-NASAL

ORIFICIO NASAL

PROCESO NASAL MEDIO

PROCESO NASAL LATERAL

OJO

HENDIDURA NASO- LAGRIMAL


HENDIDURA ORO- NASAL
HENDIDURA ORAL

PROCESO MAXILAR

ARCO MANDIBULAR -

1.Tr SURCO BRANQUIAL

EMINENCIAS AURICULARES

Fig. 1-7. Embrión en el principio de la sexta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Wilson-Ward, Models)

Los demás surcos branquiales van desapareciendo, no porque se suelden


unos con otros, sino porque se van haciendo menos profundos por crecimien-
to hacia el exterior desde el fondo de los surcos.
Hacia la mitad de la sexta semana (fig. 1-8) las partes de los procesos na-
sales laterales que bordean los orificios nasales se elevan en forma de crestas
curvadas que ya sugieren la formación de las alas de la nariz, y se aproximan
más a los procesos maxilares con los cuales se unirán en un estadio un poco
más avanzado con una trama continua de tejido que, por primera vez, separa

PROCESO FRONTO-NASAL

PROCESO NASAL MEDIO

PROCESO NASAL LATERAL


OJO

PROCESO MAXILAR

HENDIDURA ORAL

MAXILAR INFERIOR

EMINENCIAS AURICULARES

HENDIDURA NASO - LAGRIMAL


HENDIDURA ORO- NASAL

Fig. 1-8. Embrión en la mitad de la sexta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de Wilson-
Ward, Models)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 11

NARIZ

OJO

MAXILAR SUPERIOR

BOCA

`OIDO EXTERNO

MAXILAR INFERIOR

Fig. 1 -9. Embrión en el principio de la séptima semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Wilson-Ward, Models)

los orificios nasales de la abertura bucal: el paladar primitivo. (Véase más ade-
lante la formación del paladar.) Si el proceso maxilar no se une con el proce-
so nasal medio la fisura persistirá, como la anomalía conocida como labio
leporino. Menos frecuente es la anomalía llamada fisura facial oblicua, resul-
tante de la falta de fusión entre los procesos maxilar y nasal lateral.
La abertura de la boca va disminuyendo de tamaño por fusión progresiva
de los procesos maxilares y el arco mandibular y logrará su forma caracterís-
tica algunas semanas después cuando aparezcan los labios y las encías. En el
principio de la séptima semana (fig. 1-9) pueden reconocerse la mayoría de
los rasgos faciales. Los orificios nasales han pasado a ser verdaderas abertu-
ras nasales, separadas por el septum nasal externo, que es el único vestigio
que queda, junto con una pequeña zona mediana del maxilar superior, de
lo que fue el extenso proceso frontonasal. El puente de la nariz es casi hori-
zontal y no puede verse. Esto da la apariencia de nariz chata y aplanada. Los
ojos se van moviendo hacia una posición más ventral y están en un mismo
plano con las aberturas nasales, lo que da la apariencia de una compresión
cefalocaudal; esto es debido a que todavía no ha habido un alargamiento
apreciable de la cara. En los bordes superior e inferior de los ojos aparecen
invaginaciones de ectodermo, dirigidas hacia abajo desde la región frontonasal
y hacia arriba desde la región maxilar, que formarán respectivamente el párpa-
do superior y el inferior.
El maxilar superior se encuentra ya casi completo y sólo queda una fisura
mediana poco pronunciada que se eliminará cuando terminen de unirse los
procesos nasales medios y que formará el filtrum del labio superior. En algu-
nas ocasiones, esta fisura puede persistir, después del nacimiento, como fisu-
ra media o labio leporino medio, mucho menos frecuente que el labio lepori-
no lateral. También se ha adelantado la formación de la mandíbula y aparece
12 ORTODONCIA

Lengua

Fig. 1-10 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el fin del segundo
mes. Nótese la situación de la lengua entre las prolongaciones palatinas verticales. (Sicher y Tand-
ler, Anatomía para dentistas)

una prominencia mediana, debajo de la abertura de la boca, que dará origen


al mentón.
Aproximadamente en la octava semana los órganos ya se pueden consi-
derar formados y el embrión pasa a la vida fetal donde se completará el desa-
rrollo, cambios en posición y relaciones finales de dichos órganos. Pero es
necesario detenerse antes en la explicación de algunos puntos que, como el
desarrollo de la lengua y el paladar, merecen un estudio un poco más deta-
llado.

DESARROLLO DEL PALADAR

Ya vimos que la zona que separa la hendidura oral de los orificios nasales
se llama paladar primitivo (sexta semana). La zona situada entre los dos orifi-
cios nasales crece hacia abajo en dirección a la cavidad oral como tabique
nasal primitivo y esto indica ya la formación de las fosas nasales, porque dicho
tabique primitivo se une también, con la parte superior del paladar, mediante
un engrosamiento de su extremo inferior. Así, la separación de las fosas na-
sales se hace al mismo tiempo que la separación de toda la región nasal de la
cavidad oral (fig. 1-10). Desde el techo de la cavidad oral se desarrollan
dos pliegues casi verticales en un principio pero que pronto se volverán hori-
zontales y se soldarán en la mayor parte de su porción anterior con el borde
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 13

Lengua

Fig. 1-11 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el principio de la
novena semana. Nótese la disposición horizontal de las prolongaciones palatinas y el descenso
de la lengua. (Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)

inferior del tabique nasal primitivo; son las prolongaciones palatinas. Esta unión
de las prolongaciones palatinas y el tabique nasal dará origen al paladar duro,
y en la parte posterior de las prolongaciones, que aún no están soldadas, se
formará el paladar blando y la úvula. Cuando las prolongaciones palatinas no
se sueldan entre sí y con el tabique nasal, la hendidura persistirá como pala-
dar fisurado.
Al principio, la lengua está situada entre las dos prolongaciones palatinas
quedando el dorso en contacto con el borde inferior del tabique nasal, y para
que las prolongaciones palatinas puedan volverse horizontales, y dirigirse una
hacia otra, la lengua tiene que moverse hacia abajo. Para el desplazamiento de
la lengua se requiere una mayor espacio y éste se logra, según la mayoría
de los autores, por un gran crecimiento del arco mandibular en longitud y
anchura que sobrepasa en volumen al maxilar superior; la lengua puede, por
tanto, descender y disponerse en sentido horizontal, dejando libre el espacio
entre las prolongaciones palatinas que, además de crecer hacia la línea media,
se extienden también hacia atrás, y la hendidura se irá cerrando (figs. 1-10,
1-11 y 1-12).
No todo el paladar proviene de las prolongaciones palatinas. El paladar
duro deriva de ellas, como quedó ya descrito, en su porción central o techo
oral (Tegmen oris), y la herradura que lo rodea, o muro tectal, es una conti-
nuación del paladar primitivo. El paladar queda separado de los labios y me-
jillas por un surco en forma de arco, paralelo a la hendidura bucal, llamado
surco labial primario superior. Una formación análoga ocurre en el maxilar
inferior: el surco labial primario inferior. De estos surcos surge una cresta
14 ORTODONCIA

Lengua

Fig. 1-12 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el final de la nove-
na semana . Unión de las prolongaciones palatinas entre sí y con el borde inferior del tabique
nasal. (Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)

epitelial que se divide en dos láminas: una externa, cresta vestibular, y otra,
interna, cresta dentaria. En el desarrollo ulterior el muro tectal, entre la cres-
ta dentaria y la cavidad oral, crecerá formando el muro alveolar, fácilmente
visible desde los tres meses y que al nacimiento habrá alcanzado un gran
desarrollo, distinguiéndose en él las elevaciones correspondientes a los dien-
tes temporales.

DESARROLLO DE LA LENGUA

Correspondiendo a los surcos branquiales, en la parte interna de la boca


y de la faringe se encuentran los surcos o bolsas faríngeas, que limitan, por la
parte interna, los arcos branquiales. Los surcos branquiales y las bolsas farín-
geas se profundizan en los primeros estadios de desarrollo embrionario y que-
dan separados unos de otros solamente por una doble lámina epitelial. Más
tarde, las bolsas faríngeas sufrirán una serie de transformaciones y se irán
separando de los surcos branquiales. La primera bolsa origina el conducto
auditivo y la caja del tímpano; la segunda, la amígdala palatina, y las siguientes,
el tiroides, paratiroides y el timo. El arco mandibular, en la cuarta semana,
muestra a cada lado de la línea media una ligera elevación del mesénquima: el
tubérculo lingual lateral. Entre el surco de separación del arco mandibular
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 15

Fig. 1 -13. Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de cuatro semanas.
(Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)

y del arco hioideo está, en la línea media, el tubérculo impar (a los 35


días), que con los dos anteriores constituyen los rudimentos de la lengua (figu-
ra 1-13). En un estadio más avanzado (principio de la quinta semana) se ve lo
siguiente: los tubérculos laterales han aumentado el volumen y extensión y
el tubérculo impar ha crecido en forma piriforme llenando el espacio entre
los laterales; entre el segundo y tercer arcos hay otra eminencia poco salien-
te, la cópula, que junto con los surcos situados entre los tubérculos laterales y
el tubérculo impar, se profundiza para formar el surco terminal de la lengua
(sulcus terminalis), en cuyo vértice el rudimento tiroideo medio se desarrolla
en la línea media formando un brote epitelial que dará origen al agujero ciego
de la lengua (foramen caecum) (fig. 1-14).
Posteriormente, el tubérculo impar se reduce rápidamente y sólo se apre-
cia una elevación triangular entre los dos tubérculos laterales. En el principio
de la sexta semana puede verse la distribución de los componentes de la len-
gua. Se han unido los tubérculos laterales y el resto del impar para formar el
cuerpo de la lengua que está separado hacia los lados y por su parte anterior
del resto del piso de la boca por un surco muy profundo. El surco terminal
ha desaparecido y por detrás de él sobresale el cuerpo de la lengua como
una convexidad muy manifiesta (fig. 1-15). Posteriormente (desde la mitad de
la séptima semana) la lengua completa su crecimiento mediante aumento de
volumen y por un desarrollo en forma de hongo que rebasa por delante y
lateralmente el sitio en que se une al piso de la boca (fig. 1-16).
Podemos resumir el origen de los distintos componentes de la lengua de
la siguiente manera: los dos tercios anteriores de la lengua (área anterior al
16 ORTODONCIA

Tubérculo lateral de la lengua Tubérculo impar

Fig. 1-14 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de cinco semanas. (Si-
cher y Tandler, Anatomía para dentistas)

surco terminal) provienen del tubérculo impar y tejidos contiguos; el tercio


posterior se deriva, sobre todo, del mesénquima del tercer arco y algo del se-
gundo (cópula). Las papilas caliciformes y foliadas aparecen en el epitelio de
la lengua alrededor de los 55 días, y luego se forman las fungiformes y filifor-
mes alrededor de los 60 o 65 días.

'tubérculo lingual lateral Tubérculo impar

Fig. 1-15 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de seis semanas . (Sicher
y Tandler, Anatomía para dentistas)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 17
Punta de la lengua Cuerpo lingual

Base lingual Agujero ciego

Fig. 1-16 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de siete semanas. (Si-
cher y Tandler, Anatomía para dentistas)

DESARROLLO DEL ESQUELETO FACIAL

Sólo nos ocuparemos de algunas generalidades sobre el origen del esque-


leto facial, dejando los detalles de la formación del tejido óseo y del creci-
miento general de los huesos en la sección correspondiente al crecimiento
óseo.
En estadios tempranos del desarrollo embrionario hay en la base del ce-
rebro un espesamiento del mesodermo en el que se formará cartílago, el cual
alcanzará su máximo desarrollo alrededor de los 45 días: es el condocráneo,
también llamado cráneo primitivo cartilaginoso. En el cartílago se originará la
osificación, la cual empieza alrededor del comienzo del segundo mes. El con-
docráneo envuelve el laberinto por medio de la cápsula auditiva, se prolonga
hacia atrás con las partes laterales del hueso occipital, la apófisis basilar, el
dorso de la silla turca y el cuerpo el esfenoides. Hacia adelante se prolonga
con la zona basal de las alas mayores y menores del esfenoides y, por últi-
mo, llega a formar la cápsula nasal, la cual rodea por arriba y afuera las fosas
nasales, constituyendo el tabique nasal en la parte media (fig. 1-17).
El cartílago del arco mandibular origina el yunque y el martillo y en el
segundo mes forma un cilindro delgado, el cartílago de Meckel, que se dirigi-
rá hacia la línea media a encontrar el del lado opuesto. Del segundo arco
branquial (hioideo) se forman el estribo, la apófisis estiloides y el hueso hioi-
des. En la cara externa del cartílago de Meckel se origina el maxilar inferior;
el cartílago de Meckel irá desapareciendo y el maxilar inferior crece hacia la
línea media uniéndose sus extremos por la parte alveolar. Los bordes inferio-
res se mantienen separados hasta el nacimiento cuando están presentes los
huesecillos mentonianos que, al unirse, formarán la eminencia del mentón.
18 ORTODONCIA

Cartílago de Mcckel Martillo


Apófisis estiloides
Yunque
Porción mastoidea del peñasco

Fig. 1 -17. Esqueleto cefálico de un feto humano de cuatro meses. (Sicher y Tandler, Anatomía
para dentistas)

El maxilar superior se osifica en dos huesos separados que empiezan a


unirse también cerca del borde alveolar al finalizar el segundo mes. Uno de
los dos huesos es el maxilar superior, propiamente dicho, y el otro es el hueso
intermaxilar o premaxilar, el cual comprende los alvéolos de los incisivos, la
parte anterior del paladar óseo y la porción anterior de la apófisis ascendente
del maxilar superior.

3. Período fetal

Se extiende, como ya dijimos, desde el final del segundo mes hasta el


nacimiento. Durante este período los órganos aumentan de volumen y ad-
quieren las proporciones y relaciones que persistirán después del nacimiento.
Los principales cambios que ocurren en la cara son los siguientes: La cara
sufre un crecimiento cráneo-caudal que permite su alargamiento vertical, dando
oportunidad a que las relaciones de los ojos y la nariz cambien de la posición
paralela en que se encontraban, en la séptima semana, a su colocación defi-
nitiva; los ojos se mueven hacia la línea media y la nariz se alarga, quedando
visible el puente, formación de los párpados y de los labios, reducción paula-
tina del tamaño de la abertura bucal, se termina la formación del pabellón de
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 19

Fig. 1 -18. Cráneo de recién nacido visto desde arriba. (Tomado de Salzmann, según Piersol)

la oreja y éste, junto con el resto del oído interno, se dirige hacia atrás y
hacia arriba.
El maxilar inferior sufre también cambios importantes en el período fetal.
Hasta la formación del paladar el maxilar inferior se encontraba en una po-
sición retrognática, pero después crece en mayor proporción que el maxilar
superior para dar cabida a la lengua, como ya se explicó, y el embrión ad-
quiere un aspecto de prognatismo inferior. Más adelante vuelve a disminuir
el crecimiento de la mandíbula y, en el nacimiento, la relación más frecuente
es la de retrognatismo inferior en relación con el maxilar superior.
La osificación y el crecimiento de los huesos continúa en la vida fetal y,
en el nacimiento, la bóveda craneana se encuentra formada, a excepción de
las llamadas fontanelas, que se osificarán después. Son seis las fontanelas, o
zonas de osificación incompletas, situadas en los ángulos de los huesos parie-
tales (figs. 1-18, 1-19 y 1-20): 1) fontanela anterior, en las suturas coronal y
sagital; se osifica a los 18 meses de la vida extrauterina; 2) fontanela poste-
rior, en la unión de las suturas sagital y lambdoidea; se osifica un mes des-
pués del nacimiento; 3) las dos fontanelas anterolaterales, situadas en la unión
de los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides; se osifican a los tres
meses; 4) las dos fontanelas posterolaterales, en la unión del parietal con el
occipital y el temporal, y que se osifican a los dos años.
20 ORTODONCIA

Fig. 1-19 . Cráneo de recién nacido visto de frente. Obsérvese el mayor volumen del cráneo en
relación con la cara. (Tomado de Salzmann, según Piersol)

CRECIMIENTO POSNATAL DEL CRÁNEO Y DE LA CARA

Crecimiento óseo

OSTEOGÉNESIS E HISTOGÉNESIS

No debe confundirse el desarrollo del hueso como tejido (tejido óseo) con
el de los huesos como órganos. La formación del tejido óseo (osteogénesis)
siempre se hace en la misma forma: proviene de tejido conjuntivo laxo. Los
huesos como órganos pueden ser de origen endocondral o cartilaginoso y de
origen membranoso (también llamado intramembranoso). El tejido óseo se
compone de dos elementos: células óseas, u osteocitos, y sustancia intercelu-
lar. Los osteocitos, a su vez, son de dos clases, osteoblastos, o células forma-
doras de hueso, y osteoclastos, o células destructoras de hueso (de reabsor-
ción).
El hueso crece por aposición o adición, no por crecimiento intersticial o
expansivo, como el cartílago. Sólo puede crecer en superficies en contacto
con tejido conjuntivo laxo o reticular.
Según Weinmann y Sicher la osteogénesis puede resumirse en tres fases
principales:

1) Formación de una sustancia intercelular homogénea por acción de los


osteoblastos.
2) Reorganización de la sustancia intercelular.
3) Calcificación o mineralización. Las dos últimas fases se hacen simultá-
neamente.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 21

Fig. 1-20. Cráneo de recién nacido visto de lado. (Tomado de Salzmann, según Piersol)

Primera fase

La sustancia intercelular se forma alrededor de las células del mesénqui-


ma embrionario (fig. 1-21). Las fibrillas que se encontraban antes de la for-
mación de hueso tienden a desaparecer, mientras la sustancia interfibrilar ad-

Fig. 1 -21. Etapa primaria en el desarrollo del hueso.


Mandíbula de embrión humano de 20 milímetros.
En mesénquima hialinizado forma una malla que en-
capsula los grupos de células. (Dr. P. Gruenwald en
Weinmann y Sicher, Bone and Bones)
22 ORTODONCIA

Fig. 1 -22. Hueso fibrilar inmaduro. Fémur de


un niño de 4 meses de edad. (Weinmann y
Sicher)

quiere una mayor consistencia, formándose una unión de aquéllas con ésta
en una sustancia conocida como tejido osteoide primitivo.

Segunda fase

Durante la segunda etapa de la osteogénesis se forma el tejido osteoide


secundario, el cual se reorganiza como una sustancia intercelular que será cal-
cificada en seguida.

Tercera fase

Calcificación del tejido osteoide. Weinmann y Sicher opinan que la calcifi-


cación no depende de una concentración local de iones de calcio y fósforo,
sino que puede ser la consecuencia de cambios en las glicoproteínas del teji-
do osteoide . La estructura química de las sales minerales del tejido óseo no
se conoce aún con certeza , pero se cree que los fosfatos de calcio se presen-
tan en forma de cristales hexagonales de apatita.
De acuerdo con la edad, el hueso se distingue en inmaduro y maduro,
tanto en la sustancia intercelular como en los osteocitos. En el hueso inma-
duro hay mayor número de osteocitos , pero éstos son irregulares en su forma
y disposición y los haces de fibrillas son gruesos y también están en disposi-
ción irregular . El hueso inmaduro es siempre hueso esponjoso . El hueso es-
ponjoso está compuesto por laminillas, barras o túbulos de tejido óseo que se
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 23

Fig. 1 -23. Hueso inmaduro. Mandíbula de niño.


Gran aumento. (Weinmann y Sicher)

reúnen en una red trabecular; las trabéculas están formadas por distintas la-
minillas, que se colocan en forma paralela o en capas concéntricas, y los es-
pacios situados entre una trabécula y otra se comunican entre sí. El hueso
compacto se caracteriza por la disposición de las laminillas en sistemas cilín-
dricos alrededor de un canal central estrecho, o canal medular, por el cual
pasan los vasos sanguíneos. Estos sistemas de laminillas concéntricas se co-
nocen con el nombre de sistema de Havers.
En el embrión y en el principio de la vida posnatal el hueso inmaduro es
reemplazado por el hueso maduro laminado, que se caracteriza por el au-
mento de minerales (el hueso inmaduro, al tener mayor número de células,
tiene menos sustancia mineral). Este aumento no debe interpretarse como
una mineralización progresiva del tejido óseo a medida que crece el indivi-
duo, sino como una sustitución escalonada del tejido óseo inmaduro por el
tejido óseo maduro (figs. 1-22, 1-23 y 1-24).
Ya dijimos que el tejido óseo se desarrolla siempre primitivamente como
hueso esponjoso. El desarrollo del hueso compacto se explica por la aposi-
ción de laminillas concéntricas sobre las paredes de los espacios medulares
del hueso esponjoso que van reduciendo las médulas hasta que llega a que-
dar únicamente un canal con los vasos sanguíneos, el cual dará lugar después
al conducto de Havers.
. La actividad del tejido óseo se mantiene durante toda la vida. Los osteo-
citos tienen una vida corta y no se regeneran por mitosis, como ocurre en
otras células, sino que son reemplazados, cuando envejecen, por los osteo-
blastos con su acción regenerativa y por los osteoclastos con su acción des-
tructora (veáse el capítulo «Principios biomecánicos»). Durante el crecimien-
to la actividad formadora de nuevo hueso sobrepasa a la actividad de reab-
sorción; en la edad adulta los dos procesos se nivelan, y en la vejez la
reabsorción puede llegar a ser más importante que la formación de hueso.
24 ORTODONCIA

Fig. 1-24. Sustitución del hueso inmaduro por


hueso maduro laminado. Mandíbula de recién
nacido. Nótese la coloración oscura del hueso in-
maduro. (Weinmann y Sicher)

DESARROLLO DE LOS HUESOS

Según su origen, los huesos pueden ser clasificados así:

1. Los que se forman primero en cartílago por osificación de éste (tipo


endocondral o huesos de sustitución).
2. Los que no tienen predecesor cartilaginoso sino que derivan de osifi-
caciones conjuntivas (tipo membranoso, intramembranoso o huesos conjun-
tivos).
3. Los que no se forman en cartílago, pero en los cuales el cartílago inter-
viene después en su crecimiento por diferenciación del tejido conjuntivo.
El cartílago primitivo o primario es el que interviene en la formación de
partes del esqueleto antes de que se inicie el desarrollo óseo. El secundario
es el que se diferencia durante el crecimiento y desarrollo del hueso.

1. Tipo endocondral. Los huesos del esqueleto que se han formado pri-
mero en cartílago. Constituyen este grupo todos los huesos largos del esque-
leto, y en el cráneo el etmoides, el cornete inferior y los que forman la base
del cráneo: el esfenoides (cuerpo, alas menores y la base de las alas mayo-
res), ala externa de la apófisis pterigoides, peñasco del temporal y apófisis
basilar y parte inferior de la concha del occipital.
2. Tipo membranoso. Los huesos que se desarrollan en tejido conjunti-
vo sin intervención del cartílago. A este grupo pertenecen los huesos de la bó-
veda del cráneo: parietal, frontal, concha del temporal y parte superior de la
concha del occipital; los huesos de la parte superior de la cara, y el hueso del
tímpano y el ala media de la apófisis pterigoides del esfenoides.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 25

Fig. 1-25 . Crecimiento de una sutura facial típica. 1, capa fibrosa de periostio; 2, capa celular de
periostio; 3, hueso nuevo; 4, hueso viejo; A, capa celular de la sutura (región de crecimiento
óseo); B, capa fibrosa de la sutura; C, capa central fibrovascular de la sutura. (Adaptado de Prit-
chard, Scott y Girgis)

3. Los huesos membranosos en que el cartílago interviene en un estadio


posterior en su osificación son la mandíbula y la clavícula.
El hueso membranoso proviene directamente de una condensación del
mesénquima embrionario siendo, por tanto, más simple que el tipo endocon-
dral, porque no tiene que preformarse en cartílago. Los huesos del cráneo,
por ejemplo, se forman en un centro de osificación del tejido conjuntivo que
produce las primeras trabéculas óseas las cuales se irradian llegando a formar
una pequeña placa que irá creciendo después por aposición en sus bordes. El
hueso esponjoso primario se irá cambiando por hueso compacto en las su-
perficies externa e interna. Cuando los huesos se van aproximando unos a
otros, queda entre ellos una región de tejido conjuntivo que irá disminuyen-
do cada vez más hasta formar una sutura.

Crecimiento sutural. Es el crecimiento de aposición que se realiza en las


superficies de las suturas de dos huesos contiguos por medio del cual se pro-
duce un ensanche de dicha sutura. El crecimiento sutural se inicia primero
por una proliferación de tejido conjuntivo. Durante mucho tiempo se consi-
deraba que el crecimiento principal de los huesos del cráneo se hacía por
aposición en la superficie convexa, y en la sutura solamente se producía un
relleno secundario del espacio que quedaba por la aposición y reabsorción
superficiales. Pero se ha demostrado que la aposición de hueso se hace sobre
toda el área de la sutura y si fuera un simple relleno secundario a la aposi-
ción ósea superficial solamente se observaría nuevo tejido óseo en la parte
de la sutura próxima a la superficie externa.
Pritchard y sus colaboradores han descrito cinco capas de tejido entre los
bordes óseos de una sutura facial típica (fig. 1-25): 1) una capa celular corres-
pondiente a cada hueso; 2) una capa fibrosa, prolongación del periostio fibroso
que cubre cada hueso, y 3) una capa central, compuesta por vasos sanguíneos
y fibras colágenas. El crecimiento de la sutura se hace en la capa celular. El
tejido conjuntivo, como ya vimos, prolifera para iniciar el crecimiento sutu-
ra¡; esta proliferación se hace simultáneamente con la aposición ósea, ya que
si ésta se hiciera después, o sólo ocurriera la proliferación del tejido conjunti-
vo, los huesos contiguos se separarían uno de otro, quedando entre ellos una
zona de tejido conjuntivo. El papel del tejido conjuntivo puede compararse
26 ORTODONCIA

Fig. 1-26. Desplazamiento primario. El pro-


pio aumento del hueso traslada éste y crea
un «espacio» dentro del cual el hueso sigue
creciendo. (Enlow)

con el crecimiento del tejido cartilaginoso que precede al crecimiento de las


diáfisis y de las epífisis. En el cráneo, el tejido preóseo es parcialmente cartíla-
go en la base y parcialmente membranoso en la bóveda, como ya dejamos
explicado cuando estudiamos el origen de los huesos. Cuando la osificación
ha adelantado las sincondrosis de la base del cráneo son, por tanto, los resi-
duos del tejido cartilaginoso y las suturas de las partes membranosas del molde
craneal. Es de particular importancia la proliferación sutural en el crecimien-
to de la bóveda craneana y en el sistema de suturas que intervienen en el
crecimiento del complejo nasomaxilar, como veremos más adelante. Aquí debe
anotarse que los huesos del cráneo no pueden compararse con otros huesos
del esqueleto, y para entender mejor su crecimiento y desarrollo, pueden con-
siderarse como componentes de un hueso único.
La relación de los dos huesos en la sutura puede ser: 1) borde con borde,
o 2) superpuestos. En el primer caso, puede haber crecimiento en uno u otro
de los bordes o en ambos y la sutura puede cambiar o no de posición; esto,
como dice Scott, es de gran importancia cuando se toman puntos situados en
las suturas como bases de referencia en los calcos cefalométricos para el es-
tudio del crecimiento facial. En la sutura borde con borde la disposición fa-
vorece el ensanche de la sutura. Cuando los bordes están superpuestos puede
no haber separación de los dos huesos, pero también puede haber migración
de la sutura cuando hay aposición superficial del borde que está superpuesto
sobre el otro.

Desplazamiento y remodelado óseo

Durante el crecimiento del hueso se producen dos fenómenos simultá-


neos: la reubicación o desplazamiento y el remodelado. Por ejemplo, la rama
mandibular, a medida que se remodela por reabsorción de su borde anterior
y aposición del posterior, se desplaza o reubica hacia atrás y el cuerpo man-
dibular se alarga. De la misma manera, el hueso palatino se desplaza hacia
abajo por reabsorción del suelo nasal y aposición en el paladar bucal. Estos
cambios por desplazamiento dan la pauta para muchos tratamientos de orto-
doncia.
Existen dos tipos de desplazamientos: primario y secundario. El desplaza-
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 27

Fig. 1 -27. Desplazamiento secundario. El


hueso se desplaza, además de por su incre-
mento propio, por el crecimiento de otros
huesos. En el maxilar superior esta fuerza la
ejerce la fosa craneal media. ( Enlow)

miento primario es el movimiento consecutivo al crecimiento del hueso en


cuestión . Así, el maxilar crece hacia arriba y hacia atrás y se desplaza hacia
abajo y hacia adelante. Este desplazamiento crea un espacio dentro del cual
el hueso sigue su crecimiento (fig. 1-26). El desplazamiento de un hueso se
puede considerar como un fenómeno primario provocado no por el hueso
en sí, sino por las fuerzas creadas en los tejidos blandos y los músculos que
lo envuelven . La posterior aposición ósea entre dos huesos sería un fenóme-
no secundario a aquel desplazamiento.
El desplazamiento secundario es el que sufre un hueso que es empujado
por otro hueso o bloque óseo en crecimiento . Por ejemplo , la fosa craneal
media empuja al maxilar superior hacia abajo y hacia adelante (fig. 1-27).

CRECIMIENTO CRANEANO Y FACIAL

MÉTODOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO


DEL CRÁNEO Y DE LA CARA

Los procedimientos utilizados en el estudio del crecimiento de los huesos


del esqueleto craneano y facial pueden dividirse en dos clases:

a) Métodos directos.
b) Métodos indirectos.

Métodos directos. Figuran en este grupo, en primer lugar, las medidas an-
tropométricas, utilizadas durante mucho tiempo por los antropólogos para es-
tablecer normas y características raciales y medidas del mismo individuo en
el curso del crecimiento.
Otro método directo es el de los implantes o injertos metálicos que han
servido para demostrar experimentalmente la forma y dirección del crecimien-
to en el maxilar superior y en el inferior, primero en animales de laboratorio
y, en nuestros días, en el humano, por medio de los injertos de Vitallium.
En el siglo xviii, John Hunter, en su Historia natural de los dientes, ex-
puso por primera vez los conceptos sobre reabsorción de los dientes tempo-
rales y su remplazo por los permanentes, y explicó que la razón para que los
28 ORTODONCIA

Fig. 1 -28. Experimento de Humphrey, sobre un


porcino joven, mostrando cómo se efectúa el cre-
cimiento anteroposterior de la rama ascendente

molares inferiores fueran ocupando su puesto detrás de los que habían ya


hecho su erupción era que existía una reabsorción del borde anterior de la
rama ascendente de la mandíbula y una aposición ósea a lo largo del borde
posterior de la misma rama. Casi un siglo después, Humphrey, dudando de
lo expuesto por Hunter, realizó un experimento que vino a confirmar la teo-
ría de éste y que ha permanecido clásico en el estudio del crecimiento man-
dibular; es un ejemplo típico de los métodos a base de implantes metálicos.
En un porcino joven hizo una perforación en la mitad de la rama ascendente
y colocó dos anillos metálicos, uno desde la perforación hasta el borde ante-
rior de la rama, y el otro desde la perforación hasta el borde posterior; al
cabo de un tiempo sacrificó el animal y encontró que el anillo anterior es-
taba flojo, mientras que el posterior estaba incrustado en el espesor del borde
posterior de la rama (fig. 1-28). Se demostró así, y la experimentación moderna
lo ha confirmado, que la rama ascendente crece por reabsorción del borde
anterior y aposición ósea en el borde posterior, lográndose espacio para la
erupción de los últimos molares inferiores.
Bjdrk ha utilizado, en nuestros días, implantes a base de Vitallium en los
maxilares de niños, y por medio de radiografias seriadas superpuestas en los
distintos injertos ha podido seguir la dirección del crecimiento del maxilar
superior y de la mandíbula.
Un tercer método directo es la inyección de sustancias colorantes emplea-
do desde hace mucho tiempo. Ya Duhanel, en el siglo xviii, mediante la
ingestión de rubia en animales de experimentación pudo notar lo siguiente:
1) solamente se teñían algunas partes del hueso; 2) los huesos de los anima-
les jóvenes se teñían más profundamente que los de los animales adultos, y
3) solamente el hueso nuevo era el que tomaba la tintura. Massler y Schour,
posteriormente, inyectaron rojo de alizarina intravenoso o intraperitoneal y
comprobaron los experimentos de Duhanel. Pudo así establecerse, al trasla-
dar los resultados a las edades correspondientes en el hombre, que, según
esta investigación, hasta los siete años (cuando empieza la dentición perma-
nente) el crecimiento se hace en forma generalizada en todas las superficies
de los maxilares, y que de esta edad en adelante se localiza en ciertas zonas:
en el maxilar superior, en la tuberosidad y en el borde alveolar, y en el maxi-
lar inferior, en el borde posterior de la rama ascendente, en el proceso alveo-
lar y en el cóndilo, siendo este último uno de los centros más importantes
de crecimiento en la mandíbula (véase más adelante: «Crecimiento de la man-
díbula»).
Por último, mencionaremos entre los métodos directos, los procedimien-
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 29

tos histológicos por medio de los cuales pueden apreciarse los cambios que
ha habido en el tejido óseo en los animales de experimentación.
Métodos indirectos. Pueden citarse, en primer término, las impresiones y
modelos de los arcos dentarios donde pueden tomarse medidas entre diferen-
tes puntos y observarse los cambios sufridos en la forma y dimensiones de la
parte dentoalveolar de los maxilares en el curso del crecimiento.
Los cambios externos pueden seguirse con fotografías de frente y de per-
fil y, si se desea mayor precisión, al comparar los distintos puntos de referen-
cia, pueden usarse papeles cuadriculados transparentes superpuestos a las fo-
tografías.
Se ha utilizado también el método de los radioautógrafos que consiste en
la inyección de materiales radiactivos a animales jóvenes y, después de sa-
crificarlos, colocar los preparados óseos en contacto con una emulsión foto-
gráfica para ver en qué zonas se afecta más la placa. Las zonas más oscuras
corresponderán a los sitios en que hay más material radiactivo.
Las radiografías constituyen el método más preciso con que contamos hoy
en día para el estudio del crecimiento y desarrollo de los maxilares y, por su
importancia, nos detendremos más en su explicación.
Antes de la aplicación de las radiografias extraorales al estudio del creci-
miento del cráneo y de la cara, los datos de que disponíamos estaban basa-
dos en la comparación de cráneos secos y en medidas antropométricas toma-
das sobre ellos. Necesariamente estos métodos no podían ser precisos por-
que había el inconveniente de que no se podían aplicar al mismo individuo
sino a diferentes personas y, además, los cráneos de niños que habían muer-
to prematuramente hacían pensar que adolecían de anormalidades que po-
dían alterar la precisión del estudio. Con la introducción de las radiografías a
distancia (telerradiografias) tomadas en sentido lateral y anteroposterior (fren-
te y perfil) se abrió un campo ilimitado para el mejor conocimiento de los
cambios sufridos en los huesos del cráneo y de la cara durante el período de
crecimiento del individuo. Se pudieron obtener una serie de radiografías del
mismo individuo, desde el nacimiento o muy poco después hasta la época en
que se termina el crecimiento. De esta manera, la comparación se hizo en
las mismas personas y pudieron sacarse conclusiones generales sobre la di-
rección en que se mueven los distintos componentes del esqueleto de la ca-
beza en el curso del crecimiento y desarrollo. La aplicación de este método
se debe al Dr. B. Holly Broadbent, quien lo aplicó en la Fundación Bolton,
estudiando a 3500 niños de Cleveland a los que les fue tomando telerradio-
grafias en distintas épocas de su crecimiento. En el mismo año en que Broad-
bent publicó su técnica encaminada a obtener reproducciones roentgenográfi-
cas satisfactorias de la cabeza (1931), Hofrath, en Alemania, anunciaba tam-
bién una técnica similiar, pero este autor la aplicó al estudio de los resultados
de tratamientos protésicos en pacientes adultos, para lo cual necesitaba radio-
grafías suficientemente claras para poder superponerlas y observar los cam-
bios antes y después del tratamiento; Hofrath usó solamente la radiografa de
perfil y llamó a su método Telerroentgenografía: la distancia que utilizaba era
de dos metros desde el tubo de rayos X al objeto.
Como base para su estudio, Broadbent necesitaba que todas las radiogra-
fías del mismo niño, tomadas a distintas edades, tuvieran la mayor exactitud
para que al superponerlas proporcionaran datos precisos. Para ello diseñó un
30 ORTODONCIA

Fig. 1 -29. Radiografías de frente y de perfil orientadas por el plano de Francfort, con los trazos
de las estructuras anatómicas para el estudio cefalométrico del crecimiento de la cara. (Brodie)

posicionador de cabeza, o cefalostato, en el cual se colocara el paciente siem-


pre en la misma posición. El niño quedaba sentado en un sillón fijo y sola-
mente era necesario colocarle la cabeza en el cefalostato. Para que la posi-
ción de la cabeza no cambiara, el niño quedaba orientado por el plano de
Francfort, llamado así porque fue adoptado en el Congreso de Antropología
de Francfort (Alemania) en el año 1882. El plano de Francfort se traza entre
el Tragion, situado en el borde superior del Tragus, en el vivo que corres-
ponde al punto porion (borde superor del conducto auditivo externo en el
cráneo) y el punto infraorbitario, colocado en la parte más inferior del borde
inferior de la órbita, exactamente por debajo de la pupila, cuando el indivi-
duo mira hacia el frente en sentido horizontal; el punto infraorbitario, reparo
antropométrico, no debe confundirse con el agujero infraorbitario situado más
abajo del borde inferior de la órbita. Cuando el paciente se coloca con la
cabeza orientada por el plano de Francfort, ésta queda horizontal con el suelo
y en el plano normal de la visión: es la posición en que más «normal» queda
la cabeza, sin inclinaciones laterales o en sentido vertical.
El cefalostato está provisto de dos prolongaciones, en cuyos extremos hay
dos varillas que se introducen en los conductos auditivos del paciente para
marcar los puntos porion. Se hace girar suavemente la cabeza en sentido ver-
tical hasta marcar el punto infraorbitario, lo cual se hace por un indicador
que se dirige al punto infraorbitario izquierdo; cuando se ha asegurado que
los vástagos introducidos en las orejas y el indicador del punto infraorbitario
están en un mismo plano horizontal se coloca un descanso sobre el puente de
la nariz y se retira el indicador del punto infraorbitario. Se tiene así al pacien-
te colocado en el cefalostato, con la cabeza orientada por el plano de Franc-
fort. Debido a la asimetría facial, normal en el humano, no es posible que los
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 31

Fig. 1 -30. Corte sagital mediano del cráneo mostrando el plano Bolton-Nasion y el punto de
referencia R. También están marcados el plano de Francfort y el plano orbital. A, es el ángulo
formado por el plano Bolton-Nasion y el plano de Francfort. (Broadbent)

dos porion y los dos infraorbitarios queden en un solo plano y por eso, sola-
mente se marca un punto infraorbitario. Para la radiografía lateral o de perfil
la placa radiográfica queda colocada en un portachasis situado al lado izquier-
do del paciente. Cuando se va a tomar la radiografia frontal o anteroposte-
rior, el portachasis se cambia a otro dispositivo situado frente al paciente y
la cara queda contra la placa; el paciente no cambia, pues, de posición para la
toma de las dos radiografias. El doctor Broadbent utilizaba dos aparatos de
rayos X colocados a una distancia de un metro y medio del centro del cefa-
lostato, uno para la radiografia de frente y otro para la radiografia de perfil;
ambos quedaban en ángulo recto con el cefalostato. De esta manera, tanto
los aparatos de rayos X como el cefalostato permanecían fijos y el paciente
también estaba en la misma posición, asegurándose la exactitud de las radio-
grafias seriadas.
Sobre las radiografias se coloca un papel transparente para hacer los cal-
cos de las principales estructuras anatómicas y de los planos y ángulos que se
utilizan en las mediciones cefalométricas (fig. 1-29). En el capítulo de cefalo-
metría estudiaremos, con más detalles, los puntos de referencia y los planos
y ángulos que se utilizan en los calcos. Broadbent observó que la parte del
cráneo que menos cambiaba, durante el crecimiento, era la base y en ella
buscó la localización del punto de registro para la superposición de las radio-
grafias. El plano de Francfort está trazado sobre puntos que cambian mucho
durante el crecimiento y, por tanto, lo descartó como plano de referencia,
aunque lo usó como medida para cambios dentarios lo mismo que el plano
orbital o plano de Simon, perpendicular al de Francfort desde el punto in-
32 ORTODONCIA

11

Fig. 1-31 . Calcos superpuestos al mes y al año y medio

fraorbitario . Para la superposicón de las radiografías describió el plano de Bol-


ton, o plano Bolton -Nasion, trazado entre el punto Nasion , situado en la línea
media en la unión del frontal con los huesos propios de la nariz, y el punto
Bolton, colocado en la parte superior y posterior de los cóndilos del occipital.
A dicho plano se le traza una perpendicular desde el centro de la silla turca
(punto S), y el punto medio de esta perpendicular es el punto R de referen-
cia o de registro (fig. 1-30), en el cual se van a superponer los calcos de las
radiografías del mismo individuo manteniendo paralelos los planos de Bol-
ton. El inconveniente de esta técnica es que , así como el punto S es muy
fácil de localizar en la radiografía, el punto Bolton está situado en una región
anatómica donde es más dificil situarlo con precisión . Por este motivo, el plano
de Bolton no se ha utilizado después en posteriores estudios cefalométricos
sobre crecimiento y desarrollo de los maxilares ni en la práctica del diagnós-
tico por medio de cefalogramas.
Mediante la técnica que acabamos de describir , Broadbent pudo estudiar
los cambios craneofaciales , en niños normales , desde recién nacidos hasta la
edad en que está casi terminado el crecimiento . El método cefalométrico per-
mite observar los desplazamientos de los distintos puntos y zonas del cráneo
y de la cara comparándolos en superposición en el punto de registro R y
guardando paralelismo los planos de Bolton . Aunque es un sistema muy pre-
ciso no nos dice cuándo tienen lugar los cambios y tampoco podemos saber
si el desplazamiento de las distintas zonas craneofaciales es producido por apo-
sición ósea o por crecimiento sutural. Por esas razones, no es posible estu-
diar el crecimiento y desarrollo de la cabeza con la sola ayuda de la cefalo-
metría, a pesar de su exactitud , y es necesario recurrir a los otros métodos
que dejamos descritos anteriormente (implantes metálicos, sustancias coloran-
tes, etc.).
En el período comprendido entre un mes y dos años de edad se verifican
los mayores cambios, tanto en la bóveda craneana como en los huesos de la
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 33

Fig. 1-32 . Radiografias superpuestas desde un mes hasta la edad adulta . Estudios de Broadbent

cara; inclusive hay un apreciable desplazamiento del plano de Bolton, lo cual


ya no ocurre en edades posteriores . El punto Nasion se mueve hacia arriba
y hacia adelante ; el punto infraorbitario se desplaza hacia adelante y un poco
hacia abajo debido al crecimiento de la órbita; el punto Gnation, situado en
el extremo anterior del borde inferior de la mandíbula , en el mentón, se ha
movido hacia abajo y hacia adelante separándose notablemente de la base
del cráneo y aumentándose , por tanto, la dimensión vertical de la cara. El
Porion se mueve hacia atrás y hacia abajo y el Gonion, situado en el ángulo
de la mandíbula, también se mueve hacia abajo y un poco hacia atrás (figu-
ra 1-31). En las radiografías de edades posteriores los cambios no son tan mar-
cados, pero la cara sigue creciendo en las mismas direcciones, hacia adelante
y hacia abajo , con mayor aumento en el borde inferior de la mandíbula y en
el mentón , desplazándose la dentición en el mismo sentido anterior e infe-
rior. El plano palatino se mantiene paralelo en todos los niños estudiados.
Desde los 14 años, aproximadamente, el plano de Bolton ya no sufre ningún
cambio y permanece superpuesto en todos los trazos, y ya no se observan
modificaciones de importancia , salvo ligeros incrementos en el borde inferior
de la mandíbula, en el mentón y en la glabela , la cual aumenta en los hom-
bres (fig. 1-32).
Después de los estudios de Broadbent , otros autores han aplicado la cefa-
lometría al crecimiento facial, entre ellos Brodie , Thompson , Bjórk, Graber,
etcétera.
34 ORTODONCIA

CRECIMIENTO DEL CRÁNEO

INTRODUCCIÓN

Cuando se analiza el crecimiento del cráneo se hace más aparente su com-


plejidad, tanto del punto de vista filogénico como ontogénico y funcional. Por
esto, se ha tardado mucho en tener una visión clara de los complicados cam-
bios que ocurren en las distintas partes del cráneo durante su desarrollo. Por
ejemplo , es importante anotar que dos partes tan distintas en sus funciones,
como la bóveda craneana y los componentes del aparato masticatorio, están
inseparablemente unidas formando un conjunto anatómico y funcional, lo cual
implica una serie de problemas que son difíciles de comprender . Ambas par-
tes, craneana y facial , están destinadas a ejercer funciones totalmente diferen-
tes; la primera, debe dar albergue al cerebro y su crecimiento está supeditado
al crecimiento de este último; la segunda , tiene como función principal la
masticación , pero tiene también que dar paso a la respiración y en ella están
localizados los globos oculares ; el crecimiento de la cara depende del desa-
rrollo de los músculos masticadores y periorales, de la dentición y del creci-
miento de la lengua y de los ojos. La base del cráneo tiene que estar dis-
puesta en forma tal que sirva como protección de los tejidos nobles del cere-
bro de las influencias externas que afectan la cara y, en especial, el aparato
masticatorio . Además, el cráneo y la cara siguen distintos ritmos de creci-
miento de acuerdo con las edades en que se desarrollan los sistemas en ellos
localizados ; así tenemos que el cerebro ha alcanzado el 90 % de su volumen
definitivo a la edad de 12 años, mientras que la cara debe sufrir todavía un
importante desarrollo, puesto que a esa edad apenas se está completando la
dentición permanente y falta aún la erupción de los últimos molares y los
maxilares deben experimentar el cambio de la pubertad, siguiendo el desa-
rrollo de la cara por ocho o diez años más.
Para facilidad de la descripción puede dividirse el estudio del crecimiento
de los distintos elementos del cráneo y de la cara en la siguiente forma, aun-
que debe quedar plenamente establecido, como acabamos de mencionar, que
ninguna parte tiene un desarrollo individual y todas están relacionadas en-
tre sí:

Crecimiento de la bóveda craneana.


CRÁNEO a)
b) Crecimiento de la base del cráneo.

a) Crecimiento del complejo nasomaxilar.


CARA b) Crecimiento de la mandíbula.
c) Crecimiento de las articulaciones temporomaxilares.

a) BÓVEDA CRANEANA

Ya dejamos anotado que, en el nacimiento, la cabeza ocupa una cuarta


parte de la talla total, y este volumen está representado en gran parte por el
cráneo, siendo éste siete veces mayor que la cara. El cerebro crece antes que
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 35

x
k + + + * a

i x x x x x x
x , x
^^ ^n
Fig. 1-33. Expansión de los huesos de la bó-
veda craneana debida a fenómenos de aposi-
ción y reabsorción en sus superficies externa Fig. 1 -34. Desplazamiento de los huesos de
e interna y en las zonas de las suturas. la bóveda craneana con disminución conse-
(Enlow) cutiva de sus cuvarturas. (Enlow)

el aparato masticatorio y por eso alcanza un mayor volumen antes que la


cara; posteriormente , con la erupción dentaria y consiguiente desarrollo de
los maxilares, la cara tendrá un crecimiento mayor, llegando a ocupar la mitad
del volumen de la cabeza en la edad adulta. Durante el primer año de vida el
crecimiento es general , tanto en el cráneo como en la cara, pero con la apari-
ción de los primeros dientes temporales la cara incrementará su desarrollo. La
circunferencia de la cabeza, al nacimiento, mide alrededor de 35 cm y tiene
una forma oval; la bóveda craneana se presenta asimétrica por las presiones a
que son sometidos los huesos que la componen durante el parto, pero estas
anomalías se corrigen automáticamente con el crecimiento posterior; en los
dos primeros años de vida la bóveda craneana cambia de una forma relativa-
mente cuadrada a una forma alargada, más característica del adulto.
La bóveda craneana está compuesta por el occipital , la concha del tempo-
ral, el parietal y el frontal ; las suturas entre estos huesos están separadas, al
nacimiento , por medio de las fontanelas (véase embriología ). El crecimiento
de la bóveda craneana se hace, según Brodie, en forma concéntrica. Esto
se ha demostrado en estudios cefalométricos seriados tomando como base
de referencia la silla turca, como ya vimos al hablar de las investigaciones de
Broadbent. En la base del cráneo el crecimiento se hace mediante alargamien-
to y ensanche del cartílago, y en la bóveda , por crecimiento de tejido conjun-
tivo sutural . Sobre la expansión de la bóveda del cráneo hay varias opinio-
nes, entre ellas de la de Sicher , quien cree que es debida principalmente a
crecimiento sutural , y la de Scott y otros, que la explican como una combi-
nación de la presión que ocasiona la expansión del cerebro y los ojos con el
crecimiento del cartílago sutural.
Cuando el cráneo crece más, en los primeros meses de la vida, la curva-
tura de los huesos que forman la convexidad de la bóveda cambia mucho y
estos huesos al expandirse , siguiendo el aumento de volumen del cerebro,
tienen que sufrir necesariamente una reabsorción de su superficie interna cerca
de los bordes de las suturas y una aposición en la superficie interna cerca de
los bordes de los huesos, alejadas de las suturas . Algunos autores niegan que
ocurra esa reabsorción , pero Weinmann y Sicher afirman que sí se verifica,
pero solamente en los primeros años de vida; después , cuando decrece el
ritmo de crecimiento del cerebro y se hace menor el cambio en la curvatura
de la bóveda craneana, el crecimiento se hace por aposición en las superfi-
cies centrales internas de los huesos combinada con una mayor aposición en
las superficies externas (Weinmann y Sicher) (figs. 1-33 y 1-34).
36 ORTODONCIA

A B

Fig. 1 -35. Cortes sagitales de los huesos frontales en un recién nacido A, y en un adulto joven
B, para mostrar el crecimiento divergente de las tablas óseas interna y externa y la formación del
seno frontal. (Según Weinmann y Sicher)

Más tarde vendrá el engrosamiento de los huesos de la bóveda por aposi-


ción en sus dos superficies, interna y externa. Este engrosamiento no es uni-
forme porque las dos superficies se hallan sujetas a influencias distintas: la
interna, al crecimiento del cerebro, y la externa, a factores mecánicos. Por
ejemplo, la protuberancia occipital externa se desarrolla por la inserción de
los músculos posteriores del cuello. Las zonas donde más patente se hace la
diferencia entre las dos láminas, interna y externa, son la supraorbitaria y la
mastoidea. En el recién nacido las superficies externa e interna del hueso
frontal están dispuestas en forma paralela, no hay cresta supraorbitaria y no
existe el seno frontal; más tarde, hay un mayor crecimiento de la lámina ex-
terna que se incurva hacia adelante para permitir la formación del seno fron-
tal (fig. 1-35). Es por este motivo que el punto Nasion cambia de lugar apre-
ciablemente, lo cual es importante de tener en cuenta en los estudios cefalo-
métricos de crecimiento y desarrollo o cuando se quieren seguir los cambios
ocurridos durante el tratamiento ortodóncico, tomando como punto anterior
el Nasion para el trazado del plano Nasion-Bolton o Nasion-Centro de la silla
turca. Para obviar este inconveniente algunos autores recomiendan el uso del
agujero ciego, como punto de referencia más estable, pero éste tiene el in-
conveniente de ser muy difícil de localizar en la telerradiografia. El Nasion
no sólo se desplaza hacia adelante sino también hacia arriba, como se com-
probó desde los estudios de Broadbent, siendo posteriormente confirmado
por Scott. Las diferencias en el crecimiento de las láminas óseas del frontal
para formar el seno traen también cambios en la forma de la frente: ésta es
más alta y aplanada en el niño, y más curvada en el adulto (siendo más mar-
cada en el hombre que en la mujer). Los cambios en la región mastoidea son
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 37

Fig. 1-36. Centros de osificación de la base del cráneo. 1, sincondrosis esfenoocipital; 2, sincon-
drosis interesfenoidea; 3, sincondrosis esfenoetmoidal. (Según Maronneaud)

también similares a los de la región supraorbitaria, con aumento de la emi-


nencia articular por desarrollo del aparato masticatorio (véase «Crecimiento
de la articulación temporomaxilar»).

b) BASE DEL CRÁNEO

Ya hemos visto que la base del cráneo es la zona del esqueleto óseo del
mismo que cambia menos durante el crecimiento, y por eso se utiliza para
puntos de reparo «fijos», en especial, la silla turca. Asimismo, dejamos anota-
do que en la base del cráneo el elemento principal de crecimiento es el cartí-
lago. En el feto, la base craneana es una lámina continua de cartílago en la
cual aparecen centros de osificación localizados en las sincondrosis esfenoet-
moidal, interesfenoidal esfenooccipital e intraoccipital (fig. 1-36). La sincon-
drosis interesfenoidal se osifica antes o inmediatamente después del nacimien-
to; la intraoccipital entre los 4 y 5 años; la esfenoetmoidal a los 7 años. La
lámina cartilaginosa entre el occipital y el esfenoides (sutura esfenooccipital)
es la más importante en el crecimiento basilar y se osifica entre los 16 y los
20 años.
La forma de la base del cráneo no cambia desde el nacimiento hasta la
edad adulta y el alargamiento y ensanche de las fosas anterior, media y pos-
terior se hace proporcionalmente, guardando las mismas relaciones que tie-
nen en el recién nacido. Scott atribuye el crecimiento en anchura de la base
del cráneo al crecimiento del cerebro y al cartílago situado entre el cuerpo y
las alas mayores del esfenoides.
La base del cráneo se ha dividido arbitrariamente en dos partes: base cra-
neana anterior, desde el Nasion hasta el centro de la silla turca, y base cranea-
na posterior, desde el centro de la silla turca hasta el punto Basion (unión
del plano sagital con el borde anterior del agujero occipital). Bjórk considera
que cuando el ángulo formado por la parte anterior y posterior de la base
(ángulo Nasion-Centro de la silla turca-Basion, valor normal: 130°) se hace
38 ORTODONCIA

Fig. 1 -37. Relación de la forma de la base del cráneo con la forma de la cara. La líneas continuas
representan un grupo de individuos con angulación muy marcada de la base del cráneo y pro-
yección de los maxilares hacia adelante; las líneas de puntos representan un grupo de individuos
con base craneana acentuadamente plana y con posición retrognática de los maxilares. Cada grupo
representa el 10 % más extremo de un estudio de 243 adultos. (Bj&rk)

más cerrado durante el crecimiento , habrá más tendencia a la proyección hacia


adelante de los dos maxilares (prognatismo total), y toda la cara sufrirá una
rotación hacia adelante porque hay un mayor crecimiento de la altura poste-
rior de la cara en relación con la anterior producido por el descenso de la
base del cráneo (fig. 1-37). En estos casos habrá también una posición más
baja de la articulación temporomaxilar (infraarticulación). La rotación de estas
dos partes de la base del cráneo se hace , según Bjórk, con centro en la sin-
condrosis esfenooccipital . De la flexión en la base del cráneo no debe des-
prenderse que el aumento del prognatismo de los dos maxilares está siempre
en relación con la inclinación de su parte posterior; el prognatismo puede
también originarse por un aumento del crecimiento facial sin que haya inter-
vención de la base del cráneo.
También se ha relacionado la longitud de la base craneana con la deter-
minación de la forma de la cara; Scott hace notar que, sin embargo, caras de
distintas formas y tamaños pueden tener una base craneana de la misma lon-
gitud. Si bien es posible suponer conexiones entre la forma y tamaño de la
base del cráneo con la forma y tamaño de la cara , también debe recordarse
que el crecimiento de la cara y, en especial , de los maxilares , está sujeto a
influencias muy distintas, de origen local y general , que determinarán sus ca-
racterísticas independientemente de la base craneana y del cráneo en general.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 39

De Coster, Maronneaud y Scott habían notado que la distancia entre la


silla turca y el agujero ciego no aumenta después de los siete años de edad,
coincidiendo con la erupción de los primeros molares permanentes. Ford con-
firmó esta premisa con el estudio de cráneos secos. La comprobación de que
la parte anterior de la base del cráneo no sufre cambios después de los siete
años facilita su utilización como zona de referencia en los estudios cefalomé-
tricos. Es interesante anotar que la parte media de la base del cráneo cambia
menos que las partes laterales, según estudios de cefalogramas laterales de
151 sujetos considerados normales y 49 casos de clase II (28) y clase III (21),
hechos por Moss y Greenberg. Estos autores no encontraron relación entre
el desarrollo de la base del cráneo y la aparición de anomalías de los maxila-
res; solamente anotaron, como Bjdrk, que el prognatismo inferior (clase III)
parece estar asociado con una mayor inclinación de la parte posterior de la
base (porción basioccipital).
Por último, es importante incluir el papel de los huesos esfenoides y et-
moides en la base craneana. Estos dos huesos articulan, en conjunto, con
todos los demás huesos de la cara y del cráneo, a excepción de la mandíbula.
La unión del esfenoides y del etmoides, llamada complejo esfenoetmoidal, por
Marshall, está fijada y alcanza sus dimensiones definitivas alrededor de los siete
años y, por tanto, los demás huesos craneanos y faciales, cuyas suturas se
obliteran mucho más tarde, están guiados en su crecimiento por el complejo
esfenoetmoidal. De aquí la importancia de dicho complejo óseo, no sólo en
el crecimiento de la base del cráneo sino en el de los demás huesos, a los
cuales dirigen en su desarrollo tanto en sentido lateral como anteroposterior
y vertical.

CRECIMIENTO DE LA CARA

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos del crecimiento de la cabeza, en general, vimos cómo


el crecimiento del cráneo y de la cara no se hace de manera simultánea sino
en distintas épocas. En el nacimiento, el cráneo está mucho más desarrollado
que la cara, es siete veces mayor el primero que la segunda. Después, la cara
sufrirá un mayor desarrollo, emergiendo, por decirlo así, de debajo del crá-
neo y proyectándose hacia adelante y hacia abajo, adquiriendo paulatinamen-
te un mayor volumen hasta llegar a tener una proporción sensiblemente igual
con el cráneo en el individuo adulto. El desarrollo de los huesos de la cara
está condicionado por la calcificación y erupción de los dientes y el desarro-
llo de los músculos masticadores. Al estudiar el crecimiento de la cara no
puede olvidarse su relación con los huesos del cráneo, en especial con la base
y su estrecha conexión con el complejo esfenoetmoidal.

a) MAXILAR SUPERIOR (COMPLEJO NASOMAXILAR 0 COMPLEJO MAXILAR)

Un hecho que se destaca en seguida al estudiar el crecimiento del esque-


leto facial es que éste se hace en forma regular, conservando el patrón origi-
40 ORTODONCIA

Fig. 1-38 . Disposición de las suturas faciales (Sicher). A, sutura frontomaxilar; B, sutura zigoma-
ticotemporal; C, sutura zigomaticomaxilar; D, sutura pterigopalatina

nal en relación con el cráneo. En las radiografías seriadas se aprecia la cons-


tancia en sus direcciones que guardan durante el crecimiento los planos pala-
tino, oclusal y mandibular. Esto significa que las diferentes partes que
componen el esqueleto facial se desplazan en forma paralela, o por lo menos
homogénea. El crecimiento de la parte superior de la cara está regido por el
maxilar superior y el hueso palatino. En el crecimiento del complejo maxilar
interviene, de manera fundamental, la base del cráneo en la porción anterior
a la sincondrosis esfenooccipital.
Como bien lo hace notar Graber, el aumento en anchura y el desplaza-
miento hacia abajo del complejo maxilar son dos procesos simultáneos y li-
gados entre sí, pero se estudian aparte para mayor claridad en la descripción.
Se ha explicado el desplazamiento hacia abajo y hacia adelante del maxi-
lar superior por un crecimiento en el sistema de suturas, tres a cada lado, de
los huesos del complejo nasomaxilar (Sicher). Estas suturas son: la sutura
frontomaxilar, la sutura zigomaticomaxilar (complementada en su acción por
la sutura zigomaticotemporal) y la sutura pterigopalatina (fig. 1-38). Estas su-
turas están dispuestas en forma paralela unas con otras y se encuentran diri-
gidas de arriba hacia abajo y de delante hacia atrás. El crecimiento de estas
suturas, según Sicher, «empujaría» el complejo maxilar hacia abajo y hacia
adelante. Parece, sin embargo, que este paralelismo en la colocación de las
suturas no es tan evidente cuando se mira el cráneo de frente y puede ser,
por tanto, más aceptable la teoría de Scott, quien dice que «el crecimiento de
la cápsula nasal, y en especial el cartílago del tabique, empuja a los huesos
faciales, inclusive la mandíbula, hacia abajo y hacia adelante y permite que
haya crecimiento en las suturas faciales, clasificadas en dos sistemas: el retro-
maxilar y el craneofacial»'. Por tanto, puede explicarse el crecimiento del com-
plejo nasal como dirigido por el tabique o septum nasal y ayudado por el
crecimiento sutural (figs. 1-39 y 1-40). En el desplazamiento hacia adelante

1 SCOFT, JAMES H., The growth in width of the facial skeleton. American J. Orth., 43: 366-371,
1957.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 41

Fig. 1 -39. Papel del tabique nasal cartilaginoso en el crecimiento vertical y anteroposterior del
complejo maxilar. Hueso, en negro; cartílago, zonas punteadas. E, etmoides; 0, basioccipital; PS,
preesfenoides; S, esfenoides; V, vómer. (Adaptado de Ford)

del maxilar superior interviene también la aposición de nuevas capas o depó-


sitos de hueso en las superficies periósticas de la tuberosidad; esto contribu-
ye a su vez al aumento de la dimensión anteroposterior del maxilar superior
tal como lo ha mostrado Enlow (fig. 1-41); digamos también que estos estu-
dios recientes no han hecho más que comprobar lo que desde hace mucho
tiempo se sabía: la gran actividad ósea de la tuberosidad del maxilar superior
permite el aumento de la dimensión anteroposterior de este hueso a la vez
que facilita el espacio para la erupción de los molares. El crecimiento en las
suturas disminuye su ritmo en el período en que se completa la dentición
temporal y cesa poco después de los 7 años, con el comienzo de la denti-
ción permanente, de acuerdo con la terminación también del crecimiento de
la base craneana anterior. Después de esta edad sólo queda crecimiento por
aposición y reabsorción superficiales, pero ya no hay crecimiento sutural. En
la mandíbula el crecimiento dura más por el cartílago de los cóndilos, que
sigue activo hasta la edad adulta.
42 ORTODONCIA

77i ;TT7TTT

Fig. 1 -40. Esquema de la morfología del septum nasal y de las suturas óseas vecinas. Izquierda,
si el crecimiento del tabique nasal fuera una respuesta secundaria a la expansión de la «cápsula
oronasal» (teoría de la matriz funcional) la orientación de las fibras sería la que muestra el dia-
grama. Sin embargo, se ha demostrado que las fibras colágenas se dirigen hacia atrás desde el
cartílago del tabique hasta los huesos nasales y la premaxila, lo que indicaría que la causa prima-
ria del desplazamiento del complejo maxilar hacia adelante y hacia abajo sería el septum nasal
(derecha). (Catalá, A. E., y Johnston Jr., L. E.: Interstitial growth of septal cartilage in the young
albino rat, J. Dent. Res., 59:1453-1456, 1980)

La erupción de los dientes y el consiguiente crecimiento del proceso al-


veolar aumentará la dimensión vertical del maxilar superior. En resumen, el
crecimiento del tabique nasal y de las suturas craneofaciales y la aposición
ósea en la tuberosidad aumentan la profundidad del complejo nasomaxilar
(crecimiento hacia adelante), y el crecimiento de los procesos alveolares au-
menta la altura (crecimiento hacia abajo).
El crecimiento en anchura del maxilar superior está menos explicado. En
la parte anterior del paladar el cambio es muy pequeño, según la mayoría de
los autores. Moorrees encontró que la distancia entre los caninos temporales

Fig. 1-41. Direcciones de crecimiento y zonas de aposición ósea del maxilar superior. Nótese el
incremento del crecimiento en la tuberosidad. (Enlow)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 43

aumenta ligeramente de los 3 a los 4 años de edad, luego aumenta unos


3 mm entre los 5 y los 6 años, antes de la erupción de los caninos permanen-
tes, y después de que estos dientes hacen su erupción no se observa ningún
crecimiento; y el mismo autor usa el término crecimiento en este área con
reservas, puesto que también pueden ocurrir cambios en la posición de los
caninos o una combinación de este movimiento dentario y de crecimiento
alveolar. Este dato sobre el mínimo aumento en la anchura de la parte ante-
rior del paladar es indispensable tenerlo en cuenta en los tratamientos que
pretenden la expansión del sector anterior del arco dentario superior. En la
parte posterior no se explica bien el aumento en anchura del complejo maxi-
lar debido a la unión de este complejo con las apófisis pterigoides del esfe-
noides, que impedirían el ensanchamiento de esta zona si lo queremos ex-
plicar como un proceso semejante al del crecimiento en anchura de la sutura
media palatina. El crecimiento en la sutura palatina está coordinado con el
ensanchamiento que ocurre en el maxilar a medida que va dirigiéndose hacia
abajo; este ensanchamiento tiene que estar también relacionado necesariamen-
te con un crecimiento en las suturas del esqueleto facial. Bjórk ha demostra-
do con implantes metálicos en las apófisis zigomáticas que los implantes se
separan de 6 a 7 mm entre los 3,11 hasta los 17,11 años debido al crecimien-
to natural del rafa medio palatino. Este autor cree que la sutura media palati-
na es el factor más importante en el crecimiento en anchura del maxilar su-
perior. El piso de las órbitas se ensancha como consecuencia del crecimiento
transversal de los arcos dentarios; en el piso de la órbita hay aposición
ósea al mismo tiempo que se produce reabsorción en el piso de las fosas
nasales y aposición en la superficie bucal del paladar. Según Scott, a los 3 años
de edad la distancia entre los ojos ha alcanzado la proporción del adulto,
pudiendo quedar un crecimiento en la sutura entre el maxilar y el hueso
zigomático. El crecimiento de los ojos y del cerebro se completa a los 7 años
y no hay evidencia de más separación de los huesos maxilares después de
este período. De los 10 a los 21 años el crecimiento en anchura del complejo
maxilar (lo mismo que en altura y profundidad) depende de la aposición su-
perficial en las caras externa, alveolar y bucopalatina de los huesos y reabsor-
ción en la parte inferior de la cavidad nasal y seno maxilar. Todos los autores
concuerdan en la dificultad de explicar el mecanismo del crecimiento del com-
plejo maxilar. Bjórk considera que el complicado desplazamiento del maxilar
superior en los tres planos del espacio durante el crecimiento puede explicar-
se por la intrincada forma del hueso palatino y no cree que el factor activo sea
el septum nasal o la matriz funcional.

b) MANDÍBULA

Así como el factor principal en el crecimiento del esqueleto facial es el


crecimiento intersticial de tejido conjuntivo, en el maxilar inferior el creci-
miento se hace principalmente por aposición de cartílago y su principal cen-
tro es el cartílago hialino del cóndilo. Estas diferencias explican una cierta
independencia en el crecimiento de estas dos partes del esqueleto facial. En
los últimos años, algunos autores (Koski, Moss y otros) han puesto en duda el
papel del cartílago del cóndilo como centro de crecimiento y le atribuyen una
44 ORTODONCIA

Fig. 1 -42. Zonas de crecimiento de la mandíbula: Cóndilo, borde posterior de la rama ascenden-
te y procesos alveolares son las principales zonas de aposición; borde inferior del cuerpo, remo-
delado óseo; borde anterior de la rama ascendente, reabsorción ósea

función compensatoria, secundaria a la traslación de la mandíbula hacia ade-


lante y hacia abajo, impulsada por la matriz funcional. Sea como fuere, parece
ser ésta una discrepancia más académica que práctica puesto que, de todos
modos, los experimentos en animales con resección del cóndilo demuestran
que el crecimiento de la mandíbula se altera.
Crecimiento general de la mandíbula. Normalmente, la mandíbula está
menos desarrollada que el maxilar superior, en el nacimiento, y puede consi-
derarse como una concha rodeando los gérmenes dentarios; está formada por
dos huesos separados en la línea media por cartílago y tejido conjuntivo, donde
se desarrollarán los huesecillos mentonianos, que se unen al cuerpo mandibu-
lar, al final del primer año, cuando también se juntan las dos mitades de la
mandíbula por osificación del cartílago sinfisario. No hay evidencia de creci-
miento importante en la sínfisis mentoniana antes de su soldadura definitiva,
cuando parece ser una verdadera sutura.
En el crecimiento de la mandíbula interviene, como ya se dijo, el cartíla-
go del cóndilo. Sicher lo describe como una capa de cartílago hialino cubierta
por una capa gruesa de tejido conjuntivo; este último dirige el crecimiento
del cartílago hialino haciendo que aumente su espesor por crecimiento de
aposición, quedando crecimiento intersticial en la zona profunda; hay, pues,
una combinación de crecimiento por aposición y crecimiento intersticial. En
la zona de unión entre el cartílago y el hueso el cartílago se irá remplazando
por hueso. El crecimiento del cartílago hialino del cóndilo produce un movi-
miento de éste hacia arriba y hacia atrás, determinado por la angulación con-
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 45

dílea (en ambos sentidos vertical y posterior), el cual es contrarrestado por la


base craneana, relativamente fija, y se transforma por consiguiente en un mo-
vimiento hacia adelante y hacia abajo del cuerpo mandibular. Otros autores
consideran que el crecimiento de la mandíbula está regido por la teoría de la
«matriz funcional» defendida por Moss, según la cual las distintas «unidades
anatómicas» recubiertas por una cápsula perióstica obligan al hueso que las
contiene a desarrollarse para permitir que dichas unidades puedan obtener
un lugar anatómico y puedan ejercer sus funciones. Según esta teoría, la ma-
triz funcional es la responsable del desplazamiento hacia abajo y hacia ade-
lante de la mandíbula y el crecimiento en el cartílago del cóndilo sería sola-
mente compensatorio, en sentido inverso (hacia atrás y hacia arriba) man-
teniendo la relación entre el maxilar inferior y el cráneo a lo largo del período
de crecimiento.
Durante el primer año, el crecimiento se hace en toda la extensión de la
mandíbula por aposición de hueso. Después se limita a determinadas áreas:
el proceso alveolar, el borde posterior de la rama ascendente y de la apófisis
coronoides son las más importantes, junto con el cartílago condilar, que se-
guirá dirigiendo el crecimiento (fig. 1-42). El mecanismo de crecimiento del
cartílago condilar se prolonga hasta después de los 20 años.
Bjórk también pudo confirmar el gran crecimiento en el cóndilo en estu-
dios con implantes de Vitallium que usó como puntos de referencia para apre-
ciar los cambios que se efectúan en la mandíbula; asimismo pudo observar
que el mentón no sufre cambios de importancia. En el mismo estudio, Bjórk
anotó que el crecimiento de los cartílagos condilares se hace en diferentes di-
recciones, según los distintos individuos. La rama, en general, aumenta de
tamaño y el borde inferior tiende a aumentar su curvatura con la edad. La
relación entre la dirección del crecimiento del cóndilo y la forma resultante
de la cara puede explicarse así: cuando el crecimiento del cóndilo es princi-
palmente vertical la rama ascendente aumenta su dimensión vertical y la man-
díbula sufre una rotación que impulsa el cuerpo hacia adelante (fig. 1-43); la
cara se caracterizará por un aumento en la dimensión vertical posterior y un
ángulo goníaco cerrado (hipogonia); si el crecimiento del cóndilo es mayor
en sentido sagital, la rama no se desarrollará y la mandíbula tendrá un movi-
miento de rotación hacia atrás con aumento vertical de la dimensión anterior
de la cara; estos casos se acompañan de hipergonia, aumento del valor del
ángulo goniaco, y casi siempre lo que habrá es una disminución del creci-
miento vertical de la rama, micrognatismo vertical de la rama ascendente, que
dará la impresión de que la parte anterior de la cara es la que ha tenido
un mayor crecimiento vertical cuando en realidad sus dimensiones sean nor-
males.
La variación en el crecimiento del cóndilo y su influencia en la dirección
del crecimiento del cuerpo mandibular fue también estudiada por Schudy,
quien tuvo en cuenta el crecimiento en la región de los molares como res-
ponsable, junto con el cóndilo, de la rotación de la mandíbula. Este autor
opina que cuando hay un mayor crecimiento, en conjunto, en la región de
los molares y en el cóndilo se ocasionará una rotación posterior de la man-
díbula con aumento de la dimensión vertical anterior, tal como lo descri-
bió Bjórk, y que en casos extremos puede llegar a producirse una mordida
abierta.
46 ORTODONCIA

Fig. 1-43 . Crecimiento del cóndilo hacia arriba y ligeramente hacia adelante que ocasiona una
marcada rotación del cuerpo mandibular. Línea punteada: 11 años y 7 meses; línea continua, 15
años y 8 meses. Los calcos se han superpuesto en implantes de Vitallium. (Bjórk)

Si bien el cartílago condilar gobierna el crecimiento y la forma de la man-


díbula, en general, el cuerpo y la rama sufren también fenómenos indepen-
dientes. En la rama hay crecimiento a lo largo de todo el borde posterior y
reabsorción en el borde anterior de la apófisis coronoides y de la rama, que
permite el aumento de la longitud del borde alveolar y conserva la dimen-
sión de la rama en sentido anteroposterior ; al mismo tiempo , contribuye al
alargamiento de todo el cuerpo mandibular . Otra zona importante en el cre-
cimiento de la mandíbula es el proceso alveolar que contribuye , con el desa-
rrollo y erupción de los dientes , al aumento de la dimensión vertical del cuer-
po mandibular . El crecimiento del proceso alveolar se hace hacia arriba, hacia
afuera y hacia adelante . La aposición de hueso en la región mentoniana y en
el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior no contribuye al agranda-
miento de la mandíbula, sino más bien produce una especie de refuerzo óseo
y un remodelado general de la mandíbula.
El crecimiento de la mandíbula no se hace suavemente , en forma rítmica,
sino que se hace por medio de «estirones » en distintas épocas del desarrollo.
Estos incrementos de crecimiento son independientes en el cuerpo y en la
rama y tampoco guardan relación con el ritmo de crecimiento del resto del
cuerpo (Maj y Luz¡).
La mandíbula tiene tres zonas arquitectónicas bien definidas que están
sujetas a influencias distintas durante el transcurso de la vida del individuo.
Estas zonas son (Scott): hueso basal o estructura central que va del cóndilo
al mentón ; parte muscular donde se insertan el masetero , pterigoideo interno
y temporal, compuesta por la apófisis coronoides y el ángulo y, por último, la
parte alveolar, donde se colocan los dientes ; esta última zona depende del
crecimiento y erupción de los dientes y desaparece cuando se pierden éstos
(fig. 1-44).
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 47

Fig. 1 -44. Zonas morfológicas de la mandíbula. A, parte banal; B, parte muscular; C, parte alveo-
lar. (Adaptado de Scott)

Crecimiento del ángulo mandibular. Aparentemente existe una discrepan-


cia en la idea de que el ángulo cambia o no durante el crecimiento. Brodie,
en estudios cefalométricos seriados, encontró que el ángulo no cambiaba du-
rante el crecimiento, lo que estaba en contraposición con lo que los antropó-
logos habían encontrado desde hace muchos años: que el ángulo iba dismi-
nuyendo con la edad. En realidad, esta confusión proviene de los métodos
con que se mida el ángulo. El verdadero ángulo, es decir, el sitio en que el
cuerpo se une con la rama, no cambia durante el crecimiento. Pero si la me-
dida se toma con el plano mandibular (o plano Gonion-Gnation) y un plano
tangente a los dos puntos más prominentes en sentido posterior del borde
posterior de la rama ascendente, uno cercano al cóndulo y otro al ángulo, sí
se encontrará que el ángulo se irá cerrando con la edad. El valor normal de
este ángulo es de 120 a 1300 (Izard). El ángulo del maxilar está sujeto, como
ya se dijo, a la inserción de los músculos masticadores y su crecimiento está
condicionado por la fuerza de estos músculos, siendo más marcado y fuerte
en las razas menos civilizadas por las mayores necesidades masticatorias.
Crecimiento del mentón. La aparición del mentón constituye una de las
principales características de la evolución humana. Walkhoff dice que el mayor
crecimiento del mentón ocurre entre la erupción de los primeros y segundos
molares cuando el crecimiento en el proceso alveolar es lento y, en cambio,
es más acentuado en el cuerpo del maxilar inferior. Meredith encontró cam-
bios individuales en la forma y tamaño del mentón, pero sin relación con
edad o sexo. Enlow y Harris explican el crecimiento del mentón como un
proceso generalizado de receso cortical en las áreas de hueso delgado situa-
das entre los caninos inferiores, asociado a una aposición cortical en la re-
gión del mentón propiamente dicha. Rosenstein observó que el mentón es
48 ORTODONCIA

Fig. 1 -45. Secuencia del crecimiento de la apófisis coronoides, según el principio en V. Obsér-
vese el crecimiento hacia arriba y hacia fuera de los extremos de la apófisis coronoides, 3, por
aposición ósea en la superficie interna, 4' y reabsorción concomitante en la superficie externa, 4.
Por el mismo mecanismo, las bases, 5, se aproximan una a la otra por aposición interna. (Enlow)

más grueso y más pronunciado en sentido anteroposterior (entre las dos ta-
blas interna y externa) en el hombre que en la mujer; por el contrario, en el
mismo estudio, pudo notar que la forma definitiva del mentón se alcanzaba
antes en la mujer que en el hombre (con un adelanto de dos o tres años).
En los casos que estudió no pudo apreciar diferencias en el crecimiento del
mentón en los que habían tenido tratamiento ortodóncico con los que no
habían sido tratados; esto corrobora la idea de que la mecánica ortodóncica
no obra más allá de los procesos alveolares; incluso en casos de extracción
terapéutica no se encontró influencia en la forma del mentón. Garn estudió
la herencia de la sínfisis mentoniana y concluyó que la forma del mentón
(ancho y alto) puede heredarse de acuerdo a las leyes de Mendel; no encon-
tró relación entre la altura y el espesor del mentón con la estatura, tamaño
de los dientes y anchura del arco dentario.
Crecimiento transversal de la mandíbula. En sentido transversal, la mandí-
bula experimenta un aumento en su diámetro transversal asociado con el cre-
cimiento anteroposterior a medida que la mandíbula va separándose en su
extremidad posterior. En otras palabras, la mandíbula se ensancha por creci-

Fig. 1-46. Crecimiento del cóndilo según el


principio en V: b, el diámetro del cuello del
cóndilo, d, se mantiene reducido comparado
con el aumento progresivo del tamaño del
cóndilo mientras éste se dirige hacia arriba y
hacia atrás, a. La forma del cóndilo perma-
nece constante por un proceso combinado de
reabsorción perióstica y aposición endóstica.
(Enlow)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 49

Fig. 1-47. Cambios en la posición de la apófisis


coronoides de 1 a F. Nótese que la parte ante-
rior del cuerpo no sufre cambios apreciables.
(Enlow)

miento divergente hacia atrás, pero no aumenta en sentido transversal en su


parte anterior. Este es el fenómeno conocido como principio de expansión en
forma de V (Enlow). Este principio conlleva un patrón de crecimiento en el
cual los depósitos de hueso nuevo se acumulan en la superficie interna de
un área en forma de V, con una reabsorción concomitante de algunas partes
de las superficies externas. Toda la zona de la apófisis coronoides, el cóndilo,
y en general la totalidad de la mandíbula, sufren así un verdadero movimien-
to hacia una forma final más amplia o ensanchada. Al mismo tiempo se dis-
minuye el diámetro de la base de la V (figs. 1-45 y 1-46).
El cambio en anchura del cuerpo mandibular es, por el contrario, míni-
mo; dice Slavsgold: «El ancho de la mandíbula, en el niño, corresponde es-
trechamente al segmento anterior de la mandíbula en el adulto»' (fig. 1-47).
La aposición ósea en las superficies laterales aumenta un poco el ancho del
cuerpo mandibular durante el primer año de vida, pero después no hay cam-
bio apreciable. Después de los seis años el aumento, si existe, es práctica-
mente nulo. Esto debe tenerse presente en los tratamientos de expansión del
arco dentario inferior; si no hay aumento transversal normal menos se podrá
obtener por medio de fuerzas artificiales, en los casos de falta de espacio para
los incisivos inferiores.

c) CRECIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES

El crecimiento de la articulación temporomaxilar depende del crecimiento


de los dos huesos que la forman: el temporal y la mandíbula. La parte tem-
poral de la articulación tiene una osificación intramembranosa que comienza
alrededor de la 10.a semana, al mismo tiempo en que aparece el cartílago del
cóndilo del maxilar inferior. El crecimiento del hueso temporal está influido
por estructuras anatómicas muy diversas: lóbulo temporal del cerebro, anillo
timpánico y el conducto auditivo externo.
Un aspecto interesante es que la cavidad glenoidea tiene una dirección
francamente vertical en el recién nacido y después cambia a la dirección ho-
rizontal con el crecimiento de la fosa cerebral media y el desarrollo del arco
1 SLAVSGOLD, OLAV, Post-natal Growth of the Jaws, cap. 2. En LUNDSTROM, Introduction to
Orthodontics. McGraw-Hill, 1960.
50 ORTODONCIA

zigomático. El piso de la fosa cerebral media se desplaza hacia abajo y hacia


fuera y su pared interna se hace más plana, con lo cual se logra la posición
horizontal de la cavidad glenoidea y del tubérculo articular. Este crecimiento
lleva hacia abajo la articulación y, por tanto, desplaza en el mismo sentido al
maxilar inferior. Este hecho ha inducido a algunos autores (Moss) a creer
que la mandíbula puede desplazarse hacia abajo sin participación de verdade-
ro crecimiento mandibular y que es impulsada por el crecimiento del piso de
la fosa cerebral media. Al tener el niño recién nacido una articulación tem-
poromandibular funcionalmente eficiente, pero sin fosa auricular, se cree que
esta cavidad no forma parte funcional de la articulación.
En los primeros estadios de la formación de la articulación, existe una
gran distancia intraarticular, rellena de tejido blando, y las partes temporal y
mandibular están muy separadas. Más adelante vendrá el crecimiento del car-
tílago del cóndilo, que hace que los dos componentes se aproximen.

CRECIMIENTO CRANEOFACIAL EN CONJUNTO

RESUMEN

Después de estudiar los distintos componentes óseos craneofaciales en


forma separada, parece necesario hacer un resumen del desarrollo en con-
junto del complejo craneofacial, antes de terminar este capítulo sobre cre-
cimiento y desarrollo. Para facilidad en la comprensión de la manera como
se realiza el crecimiento de los distintos huesos del cráneo y de la cara pode-
mos considerar el aparato masticatorio como compuesto por dos huesos
(Coben): el craneomaxilar, donde están colocados los dientes superiores, y la
mandíbula con los dientes inferiores. Para que el resultado final de alinea-
ción normal y oclusión de los dientes sea satisfactorio, todos los componen-
tes de esas dos unidades deben desarrollarse coordinada y armónicamente.
El espacio para los dientes superiores se denomina complejo maxilar y está
unido a la base craneana anterior (silla turca-lámina interna del hueso fron-
tal). Los huesos que primero se calcifican y terminan su desarrollo son los de
la base craneana anterior, regidos por el complejo esfenoetmoidal (7 años).
Este complejo articula con todos los huesos del cráneo y de la cara (salvo el
maxilar inferior) y rige el crecimiento de éstos en los tres sentidos del espa-
cio. La sincondrosis esfenooccipital se osifica muy tarde y el crecimiento en
esta sutura sigue llevando el complejo maxilar hacia arriba y hacia adelante
como consecuencia del mismo movimiento que impulsa a la base craneana
anterior.
Parece poderse dividir el crecimiento de la parte superior de la cara en
dos fases: la primera, se extiende hasta los siete años y depende del creci-
miento de la base del cráneo anterior, del tabique nasal y de los ojos, que le
imprimen un movimiento hacia abajo y hacia adelante (fig. 1-48); la segunda
fase, va de los siete años hasta el final del desarrollo del individuo y se carac-
teriza por aposición y remodelado óseos superficiales (fig. 1-49). El crecimien-
to hacia adelante y hacia abajo del maxilar superior está favorecido por un
sistema de suturas que permite que quede un espacio suficiente para la erup-
ción de los dientes posteriores hasta los siete años, y como desde esta edad
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 51

Fig. 1-48. Primera fase del crecimiento facial: del naci-


miento hasta los 7 años. El crecimiento está guiado por
la sincondrosis esfenooccipital (EO), el cóndilo (C) y el
septum nasal (SN), junto con las suturas faciales. Muy
poca aposición superficial. (Coben)

en adelante cesa el crecimiento sutural se puede explicar el espacio para el


segundo y tercer molares como facilitado por aposición ósea superficial y por
migración de los dientes anteriores. El crecimiento sutural, tal como lo dicen
Enlow y Hunter, obliga a los distintos huesos faciales a separarse unos de
otros y, como consecuencia de esta separación, hay un cambio en la posición
de estos distintos componentes del complejo maxilar y un remodelado para
mantener las proporciones y la forma.
El espacio para los dientes inferiores depende del crecimiento mandibular
y del hueso temporal, con el cual articula, y del crecimiento del cóndilo hacia
arriba y hacia atrás que se traduce por un desplazamiento en sentido contra-

Fig. 1-49. Segunda fase del crecimiento facial:


de los 7 años en adelante. Crecimiento en la
sincondrosis esfenooccipital (E0) y en el cón-
dilo (C) y, sobre todo, por aposición superfi-
cial (partes sombreadas). (Coben)
52 ORTODONCIA

Fig. 1-50. Cambios cefalométricos debidos al cre-


t r. 11 r ' t 1 clrn
t ent'
o y at f, '
ra armen t d o etipo
o. recimien
vertical. Niña de 8,5 años (línea continua) y a los
16,6 años (línea rayada). Obsérvese la dirección
' del crecimiento, predominantemente vertical, y
1a re acion1' d
e os mcisrvos I ef
supeores m erro-
res antes y después del tratamiento

rio del cuerpo mandibular: hacia abajo y hacia adelante; los dientes posterio-
res encuentran sitio por la reabsorción del borde anterior de la rama.
De lo anterior se puede concluir que el crecimiento de los huesos de la
cara está regido por dos vectores principales: la sincondrosis esfenooccipital que
dirige el crecimiento en sentido anterior y superior, y el cuello del cóndilo
que lo dirige en sentido anterior e inferior. Entre estos dos vectores se consi-
gue espacio para el crecimiento alveolar y la erupción dentaria.
Sin embargo, con mucha frecuencia, las direcciones del crecimiento su-
fren cambios bruscos durante el período de crecimiento y desarrollo del niño
o tienen una orientación dominante; se considera que hay dos direcciones
principales en el crecimiento de los maxilares: vertical y horizontal. El tipo
predominantemente vertical se caracteriza por cara larga y poco desarrollada
en sentido anteroposterior; puede haber ángulo goniaco abierto (hipergonia)
y retro inclinación (posición inclinada del borde inferior de la mandíbula).
Este crecimiento es desfavorable para el tratamiento ortodóncico: tipo retrog-
nático (fig. 1-50). El crecimiento predominantemente horizontal puede llegar
a producir prognatismo, pero, en general, favorece la colocación normal de
los dientes por disponer éstos de espacio suficiente (fig. 1-51). Puede haber
tipos intermedios de crecimiento entre los dos principales y también cambios
en la dirección del crecimiento, de uno a otro tipo principal. Esto es impor-
tantísimo en el plan de tratamiento, pues, con frecuencia, se atribuye a los
aparatos el éxito conseguido en la colocación hacia adelante del maxilar infe-
rior cuando lo que realmente ha ocurrido es un cambio favorable en la direc-
ción del crecimiento, de predominio vertical a predominio horizontal, cambio
totalmente independiente de la acción mecánica de los aparatos, que se hu-
biera producido también sin ningún tratamiento de ortodoncia. Cuando, por
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 53

Fig. 1-51 . Cambios cefalométricos debidos al


crecimiento y al tratamiento. Crecimiento de
tipo horizontal. Niña de 7,5 años (línea con-
tinua) y a los 15,1 años (línea rayada). Como
en el caso anterior, los principales cambios
producidos por el tratamiento son a nivel
dentoalveolar

el contrario, el crecimiento sigue siendo vertical, es casi imposible corregir la


posición del maxilar inferior (retrognatismo) y no debemos culpar al paciente
de falta de colaboración si no obtenemos éxito. Los cambios del crecimiento
no pueden predecirse, pero el diagnóstico cefalométrico cuidadoso ayudará
mucho en el pronóstico del caso. Estos conceptos sobre las direcciones del
crecimiento y los cambios de éstas, lo mismo que los incrementos de desa-
rrollo en la época de la pubertad, han sido gráficamente mostrados por Gra-
ber con calcos cefalométricos tomados a niños durante el tratamiento orto-
dóncico con intervalos cortos (tres meses).

Predicción del crecimiento

Según lo que acabamos de exponer en el párrafo anterior, es fácil com-


prender que los intentos para predecir el crecimiento craneofacial por medio
de la cefalometría encuentran muchos inconvenientes que los hacen, por ne-
cesidad, imprecisos y poco confiables. Sin embargo, en los últimos años se
han hecho muchos y diversos estudios para tratar de llegar a algún método
cefalométrico que permita al ortodoncista evaluar anticipadamente la cuantía
y la dirección del crecimiento de los maxilares y que, a su vez, le informen
sobre las modificaciones que la aparatología causará en ese crecimiento. Es-
pecialmente, se han aplicado las computadoras como medio de análisis y al-
macenamiento de datos que puede servir de ayuda en la predicción del cre-
cimiento y de anticipación de resultados del tratamiento ortodóncico. Pero
los resultados no han podido demostrar que este método tenga la suficiente
precisión como para poder confiar en él en un porcentaje suficientemente
elevado de casos. Lo mismo puede decirse de otros métodos presentados en
la literatura ortodóncica.
54 ORTODONCIA

Ya en 1966 Horowitz y Hixon decían que «no existe nada conocido hasta
el presente momento que pueda medirse en la radiografia cefalométrica por
cuyo medio se pueda predecir el futuro crecimiento individual con la sufi-
ciente precisión para que tenga validez clínica. La predicción se complica, ade-
más, porque diversos índices y relaciones del patrón facial muestran una con-
siderable variación individual dentro del relativamente estable patrón de un
grupo promedio».'
Más recientemente, Johnston, Hirschfeld y Moyers, y otros, en sendos
artículos, se expresan de manera similar. Estos autores también atribuyen la
inexactitud de los análisis de predicción a los errores intrínsecos del propio
método cefalométrico, además de que no consideran cierto que los coeficien-
tes de crecimiento permanezcan constantes durante la totalidad del período
de tiempo en que se hace la predicción.
Podemos concluir que, a pesar del lógico interés para poder desarrollar
métodos de predicción del crecimiento, esto no se ha podido conseguir hasta
la fecha con la suficiente precisión o con un porcentaje válido para poder
aplicarlos con un margen amplio de seguridad en la práctica clínica. No obs-
tante, cuando se hace un buen diagnóstico cefalométrico (v. capítulo 12), se
puede lograr una aproximación a la forma y dirección general del crecimien-
to craneofacial de acuerdo con las anomalías de posición, volumen y forma
de los maxilares. Por ejemplo, una mandíbula retrognática y con retroinclina-
ción tendrá la tendencia a seguir un tipo de crecimiento vertical y, por el
contrario, la proinclinación del plano mandibular seguramente conllevará un
crecimiento horizontal. Es decir, aunque no pueda predecirse la cuantía y los
posibles cambios en los vectores del crecimiento, sí es posible aproximarse a
la morfología ósea que caracterizará el caso clínico cuando se complete el
crecimiento.

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2
Desarrollo de los dientes
y de la oclusión

El desarrollo de la dentición es un proceso íntimamente coordinado con


el crecimiento de los maxilares. La calcificación de los dientes, desde la vida
intrauterina, la erupción de los dientes temporales y, posteriormente, la de
los permanentes, y el proceso de reabsorción de las raíces de los temporales,
constituyen una serie de fenómenos muy complejos que explican el porqué
de la frecuencia de anomalías en la formación de la dentición definitiva y en
la correspondiente oclusión dentaria. Si, además, agregamos la extensa gama
de causas locales y proximales que pueden afectar ese desarrollo comprende-
remos lo delicado y fácilmente alterable que es el establecimiento de una oclu-
sión normal definitiva. El conocimiento del proceso de calcificación y erup-
ción de los dientes de leche y de los permanentes es indispensable en orto-
doncia para poder determinar las alteraciones que conducirán a la formación
de anomalías y tomar, cuando sea posible, las medidas que impidan la agra-
vación de esas anomalías.

CALCIFICACIÓN Y ERUPCIÓN DENTARIAS

La calcificación de los dientes temporales empieza entre los 4 y los 6 meses


de vida intrauterina. En el nacimiento los huesos maxilares tienen la aparien-
cia de unas conchas que rodean los folículos de los dientes en desarrollo. Ya
se encuentran calcificadas las coronas de los incisivos centrales en su mitad
incisal, un poco menos las de los incisivos laterales; se observan las cúspides
de los caninos y molares aunque todavía con poca calcificación, y ya ha co-
menzado la calcificación de la corona del primer molar permanente y se aprer
cian las criptas de los gérmenes de los premolares, caninos e incisivos centra-
les superiores permanentes. Estos son datos muy importantes. de recordar,
sobre todo, cuando hay hipoplasias y defectos de la calcificación debidos a
causas que pudieron actuar durante el embarazo `y que, una vez desapareci-
das, nó afectarán el desarrollo de los demás dientes, que empiezan más tarde
su calcificación. La erupción de los dientes comienza cuando ya se ha termi-
nado la calcificación de la corona e inmediatamente después de que empieza
60 ORTODONCIA

a calcificarse la raíz. El proceso de la erupción dentaria no está aún debida-


mente explicado; se cree que está regido por un control endocrino y que es
el resultado de la acción simultánea de distintos fenómenos, como la reab-
sorción de las raíces de los temporales, calcificación de las raíces de los per-
manentes, proliferación celular y aposición ósea alveolar; en la dentición tem-
poral intervienen los fenómenos enumerados, a excepción del primero, y lo
mismo ocurre con los dientes permanentes que no remplazan a ningún tem-
poral.

Erupción de los dientes temporales

Muchos autores se han ocupado del estudio de las épocas de erupción de


los dientes temporales y permanentes. No es posible dar fechas precisas pues-
to que es normal una gran variabilidad de acuerdo con las razas, climas, etc.,
pero se puede aceptar un promedio, considerado como aproximado, y que es
útil tener siempre presente para determinar si hay adelantos o retrasos noto-
rios en la dentición (anomalías de tiempo de los dientes). En la dentición tem-
poral el orden de erupción es el siguiente: incisivos centrales, incisivos latera-
les, primeros molares, caninos y segundos molares. Como regla general, los
dientes inferiores hacen erupción antes que los correspondientes del arco su-
perior. Los primeros en hacer erupción son los incisivos centrales inferiores
a los 6 o 7 meses, luego los centrales superiores a los 8 meses aproximada-
mente, seguidos por los laterales superiores a los 9 meses, y por los laterales
inferiores a los 10 meses (fig. 2-1). Es común observar la erupción de los
cuatro incisivos inferiores antes de los superiores o la erupción de los latera-
les inferiores antes de los laterales superiores; destaquemos que en el grupo
de los incisivos temporales la erupción se hace con intervalos de un mes entre
uno y otro diente. Este ritmo pasa a ser más lento en la erupción de los
caninos y molares, los cuales salen con intervalos de 4 meses aproximada-
mente. Después de que ha terminado la erupción de los ocho incisivos salen
los primeros molares a los 14 meses, siguen los caninos a los 18 meses y, por
último, los segundos molares a los 22 o 24 meses. En este grupo es normal
también la erupción primero de los inferiores. A los 2 años, por tanto, puede
estar completa la dentición temporal, pero si esto se hace a los 21/2 años y
aún a los 3 años, puede considerarse dentro de los límites normales. Según
Schwarz, la erupción de los incisivos temporales no causa elevación de la oclu-
sión, pues pudo observar que los rodetes alveolares posteriores correspon-
dientes a los molares no cambian su relación; la elevación de la oclusión se
produce cuando hacen erupción los primeros molares temporales, y según
otros autores (Baume) hasta la erupción de los molares de los 6 años.

Erupción de los dientes permanentes

Los dientes permanentes pueden ser de sustitución, aquellos que rempla-


zan un predecesor temporal (incisivos, caninos y premolares), o complemen-
tarios, los que hacen erupción por detrás del arco temporal (primero y segun-
do molares y, más tarde, con erupción muy elástica en cuanto a fecha, el
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 61

Fig. 2 -1. Fechas de erupción de los dientes temporales (en meses)

tercer molar). Los dientes de sustitución (o sucesores) hacen su erupción si-


multáneamente con el proceso de resorción de las raíces de sus predecesores
temporales. Este proceso de resorción tampoco está bien explicado y se atri-
buye a la acción de los osteoclastos y cementoclastos que aparecen como con-
secuencia del aumento en la presión sanguínea y tisular que impide la proli-
feración celular en la raíz y en el hueso alveolar y facilita la acción osteoclás-
tica. El aumento en la presión sanguínea y en los tejidos que rodean la raíz
está favorecido por la presión del diente permanente en erupción, pero queda
la duda de lo que ocurre cuando se reabsorben las raíces de molares tempo-
rales en casos de ausencia congénita del bicúspide que debería remplazarlos.
La resorción de las raíces de los temporales y la concomitante erupción de
los permanentes no se hacen dentro de un ritmo homogéneo sino por eta-
pas, con períodos de evidente actividad seguidos por períodos de aparente
reposo.
Para poder recordar mejor las fechas de erupción de los dientes perma-
nentes se puede aceptar que salen con un intervalo de un año entre cada
grupo. El primero que hace su erupción en el arco dentario es el primer molar
llamado molar de los 6 años, porque aparece en esa edad. Le siguen los inci-
sivos centrales a los 7 años, y los laterales a los 8 años. El orden de erupción
de los caninos y premolares es diferente en el arco superior y en el inferior.
En el maxilar superior el orden más frecuente es: primer bicúspide, a los
9 años; canino, a los 10 años, y segundo bicúspide, a los 11 años. En el maxilar
inferior, por el contrario, el orden es: canino, a los 9 años; primer bicúspide,
a los 10 años, y segundo bicúspide, a los 11 años (fig. 2-2). Estas diferencias
en las secuencias de erupción son muy importantes de recordar en el diag-
nóstico de anomalías de los dientes en dentición mixta y en el plan de trata-
miento en los casos de extracción seriada. Los segundos molares permanen-
tes hacen erupción a los 12 años, completándose en esta edad la dentición
permanente y quedando por salir los terceros molares, que, como ya dijimos,
62 ORTODONCIA

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Fig. 2-2. Fechas de erupción de los dientes permanentes (en años)

no tienen precisión en su erupción, considerándose normal entre los 18 y 30


años; anotemos de paso la frecuencia con que quedan incluidos en el hom-
bre actual por falta de espacio suficiente en los maxilares. En la dentición
permanente también es normal que los dientes inferiores salgan antes que
los superiores. El orden de erupción más común en la dentición permanen-
te es, pues, el siguiente: Maxilar superior: 6-1-2-4-3-5-7; Maxilar inferior:
6-1-2-3-4-5-7. Lo mismo que en la dentición temporal, sólo podemos señalar
como anomalías de tiempo de los dientes permanentes los retrasos o adelan-
tos en la erupción que se aparten considerablemente de las fechas que hemos
indicado, puesto que la rata de variabilidad es muy amplia. Desde el punto
de vista del diagnóstico ortodóncico es más importante de tener en cuenta
las alteraciones en el orden de erupción que pueden ocasionar trastornos en
la colocación de los dientes y, por consiguiente, en la oclusión normal.
Ya vimos que cuando el niño nace la calcificación de todos los dientes
temporales está adelantada y ha principiado la formación de las cúspides de
los primeros molares permanentes. Cuando hacen erupción los primeros dien-
tes temporales (alrededor de los seis meses), se ha terminado la calcificación
de las coronas de los incisivos de leche y ha empezado la de las raíces; se
adelanta la calcificación de los caninos y molares y la del primer molar per-
manente y aparecen los primeros puntos de calcificación de los incisivos cen-
trales y de los caninos permanentes (fig. 2-3). Al año de edad se han forma-
do la mitad de las raíces de los incisivos de leche, los cuales han terminado
ya su erupción; comienza la erupción de los primeros molares temporales y
se termina la calcificación de las coronas de caninos y molares temporales.
La corona del primer molar permanente ha alcanzado la mitad de su desarro-
llo; progresa la calcificación de las coronas de los incisivos centrales permanen-
tes y se aprecian ya los bordes incisales de los laterales y las cúspides de los
caninos permanentes (fig. 2-4). A los 2 años está casi terminada la erupción
de todos los temporales, se adelanta la calcificación de las raíces de los tem-
porales posteriores y se termina la formación de las raíces de los incisivos;
avanza la calcificación de las coronas de incisivos, caninos y primeros mola-
res permanentes y aparecen las cúspides de los primeros premolares (fig. 2-5).
Cuando se completa la dentición temporal (21/2 a 3 años), se ha terminado ya
la formación de las raíces de los dientes de leche, avanza la calcificación de
las coronas de los incisivos, caninos, premolares y primeros molares perma-
nentes y empieza la calcificación de las cúspides de los segundos molares
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 63
019

Fig. 2 -3. Calcificación dentaria a los 6 meses Fig. 2-4. Calcificación dentaria a los 12 meses

Fig. 2 -5. Calcificación dentaria a los 2 años Fig. 2-6. Calcificación dentaria a los 3 años

Fig. 2-7. Calcificación dentaria a los 5 años Fig. 2 -8. Calcificación dentaria a los 7 años

permanentes (fig. 2-6). La reabsorción de las raíces de los incisivos tempora-


les está ya avanzada a los 5 años, cuando comienza la calcificación de las
raíces de los incisivos y primeros molares permanentes y progresa la forma-
ción de las coronas de todos los dientes definitivos, a excepción del último
molar (figura 2-7). Entre los 6 y 12 años se extiende el período de dentición
mixta. A los 7 años empieza el remplazo de los incisivos temporales por los
permanentes y ya debe haber hecho su erupción el primer molar permanen-
64 ORTODONCIA

Fig. 2-9. Calcificación dentaria a los 9 años

Fig. 2 -10. Calcificación dentaria a los 11


años

Fig. 2-11. Calcificación dentaria a los 13


años

te; más adelante veremos la forma como se efectúa el cambio en la oclusión,


según las diferentes maneras de erupción de los primeros molares perma-
nentes; en esta edad avanza la reabsorción de las raíces de los caninos y mo-
lares temporales simultáneamente con la calcificación de las coronas y raíces
de todos los permanentes (fig. 2-8). A los 9 años se observará que ya están en
el arco dentario los incisivos y primeros molares permanentes y empieza la
erupción de los primeros bicúspides superiores y de los caninos inferiores; han
caído los incisivos temporales y se están perdiendo los caninos inferiores y
los primeros molares superiores temporales ; generalmente , en esta edad, em-
pieza la calcificación de las cúspides de los terceros molares (fig. 2-9). Al final
de la dentición mixta (11 años) se ha terminado la calcificación de las coro-
nas de los permanentes, se adelanta la formación del tercer molar y están
terminando su calcificación las raíces de los caninos y de los premolares
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 65

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Fig. 2-12. Tabla de calcificación de la dentición per-
manente según Nolla: 1, presencia de folículo; 2, cal-
cificación inicial; 3, un tercio de la corona formado; ®©©© 3
4, dos tercios de la corona formados; 5, la corona está
casi terminada; 6, corona terminada; 7, un tercio de
la raíz formado; 8, dos tercios de la raíz formados; 9, ®®O O 2
la raíz está casi terminada. El ápice permanece abier-
to; 10, terminación de la calcificación del ápice radi-
cular
000D 1

(fig. 2-10). A los 12 o 13 años debe estar terminada la erupción y calcificación


de la dentición permanente (a excepción de los ápices de las raíces del segundo
molar y de las raíces del tercer molar), y los dientes habrán llegado a su posi-
ción de oclusión (fig. 2-11). La tabla de calcificación de la dentición perma-
nente hecha por Nolla (10 etapas) es un útil elemento de diagnóstico cuando
se quiere comprobar si la calcificación de un caso dado está haciéndose den-
tro de las edades normales o está atrasada; basta comparar el examen radio-
gráfico periapical con la gráfica correspondiente a la edad del paciente estu-
diado; debe tenerse, desde luego, la debida reserva de acuerdo con las varia-
ciones normales raciales, ambientales, etc., pero es una guía que puede ayudar
mucho (fig. 2-12).

DESARROLLO DE LOS ARCOS DENTARIOS Y DE LA OCLUSIÓN

En el niño recién nacido el rodete alveolar tiene forma semicircular, la


cual se mantiene también cuando hacen erupción los dientes temporales. En
la dentición temporal es normal la presencia de espacios entre los incisivos,
conocidos como espacios de crecimiento y dispuestos para que los permanen-
tes que los van a sustituir encuentren un área suficiente para su correcta co-
locación. Baume describió los espacios del primate, por su semejanza con los
existentes en los antropoides, situados entre los incisivos laterales y los cani-
66 ORTODONCIA

nos superiores y entre los caninos y los primeros molares interiores; estos
espacios tienen especial importancia en el cambio de dentición porque per-
miten el movimiento mesial de los dientes posteriores cuando hacen erup-
ción los primeros molares permanentes, facilitando la colocación de éstos en
posición normal de oclusión. No todos los niños presentan dichos espacios
del primate y esta modalidad puede considerarse como una variación normal.
La evidencia de los estudios de diferentes autores demuestra que los espa-
cios interincisivos no aumentan con el crecimiento y, por el contrario, tienden
a disminuir. La falta de diastemas entre los incisivos o la de los espacios del
primate puede ser debida a micrognatismo transversal del maxilar o a dientes
de volumen mayor de lo normal (macrodoncia), aunque esta última anomalía
es poco frecuente en la dentición temporal. En estudios del desarrollo de los
arcos dentarios se ha comprobado la frecuencia con que se presentan anoma-
lías de posición y dirección de los dientes en la dentición permanente cuan-
do no hay espacios interincisivos en la dentición temporal y la frecuencia,
por otro lado, de alineación correcta de los incisivos permanentes cuando han
existido espacios entre los incisivos temporales (Baume, Neumann, Reichen-
bach). Por tanto, la colocación en contacto proximal de los incisivos tempora-
les y la ausencia de diastemas y de los espacios del primate son indicios dig-
nos de tener en cuenta en el diagnóstico precoz de anomalías de los dientes
permanentes, especialmente apiñamiento del sector anterior.
Durante la época de la dentición temporal el ancho del arco dentario au-
menta ligeramente entre los 4 y los 8 años, pero este aumento es muy pe-
queño, siendo nulo en mucho niños; el principal aumento del arco se hace
por crecimiento posterior a medida que van haciendo erupción los dien-
tes, aumento que se hace en la misma forma en la dentición permanente.
El aumento en sentido transversal es mayor en el maxilar superior que en el
inferior y se observa, principalmente, cuando hacen erupción los incisivos y
caninos permanentes, pero esto es debido a que los dientes permanentes adop-
tan una posición más inclinada hacia adelante que los temporales, los cuales
tienen una posición casi vertical en relación con sus huesos basales. Como
ya vimos al estudiar el crecimiento transversal de los maxilares el crecimien-
to en anchura entre los caninos es despreciable, y más bien pueden atribuir-
se los pequeños cambios que pueden tener lugar como debidos a cambios en
la posición misma de los dientes y no a un verdadero crecimiento óseo. La
llamada longitud del arco, o sea, el perímetro existente entre las caras distales
de los segundos molares temporales a lo largo de la circunferencia del arco
dentario, disminuye desde los 2 1/2 años (cuando hacen erupción los segundos
molares temporales) hasta los 6 años cuando hacen erupción los primeros
molares permanentes, por mesiogresión de los segundos molares temporales;
esta disminución parece ser más notoria en el arco inferior que en el supe-
rior porque los molares inferiores de los 6 años migran más acentuadamen-
te hacia la parte mesial para poder quedar en posición adelantada en relación
con los superiores y ocluir en posición normal. Según Speck, la distancia entre
el punto de contacto entre los incisivos centrales superiores y una línea que
una las caras mesiales de los primeros molares permanentes superiores de-
crece con la edad; estos estudios confirman la aceptación general de que el
arco dentario temporal disminuye en su longitud con la erupción de los pri-
meros molares permanentes.
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 67

Fig. 2-13. Oclusión normal mesiodistal en


la dentición temporal. (Sicher y Tandler)

El mismo autor, en 1950, estudió cuidadosamente el desarrollo del arco


mandibular en niños con oclusiones excelentes y encontró que la circunfe-
rencia disminuía desde el fin de la dentición temporal hasta la época en que
es remplazada por la permanente en la mayoría de los casos, siendo el pro-
medio de 2,1 mm; también encontró disminución en la circunferencia en la
transición de dentición mixta a dentición permanente con un promedio de
2,4 mm. Speck destacó que esto no era siempre debido al menor tamaño de
los bicúspides, en comparación con los molares temporales, sino que tam-
bién, a veces, era consecuencia de la existencia de espacios entre los tempo-
rales.
El arco puede acortarse también por causas locales como las caries proxi-
males en los molares de leche. (Véanse «Causas locales de anomalías adquiri-
das».) La altura del paladar aumenta durante el período de crecimiento.

Oclusión en dentición temporal

Al describir la oclusión normal, tanto en la dentición temporal como en


la permanente, nos referimos a la relación céntrica (véase fisiología), que es
la posición en que se colocan los dientes del arco dentario inferior con res-
pecto a los dientes del arco dentario superior, ejerciendo la mayor presión
sobre los molares y quedando en posición normal la articulación temporoma-
xilar. En la dentición temporal cada diente del arco dentario superior debe
ocluir, en sentido mesiodistal, con el respectivo diente del arco inferior y el
que le sigue (fig. 2-13). Las excepciones a esta regla son los incisivos centra-
les inferiores que solamente ocluyen con los centrales superiores (por el mayor
diámetro mesiodistal de la corona de estos últimos), y los segundos molares
superiores que lo hacen con los segundos molares inferiores. Generalmente,
el arco temporal termina en un mismo plano formado por las superficies dis-
tales de los segundos molares temporales, pero puede haber un escalón por
estar más avanzado el molar inferior o, inclusive, un escalón superior (rela-
ción de clase II) por mesiogresión de todos los dientes superiores debida a
68 ORTODONCIA

Fig. 2-14. Oclusión normal en la dentición


temporal. Vista anterior

succión del pulgar o a otras causas . En sentido vertical los dientes superiores
sobrepasan la mitad de la corona de los inferiores o pueden cubrirla casi com-
pletamente , siendo esto último normal en la oclusión temporal (fig. 2-14). Ya
dijimos que la posición normal de los incisivos temporales es casi perpendi-
cular al plano oclusal. En sentido vestibulolingual los dientes superiores deben
sobrepasar a los inferiores quedando las cúspides linguales de los molares
superiores ocluyendo en el surco anteroposterior que separa las cúspides ves-
tibulares de las linguales de los inferiores.

Oclusión en dentición mixta

La dentición mixta se extiende desde los 6 a los 12 años, y es un período


de particular importancia en la etiología de anomalías de la oclusión, puesto
que durante estos años deben realizarse una serie de complicados procesos que
conduzcan al cambio de los dientes temporales por los permanentes y se

7 años

Fig. 2-15. Cambio de la oclusión de los primeros


molares permanentes en dentición mixta y en denti-
ción permanente
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 69

C:3 r-,V-) o
0
3-5

6-7

7-8

8-9

Fig. 2-16. Cambio de la oclusión de los pri- Fig. 2-17. Posición oclusal normal de los pri-
meros molares permanentes por cierre del meros molares permanentes cuando existe es-
«espacio del primate». (Baume) calón inferior en las caras dístales de los se-
gundos molares temporales. (Baume)

establezca la oclusión normal definitiva. Cuando los molares temporales ter-


minan en un mismo plano los primeros molares hacen su erupción, deslizán-
dose sobre las caras distales de los segundos molares temporales , y llegan a
colocarse en una oclusión cúspide con cúspide , que es normal en esta época,
y que debe tenerse presente para no confundirla con anomalías de la oclu-
sión (fig. 2-15). Con la exfoliación de los molares temporales los molares de
los 6 años migran hacia mesial siendo mayor el movimiento del inferior y
obtienen la relación de oclusión normal definitiva: la cúspide mesiovestibular
del primer molar superior debe ocluir en el surco que separa las dos cúspi-
des vestibulares del primer molar inferior. Baume explica el cambio de oclu-
sión atribuyéndolo al cierre del espacio del primate de la mandíbula por pre-
sión hacia mesial del primer molar inferior cuando éste hace erupción que-
dando directamente los primeros molares permanentes en oclusión normal
definitiva (fig. 2-16); el mismo autor anota que cuando existe escalón inferior
en las caras distales de los segundos molares temporales los molares de los
6 años encuentran su posición oclusal desde el momento mismo de su erup-
ción, sin cambios posteriores (fig. 2-17). Por último , señalemos que si ha ha-
bido una mesiogresión de los dientes superiores posteriores por succión del
pulgar, interposición de la lengua, respiración bucal , retrognatismo inferior,
prognatismo superior o cualquier otro factor etiológico, los molares de los
70 ORTODONCIA

Fig. 2-18 . Erupción en linguogresión de


un incisivo permanente por retardo en la
reabsorción de la raíz del correspondiente
temporal, seguramente por falta de espa-
cio en la arcada

6 años se colocarán también en la misma relación y se establecerá una malo-


clusión de la clase II de Angle.
Los incisivos inferiores permanentes se desarrollan en posición lingual con
respecto a los temporales y llegarán a una posición normal de oclusión cuan-
do caigan los temporales. Si la resorción de las raíces de los incisivos tempo-
rales se retrasa los permanentes hacen erupción en linguogresión, anomalía
que se corrige espontáneamente con la extracción del temporal (fig. 2-18). La
oclusión de los incisivos permanentes es distinta a la de los temporales por-
que tienen una vestibuloversión más marcada y los superiores sólo deben
cubrir el tercio incisa] de la corona de los inferiores; esto es debido al levan-
tamiento de la oclusión ocasionado por la erupción de los primeros molares
permanentes. Cuando salen los incisivos laterales se cierran los espacios del
primate. Es más frecuente encontrar dificultades en la erupción de los incisi-
vos laterales superiores que en los centrales; mientras que éstos suelen en-
contrar espacio sin problemas (con la excepción de los casos en que hay falta
de resorción de las raíces de los temporales correspondientes), los laterales
pueden colocarse en rotación por falta de espacio suficiente entre los centra-
les y los caninos de leche; también pueden estar en vestibuloversión por la
presión ejercida en su raíz por la erupción del canino permanente; en este
caso, no es recomendable tratar de corregir esa vestibuloversión hasta que se
adelante la erupción del canino.
En el maxilar inferior, como ya vimos, es más frecuente que haga erup-
ción el canino primero, después el primer bicúspide y, por último, el segun-
do bicúspide. Éste es el que encuentra más dificultades en su colocación por
salir en último término (a excepción del segundo y tercer molares); puede
quedar incluido por falta de espacio ocasionado por mesiogresión del primer
molar permanente como consecuencia de la pérdida prematura de molares
temporales o porque el segundo molar se adelanta en su erupción y empuja
hacia la parte mesial al primer molar; en otras ocasiones, hace erupción en
linguogresión y, entonces, es preferible esperar y hacer una simple extracción
sin tener que intervenir en el hueso; la radiografia oclusal indicará la coloca-
ción exacta del bicúspide; por último, es importante también destacar la
frecuencia con que este premolar está ausente congénitamente. Como en el
maxilar superior la secuencia de erupción es distinta a la de la mandíbula los
problemas son también diferentes. El primer premolar suele colocarse sin in-
convenientes; lo mismo el segundo cuando no hay mesiogresión del molar de
los 6 años por pérdida de molares temporales o por presión del segundo molar,
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 71

o en casos de macrodoncia, micrognatismo anteroposterior y cuando estas


dos anomalías de volumen están reunidas. El canino superior es el que más
frecuentemente encuentra problemas de colocación por ser el último en hacer
erupción en este sector y porque, además, tiene que recorrer un largo cami-
no desde la parte superior del maxilar, donde empieza a formarse el germen,
hasta llegar al plano de oclusión. En muchos casos queda incluido en el espe-
sor del maxilar, teniéndose que recurrir a la extracción quirúrgica o al trata-
miento ortodóncico que, por su larga duración y muchas posibilidades de fra-
caso, es uno de los que peor pronóstico tienen en ortodoncia. Cuando el
canino superior no queda incluido puede quedar en malposición, casi siem-
pre en vestibuloingresión y mesioversión. Junto con el segundo bicúspide in-
ferior son los dientes con mayores dificultades en su colocación en los arcos
dentarios del hombre moderno. Es obvio que la atrofia evolutiva de los maxi-
lares y la persistencia, por otro lado, de la misma fórmula dentaria del hom-
bre primitivo, tienen gran importancia en la explicación de estas anomalías.

Oclusión en dentición permanente

Con la caída del último molar temporal termina la dentición mixta y se


completa la permanente con la erupción del segundo molar o molar de los
12 años. La posición de los molares antes de su erupción es distinta en el
maxilar inferior y en el superior: las coronas de los molares permanentes supe-
riores están dirigidas en distoversión dentro de la tuberosidad del maxilar e irán
descendiendo a medida que avanza la erupción hasta adquirir una posición
vertical; en la mandíbula las coronas están en mesioversión y se enderezan
cuando hacen erupción los molares inferiores y quedan en oclusión con los
superiores. Los segundos molares no encuentran problemas en su colocación
en la mayoría de los casos y, lo que más debe tenerse en cuenta es cuando
hacen erupción anticipadamente porque, como ya dijimos, pueden ocasionar
el movimiento mesial de los primeros molares restando espacios para caninos
y premolares. Los terceros molares no tienen edad fija para hacer erupción y
casi siempre lo hacen después de la época en que se realizan los tratamientos
de ortodoncia. Se ha observado que la erupción de los terceros molares puede
causar anomalías de posición y dirección de los dientes anteriores, en el
adulto, porque se rompe la línea de puntos de contacto entre los dientes,
generalmente a nivel de los caninos. Su importancia etiológica, sin embargo,
está aún muy discutida y recomendamos hacer un estudio muy cuidadoso
antes de proceder a la extracción de los terceros molares. Los factores que
afectan y alteran el desarrollo normal de la dentición y de la oclusión los
estudiaremos en el capítulo correspondiente a las causas locales de anomalías
adquiridas.
La forma de los arcos dentarios pasa de semicircular, en la dentición tem-
poral, a eclíptica, en la dentición permanente, por la erupción de los molares
permanentes (dientes complementarios). La parte anterior del arco permanen-
te que corresponde al arco temporal predecesor no tiene mayor variación y
su aumento en sentido transversal, como quedó ya anotado, es muy peque-
ño, debido a variaciones en la posición de los dientes y no a verdadero creci-
miento óseo.
72 ORTODONCIA

B, oclusión normal en la
Fig. 2-19. A, oclusión normal mesiodistal en la dentición permanente;
dentición permanente, vista anterior; C, oclusión normal vestibulolingual en la dentición perma-
nente. (Según Sicher y Tandler)

La oclusión en dentición permanente es similar, en términos generales, a


la temporal. En sentido mesiodistal cada diente del arco superior debe ocluir
con el respectivo del arco inferior, y el que le sigue, también con la excep-
ción del incisivo central inferior que sólo ocluye con su antagonista, y del
tercer molar superior que sólo ocluye con el tercer molar inferior (fig. 2-19).
Los últimos molares deben ocluir con sus caras distales en un mismo plano.
En sentido vertical, los dientes superiores deben cubrir, más o menos, el ter-
cio incisal de los inferiores (fig. 2-20). Los arcos dentarios permanentes no
son planos, como los temporales, sino que describen una curva abierta hacia
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 73

Fig. 2-20 . Oclusión normal en la dentición


permanente

arriba (curva de Spee). En dirección vestibulolingual los dientes del arco den-
tario superior sobrepasan por vestibular a los inferiores y, por consiguiente,
las cúspides linguales de los superiores deben ocluir en los surcos anteropos-
teriores que separan las cúspides vestibulares de las linguales de los inferiores
(fig. 2-21). Esta oclusión normal del hombre moderno es distinta, como lo ha
observado Begg, a la del hombre primitivo, en la cual, por la continua abra-
sión de las superficies oclusales y proximales provocada por las mayores ne-
cesidades masticatorias, se producía una oclusión borde con borde de los in-
cisivos, y las cúspides de premolares y molares eran solamente transitorias
constituyéndose una superficie masticatoria plana; esta abrasión era normal
también en la dentición temporal.
Con los conceptos modernos del tratamiento ortodóncico ha dejado de
tener la importancia que tenía hace algunos años la determinación de la forma
del arco dentario normal. Los fundamentos biológicos de la ortodoncia ac-
tual, el reconocimiento del papel de la musculatura y de las fuerzas funcio-
nales en el equilibrio de los arcos dentarios, así como la evidencia de la
imposibilidad de cambiar el patrón de crecimiento individual, han hecho que
disminuya la importancia que se daba anteriormente a la obtención de un
arco dentario normal de acuerdo con el tamaño de los dientes. Sabemos hoy
en día que en muchos casos tenemos que conformarnos con un arco dentario
más pequeño, para lo cual tenemos que recurrir a la extracción terapéutica
para poder armonizar el número de dientes con el tamaño del arco dentario.
Estos conceptos los estudiaremos más detenidamente en el capítulo corres-
pondiente a la extracción terapéutica en el tratamiento ortodóncico.
No podemos terminar este capítulo sin mencionar el papel de la muscula-
tura y de las posiciones mandibulares en el desarrollo de los arcos dentarios
y de la oclusión, pero este tema quedará descrito al estudiar la fisiología del
sistema estomatognático.

DESARROLLO FILOGÉNICO DE LA DENTICIÓN.


EVOLUCIÓN DEL APARATO MASTICATORIO HUMANO

De la misma manera que el conocimiento del desarrollo ontogénico es


importante para el dentista y, en particular, para el ortodoncista, con el obje-
to de poderse explicar los factores que influyen en el crecimiento y desarro-
llo de los maxilares y de la dentición, fenómenos que están presentes en los
74 ORTODONCIA

Fig. 2-21 . Oclusión y arcos dentarios norma-


les en dentición permanente

casos en tratamiento y que influyen favorable y desfavorablemente en el feliz


término de éstos, es también fundamental tener presentes los principales he-
chos del desarrollo filogénico del hombre para poder comprender mejor los
problemas que ha dejado en la dentición humana la evolución durante miles
de años. Una de las entidades clínicas con que se enfrenta más comúnmente
el ortodoncista, hoy en día, es la desproporción entre el número y el tamaño
de los dientes con el volumen disponible para su colocación en los huesos
basales de los maxilares en que están implantados. Estas desproporciones pue-
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 75

den fluctuar entre aquellas anomalías caracterizadas por pequeñas irregulari-


dades dentarias (casi siempre en los dientes que hacen su erupción en último
término), como ligeras rotaciones, ingresiones de caninos superiores, etc., hasta
las grandes anomalías de posición y dirección de los dientes, prognatismos
alveolares, apiñamientos de la región incisiva, etc. Pero tanto en los casos
leves, que nos hacen pensar en la posibilidad de tratamiento con éxito man-
teniendo la totalidad de las unidades dentarias (y que muchas veces son más
difíciles de pronosticar), como en los casos graves, en que se hace patente la
necesidad de eliminar algunas de ellas, lo que estamos afrontando es el re-
sultado de la evolución del aparato masticatorio que, a lo largo del tiempo,
ha ido cambiando en la forma y función de sus componentes, reduciéndose
su potencial y permaneciendo, al mismo tiempo, otros elementos sin cam-
bios tan aparentes. La consecuencia directa es que sean tan frecuentes las
anomalías dentarias y, por consiguiente, las maloclusiones en el hombre ac-
tual por falta de relación entre el número de dientes (fórmula dentaria del
hombre moderno igual a la de los hombres-monos del África del Sur con
una antigüedad mayor a un millón de años), con el tamaño de los maxilares
en que deben alojarse. Ya los antropólogos han atribuido la diferencia de estos
fenómenos evolutivos, no sólo a la función a que estaban destinados los dis-
tintos órganos, sino también al origen embrionario diferente de los dientes
(de origen ectodérmico) y de los maxilares (mesodérmico) que explican que
estén sujetos a influencias distintas y a desarrollos independientes.

Desarrollo filogénico de la dentición

Sería muy prolijo, y quedaría por fuera de los límites lógicos de este libro,
hacer un estudio detallado del origen y evolución de los dientes, sus cambios
desde los peces, pasando por los anfibios y los reptiles, para llegar a los
mamíferos y dentro de éstos a los primates; para ello remitimos a los ex-
celentes trabajos disponibles, algunos de los cuales hemos enumerado en la
bibliografía que acompaña este capítulo. Bástenos decir que los dientes co-
noideo de los reptiles sufrieron cambios de importancia en su forma y en la
disposición en que estaban colocados en los maxilares, destacando la impor-
tancia de la aparición paulatina del alvéolo que debe alojar al diente respecti-
vo y que ya se observa en los primeros reptiles, para alcanzar su mayor desa-
rrollo en las especies intermedias entre los reptiles y los mamíferos. Varias
teorías tratan de explicar el origen de la dentición de los mamíferos, siendo
las más importantes las siguientes:

1) La teoría de la concrescencia que dice que la forma de la dentición de


los mamíferos proviene de la unión de uno o más dientes conoides (reptiles)
siendo cada cúspide con su respectiva raíz el resultado de la transformación
de un diente conoide individual.
2) La teoría más aceptada hoy en día, divulgada por Gregory, es que cada
componente de la dentición de los mamíferos proviene de un solo diente
conoide de los reptiles por progresiva diferenciación y aumento de las raíces
y de las cúspides de las coronas.
3) Por último, la teoría que explica la dentición de los mamíferos como
76 ORTODONCIA

proveniente de dientes primitivos polituberculados que se han reducido en


número y condensado en su forma.

También ha cambiado el número de dientes desde los mamíferos primiti-


vos debido, según la mayoría de los autores, a las menores necesidades mas-
ticatorias consecutivas a dietas más blandas. Sin embargo, la reducción en el
número de dientes se encuentra ya en los primitivos primates alcanzando un
número muy similar al del hombre actual y llegando a ser el mismo en los
prehomínidos que vivieron hace cerca de dos millones de años. Esto será de
importancia en la valoración de los problemas de la dentición del hombre
moderno, como veremos más adelante. Los mamíferos primitivos presenta-
ban la siguiente fórmula dentaria:

I:3; C:1; Pm: 4 M.3; =11 X2=44.


4 3 11

En los antropomorfos, en el hombre primitivo y en el hombre moderno


la fórmula se ha reducido en la siguiente manera:

I:2; C:l; Pm:2; M:3; =8 X2=32.


2 2 3 8

La frecuencia de los problemas, con el tercer molar, ha hecho que algu-


nos autores (Dahlberg) lo omitan como componente real de la fórmula del
hombre contemporáneo y dan el número de 28 como cifra representativa por
disminución del número de molares de 3 a 2 en cada cuadrante del arco den-
tario. Con la evidencia de la reducción sufrida hasta hoy y con los problemas
de erupción de los terceros molares y la relativa frecuencia con que se obser-
va la falta de formación de los laterales y segundos premolares, no es aventu-
rado suponer que la fórmula dentaria del hombre del futuro llegará a ser como
sigue:

I:1; C:i; Pm:1; M:?; =5 X2=20.


1 1 1 2 5

En las radiografías panorámicas de las figuras 2-22 a 2-24 se presentan


algunos ejemplos de reducción de la fórmula dentaria por falta de formación
de folículos. Los dientes que con más frecuencia faltan son los incisivos late-
rales superiores, los segundos premolares inferiores y los terceros molares,
aunque la falta congénita se puede presentar en otras piezas dentarias como
el canino (fig. 2-22).

Prehomínidos y homínidos

Desde el punto de vista de la evolución de los maxilares y del aparato


masticatorio, en general, nos interesa sobre todo conocer las características
de estos fenómenos en los prehomínidos y homínidos por su relación más
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 77

Fig. 2-22 . Disminución del número de dientes


por falta de formación de folículos dentarios.
Niña de 11 años de edad con falta congénita
de los dos incisivos laterales superiores y del
canino inferior derecho. (Se le está tratando la
arcada inferior)

cercana con el hombre actual. Anotemos desde ahora que la forma humana,
a pesar de muchas diferencias apreciables, se alcanza antes en la cara que en
el cerebro; ejemplo de esto es la dentición que logra caracteres humanoides
en especies muy atrasadas, como lo veremos más adelante. Generalmente se
ha aceptado la edad de un millón de años como el tiempo en que aparece el
hombre sobre la tierra pero descubrimientos recientes, especialmente en el
África Oriental (Hondonada de Olduvai), hechos por el profesor Leakey, hacen
remontar hasta 1 700 000 años la presencia de formas muy similares a la del
hombre. Estos fósiles (Zinjanthropus, Homo habilis) pueden catalogarse junto
con los descubiertos en el África del Sur por Dart y Broom (niño-mono de
Taungs, Plesianthropus transvaalensis, Paranthropus crassidens, etc.), dentro del
grupo conocido como australopitécidos. Si bien los científicos no están acor-
des sobre la relación de los hombres-monos del África del Sur con el hom-
bre actual, es evidente que presentan características humanoides, especialmen-
te en la dentadura. Hay ausencia del diastema entre los incisivos y caninos
superiores, común en los antropoides, destinado a recibir al canino inferior;
la forma anatómica de los dientes también es más parecida a la humana, con
cúspides menos puntiagudas y más redondeadas, los premolares y molares
describen una línea parabólica y no quedan paralelos, formando una U, como
en los grandes antropoides (gorila, orangután); los premolares son de forma
marcadamente bicúspide; el paladar se extiende hacia atrás hasta el nivel de
los últimos molares, y no se prolonga por detrás de ellos como en los antro-
poides; por la forma de la cavidad glenoidea se estima que los movimientos
de la articulación temporomaxilar eran parecidos a los del hombre. Las demás
características son francamente simiescas: ausencia total del mentón, frente

Fig. 2-23. Radiografía panorámica de una niña


de ocho años de edad con falta de desarrollo
de los cuatro segundos premolares.
78 ORTODONCIA

Fig. 2-24. Radiografía panorámica después del


tratamiento ortodóncico de una paciente de 16
años de edad (hermana de la niña de la figura
anterior) que presentaba falta de los cuatro ter-
ceros molares y de los dos segundos premola-
res inferiores. (Este caso se trató con exodon-
cias terapéuticas de los primeros premolares su-
periores)

huidiza, grandes arcos supraorbitarios, poco desarrollo cerebral y gran volu-


men del occipital para las inserciones musculares de la nuca. Los molares
van aumentando de tamaño de adelante hacia atrás , siendo el de mayor volu-
men el tercero , al contrario del hombre moderno (fig. 2-25).
En el grupo de los Pitecantropoides (principios del Pleistoceno) se obser-
van características pitecoides y humanoides en forma parecida a las de los
australopitécidos aunque, en general , están más evolucionados que estos últi-
mos. Los premolares alcanzan su forma bicúspide más nítidamente ; aunque
prevalece el prognatismo alveolar , los incisivos van colocándose más vertica-
les (en especial en el Sinántropo u Hombre de Pekín , perteneciente a este
grupo fósil, pero más evolucionado) (fig. 2-26). La capacidad craneana es mayor
(aproximadamente 1000 cm3; hombre actual: 1300 cm3; grandes antropoides:

Fig. 2-25. Maxilar superior del Zinjanthro-


pus (arriba) comparado con el del hom-
bre actual. (Fot, cortesía del Dr. Carlos
Pérez-Martínez, con autorización de Ar-
mand Denis)
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 79

Fig. 2 -26. Cráneo femenino del Si-


nanthropus (Hombre de Pekín)

450 a 600 cm3), pero aún hay muchas características pitecoides: inserción muy
alta del músculo temporal, que indica la presencia de músculos muy poten-
tes; ángulo del maxilar inferior con rugosidades muy pronunciadas y dirigidas
hacia fuera, en forma de aletas para la inserción del músculo masetero, que
también debía ser de gran fuerza; ángulo goniaco muy cerrado, casi en ángu-
lo recto, gran prognatismo alveolar superior e inferior; ausencia de mentón,
arcos supraorbitarios muy gruesos en forma de visera, frente corta y aplana-
da, gran desarrollo de la eminencia occipital para dar inserción a los múscu-
los de la nuca.
La mandíbula de Mauer constituye por sí misma un grupo intermedio evo-
lutivo, conocido como el de los Pre-Neandertales. Por haber sido encontrados
cerca de Heidelberg se conoce también como Homo heidelbergensis. Es muy
robusta y llama la atención el gran desarrollo en sentido anteroposterior de
las ramas ascendentes (que tienen casi el doble del ancho de las del hombre
moderno) y, por el contrario, su escasa dimensión vertical; no hay mentón.
Sin embargo, la dentadura es netamente homínida, sin diastema, canino de
altura normal, sin sobrepasar el plano de oclusión. En la figura 2-27 puede

Fig. 2-27. Superposición


de la mandíbula de chim-
pancé, Mauer (Hombre
de Heidelberg), y la del
hombre moderno
80 ORTODONCIA

Fig. 2 -28. Cráneo neandertal de La


Chapelle-aux-Saints

verse el espacio mucho mayor de que disponía el hombre de Heidelberg para


la colocación de sus dientes comparado con el del hombre actual, siendo la
fórmula dentaria la misma.
Los neandertales acusan rasgos más evolucionados. El cráneo de La
Chapelle-aux-Saints, perteneciente a este grupo fósil (fig. 2-28), permite apre-
ciar las características generales a todos ellos: bóveda craneana aplastada, gran-
des arcos supraorbitarios, frente huidiza, protuberancia occipital pronunciada
hacia atrás, con rugosidades muy marcadas, para la inserción de músculos
muy poderosos, cara prominente debido al prognatismo alveolar superior e
inferior, mandíbula robusta, con ramas ascendentes muy desarrolladas para la
inserción de los músculos masticadores, ausencia de mentón, mayor capaci-
dad cerebral que en los austrolopitecos y en los pitecantropoides, dentición
humanoide sin diastemas y con volumen normal del canino. Otros fósiles per-
tenecientes al grupo Neandertal son el cráneo de Solo (Java), ancestro del
tipo australiano, según Weindenreich, y el de Rodesia (Brokers Hill, África),
considerado como posible precursor del negro contemporáneo.
El Homo sapiens fossilis está representado por las razas de Cromagnon,
Grimaldi (raza negroide) y Chancelade. Las características son muy semejan-
tes a las del hombre moderno. La más conocida es la de Cromagnon (Pleis-
toceno Superior) (fig. 2-29), que se extendió en Europa y que evidentemente
pertenece a la especie humana y, seguramente, a la raza blanca. La capacidad
craneal ha aumentado notablemente con reducción marcada de la cara, la cual
se vuelve ortógnata al desaparecer el prognatismo alveolar; el cráneo y la cara
adquieren volúmenes iguales (cada uno ocupa la mitad de la cabeza), lo que
es normal en el hombre actual. Los incisivos pierden su vestibuloversión y
quedan en angulación normal con sus maxilares; aparece el mentón, se redu-
ce el volumen de la rama ascendente del maxilar inferior como consecuencia
de la disminución del poder de los músculos masticadores al cambiarse las
necesidades requeridas por una alimentación menos primitiva; el ángulo go-
niaco continúa siendo bastante recto y con prolongaciones óseas proyectadas
lateralmente; la inserción craneana del temporal ha descendido; la frente es
alta y recta, los arcos supraorbitarios pierden el volumen exagerado de los
fósiles anteriores y se reduce también la protuberancia occipital y las rugosi-
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 81

Fig. 2 -29. Cráneo Cromagnon

dades de este hueso para la inserción de los músculos de la nuca. En resu-


men, las diferencias son muy poco notorias en relación con el Homo sapiens.
El número de dientes permanece igual al de los neandertales y pitecantropos
a pesar de la notoria reducción de las bases óseas por la aparición del men-
tón y la verticalización de los incisivos.
En los últimos años, el profesor Leakey ha logrado nuevos hallazgos de
fósiles en la Hondonada de Olduvai en Tanganyika (hoy Tanzania) donde
parece haber una fuente inagotable de restos fósiles animales y humanoides
que seguramente irán dando cada día más luz en el conocimiento de los fe-
nómenos de la evolución. Entre estos restos es interesante mencionar el lla-
mado Homo habilis, por Leakey que, a pesar de pertenecer a estratos geoló-
gicos contemporáneos a los del Zinjántropo, presenta caracteres mucho más
evolucionados. Mientras el tamaño de este último es mucho mayor y entre
sus caracteres más sobresalientes resaltan los cuerpos del maxilar inferior muy
unidos, lo que indica la imposibilidad de movimientos libres de la lengua ne-
cesarios para el lenguaje articulado, el Homo habilis tiene un maxilar más
ancho, con posibilidad de articulación de palabras, su tamaño general es menor
y presenta caracteres que indican que podía fabricar utensilios (de ahí el nom-
bre que le dio Leakey).
Su hijo Richard Leakey ha proseguido en los años setenta la labor de bús-
queda de fósiles en el yacimiento del río Omo (Etiopía) y los hallazgos de
este y otros antropólogos y arqueólogos han ido enriqueciendo día a día la
documentación de que disponemos para el estudio del desarrollo filogénico
del hombre. La profusión de restos fósiles con su consecutiva denominación
por quien hizo el hallazgo, que muchas veces lo catalogaba como un estadio
diferenciado en la evolución, ocasionó una clasificación excesiva que, por lo
menos, era confusa. Por eso, hoy suele aceptarse que los fósiles que marcan
la línea evolutiva del hombre pueden agruparse, cronológicamente, en Homo
habilis, Homo erectus, Homo sapiens y Homo sapiens sapiens (hombre actual).
82 ORTODONCIA

Quedaría incompleto este breve recuento de la evolución, aplicada a los


aspectos de mayor interés para la explicación de la frecuencia de las anoma-
lías dentomaxilofaciales en el hombre actual, si no incluyéramos los estu-
dios de Begg sobre la dentición del hombre de la Edad de Piedra, representa-
do en nuestros días por el aborigen australiano. Este autor ha atribuido tal
importancia a la forma como se hace la oclusión en el hombre primitivo que
ha basado en ella la filosofia de su técnica mecánica para el tratamiento de las
anomalías dentarias. Los principios de esta teoría los veremos en el estudio
de la técnica de Begg y ahora sólo mencionaremos que, en el australiano, la
oclusión de los incisivos se hace borde con borde y que, durante toda la vida
del individuo, hay un continuo desgaste de las superficies oclusales y proxi-
males de esmalte en todos los dientes y un movimiento también continuo de
los dientes hacia la parte mesial y en sentido vertical. Esto hace que se re-
duzca el tamaño de los dientes individualmente y, por consiguiente, de todo
el arco dentario. En esta forma el hombre de la Edad de Piedra tenía una
función masticatoria eficiente y eran poco comunes las malposiciones denta-
rias, al contrario de lo que ocurre en el hombre moderno, en el cual, por las
menores necesidades masticatorias, no se produce la atrición de desgaste y
los incisivos ocluyen, quedando los superiores cubriendo parte de la corona
de los inferiores mientras que los dientes posteriores quedan en una interre-
lación cuspídea muy marcada que obliga a la dentadura a permanecer estáti-
ca durante toda la vida; y como consecuencia de las circunstancias enumera-
das, los dientes no pueden encontrar espacio suficiente en los maxilares y se
producen las anomalías de posición y dirección dentarias y, por consiguiente,
de la oclusión.

Resumen

Hace muchos años que Herpin expuso su teoría sobre la evolución del
aparato masticatorio humano basado en la regresión de los distintos elemen-
tos que lo componen. Estos son los músculos, agentes activos, los dientes,
agentes de ejecución y los huesos, órganos de transmisión. Los músculos tem-
porales de los primates y de los hombres primitivos se insertan, como ya
vimos, en la cresta anteroposterior situada en la línea media del cráneo de
los grandes antropoides, y cada vez va bajando más dicha inserción hasta que-
dar en el hombre en la fosa temporal. Los maxilares, primitivamente progná-
ticos y de gran tamaño, se han vuelto ortógnatos y se han reducido en su
tamaño, quedando pequeños hasta para el tamaño de los dientes actuales.
Los dientes van reduciendo su tamaño, pero no tan notoriamente como los
maxilares (especialmente los laterales superiores y los terceros molares), y tam-
bién va disminuyendo su número (los mismos enumerados anteriormente y
los segundos premolares inferiores). Se presentan anomalías porque los dien-
tes son los que menos han variado de volumen con respecto a los huesos y a
los músculos y porque el número de dientes sigue siendo fundamentalmente
el mismo del de los australopitécidos. Estos postulados de Herpin aclaran muy
bien muchos de los problemas de oclusión en el hombre actual.
A lo largo de la evolución puede observarse, pues, una evidente reduc-
ción del tamaño de los maxilares en concordancia con la disminución de la
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 83

potencia y tamaño de los músculos que en ellos se insertan. Pero, a pesar de


la disminución del volumen de los maxilares y de la aparición del mentón
con reducción del prognatismo alveolar, el número de dientes del hombre
actual es el mismo del de los prehomínidos de más de un millón de años.
En la oclusión del hombre moderno los incisivos superiores sobrepasan a los
inferiores por vestibular y no hay abrasión apreciable, al contrario de lo que
acontecía en el hombre primitivo, en el cual la oclusión era borde con borde
y la abrasión se mantenía durante toda la vida, tanto en las superficies oclu-
sales como en las proximales. Estos factores (en especial, número de dientes
excesivo para el tamaño de los maxilares y oclusión estabilizada durante toda
la vida, sin atrición), explican la frecuencia de las anomalías de posición y
dirección de los dientes por falta de hueso basa] suficiente en el hombre ac-
tual. Muchos signos demuestran la posibilidad de que la fórmula dentaria se
reduzca en el hombre futuro (ausencia congénita de laterales superiores y otros
dientes, inclusión del tercer molar, menos necesidad masticatoria, etc.) y, por
consiguiente, del volumen de los huesos en que están colocados los dientes.
Los puntos que acabamos de destacar demuestran la necesidad de recurrir,
con mucha frecuencia, a la eliminación de unidades dentarias en el tratamien-
to de las anomalías dentofaciales, procedimiento que se muestra acorde con
la evidencia evolutiva. Pero, desgraciadamente, todavía vemos cómo se hacen
a diario grandes esfuerzos para lograr la colocación de todos los dientes en
los maxilares, tratando de agrandar éstos, o sea, pretendiendo regresar en la
evolución a estadios que ya superó la especie humana.
En el capítulo dedicado a la extracción terapéutica volveremos sobre estos
tópicos, lo mismo que cuando estudiemos la edad indicada para comenzar el
tratamiento, para determinar lo cual es fundamental valorar si el caso estu-
diado presenta anomalías resultantes de la evolución filogénica.

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3
Fisiología dentomaxilofacial

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La articulación temporomandibular une la mandíbula con el cráneo y re-


cibe su nombre de los dos huesos que la integran: el temporal y la mandíbu-
la. Es una articulación más especializada en sus funciones que las demás diar-
trosis y sus movimientos son una combinación de deslizamiento y de abertura
en bisagra. La boca y sus partes pueden considerarse como una articulación
consistente en tres superficies oclusales: dos de ellas similares a otras articu-
laciones, pero menos limitadas en su acción, las articulaciones temporoman-
dibulares, y la tercera consistente en superficies articuladas de esmalte, la oclu-
sión de los dientes superiores e inferiores. De esta definición surge la impor-
tancia que la articulación temporomandibular tiene en ortodoncia, pues la
disfunción o las anomalías de la articulación tienen que causar también ano-
malías de la oclusión, del mismo modo que las anomalías de la oclusión den-
taria influirán en la función normal o defectuosa de la articulación. En el ca-
pítulo correspondiente a las anomalías dentomaxilofaciales veremos, con más
detenimiento, las anomalías de las articulaciones temporomandibulares y su
importancia en el diagnóstico ortodóncico.
Las porciones óseas de la articulación temporomandibular están cons-
tituidas por la parte anterior de la cavidad glenoidea y el tubérculo articular
del temporal y por el cóndilo del maxilar inferior. Las superficies articulares
oséas se diferencian de las otras articulaciones en que no están cubiertas por
cartílago hialino sino por tejido conjuntivo fibroso; este último recubre en
toda su extensión el cartílago hialino del cóndilo de la mandíbula que, como
ya vimos, es el principal propulsor del crecimiento mandibular. Entre el tem-
poral y el cóndilo mandibular se interpone un disco o menisco articular que
divide virtualmente la articulación en dos: una superior donde se efectúan
los movimientos de deslizamiento y una inferior donde se hacen los movi-
mientos de bisagra de abertura y cierre de la boca (fig. 3-1). La cápsula sino-
vial rodea el cóndilo, su parte anterior se extiende desde el borde anterior
del cóndilo al extremo anterior de la cavidad glenoidea, y su parte posterior
se inserta, arriba, en la fisura glenoidea y, abajo, en el borde posterior de la
rama ascendente por debajo del cuello del cóndilo. Otros ligamentos que in-
tervienen en la mecánica de la articulación temporomandibular son: el liga-
86 ORTODONCIA

Hueso
m

Cartílago

Tejido conjuntivo fibroso

® Cápsula sinovial

Cápsula articular
(ligamento témporo - mandibular)

Tejido conjuntivo laxo

Fig. 3-1 . A, esquema de un corte sagital de la articulación temporomaxilar para mostrar las dos
cavidades articulares, separadas por el menisco; B, estructuras radiográficas de la articulación
temporomaxilar. 1, conducto auditivo externo; 2, cavidad glenoidea; 3, tubérculo del temporal; 4,
cóndilo del maxilar inferior; 5, borde posterior de la rama ascendente

mento temporomandibular que constituye la parte externa de la cápsula arti-


cular, el ligamento esfenomandibular que va del esfenoides al agujero mandi-
bular por la parte interna de la rama ascendente, y el ligamento estilomandi-
bular que se extiende desde la apófisis estiloides del temporal al ángulo del
maxilar inferior.

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN. FISIOLOGÍA MANDIBULAR

Músculos de la masticación

Los músculos de la masticación son aquellos que cuando actúan abren,


cierran o deslizan la mandíbula. Los principales son: temporal, masetero, pte-
rigoideo interno, pterigoideo externo; a los anteriores deben agregarse los supra
e infrahioideos y el cutáneo del cuello. Los tres primeros actúan en dirección
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 87

Fig. 3 -2. Inserciones musculares de la mandíbula: 1, temporal; 2, pterigoideo externo; 3, pterigoi-


deo interno; 4, milohioideo; 5, macetero; 6, depresor del ángulo de los labios; 7, cutáneo del
cuello; 8, mentoniano; 9, depresor del labio inferior; 10, buccinador; 11, geniogloso y genioideo;
12, digástrico; 13, constrictor superior de la faringe

vertical cerrando la mandíbula; el pterigoideo externo ayuda a abrir la boca


llevando los cóndilos hacia adelante por la disposición horizontal de sus fi-
bras. Los músculos masticadores están inervados por la tercera rama del tri-
gémino (figs. 3-2 A y B).
88 ORTODONCIA

Movimientos de la mandíbula

El movimiento hacia adelante de la mandíbula lo hace, como ya dijimos,


el pterigoideo externo. El movimiento de bisagra se hace por intervención de
los dos vientres del digástrico y por los ligamentos de las articulaciones tem-
poromandibulares; la mandíbula gira sobre un eje que pasa cerca del agujero
mandibular, o sea, en un punto situado en el centro de la rama ascendente.
Al abrirse la mandíbula desde la posición de oclusión, el cóndilo se des-
plaza hacia adelante y hacia abajo y el mentón describe un arco hacia abajo y
hacia atrás. En el movimiento de abertura de la boca se contraen el vientre
anterior y posterior del digástrico haciendo bajar la mandíbula al mismo tiem-
po que sube el hioides; este hueso sufre una acción de resistencia al movi-
miento hacia arriba por la contracción de los músculos infrahioideos. El pte-
rigoideo externo ayuda en el movimiento de abrir la boca llevando el disco
articular hacia adelante. El músculo milohioideo es la base para el apoyo de
la lengua, y, según Last, no interviene para nada en la abertura de la boca. El
genihioideo actúa más como estabilizador del hioides que en el movimiento
de rotación de la mandíbula. El cutáneo ayuda a abrir la boca solamente en
casos excepcionales, como en un esfuerzo físico grande para ayudar a la res-
piración.
Para cerrar la mandíbula intervienen los siguientes músculos: 1) el cóndi-
lo es llevado hacia atrás por contracción de las fibras posteriores del tempo-
ral; 2) en la rotación de la mandíbula hacia la posición de oclusión obran: a)
las fibras anteriores del temporal; b) el masetero; c) el pterigoideo interno. El
hueso hioides se desplaza hacia arriba y hacia adelante durante el cierre de la
boca.
En los movimientos laterales de la mandíbula los músculos más impor-
tantes son los pterigoideos externo e interno. Hay actividad del pterigoideo
externo, de un lado, con aflojamiento simultáneo del del lado opuesto. La
presión hacia arriba durante los movimientos de lateralidad es ejercida por el
temporal y el masetero.

Posiciones mandibulares

Según Thompson, las tres posiciones básicas de la mandíbula son: la po-


sición fisiológica de descanso, la posición oclusal y la posición céntrica.

POSICIÓN DE DESCANSO

La posición de descanso de la mandíbula depende enteramente de la mus-


culatura. Todos los movimientos funcionales de la mandíbula empiezan y ter-
minan en la posición de descanso porque la musculatura se encuentra enton-
ces en equilibrio. En esta posición existe un espacio libre de dos, tres o más
milímetros (con variaciones individuales) entre los dientes superiores e infe-
riores.
La posición de descanso se establece antes de la erupción de los dientes
y permanece estable durante toda la vida, aun después de la pérdida de los
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 89

dientes en la vejez. Esta posición no puede ser alterada permanentemente


por ningún procedimiento restaurativo dental. Señala Thompson que, como
en cualquier otra entidad fisiológica, puede haber variaciones debidas princi-
palmente a hipertonicidad o hipotonicidad muscular, o sea, que puede haber
disminución general del tono muscular o, por el contrario, trismus muscular.
Estas variaciones en la tonicidad muscular se traducen en síntomas, tales como
fatiga, chasquidos, crepitaciones, dolor y limitaciones en el movimiento de
apertura.
Moyers prefiere el término de posición postural de la mandíbula al de po-
sición fisiológica de descanso, puesto que en esta posición siempre existe la
contracción muscular necesaria para contrarrestar la fuerza de gravedad del
peso del maxilar inferior. Dice este autor: «Cuando todos los músculos capa-
ces de mover la mandíbula no demuestran otras contracciones que aquellas
necesarias para sostener el hueso contra la gravedad y lo mantienen simétri-
camente colocado en relación con el cráneo, la mandíbula está entonces en la
posición de reposo más equilibrada en la cual puede ser sostenida por los
músculos. En esta posición los músculos gastan menos energía que en cual-
quier otra».'

POSICIÓN OCLUSAL

La posición oclusal se establece cuando los dientes inferiores entran en


contacto con los superiores, desarrollando la mayor fuerza y ejerciendo la pre-
sión sobre los molares; es la que permite el mayor número de puntos de
contacto entre los dientes de uno y otro arco. Esta posición requiere gran
actividad muscular y no se puede mantener por mucho tiempo; es el punto
final del acto masticatorio y de la deglución.
El hecho de que la posición oclusal sea normal o anormal, repetimos, de-
penderá de la normalidad o anormalidad de las partes que componen el apa-
rato masticatorio: tejidos blandos, maxilares, dientes y articulaciones temporo-
mandibulares. La posición oclusal normal coincide y es la misma que la lla-
mada posición céntrica, que veremos después. Suele aceptarse que la posición
de oclusión de la mandíbula puede no ser la posición funcional deseada.
Moyers propone el término de posición oclusal usual y lo define como la
posición más apta para ser usada por el paciente; puede ser una oclusión ex-
céntrica o puede coincidir con la posición oclusal ideal. Al respecto señala
Graber: «La variabilidad de la posición oclusal es infinitamente mayor que la
variabilidad de la posición fisiológica de descanso. Hábitos masticatorios,
malposiciones dentarias, contactos funcionales prematuros, malas restauracio-
nes, pérdida de dientes, displasias del hueso banal y la inherente estabilidad o
inestabilidad de las estructuras periodontales, todos estos factores afectan la
posición de oclusión. Cuando las posiciones de los dientes son anatómica y
funcionalmente correctas, cuando el control muscular es normal y cuando no
hay anormalidades de la articulación temporomaxilar, la posición oclusal debe
coincidir con la posición céntrica».'

1 MOYERS, ROBERT E., Handbook of Orthodontics, cap 2, págs. 79-85, The Year Book Publis-
hers, Chicago, 1958.
2 GRABER, T. M., The fundamentals of occlusion. J. Am. Dental Ass., 48:177-187, 1954.
90 ORTODONCIA

POSICIÓN CÉNTRICA

Es un término usado por diferentes autores para designar tanto la posi-


ción oclusal ideal como la posición oclusal retrusiva . Los autores americanos
lo asignan más frecuentemente a la posición oclusal retrusiva . La posición
céntrica depende principalmente de las relaciones de la articulación temporo-
maxilar, y de acuerdo con Thompson , no es solamente la relación maxilo-
mandibular en la que los dientes deben ocluir en situación normal o de buen
funcionamiento, sino también donde el cóndilo de la mandíbula está en una
posición balanceada y sin esfuerzo en la cavidad glenoidea . Esta posición ba-
lanceada existe cuando los cóndilos están en su posición retrusiva natural en
contacto con el tejido fibroso que forma la pared posterior de la fosa articu-
lar, y cuando la superficie anterosuperior del cóndilo está muy cercana a la
superficie posteroinferior de la eminencia articular del temporal con la inter-
posición de la delgada porción central del disco articular.
En la definición de Thompson el empleo del término retrusivo, para indi-
car la posición normal del cóndilo , puede prestarse a confusión y, además,
por el uso de la palabra retrude se ha desarrollado la connotación de retrusión
forzada. Por eso, parecen más aceptables las palabras neutral o balanceado, que
propone Graber. Cuando en la posición de oclusión hay normalidad en todos
los componentes del aparato masticatorio , sin excluir por supuesto las articu-
laciones temporomandibulares, la posición de oclusión será la misma que la
posición céntrica.

MASTICACIÓN

La masticación constituye la primera parte del acto de la digestión. Puede


dividirse en varias fases: 1) La prehensión de los alimentos, que se efectúa
por medio de los incisivos, los cuales, por tanto, deben estar bien colocados y
en buena relación de oclusión; en los respiradores bucales, o en niños con
hábitos de lengua o de succión del pulgar, no hay contacto entre los incisivos
superiores e inferiores y la prehensión de los alimentos y el corte de los mis-
mos no se puede hacer con los incisivos y el niño tiene que valerse de los
bicúspides y molares, o debe colocar el maxilar inferior en posición avanza-
da, efectuándose anormalmente la primera parte de la masticación; 2) la mas-
ticación propiamente dicha, o trituración de los alimentos, que se hace por
medio de las superficies oclusales de los bicúspides y molares; el desgarre de
algunos alimentos más fuertes lo hacen las cúspides de los caninos que
por su forma especial están indicados para este acto; 3) insalivación y forma-
ción del bolo alimenticio; y, por último, 4) la deglución, que por su importan-
cia en ortodoncia estudiaremos con más detenimiento.

DEGLUCIÓN

La deglución consiste en una serie de movimientos complicados de la mus-


culatura de la faringe, el esófago y el extremo cardíaco del estómago (Salz-
manñ). Desde los estudios de Magendie se acostumbra dividir la deglución
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 91

en tres etapas: 1) etapa oral (voluntaria); 2) etapa Járingea (refleja), y 3) eta-


pa esofágica. Recientes investigaciones con cinefluorografia han confirmado
los postulados de Magendie, el cual fue el primero que explicó la deglución
como integrada por una serie de acciones combinadas de los distintos órga-
nos de la cavidad bucal que empujan la saliva o el bolo alimenticio hacia el
esófago.
Gwynne-Evans pensó que la deglución anormal era una reminiscencia de
los orígenes viscerales de la musculatura orofacial, y clasificó la deglución como
somática o normal, y visceral o anormal, persistencia esta última de los oríge-
nes viscerales de los músculos y que es normal en los primeros meses de la
vida cuando el niño coloca la lengua entre los bordes alveolares en el acto de
la succión; con la erupción de los dientes la punta de la lengua se coloca en
la parte anterior del paladar, por detrás de las caras linguales de los incisivos
superiores. La persistencia de la deglución visceral colocando la punta de la
lengua entre los arcos dentarios es una función anormal en el adulto.

Deglución normal

Wildman y colaboradores llaman teoría de la función integral la forma en


que se efectúa la deglución normal; es una ampliación de los conceptos de
Magendie, que explican la deglución como la acción de una serie de válvulas
musculares unidas o sincronizadas por un control reflejo.

Etapa oral. A. Inmediatamente antes de que empiece el acto de la deglu-


ción, la lengua está en posición de descanso pasivo, con la punta en contacto
con los incisivos inferiores , el maxilar inferior está en posición de descanso
fisiológico , con los arcos dentarios separados y los labios en contacto uno
con el otro pero sin ninguna acción ; el conducto respiratorio se encuentra
abierto a través de las fosas nasales (fig. 3-3).
B. Cuando comienza la deglución los dientes se ponen en contacto oclu-
sal y el bolo alimenticio queda sostenido en el dorso de la lengua por breves
instantes ; la punta de la lengua se coloca en contacto con el borde alveolar
superior en la mucosa palatina cerca de la cara lingual de los incisivos. El dorso
de la lengua adquiere una forma cóncava, como de cuchara , para sostener el
bolo alimenticio ; éste queda así circunscrito por un verdadero sellado forma-
do por delante por la punta de la lengua , en contacto , como ya se dijo, con
el borde alveolar , por los lados por los bordes laterales de la lengua, que se
cierran contra los dientes posteriores y el borde gingival de la mucosa palati-
na, y por detrás, por el extremo posterior del dorso de la lengua , que se eleva
en forma de arco para encontrar el paladar blando el cual desciende al mismo
tiempo para facilitar el contacto con la lengua. Este cierre posterior , conocido
como válvula palatolingual, tiene el papel de impedir que el bolo entre pre-
maturamente a la faringe . Es interesante anotar la importancia de la válvula
posterior, de la cual muy pocas referencias se encuentran en la literatura, al
contrario de lo que ocurre con respecto a la posición del extremo anterior de
la lengua que ha sido muy estudiado en ortodoncia (fig. 3-4).
C. El bolo alimenticio es impelido hacia atrás por un movimiento tam-
bién en dirección posterior de los músculos de la lengua, la cual se oprime
92 ORTODONCIA

Fig. 3-3 . Posición de la lengua durante las distintas fases de la


deglución normal. (Según Bjórk y Lundstrbm)

contra el paladar en su parte anterior, y el dorso desciende acompañado por


un descenso también del paladar blando para mantener contacto con la len-
gua. Ardran ha comparado la presión conjunta que hacen el dorso de la
lengua y el velo del paladar para empujar hacia atrás el bolo con la acción
que se imprime a las paredes del tubo de pasta dentífrica para sacarla fuera
del mismo (fig. 3-5).

Etapa faríngea . Cuando el bolo o la saliva llegan al istmo de las fauces se


produce la etapa siguiente , la etapa faríngea, por acción refleja. En esta fase
intervienen en acción conjunta la lengua, el paladar blando y la faringe. Al
final de la etapa oral el paladar blando se eleva y cierra la comunicación con
la faringe nasal y con las fosas nasales , al mismo tiempo que permite el paso
del bolo por el istmo de las fauces; la elevación del paladar se hace hasta que
entra en contacto con la pared posterior de la faringe e impide el paso del
bolo a las fosas nasales. El dorso de la lengua desciende para que bolo caiga
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 93

Fig. 3-4 . Iniciación de la etapa oral en la deglución normal. Obsérvese la válvula palatolingual
cerrada para impedir que el bolo alimenticio entre prematuramente a la faringe. (Wildman)

en la faringe bucal y entra, en una acción peristáltica , en unión con la mus-


culatura de la faringe , efectuándose así el paso de la saliva o del alimento
hacia abajo en la faringe laríngea o hipofaringe (figs. 3-6 y 3-7).
Por dicha acción muscular la faringe se cierra por arriba y, a continua-
ción , se produce una elevación de la laringe hacia la base de la lengua, con
una aproximación simultánea de las cuerdas vocales; esto impide el paso del
bolo a la laringe; en el pasado se confería mucha importancia al papel de la
epiglotis en la protección de la laringe , pero en estudios cinefluorográficos
modernos se ha demostrado que esto no es así y aunque se observa que la
epiglotis se «cae» durante la deglución , se cree que es una función secundaria
de protección del conducto aéreo (fig. 3-8).
Bosma ha estudiado detenidamente la fase faríngea de la deglución y dice
que cuando el bolo llega a la hipofaringe se produce una mayor elevación de
la laringe, seguida por una elevación también del piso de la hipofaringe. Por

Fig. 3-5. Etapa oral de la deglución normal: el bolo se mueve hacia atrás y las válvulas palatolin-
gual y palatofaríngea se encuentran abiertas. (Wildman)
94 ORTODONCIA

Fig. 3 -6. Etapa faríngea de la deglución normal. El paladar blando se ha movido hacia atrás y
hacia arriba y entra en contacto con la pared posterior de la faringe, impidiendo el paso del bolo
en la faringe nasal. La parte posterior del dorso de la lengua desciende permitiendo el paso del
bolo por el istmo de las fauces. (Wildman)

acción refleja, no dependiente de la acción mecánica del bolo, se continúa la


propulsión de éste hacia el esófago, que se abre en este momento para per-
mitir el paso del bolo alimenticio. La elevación de la laringe, junto con la
posición del hueso hioides, constituyen las bases esqueléticas que permiten
los movimientos reflejos de la hipofaringe. Mucho se ha estudiado la partici-
pación del hioides en la deglución y se han expuesto opiniones adversas sobre
el papel que juega. Como el hioides es la base posterior de la lengua y en él
se suspenden la laringe y la faringe, es natural que en la deglución efectúe
movimientos acordes con los movimientos de los órganos ya citados. Las con-
clusiones que pueden anotarse, de acuerdo con la cinefluorografia, son: el
hioides se desplaza hacia arriba y hacia adelante, movimiento que permite
el paso del bolo por el istmo de las fauces.

Fig. 3-7. Acción combinada de empuje del bolo por movimientos de la lengua hacia atrás y
hacia arriba, y del paladar blando hacia adelante y hacia abajo. El movimiento hacia adelante de
la pared posterior de la faringe mantiene cerrada la válvula palatofaríngea. (Wildman)
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 95

Fig. 3-8. Paso del bolo alimenticio al esófago por los movimientos combinados de la lengua, el
paladar blando y la pared posterior de la faringe. (Wildman)

La deglución ideal es, según Last, la que se hace cuando se bebe un lí-
quido de un vaso, con los dientes y los labios separados y con completo
control del líquido ingerido por parte de la lengua, que impide que el líquido
regrese al vaso.
Estudios recientes han demostrado la frecuencia de las excepciones a la
forma como se hace la deglución normal que acabamos de describir, en indi-
viduos con excelentes oclusiones, que no presentan anomalías de los maxila-
res y sin defectos en la fonación. Es decir, en individuos que no tienen nin-
guna de las anomalías características de la deglución anormal puesto que, como
se dijo antes, se ha encontrado que es frecuente la deglución sin contacto de
los dientes de las dos arcadas en personas sin anomalías; estas variaciones en
la deglución normal pueden atribuirse a cambios en el movimiento de la len-
gua y en la posición de los incisivos. Cuando se obtenga mayor documenta-
ción, mediante los estudios cinefluorográficos, se podrán aclarar mejor estos
conceptos sobre la deglución normal.

Deglución anormal

En la deglución anormal no hay contacto oclusal entre los dos arcos den-
tarios; la punta de la lengua se coloca entre los incisivos superiores e inferio-
res, y los bordes laterales entre las superficies oclusales de los premolares y
los molares. Ésta es la forma típica de deglución anormal descrita por la ma-
yoría de los autores, pero todavía son necesarias investigaciones más amplias.
Cuando hay grandes prognatismos alveolares superiores el labio inferior in-
terviene también en la deglución, colocándose entre los incisivos superiores
e inferiores para poder cerrar la cavidad oral por la parte anterior; esto se
hace por contracción del músculo mentoniano, que obliga a subir al labio
inferior, el cual ejercerá una presión sobre los incisivos superiores, agravando
la vestibuloversión de éstos; al mismo tiempo, hay una tendencia a llevar los
incisivos inferiores hacia atrás, en linguoversión (fig. 3-9).
96 ORTODONCIA

1 2 3

1 2 3
Fig. 3-9. Deglución anormal . ( Según Bjórk y Lundstróm ). A: Con la interposición de la lengua
B: Con interposición del labio inferior

Aunque es evidente que en la deglución anormal la lengua y el labio in-


ferior juegan un papel importante en el desarrollo de anomalías de los dien-
tes y de los maxilares, no puede asegurarse hoy que ella sea siempre la causa
primitiva de dichas anomalías. Es también posible que la deglución se torne
anormal por la anormalidad de los órganos de la cavidad bucal debida a otras
causas (succión del pulgar , respiración bucal, etc.). En el capítulo correspon-
diente a la etiología de las anomalías adquiridas se estudiará más ampliamen-
te el papel de la deglución anormal como causa de anomalías dentomaxilo-
faciales.
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 97

Fig. 3 - 10. Válvulas musculoesqueléticas de la fonación : 1, glotis; 2, palatofaríngea; 3, velolingual;


4, palatolingual ; 5, alveololingual ; 6, linguodental ; 7, labiodental ; 8, bilabial . A, B y C, válvulas
accesorias usadas en defectos de la fonación (cuerdas vocales falsas, linguofaringe y narinas).
(Según Bloomer)

RESPIRACIÓN

La respiración, como la masticación y la deglución, es una actividad refle-


ja en la cual el papel de la musculatura es menos importante que en estas
dos últimas funciones. La respiración normal se efectúa por las fosas nasales,
cuya mucosa tiene funciones bactericidas y de caldeamiento del aire; la cavi-
dad bucal sólo interviene en la respiración en los esfuerzos fisicos, cuando el
aire inspirado por las fosas nasales no es suficiente. Cuando la respiración se
hace continuamente por la boca hay respiración anormal, que indica la pre-
sencia de obstáculos respiratorios que, a su vez, originarán anomalías impor-
tantes y muy comunes. Los obstáculos a la respiración normal en las fosas
nasales pueden ser debidos a hipertrofia de cornetes, desviaciones del tabi-
que, pólipos, rinitis crónicas, inflamaciones de la mucosa nasal, etc.

FONACIÓN

La fonación es característica del Homo sapiens, a diferencia de la respira-


ción, la masticación y la deglución, que son comunes a todos los mamíferos.
Para que se realice la fonación intervienen, primero el diafragma, los pulmo-
nes y la tráquea, los cuales impulsan el aire necesario para la pronunciación
de las palabras; en el verdadero aparato de la fonación (laringe y cuerdas vo-
cales), el aire proyectado por los órganos impulsores produce los distintos so-
nidos que serán articulados después en las cavidades bucal y nasal por un
sistema de válvulas formadas por los dientes, labios, lengua, paladar blando y
paladar duro (fig. 3-10). La cavidad bucal, las fosas nasales, y los senos maxi-
lares obran como cavidades de resonancia; la faringe sirve para dar el timbre
y volumen a la voz.
En la pronunciación de las vocales el aire espirado por la laringe fluye li-
98 ORTODONCIA

bremente y los sonidos se emiten sin interferencias de los órganos bucales.


Para pronunciar las consonantes el aire espirado se detiene por las distintas
válvulas que ya mencionamos y son siempre ayudadas por una vocal. Ejem-
plos: En la pronunciación de la letra A se abre bien la boca y se apoya la
punta de la lengua sobre la cara lingual de los incisivos inferiores. Letra F en
este caso ya el aire no fluye libremente; la punta de la lengua se apoya sobre
la cara lingual de los incisivos inferiores y el labio inferior sube para quedar
en contacto con el borde incisal de los incisivos superiores quedando libre el
labio superior. P y B: los labios están cerrados, la lengua en posición de re-
poso y el velo del paladar se aproxima a la posición horizontal; el sonido se
emite, al abrir bruscamente los labios, como si se produjera una pequeña ex-
plosión por la salida del aire.
La fonación, para que se haga en condiciones normales, requiere también
la normalidad de las estructuras de la cavidad oral y fosas nasales que, como
ya dijimos, actúan como cavidades de resonancia y forman las válvulas para
la articulación de los distintos sonidos. En el paladar fisurado, por ejemplo, la
pronunciación de las palabras se dificulta mucho por la comunicación entre
las cavidades oral y nasal. En casos menos graves el niño puede encontrar
también dificultades en su fonación por el desequilibrio funcional de los dis-
tintos órganos (lengua, labios, dientes, etc.) como consecuencia de anoma-
lías del aparato bucal. Por eso es tan importante procurar la restauración
de la normalidad anatómica y funcional por medios ortodóncicos, corrigiendo
las malposiciones dentarias y, en lo posible, las anomalías de los tejidos blan-
dos. En los últimos años se ha conferido la importancia que merece la reha-
bilitación foniátrica del niño, para lo cual es necesaria la colaboración en equi-
po del ortodoncista y el foniatra, además del protesista y el cirujano plástico,
en casos de labio leporino y paladar fisurado. Los defectos en la fonación tam-
bién pueden, a su vez, ser causa de anomalías de los dientes y de los tejidos
blandos como consecuencia del anormal funcionamiento de los órganos que
intervienen en la pronunciación de las palabras. El niño con deglución anor-
mal seguramente también tendrá defectos en la fonación por la posición de
la lengua entre los incisivos superiores e inferiores. Si las válvulas labiales y
las formadas por la lengua y los dientes (linguodental) y por los dientes y los
labios (labiodental), no funcionan adecuadamente en los casos de prognatis-
mo alveolar superior, se hará necesario el tratamiento de esa anomalía para
lograr una normalización en las funciones de dichas válvulas que permita la
pronunciación correcta de las palabras. Es, pues, recomendable que el orto-
doncista cuente con la asesoría del especialista en foniatría en todos aquellos
casos en que los defectos de la dicción sean notorios. Los conceptos anterio-
res pueden resumirse con el siguiente párrafo de Bloomer: «Aunque las ma-
loclusiones dentarias obligan al paciente a usar adaptaciones especiales de los
movimientos de los labios y de la lengua para lograr una articulación normal,
pueden presentarse dicciones defectuosas cuando las deformidades son tan
grandes que impiden a la lengua, los labios o el paladar, ocluir o cerrar las
válvulas oral y orofaríngea durante la fonación».'

1 BLOOMER, H. HARLAN, Speech defects in relation to Orthodontics. Am. J. Orthodont., 49: 920-
929, 1963.
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 99

Fig. 3-11. Corte sagital de la cara

EQUILIBRIO BUCAL Y EQUILIBRIO DENTARIO

Es necesario mencionar el papel de las cavidades faciales y bucales, de


que ya nos hemos ocupado, en el equilibrio de los órganos bucales (fig. 3-11).
Las fosas nasales, repetimos, son el conducto normal respiratorio; la hiper-
trofia de los cornetes, las rinitis crónicas, pólipos, desviaciones del tabique y
demás afecciones de las fosas nasales impiden el paso normal del aire y obli-
gan al niño a mantener la boca abierta para suplir la deficiencia de aire inspi-
rado. La cavidad bucal, dividida en vestíbulo y cavidad bucal propiamente dicha
por los procesos alveolares y los dientes, contiene la lengua y por su parte
posterior comunica con la faringe bucal; en la cavidad bucal se efectúan la
masticación y la primera parte de la deglución y sus órganos intervienen en
la fonación. La faringe se divide anatómicamente en tres partes: faringe nasal
o superior (epifaringe), faringe bucal o media, y faringe laríngea o inferior
(hipofaringe); el papel de la faringe es importante en la deglución y en la
fonación; debe destacarse la presencia de la amígdala faríngea, situada en
la faringe nasal, porque con mucha frecuencia se hipertrofia durante los prime-
ros años de la vida, formando las llamadas vegetaciones adenoides, que impiden
el paso del aire inspirado de las fosas nasales a la faringe y obligan al paciente a
respirar por la boca lo cual altera el equilibrio muscular normal, ocasionando
una serie de anomalías que estudiaremos al hablar de la etiología y patogenia
de las anomalías dentofaciales. En la faringe bucal están localizadas las amíg-
dalas palatinas en el velo del paladar, que también sufren de frecuentes hi-
pertrofias y afecciones en el niño, produciendo respiración bucal. A las cavi-
100 ORTODONCIA

Fig. 3-12. Equilibrio dentario mesiodis-


tal y vertical en un primer molar infe-
rior

dades anteriores hay que agregar los senos maxilares, frontales y esfenoidales
que tienen importancia, especialmente los primeros, en la fonación y que son
cavidades neumáticas compensatorias de la presión interna y externa.
Para que los dientes se mantengan en su posición normal es necesario un
equilibrio de fuerzas musculares antagonistas en sentido vestibulolingual, la
presión de unos dientes con otros en sentido mesiodistal y la oclusión con el
antagonista y las fibras del ligamento alveolodentario en sentido vertical.
Godon explicó el equilibrio mesodistal y vertical por medio de su conoci-
do paralelogramo, diciendo que cada diente está colocado en su sitio por una
conjunción de fuerzas que se reúnen en un punto imaginario situado, más o
menos, en el centro de la corona y que se anulan unas con otras. Por ejem-
plo, el primer molar inferior está colocado normalmente en su sitio por la
presión que ejercen, por la parte mesial, el segundo bicúspide; por la parte
distal, el segundo molar; por la parte superior, las superficies oclusales del

Fig. 3-13. Equilibrio dentario vestibulolingual. A, en los dientes anteriores; B, en los dientes pos-
teriores
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 101

Fig. 3-14. Equilibrio del arco dentario en


sentido vestibulolingual. Orbicular de los
labios y buccinador por fuera, lengua por
dentro (Graber)

segundo bicúspide y del primer molar superiores y, por la parte inferior, por
el espesor del hueso con las fibras alveolodentarias que actúan a manera de
amortiguador (fig. 3-12). Si por alguna causa se pierde un diente se produce
la ruptura del equilibrio dentario, los dientes contiguos al que se ha extraído
sufren una gresión, o una versión, según sea inclinación o movimiento com-
pleto hacia el lado en que estaba el diente, o una combinación de ambos
movimientos, y el antagonista se coloca en egresión porque no encuentra la
superficie oclusal del diente perdido. Por esta razón, cada vez que se pierde
un diente permanente se deben colocar puentes que lo remplacen y eviten la
ruptura del equilibrio dentario; de la misma manera, todo diente temporal
que se extraiga antes de su tiempo normal de caída debe ser sustituido por
un mantenedor de espacio.
En sentido vertical intervienen dos fuerzas: a la egresión o expulsión del
diente se oponen la superficie oclusal del diente antagonista y algunas fibras
de la membrana periodontal, y a la ingresión o hundimiento del diente, en el
espesor del hueso, que podría resultar como consecuencia de la enorme pre-
sión a que es sometido durante la masticación, se oponen las fibras del liga-
mento alveolodentario colocadas, como ya anotamos, en forma de amorti-
guadores.
En el equilibrio vestibulolingual intervienen, principalmente, la acción mus-
cular por medio de los labios y las mejillas por fuera y por la lengua por
dentro (figs. 3-13 y 3-14). Brodie denominó mecanismo buccinador al con-
junto formado por el músculo buccinador con su continuación, por delante,
con el orbicular de los labios, y por detrás con el constrictor superior de la
faringe, por medio de la inserción en el rafe pterigomandibular (fig. 3-15); los
dos constrictores completan el anillo buccinador uniéndose en la línea media
en el tubérculo faríngeo del occipital. A las presiones ejercidas por el bucci-
nador se opone por dentro la acción de la lengua manteniendo en equilibrio
los arcos dentarios. Esta acción muscular, benéfica cuando el aparato bucal
está en condiciones de funcionar normalmente, se torna en un elemento de-
cisivo de perturbación del equilibrio cuando las funciones se hacen anormal-
mente, como ocurre en los respiradores bucales.
La parte principal del buccinador está constituida por un fascículo pode-
roso de fibras horizontales insertado por encima de la línea oblicua externa
del maxilar inferior que se dirigen hacia atrás hasta el rafe pterigomandibular;
102 ORTODONCIA

Fig. 3-15. El mecanismo buccinador: 1,


rafe pterigomandibular; 2, constrictor
superior de la faringe; 3, tubérculo fa-
ríngeo; 4 y 5, fibras inferiores y supe-
riores del buccinador; 6 y 7, fibras su-
periores e inferiores del orbicular; 8,
fibras superiores al labio inferior; 9, fi-
bras inferiores al labio superior. (Adap-
tado de Graber, según Jarabak)

en la parte superior del rafe, las fibras van insertándose en una dirección más
oblicua hacia arriba y hacia atrás; a medida que se acercan al orbicular de los
labios las fibras adoptan una posición más vertical y se colocan paralelas al
músculo canino y al elevador del labio superior, continuándose en el orbicu-
lar inferior; lo mismo hacen las fibras horizontales inferiores, mientras que
las fibras horizontales superiores se continúan con el labio superior. Disec-
ciones recientes han demostrado las observaciones de los primeros investiga-
dores sobre el origen posterior del buccinador, que es una banda de tendón
que se continúa con la porción anterior del tendón del músculo temporal.
Según Gaughran, este tendón tiene la función de separar las mejillas del últi-
mo molar cuando se cierran los maxilares. Últimamente, Howland y Brodie
demostraron la importancia del buccinador en el mantenimiento del equili-
brio dentario desde la parte externa, pero anotaron que la presión no se hace
con la misma intensidad en toda la extensión del músculo. En individuos
con oclusión normal las mayores presiones se ejercen en el nivel oclusal de
los dientes, después en el vestíbulo inferior y, por último, la menor presión
se hace en el vestíbulo superior. En casos de oclusión anormal encontraron
diferencias apreciables en la intensidad de la presión en las distintas zonas
del buccinador.
Numerosas investigaciones efectuadas en los últimos años han demostra-
do que la presión de la lengua es mayor que la de los labios. Esto dejaría en
entredicho el concepto, aceptado desde hace más de cien años, de que la
oclusión normal se mantiene por el equilibrio entre la actividad de la lengua
y la de las mejillas y los labios. Sobre todo, se ha comprobado que en la
región de los premolares predomina la fuerza lingual, y durante la deglución
y la fonación también la lengua es capaz de ejercer mayor presión que la del
mecanismo buccinador. Para explicar la razón de que a pesar de esta despro-
porción de fuerzas se mantenga el equilibrio dentario, se aduce que queda la
posibilidad de que la mayor duración de la presión de los labios y de las
mejillas contrarreste los períodos más cortos pero de mayor fuerza de la
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 103

lengua, estableciéndose así un verdadero equilibrio de presiones. Si esta hi-


pótesis fuera cierta, se tendría que probar con mejores métodos de registro la
posición de la lengua y diferenciar las presiones linguales en actividad y en
reposo (Proffit y Norton).

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4
Morfolog í a craneofac ial

MORFOLOGÍA NORMAL DEL CRÁNEO Y DE LA CARA

Aunque las diferencias morfológicas entre las razas humanas, y entre los
individuos de una misma raza, pueden considerarse como lo normal es con-
veniente conocer algunas características generales del cráneo y de la cara antes
de estudiar las alteraciones o anomalías de dicha morfología considerada como
normal. Mal podrían apreciarse las desviaciones de la arquitectura craneofa-
cial si no se tienen algunos fundamentos sobre las normas comunes a las
distintas razas e individuos. Si bien es cierto que es imposible pretender cata-
logar, dentro de cánones rígidos, la morfología normal de la cabeza y de la
cara, puesto que lo que debe procurarse es conocer lo que es normal para
determinado individuo (características de raza, sexo, edad, etc.), hay que tener
presentes algunos datos, que nos proporcionan los antropólogos y los artistas,
que nos servirán como puntos de referencia en el estudio de las anomalías
dentomaxilofaciales.
El cráneo no presenta un interés directo en el estudio de la ortodoncia,
pero la determinación de su forma general es importante porque está relacio-
nada con la forma de la cara. En antropología física se emplea el índice cra-
neal para medir la forma de la bóveda craneana; este índice es fácil de obte-
ner con ayuda de un craneómetro o compás de espesores; se multiplica por
100 el diámetro transverso máximo de la cabeza y se divide por el diámetro
anteroposterior máximo:

Índice craneal: Diámetro transverso máximo X 100


Diámetro anteroposterior máximo

Los cráneos se clasifican en tres formas principales, de acuerdo con los


resultados del índice cefálico. Cuando la cifra resultante de la ecuación está
por debajo de 76 se dice que el individuo es dolicocéfalo, de cráneo estrecho
y alargado; entre 76 y 81, mesocéfalo, de proporciones medianas, y por enci-
ma de 81, braquicéfalo, de cráneo ancho. El individuo de cráneo alargado (do-
licocéfalo) tendrá también la cara correspondiente estrecha y, por tanto, el es-
pacio para la colocación de los dientes estará reducido y tendrá más facilidad
106 ORTODONCIA

A B C

Fig. 4-1. Índice cefálico. A, dolicocéfalo; B, mesocéfalo; C, braquicéfalo

para la formación de anomalías dentarias y de la oclusión que el indivi-


duo braquicéfalo, de cráneo y maxilares anchos, que dispondrá de mayor
espacio en sus arcos dentarios para la alineación correcta de todos los dien-
tes. Sin embargo, esto no debe interpretarse como regla sin excepciones, pues-
to que si el tamaño de los dientes está acorde con el de los maxilares, podrá
haber espacio para la ubicación de los dientes, aun en casos de caras estre-
chas (fig. 4-1).
La anchura de la cara puede medirse por medio del índice facial morfoló-
gico que, a semejanza de la ecuación anterior, se obtiene multiplicando por
100 la distancia ofrion-gnation (ofrion: punto donde se encuentran el plano
que sigue el borde superior de las cejas y el plano medio sagital; gnation: el

Fig. 4-2. Índice facial morfológico: Izquierda, leptoprosopo; derecha, euriprosopo


MORFOLOGIA CRANEOFACIAL 107

Fig. 4-3. Equilibrio de las proporciones verti-


cales de la cara. Altura de la región bucal
igual a la región nasoorbitaria

punto más inferior del contorno del mentón), y dividiéndola después por la
distancia bizigomática:

Índice facial: Distancia ofrion-gnation X 100


Distancia bizigomática

Según el valor de este índice se pueden distinguir los tipos faciales si-
guientes: por encima de 104, leptoprosopo, de cara alargada; entre 104 y 97,
mesoprosopo, de cara intermedia y, por debajo de 97, euriprosopo, de cara ancha,
que corresponden a los tipos craneales descritos anteriormente (fig. 4-2).
La cara vista de frente puede dividirse en dos zonas: la parte nasoorbitaria
y la parte bucal. Estas zonas se delimitan trazando las siguientes perpendicula-
res al plano medio sagital de la cara: una, que pase por el punto espinal o
subnasal; otra, que pase tangente a las crestas superciliares, y por último,
otra, tangente al borde inferior del maxilar inferior; la cara queda así di-
vidida en dos zonas; superior o nasoorbitaria, e inferior o bucal, que en los
individuos normales conservan una proporción igual, es decir, la distancia
entre la glabela y el punto espinal es igual a la distancia entre el punto espi-
nal y el gnation. Según Izard, estas proporciones se mantienen durante todo
el crecimiento y constituyen, por tanto, un reparo que debe tenerse en cuen-
ta en el diagnóstico de las anomalías de volumen de los maxilares en sentido
vertical (figs. 4-3 y 4-4).
La cara en sentido transversal presenta el interés, además de la forma ge-
neral que se determina por el índice facial que ya describimos, de la propor-
108 ORTODONCIA

Fig. 4 -4. A, alteración estética por disminución de la dimensión vertical en la región bucal; B,
alteración estética por aumento de la dimensión vertical en la región bucal

ción de sus dos mitades, derecha e izquierda; la asimetría facial es típica de


la especie humana y casi siempre hay una disminución del volumen del lado
izquierdo. La mayor o menor severidad de la asimetría facial puede observar-
se directamente en el examen clínico del paciente, pero, si se quiere determi-
nar con mayor precisión, puede utilizarse la fotografa de frente siguiendo este
método: se traza el plano medio sagital, que va desde un punto equidistante a
los ángulos internos de los ojos al punto espinal, y cuatro planos horizonta-
les: 1) superciliar, tangente a las crestas superciliares; 2) bipupilar; 3) Franc-
fort, uniendo los dos puntos infraorbitarios, y 4) comisural (fig. 4-5). Cuanto
mayor sea la simetría facial los cuatro planos horizontales tenderán a ser pa-
ralelos entre sí y perpendiculares al plano medio sagital; cuanto mayor sea la
asimetría los planos se volverán más divergentes y será fácil apreciar el grado
de la alteración.
El estudio del perfil es el más interesante y complejo en ortodoncia. Puede
asegurarse que gran parte de los esfuerzos y objetivos de los tratamientos de
ortodoncia tienden a lograr un perfil estético y armonioso. En la composición
del perfil intervienen las características normales de los tejidos blandos (la-
bios en particular), y las desviaciones hacia adelante o hacia atrás de los ma-
xilares, en su totalidad, y de los procesos alveolares y los dientes (prognatis-
mos y retrognatismos totales y alveolares). Las alteraciones del perfil normal
debidas a anomalías de posición, volumen y forma de los labios y de los ma-
xilares serán descritas en el estudio del diagnóstico diferencial o clasificación
MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL 109

Fig. 4-5. Determinación de la simetría facial:


Planos medio sagital, superciliar, bipupilar,
Francfort y comisural

de anomalías. Hay algunas razas humanas en las cuales el prognatismo es


normal, dato de gran importancia en el diagnóstico. En los aborígenes austra-
lianos hay prognatismo total y alveolar; en las razas negroides el prognatismo
total y alveolar es más pronunciado en la parte superior de la cara; las razas
mongoloides presentan prognatismo alveolar solamente, y en las caucasoides
lo normal es el ortognatismo, posición casi vertical de los dientes en relación
con sus huesos basales y maxilares rectos, sin desviaciones hacia adelante. La
aplicación de las variaciones raciales en el perfil tendrá interés al hacerse el
diagnóstico individual del caso clínico, distinguiéndose cuando existe un prog-
natismo normal según la raza de cuando el prognatismo es patológico, lo
mismo que en lo que se refiere a otros caracteres faciales propios a determi-
nadas razas (volumen y forma de los labios, angulación de los incisivos supe-
riores e inferiores, etc.).
En la cara vista de perfil la morfología normal de los tejidos blandos de la
zona inferior o bucal puede apreciarse de la siguiente manera: si se trazan
perpendiculares al plano de Francfort, tangentes al borde anterior del labio
superior, borde anterior del labio inferior y pogonion (punto más anterior del
mentón), estas tres líneas quedarán con separaciones sensiblemente iguales
entre unas y otras; por tanto, el labio superior debe estar colocado un poco
por delante del inferior y éste también estará un poco avanzado en relación
con el mentón. Pero, como todas las normas estéticas, tampoco estas reglas
son fijas puesto que pueden encontrarse ejemplos de belleza con alteraciones
de las normas que acabamos de exponer; por ejemplo, los labios y el mentón
pueden encontrarse en un mismo plano, o aun el mentón puede sobresalir
ligeramente por delante del contorno de los labios, sin que se empeore la
estética.
También se han dado reglas para la ubicación normal del perfil inferior de
110 ORTODONCIA

Fig. 4-6. Método de Izard. Planos de Franc-


fort, Izard y Simon. El perfil de los labios y
el mentón, en los casos normales, debe estar
comprendido entre los dos planos verticales

la cara en relación con el perfil total. Izard aconseja trazar, en la fotografía


de perfil, el plano horizontal de Francfort, y los planos frontal anterior (Izard)
y frontal posterior (Simon), que son perpendiculares al de Francfort, desde
los puntos glabela e infraorbitarios, respectivamente; el perfil de la parte infe-
rior de la cara, o sea, el de los labios y el mentón debe quedar comprendido
entre los dos planos verticales (fig. 4-6). Dreyfus propone un método similar

Fig. 4-7. Método de Dreyfus. Es similar al de


Izard, a excepción del plano frontal anterior,
que se traza desde el punto Nasion
MORFOLOGIA CRANEOFACIAL

Fig. 4 -8. Perfil convexo debido a retrognatis-


mo total inferior

al de Izard, con la única variación de que utiliza como plano frontal anterior
una línea perpendicular al plano de Francfort desde el punto Nasion en vez
de hacerlo desde la glabela; el labio superior no debe sobrepasar el plano
frontal anterior y el mentón no debe quedar por detrás del plano orbital (figu-
ra 4-7).
Es corriente, en ortodoncia, distinguir tres tipos principales de perfiles de
acuerdo con la presencia o ausencia de anomalías de los maxilares. Éstos son:
el perfil recto cuando los maxilares tienen un desarrollo y posición normales, el
perfil cóncavo en el cual hay un aumento en la parte inferior de la cara
debido a prognatismo mandibular o a retrognatismo del maxilar superior, y
el perfil convexo caracterizado por una falta de desarrollo del maxilar inferior
(retrognatismo inferior) o por desarrollo exagerado anteroposterior del maxi-
lar superior (prognatismo superior) (fig. 4-8). Estos tres tipos principales de
caras pueden ayudar en la apreciación general de la morfología individual,
pero siendo una traducción externa de la forma, volumen y posición de los
maxilares, el diagnóstico preciso lo proporcionará la telerradiografia de perfil
en la cual podrá hacerse el estudio diferencial de los componentes esquelé-
ticos de la arquitectura facial.

TERMINOLOGÍA ORTODÓNCICA

El Dr. E. H. Angle en su libro Malocclusion of the Teeth afirma: «Una


nomenclatura definida es tan necesaria en ortodoncia como en anatomía.
La vaguedad de los términos descriptivos que se emplean frecuentemente los
torna muy inadecuados . Los términos para describir las distintas malposicio-
nes deben ser tan precisos como para dar en seguida una idea clara de la
naturaleza de la maloclusión que se va a corregir». Una ciencia nueva, como
112 ORTODONCIA

la ortodoncia, tiene la oportunidad de desarrollar una nomenclatura con bases


fijas para permitir el mejor conocimiento de sus fines y evitar así «la vague-
dad de los términos descriptivos» que «los torna muy inadecuados».
La nomenclatura, en ortodoncia, es más importante que en otros campos
del conocimiento humano porque la ortodoncia es una ciencia que se ocupa de
la morfología facial y bucal en sus diferentes estadios de crecimiento y desa-
rrollo, y del conocimiento, prevención y corrección de las desviaciones de
esa morfología y función normales. Tenemos una nomenclatura para la des-
cripción de la morfología craneofacial tomada de la anatomía y de la an-
tropología, pero no disponemos de otra para describir las desviaciones de la
morfología normal facial y bucal. Excepto en las anomalías de la oclusión
en las cuales se emplean vocablos correctos, hay pocos términos para descri-
bir claramente la anomalías de posición y volumen de los maxilares en sus
diferentes partes, de los labios en cuanto a posición, volumen y forma, y de
los dientes en relación con los arcos dentarios, los maxilares, y los planos del
cuerpo. Una revisión de la literatura ortodóncica actual nos permite verificar
la importancia que se atribuye al estudio de los maxilares, tejidos blandos,
articulaciones temporomandibulares, posición de los dientes, etc. Pero no exis-
ten terminologías adecuadas para referirse a dichas desviaciones de lo nor-
mal. Algunos vocablos son empleados, pero generalmente «la vaguedad de
los términos descriptivos», con palabras comunes, es lo que más se emplea.
La diferencia entre el profesional y el hombre común es que el primero em-
plea un lenguaje técnico, cuyo aprendizaje le ha obligado a desarrollar una
disciplina mental que le facilite el razonamiento, la claridad, y la rapidez de
sus pensamientos y del intercambio de ideas.
En el pasado, cuando sólo se hacía el diagnóstico intrabucal, era suficien-
te el empleo de términos que expresaran la relación de los dientes con el
plano de oclusión. Pero ahora, con el uso del diagnóstico facial con ayuda de
telerradiografias de frente y de perfil, medidas craneofaciales, etc., encontra-
mos muchas otras anomalías de posición, dirección y volumen y forma de
los maxilares, de los dientes, de las articulaciones temporomandibulares y
de los tejidos blandos que nos obligan a usar palabras apropiadas a estas al-
teraciones de lo normal y que nos ayuden al mismo tiempo a clasificarlas.
La nomenclatura ortodóncica, lo mismo que la antropológica, muchos de
cuyos términos empleamos a diario, debe originarse en raíces griegas y lati-
nas. Los nombres para designar las desviaciones de lo normal en la morfolo-
gía facial y bucal, en sus distintos estadios de crecimiento y desarrollo, nos
deben dar una idea lo más clara posible de: 1) el sitio en que asienta la ano-
malía, y 2) la naturaleza o clase de la desviación.
Muchas de las nomenclaturas que han sido propuestas no cumplen estos
requisitos y emplean términos inadecuados como, por ejemplo, protrusión, que
significa pro, hacia adelante, y trudere, impulsar con fuerza, para referirse a
las anomalías de posición y dirección de los maxilares y de los labios. La
palabra trusión es inadecuada porque no expresa el lugar de la anomalía y
tiene además un significado patogénico (impulsar con fuerza), que no corres-
ponde a la realidad. Siguiendo los requisitos que hemos enunciado anterior-
mente es más indicado decir prognatismo o prognatia, que significa pro, hacia
adelante (desviación), y gnathos, maxilar (lugar), o proquelia, que significa pro,
hacia adelante, y cheilos, labio. Estos vocablos no tienen un significado pato-
MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL 113

génico; expresan solamente que el maxilar o el labio está colocado más ade-
lante del lugar que se considera normal. Otros términos no sólo no indican
el lugar y la naturaleza de la anomalía sino que expresan sentidos totalmente
diferentes. Por ejemplo, es común llamar con la palabra progenie el prognatis-
mo inferior sin tener en cuenta que proviene del latín progenies, que significa
casta, generación o familia de la cual se origina o desciende una persona;
fácilmente se aprecia lo inadecuado que es emplear términos como éste.
Algunas clasificaciones usan una nomenclatura relacionada con determi-
nados planos del cuerpo o con otros procedimientos de diagnóstico, y por
tanto, limitan su aplicación cuando los procedimientos de diagnóstico varían
como consecuencia del progreso científico. Tal es el caso de la clasificación
de Simon, cuyos términos fueron creados en relación con los planos de Franc-
fort, sagital y orbital. ¿Qué haríamos si deseáramos usar el plano de Bolton o
cualquier otro procedimiento de diagnóstico? La nomenclatura basada en las
condiciones que mencionamos anteriormente no está subordinada a ningún
plazo o procedimiento. Establece solamente el lugar de la anomalía y la natu-
raleza de la desviación.
De lo dicho anteriormente deducimos que un obstáculo importante para
el estudio de la ortodoncia, lo mismo que para la aplicación clínica y el in-
tercambio de ideas entre los profesionales, ha sido la ausencia de una termi-
nología científica a la vez que práctica. La terminología que vamos a emplear
está basada en la idea de usar dos radicales, uno que determine el lugar de la
alteración, y otro que indique la naturaleza de la desviación de lo normal; de
esta manera, cuando se da una denominación a determinada anomalía, se
hace ya un diagnóstico, porque se ha expresado el sitio anómalo y el lugar
en que asienta la anomalía.

RAÍCES PARA EXPRESAR EL LUGAR DE LA ANOMALIA

Quelios: Labio Gonia: Angulo (del maxilar inferior)


Estoma: Boca Odontos: Diente
Gnatos: Maxilar Cóndilo: Parte de la mandíbula
Gneion: Mentón o barbilla Oclusión: La relación de los dientes del
arco superior o inferior.

CAMBIOS DE POSICIÓN Y DIRECCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS, MAXILARES


Y ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES

Pro: Hacia adelante Levo: Al lado izquierdo


Retro: Hacia atrás Supra: Arriba
Dextro: Al lado derecho Infra: Abajo.

CAMBIOS EN POSICIÓN Y DIRECCIÓN DE LOS DIENTES

Gresión: (Mover), cuando no están en su sitio sino en otro que no es el que


les corresponde en el arco dentario.
Versión: (Inclinar), cuando están inclinados como si hubieran girado sobre un
eje horizontal.
Rotación: (Rueda), cuando ha girado alrededor de un eje vertical.
Linguo: Hacia la parte interna del arco dentario, hacia la lengua.
114 ORTODONCIA

Vestíbulo: Hacia la parte externa del arco dentario, hacia el vestíbulo.


Mesio: Hacia la parte más próxima a la línea media.
Disto: Hacia la parte más alejada de la línea media.
In: Hacia dentro.
Ex: Hacia fuera.

CAMBIOS EN LA OCLUSIÓN

Linguo: Hacia la lengua Disto: Hacia la parte distal


Vestíbulo: Hacia el vestíbulo Hiper: Exceso
Mesio: Hacia la parte mesial Hipo: Defecto.

CAMBIOS DE VOLUMEN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Y MAXILARES

Macro: Grande Micro: Pequeño.

En este grupo debe agregarse en qué sentido del espacio reside la anomalía, vertical,
anteroposterior y transversal.

CAMBIOS DE VOLUMEN DE LOS DIENTES

Se emplean los mismos prefijos macro, grande, y micro, pequeño, añadiendo si


la anomalía de volumen es total, coronaria o radicular.

Con los términos que acabamos de enumerar pueden designarse todas las
anomalías que pueden presentarse en la clínica . Bastará unir los prefijos que
denominan los cambios de posición , dirección y volumen , con los radicales
que indican el lugar en que está la anomalía. Por ejemplo , la posición de los
labios hacia adelante se llamará proquelia (pro, hacia adelante ; quelios, labio);
la posición hacia atrás de los maxilares, con respecto a los planos del cuerpo,
se denominará retrognatismo o retrognatia (retro, hacia atrás ; gnatos, maxilar),
y se especificará superior o inferior de acuerdo con el maxilar que sufra la
anomalía; si los dientes presentan un volumen mayor de lo normal se dirá
que hay macrodoncia (macro, grande ; odontos, dientes), y así en todas las ano-
malías de los tejidos blandos, dientes, maxilares, articulaciones temporomaxi-
lares y oclusión, que veremos con más espacio en el diagnóstico diferencial.
Los términos utilizados en esta nomenclatura están de acuerdo con los
que fueron aprobados por la Comisión de Terminología de la Federación Den-
tal Internacional y publicados en L'Orthodontie Franeaise.
MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL 115

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5
Diagnóstico diferencial

El problema que nos plantea el diagnóstico, en ortodoncia, es dificil de re-


solver. Por una parte, un enfoque simplista permite su rápida aceptación en
la práctica, pero tiene el grave inconveniente de darnos sólo una visión par-
cial del problema que intentamos resolver , que se traduce en fracasos en el
tratamiento. Por otra parte, un enfoque amplio del problema corre el peligro
de extenderse excesivamente en disquisiciones teóricas que pueden no tener
clara aplicación clínica, por lo que el especialista lo rechaza.
El diagnóstico clínico abarca dos fases distintas, claramente delimitadas: la
primera, de análisis de las anomalías que presenta el paciente, de sus causas
y modo de actuar y de las condiciones individuales del paciente ; la segunda,
de síntesis de los datos recogidos en la primera fase, que es la que caracteri-
za el caso clínico , el verdadero diagnóstico.
Lo mismo para una que para otra fase es indispensable seguir una pauta
constantemente igual, una ordenación , una clasificación de las anomalías, de
sus causas y modo de actuar y de las condiciones individuales del paciente.
Antes de seguir adelante queremos aclarar qué entendemos por anomalía.
Anomalía es la desviación respecto a un término medio de muchos indivi-
duos, no respecto a la normalidad individual . En efecto, cada individuo es
diferente, presenta su patrón morfogenético que para él, por lo tanto , es nor-
mal; pero presenta desarmonías en cuanto al volumen , posición y forma, de
unas partes con respecto a otras, del aparato masticatorio.
Esto es lo que, para mayor claridad , llamamos anomalía, conscientes de la
limitación que este término tiene , pero creyendo que constituye una gran
ayuda para el clínico que se propone hacer el diagnóstico diferencial de un
paciente que debe tratar. Podríamos también utilizar las cifras de los pro-
cedimientos de diagnóstico , en vez de usar las palabras que designan las
desviaciones que dichas cifras indican ; llamarlo «ordenación del diagnóstico
diferencial», procedimiento de diagnóstico «paso a paso», análisis del paciente,
etcétera. Pero creemos que, una vez bien aclarado este punto , no hay ningún
inconveniente , al contrario , es más claro, continuar utilizando el término
anomalía.
Para esta ordenación de las anomalías dentofaciales se han utilizado dis-
tintas clasificaciones , que más pronto o más tarde han ido desilusionando al
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 117

CUADRO 1

Diagnóstico del lugar en que


Diagnóstico diferencial, o cla- asientan las anomalías. Diag-
sificaciones de anomalías. nóstico de la naturaleza de la
alteración.
Diagnóstico de las causas y su
Diagnóstico modo de acción, o etiológico y
clínico patogénico.
Diagnóstico individual: sexo,
edad, raza, lugar de nacimiento,
antecedentes patológicos fami-
liares e individuales.

especialista, debido a la dificultad de adaptarlas a todos los casos que se


presentan en la clínica y por haberle guiado mal en la solución de sus pro-
blemas, ocasionando tratamientos inadecuados y recidivas frecuentes. Esto ha
ocasionado una repulsión del especialista hacia las clasificaciones o pautas para
el diagnóstico, en ortodoncia. Pero la falta de un procedimiento ordenado y
completo de diagnóstico también produce graves males, ya que ocasiona una
gran confusión entre unos y otros procedimientos de diagnóstico, cuyos re-
sultados no son fácilmente comparables y en gran parte se pierden por falta
de expresión adecuada, así como por ausencia de las indicaciones precisas de
tratamiento.
A nuestro juicio, la raíz del problema estriba en que a estas pautas para el
diagnóstico se les ha dado la forma de grupos preestablecidos de anomalías;
es decir, se ha pasado directamente a la segunda fase del diagnóstico, de sín-
tesis de anomalías, sin realizar antes la primera, de análisis de todas las ano-
malías dentofaciales. En la práctica es muy dificil que el caso clínico que es-
tudiamos encaje exactamente en una de estas agrupaciones de anomalías, in-
cluidas en distintos grupos, o que se supone que acompañan siempre a
determinadas anomalías (consideradas más importantes, como en el caso de
la oclusión) sobre las que se basa la clasificación. Korkhaus hace notar que
en la clasificación de Simon, según el propio autor, para cada anomalía se
deben distinguir 24 características particulares que no son intercambiables, que
pueden mezclarse en cualquiera de las combinaciones, dando alrededor de
2 000 000 de anomalías dentofaciales posibles.
Un elevadísimo número de combinaciones de anomalías es también posi-
ble entre los grupos de la clasificación de Angle, cuya base para juzgar las
anomalías dentofaciales, la fijeza de la posición de los primeros molares su-
periores, está hoy completamente descartada. Las expresiones usadas en la
clínica, de clases y seudoclases II, clases III verdaderas y clases III funciona-
les, etc., representan un esfuerzo para incluir otras anomalías dentro de la
rigidez de las tres clases de maloclusión, sin conseguir precisarlas.
Creemos que la solución de este problema es realizar en la práctica las
dos fases del diagnóstico clínico: la primera, de análisis, y la segunda, de
síntesis de anomalías. En la primera fase del diagnóstico, de análisis de las
anomalías del paciente, las anotamos según una pauta que nos permite su
118 ORTODONCIA

CUADRO 2

Diagnóstico del lugar en que Diagnóstico de la naturaleza


asientan de la alteración

1.° De los tejidos blandos.


2.° De los maxilares. De posición.
Diagnóstico 3.° De los dientes. De volumen.
diferencial, o 4.° De las articulaciones tem-
clasificación poromaxilares. De forma.
de anomalías 5.° De la oclusión: secundarias,
consecutivas a las anteriores.

ordenación, y en la segunda fase del diagnóstico, realizamos la síntesis de


dichas anomalías siguiendo el orden en que se han producido, es decir, según
su patogenia. Esta ordenación, según la patogenia, es la que hemos encontra-
do más clara para la descripción del caso clínico y más útil en la práctica para
obtener las indicaciones de tratamiento. El cuadro 1 expone la pauta que se-
guimos para realizar el diagnóstico clínico.
Para aplicar este cuadro, en la clínica, se va describiendo, sencillamente,
en la historia clínica las anomalías dentofaciales que los distintos procedimien-
tos de diagnóstico han demostrado, según un plan ordenado (cuadro 2).
Se anota a continuación la posible etiología, se ordenan las anomalías
según su patogenia y se enumeran las características individuales. Una vez
hecho este análisis del caso clínico hacemos la síntesis, o clasificación de sus
anomalías, describiéndolas según el orden en que han aparecido o patogenia
(cuadro 3).

CUADRO 3

Anomalías primitivas: ) Producidas directamente por


la acción causal.

Diagnóstico Producidas como consecuencia


patogénico Anomalías secundarias de la anormal morfología y
o consecutivas: función de las partes directa-
mente alteradas por la causa.

De esta manera, las anomalías primitivas aparecen en primer lugar, carac-


terizando el caso clínico y dándonos las principales indicaciones para el tra-
tamiento. A continuación se enumeran las anomalías secundarias o conse-
cutivas que completan la descripción del caso y dan indicaciones complemen-
tarias de tratamiento.
La clasificación de las anomalías dentofaciales debe abarcar todos los te-
rritorios orgánicos que forman el aparato masticatorio humano, el cual está
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 119

integrado por los dientes, órganos de trituración, que se implantan en los ma-
xilares, órganos de sostén de ellos y de los músculos masticadores, todo ello
recubierto por los tejidos blandos (músculos, piel, mucosa, etc.). La función
masticatoria se realiza sobre dos superficies articulares, articulaciones tempo-
romaxilares, y sobre los dientes, que se ponen en contacto recíproco en un
plano de oclusión.
Por tanto, podemos dividir las anomalías dentofaciales, según el lugar que
ocupan, en cinco grupos: anomalías de los tejidos blandos, anomalías de los
maxilares, anomalías de los dientes, anomalías de las articulaciones temporoma-
xilares y anomalías de la oclusión. Las anomalías de la oclusión son se-
cundarias, consecutivas a las de los cuatro primeros grupos. En realidad, las
anomalías de la oclusión no son una entidad; lo que observamos son irregu-
laridades de los tejidos blandos, de los maxilares, de los dientes y de las arti-
culaciones, temporomaxilares, que necesariamente alteran la posición recípro-
ca normal de los dientes superiores e inferiores cuando se colocan en la po-
sición de máximo contacto. Como dice Izard: «La maloclusión no es más
que un síntoma, y su diagnóstico a pesar de su importancia, no constituye
más que una parte del diagnóstico general».
Esta clasificación de anomalías, que no se basa en determinado procedi-
miento diagnóstico, puede utilizar para su aplicación práctica todos los me-
dios de que disponemos actualmente: telerradiografias de perfil y de frente,
radiografías de la articulaciones temporomaxilares, modelos en yeso, fotogra-
fias, etc. Las anomalías de los tejidos blandos se diagnostican por examen
directo, y en las fotografiar y telerradiografias de perfil. Las de los maxilares,
en cuanto a su posición, volumen y forma, principalmente en las telerradio-
grafías de perfil y de frente también con los modelos de yeso y mediciones
directas. Las de los dientes, en cuanto a su posición con el maxilar, en la
telerradiografia de perfil y también en los modelos de estudio; las de volu-
men por mediciones directas. Las anomalías de las articulaciones temporo-
maxilares por la radiografia de dicha región y examen directo. Las anomalías
de la oclusión en los modelos y por examen directo.
Pensamos que en la práctica hay, algunas veces, una confusión entre los
procedimientos de diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Esto hace que se
utilicen las cifras que nos dan los procedimientos diagnósticos como diagnós-
tico diferencial del caso clínico, siendo así que son solamente los síntomas
que nos permiten determinar la anomalía. Hace falta expresar ésta en pala-
bras, nomenclatura, y ordenarla, clasificación. La nomenclatura describe la ano-
malía; el procedimiento diagnóstico, el grado de dicha anomalía. Además, y
éste es un punto importantísimo, los procedimientos de diagnóstico cambian
constantemente por el progreso, mientras que las anomalías dentofaciales son
siempre las mismas. Desde el punto de vista de la aplicación práctica de estos
conceptos para planear el tratamiento de un caso clínico, es evidente que de-
bemos tratar lesiones y no síntomas, anomalías y no cifras de procedimientos
diagnósticos que usamos temporalmente.
Nos parece oportuno transcribir las conclusiones a que llegó el Congreso
Internacional Odontológico Argentino-Uruguayo, de noviembre de 1959, en
el que se trató el tema del «Estado actual del diagnóstico en ortodoncia», por
los Dres. Wendel L. Wylie como relator, y José Mayoral Herrero, Armando
E. Monti, Román Santini y P. J. Torres Frutos, como correlatores.
120 ORTODONCIA

Conclusiones

1. El estudio clínico del paciente es fundamental, debiendo realizarse sis-


tematizado.
2. El ortodoncista cuenta con grandes recursos auxiliares para aclarar
dudas que puedan surgir del examen del paciente: radiografías, modelos, fo-
tografías, análisis gnatostáticos y cefalométricos.
3. Además del diagnóstico diferencial se debe establecer el patogénico,
el individual y el etiológico, cuando sea posible.
4. El diagnóstico, hecho solamente según las anomalías de la oclusión,
es insuficiente; es indispensable que dicho diagnóstico incluya anomalías de
posición, volumen, forma y función de los maxilares, dientes, articulación tem-
poromandibular y tejidos blandos.

BIBLIOGRAFÍA

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SIMON, PAUL W., On gnathostatic diagnosis in Orthodontia. Int. J. Orthodont., 10:755-777, 1924.
6
Anomalías dentofaciales (I)

PRIMER GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:


ANOMALÍAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Las anomalías de los tejidos blandos se dividen en anomalías de tiempo,


espacio y número. Dentro de este grupo tienen especial interés, desde el punto
de vista ortodóncico, las anomalías de espacio, las cuales a su vez pueden ser
de posición, volumen, forma y función, y se refieren especialmente a los la-
bios y la lengua.
Los labios, en cuanto a su posición, pueden encontrarse hacia adelante
(proquelia), hacia atrás (retroquelia), hacia el lado derecho (dextroquelia) o hacia
el lado izquierdo (levoquelia); desviaciones que pueden presentar ambos la-
bios o, independientemente, el superior o el inferior (figs. 6-1 a 6-6). Las de
volumen, aumento o disminución, se denominan macroquelia y microquelia,
respectivamente (figs. 6-2 y 6-3).
Una anomalía de volumen de los tejidos blandos, bastante frecuente, es
la hipertrofia del frenillo labial superior o su inserción demasiado baja que
puede, en ocasiones, llegar hasta la parte interna del paladar, ocasionando dias-
temas entre los dos incisivos centrales superiores (fig. 6-7).
Cuando la lengua es de un volumen mayor de lo normal (macroglosia),
es causa de desviación de los incisivos superiores e inferiores hacia vestibular
y de la formación de diastemas entre dichos dientes.
Las anomalías de forma y función, hipertonicidad e hipotonicidad de los
músculos peribucales, especialmente del orbicular de los labios y del múscu-
lo de la borla del mentón, suelen presentarse en casos en los cuales, debido
a respiración bucal o a otra causa, el paciente no puede cerrar los labios sino
haciendo un gran esfuerzo; hay hipotonicidad del labio superior e hipertoni-
cidad del músculo de la borla del mentón, que se refleja en la formación de
un surco debajo del labio inferior por la excesiva actividad de este músculo
para poder lograr el contacto del labio inferior con el superior hipotónico (fi-
gura 6-8).
Las anomalías por función anormal de las partes blandas son, pues, todas
aquellas caracterizadas por función muscular anormal, contracción del múscu-
lo mentoniano en los casos de respiración bucal y de deglución anormal,
la interposición de la lengua entre los incisivos en la deglución visceral, anor-
122 ORTODONCIA

Fig. 6-1. Posición y volumen normales de los labios

mal después de que han hecho erupción los dientes temporales y, en gene-
ral, todas las alteraciones en la fisiología muscular normal.
Las anomalías de tiempo de los tejidos blandos se refieren a la persisten-
cia de formas embrionarias por falta de unión de los elementos constitutivos

Fig. 6-2 . A, macroquelia superior e inferior; B, proquelia superior e inferior


ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 123

Fig. 6-3. A, microquelia superior e inferior; B, retroquelia superior e inferior (en la fotografia de
perfil se ha marcado el contorno normal de los labios que debería corresponder a este paciente)

originales, siendo la más frecuente el labio leporino (queilosquisis), cuyo tra-


tamiento es exclusivamente quirúrgico. Las anomalías de número no tienen
interés por su poca frecuencia (aglosia, etc.).

Fig. 6-4. Proquelia superior


124 ORTODONCIA

Fig. 6-5. Retroquelia superior debida a micrognatismo superior anteroposterior. (Véase radiogra-
fía de perfil, fig. 6-6)

SEGUNDO GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:


ANOMALÍAS DE LOS MAXILARES

Las anomalías de los maxilares pueden ser, por la naturaleza de la altera-


ción, como en los otros grupos: de tiempo, de espacio y de número.

Fig. 6-6. Telerradiografia de perfil del paciente


de la figura 6-5. El micrognatismo superior an-
teroposterior ha ocasionado la retroquelia su-
perior

Fig. 6-7. Hipertrofia del frenillo labial superior


ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 125

Fig. 6-8. Anomalías de forma de los labios: hipotonicidad del orbicular

Las anomalías de tiempo o evolución, se refieren en este grupo a retrasos


o adelantos en el desarrollo y crecimiento de los maxilares.
Las de es)iacio, que pueden ser de posición, volumen y forma, son las
más importantes y frecuentes en ortodoncia.
Las de número no tienen interés en este grupo, pero conviene recordarlas
para llevar siempre el mismo método de diagnóstico.
En las anomalías de tiempo incluimos los retrasos o adelantos del creci-
miento de los maxilares que pueden alterar la evolución de la dentición. Para
estos retrasos o adelantos el procedimiento de diagnóstico, de que nos ocu-
paremos más adelante, es el de las radiografías de los huesos del carpo, que
CUADRO 1. Anomalías de los tejidos blandos

Tiempo
Proquelia
Retroquelia Superior
Dextroquelia Inferior
Levoquelia

Microquelia Inferior
Espacio
Macroquelia Superior
Hipertrofia del frenillo labial

Hipotonicidad muscular
Forma y
Hipertonicidad muscular
función
Actividad muscular anormal
Número
126 ORTODONCIA

CUADRO 2. Anomalías de los maxilares

Tiempo Prognatismo° Superior Total


Retrognatismo Inferior {Alveolar

Dextrognatismo Superior
Posición Levognatismo Inferior
Proinclinación
Retroinclinación
Espacio Progenismo
Retrogenismo

Macrognatismo Superior Anteroposterior


Volumen Transversal
y forma Micrognatismo Inferior Vertical
Hipergonia
Hipogonia
Número

Pueden ser, como en los grupos anteriores, de tiempo, de espacio y de número.

° La palabra gnatos, maxilar, puede ser empleada indistintamente como gnatismo o gnatia. Si se
prefiere utilizar este último término las anomalías de los maxilares serán designadas como: prog-
natia, retrognatia, macrognatia, micrognatia, etc.

por variar mucho de un año para otro en su osificación nos dan por compa-
ración una idea del crecimiento del niño: si se realiza normalmente o está
adelantado o retrasado. La mayor importancia de estas anomalías es que un
retraso en el crecimiento de los maxilares puede ocasionar que la erupción
dentaria, si ésta es normal, se realice sobre maxilares de un volumen menor
del que les corresponde a esa edad. También una erupción adelantada sobre
maxilares de desarrollo normal puede producir una desproporción, así mismo,
entre el volumen de los maxilares en esa época y la erupción dentaria.

Fig. 6-9 . Prognatismo alveolar superior en


dentición mixta; niño de 7 años
ANOMALIAS DENTOFACIALES (1) 127

Fig. 6 -10. Fotografías de perfil y de frente del paciente de la figura 6-9

Anomalías de espacio

Entre las de posición, las más importantes con fines ortodóncicos son: el
prognatismo, desviación de los maxilares hacia adelante (figs. 6-9 a 6-14), y el
retrognatismo, desviación del maxilar hacia atrás (figs. 6-15 a 6-18), que pue-
den ser superior o inferior, según estén localizados en uno u otro maxilar, y
total o alveolar, según sea todo el maxilar en su conjunto el que está desvia-
do hacia adelante o hacia atrás, o solamente el proceso alveolar en relación

Fig. 6-11. Anomalías de posición de los maxilares: prog-


natismo alveolar superior
128 ORTODONCIA

Fig. 6-12 . Anomalías de los tejidos blandos y


de los dientes en el paciente de la figura 6-11

Fig. 6-13 . Anomalías de los maxilares. Prognatismo


total y alveolar superior e inferior
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 129

Fig. 6-14. Caso de la figura 6-13. Anomalías


consecutivas al prognatismo total y alveolar su-
perior e inferior

Fig. 6 -15. Anomalías de los maxilares: Retrognatis-


mo total inferior, con posición normal de los incisi-
vos inferiores
130 ORTODONCIA

Fig. 6-16. Fotografias de frente y de perfil del paciente de la figura 6-15. Posición posterior de la
mandíbula

con el cuerpo del maxilar. Las desviaciones laterales, laterognatismos, son el


dextrognatismo, desviación del maxilar hacia el lado derecho, y el levognatis-
mo, hacia el lado izquierdo, que pueden ser superior e inferior y que suelen
acompañar a las desviaciones del maxilar inferior hacia adelante, prognatis-
mos. En efecto, es raro que el maxilar se desvíe hacia adelante solamente;
casi siempre es hacia adelante y hacia uno u otro lado del plano medio de la
cara (figs. 6-21 a 6-29).

Fig. 6-17. Anomalías de los maxilares. Retrogna-


tismo total inferior con prognatismo alveolar
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 131

Fig. 6 -18. Fotografías de frente y de perfil y


oclusión del paciente de la figura 6-17. Desvia-
ción hacia atrás del perfil inferior por el retrog-
natismo mandibular

Fig. 6-19 . Anomalías de los maxilares. Progna-


tismo inferior con macrognatismo anteroposte-
rior; niña de 12 años
132 ORTODONCIA

Fig. 6-20. Anomalías de los maxilares. Fotogra-


fias de frente y de perfil y oclusión del pacien-
te de la figura 6-19. Anomalías consecutivas de
los tejidos blandos (proquelia inferior), y de la
oclusión (vestibuloclusión de los incisivos in-
feriores) resultantes del prognatismo inferior
(anomalía primitiva)

La diferenciación entre el prognatismo total y alveolar es importantísima


porque en muchas ocasiones puede estar desviado hacia atrás el cuerpo del
maxilar y, en cambio, el proceso alveolar hacia adelante. En otros casos, el
maxilar inferior puede estar desviado hacia adelante y el proceso alveolar hacia
atrás. Conviene, por tanto, especificar si el proceso alveolar está desviado hacia
adelante o hacia atrás con respecto al mismo maxilar y evitar el contrasenti-
do de la frase doble protrusión que se encuentra, muy frecuentemente, en los
textos y artículos de ortodoncia y que por no significar más que pro (hacia
adelante), y trudere (impeler), impeler hacia adelante, no especifica el lugar
de la anomalía ni tampoco si están hacia adelante los dos maxilares en su
conjunto o solamente los procesos alveolares. En estos casos, ocurre muy
frecuentemente que los procesos alveolares se desvíen hacia adelante, prog-
natismo alveolar, y el cuerpo del maxilar hacia atrás, retrognatismo total.
Además de las desviaciones de los maxilares y de los procesos alveolares
tiene particular importancia la posición del borde inferior del cuerpo mandi-
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 133

Fig. 6-21. Anomalías de los maxilares. Progna-


tismo y levognatismo inferior, con macrogna-
tismo vertical

Fig. 6-22. Anomalías de los maxilares. Cefalograma del pa-


ciente de la figura 6-21: Levognatismo inferior
134 ORTODONCIA

Fig. 6-23. Anomalías de los maxilares. Cefalo-


grama lateral del paciente del figura 6-21: Prog-
natismo inferior

Fig. 6-24 . Anomalías de los maxilares. Progna-


tismo y dextrognatismo inferior
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 135

Fig. 6-25 . Radiografía de frente del paciente Fig. 6-26. Radiografia de perfil del paciente de
de la figura 6-24. Dextrognatismo inferior la figura 6-24. Prognatismo inferior

bular con respecto a la base del cráneo; estas alteraciones de la inclinación


del plano mandibular las denominamos proinclinación cuando dicho plano está
colocado más paralelo a la base del cráneo, como si el cuerpo de la mandí-
bula hubiera girado hacia arriba y adelante, y retroinclinación cuando el plano
mandibular forma un ángulo más abierto con el plano Nasion-silla turca, es
decir, cuando el borde inferior de la mandíbula está desviado hacia atrás y
hacia abajo (figs. 6-32 a 6-38). La proinclinación y la retroinclinación se acom-
pañan, casi siempre, de anomalías de forma, hipergonia e hipogonia, en el
maxilar inferior.
Entre las anomalías de posición incluimos también el progenismo, desvia-
ción del mentón hacia adelante, y el retrogenismo, desviación del mentón hacia
atrás; el mentón, independientemente del cuerpo del maxilar, puede estar des-
viado en una de esas dos posiciones (fig. 6-30).

Anomalías de volumen y de forma

Son muy importantes en el diagnóstico y pronóstico. Mencionaremos, en


primer lugar, utilizando los mismos radicales: macrognatismo, maxilares ma-
yores de lo normal, y micrognatismo, maxilares más pequeños de lo normal
(fig. 6-31). Esta última anomalía, sobre todo, es importantísima en el trata-
miento ortodóncico, ya que maxilares que han sufrido una falta de desarrollo
difícilmente pueden dar lugar para que todos los dientes puedan colocarse
sobre ellos.
Los micrognatismos y macrognatismos pueden ser superiores o inferiores,
según afecten a uno u otro maxilar. La disminución de volumen puede ocu-
rrir asimismo en las tres direcciones del espacio: anteroposterior, transversal
y vertical.
136 ORTODONCIA

Fig. 6-27 . Anomalías de los maxilares. Dextrog-


natismo inferior
k,

Fig. 6-28 . Anomalías de los maxilares. Cefalograma


anteroposterior del paciente de la figura 6-27. Dex-
trognatismo inferior
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 137

ENA I

Fig. 6 -29. Anomalías de los maxilares. Cefalo-


grama lateral del paciente de la figura 6-27.
Prognatismo inferior

El micrognatismo y el macrognatismo verticales, el macrognatismo ante-


roposterior que suele acompañar al prognatismo inferior y el micrognatismo
anteroposterior que puede presentarse en otros pacientes, son anomalías que
no pueden tratarse, pero que se deben conocer y diagnosticar.
Los macrognatismos y micrognatismos anteroposteriores y transversales tie-
nen una gran importancia para el estudio de la posición de los dientes sobre
dichos maxilares de volumen mayor o menor de lo normal. Los procedimien-
tos para diagnosticar estas anomalías los estudiaremos en la sección corres-
pondiente.

Fig. 6-30 . Anomalías de los maxilares. Progenis-


mo, desviación del mentón hacia adelante
138 ORTODONCIA

Fig. 6-31 . A, B, C: Anomalías de volumen de los maxilares: Macrognatismo transversal. D, E, F:


Anomalías de volumen de los maxilares: Micrognatismo transversal

Una parte interesantísima del maxilar es la que corresponde a lo que ha


denominado Lundstróm , base apical ; Tweed, hueso basal, y Salzmann, hueso
medular, o sea, la parte del cuerpo del maxilar sobre la que asientan los pro-
cesos alveolares y los dientes . Esta zona del maxilar es la que realmente con-
diciona el tratamiento ortodóncico , ya que sobre la base apical ha de conse-
guirse la posición estable de los dientes después de terminado el tratamiento.
Hemos utilizado, hace tiempo, la medición del hueso basal tomando la
distancia entre el ápice de los incisivos centrales y la parte distal del ápice del
segundo molar permanente, en niños de 12 y 13 años (fig. 17-4 ). Más detalles
sobre este procedimiento de diagnóstico veremos más adelante en el capítulo
correspondiente.
Las anomalías de forma de los maxilares son, principalmente , del maxilar
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 139

Fig. 6-32. Anomalías de volumen y forma de


los maxilares. Hipergonia, retroinclinación, mi-
crognatismo anteroposterior superior e inferior

Fig. 6-33 . Fotografías de frente y de perfil y


oclusión del paciente de la figura 6-32: anoma-
lías secundarias de los tejidos blandos (proque-
lia superior e inferior) y de la oclusión (hi-
poclusión, mordida abierta) resultantes de la
hipergonia y la retroinclinación (anomalías
primitivas)
140 ORTODONCIA

Fig. 6 -34. Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con retrognatismo inferior y
prognatismo alveolar superior. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma. En las figuras 6-34, 6-35
y 6-36 puede observarse una forma similar del ángulo goniaco (en los tres casos hay hipergonia),
pero las anomalías de volumen del maxilar inferior son totalmente diferentes

Fig. 6-35 . Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con macrognatismo vertical
de la rama ascendente y progenismo. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) • 141

Fig. 6-36. Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con macrognatismo antero-
posterior y prognatismo inferior. A, telerradiografía de perfil; B, cefalograma

Fig. 6-37. Anomalías de los maxilares. Retrognatismo total inferior, retroinclinación, prognatismo
alveolar superior. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
142 ORTODONCIA

Fig. 6-38. Fotografias de frente y de perfil y


oclusión del paciente de la figura 6-37. Ano-
malías de los tejidos blandos, de los dientes y
de la oclusión, consecutivas a las anomalías de
los maxilares: retrognatismo inferior, retroincli-
nación, prognatismo alveolar superior

Fig. 6-39 . Anomalías de forma de los maxila-


res. Hipogonia
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 143

Fig. 6 -40. Anomalías de los maxilares. Prognatismo total inferior. Prognatismo alveolar superior.
A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma

inferior y, en particular, del ángulo goniaco. La hipergonia (hiper, exceso; go-


nias, ángulo), es el aumento del valor del ángulo goniaco (figs. 6-32 a 6-38), y
la hipogonia (hipo, defecto: gonias, ángulo) la disminución del valor del mismo
(fig. 6-39). La medida del ángulo goniaco puede considerarse normal entre

Fig. 6-41 . Fotografias de frente y de perfil del paciente de la figura 6-40. Nótese la proquelia
superior consecutiva al gran prognatismo alveolar superior
144 ORTODONCIA

1200 y 130°. La hipergonia es muy importante porque acompaña generalmen-


te al micrognatismo de la rama ascendente; cuando la rama es corta suele
haber un aumento del valor del ángulo mandibular; también puede presen-
tarse hipergonia con macrognatismo en los casos de prognatismo inferior he-
reditario. El diagnóstico de la hipergonia es de gran interés en el pronóstico
del caso por tratar, puesto que cuando se presenta esta anomalía la posición
de la mandíbula con respecto al maxilar superior y al cráneo es más defec-
tuosa por su excesiva inclinación (retroinclinación) y el pronóstico será desfa-
vorable. La hipogonia es menos frecuente y se acompaña de proinclinación
del maxilar inferior. Las anomalías de volumen y de forma de los maxilares
no tienen tratamiento ortodóncico sino quirúrgico, pero su conocimiento es
fundamental en el diagnóstico y pronóstico de los casos clínicos.

BIBLIOGRAFÍA

Para la bibliografía del capítulo 6, consúltense las correspondientes a los capítulos 4 y 5.


7
Anomalías dentofaciales (II)

TERCER GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:


ANOMALÍAS DE LOS DIENTES

Pueden ser, como en los grupos anteriores, de tiempo, de espacio y de


número. Para conocer las anomalías de tiempo de los dientes necesitamos
recordar las tablas sobre la erupción dental normal que vimos en el capítulo 2,
tanto para la dentición temporal como para la dentición permanente (figs. 2-1 y

CUADRO 3. Anomalías de los dientes

Precoz Dientes temporales


Erupción
Tardía o permanentes
Tiempo
Caída 5 Precoz
Tardía
{ Dientes temporales

Vestibulogresión
Linguogresión
Posición Mesiogresión
(gresiones) Distogresión
Ingresión
Egresión
Vestibuloversión
Linguoversión
Espacio Versiones
Mesioversión
Distoversión
Dirección
Mesiovestibular
Rotaciones Mesiolingual
Distovestibular
Macrodoncia Distolingual
Volumen
Microdoncia
Forma
Número Aumentado
Disminuido
146 ORTODONCIA

Fig. 7-1. Anomalías de tiempo de los dientes.


Retraso en la reabsorción de las raíces de los
caninos y molares temporales en un niño de
catorce años. No han hecho erupción los mo-
lares de los doce años ni los caninos y premo-
lares. Los caninos inferiores están en mesiover-
sión en el espesor del hueso con sus ápices en
el borde inferior mandibular

2-2). Refiriéndose a ellas se puede diagnosticar si los dientes han hecho erup-
ción antes o después de la época normal y si la caída de los dientes tempora-
les se ha realizado o no normalmente (fig. 7-1).
Las anomalías de espacio son las de posición, dirección , volumen y forma.

Anomalías de posición de los dientes

Se refieren a las desviaciones de los dientes con respecto a la posición


normal que deben ocupar en el arco dentario en sentido mesial, distal, vesti-

o--Fig. 7-2. Diferencia entre anomalías de


posición y dirección de los dientes. A, dis-
togresión; B, distoversión

Fig. 7-3. Anomalías de posición y dirección


en los dientes posteriores. 6, mesioversión;
4, distogresión
ANOMALÍAS DENTOFACIÁLES (II) 147

Fig. 7 -4. Anomalías de posición de los dientes. 1, vestibulogresión; 2, mesiogresión

Fig. 7-5. Anomalías de posición de los dientes. Linguogresión de laterales superiores

bular y lingual y también hacia el espesor del maxilar y hacia fuera de éste.
Cuando un diente no ocupa el lugar que le corresponde en el arco dentario
se dice que ha habido una gresión (del latín gradi, marchar). Según la direc-
ción en que se ha desviado el diente de su posición normal , puede haber ves-
tibulogresión, linguogresión, mesiogresión, distogresión. Cuando las desviaciones
se han realizado hacia el espesor del maxilar habrá ingresión (del latín in, hacia
adentro), y si son hacia fuera habrá egresión (del latín ex, hacia fuera) (figu-
ra 7-2 a 7-12).
Las posiciones intermedias entre las descritas anteriormente pueden de-
nominarse con los radicales unidos de las dos desviaciones principales del
diente. Por ejemplo mesiovestibulogresión, distolinguogresión, distovestibulogre-
sión, mesiolinguogresión, etc.'
El uso del radical gresión es muy importante porque en la terminología
empleada actualmente en algunos libros existe solamente el radical versión
para indicar la gresión, la desviación del diente de su posición normal. Pero
al usar el radical versión para indicar la mala posición de los dientes nos priva
del radical importantísimo de versión para usarlo en las anomalías de direc-
ción de los dientes, en las inclinaciones de los mismos, como veremos en
seguida.

1 En la terminología aprobada por la Federación Dental Internacional se emplea el término


posición, en lugar de gresión. Si se utiliza el radical posición bastará anteponerle los prefijos
descritos para especificar el lugar hacia el cual se produjo el cambio de lugar del diente. Ejem-
plos: mesioposición, distoposición, etc.
148 ORTODONCIA

Fig. 7 -6. Anomalías de posición de los dientes. Fig. 7 -7. Anomalías de posición de los dientes.
1, egresión; 2, ingresión Ejemplo de ingresión en un canino superior

1 2 3 4

Fig. 7-8 . Anomalías de dirección de los dientes. 1, mesioversión; 2, distoversión; 3, vestibulover-


sión; 4, linguoversión

Fig. 7-9. Anomalías de dirección de los dientes. 1, rotación mesiovestibular; 2, rotación mesio-
lingual
ANOMALIAS DENTOFACIALES (II) 149

Fig. 7-10. Anomalías de posición y dirección


de los dientes. Ingresión de los incisivos cen-
trales superiores, por presencia de dientes su-
pernumerarios, mesioversión y rotación me-
sovestibular del incisivo central superior iz-
quierdo. Mesiogresión de los incisivos laterales
superiores

Fig. 7-11. Anomalías de posición y dirección


de los dientes. Mesiogresión del canino infe-
rior izquierdo, que ha hecho su erupción en
la línea media, por pérdida de los incisivos
centrales inferiores por traumatismo. Disto-
versión y rotación distovestibular del inicisivo
lateral inferior izquierdo. Ingresión de los ca-
ninos superiores

Anomalías de dirección de los dientes

Las anomalías de dirección de los dientes pueden ser versiones y rotacio-


nes: la versión (del latín vertere, inclinar) consiste en la inclinación del diente
como si hubiera girado alrededor de un eje horizontal. La rotación (del latín
rota, rueda), cuando la desviación ha sido girando el diente alrededor de un
eje vertical.

Fig. 7-12. Anomalías de dirección de los dien-


tes. Rotación mesiovestibular del incisivo cen-
tral superior derecho: niño de 8 años. En la
radiografía puede observarse el estado de cal-
cificación de las raíces de los incisivos supe-
riores
150 ORTODONCIA

Fig. 7-13. Anomalías de volumen de los dientes.


Macrodoncia. No hay espacio para la ubicación
de los caninos superiores que se encuentran
en ingresión

Fig. 7-14. Anomalías de volumen de los dien-


tes. Macrodoncia. El excesivo volumen de los
dientes impide la correcta colocación de todos
ellos sobre los maxilares, ocasionando anoma-
lías de posición y dirección de los que hacen
su erupción en último término. Nótese la falta
de espacio para los caninos superiores e infe-
riores

Las versiones pueden realizarse también en las direcciones principales con


respecto al arco dentario : vestibuloversión, inclinación de los dientes hacia la
parte vestibular : linguoversión, hacia la parte lingual , mesioversión, inclinación
hacia la parte media ; distoversión, hacia la parte distal del arco (fig. 7-8). Las
rotaciones se denominan según sea la cara mesial o distal la que se desvía
hacia el vestíbulo o hacia la parte lingual más pronunciadamente, y de esa
manera podemos tener rotación mesiovestibular, mesiolingual, distovestibular,
distolingual (figs. 7-9, 7-12).
Las versiones y las gresiones se aprecian principalmente , aparte del exa-
men directo de la cavidad bucal y de los modelos en yeso , en las radiografias
de perfil, que es el método de diagnóstico más perfecto de que disponemos.
En las radiografias de perfil la inclinación de los incisivos sobre su maxilar, la
vestibuloversión de los incisivos, anomalía muy frecuente , se puede diag-
nosticar con los ángulos incisivomaxilar e incisivomandibular de que hablare-
mos más extensamente en el diagnóstico; y cuando hay contacto proximal
entre los dientes, estas vestibuloversiones de los incisivos indican una posi-
ción mesial también de todos los dientes posteriores con respecto a su ma-
xilar.

Anomalías de volumen de los dientes

Las anomalías de volumen, como dijimos anteriormente al hablar de los


tejidos blandos y de los maxilares, se refieren al aumento o disminución del
volumen normal. En este grupo los mismos radicales macro (grande), y micro
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (II) 151

Fig. 7-15. Anomalías de volumen de los dien-


tes. Macrodoncia. En este caso hay también
hiperoclusión de los incisivos

Fig. 7-16. Anomalías de volumen de los dien-


tes. Macrodoncia del incisivo lateral inferior de-
recho. Desviación consecutiva de la linea media
inferior hacia el lado izquierdo, y linguogresión
del incisivo central inferior derecho, y del inci-
sivo lateral inferior izquierdo.

(pequeño), aplicados a los dientes, nos dan las anomalías macrodoncia y mi-
crodoncia, muy importantes, porque cuando existe macrodoncia, dientes de
volumen mayor de lo normal, lógicamente dichos dientes no tienen espacio
aún sobre maxilares de desarrollo normal y se ocasionan anomalías de posi-
ción y dirección de los dientes que hacen indispensable el tratamiento orto-
dóncico (figs. 7-13 a 7-16). La macrodoncia suele acompañarse de vestibulo-
versión de los incisivos y mesiogresión de los bicúspides y molares sobre su
base ósea.
La microdoncia suele observarse, frecuentemente, en los incisivos latera-
les, dientes atróficos que tienden a desaparecer, así como en los terceros mola-
res, que en muchos individuos no se forman y en otros se desarrollan en
forma incompleta dando por resultado dientes con microdoncia (fig. 7-17).
La microdoncia puede ser también general y afectar a todos los dientes crean-

Fig. 7-17. Anomalías de volumen de los dien-


tes. Microdoncia de incisivos laterales supe-
riores
152 ORTODONCIA

Fig. 7-18. Anomalías de número de los dien-


tes. Existen cuatro molares supernumerarios en
la región de los terceros molares superiores e
inferiores

Fig. 7-19. Anomalías de número de los dientes. Presencia de tres supernumerarios en la región
de los incisivos centrales superiores causando ingresión y distogresión del central izquierdo
Fig. 7-20. Anomalías de los dientes. Inclusión palatina de los dos caninos superiores

do problemas dificiles en cuanto al tratamiento ortodóncico, ya que al unir los


espacios que suelen quedar entre esos dientes estrechando el arco dentario y,
por tanto, disminuyendo el espacio que necesita la lengua, al retirar los apa-
ratos la presión de la lengua ocasionaría recidiva.
La macrodoncia o microdoncia también pueden estar localizadas en la raíz
o en la corona del diente, denominándose macrodoncia o microdoncia radicu-
lar o coronaria.
Las anomalías de forma de los dientes no nos interesan puesto que son
anomalías que tienen un tratamiento no ortodóncico. Las anomalías de forma,
hipoplasias, dientes de Hutchinson, etc., tienen un tratamiento protésico o
reparador.

Anomalías de número de los dientes

Las anomalías de número de los dientes se refieren al aumento o dismi-


nución del número de dientes. Puede haber mayor o menor número de dien-
tes en el arco dentario por persistencia de dientes temporales, por existir dien-
tes supernumerarios, por falta de desarrollo de folículos dentarios, por dientes
incluidos y por pérdida de dientes. La persistencia de dientes temporales
ocurre en ocasiones por mala erupción del diente permanente que lo sustitu-
ye, quedando presentes, al mismo tiempo, el diente temporal y el permanen-
te que viene en su lugar.
ANOMALIAS DENTOFACIALES (II) 153

AUMENTO
J Por persistencia de dientes temporales.
1 Por existir dientes supernumerarios.
Anomalías de
número de los
Por dientes incluidos.
dientes DISMINUCIÓN { Por falta de desarrollo de los folículos.
Por pérdida prematura de los dientes.

Los dientes supernumerarios pueden presentarse en la región de los ter-


ceros molares y entonces no suelen producir muchos trastornos (fig. 7-18).
Cuando se presentan, como ocurre en algunas ocasiones, entre los incisivos
centrales superiores, suelen ser la causa que produce retrasos en la erupción
de dichos dientes (fig. 7-19).
Puede haber también mayor número de bicúspides o de incisivos latera-
les en el arco dentario; en esos casos está aumentado el número de los dientes
y se necesita extraer el diente supernumerario cuya forma sea menos normal
y, por tanto, esté más indicada su extracción en el tratamiento.
Los dientes incluidos se presentan a menudo en ortodoncia. Los que más
frecuentemente quedan incluidos son los caninos, sobre todos los superiores
y los segundos bicúspides inferiores, cuando existe una disminución de espa-
cio en el arco dentario por falta de desarrollo de los maxilares, por dientes de
volumen mayor de lo normal, o por una posición muy anterior de todos los
dientes como consecuencia de la pérdida prematura de dientes temporales.
En estos casos, los caninos y los segundos bicúspides que deben hacer
erupción después de los incisivos, primeros bicúspides y primeros molares
no encuentran espacio para colocarse quedando, por tanto, incluidos. La ra-
diografía permite diagnosticar esta anomalía dentaria (fig. 7-20).
La falta de desarrollo de los folículos dentarios ocurre, con alguna fre-
cuencia, en los incisivos laterales superiores, como ya dijimos, dientes atrófi-
cos que en muchas ocasiones presentan microdoncia; lo mismo ocurre con
los segundos premolares inferiores, los terceros molares de ambos maxilares
y con otras piezas dentarias, aunque con menos frecuencia. La falta de incisi-
vos laterales superiores motiva la necesidad de tratamientos ortodóncicos para
cubrir el espacio con los dientes contiguos o para lograr un espacio adecuado
entre los caninos, y los incisivos centrales para poder colocar dientes artificia-
les (figs. 7-21 a 7-23). (Véase «Tratamiento protésico», capítulo 16.)
La pérdida prematura de los dientes. Nos encontramos, con alguna fre-
cuencia, con esta dificultad, sobre todo en los primeros molares permanentes
que se pierden por descuido en muchos niños y cuya ausencia dificulta el tra-
tamiento ortodóncico y produce una mutilación permanente de la dentición.
También es común la extracción prematura de temporales, anomalía de nú-
mero de los dientes, que ocasiona anomalías de posición y de dirección de
los permanentes.

BIBLIOGRAFÍA

Para la bibliografa del capítulo 7, consúltense las correspondientes a los capítulos 4 y 5.


154 ORTODONCIA

Fig. 7 -21. Anomalías de número de los dientes. Ausencia congénita múltiple en una niña de ocho
años . No se han formado los folículos de los incisivos laterales superiores, incisivos centrales
inferiores y segundo premolar inferior izquierdo. En la fotografia intrabucal puede apreciarse la
ANOMALIAS DENTOFACIALES (II) 155

distogresión de los centrales superiores y la mesiogresión de los caninos, anomalías de posición


de los dientes consecutivas a la falta de laterales
Q

156 ORTODONCIA

Fig. 7-22 . Anomalías de número de los dien-


tes. A, ausencia congénita de laterales superio-
res; B, ausencia de laterales superiores; los cen-
trales y el canino derecho se han desplazado
hacia el lado izquierdo (distogresión 1, y
mesiogresión 3,1); C, ausencia congénita del in-
cisivo lateral superior izquierdo; mesiogresión
consecutiva de caninos, premolares y molares

Fig. 7-23. Anomalías de número de los dientes. Ausencia congénita del segundo premolar supe-
rior izquierdo, y mala posición del primer premolar, en una niña de 13 años. A, antes del trata-
miento. B, durante el tratamiento

Fig. 7-24. Anomalías de tiempo de los dientes.


Retraso en la erupción del incisivo central su-
perior derecho por presencia de diente super-
numerario.'E1 incisivo está ligado para acelerar
su erupción y colocarlo en su posición correcta
8
Anomalías dentofaciales (III)

CUARTO GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES

Anomalías de las articulaciones temporomaxilares

La importancia de la articulación temporomaxilar es fundamental en or-


todoncia. La boca y sus partes pueden considerarse como una articulación
consistente en tres superficies oclusales: dos de ellas similares en muchos
aspectos a las otras articulaciones sinoviales, pero menos limitadas en su ac-
ción y articulando con el esqueleto óseo, las articulaciones temporomaxila-
res; la tercera consistente en superficies articuladas de esmalte, la oclusión de
los dientes superiores e inferiores.
En las anomalías del grupo cuarto, articulaciones temporomaxilares, nos
interesan solamente las de espacio: las de tiempo, o de número, correponden
a la totalidad del maxilar.
Las de espacio, que puede ser de posición, volumen y forma, se refieren
a la relación en que se encuentra el cóndilo con la cavidad glenoidea del
maxilar y a la posición de la articulación en su conjunto en relación con el
cráneo.
El cóndilo con respecto a la cavidad glenoidea puede estar en las posicio-
nes siguientes, empleando los radicales mencionados anteriormente: hacia ade-
lante, procondilismo; hacia atrás, retrocondilismo; hacia la parte superior, supra-

CUADRO 4. Anomalías de las articulaciones temporomaxilares

1 Procondilismo
Retrocondilismo
Posición Supracondilismo
Infracondilismo
Espacio Suprarticulación
Infrarticulación
Volumen y Cóndilo
forma Tubérculo articu lar
1 Foseta articular.
158 ORTODONCIA

Fig. 8 -1. Estructuras óseas de la articulación


temporomaxilar mostrando procondilismo

condilismo; hacia la parte inferior, infracondilismo (figs. 8-1 a 8-11). Las des-
viaciones laterales, dextro y levocondilismo, son excepcionales; sin embargo,
pueden observarse en algunos casos clínicos.
La articulación puede estar más alta o más baja en relación con el cráneo
y la cara y la denominaremos suprarticulación, e infrarticulación cuando el
cóndilo esté por encima o muy abajo del plano horizontal de Francfort; nor-
malmente el cóndilo no debe pasar por encima del plano horizontal de Franc-
fort; según el estudio de muchas radiografias de perfil. La suprarticulación
(fig. 8-12), unida muchas veces a la retroinclinación del maxilar inferior, es
una de las anomalías que se presentan cada vez, con más frecuencia, por la
disminución de la función masticatoria en la evolución del aparato masticato-
rio humano. La infrarticulación es muy rara, por los motivos que acabamos
de exponer; se presenta como anomalía hereditaria en individuos que tienen

Fig. 8-2. Diagrama de las anomalías de la articulación temporomaxilar. A, posición normal del
cóndilo; B, supracondilismo; C, infracondilismo; D, retrocondilismo
ANOMALIAS DENTOFACIALES (III) 159

Fig. 8-3. Anomalías de las articulaciones tem-


poromaxilares. Procondilismo. A, radiografías
en que se observa la posición hacia adelante
del cóndilo; B, posición inicial de contacto de
los incisivos; C, oclusión final

muy corta la altura de la zona bucal de la cara en su parte anterior e hipo-


gonia.
Las anomalías de volumen y de forma se refieren al volumen y a la forma
del cóndilo, del tubérculo y de la foseta articular. Son tan variadas las ano-
malías de volumen y forma del cóndilo, del tubérculo y de la foseta articular
que no es posible dar una regla para su clasificación, pero deben anotarse.
Según algunos autores, la foseta articular profunda coincide con los casos
de hiperoclusión o sobremordida. Según otros trabajos, y hemos podido com-
probarlo en clínica, esto no es así y en muchos casos no coinciden. Sin em-
160 ORTODONCIA

Fig. 8-4. Telerradiografia de perfil del paciente Fig. 8-5. Telerradiografia de perfil del paciente
de la figura 8-3 con los incisivos en posición de la figura 8-3 y 8-4 con los incisivos en oclu-
inicial de contacto sión final

bargo, siempre se deben anotar las anomalías del cóndilo, del tubérculo y de
la loseta articular, en cuanto a la forma y volumen se refieren, cuando son
bastante desviadas de lo normal.
Las anomalías de posición, los procondilismos y retrocondilismos, lo mismo
que los supracondilismos e infracondilismos, suelen acompañar las desviacio-

Fig. 8-6. Anomalías de las articulaciones tem-


poromaxilares. Pro e infracondilismo. Fotogra-
fía de perfil y dientes en oclusión final en po-
sición de prognatismo inferior. Proquelia infe-
rior, prognatismo inferior, vestibuloclusión de
los incisivos inferiores
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (III) 161

Fig. 8-7. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma del paciente de la figura 8-6. Nótese la oclu-
sión en posición de prognatismo inferior

nes anteroposteriores de los maxilares. Puede haber procondilismo en casos


de prognatismo inferior, sobre todo antes de comenzar la dentición perma-
nente, en la dentición temporal y mixta. Después, casi nunca ocurre esto sino
que, incluso, hay supracondilismo, cóndilo más alto de lo normal, en casos
de prognatismo inferior cuando se acompañan de macrognatismo o aumento
de volumen del maxilar.

QUINTO GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:


Anomalías de la oclusión dentaria o maloclusiones

Las maloclusiones, o anomalías de la oclusión, sólo son anomalías de es-


pacio, pues ya hemos dicho que la oclusión dentaria es la posición recíproca
en que quedan los dientes de un arco respecto de los del otro cuando se

Fig. 8-8. Posición de contacto oclusal inicial de


los incisivos en el paciente de las figuras 8-6
y 8-7
162 ORTODONCIA

Fig. 8-9. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma del paciente de las figuras 8-6, 8-7 y 8-8 en
posición de contacto oclusal inicial de los incisivos

cierran desarrollando la mayor fuerza, ejerciendo la presión sobre los mola-


res y quedando en posición normal los cóndilos de la mandíbula. Esta posi-
ción es la que permite el mayor número de puntos de contacto entre los
dientes de uno y otro arco. Una buena oclusión u oclusión normal es condi-
ción esencial para que los dientes realicen en las mejores condiciones su
función masticatoria.
La relación de los dientes superiores con los inferiores en la posición de

Fig. 8-10. Cefalograma superpuestos en posi-


ción de contacto incisal inicial y en oclusión
final del paciente de las figuras 8-6 a 8-9. Ob-
sérvese la posición hacia atrás que adopta la
mandíbula cuando hay contacto inicial de los
incisivos, movimiento posible por el procondi-
lismo. El pronóstico del tratamiento, en este
caso, es favorable
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (III) 163

Fig. 8-11. A

FIg. 8-11. B

Fig. 8-11. Radiografias de las articulaciones temporomaxilares del paciente de las figuras 8-6 a
8-10. A, en posición de oclusión final; obsérvese el pro y el infracondilismo; B, en posición de
contacto incisal inicial; obsérvese la posición central del cóndilo en la cavidad glenoidea; el cón-
dilo se ha desplazado hacia arriba y hacia atrás. Las anomalías de las articulaciones temporoma-
xilares son un factor de mucha importancia en el pronóstico del prognatismo inferior

oclusión debe estudiarse en tres direcciones: dos horizontales, vestibulolin-


gual y mesiodistal, y una vertical. Si examinamos la posición mesiodistal de
los dientes que ocluyen normalmente, veremos que cada diente superior, ex-
cepto el último, ocluye con dos dientes inferiores, su homólogo y el que le
sigue a partir de la línea media del arco. La cúspide del canino superior en-
grana u ocluye con el ángulo que forma el canino y el primer bicúspide infe-
rior. Las cúspides anteriores del primer molar superior encajan con el surco
que separa las cúspides anteriores y posteriores del primer molar inferior.
Cuando la oclusión no es normal, en dirección mesodistal, el diente o los
dientes del arco anómalo estarán más cerca o más lejos de la línea del arco
164 ORTODONCIA

Fig. 8-12. Suprarticulación (posición de la arti-


culación temporomandibular por encima del
plano de Francfort) y retroinclinación

de lo que corresponde con los dientes opuestos. Estas anomalías se expresan


con el radical oclusión al que se añaden los prefijos mesio y disto, según sea la
posición de los dientes anormales en la oclusión (fig. 8-13).
Examinando las relaciones de los dientes en oclusión normal en direc-
ción vestibulolingual se observa que las caras externas o vestibulares de las
coronas de los dientes superiores están por fuera de las de los inferiores; de
este modo, los incisivos y caninos superiores ocultan el tercio superior de la
altura de las coronas de sus homólogos inferiores. Las cúspides internas de
los premolares y molares superiores encajan o engranan con el surco antero-
posterior que separa las cúspides externa de las internas de los dientes inferio-
res. Si hay mala oclusión de los dientes anómalos estarán colocados por den-

Fig. 8-13. Anomalías de la oclusión dentaria: mesioclusión de caninos, premolares y molares su-
periores
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (III) 165

Fig. 8-14. Anomalías de la oclusión dentaria.


A, linguoclusión de los dientes superiores (a ex-
cepción de 3-1 1 como consecuencia de un mi-
crognatismo transversal superior; B, linguoclu-
sión de 3-1 1-2; C, linguoclusión de 1-2

tro o por fuera del sitio que les corresponde con relación a sus opuestos nor-
males y diremos que hay respectivamente linguoclusión o vestibuloclusión (fi-
gura 8-14).
En cuanto a las relaciones interdentarias, en dirección vertical, en la posi-
ción normal, anotemos que la línea de oclusión que, según Angle, es la que
reúne el mayor número de puntos de contacto entre los dientes de uno y
otro arco es recta en la primera dentición, es decir, que la curva que describe
dicha línea está situada en el mismo plano horizontal en toda su extensión;
en la dentición permanente la línea de oclusión, vista lateralmente, no es recta,
no está situada en el mismo plano en toda su extensión; es recta hasta los
bicúspides, pero desde estos dientes hacia atrás forma una ligera curva cuya
concavidad se dirige hacia arriba y adelante.
Las maloclusiones en dirección vertical consisten en que uno o varios dien-

Fig. 8-15. Anomalías de la oclusión dentaria. Dos casos de hiperoclusión de dientes anteriores
166 ORTODONCIA

CUADRO 5. Anomalías de la oclusión

Mesioclusión
Distoclusión
Posición Vestibuloclusión
Linguoclusión
Hiperoclusión
Hipoclusión

tes exceden, pasan de la línea de oclusión o, por el contrario, no llegan a


ella. En el primer caso los dientes están en hiperoclusión, y en el segundo
hay hipoclusión (figs. 8-15 a 8-17). Para formarse clara idea de un caso de
maloclusión no basta con la terminología expuesta, las variaciones que han
sufrido las relaciones interdentarias; se necesita decir cuáles son los dientes
que ocluyen mal y por qué. Por esto podemos sintetizar en el cuadro 5 lo
dicho anteriormente.

La oclusión normal es una resultante de diversos factores que podemos


reunir en cuatro grupos:

1.° Normalidad de los tejidos blandos del aparato bucal.


2.° Normalidad de los maxilares.
3.° Normalidad de la posición de los dientes respecto a su maxilar.
4.° Normalidad de las articulaciones temporomaxilares y de los movimien-
tos mandibulares.

Por tanto, las anomalías de la oclusión son una resultante de las anoma-
lías de los cuatro primeros grupos en que hemos dividido las del aparato bucal,
y no podrá pasarse al estudio de las anomalías de un caso sin conocer las de
los grupos anteriores.
En realidad, las anomalías de la oclusión no son una entidad; lo que ob-
servamos son irregularidades de las partes blandas y de los maxilares, de los
dientes y de las articulaciones temporomaxilares que necesariamente alteran
la situación recíproca normal de los dientes cuando se ponen en posición de
máximo contacto.
Ocurre que una oclusión perfecta es necesaria para que la función bucal

Fig. 8-16. Anomalías de la oclusión dentaria.


Hipoclusión de incisivos y caninos (mordida
abierta anterior)
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (III) 167

se realice bien. A conservarla se dirigen las técnicas de la odontología y de la


prótesis y obtenerla, cuando es anormal, es el fin de la ortodoncia.
Pero el fin inmediato, una buena oclusión dentaria, no autoriza a consi-
derar sus irregularidades como una individualidad patológica. Resultados de
esta manera defectuosa de considerar el problema de la oclusión por muchos
autores, es que se esfuerzan en clasificarlas, resultando estas clasificaciones
oscuras e incompletas. Como ejemplo transcribimos la clasificación de Angle,
que es la más aceptada:

ANOMALÍAS DE LA OCLUSIÓN. CLASIFICACIÓN DE ANGLE (fig. 8-18)

Los molares ocluyen normalmente en relación mesiodistal. Hay malo-


Clase 1
clusión de incisivos, caninos y bicúspides.

Incisivos
División superiores en
primera vestibuloversión.
Respiración
Molares inferiores bucal.
Clase II
en distoclusión Incisivos
División superiores en
segunda linguoversión.
Respiración
normal.

J Molares inferiores J Bilateral


Clase III
en mesioclusión 1 Unilateral

La clasificación de Angle no comprende todos los casos de maloclusión


que pueden presentarse; es deficiente. Parte del supuesto de que el arco su-
perior es normal, cuando en muchos casos ocurre lo contrario, y esto induce
a errores de interpretación, es errónea. Precisamente la posición mesial, en
muchos casos de los primeros molares superiores con respecto a su maxilar
y con respecto al cráneo, ha sido estudiada por muchos autores y se ha de-

Fig. 8-17. A y B, anomalías de la oclusión dentaria. Dos casos de hipoclusión de dientes anterio-
res (los incisivos superiores no cubren el tercio incisal de las coronas de los inferiores) y desvia-
ción de la línea media
168 ORTODONCIA

CL-II. Div. 1

CL- II, Div. 2 CLASE III

Fig. 8-18. Clasificación de Angle. Clase I; clase II, div. 1; clase II, div. 2; clase III

mostrado la frecuencia de la mesiogresión de dichos dientes que se toman


como llave de la oclusión fija para la clasificación de Angle. La falta de fijeza
de los primeros molares superiores cambia por completo la significación de
dicha clasificación.
Según Izard, la maloclusión es solamente un síntoma y su diagnóstico, a
pesar de su importancia, no constituye más que una parte del diagnóstico
general.

BIBLIOGRAFÍA
Para la bibliografía del capítulo 8, consúltense las correspondientes a los capítulos 4 y 5.
9
Diagnóstico etiológico
y patogénico

Una vez formulado el diagnóstico diferencial debemos tratar de estable-


cer el diagnóstico etiológico y patogénico. No siempre es posible determinar
la etiología de un caso clínico porque las anomalías, que demuestra el diag-
nóstico diferencial pueden ser debidas a distintas causas: filogenéticas, genéti-
cas, adquiridas de causas generales o locales, que en muchos casos podemos
suponer, pero no asegurar, que han originado las anomalías que presenta el
paciente. En muchas ocasiones, pueden contribuir al estado actual del caso
clínico causas diversas y no podemos especificar hasta qué punto ha contri-
buido cada una de ellas. También hay casos en que las mismas anomalías
son producidas por distintas causas. Por ejemplo, el prognatismo alveolar y
vestibuloversión de incisivos puede tener como causa una falta de desarrollo
del maxilar, micrognatismo que, al no ofrecer suficiente hueso basal a los
dientes, hace que los incisivos se inclinen hacia adelante; dientes grandes,
macrodoncia, cuyo volumen total de las coronas no permite la formación de
un arco dental coronario normal, aun sobre maxilares bien desarrollados, y
produce la inclinación de los incisivos hacia adelante; o, simplemente, una
inclinación de los incisivos hacia adelante por succión del pulgar, con maxila-
res y dientes de volumen normal. En los dos primeros casos el prognatismo
alveolar y la vestibuloversión de los incisivos son anomalías secundarias, sien-
do las primitivas el micrognatismo y la macrodoncia, anomalías hereditarias;
en el tercer caso, el prognatismo alveolar y la vestibuloversión de los incisi-
vos son la anomalía primitiva, siendo la causa local la succión del pulgar.
Las anomalías pueden ser: congénitas o adquiridas y de causas locales o
causas generales.
Durante mucho tiempo se pensó que las causas locales eran las más fre-
cuentes y numerosas; por el contrario, hoy sabemos que la mayoría de las
anomalías dentofaciales obedecen a causas congénitas, al patrón morfogenéti-
co. El patrón de crecimiento heredado de los maxilares, en cuanto a su volu-
men, posición y forma, de volumen de los dientes, de volumen, forma y to-
nicidad de los músculos, son los factores principales que producen las ano-
malías dentofaciales que observamos en el paciente. Asimismo, el patrón de
crecimiento heredado de las diversas partes que forman el sistema masticato-
170 ORTODONCIA

Fig. 9-1 . Evolución del mentón y verticalización de los incisivos en relación con la mandíbula:
A, Dryopitecus; B, chimpancé; C, Mauer; D, Neandertal. E, Cro-Magnon. (Según Gregory)

río humano es el que origina las anomalías primitivas, de las que derivan las
secundarias o consecutivas, como veremos más adelante.
Para poder estudiar mejor la etiología de las anomalías dentofaciales nos
ocuparemos, primero, de las anomalías debidas a la filogenia, luego a las he-
reditarias y, por último, a las adquiridas, de causas locales y generales.

ANOMALÍAS DEBIDAS A LA FILOGENIA

Herpin, en su libro Introduction a l'Étude de l'Orthodontie, hacía notar, por


primera vez en ortodoncia, que la gran mayoría de las anomalías que tenía
que tratar el ortodoncista eran debidas a la evolución del aparato masticatorio
humano, que ha sufrido una reducción, por su menor utilización, debido a la
preparación culinaria de los alimentos y a la división de éstos con distintos
instrumentos. Esta disminución de las partes que constituyen el sistema mas-
ticatorio ha afectado más a los músculos y huesos y menos a los dientes, que
por dicha razón no encuentran espacio suficiente en los arcos dentarios.
Tweed, Margolis y Hooton han insistido en dichas razones. Como dice Hoo-
ton: «Las distintas partes que forman el aparato masticatorio han disminuido
en proporción inversa a su plasticidad, es decir, lo que más ha disminuido
son los músculos porque ha disminuido la función masticatoria, luego los hue-
sos y por último los dientes».'

1 HooTON, E. A., Upfrom the ape. Mcmillan Co., Nueva York, 1947.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 171

No vamos a repetir aquí el desarrollo filogenético de la dentición y la evo-


lución del aparato masticatorio, del que dimos un breve resumen en el capí-
tulo 2, pero su aplicación en la clínica ortodóncica es de una gran importan-
cia, pues constituye la etiología más frecuente de las anomalías que debemos
tratar. No podríamos estudiar debidamente la etiología de las anomalías den-
tofaciales sin citar la causa más frecuente de ellas, la desproporción entre el
volumen de los maxilares, huesos basales, y el volumen y número de los
dientes. Tweed basa en este hecho su filosofía de tratamiento con extracción
de los primeros bicúspides, en la mayor parte de los casos de ortodoncia,
que la profesión ha comprobado en los últimos veinte años, siendo hoy día
prácticamente aceptada por la casi totalidad de los especialistas. Higley dice
que solamente el 5 % de la población mundial tiene sitio para todos los dien-
tes. Recientemente Begg insiste en la importancia de la evolución del aparato
masticatorio, con su estudio sobre los aborígenes australianos, y añade la falta
de desgaste de los dientes, en el hombre civilizado, como otra causa de ano-
malías y de falta de espacio para todos los dientes en los arcos dentarios. La
extracción, principalmente de los primeros bicúspides, es también propuesta
por Begg para hacer frente a las anomalías producidas por la evolución del
aparato masticatorio.
No solamente la disminución filogenética del volumen de los maxilares
es causa de la falta de espacio sobre ellos para todos los dientes, sino tam-
bién la verticalización de los incisivos sobre el maxilar y la aparición del men-
tón (fig. 9-1) que ha dejado un espacio mucho menor en los maxilares para
la colocación de los dientes. Es decir, ha producido la disminución de lo que
Lundstróm denomina base apical, o sea, la parte del cuerpo del maxilar sobre
la que asientan los ápices de los dientes (fig. 2-24).
El desconocimiento de estos factores etiológicos, tan frecuentes e impor-
tantes, ha hecho que se traten muchos casos con maxilares de volumen y
forma normales, llevando los dientes fuera de su base de hueso, como si fuera
posible volver a colocarlos sobre el mentón, como en el hombre de Heidelberg
u otras razas con gran prognatismo (fig. 9-2).
Si no se hace suficiente énfasis sobre este factor etiológico que es la filo-
genia, presente en la mayoría de los pacientes, no podrá hacerse un buen
diagnóstico y, consecuentemente, un tratamiento adecuado y no podrá com-
prenderse claramente la necesidad de extracción en gran número de casos de
ortodoncia.

ANOMALÍAS HEREDITARIAS

PROGNATISMO INFERIOR

El hecho de haber padecido esta anomalía familias reinantes, de las que


existía mucha documentación iconográfica, explica la difusión temprana de
su conocimiento y su aceptación como anomalía hereditaria. Pero en la clínica
diaria se presentan, asimismo, otras anomalías hereditarias, que constituyen
la mayoría de las anomalías primitivas, micrognatismos, macrodoncia, retrogna-
tismos superiores e inferiores, etc. Ya en nuestros trabajos sobre el prognatismo
de los reyes españoles de las casas de Castilla, Habsburgo y Borbón, des-
172 ORTODONCIA

Fig. 9-2. Caso tratado sin extracciones y con


«expansión» de los arcos dentarios. Falta de
diagnóstico etiológico, ya que los maxilares son
normales, pero no disponen de suficiente espa-
cio para que se puedan colocar, en ellos, todos
los dientes en buena posición. Hay dientes de-
masiado grandes para los maxilares del hom-
bre actual

cribíamos entre las anomalías hereditarias, seguidas durante seis siglos, no


sólo el prognatismo inferior, sino el micrognatismo superior, la hipergonia y,
en muchas ocasiones, el macrognatismo y la macroquelia inferiores; es decir,
lo que últimamente se ha extendido tanto en la literatura ortodóncica con el

Fig. 9-3 . Prognatismo inferior, micrognatismo superior, hipergonia, macroquelia inferior en los
reyes Felipe II y Felipe IV. (Retratos por Sánchez Coello y Velázquez, respectivamente, Museo
del Prado, Madrid)
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 173

Fig. 9-4. Herencia de dientes grandes (macro-


doncia) y de maxilares pequeños (micrognatis-
mo) en la etiología de las anomalías dentofacia-
les. A las anomalías congénitas anteriores pue-
den sumarse anomalías adquiridas como, en
este caso, las producidas por la respiración
bucal

nombre de patrón morfogenético (fig. 9-3). Tweed, al hablar de desproporción


entre los huesos basales y el material dentario, como indicación de extracción,
está describiendo dos anomalías hereditarias importantísimas por su frecuen-
cia: el micrognatismo, la herencia de maxilares pequeños, para poder sustentar
sobre ellos todos los dientes en buena posición, y la macrodoncia, la herencia
de dientes grandes, para el término medio de los maxilares actuales (fig. 9-4).
Podríamos enumerar más anomalías hereditarias; como dijimos al princi-
pio de este capítulo la mayor parte de las anomalías de volumen, posición y
forma de los maxilares, de volumen de los dientes y de volumen y forma de
los músculos, son hereditarios.
El patrón morfogenético, causa más frecuente de anomalías, se muestra
muy claramente en la diferencia entre cráneos y maxilares de distintos tipos
raciales (fig. 9-5). La diferencia del crecimiento individual, dentro de indivi-
duos de las mismas características étnicas, se aprecia muy bien en los traba-
jos de Bj irk (fig. 9-6), haciendo muy difícil la predicción del crecimiento en
cada caso. Las investigaciones de Bjórk sobre crecimiento de los maxilares,
hechos con implantes metálicos, nos muestran claramente cómo puede haber
174 ORTODONCIA

Fig. 9 -5. Diferencias en el patrón morfogenético en cráneos de distintos tipos raciales. Izquierda:
ruso (euriprosopo). Derecha: suizo (leptoprosopo). (Según R. Martin)

crecimiento predominantemente horizontal o vertical, lo mismo en el maxi-


lar superior que en el inferior. La causa de estos distintos tipos de crecimien-
to de los maxilares es indudablemente hereditaria (figs. 9-7 y 9-8).

LABIO LEPORINO Y PALADAR FISURADO

Es éste uno de los problemas más serios con que se puede encontrar
enfrentado el ortodoncista. La gravedad de las deformaciones es tal que se
hace muy dificil el correcto tratamiento de las anomalías de los maxilares,
dientes y oclusión. Es más, el labio leporino y el paladar fisurado obligan a
intervenir en equipo a los miembros de diferentes especialidades de las cien-
cias de la salud para combatir con éxito las deformaciones faciales y bucales
de estos infortunados niños. El cirujano plástico repara el labio procurando la
estética y la eliminación de la deformación externa, no sólo del labio, sino
también de la nariz, que casi siempre queda desviada y achatada en el lado
de la fisura; el mismo cirujano plástico y el cirujano maxilofacial deben en-
cargarse de cerrar la hendidura palatina procurando que la cicatrización no
impida el normal desarrollo del maxilar; se han citados casos (Graber) de pa-
ladares fisurados, sometidos a sucesivas intervenciones quirúrgicas, que han
quedado con un micrognatismo exagerado del maxilar superior, lo que hace
muy dificil el posterior tratamiento ortodóncico (fig. 9-9); el protesista tiene a
su cargo la confección de aparatos que remplacen los dientes perdidos y de
obturadores que ayuden, al mismo tiempo, a cerrar el paladar blando y a fa-
cilitar la pronunciación de las palabras; el ortodoncista debe procurar la co-
rrecta colocación de los dientes para restablecer la oclusión normal; hay que
advertir que la zona de la fisura no permite casi nunca la colocación de dien-
tes, los cuales generalmente se pierden, o no se forman los folículos; el res-
tablecimiento de una relación normal entre el maxilar inferior y el superior
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 175

Fig. 9-6. Variaciones en el crecimiento dentro de individuos de las mismas características étni-
cas. Arriba: aumento del prognatismo inferior en relación con el superior. En el centro: marcado
aumento en el prognatismo inferior. Abajo: aumento en el prognatimo superior. (Bjórk, A., Re-
lationship of the Jaws to the Cranium. En Lundstróm, ed., Introduction to Orthodontics, McGraw-
Hill, Nueva York, 1960)

es tarea también del ortodoncista y muy dificil de obtener porque en los niños
con paladar fisurado el maxilar inferior sigue su curso normal de crecimiento
mientras que el superior se encuentra sometido, como ya observamos, a trau-
176 ORTODONCIA

Fig. 9-7. Patrón de crecimiento heredado, de


tipo predominantemente vertical. Caso tratado
con extracción de los cuatro primeros bicúspi-
des y técnica multibandas; cefalogramas super-
puestos con cinco años de diferencia

matismos quirúrgicos que, generalmente, dificultan su normal desarrollo pre-


sentándose una apariencia de prognatismo inferior en el perfil del paciente.
Por último, mencionemos también en el equipo para el tratamiento del pala-
dar fisurado y del labio leporino, al foniatra, que debe procurar la rehabilita-
ción del niño en fase tan importante como es la de la dicción de las palabras,
y el psiquiatra, que tendrá a su cargo la parte psicológica del niño, natural-
mente afectada por la gravedad de la deformidad que padece.
Todas las otras malformaciones congénitas, afortunadamente menos fre-
cuentes que el labio leporino y el paladar fisurado, son causas de anomalías
dentofaciales. Mencionemos entre ellas el mongolismo, la disostosis craneo-
facial, la oxicefalia, etc., que producen grandes alteraciones en el crecimiento
de los maxilares y, por consiguiente, anomalías dentarias y de la oclusión.

Fig. 9-8. Patrón de crecimiento heredado, de


tipo predominantemente horizontal. Caso tra-
tado, con técnica vestibular y lingual, de los 5
a los 7 años, sin extracciones. Cefalogramas su-
perpuestos a los 5 y a los 9 años, dos años des-
pués de terminado el tratamiento
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 177

Fig. 9-9. Labio leporino unilateral derecho y fi-


sura completa del mismo lado (operados). Nó-
tese la falta de desarrollo del maxilar superior
que da al paciente la apariencia de padecer
prognatismo inferior. La separación consecuti-
va de las bases apicales superior e inferior, y
la mala colocación de los dientes superiores,
dan un pronóstico de tratamiento muy desfa-
vorable

El labio leporino puede ser unilateral cuando se presenta en un solo lado


(siendo el más frecuente el izquierdo), o bilateral cuando afecta a ambos lados
del labio. La fisura palatina se clasifica de acuerdo con la gravedad y la ex-
tensión de las estructuras que afecta: la condición más benigna es cuando se
178 ORTODONCIA

ha afectado únicamente la úvula; después sigue cuando incluye el paladar blan-


do; el tercer grupo lo constituyen los casos en los cuales también está afecta-
do el paladar duro, y el último, el más grave, cuando la fisura abarca hasta el
proceso alveolar.
En los niños con paladar fisurado se aumenta la separación normal inte-
roclusal en posición de reposo, la cual puede llegar a ser cuatro veces o más
veces mayor que las de los individuos normales. Al cerrar la boca general-
mente los incisivos superiores quedan por detrás de los inferiores debido al
menor desarrollo del maxilar superior. En el lado del maxilar afectado por la
fisura los dientes sufren las peores malposiciones, además de que con fre-
cuencia no pueden desarrollarse o quedan con anomalías de forma (micro-
doncia y dientes conoides); el lado opuesto a la fisura puede tener un desa-
rrollo normal, mientras que el lado afectado suele presentar una colocación de
los dientes en línea recta, de adelante atrás y de adentro hacia fuera, con
linguogresión de bicúspides y molares.

DIENTES SUPERNUMERARIOS

Suelen presentarse en las mismas familias y son de relativa frecuencia,


por lo que debemos tranquilizar a los padres del niño que, en principio, creen
que son casos raros. Generalmente se presentan en la región de los incisivos
superiores ocasionando diastemas, pero pueden aparecer también en la re-
gión de los premolares y molares aunque con menos frecuencia. A veces que-
dan incluidos en el maxilar, y su diagnóstico se hará por medio de la radio-
grafía periapical. Los dientes supernumerarios son causa de anomalías de po-
sición y dirección de los dientes.

AUSENCIA DE FOLÍCULOS DENTARIOS

Ya estudiamos en el capítulo correspondiente a las anomalías de los dien-


tes la falta de formación de folículos dentarios o ausencia congénita de
dientes. Es debida, seguramente, a la evolución filogénica que tiende a que
en el hombre vaya disminuyendo el número de dientes.

ANOMALÍAS ADQUIRIDAS

CAUSAS LOCALES DE ANOMALÍAS ADQUIRIDAS

Por ser numerosas y frecuentes las causas locales de anomalías adquiridas


se dificulta su clasificación y su enumeración puede quedar incompleta. Men-
cionamos las más conocidas y estudiadas y que tienen más interés en la clí-
nica ortodóncica.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 179

OBSTÁCULOS RESPIRATORIOS

Son aquellas interferencias a la respiración nasal normal que obligarán al


niño a respirar por la boca, trastornando las fuerzas que actúan sobre los pro-
cesos alveolares y los dientes y los mantienen en equilibrio, produciendo ano-
malías dentofaciales. Recordemos (capítulo 3) que el aire inspirado debe atra-
vesar normalmente las fosas nasales antes de entrar al árbol respiratorio; so-
lamente en un esfuerzo, en una carrera o en un deporte, no es suficiente el
aire que penetra por las fosas nasales y el individuo tiene que abrir la boca
para que entre más aire a los pulmones. Pero, en condiciones normales, las
vías respiratorias deben ser las fosas nasales. Sin embargo, con mucha fre-
cuencia, especialmente en el niño, ocurren una serie de enfermedades que
van a impedir el libre paso del aire por las fosas nasales y producen lo que se
conoce como respiración bucal.
La respiración bucal ha sido considerada durante mucho tiempo como una
causa definida de anomalías dentofaciales. Hoy día existen muchas dudas sobre
si las anomalías achacadas a la respiración bucal -prognatismo alveolar supe-
rior con los incisivos en vestibuloversión y estrechamiento de la arcada den-
taria- son debidas más frecuentemente a la herencia de maxilares estrechos
que facilitan la respiración bucal. La respiración bucal y las arcadas dentarias
estrechas pueden tener una causa común: la herencia de un tipo facial estre-
cho con unas fosas nasales estrechas. Lo que sí es un hecho es que la respi-
ración bucal no va siempre acompañada por un estrechamiento de las arca-
das dentarias, según han demostrado numerosas estadísticas.
Los obstáculos respiratorios se suelen dividir en dos grupos, para su fácil
comprensión: 1) obstáculos respiratorios altos, y 2) obstáculos respiratorios bajos.
Entre los primeros podemos incluir: las vegetaciones adenoides, o sea, la hi-
pertrofia de la amígdala faríngea, los pólipos, las rinitis repetidas, la hipertrofia
de los cornetes, las desviaciones del tabique nasal, es decir, todas las afecciones
y enfermedades que tienen su asiento en las fosas nasales, o en la parte pos-
terior de éstas, en su comunicación con la faringe. Como obstáculos respira-
torios bajos mencionemos la hipertrofia de las amígdalas palatinas, las amig-
dalitis repetidas y todas las demás enfermedades que pueden afectarlas.
Como consecuencia de estas enfermedades el niño no puede respirar nor-
malmente por las fosas nasales y se ve obligado a mantener continuamente
abierta la boca, con lo cual se rompe el equilibrio bucal, que ya explicamos
en el capítulo de fisiología, y las fuerzas musculares entran a actuar en forma
patológica, anormal. Los incisivos superiores se inclinan hacia adelante en ves-
tibuloversión produciendo prognatismo alveolar; el maxilar inferior se coloca
hacia abajo y hacia atrás, por estar el niño siempre con la boca abierta, y los
incisivos inferiores al no establecer contacto con los superiores sufren una
egresión; a este movimiento de egresión de los dientes inferiores sigue el labio
inferior que se coloca entre los incisivos superiores e inferiores y empuja por
la parte lingual a los incisivos superiores facilitando la vestibuloversión de
éstos. El labio superior pierde su tonicidad normal y se hace hipotónico, flác-
cido, se vuelve hacia adelante y la parte mucosa se torna más aparente; no
hace contacto con el inferior y en lugar de formar una línea horizontal des-
cribe un arco. En el labio inferior suele ocurrir un fenómeno distinto: al estar
colocado entre los incisivos superiores e inferiores puede sufrir una hiperto-
m

180 ORTODONCIA

Fig. 9 -10. Aspecto típico del respirador bucal.


Arriba: vestibuloversión de incisivos superiores
y prognatismo alveolar superior, proquelia e hi-
potonicidad del labio superior, posición del
labio inferior entre los incisivos superiores e in-
feriores. Izquierda: radiografia lateral. Obsérve-
se el gran prognatismo alveolar superior, el re-
trognatismo inferior y la egresión de los incisi-
vos inferiores

nicidad . Cuando se pide a estos niños que cierren la boca y los labios se
puede apreciar una contracción muy marcada del músculo borla del mentón
o mentoniano , indispensable para que el labio inferior se eleve y pueda en-
contrarse con el superior (fig. 9-10). No olvidemos que las anomalías enume-
radas pueden presentarse también en niños con respiración normal, causadas
por la falta de espacio para todos los dientes sobre sus bases apicales y con-
secuente desplazamiento mesial de los dientes de los sectores laterales de la
arcada e inclinación hacia vestibular de los incisivos superiores y egresión o
alargamiento de los inferiores.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 181

Fig. 9-11 . A y C, corte medio sagital para mostrar la posición de los órganos bucales cuando hay
un desarrollo armónico de la cara y en la respiración normal. B y D, corte transversal cuando hay
un desarrollo insuficiente de los maxilares y en la respiración bucal. (Lischer)

El aspecto de la dentadura y de la cavidad oral, en los respiradores buca-


les, es el siguiente: retrognatismo total inferior y distoclusión del arco denta-
rio inferior, egresión e hiperoclusión de los incisivos inferiores, vestibulover-
sión de los incisivos superiores, prognatismo alveolar superior, mesiogresión
de los superiores posteriores y linguogresión de los mismos por estrechamien-
to transversal del proceso alveolar superior (paladar ojival); en los tejidos
blandos se presentan proquelia e hipotonicidad superior e hipertonicidad del
labio inferior. El paladar ojival (micrognatismo transversal superior) es debi-
do a que la presión de los músculos del mecanismo buccinador (mejillas y
labios) no va a ser contrarrestada por la presión de la lengua por la parte
interna, puesto que la lengua no está llenando la cavidad bucal sino que se
coloca más hacia abajo siguiendo al movimiento hacia atrás y hacia abajo de
la mandíbula (fig. 9-11).
En las figuras 9-11 A y B pueden observarse las variaciones en el perfil
labiodentario en el individuo con desarrollo normal de sus maxilares y tam-
bién en la respiración normal y el individuo con maxilares estrechos y también
en la respiración bucal. Resumiendo lo ya explicado, podemos decir que
en el individuo con desarrollo transversal normal de los maxilares y con res-
piración normal el equilibrio se halla asegurado, por la parte anterior, por los
labios, por la parte interna, por la lengua, que ocupa toda la cavidad bucal, y
los dientes están en contacto proximal normal y en relación de oclusión tam-
182 ORTODONCIA

Incisivos
inferiores eri
linguogresión

Proquelia
inferior

Surco mentón
Fig. 9-12. Corte medio sagital en un
labial profundo
prognatismo inferior producido por
respiración bucal. (Graber)

bién normal. En el individuo con desarrollo transversal insuficiente de los


maxilares y también en la respiración bucal el labio superior está elevado y
proyectado hacia adelante (proquelia), el labio inferior se coloca entre la parte
vestibular de los incisivos inferiores y las caras linguales de los incisivos su-
periores que, a su vez, están en vestibuloversión; la lengua no ocupa la tota-
lidad de la cavidad bucal y está colocada hacia abajo, permitiendo que las
fuerzas musculares que actúan desde fuera estrechen el paladar; los incisivos
inferiores, al no encontrar la oclusión con los superiores, están en egresión y
ocluyen en el paladar duro, por detrás de los incisivos superiores; a veces,
puede notarse la línea o marca que produce la mordida de los incisivos infe-
riores sobre el tejido blando del paladar.
Un método simple de orientación en la respiración bucal consiste en hacer
una mariposa de algodón y colocarla debajo de los orificios nasales para ver
si el aire espirado la mueve o no, o si se desplaza sólo de un lado, lo que
indica que la obstrucción respiratoria es unilateral. También puede usarse un
vidrio de preparar cementos y observarse si se empaña o no con el aire espi-
rado. El diagnóstico definitivo lo hará, como es lógico, el otorrinolaringólogo.
Pero es labor del odontólogo general o del odontopediatra descubrir a tiem-
po los síntomas de la respiración bucal para tomar pronto las medidas profilác-
ticas o terapéuticas.
Se ha dicho, con frecuencia, que los obstáculos respiratorios bajos produ-
cen anomalías contrarias a las que hemos descrito. Es decir, que se ocasio-
nan prognatismos inferiores. En muchas ocasiones esto es cierto porque el
niño con hipertrofia de amígdalas, o cualquier otra afección de las amígdalas
palatinas, sufre dolor o molestia al deglutir y lleva el maxilar inferior hacia
adelante para separarlo de las amígdalas y se acostumbra a colocar los incisi-
vos inferiores en vestibuloclusión; esta malposición se convierte en hábito y
la anomalía puede establecerse. El cuadro clínico es el de un prognatismo
total inferior, vestibuloclusión de incisivos superiores, proquelia inferior (figu-
ra 9-12). Pero no puede decirse que siempre que haya obstáculos respiratorios
bajos vayan a producirse prognatismos inferiores; en muchos casos, las ano-
malías causadas pueden ser las mismas que se producen con los obstáculos
respiratorios altos; es frecuente, también, que las afecciones de las amígdalas
sean concomitantes con las vegetaciones adenoides o cualquier otra enferme-
dad de las fosas nasales y, entonces, es muy dificil distinguir la causa pertur-
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 183

badora y las anomalías que produce; por último, anotemos que el prognatis-
mo inferior por obstáculos respiratorios, o por hábito, será de pronóstico fa-
vorable para su tratamiento por ser sólo anomalías de posición, a diferencia
del prognatismo inferior hereditario de que ya nos ocupamos.

HÁBITOS PERNICIOSOS DE LA INFANCIA

La succión del pulgar o de otros dedos es muy común en los niños y puede
considerarse como normal hasta los 2 1/2 años. Después de esta edad debe
procurarse su eliminación por la persuasión y convencimiento racional por
parte del niño de los males que le puede acarrear la persistencia de este há-
bito. Pueden también recomendarse los aparatos fijos o movibles destinados
a recordar al niño que no debe chupar el dedo y a evitar que encuentre pla-
cer haciéndolo; los describiremos en el capítulo de profilaxis de anomalías
dentofaciales.
La succión del pulgar ocasiona retrognatismo inferior, prognatismo alveo-
lar superior e hipoclusión de incisivos (mordida abierta anterior), por ingre-
sión de los dientes anteriores que no llegan al plano de oclusión por el obs-
táculo del dedo introducido entre los dos arcos dentarios. Es recomendable
investigar si el hábito de succión del pulgar se debe a otras causas, pues, mu-
chas veces, los niños con respiración bucal colocan el dedo entre los dientes
para facilitar el paso del aire por la boca manteniendo los maxilares separa-
dos y descansando sobre el dedo o los dedos introducidos en la boca.
Otra causa de anomalías es el hábito de morderse el labio inferior que produ-
ce prognatismo alveolar superior y retrognatismo alveolar inferior. Como ya
vimos, muchas veces este hábito acompaña a los respiradores bucales porque
el labio inferior queda situado entre los dientes anteriores de los dos arcos
dentarios y el niño adquiere la costumbre de morderlo, aumentando así las
anomalías producidas por la respiración bucal. También hay niños que muer-
den la lengua produciendo hipoclusión de incisivos superiores e inferiores y
prognatismo alveolar superior e inferior.
Se ha descrito, también, que pueden producirse deformaciones, sobre todo
en maxilares muy maleables, individuos raquíticos, etc., por mala posición du-
rante el sueño. Las presiones ejercidas sobre los maxilares por posición inade-
cuada de la cabeza durante el sueño, por colocar más almohadas de lo debi-
do, o por posición boca abajo, pueden desviar el maxilar inferior (laterogna-
tismo) y ocasionar anomalías de la oclusión en los sectores posteriores de los
arcos dentarios. Otros hábitos menos frecuentes, pero que también son causa
de anomalías adquiridas, son la onicofagia (hábito de morderse las uñas), y
morder lápices, palillos, etc., que generalmente desvían uno o más dientes ade-
más de producir el desgaste dentario localizado en la zona que sufre la pre-
sión.
En la deglución anormal la interposición de la lengua entre los arcos denta-
rios produce hipoclusión y vestibuloversión de los incisivos. Antes de inten-
tar cualquier corrección ortodóncica se hace indispensable reeducar al niño
en la deglución normal (véase capítulo 3) para eliminar la fuerte presión de
la lengua, que será un factor decisivo en la aparición de recidivas.
Es muy frecuente, también, el uso prolongado de chupetes y biberones, que
184 ORTODONCIA

constituye una causa importante de anomalías de los dientes y de los ma-


xilares y también de los tejidos blandos; generalmente, las anomalías son:
prognatismos alveolares, retrognatismos inferiores, hipoclusión y vestíbulo-
versión de incisivos, proquelia superior e hipotonicidad del orbicular de los
labios.
En los últimos años se ha prestado mucha atención al problema de la
alimentación por medio de biberones como causa de anomalías dentofaciales.
La lactancia artificial va íntimamente unida a la deglución anormal por per-
sistencia de la forma visceral de deglución que debe ser normal en el niño
sin dientes (interponiendo la lengua entre los bordes alveolares), pero que
debe cambiar a deglución somática con la aparición de los dientes (colocando
la punta de la lengua en la parte anterior del paladar por detrás de los incisi-
vos superiores). Se aduce que, con el uso de biberones convencionales, el
niño no efectúa la succión normal de la lactancia natural y que los músculos
orales y periorales no actúan como debe ser. Con la introducción de la elec-
tromiografia se han podido estudiar las contracciones musculares y se sabe
cuáles son los músculos que deben intervenir en la lactancia, deglución y mas-
ticación. En el niño lactante la actividad es casi exclusiva del orbicular y
músculos mentonianos; con la aparición de los dientes y la consiguiente masti-
cación, se contraen los músculos masticadores. En el niño alimentado con bi-
berones la actividad muscular no es normal y se acostumbra a una deglución
anormal. Por esto se han ideado biberones especiales, que imitan en lo posi-
ble al pezón materno, para que el niño pueda efectuar los movimientos mus-
culares normales. Los más conocidos son los «Nuk Sauger», de la casa Rocky
Mountain, que han sido introducidos a la profesión después de un largo y
cuidadoso estudio de las condiciones de la lactancia natural. Al niño alimen-
tado con los biberones funcionales se le debe agregar el uso de chupetes de
entretención especiales, o ejercitadores, que le acostumbrarán a colocar nor-
malmente la punta de la lengua y así podrá pasar sin problemas a la deglu-
ción adulta o somática cuando los dientes hagan su erupción (fig. 9-13). Sin
embargo, estudios cinefluorográficos muy recientes de niños con alimenta-
ción directamente de la madre han vuelto a poner en duda si los chupetes
clásicos son tan perjudicales como se creía en los últimos años. La conclu-
sión que puede sacarse es que el ideal es la alimentación materna y cuando
la lactancia sea artificial debe tenerse mucho cuidado en la forma en que el
niño coloca la lengua, para que si ésta no es normal enseñarle a usarla des-
pués y en la forma debida por medio de fáciles ejercicios cuando hagan erup-
ción los dientes. Para esto es muy valiosa la colaboración de los especialistas
en foniatría que darán las normas para seguir en la educación de la deglución
del niño.

CAUSAS DENTARIAS DE ANOMALÍAS ADQUIRIDAS

Los retrasos de la erupción dentaria pueden ocasionar anomalías en la po-


sición de los dientes, lo mismo que la retención de dientes temporales, que
obliga a los permanentes a quedar incluidos o a desviarse para lograr su erup-
ción. Más frecuente y grave es la pérdida prematura de dientes temporales,
que hace que se rompa el equilibrio dentario y se produzca la mesiogresión
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 185

Fig. 9-13. A, biberones funcionales (Nuk Sauger).


B, ejercitadores. En A puede observarse la di-
ferencia en la posición de los órganos bucales
cuando el niño hace la succión con biberones
convencionales y con funcionales. (Rocky
Mountain)
B

del diente posterior y la distogresión del diente anterior hacia el espacio


resultante, y la egresión del diente antagonista.
El caso más frecuente, cuando se pierden los molares temporales antes
de su época normal de cambio, es la mesogresión de los primeros molares
permanentes, que por ser las unidades dentarias que guían la erupción de las
siguientes producirán trastornos importantes; los primeros bicúspides gene-
ralmente encuentran espacio para colocarse, no ocurriendo lo mismo con las
piezas que hacen erupción más tarde, caninos y segundos bicúspides. Esto
explica lo común que es observar caninos en posición vestibular elevada
(vestíbulo-ingresión) porque el espacio entre el incisivo lateral y el primer pre-
molar es tan pequeño que no les permite colocarse en su sitio en el arco
dentario; también es frecuente encontrar los segundos bicúspides en linguo-
gresión por falta de espacio entre el primer bicúspide y el primer molar. Cuan-
do los casos son muy acentuados, tanto el canino como el segundo bicúspi-
de, pueden quedar en inclusión total dentro del espesor del maxilar. Por tanto,
es muy importante la profilaxis de las caries de los dientes temporales para
evitar su pérdida temprana y, en caso de que esto sea imposible de evitar,
deben colocarse aparatos mantenedores de espacio para conservar el sitio del
permanente respectivo.
La extracción de dientes permanentes será otra causa de anomalías de los
dientes y de la oclusión, además de todas las consecuencias en la mastica-
186 ORTODONCIA

ción que esto ocasiona. La situación creada con la extracción de dientes per-
manentes es similar a la de la pérdida de temporales, con el agravante de
que luego tendrán que ser remplazados protésicamente. La extracción tera-
péutica con fines ortodóncicos sólo debe hacerse después de un minucioso
estudio del caso respectivo.
Los dientes incluidos, como ya vimos, pueden ser debido a las anomalías
causadas por la pérdida de dientes temporales. Otras veces pueden ocasionar-
se por anomalías más generales de todo el arco dentario, o bien, por microg-
natismo o por macrodoncia; en ambos casos, los dientes que hacen su erup-
ción de últimos en la dentición permanente son los que con mayor frecuen-
cia quedan incluidos (caninos, segundos bicúspides y terceros molares). Los
caninos incluidos suelen colocarse, en el maxilar superior, en posición lin-
gual o palatina y su movimiento a lo largo del proceso alveolar puede deter-
minar reabsorciones de las raíces de los dientes próximos; de ahí la impor-
tancia de su diagnóstico a tiempo para evitar su inclusión en peor posición,
su tratamiento ortodóncico o su remoción quirúrgica; anotemos, de paso, que
el tratamiento de los caninos incluidos es una de las anomalías de peor pro-
nóstico en ortodoncia por la excesiva duración de la corrección y sus escasas
posibilidades de éxito en muchos casos.
Otra causa de anomalías es la erupción de los terceros molares que, gene-
ralmente no encuentran suficiente espacio en el arco dentario. Ya sabemos
que por la evolución filogénica el espacio de los dientes en los maxilares está
disminuido en la mayoría de las personas; no corresponde el volumen total
de las coronas dentarias con el tamaño de los maxilares. Por esto, al hacer
erupción el tercer molar, si todos los dientes están en buena relación unos
con otros, la presión que ejercerá desde la parte posterior será contrarrestada,
a lo largo del arco dentario, por el contacto proximal de unos dientes con
otros; pero si existen anomalías de posición y dirección de los dientes (espe-
cialmente de los anteriores) lo que ocurre es que la fuerza ejercida desde la
parte posterior por la erupción del tercer molar no puede ser anulada, por no
existir puntos de contactos normales y las anomalías ya existentes se agravarán.
Por esta razón, es frecuente el caso de adultos que consultan por malposicio-
nes de dientes anteriores que aparecen en una edad en que ya todos los dien-
tes están en posición normal y que son causadas por las presiones ejercidas
por la erupción de las cordales.
La pérdida de los diámetros mesiodistales por caries, cuando hay caries pro-
ximales en dentición temporal o mixta que no se han obturado, puede dismi-
nuir la distancia mesiodistal de todo el arco dentario. Si se hacen obturacio-
nes que no tengan en cuenta la forma anatómica normal de los dientes, tam-
bién puede ocurrir lo mismo: hay mesiogresión de los dientes posteriores y
una disminución, por tanto, del espacio disponible para los dientes que ven-
drán a sustuirlos. Es importante, por consiguiente, la reconstrucción oportuna
y completa de las coronas de los dientes temporales destruidas por caries.

TRAUMATISMOS

Incluimos, por último, los traumatismos que sufren los dientes y los ma-
xilares como causa de anomalías adquiridas. El caso tan frecuente de la frac-
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 187

tura de incisivos tendrá que ser tratado con restauraciones grandes o coro-
nas. La pérdida de dientes por traumatismos producirá anomalías como las
que describimos al hablar de la extracción de dientes. A veces, pueden lesio-
nar los folículos de los dientes en evolución desviándolos de su sitio normal
de erupción. Las fracturas de los maxilares pueden ocasionar grandes anoma-
lías si no se reducen adecuadamente. Las lesiones del cóndilo y de la articu-
lación temporomandibular pueden causar laterognatismo y, si el traumatismo
lo sufre el niño en edad temprana, puede influir en el desarrollo del maxilar
inferior por lesión del centro de crecimiento del cóndilo mandibular.

CAUSAS GENERALES DE ANOMALÍAS ADQUIRIDAS

Las más importantes son las debidas a trastornos de la hipófisis . El hiper-


funcionamiento glandular de la hipófisis produce el síndrome acromegálico, o
gigantismo acromegálico , en el curso del crecimiento , o una vez que éste ha
concluido , con aumento de volumen de la parte inferior de la cara, sobre
todo del maxilar inferior ; hay, por tanto , macrognatismo inferior y prognatis-
mo inferior total. En el hipofuncionamiento hipofisal, al contrario, ocurre el
enanismo, la progeria de Gilford , en la cual hay un desarrollo muy pequeño
de la cara con respecto al cráneo , persistiendo unas relaciones muy parecidas
a las de la infancia . La falta de espacio para todos los dientes en esos maxila-
res tan poco desarrollados ocasiona que hagan erupción en cualquier posi-
ción, incluso en el maxilar superior en la bóveda palatina.
Entre las enfermedades generales que también pueden ser causa general
de anomalías adquiridas está el raquitismo. Se han estudiado en el raquitismo
las deformaciones típicas del maxilar superior en que hay un aumento de la
anchura del arco dentario , generalmente un hiperparabolismo , con vestibu-
logresión de los bicúspides y molares y todos los dientes superiores oclu-
yen por fuera de los inferiores, constituyendo una anomalía muy dificil de
corregir.

DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO

Patogenia es el encadenamiento de factores perturbadores ocasionados por


la morfología y función anormales alteradas por la causa hasta llegar a la pro-
ducción de la anomalía tal como la encontramos en la clínica.
Ejemplo: La extracción de un primer molar permanente es la causa o fac-
tor etiológico (anomalía de número de los dientes: disminución). La patoge-
nia es la serie de funcionamientos anormales que van a producir las anoma-
lías secundarias (pérdida del equilibrio dentario, masticación anormal, etc.).
Al perderse el primer molar los bicúspides y el segundo molar se moverán
hacia el espacio dejado por la extracción, ocasionando anomalías de posición
y dirección de los dientes que necesariamente se traducirán en anomalías de
la oclusión.
Por su patogenia, las anomalías congénitas y las adquiridas pueden ser
divididas, a su vez, en anomalías primitivas y anomalías secundarias o conse-
cutivas. Las primeras, se producen directamente por la acción causal; las se-
188 ORTODONCIA

gundas, como consecuencia de los trastornos ocasionados en el equilibrio den-


tario y bucal por el funcionamiento anormal de las partes alteradas (véase el
cuadro 3, capítulo S). Esta distinción es muy importante para facilitar el es-
tudio de las anomalías dentomaxilofaciales y la comprensión lo más exacta
posible de los casos que se presentan en la clínica ortodóncica. En el ejem-
plo que citamos anteriormente la anomalía primitiva sería la extracción del
molar, y las anomalías secundarias o consecutivas las malposiciones de los
dientes que producen, por último, anomalías de la oclusión.
Ya vimos, al principio de este capítulo, que las mismas anomalías pueden
ser producidas por causas diferentes. Recordemos aquí el ejemplo del prog-
natismo alveolar superior y la vestibuloversión de incisivos que, en algunas
ocasiones, cuando son debidos a micrognatismos y a macrodoncia o a alguna
de estas dos anomalías primitivas, son anomalías secundarias, y cuando la
causa es únicamente debida a un hábito pernicioso, como la succión del pul-
gar, el prognatismo alveolar y la vestibuloversión de incisivos serán anoma-
lías primitivas debidas a una causa local.
También debe tenerse en cuenta la edad en que obró la acción causal
porque las causas perturbadoras del organismo no producen siempre las ano-
malías tal como las observamos. Generalmente, se limitan a ocasionar un tras-
torno, una alteración anatomofisiológica, a veces muy pequeña, que más tarde
aumenta como resultado del anormal desarrollo y funcionamiento de las re-
giones lesionadas. Por tanto, cuanto más joven es el individuo en el mo-
mento de surgir la acción causal, mayores serán los efectos de ésta, las ano-
malías que origine. Si el individuo es adulto, se producirá una alteración más
o menos grande, que se agravará y originará otras por el anormal funciona-
miento de los órganos; pero si es un niño, se sumarán, además, los efectos
del desarrollo anormal de la cara, que serán mayores si la causa actuó duran-
te el período fetal, llegando al máximo, a la producción de monstruosidades,
si actúa durante el período embrionario cuando sólo hay esbozos de los ór-
ganos (véase embriología, capítulo 1).
Es dificil muchas veces determinar cuál o cuáles fueron las anomalías pri-
mitivas. Un conocimiento detallado de la etiología es indispensable, así como
un análisis imparcial de dichas causas, sin que la mayor frecuencia de las
causas generales, heredadas, nos haga subestimar la importancia de las cau-
sas locales, adquiridas. Sólo de esta manera podremos llegar a establecer un
diagnóstico etiológico correcto, cuando sea posible, y, consecuentemente,
un diagnóstico patogénico que nos permita ordenar las distintas causas que
han actuado en la producción de las anomalías del caso clínico. El diagnóstico
patogénico, al poner de relieve las anomalías que han aparecido primero, nos
permite clasificar u ordenar dichas anomalías con un fin práctico, clínico; es
la forma más conveniente de obtener un pequeño grupo de anomalías que
defina u ordene los casos que se nos presentan en la clínica y nos permita
establecer un pronóstico y un plan de tratamiento adecuados.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 189

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10
Diagnóstico individual

El diagnóstico individual es muy importante y ha sido algo descuidado en


ortodoncia. Hay diferencias de sexo, edad , raza, tipo, que nos obligan a pro-
ponernos distintas metas del tratamiento ortodóncico . Sin embargo, es muy
frecuente que los objetivos del tratamiento se circunscriban a un determina-
do ideal al que se quiere llevar a todos los individuos, incluso por medio de
una sola técnica, independientemente de las características individuales de cada
paciente.
Como ejemplo de esto tenemos lo que ocurre al querer aplicar medidas
cefalométricas tomadas sobre individuos de una localidad en que predomina
determinado tipo racial , en otra parte. De Coster nos dio tal vez el primer
cefalograma , con su cuadrícula bien conocida . Tomó las medidas en indivi-
duos en que predominaba el tipo nórdico y , por tanto , dolicocéfalos y con
caras alargadas . Su ángulo goniaco más obtuso , la mayor inclinación del borde
inferior de la mandíbula, la altura total de la zona bucal de la cara, hacían
estas medidas inaplicables a medios en que predomine el tipo braquicéfalo,
con ángulo goniaco menos obtuso , borde inferior de la mandíbula menos in-
clinado y altura menor de la zona bucal de la cara (comprobado por noso-
tros, en Bogotá , en la tesis del grado del Dr. Enrique Gutiérrez Reyes, 1949,
Diagnóstico de las anomalías dentofaciales por el procedimiento de De Coster).
El cefalograma de Schwarz , tomado en individuos de un stock en que predo-
mina el tipo alpino , braquicéfalos y de cara corta y ancha , da unas relaciones
de los maxilares, en sentido horizontal (ángulo interbasal) más paralelas que
en individuos de tipo mesocéfalo o dolicocéfalo . Así también , las medidas de
volumen anteroposterior de los maxilares son menores que en otros tipos,
por su mayor volumen transversal.
Esto hace necesario que el especialista en ortodoncia tenga una idea ge-
neral de los distintos tipos raciales, para poder tratar a cada individuo dentro
de las características que presenta en su fenotipo, ya que no existiendo razas
puras (Hooton, Ashley-Montagu, etc.) se encontrará con mezclas raciales en
las que predomina determinado tipo. Como no es posible dar en este capítu-
lo los elementos necesarios para el conocimiento de antropología física que
debe tener el especialista nos limitaremos a presentar el diagrama de Ashley-
Montagu sobre las divisiones y los tipos étnicos del hombre (fig. 10-1) y una
rápida descripción de las características faciales más importantes de los prin-
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL 191

D E
ESTRECHA

1.10 M

AUSTRALIANO
BÁLTICO ORIENTAL

INDICE CRANEAL INDICE NASAL FORMA DEL PELO

0 DOLICOCEFALO
Á - LISO

MESOCEFALO RIZADO Y
MEDIANA
• ONDULADO

CHATA O
BRAQUICEFALO
ANCHA .494 CRESPO

Fig. 10 -1. Diagrama que muestra las divisiones y grupos étnicos del hombre, con algunos de sus
caracteres fisicos. (Según Ashley-Montagu)

cipales grupos. Remitimos al lector a las publicaciones de éste, u otros auto-


res, sobre antropología física, para un mayor conocimiento.
En la división caucasoide las arcadas zigomáticas, generalmente, no son
prominentes, los labios tienden a ser delgados, la cara es ortognática o recta,
192 ORTODONCIA

el paladar y los dientes son más pequeños que en la mayoría de los otros
pueblos, la frente alta y el mentón bien desarrollado. Dentro de esta división
hay varios grupos: el mediterráneo es de cráneo alargado, la cara oval y or-
tognática, no hay prognatismo alveolar o es muy pequeño, los labios son li-
geramente llenos, el mentón es pequeño o moderadamente desarrollado, la
frente vertical. El nórdico presenta el mismo tipo del Mediterráneo, pero con
piel muy blanca, pelo rubio y ojos azules o grises. Tiene mayor talla y el
mentón está bien desarrollado y prominente. El alpino es braquicéfalo, de
frente recta, las crestas superciliares moderadas o fuertemente desarrolladas,
cara más o menos redondeada, ortognatismo, no tiene prognatismo alveolar
y el mentón bien desarrollado, los arcos dentarios más anchos que en los
dos tipos anteriores.
En la división mongoloide el cráneo es, generalmente, braquicéfalo, la
frente tiene una altura mediana, los labios moderadamente llenos y el men-
tón bien desarrollado, las arcadas zigomáticas fuertemente desarrolladas, pro-
yectándose hacia adelante y lateralmente, los incisivos tienen forma de pala,
existe marcado prognatismo alveolar, sobre todo superior.
La división negroide presenta el cráneo alargado, prognatismo más o menos
marcado según los distintos grupos étnicos y los labios gruesos e inclinados
hacia fuera.
Al realizar el tratamiento ortodóncico tendremos, por tanto, que tener pre-
sente los rasgos étnicos del paciente, para hacer la corrección de acuerdo con
ellos. No es admisible la generalización de los objetivos ortodóncicos en que
pretenden llevarse, por ejemplo, los incisivos, a una misma angulación con
respecto a los maxilares en todos los casos. A veces han dependido de esta
falta de diagnóstico individual, los fracasos del tratamiento, al llevar a los in-
cisivos demasiado hacia lingual, dejando los labios fláccidos sin una base ade-
cuada, en casos en que un ligero prognatismo alveolar es normal.
Pero, el caso más notorio en cuanto a la necesidad del diagnóstico indivi-
dual, es el del cráneo denominado Old Glory, publicado en varias ediciones
del libro de Angle y, posteriormente, en el de Strang, como ideal de la oclu-
sión normal. El profesor Higley tomó una radiografia de este cráneo orien-
tándolo en el cefalostato utilizado para el diagnóstico de los pacientes de orto-
doncia y pudo determinarse que se trataba de un cráneo negroide (fig. 10-2 A).
Hemos tenido la oportunidad, gracias a la amabilidad del Prof. Higley, que
nos proporcionó una copia de dicha telerradiografía, de trazar un cefalogra-
ma que reproducimos (fig. 10-2 B). Las medidas más demostrativas son las
siguientes: S. N. A. 89, S. N. B. 85, prognatismo total superior e inferior.
Los incisivos en buena relación con sus maxilares, ángulo incisivo-maxilar
111°, incisivo-mandibular 91°; ángulo goniaco 109°: hipogonia. El punto men-
toniano, muy adelantado con respecto al plano de Simon, indicando así mismo
el gran prognatismo total inferior. El prognatismo superior e inferior propio
de esa raza proporcionaba una base ósea suficiente para que todos los dien-
tes quedaran bien colocados y en oclusión ideal. Durante muchos años se
han forzado los dientes de muchos niños de otras características étnicas a
tomar las posiciones de «oclusión ideal» de la Old Glory, con el resultado de
llevar a los dientes fuera de su base ósea (fig. 10-3). En la práctica no encon-
tramos, generalmente, tanta desproporción, pero pueden encontrarse progna-
tismos alveolares de origen étnico, exagerados por las anomalías, y que deben
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL 193

Fig. 10-2. A. Oid Giory, cráneo con prognatis-


mo total superior e inferior

Fig. 10-2. B. Cefalograma de la Oid Giory.


Todas las medidas demuestran que existe una
buena posición de los incisivos con respecto a
sus maxilares, pero hay una gran desviación de
los maxilares hacia adelante, así como un án-
gulo goniaco más agudo de lo normal

Fig. 10-3 . Cefalograma de un caso ortodóncico


terminado. Al llevar los dientes a las posicio-
nes «ideales» de oclusión, de acuerdo a la Old
Giory, se ha obtenido una gran inclinación de
todos los dientes hacia fuera de los maxila-
res. (Graber, T. M., Edgewise appliance in rou-
tine practice, A. J. Orthodont., 46:1-23, 1960)
194 ORTODONCIA

tratarse desplazando los dientes solamente hasta la posición conveniente para


ese paciente y no a la de un,patrón general establecido para todos los indivi-
duos.
La edad es otro factor importante en el diagnóstico individual; no hay que
olvidar que el niño presenta un crecimiento de los maxilares, hacia abajo y
hacia adelante y, por tanto, en edades tempranas no se puede, en muchas
ocasiones, diagnosticar retrognatismos inferiores, que pueden ser debidos a la
posición normal a esa edad o simples retrasos del crecimiento. Durante la
dentición temporaria se presenta igualmente, muchas veces, una hiperoclu-
sión o sobremordida de los incisivos, que se corrige espontáneamente al hacer
erupción los primeros molares permanentes. En ocasiones, dicha sobremor-
dida se prolonga durante la dentición mixta y su corrección espontánea se
realiza al hacer erupción los bicúspides y completarse el crecimiento vertical
de los maxilares. Malas posiciones individuales de los dientes durante la den-
tición mixta como, por ejemplo, rotaciones de los bicúspides poco después
de su erupción, pueden también corregirse espontáneamente.
Es, por tanto, importante al hacer el diagnóstico individual, tener en cuen-
ta la edad del paciente y, sobre todo, en dentición temporaria y mixta, no
apresurarse a intervenir si no está bien definida la indicación. Es más pru-
dente a esas edades vigilar periódicamente al niño, teniendo en cuenta las
posibilidades de corrección espontánea de anomalías que se presentan duran-
te el crecimiento. Naturalmente que esto no quiere decir que no haya indica-
ciones de tratamiento en dentición temporaria y mixta, de las que nos ocupa-
mos en la parte correspondiente, sino que deben tenerse en cuenta las dife-
rencias, en ese período variable, con la dentición permanente.
Igualmente el factor edad influye en la posibilidad o no de tratar ciertas
anomalías. Pasada la época más favorable, de gran crecimiento durante la pu-
bertad, hay anomalías, como la hiperoclusión de los incisivos antes citada,
que no pueden tratarse por no ayudar el crecimiento vertical de los maxila-
res y, si se tratan, necesitan una contención prácticamente perpetua.
La oclusión normal de los primeros molares permanentes es cúspide sobre
cúspide hasta la caída de los segundos molares temporarios, cuyas caras dis-
tales están en un mismo plano. Este es otro factor a considerar en el diag-
nóstico individual.
En resumen, es necesario recordar ante el paciente todas las diferencias
morfológicas y funcionales que se presentan durante el período, tan variable,
del crecimiento, para aplicarlas en el diagnóstico y plan de tratamiento de
cada caso clínico.
Las diferencias debidas al sexo son principalmente importantes, en orto-
doncia, por la mayor precocidad del período puberal en las niñas y, por tanto,
una terminación más temprana del período de crecimiento más activo. Des-
pués de los 15 años, aproximadamente, en la mujer, y de los 18, en el hom-
bre, aunque continúa el crecimiento, éste es tan lento que no podemos con-
tar mucho con él como ayuda de nuestro tratamiento.
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL 195

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11
Elementos del examen facial

Con el fin de establecer un diagnóstico, lo más preciso posible, se hace


indispensable seguir una pauta ordenada en el examen del paciente. Para ello
recurrimos a los elementos o procedimientos de diagnóstico, que son todos aque-
llos medios que permiten el estudio de las características que presenta el pa-
ciente para poder determinar el diagnóstico de sus anomalías morfológicas y
funcionales. Repetimos, que no deben confundirse los elementos de diagnós-
tico con el diagnóstico diferencial que permiten establecer; no se deben utili-
zar las cifras que nos dan los procedimientos de diagnóstico como diagnósti-
co del caso clínico, ya que dichas cifras representan, únicamente, los sínto-
mas que nos permiten conocer la anomalía.
Además, no es recomendable subordinar la clasificación de las anomalías
a los medios de diagnóstico, puesto que estos últimos van cambiando con el
progreso de la técnica y de la ciencia mientras que las anomalías dentofacia-
les son siempre las mismas. Un ejemplo claro de lo que influyen los procedi-
mientos de diagnóstico sobre algunas clasificaciones de anomalías bucales lo
tenemos en la naturaleza misma de dichas clasificaciones. Así, Angle estudia
los casos con modelos en yeso y con examen directo de los arcos dentarios
que permiten apreciar la posición de las coronas de los dientes en los arcos y
en relación con los antagonistas; la clasificación de Angle se basa, por tanto,
en la relación de los dientes de los dos arcos dentarios en la posición de
oclusión. Case estudia sus casos con modelos en yeso de los arcos dentarios
y con mascarillas de la cara, que le permiten apreciar anomalías faciales, y
dice: «La oclusión mesiodistal de los dientes posteriores es una guía muy in-
cierta y, a menudo, engañosa como base para el diagnóstico, porque en cada
una de las tres clases encontramos una gran variedad de deformaciones den-
tofaciales».' Como consecuencia de este concepto, presenta Case su clasifica-
ción de anomalías en las que toma en cuenta las anomalías faciales además
de las de la oclusión. Simon utiliza para el diagnóstico los modelos gnatostá-
ticos y las fotografías orientadas según los planos de Francfort, orbital y sagi-
tal, y desarrolla, de acuerdo con estos métodos, su clasificación craneométri-
ca que relaciona los dientes y los maxilares con el cráneo.

1 CASE, CALVIN S., Dental Orthopedia, Chicago, 1921.


ELEMENTOS DEL EXAMEN FACIAL 197

Ya dejamos anotado en el capítulo 5 que la clasificación de anomalías no


debe basarse en determinado procedimiento de diagnóstico sino utilizar todos
los medios adecuados para estudiar las alteraciones de forma y función de
los elementos que forman el aparato bucal.
Los métodos de diagnóstico que vamos a describir deben, por consiguien-
te, entenderse como elementos valiosos en el establecimiento de un buen
diagnóstico, pero éste será independiente de los medios que se utilicen para
conocerlo. Cuando el adelanto científico nos ofrezca procedimientos más va-
liosos y precisos los utilizaremos, en lugar o como complemento de los ac-
tuales, pero a través de ellos diagnosticaremos las mismas anomalías que en-
contramos hoy en nuestros pacientes.
Siguiendo a Izard, nos parece conveniente dividir el diagnóstico en facial
y bucal, estudiando primero las condiciones extrabucales, las características
faciales del paciente, estado del crecimiento, etc., para pasar, por último, al
examen intrabucal cuando ya tengamos un concepto general de las anoma-
lías del caso estudiado. Esto tiene la ventaja de poder apreciar el problema
en forma más general y no en forma especial, como ocurre con tanta fre-
cuencia, cuando el odontólogo se conforma con «establecer un diagnóstico»
con la única ayuda de los modelos en yeso de los arcos dentarios y un ele-
mental examen de la cavidad oral.

Elementos del examen facial

Entre los elementos del examen facial contamos con el examen directo
del paciente (examen clínico), las mediciones directas, las fotografías extra-
orales, las telerradiografias de frente, de perfil, de las articulaciones temporo-
maxilares, etc., las radiografias del carpo para comprobar el estado de la calci-
ficación ósea y los modelos gnatostáticos que relacionan la posición del arco
dentario con el plano de Francfort.

EXAMEN CLÍNICO DEL PACIENTE

Es recomendable hacer el examen del paciente siguiendo siempre una


misma pauta o rutina de diagnóstico apropiada, lo que facilitará la aprecia-
ción de las distintas partes examinadas sin que se pase por alto ninguna. No
dejar de anotar datos que aparentemente puedan parecer de poca importan-
cia y emplear siempre elementos de diagnóstico apropiados y que puedan ser
bien interpretados. El examen directo del paciente se debe hacer en la pri-
mera visita, en la cual también se tomarán las impresiones, fotografias y ra-
diografías, para tener toda esta información estudiada para la segunda visita
del paciente, en la cual se habrá hecho el diagnóstico y el plan de tratamien-
to. Por más preciso que sea, ningún medio de diagnóstico puede ofrecer la
idea general que se deduce del examen clínico directo. En este examen di-
recto se anotan las siguientes informaciones: tipo racial, tipo facial, patrón de
crecimiento y desarrollo general y, en especial, de los maxilares, posición y
forma de los maxilares, estado de los tejidos blandos, función de la lengua,
de los labios y de la mandíbula. Y también, en esta primera visita, se adelan-
198 ORTODONCIA

ta el examen bucal que desarrollaremos, en segundo término, en la historia


clínica, pero que es indispensable conocer desde el principio: estado de salud
dental y oral, condición de las encías y tejidos de soporte, edad dentaria,
número de dientes, anomalías de la oclusión, higiene dental, etc.
Puede hacerse un examen facial directo morfológico y fisiológico. En el
examen morfológico se incluyen las características antropológicas (euriproso-
po, mesoprosopo, leptoprosopo, lo mismo que la forma de la bóveda cranea-
na), el análisis del perfil con las posiciones que puedan apreciarse de los ma-
xilares (prognatismo y retrognatismo), y de los tejidos blandos (proquelia, re-
troquelia, etc.), y el estudio de la cara, vista de frente, para anotar posibles
laterognatismos, asimetrías faciales, volumen de los labios, proporciones ver-
ticales. En el examen fisiológico se estudia la actividad muscular normal o
anormal, la interposición de la lengua entre los incisivos, la hipertonicidad
o la hipotonicidad del orbicular de los labios, la mayor contracción del músculo
borla del mentón, etc.

MEDICIONES DIRECTAS

Son aquellas que se toman sobre diversos puntos de la cara, del cráneo,
de los arcos dentarios, etc., y que proporcionan datos de interés en la apre-
ciación de las desviaciones de las características normales del paciente. Como
su nombre lo indica, son medidas obtenidas directamente, sin ayuda de radio-
grafías, fotograbas o de cualquier otro medio de diagnóstico. Son muchas las
descritas en la literatura ortodóncica y sólo mencionaremos las que, a nues-
tro parecer, tienen verdadero interés en el diagnóstico; con el perfecciona-
miento de los procedimientos de diagnóstico, las medidas directas han perdi-
do mucho valor puesto que se pueden obtener datos más exactos con el es-
tudio de métodos que ofrecen mayor precisión como, por ejemplo, las
telerradiografias de frente y de perfil.

Índice de Izard. Corresponde a la relación de la distancia bizigomática ósea


con la anchura máxima del arco dentario a nivel de los primeros molares
superiores permanentes. La distancia bizigomática se toma con un compás
de espesores aplicando sus extremos en el arco zigomático inmediatamente
por delante del tragus. A la medida obtenida se le restan 10 mm que, según
Izard, corresponden al espesor de los tejidos blandos, puesto que la relación
que se busca debe ser ósea. Con el mismo compás de espesores se obtiene
la anchura máxima del arco dentario superior sobre los modelos de estudio
colocando los extremos en las caras vestibulares de los primeros molares per-
manentes. La anchura máxima del arco dentario superior debe corresponder,
en individuos normales, a la mitad de la distancia bizigomática ósea (figs. 11-1
y 11-2). Si, por ejemplo, la distancia bizigomática es de 128 mm, en un indi-
viduo normal el ancho del arco dentario debe ser de 64 mm. Esta medida
sirve, por consiguiente, para diagnosticar el micrognatismo transversal cuan-
do la anchura del arco dentario sea inferior a la distancia bizigomática ósea.
Pero, como todas las medidas aplicadas en biología, no pueden interpretarse
en forma exacta; si bien es cierto que puede haber individuos que presenten
un desarrollo normal del cráneo y que hayan tenido disturbios en el creci-
ELEMENTOS DEL EXAMEN FACIAL 199

Fig. 11 -1. Diagnóstico del micrognatismo transversal por el índice distancia bizigomática-anchura
máxima de la cara (índice de Izard)

miento transversal del maxilar superior, también es evidente que se pueden


encontrar micrognatismos transversales en individuos leptoprosopos, es decir,
que ambas distancias pueden estar disminuidas, pero en buena relación entre
sí. En este último caso, el índice de Izard será normal, pero existirá microg-
natismo, que por este método no podrá ser diagnosticado. Por este motivo es
conveniente utilizar varios métodos que ayuden a estudiar el diagnóstico cuan-

Fig. 11-2. Medición de la distancia bizigomática colocando los extremos del craniómetro en los
arcos zigomáticos por delante del tragus. Para obtener la distancia bizigomática ósea se descuen-
tan 10 mm de la medida que indique el craniómetro sobre la cara
200 ORTODONCIA

Fig. 11 -3. Medición directa del ángulo goniaco (Izard)

do alguno de ellos falle ; en el caso particular del índice de Izard, es reco-


mendable tomar rutinariamente las medidas entre las fosas centrales de los
premolares y de los molares, que nos indicarán si el maxilar superior se ha
desarrollado suficientemente en sentido transversal ; estas medidas las estu-
diaremos en el examen bucal.

Medición del ángulo goniaco. Otra medida que se puede tomar directamen-
te en el paciente pero que se obtiene con más precisión en la radiografia de
perfil es la del ángulo goniaco. Cuando se desea tener una apreciación rápida
del valor del ángulo goniaco en el examen clínico se puede obtener con un
medidor de ángulos, al cual se le ha adaptado un indicador móvil, que se
adosa al borde posterior de la rama ascendente mientras la base del gonió-
metro se coloca siguiendo el borde inferior del cuerpo mandibular (fig. 11-3)
(Izard).

Medida de los radios auriculares. Es la distancia que separa la línea biauri-


cular de los distintos puntos del perfil. Puede tomarse directamente con el
prosopómetro diseñado por la Sociedad inglesa de Ortodoncia , que consiste
en un arco terminado en dos vástagos que se introducen en los conductos
auditivos , y con un indicador que se apoya en los distintos puntos del perfil
marcando las distancias desde el conducto auditivo a la glabela, nasion, sub-
nasal, labio superior , labio inferior, pogonion , gnation. Esto es de interés por-
que rápidamente puede apreciarse si dichos puntos están más cercanos o más
alejados del conducto auditivo; por ejemplo , si el pogonion y el gnation están
más cercanos al conducto auditivo se podrá apreciar un retrognatismo infe-
rior. Con el uso de la cefalometría estas medidas directas no son tan utiliza-
das en la actualidad, porque en la radiografía de perfil se pueden estudiar con
mucha más precisión y facilidad las alteraciones del perfil y las anomalías an-
teroposteriores , tal como veremos en el capítulo siguiente.
ELEMENTOS DEL EXAMEN FACIAL 201

FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES

En el examen facial es de capital importancia la inclusión de las fotogra-


fias extraorales, de frente y de perfil. Pueden ser obtenidas por el mismo or-
todoncista o, en caso de no disponer del equipo necesario, se pueden orde-
nar a un buen fotógrafo profesional, explicándole los requisitos que debe cum-
plir. Tanto la fotografia de frente, como la de perfil, se deben tomar orientadas
por el plano de Francfort. Esto permitirá tener una correcta apreciación de la
posición normal de la cabeza y comparar los cambios después del tratamien-
to con otras fotografías tomadas de igual manera (fig. 11-4). Las fotografías
extraorales ayudan en el diagnóstico y son invaluables en la apreciación de
los resultados obtenidos con el tratamiento y los cambios ocasionados por el
crecimiento del niño. En esto debemos recalcar la importancia del factor cre-
cimiento en el resultado general; un crecimiento del maxilar inferior favora-
ble se traducirá en un mejor aspecto estético al final del tratamiento sin que
en ello hayan tomado parte los aparatos ortodóncicos; un crecimiento mandi-
bular desfavorable, especialmente en sentido vertical en casos de retrognatis-
mo inferior, influirá en un resultado final deficiente sin que podamos tampo-
co culpar a la aparatología; es, por tanto, fundamental tener presentes estos
conceptos para advertir con anticipación a los padres del niño sobre las limi-
taciones del tratamiento ortodóncico.
En las fotografias extraorales se puede ver, especialmente, el tipo facial
del paciente, forma de la cara, características del perfil y todas aquellas altera-
ciones de la morfología normal del cráneo y de la cara que estudiamos en el
capítulo 4. Las principales anomalías que se pueden anotar, con el estudio
de las fotografias, son anomalías de los tejidos blandos y, en especial, de los

Fig. 11 -4. Fotografías de frente y de perfil orientadas por el plano de Francfort, utilizadas en el
examen facial
202 ORTODONCIA

labios, proquelia, retroquelia, macroquelia, microquelia, hipotonicidad o hi-


pertonicidad del orbicular, contracción del músculo mentoniano, etc. Tam-
bién pueden apreciarse las anomalías de los maxilares, confirmándolas desde
luego con las telerradiografias, prognatismos, retrognatismos, laterognatismos.
Tal como ocurre con todos los medios de diagnóstico empleados en el exa-
men facial y en el examen bucal las fotografias ayudan en el diagnóstico ge-
neral y se deben complementar, con los demás datos obtenidos, por medio
de otros elementos de diagnóstico. Son las fotograbas extraorales las que nos
dan la mejor idea general de las características faciales del paciente que vamos
a tratar y constituyen, al mismo tiempo, un punto de reparo importantísimo
para apreciar las modificaciones que dicho paciente sufrirá durante el tiempo
en que esté sometido a tratamiento ortodóncico.

RADIOGRAFÍAS EXTRAORALES

Seguramente no nos equivocamos al afirmar que los medios más precisos


con que contamos en la actualidad para el examen de las anomalías dento-
maxilofaciales son las radiografías a distancia o telerradiograbas. Considera-
mos que se deben tomar rutinariamente si queremos estar seguros de poder
hacer un diagnóstico completo. Son muy pocos los casos en que se pueden
omitir, y aun en aquellas ocasiones en que las anomalías son tan benignas
que podría hacerse el diagnóstico sin la inclusión de las telerradiografias, éstas
siempre ayudarán en la confirmación de la normalidad de los maxilares o en
el descubrimiento de factores que, de otra manera, habrían pasado desaperci-
bidos (dientes incluidos, evolución y posición del tercer molar, posibles alte-
raciones patológicas, ausencia congénita de folículos dentarios, etc.).
De todas las radiografias extraorales las más utilizadas son las telerradio-
grafias laterales o de perfil y, en segundo término, las anteroposteriores o de
frente. Por ser de tanta importancia deben ser estudiadas detenidamente, y
así lo haremos en el capítulo siguiente, dedicado a la cefalometría. Otras ra-
diografias extraorales empleadas en el diagnóstico ortodóncico son las de las
articulaciones temporomaxilares, las oblicuas, las del ángulo mandibular y las
panorámicas (Paxorex, ortopantomógrafo). Las radiografias del ángulo pueden
tomarse cuando se requiera un estudio especial de esta región: posición de
los últimos molares, cordales incluidos, etc. Lo mismo puede decirse de las
telerradiografias oblicuas de la cabeza, que ofrecen una visión general de
los arcos dentarios en sus mitades derecha e izquierda, sin que los dientes
de un lado oculten a los del lado opuesto. En este sentido obtenemos una
mejor información con las radiografias panorámicas u ortopantomografias,
que en un sola placa ofrecen una visión de conjunto y detallada de todos
los dientes superiores e inferiores y de las articulaciones temporomaxilares
(fig. 11-5).
Estas radiografias están especialmente indicadas en dentición temporal
mixta para diagnosticar el estado de calcificación y erupción de los dientes
permanentes, dientes incluidos, ausencia congénita de folículos dentarios, etc.
También son muy útiles para el plan de tratamiento, marcha de éste, parale-
lismo de las raíces (sobre todo en casos de extracción terapéutica) y para ob-
servar posibles reabsorciones radiculares.
ELEMENTOS DEL EXAMEN FACIAL 203

Fig. 11 -5. Ortopantomografia que muestra un


caso de retraso en la reabsorción de las raíces
de los temporales con desviaciones consecuti-
vas en la posición de los permanentes

Radiografías de las articulaciones temporomaxilares (fig. 11-6). Son de


mucha importancia en el diagnóstico, en ortodoncia, en especial en los casos
de prognatismos y retrognatismos inferiores para saber la posición del cóndilo
en relación con la cavidad glenoidea y establecer las posibilidades de movi-
miento de la mandíbula. En un estudio realizado sobre cien niños, tomando
radiografias de la articulación temporomandibular con los dientes en oclusión y
con la boca en posición de máxima apertura, observamos que la posición del
cóndilo, en relación con la cavidad glenoidea, coincide con la descrita en los
textos de anatomía, es decir, que el cóndilo en posición de oclusión está si-
tuado en la parte media de la foseta articular con una ligera posición hacia
adelante, hacia el tubérculo articular. En general, después de los 12 años, la
articulación temporomaxilar está estabilizada y existe una relación estable entre
el cóndilo y la cavidad glenoidea. Antes de esa edad pueden encontrarse des-
viaciones hacia adelante del cóndilo que acompañan a los prognatismos infe-
riores en algunas ocasiones y que facilitarán el tratamiento al conceder mar-
gen al movimiento hacia atrás de la totalidad de la mandíbula.
La técnica para la toma de las radiografias de las articulaciones temporo-
mandibulares presenta inconvenientes debidos a las particularidades anatómi-
cas de la región. Por parecernos muy recomendable describimos el método

Fig. 11 -6. Radiografías de las articulaciones temporomaxilares


204 ORTODONCIA

Fig. 11 -7. Calcificación de los hue-


sos del carpo en una niña de seis
años

del Dr. Delgado Morales. Para obtener simetría en la proyección de los cón-
dilos se utiliza el cefalostato en la técnica radiográfica de la articulación tem-
poromaxilar, con una modificación consistente en adaptar al tubo un aditamen-
to que tiene en su parte inferior una placa metálica con 15° de angulación y
en cuyos extremos van dos clavijas del mismo material; en esta forma se logra
la orientación correcta del rayo central. Éste penetrará 5 cm por encima del
borde superior del agujero auditivo y 1 cm y 25 mm hacia adelante, lográn-
dose la proyección de los cóndilos en forma simétrica sobre la placa radiográ-
fica. Con este sistema se obtienen las dos radiografias de cóndilos en una
sola placa, lo que facilita su estudio e interpretación.

Radiografías del carpo. Un procedimiento interesante para el diagnóstico


de las anomalías de tiempo de los maxilares, o sean los retrasos o adelantos
en la osificación de los maxilares, es el estudio de los huesos del carpo. Todd
estudió la calcificación de los huesos del carpo mediante radiograhas tomadas
a niños y niñas, en distintas edades, y elaboró un atlas de maduración del
esqueleto con el cual pueden compararse las radiograhas del carpo del sujeto
estudiado y determinar si la edad ósea corresponde a la edad cronológica (figu-
ra 11-7). Se han escogido las radiografias de los huesos del carpo porque dichos
huesos se calcifican en edades avanzadas del crecimiento y, por tanto, facili-
tan su comparación con los casos en que se sospecha que existe un retraso o
ELEMENTOS DEL EXAMEN FACIAL 205

un adelanto en la maduración esquelética. Puesto que los tratamientos de or-


todoncia se hacen en pleno crecimiento óseo, la determinación de la norma-
lidad en la calcificación de los maxilares es de fundamental importancia. Las
radiografias del carpo pueden, pues, ayudar en el diagnóstico de las anoma-
lías de tiempo de los maxilares y, aunque no se usen rutinariamente, debe-
rán obtenerse en los casos en que se sospecha un retraso de la edad ósea en
relación con la edad cronológica.

Modelos gnatostáticos. Aunque, en realidad, los modelos gnatostáticos for-


marían parte del examen bucal, los incluimos en el examen facial, puesto
que están basados en el principio de relacionar los arcos dentarios con los
planos craneales. El principio de los modelos gnatostáticos es el de obtener
reproducciones en yeso de los arcos dentarios, montados de tal manera que el
borde superior del modelo superior corresponda al plano de Francfort. La
impresión superior se toma con una cubeta especial adaptada a un arco fa-
cial, con indicadores para los puntos infraorbitarios y los puntos porion. Al
correr el modelo se coloca un vidrio sobre los vástagos que indican los pun-
tos enunciados y se rellena de yeso hasta dicho vidrio obteniéndose la base
de los modelos correspondiendo al plano de Francfort. De esta manera, los
modelos reproducen, exactamente, la inclinación del plano oclusal en rela-
ción con el plano de Francfort. Pero, con el adelanto de la cefalometría, los
modelos gnatostáticos han perdido mucho de su interés porque se puede es-
tudiar más fácilmente la relación de los dientes y del plano oclusal con los
planos craneales por medio de la radiografia de perfil.

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12
Cefalometría

Las aplicaciones de la cefalometría son múltiples, en ortodoncia. Pueden


resumirse en las siguientes: 1) apreciación del crecimiento de los distintos com-
ponentes óseos del cráneo y de la cara, dirección del crecimiento de los ma-
xilares y sus principales incrementos, de acuerdo con la edad; esto quedó
descrito en el capítulo 1 (estudios de Broadbent, Brodie, Bjbrk, etc.); 2) diag-
nóstico clínico de las anomalías que presenta el paciente; este punto es de
gran importancia, y por eso dedicamos atención especial a la cefalometría den-
tro del diagnóstico general, y 3) comparación de los cambios ocasionados du-
rante el tratamiento ortodóncico por la aparatología empleada y por el creci-
miento, separación y distinción entre estos dos fenómenos y, finalmente, eva-
luación de los resultados mediante calcos seriados superpuestos.
Puede afirmarse que no es posible estudiar un caso de ortodoncia, en
forma completa, sin ayuda de la cefalometría. Es cierto que, como método
científico aplicado a la práctica puede tener márgenes de error pero siempre
proporciona una claridad y una visión general de las anomalías que no pue-
den alcanzarse con ningún otro medio de diagnóstico. En este capítulo estu-
diaremos los puntos craneométricos y cefalométricos, los principales planos y
ángulos utilizados en el diagnóstico y su aplicación en el examen de los dis-
tintos grupos de anomalías; por último, describiremos algunos de los cefalo-
gramas más conocidos (Wylie, Downs, Steiner, Sassouni, Ricketts, McNama-
ra), anotando sus indicaciones más importantes en el diagnóstico.

CEFALOSTATOS

Ya dejamos descrito, en el estudio del crecimiento y desarrollo, el cefa-


lostato utilizado por Broadbent, en la Fundación Bolton, para la toma de las
telerradiografias de frente y de perfil a niños en distintas etapas del creci-
miento. Todos los cefalostatos se basan en el mismo principio y, por tanto,
no se hace necesaria la descripción de los que se utilizan en el diagnóstico
clínico. Lo importante es que se marque el plano de Francfort por medio de
dos vástagos introducidos en los conductos auditivos y un indicador del punto
infraorbitario. La cabeza debe quedar en una posición de balance libre. El
rayo central pasa por el conducto auditivo y es necesario mantener la misma
CEFALOMETRIA 207

A B

C D

Fig. 12-1. Cefalostato de Sandini-Delgado. A,


aparato de rayos X, cefalostato y paciente co-
locado para telerradiografía de frente; B, ce-
falostato con chasis portapelículas y vástagos-
guías para colocar la cabeza en la telerradio-
grafia de frente; C, colocación del paciente en
el cefalostato para la telerradiografia de frente;
D, dispositivo para colocar la cabeza en la tele-
rradiografia de perfil. E, colocación del pacien-
te en el cefalostato para la telerradiografia de
perfil. (El cefalostato de Sandini: Revista As-
doas, vol. 3, núm. 9)
E

distancia entre el cono de rayos X y el plano medio sagital de la cabeza (ge-


neralmente 1,5 m y a veces hasta 4 m). Es indispensable obtener en la misma
placa la imagen de los tejidos blandos. Carrea obtuvo, por primera vez, tele-
rradiografias con el perfil delineado con ayuda de un alambre de plomo en el
año 1922; su trabajo fue publicado en 1924 en La Semaine Dentaire. Un
método sencillo de marcar el perfil de los tejidos blandos es pintarlos con
una solución de sulfato de bario y glicerina (A. Delgado) que permite una
imagen muy nítida en la placa radiográfica. Para tomar la radiografia de perfil
se coloca el individuo en el cefalostato, con la placa adosada a la parte derecha
de la cara. Para la radiografia de frente o anteroposterior la cabeza se coloca
con la cara mirando a la placa y mantenida siempre en el cefalostato con la
indicación de los dos puntos porion y un infraorbitario (fig. 12-1).
208 ORTODONCIA

42

Fig. 12 -2. Localización de los principales pun-


tos de referencia cefalométricos en la telerra-
diografia de perfil

PUNTOS CRANEOMÉTRICOS Y CEFALOMÉTRICOS

Los puntos craneométricos son los que tienen su localización en el crá-


neo y han sido empleados por los antropólogos, desde hace muchos años,
para las mediciones físicas del esqueleto humano. Los puntos cefalométricos
son los que están localizados, en el vivo, en las telerradiografías de frente y
de perfil; en cefalometría, por supuesto, se utilizan también puntos antropo-
lógicos.

Puntos situados en la línea media (fig. 12-2)

Bregma. Situado en la parte más alta del cráneo, en la unión de las sutu-
ras óseas coronal y sagital.

Glabela. Punto situado en la línea media a la altura de los arcos supraor-


bitarios; generalmente es una eminencia ósea pero, excepcionalmente, puede
encontrarse una depresión.

Nasion. Punto de unión de la sutura del frontal y los huesos propios de la


nariz en el plano medio sagital.

Espinal o subnasal. Situado en la base de la espina nasal anterior en el


plano medio sagital.

Espina nasal posterior o estafilion. El estafilion está situado en la línea


media del cráneo, en el punto en que la corta una línea que una las dos
CEFALOMETRIA 209

escotaduras del borde posterior del paladar duro. La espina nasal posterior
varía mucho según los individuos; su localización en la radiografía la describe
Wylie como el punto de intersección del paladar duro y una perpendicular
desde el plano horizontal de Francfort a través del punto inferior de la fisura
pterigomaxilar.

Punto A. Está situado en la línea media, en la parte más profunda del


contorno anterior del maxilar superior, entre el espinal y el prostion (Downs).

Alveolar superior o prostion. En la parte más anterior e inferior del reborde


alveolar superior, entre los dos incisivos centrales superiores.

Alveolar inferior o infradental. En la parte más anterior y superior del re-


borde alveolar inferior, entre los dos incisivos inferiores.

Punto B. Está situado en la línea media, en la parte más profunda del


contorno anterior del maxilar inferior, entre el punto infradental y el pogo-
nion (Downs).

Pogonion. Punto situado en la parte más anterior del maxilar inferior; es


el punto más prominente del mentón óseo.

Mentoniano. Punto más inferior en la mitad del hueso mentoniano. Ra-


diológicamente es el punto más inferior de la silueta de la sínfisis (Pacini).

Gnation. El punto más inferior y más anterior en el contorno del mentón.


Downs lo define como el punto del hueso mentoniano determinado por la
bisectriz del ángulo formado por las líneas trazadas desde el punto infraden-
tal a través del pogonion y del punto mentoniano. En muchas ocasiones se
hace difícil la distinción entre los puntos Gnation y Mentoniano y diversos
autores los han confundido también en sus definiciones. En cefalometría roent-
genográfica pueden estar unidos en un mismo punto, pero hay ocasiones en
que se delimitan separadamente quedando el Gnation siempre un poco por
delante del Mentoniano.

Punto S (silla turca, turcicon de Pacini). El centro de la concavidad ósea


ocupada por la hipófisis. Punto arbitrario que se localiza en la telerradiografia
de perfil en el punto medio de la silla turca, determinado por inspección.

Punto R (punto de registro de Broadbent). Punto medio de la perpendicu-


lar trazada desde el centro de la silla turca al plano de Bolton.

Basion. Punto más anterior e inferior del borde anterior del agujero occi-
pital en el plano medio sagital.

Puntos laterales (fig. 12-2)


Infraorbitario (punto orbital). Punto más inferior del borde inferior de la
órbita.
210 ORTODONCIA

Zigion . Está situado en la parte más externa del arco zigomático.

Porion. Punto medio y más alto del borde superior del conducto auditivo
externo. Se localiza en la telerradiografia de perfil por medio del vástago del
cefalostato que se introduce en el meato auditivo cuando se toma la radio-
grafía. Corresponde aproximadamente al tragion , en el vivo , situado en el
borde superior del tragus.

Gonion . Punto más saliente e inferior del ángulo del maxilar inferior.

Punto Bolton. Es el punto más profundo de la escotadura posterior de los


cóndilos del occipital, donde éstos se unen al hueso occipital . Es difícil de
localizar en la telerradiografia de perfil por la superposición de la sombra
de la apófisis mastoides (Broadbent).

Articular. Punto de intersección de los contornos dorsales del cóndilo de


la mandíbula y de la cavidad glenoidea (Bjórk).

Fisura pterigomaxilar. Punto más inferior de la fisura pterigomaxilar, área


radiolúcida limitada anteriormente por el borde posterior del maxilar supe-
rior y posteriormente por el borde anterior de la apófisis pterigoides del esfe-
noides.

PLANOS DE ORIENTACIÓN Y REFERENCIA

Los puntos que acabamos de describir permiten el trazado de planos que


sirven para la orientación de la cabeza en la toma de las radiografías y en el
calco cefalométrico. Con los distintos planos se pueden formar ángulos cuyas
mediciones determinarán la normalidad o anormalidad de las partes estudia-
das para poder así establecer un diagnóstico.

Plano de Francfort. Une el punto infraorbitario con el punto porion. Se


utiliza en la orientación de la cabeza del paciente , en el cefalostato , al tomar
las radiografías de perfil y de frente. Los puntos infraorbitarios y porion son
fácilmente localizables en el cráneo seco, pero no lo son tanto en el vivo; el
infraorbitario se determina por inspección en el borde inferior de la órbita
por debajo de la pupila y el porion se remplaza por el tragion , situado, como
ya dijimos, en el borde superior del tragus. El plano horizontal de Francfort
coloca la cabeza en posición normal y es paralelo al plano de visión . Para el
diagnóstico y estudio de los cambios efecutados durante el tratamiento tiene
el inconveniente de estar situado dentro de la zona que más cambia durante
el crecimiento y, además, por tener puntos de trazado bilaterales no propor-
ciona mucha precisión . Por eso es recomendable usarlo, como referencia, en
la toma de las radiografías y como orientación de las mismas y usar otros
planos para el diagnóstico que estén trazados sobre puntos situados en el plano
medio sagital y alejados de la zona modificable de la cara (plano Nasion-Centro
de la silla turca, plano de Bolton).
CEFALOMETRIA 211
80 A

Fig. 12 -3. Planos utilizados en cefalometría

Plano de Camper. Es el plano que une el punto espinal o subnasal con


un punto situado en el centro del conducto auditivo externo. Ha sido muy
usado, especialmente en antropología, pero tiene el inconveniente de que si
se orienta la cabeza siguiendo este plano queda levantada, lo que no ocurre
si se orienta con el plano de Francfort.

Plano de Bolton. Se traza entre el nasion (unión del frontal y los huesos
propios de la nariz, en la línea media) y el punto Bolton (punto más superior
y posterior de la escotadura situada por detrás de los cóndilos del occipital).
Tiene la ventaja de estar situado en la base del cráneo, que es la zona que
menos cambia durante el crecimiento, y de ser trazado sobre puntos unilate-
rales, pero en el diagnóstico clínico tiene el inconveniente de la dificultad de
localización del punto Bolton en la radiografia. Se ha utilizado en los estu-
dios de crecimiento y desarrollo hechos por Broadbent orientando las radio-
grafías en el punto de referencia «R» y conservando paralelos los planos de
Bolton (capítulo 1).

Plano Nasion-Centro de la silla turca (fig. 12-3) (plano N-S). Va del Na-
sion al centro de la silla turca, puntos situados en el plano medio sagital y en
la base del cráneo; por tanto, tiene la ventaja de ser fácilmente encontrado
en la radiografia y de estar en una zona que sufre pocos cambios durante el
desarrollo.

Plano maxilar superior (fig. 12-3) (plano palatino). Se traza desde el punto
estafilion, o desde la espina nasal posterior, hasta el punto espinal o subna-
212 ORTODONCIA

sal. Representa la parte media de la cara en sentido vertical; por encima está
la zona nasoorbitaria y por debajo la zona bucal.

Plano oclusal (fig. 12-3). En realidad no es un plano sino una línea curva
pero, para fines de diagnóstico, podemos considerarlo como un plano, tra-
zándolo entre un punto situado entre las superficies oclusales de los prime-
ros molares permanentes y un punto anterior equidistante a los bordes inci-
sales de los centrales superiores e inferiores. Como, en sentido vertical, es
normal que los incisivos superiores sobrepasen a los inferiores, este punto
anterior corresponde a una línea que corte dos zonas iguales del borde inci-
sal del central superior y del inferior; cuando hay hipoclusión de los incisivos
(mordida abierta) el punto anterior estará localizado en la mitad de la distan-
cia entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores.
Cuando hay excesiva hiperoclusión de los incisivos se trazan los segmentos
posteriores de los dientes, desde el canino al primer molar.

Plano mandibular (fig. 12-3). Es el plano que sigue el borde inferior del
cuerpo de la mandíbula y constituye el límite inferior de la cara. Hay alguna
confusión sobre la manera de trazar este plano, según los distintos autores.
Puede determinarse de tres formas diferentes: 1) una línea tangente al borde
inferior de la mandíbula a través del punto más inferior de la sínfisis mento-
niana y el punto más inferior del borde inferior del cuerpo mandibular por
delante del ángulo goniaco; 2) una línea que una los puntos gnation y gonion,
y 3) una línea que una los puntos mentonianos y gonion.

Plano N-A. Es la línea que une el punto Nasion con el punto A.

Plano N-B. Es la línea que une el punto Nasion con el punto B.

Plano de la rama ascendente. Se traza tangente al borde posterior de la


rama ascendente de la mandíbula en sus puntos más prominentes en sentido
posterior. Con más precisión, el plano que une los puntos articular y gonion.

Plano facial. El plano que une los puntos Nasion y Pogonion.

Plano orbital (plano de Simon). Perpendicular al plano de Francfort desde


el punto infraorbitario. Según Simon, debe pasar por la cúspide del canino
superior y por el Gnation. Limita por detrás el perfil facial.

Plano de Izard. Perpendicular al plano de Francfort desde la glabela. Limi-


ta por delante el perfil facial.

Eje Y. La línea que conecta el Gnation con el punto S (centro de la silla


turca) (Downs).

Incisivo superior. Es la línea que sigue el eje longitudinal de uno de los


incisivos centrales superiores (el que esté más inclinado hacia adelante en la
imagen radiográfica).
CEFALOMETRIA 213

Fig. 12-4. Angulos utilizados por los autores en


el diagnóstico cefalométrico

Incisivo inferior. Es la línea que sigue el eje longitudinal de uno de los


incisivos centrales (el que esté más inclinado hacia adelante en la imagen ra-
diográfica).

ÁNGULOS Y MEDICIONES

Describiremos a continuación los ángulos y mediciones empleados por no-


sotros en el diagnóstico diferencial de las anomalías dentofaciales (fig. 12-4).

Anomalías de posición y dirección de los maxilares

Ángulo SNA. Es el ángulo formado por el plano Nasion-centro de la silla


turca y el plano Nasion-punto A. Valor normal: 82°. Permite diagnosticar los
prognatismos o retrognatismos totales superiores (fig. 12-5).

Ángulo SNB. Es el ángulo formado por el plano Nasion-centro de la silla


turca y el plano Nasion-punto B. Valor normal: 800. Permite diagnosticar los
prognatismos y retrognatismos totales inferiores (fig. 12-5).

Ángulo ANB, o diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Está formado
por el plano Nasion-punto A y el plano Nasion-punto B. Valor normal: 2°.
Sirve para comprobar la relación que debe existir entre el maxilar superior y
el inferior en sentido anteroposterior. Cuanto mayor sea el valor de este án-
214 ORTODONCIA

Fig. 12-5. Ángulos SNA, SNB y ANB. Valores


normales: 82°, 800 y 2°, respectivamente

gulo la separación entre las bases óseas de los maxilares serán también mayor
y el pronóstico del caso empeorará (fig. 12-5).

Ángulo incisivomaxilar. Está formado por el plano maxilar superior y la


línea que sigue el eje mayor de uno de los incisivos centrales superiores. Valor
normal : 106°-112°. Permite diagnosticar los prognatismos y retrognatismos al-
veolares superiores . Cuando el valor es mayor que 112° la inclinación de los
incisivos hacia adelante con respecto a su maxilar es exagerada existiendo prog-
natismo alveolar : hay desviación hacia la parte vestibular del proceso alveolar
y de los incisivos en relación con el hueso basal. Cuando el valor del ángulo
es menor de 106° hay un retrognatismo alveolar: inclinación hacia atrás del
proceso alveolar en la región anterior y de los incisivos hacia atrás con rela-
ción al maxilar superior (figs. 12-6 a 12-8).

Fig. 12-6 . Ángulo incisivomaxilar: Eje longitu-


dinal del incisivo superior y línea que une las
espinas nasal anterior y nasal posterior (plano
maxilar superior)
CEFALOMETRÍA 215

Fig. 12-7. Ángulo incisivomaxilar e incisivoman-


dibular en la telerradiografia de perfil

Ángulo incisivomandibular. Es el ángulo formado por el plano mandibular


y por la línea que sigue el eje del incisivo central inferior que se encuentre
en mayor inclinación hacia adelante en la imagen radiográfica. Valor normal:
85°-93°. Permite diagnosticar los prognatismos o retrognatismos alveolares in-
feriores, o sea, la desviación hacia adelante o hacia atrás del proceso alveolar
y de los incisivos inferiores, según que el caso estudiado demuestre un ángu-
lo mayor o menor de las cifras consideradas normales (figs. 12-7 y 12-8).

Ángulo maxilomandibular. Está formado por la intersección de los planos


maxilar superior y mandibular. Valor normal: 25°. Sirve para estudiar la rela-
ción de ambos maxilares en sentido vertical (fig. 12-9).

Fig. 12-8. Ángulos incisivomaxilar e incisivomandibular


216 ORTODONCIA

Fig. 12 -9. Ángulo maxilomandibular formado


por la intersección de los planos maxilar supe-
rior y mandibular. Valor normal: 25°

Anomalías de volumen de los maxilares

Medida de la base apical superior. Es la distancia comprendida entre la


parte más anterior del maxilar superior a la altura de los ápices de los incisi-
vos centrales y la parte distal del ápice del segundo molar permanente. Nor-
mal: 37-43 mm. Con esta medida se pueden diagnosticar los micrognatismos
(menos de 37 mm) y macrognatismos (más de 43 mm) superiores en sentido
anteroposterior (fig. 17-4).

Fig. 12-10. A, ángulo SN mandibular formado


por la prolongación de los planos Nasion-centro
silla turca y mandibular. Valor normal: 32°; B,
ángulo goniaco formado por el plano mandi-
bular y el de la rama ascendente. Valor nor-
mal: 120°-130°
CEFALOMETRIA 217

Medida de la base apical inferior. Se toma en la misma forma que en el


maxilar superior. Normal : 45-52 mm . Permite diagnosticar los micrognatis-
mos y macrognatismos inferiores en sentido anteroposterior . Las medidas de
la base apical son de gran valor en la determinación de la necesidad de ex-
traccion, puesto que miden el espacio existente en los huesos basales para la
colocación de las raíces de los dientes. Volveremos nuevamente a encontrar-
las en las indicaciones de extracción terapéutica (fig. 17-4).

Ángulo SN-mandibular. Está formado por el plano Nasion-centro de la silla


turca y el plano mandibular. Normal: 32°. Relaciona la inclinación del cuerpo
de la mandíbula con la base del cráneo. Cuando el valor es mayor de 32°
indica una retroinclinación mandibular debida a un menor desarrollo de la
rama ascendente o a una hipergonia cuando hay suprarticulación. Puede, por
consiguiente, estudiarse el micrognatismo o el macrognatismo vertical de la
rama ascendente (fig. 12-10.)

Anomalías de forma de los maxilares

Ángulo goniaco. Está formado por el plano mandibular y el plano de la


rama ascendente, tangente al borde posterior de la rama. Normal: 120°-130°.
Sirve para diagnosticar si hay hipergonia (aumento del valor del ángulo go-
niaco) o hipogonia (disminución del valor del ángulo goniaco). Esta anomalía
es de mucha importancia en el pronóstico del caso, aunque no puede ser
corregida ortodóncicamente (fig. 12-10).

Anomalías de posición y dirección de los dientes

Distancia NA- j_. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-


punto A y la cara mesial del primer molar superior . Normal : 27 mm . Sirve para
diagnosticar la mesiogresión de los primeros molares superiores cuando dicha
distancia está disminuida. Ésta es otra de las indicaciones para la extracción
terapéutica (fig. 12-11).

Distancia NB-6r6. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-


punto B y la cara mesial del primer molar inferior . Normal : 25 mm . Lo mismo
que la anterior sirve para diagnosticar la mesiogresión de dichos dientes (figu-
ra 12-11).

Distancia NA-1J_1. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-


punto A y el borde del central superior . Normal : 4 mm. Junto con el ángulo
incisivomaxilar, esta medida ayuda en el diagnóstico de la vestibuloversión o
de la linguoversión de los incisivos superiores . Si la distancia es mayor que
4 mm los incisivos estarán inclinados hacia adelante , y si es menor de 4 mm,
la inclinación será hacia lingual (fig. 12-12).

Distancia NB -17. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-


punto B y el borde incisal del centro inferior. Normal: 4 mm. Junto con el
ángulo incisivomandibular se utiliza en el diagnóstico de la vestibuloversión y
218 ORTODONCIA

Fig. 12-11. Distancias NA 6J6 y NB 6T6

Fig. 12-12. Distancias NA 111 y NB 1T


CEFALOMETRiA 219

de la linguoversión de los incisivos inferiores, según que la distancia esté


aumentada o disminuida (fig. 12-12). Como estas medidas son lineales, y no
angulares, no puede diferenciarse si los cambios de los incisivos son debidos a
versión o gresión, o si son una consecuencia de cambios en la posición de los
maxilares en que están colocados. Por eso es preferible usar los ángulos inci-
sivomaxilar e incisivomandibular para el vestíbulo o linguoversiones y las dis-
tancias entre los incisivos superiores y el plano NA, y entre los incisivos infe-
riores y el plano NB para relacionar dichos dientes con el perfil facial.
Con los ángulos y medidas que acabamos de enumerar pueden diagnosti-
carse las anomalías de los maxilares y las de los dientes en relación con sus
maxilares. Estas medidas son tomadas de diferentes autores, puesto que cree-
mos que no es recomendable el uso de un solo método o cefalograma sino
que es preferible aprovechar las mediciones, angulaciones, etc., que permitan
interpretar lo más claramente el diagnóstico. Es frecuente la utilización de
los cefalogramas en la historia clínica como medio accesorio o auxiliar del
diagnóstico sin darle su verdadera aplicación. De nada vale decir que deter-
minado ángulo está aumentado o disminuido, o que tal o cual plano pasa
lejos de donde debería hacerlo normalmente, si no se interpretan las anoma-
lías que causan esas alteraciones en las medidas cefalométricas. Tal vez por
eso es aún bastante frecuente considerar la cefalometría como un método
complejo y confuso que reclama mucho tiempo y de dificil interpretación en
la práctica diaria. Las mediciones y estándares cefalométricos nos indican la
normalidad o anormalidad de los distintos componentes del aparato bucal y
así debemos considerarlos. Teniendo presentes las anomalías dentomaxilo-
faciales es fácil buscarlas por medio de las distintas mediciones. Lo importan-
te es que un ángulo o una medida indique qué parte o región está alterada y
en qué grado es esa alteración. Por consiguiente, recomendamos que la cefa-
lometría se use de acuerdo con dicho criterio, como medio de mucha efica-
cia para ayudar al diagnóstico diferencial de las distintas anomalías que debe-
mos conocer para hacer un diagnóstico. Como esto es dificil de obtener con
el uso de un cefalograma determinado es preferible utilizar medidas tomadas
de distintos autores y procedimientos, sin que tratemos de implicar con esto
que los que hemos descrito sean los únicos o exclusivos. Muchos otros pue-
den usarse, y cuanto más conozca el ortodoncista, mejor podrá interpretar el
diagnóstico. Por otra parte, cuando por dificultades en la localización de los
puntos de reparo en la radiografia o por dudas sobre la seguridad de los datos
obtenidos, no quedemos seguros del diagnóstico, podemos comprobar o rec-
tificar los datos con otras medidas.
Tampoco sobra anotar que, a pesar de su exactitud, la cefalometría no
puede aceptarse como único y exclusivo medio de diagnóstico. Debe valorar-
se como un precioso elemento de análisis que aporta importante información
pero que será utilizado, junto con los demás elementos de diagnóstico, razón
por la cual la estudiamos dentro del examen facial. Cuando la ciencia y la
técnica nos ofrezcan medios más precisos que los que tenemos actualmente
debemos aceptarlos y usarlos, con el mismo criterio con que empleamos
los que hoy tenemos disponibles: elementos que nos ayudan en la elabora-
ción de un diagnóstico correcto y que aun cuando cambien y se perfeccionen
nos mostrarán siempre las anomalías dentomaxilofaciales que sufre el pa-
ciente y que son la razón de ser de la ortodoncia.
220 ORTODONCIA

Fig. 12 - 13. Ejemplo de calco cefalométrico y algunos de los ángulos empleados en el diagnóstico

CALCOS CEFALOMÉTRICOS

Las siguientes son algunas normas para seguir cuando se hacen los calcos
cefalométricos en el papel de acetato colocado sobre la telerradiografía (figu-
ra 12-13).

Trazado de las estructuras maxilares

1. Debe emplearse un lápiz de punta fina si se desea obtener un buen


calco.
2. Trazar el perfil facial desde un punto situado por encima de los senos
frontales y continuándolo hasta por debajo del mentón . En la técnica de la
radiografia con perfil delineado es fácil el trazado del perfil de los tejidos blan-
dos. Debe procurarse hacer una línea continua para que se ofrezca una mayor
visión de la situación de los tejidos blandos y del perfil facial en general.
3. Trazar los contornos del hueso frontal y de los huesos propios de la
nariz dibujando el nasion cuando se puede observar la sutura frontonasal (esto
es posible en la mayoría de los casos ). Cuando no se puede ver el nasión
éste puede ser ubicado arbitrariamente en la parte más cóncava y posterior
del perfil del frontal y de los huesos nasales.
4. Trazar el reborde orbitario.
5. Trazar la espina nasal anterior siguiendo hacia abajo el proceso alveo-
lar hasta encontrarse con el incisivo superior en el punto prostion.
CEFALOMETRIA 221

6. Trazar la silueta del incisivo central superior que se encuentre situado


más hacia adelante y la del primer molar. Estos dos dientes son indispensa-
bles para medidas posteriores, pero pueden dibujarse también otros dientes
que puedan ser fácilmente localizables.
7. Se sigue el trazado que se había hecho en el número 5 por detrás del
incisivo superior siguiendo el contorno del paladar duro hasta la espina nasal
posterior, si es posible. Esta última parte es a veces dificil de localizar por la
superposición de molares en erupción.
8. Dibujar la fosa pterigomaxilar que constituye el límite posterior del
maxilar superior.

Trazado de las estructuras mandibulares

1. Trazar la línea externa del borde posterior de la rama ascendente y el


ángulo goniaco partiendo desde la parte más alta del cuello del cóndilo, que
pueda observarse con claridad. Seguir la misma línea por el borde inferior
del cuerpo de la mandíbula y contorneando el mentón hasta que se encuen-
tre el incisivo inferior en el punto infradental.
2. Trazar la lámina interna de la sínfisis mentoniana hasta que se una con
los incisivos inferiores por su cara lingual.
3. Dibujar aquellos dientes que puedan ser vistos claramente. Los princi-
pales, como en el maxilar superior, son los incisivos centrales y los primeros
molares.
4. Trazar, cuando sea posible, la cabeza del cóndilo.

Trazado de las estructuras craneales

1. Trazar la lámina interna del hueso frontal con el seno frontal. (La lámi-
na externa ya quedó descrita en el punto 2 del trazado de las estructuras
maxilares.)
2. Trazar el contorno de la silla turca, que es siempre fácilmente visible,
con las apófisis clinoides anterior y posterior. (A veces se encuentran juntos
sus extremos formando un puente.)
3. Seguir el trazo de la parte posterior de la base del cráneo trazando el
clivus desde la apófisis clinoides posterior hasta el punto basion.
4. Seguir el trazo de la parte anterior de la base del cráneo dibujando dos
líneas: la superior, que sigue el techo de la órbita, y la inferior, que sigue la
lámina cribiforme.

Superposición de calcos (fig. 12-14 c)

Ya vimos, al principio de este capítulo , que la superposición de los calcos


cefalométricos puede servir para : 1) mostrar el crecimiento ; 2) apreciar los
cambios producidos por el tratamiento , y 3) separar los cambios debidos al
crecimiento de los cambios debidos al tratamiento . Los trazados cefalométri-
cos pueden superponerse en las formas siguientes, según recomendaciones
del Primer Seminario de Cefalometría Roentgenográfica (1957):
222 ORTODONCIA

Fig. 12-14. Utilización de los ángulos SNA,


SNB, ANB, incisivomaxilar e incisivomandibu-
lar en el diagnóstico y en la superposición de
los calcos cefalométricos para el estudio de los
cambios producidos durante el tratamiento or-
todóncico. A, antes del tratamiento; B, después
del tratamiento; C, cefalogramas superpuestos:
línea continua, antes del tratamiento; línea pun-
teada, después del tratamiento

1) Para estudiar el patrón de crecimiento:


a) Orientar en el plano S-N, registrar en el punto S.
b) Orientar en el plano de Bolton, registrar en el punto R.
c) Orientar en la base del cráneo, registrar en el punto S.

2) Para separar los movimientos dentarios en el maxilar superior con los


cambios de crecimiento:
Orientar en el plano maxilar superior (o plano palatino); registrar en la
curvatura inferior del paladar.
CEFALOMETRÍA 223

3) Para separar movimientos dentarios en el maxilar inferior de los cam-


bios de crecimiento:
Orientar en el plano mandibular, registrar en el contorno lingual de la
sínfisis.

CEFALOGRAMA DE WYLIE

Wylie emplea una serie de medidas para estudiar la posición y relación


mutua de los distintos componentes de la cara y del cráneo, que si bien pue-
den ser normales o anormales en sus características aisladas de tamaño y po-
sición, lo que interesa es la anormal combinación de unas partes con otras
que resultará en lo que el autor denominó displasia anteroposterior. Es inte-
resante hacer notar que Wylie no confiere excesiva importancia a las medi-
das estándar de su cefalograma, sino a la relación proporcional de unas con
otras, que indicarán si el tamaño del maxilar superior o del inferior está au-
mentado o disminuido y en qué grado en relación con el otro maxilar. Es
pues, de gran utilidad en el análisis de las anomalías de volumen de los ma-
xilares. El éxito de su análisis anteroposterior llevó a Wylie a desarrollar, unos
años más tarde, su análisis vertical o investigación de la displasia vertical.

ANÁLISIS ANTEROPOSTERIOR (fig. 12-15)

Se trazan el plano de Francfort y el plano mandibular (sobre su borde


más inferior). Sobre el plano de Francfort se proyectan perpendiculares a par-
tir de los siguientes puntos: borde posterior del cóndilo, punto S, pterigoma-
xilar, surco medio de las cúspides del primer molar superior y espina nasal
anterior. Sobre el plano mandibular se trazan perpendiculares desde el borde
posterior del cóndilo y desde el pogonion. Con los reparos anteriores se pue-
den medir: la longitud de la base del cráneo desde la cavidad glenoidea hasta
la fisura pterigomaxilar dividida, por el centro de la silla turca, en base cra-
neal posterior y anterior; la longitud del maxilar superior tomada desde la
fisura pterigomaxilar hasta la espina nasal anterior; la posición del primer
molar superior en relación con la distancia (desde el surco medio) a la fisura
pterigomaxilar y la longitud total de la mandíbula en el plano mandibular entre
los puntos pogonion y punto más posterior de la cabeza del cóndilo proyec-
tados sobre dicho plano. Cuando la dimensión del maxilar superior esté por
debajo de lo normal se anotará la diferencia en la columna «Prognático» del

Progná-
Dimensiones Varones Mujeres Ortog-
nágtico tico

Fosa glenoidea, silla turca ................. 18 17


Silla turca, fisura pterigomaxilar ............ 18 17
Longitud maxilar ........................ 52 52
Fisura pterigomaxilar a 6 .................. 15 16
Longitud mandibular .. ................... 103 101
224 ORTODONCIA

Fig. 12 -15. Cefalograma de Wylie

cuadro adjunto y cuando estén por encima de lo normal en la columna «Or-


tognático»; en la mandíbula se procederá al contrario: cuando el valor esté
aumentado se anotará la diferencia en la sección prognática.

ANÁLISIS VERTICAL

Se trazan los siguientes planos: Francfort, Nasion-punto mentoniano, cuer-


po de la mandíbula del Gonion al Mentoniano y rama de la mandíbula del
Gonion al punto medio y superior del cóndilo. Las medidas que se toman
con los planos mencionados son: ángulo goniaco y ángulo condilar: Cóndilo-
Gonion-Mentoniano; longitud del cuerpo mandibular: Gonion-Mentoniano;
altura de la rama ascendente: Cóndilo-Gonion; distancia entre el cóndilo y el
plano de Francfort medida verticalmente. Altura total de la cara: Nasion-
Mentoniano; una perpendicular al plano Nasion-Mentoniano trazada desde la
espina nasal anterior divide la altura total de la cara en altura superior o nasal
(45 %) y altura inferior o dental (55 %). Para evaluar rápidamente las discre-
pancias del caso estudiado con las medidas anteriores, Wylie propuso un trans-
parente que se aplica directamente sobre la radiografia lateral del paciente.
De esta forma, se pueden obtener los datos de la altura total de la cara, lon-
gitud del borde inferior, altura de la rama y valor del ángulo goniaco por
apreciación directa de las diferencias del caso estudiado con los transparentes
normales y sin necesidad de tomar medidas de cada una de las partes que se
quieren estudiar. Wylie utiliza dos transparentes, una enmarcada por la línea
proyectada desde el Nasion hacia atrás por la parte superior, y desde el Men-
toniano hacia atrás por la parte inferior. La superposición se hace en los pun-
tos Nasion y Mentoniano. El segunto transparente sirve para medir la longi-
CEFALOMETRÍA 225

Fig. 12 -16. Cefalograma de Downs

tud del borde inferior de la mandíbula, la altura de la rama y el ángulo go-


niaco y se superpone en la radiografía sobre el plano mandibular.
Con el cefalograma de Wylie se pueden estudiar, pues, las anomalías de
volumen de los maxilares, tanto en sentido anteroposterior como vertical, y
la forma del ángulo goniaco. Asimismo es muy útil para el diagnóstico de las
posiciones recíprocas de ambos maxilares y sus relaciones con la base del
cráneo.

CEFALOGRAMA DE DOWNS

Downs desarrolló su cefalograma basado en el estudio de 20 individuos,


de 12 a 17 años de edad, con oclusión normal. Dividió su análisis en dos
partes, la primera (análisis esquelético) estudia las características de posición
y crecimiento de los maxilares, y la segunda (análisis dental) analiza las rela-
ciones de los dientes entre sí y con sus maxilares. Como en el cefalograma
de Steiner, en el de Downs se diagnostican anomalías de posición de los
maxilares y de los dientes pero no se pueden estudiar las anomalías de
volumen.

ANÁLISIS ESQUELÉTICO (fig. 12-16)

Se trazan los siguientes planos: Punto S-Gnation, Nasion-Pogonion,


Nasion-punto A, punto A-punto B, punto A-Pogonion, plano mandibular,
plano oclusal, ejes de los incisivos centrales superiores e inferiores (el
del incisivo superior se proyecta hasta el plano de Francfort). Los ángulos
que se emplean en el análisis esquelético de acuerdo con los planos anterio-
res son:
226 ORTODONCIA

1) Ángulo facial. Formado por la línea Nasion-Pogonion en su intersec-


ción con el plano de Francfort. Sirve para medir los prognatismos o retrogna-
tismos inferiores.
2) Ángulo de convexidad. Formado por las líneas Nasion-punto A y
Pogonion-punto A. Cuando el valor es de 0 coincide con el plano facial; si el
valor es negativo indica un perfil prognático por depresión del punto A, y si
es positivo, una relativa prominencia de la base ósea del maxilar superior.
3) Ángulo A-B a Nasion-Pogonion. Permite estudiar la posición recíproca
de las bases apicales. El valor promedio normal es de -4, 6; cuando el ángulo
es positivo indica una posición hacia adelante de la mandíbula (prognatismo
inferior).
4) Ángulo Francfort-mandibular. Formado por el plano de Francfort y el
borde inferior del cuerpo de la mandíbula. Relaciona la inclinación del cuer-
po mandibular con el plano de Francfort; el ángulo aumenta en las clases II
y disminuye en las clases III, según Downs.
5) Ángulo eje Y-plano de Francfort. También llamado ángulo de creci-
miento; está formado por la intersección del eje Y (Gnation-silla) y el plano de
Francfort. Su aumento indicará una tendencia al crecimiento vertical, y su
disminución una tendencia al crecimiento horizontal de la mandíbula.

ANÁLISIS DENTAL (fig. 12-16)

Esta es la zona en que tendrá más influencia la acción del ortodoncista


puesto que está constituida por los dientes y sus procesos alveolares. Se tra-
zan los siguientes ángulos para el diagnóstico dental:
1) Plano oclusal-plano de Francfort. Formado por la intersección de los
dos planos, oclusal y Francfort; sirve para analizar la inclinación del primero.
Downs destaca la relación de este ángulo con el ángulo facial; cuando éste
aumenta, el plano oclusal tiende a ser más paralelo. Asimismo es más incli-
nado en los retrognatismos inferiores (clases II), y más horizontal en los prog-
natismos inferiores (clases III).
2) Inclinación de los ejes de los incisivos superiores e inferiores; sirve para
medir la inclinación de los incisivos.
3) Inclinación de los incisivos inferiores con el plano mandibular. Está
formado por la intersección del eje del incisivo central inferior con el plano
mandibular. Sirve para medir la inclinación de los incisivos inferiores respec-
to a su maxilar (prognatismos y retrognatismos alveolares inferiores).
4) Inclinación de los incisivos inferiores con el plano oclusal. Formado
por la intersección del incisivo central inferior y el plano oclusal relaciona la
inclinación de los incisivos inferiores con el plano oclusal.
5) Distancia de los incisivos superiores a la línea A-Pogonion. Es una me-
dida lineal (normal 2,7 mm) tomada desde el borde incisal del incisivo cen-
tral superior al plano A-Pogonion. Indica la posición del incisivo superior en
relación con su hueso basal.
Las medidas utilizadas en el análisis de Downs quedan resumidas en el
siguiente cuadro:
CEFALOMETRÍA 227

CEFALOGRAMA DE DowNs

Mediciones Variación normal Promedio

1. Ángulo facial ........................ 82 a 95 87,8


2. Ángulo de convexidad ................. 10 a -8,5 0
3. Ángulo A-B a Nasion- Pogonion ......... -9 a O -4,6
4. Ángulo Francfort-Mandibular ........... 28 a 17 21,9
5. Eje Y-plano de Francfort ............... 66 a 53 59,4

6. Plano oclusal-plano de Francfort ......... 1,5 a 14 9,3


7. Ejes 1 y 1 .......................... 130 a 150,5 135,4
8. 1 a plano mandibular .................. 81,5 a 97 91,4
9. 1 a plano oclusal ..................... 3,5 a 10 14,5
10. Distancia 1 a A-Pogonion .............. -1 mm a 5 mm 2,7 mm

CEFALOGRAMA DE STEINER

El cefalograma de Steiner está compuesto por ángulos de distintos auto-


res (Wylie, Downs, Riedel) seleccionados con el criterio de que sean fácil-
mente encontrados por el clínico para su aplicación práctica. Es muy reco-
mendable para estudiar las anomalías de posición de los maxilares y de los
dientes respecto a sus bases óseas , pero no indica las anomalías de volumen,
como el de Wylie.
Steiner relaciona los maxilares a la base del cráneo por medio de los án-
gulos SNA y SNB. Considera que el plano Nasion -centro de la silla turca es
fácil de trazar puesto que se hace en dos puntos claramente localizables en la
radiografia (N y S) situados en el plano medio sagital . Los ángulos SNA y
SNB relacionan las zonas basales de los maxilares con la base del cráneo y
miden el primero 82 ° (desarrollo del maxilar superior) y el segundo 80° (posi-
ción de la mandíbula) La diferencia de dos grados nos da la relación existen-
te entre ambos maxilares . Cuanto mayor sea la diferencia peor será el pro-
nóstico del caso por la mala relación de la base apical superior con el inferior
(fig. 12-17).
A continuación relacioña los dientes con sus huesos basales. Steiner con-
sidera poco seguro el plano mandibular y mide , por tanto, los incisivos con
las líneas NA y NB. El borde incisal del central superior debe estar 4 mm
por delante de la línea NA, y el ángulo formado por el eje de dicho diente y
la línea NA debe ser de 22°; si se prolonga dicho eje longitudinal deberá cor-
tar la órbita en su parte inferior . El borde incisal del central inferior debe
pasar 4 mm por delante de la línea NB , y el eje longitudinal de este diente
forma un ángulo de 25 ° con la línea NB. Estas medidas sirven para localizar
los incisivos superiores, tanto en su posición anteroposterior como en su an-
gulación . Para complementar este estudio de los incisivos Steiner usa el án-
gulo formado por los superiores e inferiores (Downs) que permite ver la an-
gulación entre unos y otros y en relación con la cara ; el valor normal de este
ángulo es de 1300.
En este cefalograma se emplean también las distancias entre la cara me-
228 ORTODONCIA


80°
21
14,5° 32°
22°

Fig. 12 -17. Cefalograma de Steiner

sial del primer molar superior y el plano NA (27 mm), y entre la cara mesial
del primer molar inferior y el plano NB (25 mm) que indicarán la posición
de los primeros molares y el espacio existente en el arco dentario para la
colocación de los dientes; de gran importancia en la indicación de extracción.
Steiner considera también de especial importancia tener en cuenta la pro-
minencia del mentón en el conjunto de la estética facial y, por tanto , sigue el
método de Holdaway midiendo la distancia entre el punto Pogonion y el plano
NB. Como la posición del Pogonion es muy variable cualquier estándar care-
cería de valor y lo importante es comprobar la variación existente entre la
distancia NB-Pogonion y la distancia NB-incisivo inferior. Holdaway conside-
ra que dichas distancias deben ser iguales en los individuos normales, con
una variación estándar de 2 mm. La relación entre estas dos medidas pueden
variarse sensiblemente con la terapia ortodóncica puesto que están situadas
en una zona fácilmente alterable por la aparatología (inclinaciones de los in-
cisivos inferiores ). La determinación de la distancia del Pogonion al plano NB
es de gran utilidad en el diagnóstico del retrognatismo inferior total.
Para estudiar también la posición anteroposterior de la mandíbula respec-
to al cráneo Steiner ha elegido el punto D, localizado arbitrariamente (como
en el caso del punto S), en el centro de la imagen radiográfica del cuerpo del
mentón , que tiene la ventaja de estar rodeado de hueso compacto no ex-
puesto a cambios por el tratamiento , como pasaría si se buscara un punto
cercano al proceso alveolar. La visible colocación de este punto lo hace muy
útil para punto de registro en la superposición de calcos durante el tratamien-
to ortodóncico , usando el plano Go-Gn como línea de orientación. Cuando
se quiere emplear el punto D como reparo en la localización de la mandíbula
se puede conectar con el punto Nasion formándose el ángulo SND (valor
normal 76° o 77°).
La inclinación de la mandíbula con respecto al cráneo se mide, en este
CEFALOMETRÍA 229

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE STEINER

SNA .................................... (Ángulo) 82°


SNB .................................... (Ángulo) 80°
(Ángulo) 2°
SND .................................... (Ángulo) 76° a 77°
1 a NA .................................. (mm) 4
1 a NA .................................. (Ángulo) 22°
1 a NB .................................. (mm) 4
1 a NB .................................. (Ángulo) 25°
Po a NB ................................. (mm) No establecido
Po Y 1 a NB ............................. (Diferencia)
1 a 1 .................................... (Ángulo) 130°
SN-oclusal ............................... (Ángulo) 14,5°
SN-GoGn ................................ (Ángulo) 32°

cefalograma, con el ángulo SN-GoGn (valor normal: 32°). Como hay alguna
confusión en el trazado del plano mandibular Steiner recomienda unir los
puntos Gonion y Gnation que pueden pasar por encima del borde inferior
del cuerpo mandibular pero que, según este autor, tienen la ventaja de repre-
sentar mejor el cuerpo de la mandíbula, lo cual es más importante que la
localización exacta del borde inferior. Por último, también se emplea en el
presente cefalograma el ángulo SN-oclusal (valor normal: 14,5°) para determi-
nar la inclinación del plano oclusal con relación a la base del cráneo. Ade-
más del análisis morfológico, Steiner confiere gran importancia al movimien-
to de apertura y oclusión de la mandíbula en el diagnóstico de las anomalías
de la oclusión y de la posición del maxilar inferior y se basa para ello en los
estudios de Thompson sobre las posiciones mandibulares (véase Fisiología,
capítulo 3).
En el cuadro anterior resumimos las medidas y angulaciones utilizadas
en el cefalograma de Steiner con sus respectivos valores normales.

CEFALOGRAMA DE SASSOUNI

En el análisis de Sassouni no se dan cifras, índices, etc., tomados de mu-


chos individuos normales para ser relacionados con el caso anómalo, sino
que se estudian las desviaciones de las proporciones normales de acuerdo
con las características individuales. Sassouni emplea en su análisis cuatro pla-
nos; al utilizar estos cuatro planos disminuye la posibilidad de error que puede
existir al basar el diagnóstico en un solo plano, por la variación de posición
que pueden tener los puntos craneométricos de referencia.

TELERRADIOGRAFIA DE PERFIL (fig. 12-18 A)

Puntos:

Si: El punto más bajo del contorno de la silla turca.


Sp: El punto más posterior del contorno de la silla turca.
230 ORTODONCIA

Fig. 12 -18. Análisis tridimensional de los calcos cefalométricos de las telerradiografías de frente y
de perfil. Puntos, planos y arcos empleados en el método de Sassouni. Caso de prognatismo y
laterognatismo inferior (caso núm. 4)

0: Es el centro del área focal en donde convergen los cuatro planos hori-
zontales (base craneal, maxilar superior, oclusal y mandibular).
Te: Temporal, es la intersección de la lámina cribosa y la línea MZT (Maxilo-
Zigoma-Temporal).

CONSTRUCCIÓN DEL DIAGRAMA

Planos. Plano supraorbital, tangente a la apófisis clinoides anterior y al


punto más superior de la bóveda orbitaria (CL-Ro). Se emplea únicamente
como referencia para trazar el plano de la base craneal.
Trazar el plano de la base craneal , que es paralelo al plano supraorbital y
tangente al punto Si. Trazar los planos maxilar superior (espina nasal anterior-
espina nasal posterior , ENA-ENP), oclusal y mandibular. Estos cuatro planos
convergen hacia un área focal llamada centro 0.

Localización del centro 0. La tendencia más frecuente de los cuatro planos


es la de converger posteriormente hacia un centro común. Debido a que nin-
gún plano cefalométrico puede ser trazado con tal precisión que se eliminen
todos los errores posibles, se debe buscar un área de convergencia en lugar
de un punto geométrico. El centro 0 deber ser localizado como el centro de
CEFALOMETRÍA 231

un área de 15 mm de diámetro (el tamaño de una moneda de 10 cts.), den-


tro de la cual pasan los cuatro planos. Si alguno de los planos está fuera del
área de convergencia de 15 mm indica que dicho plano se aparta del balance
facial individual y, por tanto, no es tomado en consideración para la localiza-
ción del punto 0.

Arcos. Desde el punto 0 se trazan cuatro arcos, con radio en los puntos
NA, A, Te y Sp.
a) Arco anterior: con radio en el punto Nasion, debe pasar tangente al
punto espinal anterior (ENA), borde incisal 1 y Pogonion (Pog). Cuando estos
tres puntos queden situados, por delante o por detrás del arco, se debe trazar
un segundo arco desde el punto ENA para poder valorar la posición de los
incisivos superiores con su maxilar y del maxilar inferior con respecto al su-
perior.
b) Arco basal: desde el punto A; debe pasar por el punto B. Esto permite
evaluar la posición de la base apical mandibular.
c) Arco facial medio: desde el punto Te; indica la posición de los prime-
ros molares permanentes; debe ser tangente a la cara mesial del 6.
d) Arco posterior: Desde Sp; debe pasar a través del Gonion (Go). Indica
la posición posterior de la mandíbula.

Balance anteroposterior. En sentido anteroposterior el cuerpo de la man-


díbula se extiende entre los arcos anterior y posterior. El cuerpo de la mandí-
bula (GoPog) es igual en tamaño a la distancia existente entre los puntos
en que los arcos anterior y posterior cortan el plano de la base craneal.

Balance vertical. Las proporciones de la altura de la parte superior e infe-


rior de la cara se juzgarán teniendo en cuenta que el plano maxilar debe ser
equidistante al craneal y al mandibular . Esto es medido desde ENA a lo largo
del arco anterior, y desde ENP a lo largo del arco posterior . En otras pala-
bras:

De ENA a la base craneal = ENA al plano mandibular,


y de ENP a la base craneal = ENP al plano mandibular.

El borde incisal del 1 debe estar situado en el punto medio entre ENA y
Pog. El borde incisal del 1 debe estar situado en el punto medio entre A y B.

Ejes de dientes. Dibujar ejes 1, 1, 6 y 6.

Desde 1 a los planos oclusal, maxilar superior y base craneal.


6 al plano oclusal, maxilar superior y base craneal.
1 al plano oclusal, maxilar superior y mandibular.
6 al plano mandibular.
Relaciones: 6 con el plano mandibular =1 respecto al mismo plano + 5°.
Ángulo 1 plano oclusal = ángulo 1 plano maxilar superior.
Ángulo 1 plano oclusal = ángulo 6 plano base craneal.
Ángulo 6 plano oclusal = ángulo 1 plano base craneal.
Ángulo 6 plano maxilar superior = ángulo 1 plano maxilar superior + 10°.
232 ORTODONCIA

TELERRADIOGRAFIA DE FRENTE ( fig. 12-18 B)

Puntos:
Lo: Lateroorbital; punto de intersección de la línea oblicua orbital con el
contorno externo de la órbita. (Línea oblicua orbital = proyección del
ala mayor del esfenoides).
Mx: Maxilar; máxima concavidad del contorno lateral del maxilar entre el
proceso coronoides y el primer molar superior.
Nc: Cuello de la lámina perpendicular del etmoides.

Trazos:
Unir los puntos Lo-Lo y trazar una perpendicular a este plano desde el
punto Nc. Así pueden verse las asimetrías bilaterales a ambos lados de la
perpendicular y las asimetrías verticales por comparación con el plano Lo-Lo.
Unir los puntos Lo-Mx en ambos lados. El contorno bucal de los prime-
ros molares permanentes es tangente a la línea Lo-MX con una variación de
± 2 mm.
Trazar una perpendicular desde el punto Lo al plano Lo-Lo en ambos
lados. Esta perpendicular debe pasar por Go. La distancia Go-Go debe ser
igual a Lo-Lo.

RELACIÓN DE LA TELERRADIOGRAFÍA DE PERFIL CON LA DE FRENTE ( fig. 12-18)

Para relacionar en un mismo calco las dos radiografías se dibuja, primero,


la de frente por el lado derecho poniendo el plano Lo-Lo horizontal y su
perpendicular desde Nc vertical. La de perfil, por el lado izquierdo. Dibujar
los incisivos centrales en el mismo nivel horizontal que en la de frente (poner
en el mismo nivel también el mentón, basion y odontoidal). En esta forma,
cualquier punto de la radiografia de perfil puede ser proyectado en la de frente.

Aplicación en el diagnóstico

En los casos clínicos siguientes puede observarse la aplicación práctica del


cefalograma de Sassouni en el diagnóstico diferencial de las anomalías dento-
maxilofaciales. El primero es un caso en el cual el estudio individual basado
en el método que acabamos de describir demuestra que no existen anomalías y
que el balance facial es satisfactorio. Los demás, son casos que presentan al-
gunas anomalías cuyo diagnóstico puede efectuarse de acuerdo con las nor-
mas del análisis de Sassouni.
Caso núm. 1 (fig. 12-19). Es un caso de oclusión normal y buen balance
facial. No hay anomalías de posición de los maxilares: arco anterior pasa por
ENA, borde del 1 y Pog. Buena relación de las bases apicales: arco basal
desde A pasa por B. No hay anomalías de volumen del maxilar inferior: arco
anterior pasa por Pog, arco posterior pasa por Go. No hay mesogresión 6:
arco facial medio pasa por delante del 6.
Caso núm. 2 (fig. 12-20). Caso de macrognatismo e hipergonia. Retrog-
natismo total superior y prognatismo total inferior: el arco anterior pasa por
CEFALOMETRIA 233

Me

Fig. 12 -19. Análisis de Sassouni. Oclusión normal y buen balance facial (caso núm. 1)

delante de ENA y por detrás de Pog. Macrognatismo inferior anteroposterior:


el arco anterior por detrás de Pog, el arco posterior por delante de Go. Di-
mensión anteroposterior del maxilar inferior mayor que base craneal entre
los dos arcos anterior y posterior. Parte inferior de la cara mayor que la supe-
rior en sentido vertical: ENA-plano mandibular mayor que ENA-plano base

Fig. 12-20. Análisis de Sassouni. Caso de ma-


crognatismo inferior e hipergonia (caso núm. 2)
234 ORTODONCIA

Fig. 12 -21. Análisis de Sassouni. Caso de mi-


crognatismo inferior (caso núm. 3)

craneal, distancia ENP-plano mandibular ligeramente menor que ENP-plano


base craneal (por la hipergonia).
Caso núm. 3 (fig. 12-21). Caso de micrognatismo inferior. Retrognatismo
inferior: el arco anterior pasa por delante de Pog. Mala relación de las bases
apicales: punto B posterior al arco basal trazado desde A. Micrognatismo in-
ferior anteroposterior: arco anterior por delante de Pog, arco posterior ligera-
mente por delante de Go. Dimensión anteroposterior del maxilar inferior
menor que la base craneal entre los dos arcos anterior y posterior.
Caso núm. 4 (fig. 12-18). Caso de prognatismo inferior con laterognatismo.
Prognatismo inferior: el arco anterior pasa por detrás de Pog y el arco poste-
rior pasa por detrás de Go. Maxilar inferior de volumen normal en sentido
anteroposterior: distancia arco anterior-arco posterior igual a distancia entre
Pog y Go. Mala relación de las bases apicales: punto B anterior al arco basal
trazado desde A. Laterognatismo inferior: puntos Go-Go desviados hacia el
lado derecho en relación con las perpendiculares trazadas al plano Lo-Lo desde
los puntos lateroorbitales; línea media inferior desviada hacia el lado derecho
en relación con la perpendicular al plano Lo-Lo desde Nc.

RESUMEN

El análisis de Sassouni permite efectuar un diagnóstico individual.


Éste método es de gran utilidad en el diagnóstico de las anomalías de
posición de los maxilares y de las anomalías de volumen del maxilar inferior.
La relación de las bases apicales puede ser estudiada por medio del arco basal.
Permite relacionar las proporciones verticales entre la parte superior e in-
ferior de la cara.
En el cefalograma de frente se puede estudiar: la posición del maxilar in-
CEFALOMETRÍA 235

ferior en sentido transversal (laterognatismo), la anchura del maxilar inferior


(Go-Go = Lo-Lo), y la posición de los primeros molares superiores en senti-
do transversal.
Por medio del análisis de Sassouni se puede realizar un estudio tridimen-
sional relacionando en un mismo calco las telerradiografias de frente y de per-
fil; cualquier punto de referencia puede ser proyectado de una a otra que-
dando siempre en el mismo plano; esto nos ofrece una visión más completa
del caso estudiado.

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE RICKETTS

Ricketts mostró sus primeros estudios cefalométricos en el año 1959 y


desde esa fecha hasta ahora su método se ha ido enriqueciendo, asesorado
por un equipo de estadísticos y de investigadores . La utilización de los orde-
nadores le ha permitido desarrollar cálculos y verificaciones que hacen de su
método de análisis cefalométrico uno de los de mayor rigor científico. La
Rocky Mountain estudió 60 000 casos según este método entre los años 1969
y 1977.
En su esencia, el método consta de dos partes bien definidas : 1) el análi-
sis cefalométrico propiamente dicho , y 2) la síntesis , que comprende una
serie de términos para llevar a cabo una predicción de los cambios previstos
debidos al efecto del tratamiento y del crecimiento . Es decir, se valoran los
cambios cuantitativa y cualitativamente.
En el análisis cefalométrico propiamente dicho, es muy importante desta-
car que todas las mediciones han sido seleccionadas para una descripción ex-
presiva y corregidas para la edad , sexo y tipo. Esto constituye una gran dife-
rencia con los demás métodos cefalométricos y desde luego un instrumento
científico para el diagnóstico.
En su descripción se han elaborado valores norma para las dimensiones
de cabeza y cuello . Estos valores no solamente proporcionan normas para la
comparación en términos de valores medios de las mediciones aclaradas sino,
también , curvas de distribución con tendencias centrales y desviaciones es-
tándar. Además , con vistas al tratamiento , se han determinado las condicio-
nes más deseables y se han confeccionado tablas de consulta para correccio-
nes biológicas . Esto toma el nombre de desviación clínica , en términos de la
extensión de variación tolerable.
El análisis incluye punto craneométricos , planos, ejes, líneas y además una
serie de registros cefalométricos que permiten fácilmente obtener un buen
diagnóstico del caso , comparar un individuo con otro o con el mismo en di-
ferentes edades y clasificar las diferentes disposiciones anatómicas . Evidente-
mente, es en la actualidad el análisis cefalométrico más completo.

Puntos craneométricos
En el análisis cefalométrico, Ricketts emplea 22 puntos craneométricos,
de los cuales 10 son originales del autor.
Los puntos convencionales utilizados por este método son: basión, po-
236 ORTODONCIA

Fig. 12-22. Cefalograma de Ricketts. Puntos ce- Fig. 12-23. Cefalograma de Ricketts. Planos,
falométricos ejes y líneas

rión, infraorbitario, nasión, espina nasal anterior , espina nasal posterior, punto
A, pogonio , gnatión, mentón , antegonial y gonión.
Los puntos craneométricos de Ricketts son (fig. 12-22):
1. Pterigoideo (PT). Punto más superior del agujero redondo mayor, lo-
calizado a nivel del punto más posterior de la fosa pterigomaxilar.
2. Suprapogonio (PM). Punto localizado en la convergencia de la lámina
cortical externa con la interna del mentón óseo, a nivel del plano sagital medio
de la sínfisis mandibular.
3. Centroide mandibular (XI). Punto localizado en el centro geométrico
de la rama mandibular
4. Condilar (CD). Punto medio del cóndilo mandibular a nivel del plano
basocraneal.
5. Punto CC ( CC). Punto localizado en la intersección del plano basocra-
neal en el eje facial
6. Punto CF (CF). Punto localizado en la intersección del plano de Franc-
fort con la vertical pterigoidea.
7. Punto EN (EN). Punto más anterior de la prominencia de la nariz, tra-
zado sobre el perfil blando.
8. Punto EM (EM). Punto más anterior de la comisura labial.
9. Punto LL (LL). Punto más anterior del labio inferior.
10. Punto DT (DT). Punto más anterior de la prominencia de la barbilla
trazada sobre el perfil blando.

Planos, ejes y líneas (fig. 12-23)

1. Plano de Francfort. Formado por la unión del porión y el punto in-


fraorbitario. Orientación de la postura natural de la cabeza.
2. Plano basocraneal. Formado por la unión del basión y nasión. Línea
CEFALOMETRIA 237

divisoria natural entre cara y cráneo. Referencia idónea para valorar el des-
plazamiento espacial mandibular.
3. Plano facial. Formado por la unión de nasión y pogonión. Se utiliza
como referencia para determinar el tipo de perfil óseo.
4. Plano palatino. Formado por la unión de la espina nasal anterior y la
espina nasal posterior. Mantiene paralelismo con el plano de Francfort du-
rante el crecimiento del maxilar. Referencia: inclinación del maxilar.
5. Plano dentario. Formado por la unión del punto A y pogonión. Rela-
ciona las bases óseas apicales maxilar y mandibular. Referencia básica para
determinar la posición del incisivo inferior.
6. Plano mandibular. Formado por la unión de mentón y antegonial. Su
inclinación expresa el desarrollo de la rama ascendente mandibular. Indica-
dor indirecto del ancho de la cara.
7. Plano oclusal funcional. Formado por el punto de máximo entrecruza-
miento de primeros molares y primeros bicúspides y caninos. Su cambio de
inclinación indica alteraciones en la posición vertical de la arcada dentaria,
influyendo así en la estabilidad del tratamiento.
8. Plano estético. Formado por la unión del punto nasal y punto barbilla
(DT). Localiza el grado de protrusión de los labios, indicador del equilibrio
estético y armonía facial.

1. Eje facial. Formado por la unión de pterigoideo y gnatión. Es muy es-


table y no varía el crecimiento facial. Indicador de la tendencia de crecimien-
to mandibular y la proporción entre anchura y profundidad de la cara.
2. Eje cuerpo mandibular. Formado por la unión del centroide mandibu-
lar y suprapogonio. Constituye el eje interno y central del cuerpo de la man-
díbula.
3. Eje condilar. Formado por la unión del punto condilar y centroide
mandibular. Constituye el eje interno del cóndilo. Referencia: anomalías en
sentido vertical de la mandíbula.

1. Línea vertical pterigoidea. Perpendicular al plano de Francfort, a nivel


del punto más posterior de la fosa pterigomaxilar. Referencia: posición maxi-
lar superior. Posición ATM.

Descripción cefalométrica

Ricketts agrupa en seis campos los factores descriptivos.

Campo I. Problema dentario: determina la posición dentaria.


Campo II. Problema óseo: determina la posición entre ambos maxilares.
Campo III. Problema oseodentario: relaciona los dientes con sus bases
apicales.
Campo IV. Problema estético: determina cómo afectan las anomalías den-
tomaxilares a la armonía estética de la cara.
Campo V. Problema determinante: indica cuál es el responsable del pro-
blema: la mandíbula, el maxilar o ambos.
238 ORTODONCIA

A B C D

Fig. 12 -24. Problema dentario. A, resalte incisivo. B, sobremordida incisiva. C, egresión incisivo
inferior. D, ángulo interincisivo

Fig. 12 -25. Problema esquelético. A, convexidad facial. B, altura facial posterior

nD

Fig. 12 -26. Problema oseodentario. A, posición molar superior. B, posición incisivo inferior. C,
posición incisivo superior. D, inclinación incisivos superior e inferior. E, altura posterior plano
oclusal e inclinación plano oclusal

A C

Fig. 12-27 . Problema estético. A, perfil labial. B, longitud labio superior . C, distancia comisura
labial a plano oclusal

Fig. 12-28. Problema determinante. A, profundidad facial, eje facial. B, cono facial, plano mandi-
bular. C, profundidad maxilar. D, altura maxilar. E, inclinación plano palatino

Fig. 12-29. Problema estructural interno. A, deflexión craneal. B, longitud craneal anterior. C,
altura facial posterior y posición rama de la mandíbula. D, localización del porión. E, arco man-
dibular y longitud cuerpo mandibular
CEFALOMETRIA 239

Campo VI. Problema estructural interno: determina si existe alguna de-


formidad estructural que condiciona el pronóstico de la maloclusión.

Factores descriptivos

PROBLEMA DENTARIO

1. Resalte incisivo (fig. 12-24 A). Distancia entre los bordes incisales del
incisivo central superior y el inferior. Expresa el grado de maloclusión de los
incisivos a nivel del plano horizontal. Aumentado: clase II, 1.a dentaria. Dis-
minuido: clase III dentaria.
2. Sobremordida incisiva (fig. 12-24 B). Distancia entre los bordes in-
cisales del incisivo central superior y el inferior perpendicular al plano oclusal.
Aumentado: hiperoclusión incisiva. Disminuido: mordida abierta incisiva (hi-
poclusión).
3. Egresión incisivo inferior (fig. 12-24 C). Distancia del borde incisa] del
incisivo central inferior al plano oclusal. Factor clave para el diagnóstico di-
ferencial de la hiperoclusión incisiva, que afecta el plan de tratamiento. Au-
mentado: hiperoclusión incisiva. Disminuido: mordida abierta incisiva inferior
(hipoclusión inferior).
4. Ángulo interincisivo (fig. 12-24 D). Ángulo formado por los ejes axia-
les de los incisivos superior e inferior. Es un factor importante por sus im-
plicaciones estéticas e influye sobre la estabilidad del tratamiento. Aumen-
tado: prognatismo alveolar superior e inferior. Disminuido: hiperoclusión den-
taria.

PROBLEMA ESQUELÉTICO

1. Convexidad facial (fig. 12-25 A). Distancia del punto A al plano facial.
Es un factor clave para determinar la existencia de un problema ortopédico y
la extensión de la anomalía estética. Aumentado : retrognatismo total inferior.
Disminuido : prognatismo total inferior.
2. Altura facial posterior (fig. 12-25 B). Ángulo formado por los puntos
Xi, Pm, Ena con vértice en Xi. El grado de divergencia indica una tendencia
esquelética hacia un problema vertical . Aumentado : mordida abierta esqueléti-
ca. Disminuido : hiperoclusión esquelética.

PROBLEMA OSEODENTARIO

1. Posición molar superior (fig. 12-26 A). Distancia del punto coronario
dista] del molar a la línea vertical pterigoidea. Determina si la clase de Angle
molar se debe al molar superior o inferior. Aumentado: clase II molar supe-
rior. Disminuido: clase II molar inferior.
2. Posición incisivo inferior (fig. 12-26 B). Distancia del borde incisal del
incisivo central inferior al plano dentario. Define el grado de vestíbulo o lin-
guogresión de los incisivos inferiores, y la posición recíproca de los incisivos
240 ORTODONCIA

con sus huesos basales de soporte. Aumentado: prognatismo total inferior.


Disminuido: retrognatismo total inferior.
3. Posición incisivo superior (fig. 12-26 C). Distancia del borde incisal del
incisivo central superior al plano dentario. Define el grado de vestíbulo o lin-
guogresión de los incisivos superiores y su posición relativa con el hueso basal
de soporte. Aumentado: prognatismo total superior. Disminuido: retrognatis-
mo total inferior.
4. Inclinación incisivo inferior (fig. 12-26 D). Ángulo formado por el eje
axial incisivo con el plano dentario. Describe el grado de inclinación del inci-
sivo inferior. Aumentado: vestibuloversión. Disminuido: linguoversión.
5. Inclinación incisivo superior (fig. 12-26 D). Angulo formado por el eje
axial incisivo con el plano dentario. Describe el grado de inclinación del in-
cisivo superior. Aumentado: vestibuloversión. Disminuido: linguoversión.
6. Altura posterior plano oclusal (fig. 12-26 E). Distancia vertical desde el
punto Xi al extremo posterior del plano oclusal. Describe la alteración verti-
cal posterior del plano oclusal debida al tratamiento. Los valores positivos in-
dican que el plano oclusal se halla por encima del punto Xi, y los negativos,
lo contrario.
7. Inclinación plano oclusal (fig. 12-26 E). Ángulo formado por el plano
oclusal y el eje del cuerpo. Localiza y describe el plano oclusal con respecto
a la mandíbula. Su valor es importante para el plan de tratamiento y la ten-
dencia a la recidiva.

PROBLEMA ESTÉTICO

1. Perfil labial (fig. 12-27 A). Distancia del punto más anterior del labio
inferior (LL) al plano estético . Expresa el equilibrio estético de los labios con
el resto del perfil facial . Aumentado : retroquelia. Disminuido: proquelia.
2. Longitud labio superior (fig. 12-27 B). Distancia de la espina nasal
anterior a la comisura labial. Relaciona los dientes con los labios. Aumentado:
buen desarrollo labial. Disminuido : constricción labial.
3. Distancia comisura labial a plano oclusal (fig. 12-27 C). Distancia del
punto más anterior del plano oclusal a la comisura labial. El plano oclusal
debe quedar por debajo de la comisura labial. Aumentado : sonrisa gingival.
Disminuido: sonrisa incisiva inferior.

PROBLEMA DETERMINANTE

1. Profundidad facial (fig. 12-28 A). Ángulo formado por el plano facial y
el plano de Francfort. Localiza la mandíbula en el plano horizontal, indican-
do su posición anteroposterior. Aumentado: prognatismo mandibular. Dismi-
nuido: retrognatismo mandibular.
2. Eje facial (fig. 12-28 A). Ángulo formado por el plano basocraneal y
el eje facial. Indica la dirección del crecimiento de la mandíbula y de la tra-
yectoria eruptiva de los molares. Aumentado: braquifacial (euriprosopo).
3. Cono facial (fig. 12-28 B). Ángulo formado por el plano facial y el
plano mandibular. Expresa la altura de la cara, determinando el componente
CEFALOMETRIA 241

direccional del crecimiento facial y el biotipo. Aumentado: braquifacial. Dismi-


nuido: dolicofacial.
4. Plano mandibular (fig. 12-28 B). Ángulo formado por el plano mandi-
bular y el plano de Francfort. Indica la altura facial posterior. Aumentado:
mordida abierta mandibular. Disminuido: hiperoclusión mandibular.
5. Profundidad maxilar (fig. 12-28 C). Ángulo formado por la línea NA
con el plano de Francfort. Localiza el maxilar en el plano horizontal, indicando
su posición espacial anteroposterior. Aumentado: prognatismo maxilar. Dis-
minuido: retrognatismo maxilar.
6. Altura maxilar (fig. 12-28 D). Ángulo formado por la unión de los
puntos CF, nasión y punto A, con vértice en CF. Localiza el maxilar en el
plano vertical. Aumentado: hiperoclusión maxilar. Disminuido: mordida abier-
ta maxilar.
7. Inclinación plano palatino (fig. 12-28 E). Ángulo formado por el plano
palatino y el plano de Francfort. Describe la inclinación anterior del paladar.
Aumentado: mordida abierta maxilar. Disminuido: hiperoclusión maxilar.

PROBLEMA ESTRUCTURAL INTERNO

1. Deflexión craneal (fig. 12-29 A). Ángulo formado por el plano baso-
craneal y el plano de Francfort. Muestra la anomalía basal y esquelética. Au-
mentado: prognatismo mandibular. Disminuido: retrognatismo mandibular.
2. Longitud craneal anterior (fig. 12-29 B). Distancia del punto CC a na-
sión. Indica si una clase II esquelética se debe a un prognatismo superior por
base craneal larga, o si una clase III esquelética se debe a un retrognatismo
superior por base craneal corta. Aumentado: pronostica el prognatismo superior.
Disminuido: pronostica el retrognatismo superior.
3. Altura facial posterior (fig. 12-29 C). Distancia del punto CF al gonión.
Indica el grado de desarrollo vertical de la rama ascendente de la mandíbula.
Aumentado: braquifacial (euriprosopo). Disminuido: dolicofacial (leptopro-
sopo).
4. Posición rama de la mandíbula (fig. 12-29 C). Ángulo formado por la
línea CF-Xi y el plano de Francfort. Aumentado: prognatismo mandibular.
Disminuido: retrognatismo mandibular.
5. Localización del porión (fig. 12-29 D). Distancia del punto porión a la
vertical pterigoidea. La posición del punto porión es indicativa de la posición
anteroposterior de la articulación temporomaxilar. Aumentado: retrocondilis-
mo. Retrognatismo. Disminuido: procondilismo. Prognatismo.
6. Arco mandibular (fig. 12-29 E). Ángulo formado por el eje del cuerpo
con el eje condilar. Indica el grado de inclinación del cóndilo y del desarrollo
mandibular. Aumentado: patrón horizontal, hiperoclusión mandibular. Dismi-
nuido: patrón vertical, mordida abierta mandibular.
7. Longitud cuerpo mandibular (fig. 12-29 E). Distancia del punto Xi al su-
prapogonio (PM). Indica si el grado de alteración mandibular se debe al ta-
maño del cuerpo de la mandíbula. Aumentado: prognatismo mandibular. Dis-
minuido: retrognatismo mandibular.
242 ORTODONCIA

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE RICKETTS

Norma Valor Desviación Interpre-


Registro cefalométrico NC DC edad actual + - tación
Resalte incisivo 2,5 2,5 2,5
Sobremordida incisiva 2,5 2,0 2,5
Extrusión incisivo inf. 1,25 2,0 1,25
Ángulo interincisivo 132° 6° 132°
Convexidad facial 2,0 2,0
Altura facial inferior 470 40 470
Posición molar superior E3 3,0
Posición incisivo inf. 1,0 2,3 1,0
Posición incisivo sup. 3,5 2,3 3,5
Inclinación incisivo inf. 22° 4° 22°
Inclinación incisivo sup. 28° 4° 28°
Altura posterior oclusal 0,0 3,0
Inclinación oclusal 22° 4°
Protrusión labial -2,0 2,0
Longitud labio superior 24 2,0
Dist. comisura oclusal -3,5 ?
Profundidad facial 87° 3°
Eje facial 90° 3,5° 90°
Cono facial 68° 3,5° 68°
Plano mandibular 26° 4,5°
Profundidad maxilar 90° 30 90
Altura maxilar 530 3°
Inclinación paladar 1° 3,5° 10
Deflexión craneal 27° 3°
Long. craneal anterior 55,0 2,5
Altura facial posterior 55,0 3,3
Posición rama 76° 3° 76°
Localización porión 34,0 2,7
Arco mandibular 26° 4°
Long. cuerpo mandíbula 65° 2,7

Análisis cefalométrico de Ricketts , NC: norma clínica. DC: desviación clínica. NORMA EDAD : valor conside-
rado normal a partir de los 9 años . VALOR ACTUAL: valor obtenido en el análisis cefalométrico del caso
particular. DESVIACIÓN + o -: existen tablas con correcciones biológicas para cada uno de estos factores;
según la desviación que indica la tabla (1DC , 2DC, 3DC) se marca con 1, 2, 3, cruces en el lado + o -.
CEFALOMETRIA 243

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICOS DE MCNAMARA

Las aportaciones del método de análisis cefalométrico de McNamara que


más utilidad pueden representar en el diagnóstico son las siguientes:
1. Se basa principalmente en medidas lineales y no angulares, lo que
facilita el plan de tratamiento. Especialmente, según el autor, en los pacientes
tributarios de cirugía ortognática.
2. Presenta la ventaja de que sus normas pueden aplicarse al niño en
crecimiento y al adulto, sea varón o mujer.
3. Los cambios verticales debidos al crecimiento se pueden apreciar mejor
que en otros cefalogramas; por ejemplo, el ángulo ANB puede fallar en el
diagnóstico de las malas relaciones de las bases óseas, puesto que no detecta
los componentes verticales que pueden influir en los prognatismos y retrog-
natismos totales.
4. Los principios de este análisis son fáciles de entender por personas
no especialistas, por lo que sirven para explicar los problemas ortodóncicos a
los pacientes y sus padres.
En el análisis cefalométrico de McNamara se describen varias medidas li-
neales correspondientes a un promedio de individuos «normales» de nueve
años y adultos masculinos y femeninos. Estas medidas son las siguientes:
1. Relación del maxilar superior con la base craneal.
2. Relación de la mandíbula con el maxilar superior. A: en sentido ante-
roposterior. B: en sentido vertical.
3. Relación de la mandíbula con la base craneal.
4. Relación del incisivo superior con el maxilar superior.
5. Relación del incisivo inferior con la mandíbula.
6. Análisis del tracto respiratorio. A: nasofaringe. B: orofaringe.

1. RELACIÓN DEL MAXILAR SUPERIOR CON LA BASE CRANEAL

Dos factores principales entran en consideración al evaluar la posición del


maxilar superior con la base craneal: 1) la relación esquelética del punto A
con la perpendicular al plano de Francfort desde el punto nasión, y 2) el per-
fil de los tejidos blandos.
Según la norma combinada de adultos de ambos sexos (muestra de Ann
Arbor de adultos con caras bien proporcionadas), el punto A queda 1 mm
por delante de la perpendicular al plano de Francfort pasando por el punto
nasión. En el niño en dentición mixta el promedio es de 0 mm entre el
punto A y la misma perpendicular nasión (fig. 12-30). Con estas medidas
pueden diagnosticarse los prognatismos y retrognatismos totales superiores en
dentición mixta y en el adulto.
En lo que se refiere al perfil de los tejidos blandos, McNamara reconoce,
como es lógico, que el diagnóstico del prognatismo superior, bien sea total o
alveolar, está ligado íntimamente a la posición del labio superior, ocasionan-
do un ángulo nasolabial agudo; en el caso contrario, en los retrognatismos
totales o alveolares superiores suele presentarse un ángulo nasolabial obtu-
so. Sin embargo, en estas situaciones no deben menospreciarse otras anoma-
lías propias de los labios como las de volumen (macro y microquelia), las de
244 ORTODONCIA

Fig. 12-30. Determinación de las relaciones del maxilar superior con la base craneal y de las
longitudes efectivas del maxilar superior (tercio medio facial) y de la mandíbula. A, dentición
mixta; B, adulto femenino; C, adulto masculino (McNamara)

posición (pro y retroquelia ) y las de forma, hiper o hipotonicidad del múscu-


lo orbicular de los labios.

2. RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON EL MAXILAR SUPERIOR

A. Longitudes maxilar y mandibular (fig. 12-30)

Se determina la longitud efectiva del tercio medio facial, no la longitud


anatómica real del maxilar superior , midiendo la distancia desde el punto con-
díleon o condilar (el punto más posterosuperior del contorno del cóndilo man-
dibular) al punto A. De la misma manera, la longitud efectiva de la mandíbu-
la es la distancia lineal desde el condíleon al punto gnation. El punto condí-
leon es con mucha frecuencia dificil de localizar . McNamara recomienda el
uso de pantallas reforzadoras para mejorar la calidad de las radiografías y, ade-
más, explica que el punto condíleon se usa como referencia para medir las
CEFALOMETRIA 245

Fig. 12 -31. Medida de la altura facial anteroinferior desde la espina nasal anterior hasta el punto
mentoniano. A, dentición mixta ideal; B, adulto femenino ideal; C, adulto masculino ideal (McNa-
mara)

longitudes de ambos maxilares y un pequeño error en su localización no afec-


tará de manera importante a la relación geométrica entre el maxilar superior
y el inferior.
En los estudios longitudinales de los estándares de Bolton , de Burlington y
de Ann Arbor se puede observar la relación entre la longitud efectiva del
maxilar y de la mandíbula. De esta relación se han obtenido normas prome-
dio que permiten determinar las longitudes efectivas de los dos maxilares a
partir de comparaciones con individuos con proporciones faciales armónicas.
Por ejemplo, en un niño en dentición mixta con caracteres faciales nor-
males, la longitud del maxilar superior de 85 mm corresponde a una longitud
mandibular entre 105 y 108 mm y la diferencia entre ambas (20 a 23 mm) es el
diferencial maxilomandibular. De la misma manera se podrá obtener con faci-
lidad este diferencial en individuos adultos (tabla 12-1). Es importante resal-
tar que la consideración más importante que hay que tener en cuenta en estas
medidas es la relación geométrica de los componentes y no la edad del pa-
ciente.
246 ORTODONCIA

Tabla 12-1. ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE MCNAMARA

Longitud Longitud Diferencial Altura facial


maxilar mandibular maxilo- anteroinferior
mandibular

Dentición mixta 85 mm 105-108 mm 20-23 mm 60-62 mm

Individuo de talla
mediana (adulto 94 mm 120-123 mm 26-29 mm 66-68 mm
femenino)

Individuo de talla
alta (adulto mas- 100 mm 130- 133 mm 30-33 mm 70-74 mm
culino)

Relaciones entre las longitudes efectivas del maxilar superior y de la mandíbula y la


diferencia entre ellas. En la columna de la derecha se expresan las medidas promedio
de la altura facial anteroinferior. Los valores representados suelen corresponder a in-
dividuos normales, pero no son absolutos (McNamara).

B. Dimensión vertical (fig. 12-31)

La altura facial anteroinferior desempeña un importante papel en la rela-


ción entre el maxilar superior y el inferior. En el análisis cefalométrico de
McNamara, esta altura se toma de la espina nasal anterior al punto mentoniano

1 2

Superficie
Ice-- vestibular Fig. 12-32. Diagnóstico de la posición anteropos-
del incisivo terior del incisivo superior en relación con el
punto A. Esta medida debe estar comprendida
entre 4 y 6 mm. 1, perpendicular desde el punto
nasión. 2, perpendicular por el punto A paralela
a la perpendicular desde nasión. 3, línea parale-
la a la perpendicular desde nasión trazada desde
la superficie más vestibular del incisivo superior.
4, distancia anteroposterior entre el incisivo su-
4 perior y el punto A (McNamara)
CEFALOMETRIA 247

Fig. 12-33. Valores promedios de las medidas utilizadas en el análisis cefalométrico de McNama-
ra. A, proporciones ideales en un niño de nueve años. B, el mismo paciente a la edad de once
años. C y D, valores promedios en el paciente adulto femenino y masculino (v. texto) (figs. 12-30
a 12-33: McNamara, J. A. Jr., A method of cephalometric evaluation . Am. J. Orthod., 86:449-469,
1984

(v. tabla). La medida lineal así obtenida tendrá valores distintos para cada pa-
ciente, ya que aumenta con la edad, pero ofrecerá cifras proporcionadas con
las longitudes maxilar y mandibular en individuos con tipos faciales equili-
brados. Cuando la altura facial inferior aumenta, la mandíbula parece ser más
retrognática y, al contrario, cuando disminuye da la apariencia de una mandí-
bula más prognática.

3. RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON LA BASE CRANEAL (fig . 12-33)

Esta relación se obtiene midiendo la distancia desde el punto pogonion a


una línea perpendicular al plano de Francfort pasando por el punto nasión.
En individuos de proporciones faciales bien equilibradas, el pogonion suele
248 ORTODONCIA

estar de -8 a -6 mm por detrás de la perpendicular desde nasión en la denti-


ción mixta, de -4 a 0 mm en un adulto de proporciones medianas y de -2 a
2 mm en una persona de mayor tamaño, tal como un adulto masculino.

4. RELACIÓN DEL INCISIVO SUPERIOR CON EL MAXILAR

Para diagnosticar la posición del incisivo superior debe buscarse un méto-


do que relacione la parte dental del maxilar superior con la porción esquelé-
tica del mismo maxilar. Así se evitan los errores que surgen cuando se rela-
ciona el incisivo superior con la mandíbula, como se hace en el cefalograma
de Ricketts. Este mismo criterio ha sido aplicado y recomendado por los au-
tores de este libro al utilizar el ángulo incisivo-maxilar descrito por J. Mayo-
ral en 1948 y que quedó explicado en páginas anteriores. En el análisis de
McNamara se traza una línea vertical a través del punto A paralela a la per-
pendicular por nasión. La distancia de la perpendicular por el punto A a la
cara vestibular del incisivo superior es de 4 a 6 mm (fig. 12-32). Si esta dis-
tancia aumenta, habrá prognatismo alveolar superior, y si disminuye, indicará
un retrognatismo alveolar superior.

5. RELACIÓN DEL INCISIVO INFERIOR CON LA MANDÍBULA (fig. 12-33)

El incisivo inferior se relaciona con la línea A-pogonion. La superficie ves-


tibular del incisivo inferior debe quedar situada de 1 a 3 mm por delante de
dicha línea. En sentido vertical, se relaciona el incisivo inferior mediante la
distancia entre su borde incisal y el plano oclusal funcional. La relación de
la altura facial anterior inferior y la longitud maxilar efectiva es la que determi-
na la pauta que hay que seguir en los casos en que exista una curva de Spee
muy pronunciada. Si la altura facial inferior está aumentada o si es normal se
hara ingresión del incisivo inferior, pero en el caso contrario, cuando hay dis-
minución de la altura facial inferior y egresión del incisivo inferior, se pro-
curará hacer egresión de los molares.

6. ANÁLISIS DEL TRACTO RESPIRATORIO (fig. 12-33)

A. Nasofaringe. El espacio nasofaríngeo se mide desde un punto situado


en el contorno del paladar blando hasta el punto más cercano de la pared
posterior de la faringe . El valor normal promedio de esta medida para adultos
de ambos sexos es de 17,4 mm . Si esta medida disminuye, se sospechará de
una posible obstrucción del tracto superior por vegetaciones adenoides. Estos
datos son orientativos, ya que el diagnóstico quedará en manos del otolarin-
gólogo.

B. Orofaringe. El espacio orofaríngeo se mide desde la intersección del


borde posterior de la lengua con el borde inferior de la mandíbula hasta el
punto más cercano en la pared posterior de la faringe. El valor promedio de
esta medida es de 10 a 12 mm, y, al contrario de la nasofaringe, no suelen
CEFALOMETRIA 249

Fig. 12-34. Telexerografia de perfil

presentarse disminuciones de esta medida porque es raro ver una obstrucción


de la zona faríngea inferior por la posición de la lengua contra la faringe.
Pero si la distancia es mayor de 15 mm, indica una posición adelantada de la
lengua, bien sea por posición habitual o por aumento del tamaño de las amíg-
dalas.

TELEXEROGRAFIA

La xerorradiograha es un aporte valioso al diagnóstico cefalométrico. Pre-


senta indudables ventajas sobre la telerradiografia convencional porque pro-
porciona una imagen más nítida de las estructuras anatómicas y una mejor
localización de los puntos de referencia (fig. 12-34). Fue inventada en 1937
por Chester F. Carlson, físico y abogado de patentes, y se empezó a aplicar
en medicina en 1952 en el Albany Medical College.
En la xerorradiografía la superficie sensible a los rayos X es una placa de
aluminio recubierta por una capa de selenio que recibe las radiaciones y forma
una imagen electrostática revelada por un baño tenue de polvo azul. La ima-
gen se calca sobre una hoja de papel especial o plástico. La técnica cefalomé-
trica estándar se emplea con una exposición de 100 Ma. S y 100 KVP a una
distancia foco-película de 1,80 m. El peligro de una radiación más alta fue un
obstáculo que retrasó la aplicación clínica de la xerorradiografia, pero la ra-
diación con una técnica de kilovoltaje alto no es mayor que el de las pelícu-
las radiográficas comúnmente empleadas en cefalometría.
250 ORTODONCIA

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13
Elementos del examen bucal
Historia clínica en ortodoncia

De la misma manera que en el examen facial en el bucal nos valemos de


una serie de medidas, índices, radiografías, fotografías y otros elementos de
diagnóstico, que enumeraremos a continuación, advirtiendo que solamente
mencionamos los que, a nuestro juicio, tienen una mayor aplicación práctica,
ya que los medios de diagnóstico bucal, especialmente en lo que se refiere a
las medidas e índices, son innumerables y queda a elección de cada profesio-
nal el uso de los que considere de más valor. Nuevamente insistimos en que
deben utilizarse los medios de diagnóstico que permitan conocer las anoma-
lías dentomaxilofaciales, procurando no exagerar el número de ellos para
facilitar su aplicación diaria en la práctica.
Establecido el diagnóstico facial con los procedimientos que acabamos de
describir en los dos capítulos precedentes, se pasa al diagnóstico bucal, que
será el complemento del anterior, terminándose así el complejo total del exa-
men del paciente. Siguiendo esta pauta se puede obtener la información ne-
cesaria de las condiciones faciales del paciente antes de indagar por las parti-
cularidades de los elementos intrabucales: dientes, forma de los arcos denta-
rios, estado de los tejidos de soporte, oclusión, etc.

Modelos en yeso
Debemos mencionar, en primer lugar, los modelos en yeso, indispensa-
bles en cualquier estudio en ortodoncia. Los modelos en yeso nos permiten
el estudio de las anomalías de posición, volumen y forma de los dientes, las
anomalías de la oclusión, la forma de los arcos dentarios y del vestíbulo bucal
y de la bóveda palatina; esta última condición es requisito indispensable en
el estudio de los casos de ortodoncia y debe tenerse presente en la toma de
la impresión para que la cubeta abarque la totalidad del paladar y del vestíbu-
lo bucal superior e inferior. Aparte de las anomalías que se estudian en los
modelos en yeso éstos son también indispensables para la evaluación del curso
del tratamiento, tomando repetidos modelos en distintas etapas del mismo y
en la comparación de los resultados obtenidos en el final de la corrección. La
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 253

presentación estética de los modelos tiene mucha importancia, no sólo para


la consulta por parte del profesional sino también para dar buena impresión
cuando se enseñan a los pacientes, para mostrarlos a los colegas y como base
para presentaciones científicas. De los elementos del examen ortodóncico los
modelos de estudio son seguramente los que, con más frecuencia, tienen que
ser consultados para observar la marcha del tratamiento, cambios en la posi-
ción de los dientes, medidas comparativas, y por tanto, es obvio que su ter-
minación y presentación deben ser inmejorables, puesto que sobre ellos se
refleja si el dentista es cuidadoso y pulcro.
El material de elección para tomar las impresiones en ortodoncia es el
alginato, por la fidelidad en la reproducción de las partes anatómicas que se
desea copiar en el modelo. Su preparación es rápida y no ofrece ninguna di-
ficultad. Las cubetas indicadas son las destinadas a ser usadas con pastas de
impresiones a base de alginato, es decir, las perforadas o con elementos re-
tentivos especiales; si se utilizan cubetas corrientes habrá que agregar un ro-
dete de cera en toda la periferia para evitar que la pasta se derrame por los
bordes; el rodete de cera tiene la ventaja de que es más suave y puede mo-
lestar menos al niño pero presenta el inconveniente de la demora en su pre-
paración; si la auxiliar prepara con anticipación la cubeta este inconveniente
puede ser obviado; queda, por tanto, a elección del profesional la cubeta que
va a usar de acuerdo con sus preferencias. Es recomendable tomar primero
la impresión inferior, porque molesta menos y el niño cobra más confianza.
En la impresión inferior se inserta la cubeta de atrás hacia adelante pidiendo
al paciente que levante la lengua entre los flancos para que quede bien re-
producida la parte lingual de los arcos dentarios hasta el piso de la boca; igual-
mente deben bajar los bordes hasta la parte más profunda del vestíbulo bucal.
En el maxilar superior puede dividirse la toma de la impresión en dos tiem-
pos; en el primer tiempo, se coloca la cubeta en forma inclinada para que el
borde posterior se aproxime a la parte posterior del paladar, y en el segun-
do tiempo, se hace subir la cubeta para que copie la parte vestibular del arco
dentario y los dientes anteriores; en esta forma se evita que caiga exceso de
pasta hacia el istmo de las fauces, lo que lógicamente provocará náuseas. En
la impresión superior puede colocarse una pequeña porción de pasta de algi-
nato en el paladar antes de insertar la cubeta, con lo cual se asegura una
mejor reproducción de las anfractuosidades palatinas y se evita la aparición
de burbujas.
En los modelos de estudio distinguimos una parte anatómica y una parte
artística. La parte anatómica comprende: dientes, arco dentario, vestíbulo, pa-
ladar, y en el maxilar inferior, el borde lingual de la mandíbula hasta el piso
de la boca; todas estas estructuras deben quedar bien reproducidas en el mo-
delo porque son indispensables en el examen ortodóncico. La parte artística
del modelo la constituye la base o zócalo, que debe quedar con buena pre-
sentación estética, y debe servir, al mismo tiempo, de articulador por inter-
medio de sus paredes posteriores.
La parte artística, o base del modelo, puede hacerse con el recortador
de modelos o adicionando a la parte anatómica unos zócalos con moldes de
goma. Si se emplea el primer procedimiento se hace necesaria una serie
de medidas lineales y angulares para que queden recortados adecuadamente
(fig. 13-1). Resultados aceptables pueden conseguirse también montando los
254 ORTODONCIA

Fig. 13 -1. Forma correcta de las bases, o zócalos, de los modelos de yeso

modelos en bases de caucho, metálicas o plásticas, que presentan las casas co-
merciales, generalmente, en tres tamaños diferentes (fig. 13-2 A). El plano de
oclusión debe quedar paralelo a la base del modelo superior y los bordes
posteriores del modelo superior y del inferior deben formar un mismo plano
para que, al colocar los modelos sobre una superficie plana, nos den la rela-
ción de oclusión; esto evita el tener que tomar mordidas en cera. Para obte-
ner esta relación articular pueden seguirse distintos procedimientos, siendo
uno de los más sencillos la colocación de las bases en un indicador en ángu-
lo recto que permite marcar las medidas horizontales, anteroposteriores y ver-
ticales (fig. 13-2 B).
La base del modelo superior queda formada por varias superficies planas
laterales: una, se extiende desde la línea media entre los centrales superiores
(casi siempre corresponde al frenillo labial) hasta la parte central de la corona
del canino; la segunda, viene de la arista correspondiente a la mitad del cani-
no hasta el último molar y desde allí se hace un plano final dirigido hacia la
parte interna del modelo. Los cortes son similares en el lado opuesto. En el
modelo inferior se hacen los mismos planos, con la diferencia de que se eli-
mina la arista central entre los incisivos, y se hace en cambio una superficie

Fig. 13-2. A, bases de goma para los modelos


de estudio; B, indicador en ángulo recto para
el montaje de los modelos en oclusión. (Co-
lumbia Dentoform)
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 255

ligeramente redondeada desde la arista correspondiente a la cúspide del cani-


no hasta la del lado opuesto. Una vez terminados es recomendable pulir los
modelos con solución jabonosa, talco, o cualquier sustancia que les dé brillo
y que al mismo tiempo ayude a su conservación.

Modelos en acrílico

Cuando se necesite conservar casos especiales, para demostración de


anomalías y técnicas a los pacientes o para fines didácticos, se pueden hacer
modelos en acrílico, pero éste es un método largo, dispendioso y costoso que
solamente puede emplearse en ocasiones especiales; sin embargo, lo nom-
bramos como parte del diagnóstico bucal, ya que puede ser de utilidad en
ocasiones, como las que mencionamos al principio. Se obtienen en la forma
siguiente: se rellena de pasta elástica una caja pequeña de cartón y se incluye
en ella el modelo de yeso tomado previamente; cuando fragua el alginato se
retira el modelo en yeso quedando el negativo en el cual se va colocando
acril de polimerización inmediata que reproducirá los dientes y las demás re-
giones anatómicas. Se recomienda utilizar un acril blanco para los dientes y
uno rosado para el resto del modelo.

Medidas directas e índices dentarios

Lo mismo que en el examen facial en el bucal son muchas las medidas e


índices que pueden hacerse. Por considerarlos de mayor interés en la elabo-
ración del diagnóstico enumeramos los siguientes:

Reglas de Bogue. En la dentición temporal pueden seguirse las dos re-


glas de Bogue que indican si el desarrollo transversal del maxilar superior es
normal o si es deficiente, pudiéndose diagnosticar, por tanto, el micrognatis-
mo transversal desde edad muy temprana. La primera regla se refiere a la
distancia mínima que debe separar las superficies linguales de los segundos
molares temporales, que es de 30 mm. Si el ancho del maxilar superior entre
las superficies linguales de los segundos molares temporales es menor de
30 mm, puede diagnosticarse un micrognatismo transversal, una falta de desa-
rrollo en la anchura del maxilar superior, y si la oclusión vestibulolingual de
los dientes superiores posteriores con los respectivos inferiores es normal, el
micrognatismo será también del maxilar inferior. Si los molares superiores
ocluyen en linguoclusión en relación con los inferiores, el micrognatismo es-
tará localizado únicamente en el maxilar superior. Anotemos de paso que, en
el primer caso, el pronóstico será más desfavorable que en el segundo, pues-
to que en este último es más factible ensanchar el arco dentario superior y
colocarlo en oclusión normal con el inferior que cuando el estrechamiento es
de los dos maxilares, lo que indicará una verdadera deficiencia general en el
crecimiento transversal de los dos maxilares, encontrándose el obstáculo de
la musculatura que se opondrá al ensanchamiento de los arcos. La medida
de Bogue puede tomarse con un compás directamente en la boca o en el mo-
delo superior, o puede emplearse un sencillo medidor consistente en dos alam-
256 ORTODONCIA

Fig. 13 -3. Medida de Bogue. Distancia entre


las superficies linguales de los segundos mola-
res temporales: 30 mm

bres gruesos de ortodoncia, soldados en forma de T, uno de cuyos brazos, el


más largo, sirve para sujetarlo con los dedos, mientras el otro se ha cortado
de una longitud exacta de 30 mm y se coloca entre las caras linguales de los
segundos molares superiores, pudiéndose apreciar inmediatamente si la dis-
tancia está disminuida (fig. 13-3).
La segunda regla de Bogue dice que, en el niño de 5 años de edad, deben
presentarse diastemas normales de crecimiento entre los incisivos; la ausen-
cia de diastemas puede indicar la presencia de dientes grandes (macrodoncia)
lo que no es frecuente en la dentición temporal o un micrognatismo trans-
versal que ha obligado a los dientes a colocarse en contacto unos con otros
desapareciendo los diastemas; esta última condición es mucho más frecuente
y, por tanto, esta regla complementa a la primera. Por la simplicidad en su
aplicación y por la orientación acertada que suministran son recomendables
las reglas de Bogue en el diagnóstico precoz del micrognatismo transversal.

Medidas de Mayoral. Una medida que puede emplearse en la dentición


permanente es la relativa a las distancias entre los surcos que separan las
cúspides vestibulares de las cúspides linguales de los primeros y segundos
premolares superiores , y entre la foseta central donde convergen las cúspides
de los primeros molares superiores y que deben ser, en individuos normales,
de 35, 41 y 47 mm, respectivamente (fig. 13-4). Estas cifras fueron tomadas
en un estudio realizado en la Escuela de Odontología de Madrid , y durante
muchos años las hemos comprobado, pudiéndolas recomendar para el diag-
nóstico del micrognatismo transversal en la dentición permanente . Se pue-
den tomar con un compás en los modelos de estudio o en la boca y pasar la
distancia obtenida a una regla milimetrada. Cuando las cifras obtenidas sean
menores a las normales se diagnosticará un micrognatismo transversal y, cuan-
do sean mayores , un macrognatismo transversal del maxilar superior. Lo
mismo que explicamos en la medida de Bogue , en ésta puede extenderse el
diagnóstico al maxilar inferior según sea la oclusión vestibulolingual de pre-
molares y molares. La medida de las distancias entre los premolares y mola-
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 257

Fig. 13 -4. Medidas de Mayoral en la dentición


permanente. Distancias entre las fosas centra-
les de los primeros y segundos premolares y
primeros molares: 35, 41 y 47 mm, respectiva-
mente

res complementa o remplaza al índice de Izard, puesto que no relaciona el


arco dentario con las estructuras óseas del cráneo sino que proporciona datos
directamente del ancho del arco dentario superior. Esta medida es importan-
tísima en el plan de tratamiento cuando hay que decidir si deben hacerse
extracciones, y volveremos sobre ella en el capítulo de extracción terapéutica.

Longitud del arco incisivo. Para el diagnóstico de la macrodoncia, otro


factor de importancia en la decisión de la necesidad de hacer extracciones
terapéuticas, se utiliza el índice incisivo, o sea, la medida de la longitud del
arco incisivo. Esta medida se toma directamente en el paciente, o bien sobre
los modelos, con un dentímetro o un compás midiendo el diámetro mesodis-
tal de cada uno de los cuatro incisivos superiores (fig. 13-5). Cuando la suma
de los cuatro incisivos no es mayor de 32 mm pueden considerarse normales
en su tamaño; cuando es mayor de 32 mm podemos considerar que hay ma-
crodoncia. La microdoncia es menos frecuente, pero puede aceptarse cuando
el arco incisivo mide menos de 28 mm. Estas cifras las obtuvimos en estu-
dios realizados en la Facultad de Odontología de Bogotá y coinciden con me-
didas tomadas por Cauhépé en París, Black en Estados Unidos y Begg en
Australia. En nuestro estudio comprobamos que cuando el índice incisivo es
mayor de 32 mm se presenta prognatismo alveolar superior y que éste es
cada vez más frecuente a medida que aumenta el ancho de los incisivos por
la imposibilidad de colocación correcta de estos dientes con macrodoncia en
sus huesos basales (fig. 13-6).

Fig. 13-5. Medida de los diámetros mesiodis-


tales de los cuatro incisivos superiores para ob-
tener la longitud del arco incisivo
258 ORTODONCIA

Fig. 13 -6. Macrodoncia. Longitud del arco in-


cisivo mayor de 32 mm

Tablas de la Universidad de Michigan. Uno de los problemas que se pre-


sentan en el diagnóstico o en dentición mixta es el de predecir si los caninos
y premolares encontrarán espacio suficiente para su ubicación en el arco den-
tario. Desde luego, los factores determinantes para saber si tendrán sitio para
su erupción son el tamaño de los dientes y de los maxilares y la mesogresión
de los molares de los seis años. La radiografia intrabucal ayudará, en cierto
modo, para averiguar el tamaño de los caninos y bicúspides que aún no han
hecho erupción, pero muchas veces estos datos no serán correctos por rota-
ciones, superposición de unos folículos sobre otros, etc. Por este motivo se
han ideado sistemas para calcular la probabilidad de ubicación de los caninos
y bicúspides, siendo recomendable el empleado por Moyers en la Universi-
dad de Michigan. Está indicado en dentición mixta y para su aplicación es
condición indispensable que hayan hecho erupción los primeros molares y
los cuatro incisivos inferiores permanentes. Hay una tabla, con las cifras co-
rrespondientes a los diámetros mesodistales de los caninos y bicúspides su-
periores e inferiores, y en ella se leerá el porcentaje de posibilidades de ubi-
cación de estos dientes a partir del diámetro de los cuatro incisivos inferiores
y de las distancias entre las caras distales de los incisivos laterales y las caras
mesiales de los primeros molares permanentes en los cuatro cuadrantes de
los arcos dentarios. La tabla incluye unos porcentajes que se extienden desde
el 5 % hasta el 95 % aumentando, por tanto, las posibilidades a medida que el
resultado obtenido indique un porcentaje mayor. Un porcentaje menor del
5 % excluye toda posibilidad de que los caninos y premolares puedan encon-
trar espacio para su ubicación correcta en el arco dentario. Como todo méto-
do de diagnóstico, éste no puede aplicarse en forma estricta, pero es una buena
ayuda en un momento en que es difícil de pronosticar si todos los dientes
podrán situarse en el arco dentario como es el de la dentición mixta.

Colocación previa de los dientes sobre los modelos

Kesling ha preconizado un método de diagnóstico en los modelos de yeso


consistente en colocar los dientes sobre sus arcos en la posición en que pue-
den quedar después del tratamiento. Se obtiene un duplicado de los mode-
los de estudio y con una sierra fina se recortan los dientes individualmente
por sus superficies de contacto y se separan de la parte correspondiente a las
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 259

Fig. 13 -7. Colocación previa de los dientes sobre los modelos y construcción del posicionador
de Kesling. A, modelos antes del tratamiento; B, modelos al retirar los aparatos fijos; C, coloca-
ción de los dientes en cera en la posición en que se desea que queden al final del tratamiento;
D, modelos después de usar el posicionador. (T. P. Laboratories)

bases maxilares por una línea situada un poco más arriba de los cuellos den-
tarios. Una vez separados todos los dientes se colocan en las bases de los
modelos correspondientes al cuerpo de los maxilares por medio de cera blan-
da y en la posición de alineación y de oclusión que podemos lograr al final
del tratamiento (fig. 13-7). El método es demorado y un poco engorroso, pero
puede tener utilidad práctica para dar una idea de las posibilidades de éxito
en el tratamiento, especialmente cuando hay que hacer extracciones y se desea
saber si los espacios podrán quedar bien cerrados o si, por el contrario, hay
peligro de que se creen diastemas. El mismo método se utiliza en la cons-
trucción del posicionador de dientes de Kesling, aparato que describiremos
en el estudio de la contención en ortodoncia.

Diagramas dentarios

Han sido muchos y variados los diagramas e índices propuestos por dife-
rentes autores y encaminados a obtener la forma ideal de los arcos dentarios.
Entre ellos citemos el índice de Pont que indica el ancho que deben tener
los arcos dentarios de acuerdo con el diámetro mesodistal de los dientes an-
teriores. Hoy en día no tiene tanto interés el tamaño y forma de los arcos
dentarios, puesto que los conocimientos biológicos y fisiológicos limitan las
esperanzas de «modelamiento» de los mismos como resultado de la acción
mecánica de los aparatos. Los dientes están sujetos a presiones musculares,
260 ORTODONCIA

Fig. 13 -8. Examen radio-


gráfico periapical en un
niño de 10 años. Mesogre-
sión de molares superiores
e inferiores y falta de espa-
cio para la erupción de los
segundos premolares. Los
segundos premolares supe-
riores están en inclusión
mesovestibular

como vimos en el capítulo correspondiente a fisiología, que impiden y desa-


consejan el intento de colocarlos en contra de esos equilibrios musculares y,
por otra parte, la desproporción entre los tamaños de los dientes y de los
maxilares obligan con demasiada frecuencia (más del 70 % de los casos) a
restituir esa proporción mediante la eliminación de piezas dentarias. Los dien-
tes tienen que quedar colocados en sus huesos basales cuyos tamaños, sabe-
mos muy bien, que no podemos modificar con la acción de los aparatos y
sobre esos huesos basales tendremos que edificar los arcos dentarios. Por con-
siguiente, es de todo punto de vista desaconsejable hacer cálculos de ensan-
chamiento de arcos y planear formas de los mismos basados en índices o
diagramas que, en teoría, pueden tener aliciente pero que, en la práctica, con-
ducirán al fracaso y recidiva del tratamiento.

Radiografías intrabucales

Un elemento valiosísimo e indispensable en el diagnóstico bucal es el exa-


men radiográfico intrabucal por medio de las placas periapicales, oclusales y,
aunque de menor importancia, coronales. El examen periapical completo, junto
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 261

Fig. 13-9. Examen radiográfico periapical en un niño de 11


años. Falta de espacio para la colocación correcta de los ca-
ninos superiores y los segundos premolares inferiores

con la telerradiografia de perfil, constituyen los elementos radiográficos in-


sustituibles en el diagnóstico ortodóncico. Por medio de las radiografias intra-
bucales puede apreciarse si la dentición está adelantada o atrasada, el estado
de calcificación de las raíces de los temporales (anomalías de tiempo de los
dientes), si hay retención de dientes temporales por falta de reabsorción de
sus raíces y desviaciones consecutivas de los folículos de los permanentes;
falta de formación de folículos (ausencia congénita de dientes permanen-
tes, anomalías de número), especialmente de incisivos laterales y de segundos
premolares inferiores; dientes permanentes incluidos y presencia de dientes
supernumerarios; colocación y tamaño de las raíces de los dientes permanen-
tes; posición del tercer molar y, por último, condiciones patológicas como
262 ORTODONCIA

Fig. 13 -10. Radiografia oclusal. Caninos su-


periores incluidos

caries, engrosamientos de la membrana peridental, quistes, lesiones apicales,


etcétera (figs. 13-8 y 13-9). La radiografia oclusal es de gran ayuda en los casos
de caninos superiores incluidos para determinar su posición, como comple-
mento de los datos que ofrezca la periapical; en el maxilar inferior también
puede ser necesaria la radiografía oclusal para saber la colocación vestibulo-
lingual de dientes incluidos, con mayor frecuencia los segundos premolares
(fig. 13-10).

Fotografías intrabucales

En la actualidad, puede considerarse como casi indispensable la inclusión


de las fotografías intraorales en el diagnóstico ortodóncico. Pueden ser toma-
das en blanco y negro o en colores, para obtener copias en papel y adjuntar-
las a la historia clínica, o pueden tomarse en diapositivas en colores. La foto-
grafía en color ofrece más y mejor información al permitir observar la tonali-
dad de los tejidos blandos y dientes. En las fotografías intraorales se pueden
anotar anomalías de los dientes y de la oclusión y el estado de salud de las
encías. Es recomendable tomar rutinariamente tres fotograbas: de frente, del
lado izquierdo y del lado derecho en posición de oclusión, pero pueden ob-
tenerse también con boca abierta para examinar mejor algunas anomalías es-
peciales de los dientes, o en sentido oclusal cuando se desea destacar aspec-
tos de interés en los arcos dentarios en conjunto (fig. 13-11). Las fotografías
intrabucales tienen el gran interés de que, además de servir como elementos
auxiliares del diagnóstico, pueden usarse como documentación gráfica de las
distintas etapas del tratamiento cuando se toman a intervalos determinados
durante el curso del mismo. Esto facilitará al ortodoncista un invaluable medio
de orientación a sus pacientes, al mismo tiempo que le permitirá formar un
archivo de casos tratados que podrá utilizar en reuniones con colegas y en
congresos científicos. Como fines didácticos es obvia la importancia de estas
fotografías.
Los elementos del examen facial y bucal que acabamos de describir deben
emplearse racionalmente y recordando que ninguno de ellos es único sino,
por el contrario, son los integrantes de un todo que es el diagnóstico de las
anomalías que sufre el paciente.
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 263

HISTORIA CLÍNICA EN ORTODONCIA


Es imposible el correcto conocimiento de un caso clínico y, por consi-
guiente, la prescripción de su tratamiento adecuado sin ordenar los datos del
diagnóstico, los antecedentes patológicos familiares e individuales, etc., en una
historia clínica; si lo anterior es necesario en odontología general o en cual-
quiera de sus ramas, lo es con mayor razón en ortodoncia, ya que se hace
necesario reunir, en forma ordenada, un gran número de informaciones que
suministran los elementos de diagnóstico de que nos hemos ocupado en los
capítulos precedentes y en el presente, para poder formar un juicio lo más
exacto posible de las anomalías dentomaxilofaciales, su etiología, su pronós-
tico y su plan de tratamiento.
La historia clínica o ficha de examen debe estar dividida en dos partes
principales: 1) la sección dedicada a la anotación del diagnóstico, y 2) el curso
del tratamiento. De esta manera cumple el doble propósito de reunir, en forma
conjunta, todos los datos del examen facial y bucal, el diagnóstico de las ano-
malías, establecido con ayuda de dichos datos, y el plan de tratamiento con
el desarrollo de éste que se anotará en la última parte de la ficha. Es conve-
niente que la historia clínica siga un plan ordenado para facilitar la rápida
consulta de datos que deseen verificarse en un momento dado. Todos los
informes que se desprenden de la historia clínica deben estar anotados en
forma clara y concisa y sujetos a un plan racional, que principie con los ante-
cedentes patológicos del paciente y termine en el tratamiento de sus anoma-
lías; en la ficha para ortodoncia que insertamos al final de este capítulo se
han tenido en cuenta estos principios, como se podrá comprobar con la ex-
plicación que sigue.
264 ORTODONCIA

La primera parte de la historia clínica, la que está dedicada al diagnóstico,


consta a su vez de varias secciones. En la primera sección se anotan los datos
generales del paciente, nombre, edad, nombre del padre o del responsable,
dirección, teléfono, etc. A continuación, se hace el interrogatorio encaminado
a conocer los antecedentes patológicos que puedan tener interés en la etiolo-
gía de las anomalías y que dividimos en antecedentes patológicos familiares e
individuales; los primeros, se refieren especialmente a las anomalías que pue-
den tener origen hereditario: prognatismos inferiores, ausencia de folículos
dentarios, diente supernumerarios, y también se anotan en este apartado los
familiares directos que hayan presentado anomalías del aparato bucal, simila-
res o diferentes a las que sufre el paciente; puede haber anomalías primitivas
semejantes en padres e hijos como, por ejemplo, macrodoncia y micrognatis-
mo, pero hay que distinguirlas de las anomalías consecutivas que pueden haber
sufrido los padres y los hijos por causas perturbadoras que han actuado en
unos y en otros, como por ejemplo la respiración bucal, los hábitos pernicio-
sos de la infancia y muchas otras; en este último caso, no será responsable la
herencia de anomalías similares en padres e hijos.
En los antecedentes patológicos individuales hay dos renglones en la his-
toria clínica destinados a la anotación de causas perturbadoras que hayan po-
dido intervenir en la producción de anomalías, pero que no son muy fre-
cuentes como por ejemplo, traumatismos, enfermedades prolongadas de la
infancia que puedan alterar el crecimiento de los maxilares y la calcificación
de los dientes, etc. A continuación, hay unos espacios dedicados a las causas
más frecuentes de anomalías adquiridas, como la respiración anormal, los há-
bitos perniciosos de la infancia, la pérdida prematura de dientes temporales o
la extracción de permanentes, que conviene destacar puesto que se van a en-
contrar continuamente en la elaboración de las historias clínicas. Si es posi-
ble, se anota en seguida la edad en que comenzaron las anomalías o, por lo
menos, la época en que los familiares o el dentista general advirtieron por
primera vez su presencia; este punto es importante ya que guiará en el diag-
nóstico el poder establecer si las anomalías comenzaron en la dentición tem-
poral, en la dentición mixta o en la permanente; es interesante destacar que,
con gran frecuencia, los padres notan que los dientes no están bien coloca-
dos cuando empieza el cambio de dentición, al principio de la dentición mixta,
y hacen énfasis en el hecho de que los dientes temporales estaban perfecta-
mente alineados; esto es debido a la frecuencia de las anomalías de volumen
de dientes y maxilares que se manifiestan en la época del cambio de denti-
ción y tienen su mayor apogeo cuando se completa la dentición permanente;
cabe anotar, de paso, que este hecho es conocido por los ortodoncistas que
han tratado tempranamente sus pacientes en el intento de dirigir la erupción
de los dientes y su colocación correcta en los arcos dentarios, han logrado un
éxito aparente y se han enfrentado en muchos casos con fracasos en el man-
tenimiento de los objetivos del tratamiento cuando hacen erupción dientes
de tamaño más grande de lo normal en maxilares casi siempre más peque-
ños de lo normal.
Se pasa, a continuación, a la tercera sección de la historia clínica donde
se apuntan los datos que proporcionan los métodos de diagnóstico emplea-
dos en el examen facial y en el examen bucal y ordenándolos en la misma
forma en que los describimos en los capítulos correspondientes. Se obtienen,
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 265

por tanto, en primer término, las medidas directas del examen facial (índice
de Izard), siguiendo con las fotografias extraorales de frente y de perfil y,
después, con las telerradiografias; anotamos, en primer término, los datos
de la telerradiografia de frente (cuando ésta es indispensable) y pasamos al
examen cefalométrico de la radiografia de perfil. En la ficha hay tres colum-
nas para anotar los datos de las medidas y ángulos obtenidos en el cefalogra-
ma: en la primera, están enumeradas las referencias que se van a utilizar; en
la segunda, sus valores normales, y en la tercera, se anotarán las cifras obte-
nidas en las medidas del paciente. En el capítulo 12 ya describimos las me-
didas y los ángulos que empleamos en la historia clínica; repetimos que es
recomendable no usar un solo cefalograma, que necesariamente tendrá algu-
nos puntos peor estudiados, y utilizar medidas tomadas de diferentes análisis
que permitan el conocimiento de las distintas anomalías, tanto de posición
como de volumen y forma. El examen facial se completa con las radiografías
de las articulaciones temporomaxilares, para las cuales se han dejado aparta-
dos especiales para las distintas posiciones en que pueden ser tomadas: oclu-
sión, reposo y máxima apertura, tanto para la articulación derecha como para
la izquierda. Si hay que tomar alguna radiografía extraoral especial se anotará
en la última línea destinada al examen facial.
En la misma forma se anotan los datos del examen bucal. Se encuentran,
en primer lugar, las reglas de Bogue para la dentición temporal, seguidas de
las medidas de Mayoral para la dentición permanente; los promedios norma-
les correspondientes están anotados entre paréntesis, lo que facilita su com-
paración con las cifras que se obtengan del paciente. De la misma manera se
anotará la longitud del arco incisivo para el diagnóstico de la macrodoncia.
Dos apartados están destinados a la anotación de los informes que proporcio-
nan las radiografias y las fotografias intrabucales.
Una vez recopilados los datos del examen facial y del bucal hacemos el
diagnóstico de las anomalías que nos permiten establecer, anotándolos en las
casillas correspondientes al diagnóstico diferencial, siguiendo el orden, que
ya explicamos, de anomalías de los tejidos blandos, de los maxilares, de los
dientes, de las articulaciones temporomaxilares y de la oclusión. En las ano-
malías de los tejidos blandos se anotan las de posición, volumen, forma y
función, especialmente de los labios y la tonicidad muscular. Las anomalías
de los maxilares tienen sus espacios para la descripción de las anomalías de
tiempo, posición y dirección, y volumen y forma; se anotarán, pues, los datos
relativos a la calcificación de los maxilares (normal, adelantada o retrasada), a
las anomalías de posición y dirección (prognatismos, retrognatismos, laterog-
natismos) y a las de volumen y forma, estas últimas sin tratamiento ortodón-
cico, pero de gran importancia en el pronóstico del caso. En las anomalías de
los dientes se anotan también las de tiempo, posición (gresiones), dirección
(versiones y rotaciones), volumen y forma (de importancia en la determina-
ción de la necesidad de extracción) y de número (aumento o disminución
del número de dientes por persistencia de temporales, dientes supernumera-
rios, extracciones, ausencia congénita de dientes, etc.). Las anomalías de las
articulaciones temporomaxilares se describen de acuerdo con la relación de
la articulación con el cráneo y la cara y con la relación del cóndilo con la
cavidad glenoidea. Se anotan, por último, las anomalías de la oclusión denta-
ria y la clase correspondiente a la clasificación de Angle.
266 ORTODONCIA

Hasta aquí se ha hecho la parte de la historia clínica dedicada al análisis


de las anomalías. Se pasa a continuación a la síntesis de las mismas descri-
biéndolas según el orden en que han aparecido o patogenia. En el diagnósti-
co patogénico se anotan, primero, las anomalías primitivas, y a continuación,
las consecutivas. Con los datos ya en nuestro poder es fácil establecer el pro-
nóstico del caso, si es favorable o desfavorable, de acuerdo con la diferencia-
ción en anomalías disgnáticas y eugnáticas (véase capítulo 14, «Pronóstico»).
Antes de seleccionar los aparatos, o las terapéuticas indicadas para la correc-
ción de las anomalías, se enumeran en el plan de tratamiento, anotando en
una columna las anomalías que se pueden corregir y en otra las intervencio-
nes indicadas para su tratamiento.
En último término se pasa a la sección correspondiente al tratamiento,
propiamente dicho, dividido en tratamiento médico general, quirúrgico, mio-
terápico, protésico y mecánico. En éste se describen los aparatos que estén
mejor indicados y se hace un recuento de la forma en que se van a emplear
y qué resultados se esperan con su acción. Hay unos espacios para indicar las
fechas en que se colocan y se retiran los distintos aparatos y uno para el trata-
miento secundario en caso de que éste se haga necesario. Luego se anota la
contención, fecha en que se colocan los aparatos y naturaleza de los mismos.
La parte de la historia clínica correspondiente al diagnóstico y al plan de tra-
tamiento termina con una casilla para observaciones que puedan ser nece-
sarias.
La segunda parte de la historia clínica está destinada, como ya dijimos, al
tratamiento propiamente dicho. Está organizada en tres columnas, en la pri-
mera de las cuales se anota la fecha en que se realizan las operaciones; en la
segunda, el tratamiento efectuado y, en la tercera, el programa para la visita
siguiente. Esto facilita la labor clínica y sirve también para poder revisar en
cualquier momento el curso del tratamiento, si se está realizando satisfacto-
riamente o si hay inconvenientes por falta de colaboración del paciente (apa-
ratos rotos, bandas despegadas, etc.), o porque los aparatos no estén dando el
resultado que se esperaba, caso en el cual tendrán que ser modificados o sus-
tituidos por otros.
En la historia clínica que acabamos de describir quedan, pues, anotados
tanto los datos del diagnóstico como el plan de tratamiento y el curso del
mismo. Es conveniente tener en el mismo archivo los documentos de los
cuales se han tomado las informaciones: fotograbas, telerradiografTas, cefalo-
gramas, radiografías intraorales, etc. Los modelos de estudio se tendrán en
una vitrina aparte o en las cajas especiales que suministran las casas comer-
ciales. Muchos de los datos recogidos en la elaboración del diagnóstico pue-
den aparecer a veces repetidos como, por ejemplo, las anomalías de los dien-
tes que pueden verse en el examen directo del paciente, en los modelos en
yeso y en las fotografías intrabucales, pero es preferible recalcar las distintas
anomalías que no que pasen desapercibidas; al mismo tiempo el ortodoncista
podrá hacerse una mejor idea de conjunto del problema que está estudiando.
Es dificil pretender simplificar la historia clínica porque el examen completo
y el diagnóstico de las anomalías dentomaxilofaciales es por naturaleza com-
plejo y exige, por tanto, un estudio muy cuidadoso y detenido. Recordemos
que los tratamientos de ortodoncia son de larga duración y el tiempo que se
dedique a su estudio previo nunca será excesivo si consideramos las retribu-
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 267

ciones que se desprenderán del poder hacer un tratamiento bien orientado y


con pleno conocimiento de las condiciones favorables del caso que se va a
tratar.

FICHA PARA ORTODONCIA

N.° .............. Fecha ................

Nombre ........................... Edad ...................


Nombre del padre .............................................
Dirección ............................... Teléfono ...........
Nueva dirección ......................... Teléfono .......... .
Recomendado por .................. Colegio ..................
Dentista de la familia ......................................... .

ANTECEDENTES FAMILIARES ................................

ANTECEDENTES INDIVIDUALES ............................. .


............................................................
Respiración ..................................................
Hábitos perniciosos ........................................... .
Pérdida prematura de dientes temporales .......................... .
Examen de nariz y garganta .................................... .
...........................................................
Comienzo de las anomalías ..................................... .

EXAMEN FACIAL

Medidas directas:
Índice de Izard Distancia bizigomática .......................... .
Anchura máxima de la arcada .................... .
Fotografia de frente ........................................... .
Fotograba de perfil ........................................... .
Telerradiografia de frente ...................................... .
Anchura del maxilar superior ................................... .
Distancia línea media-gonion ................................... .
268 ORTODONCIA

Telerradiografia de perfil:

Referencias Promedio Paciente

MAXILARES: .....................
Volumen:
Longitud maxilar (Wylie) .......... 52 mm ...............
Raíz distal de 71 al punto A ( distancia
mínima) ..................... 37 mm ...............
Raíz distal de 7 al punto B (distancia
mínima) ..................... 45 mm ..............
Longitud borde inferior mandíbula
(Wylie) ...................... 34 % ..............
Altura de la rama (Wylie) ......... 34 % ..............
Línea de Izard .................. GE EGn ...............

Forma:
Áng. goniaco ................... 1200 a 130°

Posición y dirección

Diferencia .................. 2°
Áng. SN-Mandibular ............. 32°
Áng. Maxilomandibular ........... 25°
Plano oclusal a SN .............. 14,5°

DIENTES:
Áng. Incisivomaxilar ............. 106° a 112°
r 1 a GO Gn (Margolis) (Áng. incisivo-
mandibular) .................. 85° a 93°
J a NA ....................... 4 mm
11 a NA (áng.) .................. 22°
rT a NB ....................... 4 mm
ri a NB (áng.) .................. 25°
61 a NA ....................... 27 mm
71a NB ....................... 23 mm

ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES:
Procedimiento de Schwarz y relación con el plano de Francfort de la arti-
culación temporomaxilar.
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 269

EXAMEN BUCAL

Medida de Bogue (30 mm) . . . . Diastemas de la dentición temporal ...


Medidas de Mayoral: Primeros bicúspides (35 mm) ...................
Segundos bicúspides (41 mm) .... Primeros molares (47 mm) ........
Longitud del arco incisivo (Mayoral) (máximo 32 mm) ................
Radiografías intrabucales ........................................

Fotografías intrabucales .........................................

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANOMALÍAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS


Posición y dirección ...........................................
Volumen y forma ............................................ .
Tonicidad muscular ............................................

ANOMALÍAS DE LOS MAXILARES


Tiempo .....................................................
Volumen y forma .............................................

Posición y dirección .......................................... .

ANOMALÍAS DE LOS DIENTES


Tiempo .....................................................
Posición ( gresiones ) ............................................
............................................................
Dirección ( versiones y rotaciones) ................................ .
............................................................
Volumen y forma .............................................
Número .....................................................

ANOMALÍAS DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES

Relación con el cráneo y la cara por medio del plano de Francfort : ..... .

Ángulo H (Schwarz):
Relación de los cóndilos con la cavidad glenoidea:
Derecha: 0 .............. R ............. M. A. ...........
Izquierda: 0 ............. R ............. M. A. ...........
270 ORTODONCIA

ANOMALÍAS DE LA OCLUSIÓN ...............................


............................................................
.............................. Clase de Angle ...............

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Causas generales ..............................................
Causas locales ................................................

DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO
Anomalías primitivas ...........................................
Anomalías consecutivas .........................................

PRONÓSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO
Anomalías que se pueden corregir: .. Intervenciones indicadas:

Duración aproximada del tratamiento ............................. .

TRATAMIENTO
Médico .....................................................
Quirúrgico ...................................................
Mioterápico ..................................................
Protésico ....................................................
Mecánico ....................................................
............................................................
Ap. Sup.: colocado .............. Retirado ....................
Ap. Inf.: colocado ............... Retirado ....................
Modificaciones o nuevos aparatos ................................ .
............................................................
Ap. Sup.: colocado .............. Retirado ................... .
Ap. Inf.: colocado ............... Retirado ....................
Tratamiento secundario ........................................ .
............................................................
CONTENCIÓN: Fecha: ...........................................

OBSERVACIONES ...............................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
...........................................................
............................................................
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 271

Fecha Tratamiento realizado Próxima cita

BIBLIOGRAFÍA

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MOYERS, ROBERT E., Handbook of Orthodontics. The Year Book Publishers , Chicago, 1958.
14
Pronóstico. Profilaxis

PRONÓSTICO

El pronóstico, del griego Pronóstikos, prenoción, es muy importante para


el estudio y el conocimiento del caso por el profesional, como también
para poderlo comunicar al paciente y a sus familiares que, naturalmente, nos
interrogan sobre las posibilidades de obtener una corrección de sus anomalías.
El pronóstico en medicina puede ser leve, reservado, grave, muy grave y mor-
tal. Esta división del pronóstico no sirve en ortodoncia dada la benignidad
de las lesiones por tratar; por esto, teniendo en cuenta la posibilidad de co-
rrección de las anomalías que padece el paciente, podemos establecer un pro-
nóstico favorable o desfavorable.

Factores que intervienen en el pronóstico

En primer lugar, para establecer el pronóstico, conviene resaltar una divi-


sión de las anomalías dentofaciales en eugnáticas y disgnáticas. Eugnáticas,
de gnatos (maxilar), eu (normal), de maxilares normales, son las que tienen
un pronóstico favorable, es decir, cuando no existen anomalías de posición,
volumen y forma de los maxilares y de las articulaciones temporomaxilares.
Las anomalías disgnáticas, de gnatos (maxilar), dis (desviación de lo normal,
enfermedad), son, por el contrario, de un pronóstico desfavorable, puesto que
no podemos corregir las desviaciones en cuanto a la posición, muchas veces
y, desde luego, en cuanto a la forma y el volumen de los maxilares o de las
articulaciones temporomaxilares. En el primer grupo, anomalías eugnáticas,
las anomalías, que pueden incluso producir grandes deformaciones faciales,
se circunscriben al proceso alveolar y los dientes; son anomalías de posición,
volumen y forma de los dientes y se limitan, por tanto, a los arcos dentarios
y al proceso alveolar; su pronóstico es favorable porque siempre pueden co-
rregirse con posibilidades de éxito (fig. 14-1).
Las del segundo grupo, anomalías disgnáticas, al intervenir las desviacio-
nes de lo normal, sobre todo en volumen, y también, muchas veces, la posi-
ción, consecuencia del volumen, de los maxilares, tienen un pronóstico des-
favorable porque caen fuera del campo de acción del ortodoncista; no es fac-
PRONÓSTICO. PROFILAXIS 273

Fig. 14 -1. Anomalías eugnáticas. Pronóstico Fig. 14-2. Anomalías disgnáticas. Pronóstico
favorable desfavorable

tibie corregirlas por medio de los elementos, especialmente mecánicos, de que


se dispone, no podemos aumentar el volumen o cambiar la forma del maxi-
lar (fig. 14-2).
Por tanto, para el pronóstico debemos enfocar, en primer lugar, si las ano-
malías corresponden solamente a los grupos de tejidos blandos, dientes y oclu-
sión eugnática, en cuyo caso el pronóstico es favorable, o a los grupos de los
maxilares y a las articulaciones, disgnáticas, en cuyo caso el pronóstico es
desfavorable, variando según la gravedad de las lesiones.
Después de este punto fundamental para el pronóstico, de establecer si
las anomalías son eugnáticas o disgnáticas, es decir, según el lugar en que se
encuentren y según su naturaleza, tenemos que tener en cuenta las anoma-
lías de tiempo y de número.
Durante la dentición temporaria y mixta, principalmente, tiene también
una gran importancia el diagnóstico del crecimiento. Un crecimiento favora-
ble predominantemente horizontal (que puede diagnosticarse por el examen
cefalométrico y por la superposición de los cefalogramas con un año o más
de diferencia) nos dará un pronóstico favorable, aunque de momento existan
anomalías de los maxilares, que más tarde pueden mejorar. En cambio, un
crecimiento predominantemente vertical nos dará un pronóstico desfavora-
ble, porque, si continuara, las anomalías de los maxilares y las que ellas origi-
nan en la porción dentoalveolar, se agravarán aún más con el tiempo.
En cuanto al tiempo, si existe un retraso en el crecimiento de los maxila-
res, diagnosticado por las radiografias de la osificación de los huesos del carpo
en relación con la erupción dentaria, puede ser un factor para establecer un
pronóstico más favorable, ya que al continuar el crecimiento, pueden corre-
girse espontáneamente anomalías de posición de los dientes debidas a falta
de espacio.
Las anomalías de número de los dientes, si son múltiples y falta el desa-
274 ORTODONCIA

rrollo de varios folículos dentarios, nos dan un pronóstico desfavorable, por-


que no pueden corregirse sino en forma protésica.
También debe estudiarse la causa de las anomalías; en muchas ocasio-
nes persisten dichas causas y el pronóstico es, por tanto, desfavorable mien-
tras no desaparezcan . Las condiciones del paciente también influyen para el
pronóstico ; por ejemplo, la edad , si coincide o no con los períodos de creci-
miento . Hemos visto al estudiar el crecimiento general que hay unas edades
en que el crecimiento es muy rápido; el tratamiento realizado en dichos pe-
ríodos puede beneficiarse de esos crecimientos rápidos y, por tanto, obtener
resultados mucho más satisfactorios que el que se realiza durante épocas de
crecimiento más lento; el estado general del individuo puede ser más o menos
favorable para el resultado del tratamiento ortodóncico . Las enfermedades del
paciente, sobre todo la tendencia a las caries dentarias, pueden ser un factor
muy desfavorable en cuanto al pronóstico del tratamiento, porque nos impi-
den emplear aparatos que faciliten la aparición de caries en el individuo.
La falta de cooperación del paciente es muy importante en tratamientos
que duran un período prolongado de un año o más. En muchos casos no
existe dicha cooperación y, por ello, el tratamiento se torna muy desfavorable
porque el paciente frecuentemente rompe o pierde los aparatos . Por tanto,
no puede hacerse un tratamiento continuado , que es lo que conviene para su
buen éxito. Otra causa que influye en el pronóstico es la exactitud del diag-
nóstico. Un diagnóstico mal realizado puede darnos un pronóstico desfavora-
ble, y hemos visto que durante muchos años el diagnóstico que se ha hecho
incompleto por referirse únicamente a las anomalías de la oclusión sin tener
en cuenta las otras anomalías dentofaciales , ha dado por resultado un 70%
aproximadamente de fracasos en los casos tratados en ortodoncia . Por tanto,
el diagnóstico hecho teniendo en cuenta solamente una de las desviaciones
de lo normal del aparato masticatorio humano nos puede dar un mal pronós-
tico por originar fracasos.
La buena conducción del tratamiento y su regularidad. En niños que inte-
rrumpen su tratamiento frecuentemente y pasan meses enteros sin vigilancia,
el pronóstico es mucho más desfavorable porque durante ese tiempo los apa-
ratos pueden producir desviaciones de las posiciones de los dientes contrarias
a lo que se desea con el tratamiento , o dar lugar a mesogresiones de los dien-
tes posteriores, en casos de extracción dentaria, que luego no pueden corre-
girse, ya que es muy dificil el tratamiento de la mesogresión de los dientes
posteriores. Las fuerzas adecuadas empleadas en el tratamiento también nos
permiten establecer un mejor pronóstico que cuando se emplean fuerzas ina-
decuadas. Sobre todo , es importante la estabilidad de los puntos de apoyo, o
anclaje, para impedir que los dientes que nos sirven para este fin se despla-
cen dificultando el resultado deseado.
La migración mesial de los sectores laterales de los arcos dentarios es nor-
mal durante toda la vida, pero más especialmente durante la erupción de dien-
tes. La erupción de los segundos y terceros molares permanentes puede pro-
ducir, por tanto , recidivas en los casos tratados, que deben vigilarse especial-
mente en esas épocas, si queremos establecer un pronóstico favorable.
PRONÓSTICO. PROFILAXIS 275

PROFILAXIS DE LAS ANOMALÍAS DENTOFACIALES

Profilaxis ortodóncica

Entendemos por profilaxis ortodóncica la prevención de las anomalías den-


tofaciales. Es aquella parte de la ortodoncia que constituye su fin primordial:
«Evitar la producción de las anomalías». El objeto de la ortodoncia, según
dijimos al principio, es el conocimiento, la prevención y la corrección de las
anomalías dentofaciales. La maloclusión es solamente un síntoma y su diagnós-
tico, a pesar de su importancia, no constituye más que una parte del diag-
nóstico general; por esto no podemos hablar de la prevención de la maloclu-
sión, pues igual podríamos hablar de la prevención de la desviación de los
maxilares con respecto al plano nasion-silla turca, prognatismos y retrognatis-
mos, parte del diagnóstico tan importante, por lo menos, como lo anterior.
Debemos, pues, referirnos a la totalidad y no a una parte del problema.

Aparatos retenedores de espacio

Muchas veces se ha confundido la ortodoncia preventiva con los trata-


mientos ortodóncicos precoces; si bien estos últimos son preventivos con res-
pecto a las anomalías de la dentición permanente, no lo son en cuanto a lo
que consideramos como profilaxis, puesto que ya existen anomalías.
Entendemos, pues, por ortodoncia preventiva las medidas tendentes a evi-
tar la aparición de anomalías, no sólo en la dentición permanente, sino tam-
bién en la dentición temporal. ¿En qué forma podemos evitar la aparición de
anomalías? Conociendo bien sus causas; la eficacia de la ortodoncia preven-
tiva va íntimamente unida al conocimiento de la etiología de las anomalías
dentofaciales.
Durante mucho tiempo se pensó que la mayor parte de las causas eran
adquiridas y, por tanto, creíamos poder hacer mucho para prevenir las ano-
malías. Actualmente sabemos que la mayor parte de las anomalías dentofa-
ciales son producidas por causas generales, sobre todo hereditarias, sobre las
que no tenemos ningún control.
Dentro de estas anomalías hay que destacar la desproporción entre el nú-
mero y tamaño de los dientes y los huesos basales en que deben colocarse
como las más frecuentes causas de malposición y maloclusiones dentarias.
Anomalías que requieren la eliminación de piezas dentarias, generalmente los
primeros bicúspides, para armonizar el material dentario y el óseo, tal como
ha sido comprobado por la especialidad desde hace más de cuarenta años. La
prevención a este respecto es totalmente nula. Wagers sintetiza de forma llana
y clara este problema cuando dice que «la prevención de la maloclusión es
extremadamente limitada. Hoy estoy convencido de que la discrepancia entre
el tamaño de los arcos dentarios y los dientes es la principal causa de malo-
clusión y no sé cómo prevenir esto».'
En el capítulo 9 nos ocupamos de la etiología y patogenia de las anoma-

1 WAGERS, L. E., Mixed dentition Begg treatment, J. Clinical Orthodont., 12:631-699, 1978.
276 ORTODONCIA

Fig. 14 -3. Pantalla oral o pantalla vestibular

lías, y como causas más frecuentes mencionábamos las genéticas y filogenéti-


cas; remitimos al lector a dicho capítulo para ampliar estos conceptos.
Por consiguiente, no es ortodoncia preventiva de anomalías en la denti-
ción permanente el tratamiento precoz con objeto de obtener un desarrollo
de los maxilares mayor del que les permite su patrón de crecimiento hereda-
do y pretender conseguir espacio sobre ellos para todos los dientes.
Las anomalías adquiridas, o deformidades, nos permiten una profilaxis más
efectiva; son debidas a causas locales principalmente y, por tanto, podemos
actuar sobre ellas; mencionemos en primer lugar la respiración bucal; una con-
dición importante para que no se desarrollen anomalías dentofaciales es la
respiración normal que permite el equilibrio de los dientes y los distintos ór-
ganos que forman la boca. Se debe examinar y vigilar la nariz y faringe del
niño para tratar precozmente las vegetaciones adenoides, hipertrofias de amíg-
dalas, desviaciones del tabique nasal, hipertrofias de cornetes, etc., que pue-
den constituir obstáculos a la respiración nasal; a este respecto el odontólogo
debe colaborar estrechamente con el especialista de garganta, nariz y oídos.

La pantalla oral o pantalla vestibular (fig. 14-3)

Se utiliza para evitar la respiración bucal cuando ésta es un hábito, es


decir, no se puede colocar este dispositivo cuando el niño tiene forzosamen-
te que respirar por la boca por obstáculos respiratorios nasales, porque en-

Fig. 14-4. Rejilla soldada a coronas en los mo-


lares de anclaje para evitar el hábito de pro-
pulsión de la lengua entre los incisivos
PRONÓSTICO. PROFILAXIS 277

Fig. 14-5. A, aparato para evitar la interposición de la lengua entre los incisivos; B, el mismo
dispositivo en posición de oclusión; obsérvese que la rejilla no interfiere en la oclusión de los
incisivos inferiores

tonces no podría respirar. Pero cuando se han eliminado las causas de respi-
ración bucal puede colocarse la llamada pantalla vestibular o pantalla oral,
que es de acrílico (preferentemente transparente) y se adosa a toda la parte
vestibular de los dientes, con el objeto de que el niño se acostumbre a respi-
rar por las fosas nasales. Al mismo tiempo, sirve como aparato correctivo de
pequeñas anomalías (vestibuloversiones de incisivos con diastemas, por ejem-
plo). Se recomienda hacerle a la pantalla unos orificios con el objeto de que
el niño pueda tener alguna respiración auxiliar por la boca.

Hábitos perniciosos

En segundo lugar, debemos evitar los hábitos perniciosos de la infancia:


chuparse el dedo, morderse los labios, la lengua o las mejillas, presión sobre
los incisivos, etc., que constituyen otra importante causa de anomalías. Los
aparatos fijos o movibles que impidan la presión lingual sobre incisivos o evi-
ten el morderse las mejillas y los aparatos movibles con aletas laterales pue-
den prevenir, en muchos casos, anomalías dentofaciales por estas causas. Para
evitar la interposición de la lengua entre los incisivos o el hábito de morder
la lengua que puede ocasionar mordida abierta, puede colocarse un aparato
con bandas o coronas de los que se emplean en odontopediatría, con una
pequeña barra que impida la interposición de la lengua (figs. 14-4 y 14-5). En
la misma forma se puede utilizar una rejilla incorporada a un arco lingual,
contra la cual se coloca la lengua, impidiendo que haga presión sobre los
incisivos. La misma rejilla sirve para evitar en el niño la succión del pulgar.
Es conveniente vigilar porque en muchos casos los hábitos perniciosos, como
colocar el dedo en la boca, etc., pueden ser debidos a la necesidad del niño
de mantener la boca abierta para su respiración normal, cuando hay obstácu-
los nasofaríngeos. El uso prolongado de chupetes y biberones produce estre-
chamientos del maxilar (micrognatismo) y prognatismo alveolar superior; debe
prohibirse el uso de chupetes, que son además muy antihigiénicos, en cuan-
to a la salud general y no prolongar el uso del biberón más de un año en la
lactancia artificial. Desgraciadamente se encuentran casos de niños de siete o
278 ORTODONCIA

más años usando el biberón o el chupete que naturalmente producen grandes


alteraciones en la posición normal de los dientes y de los procesos alveolares,
incluso desviaciones posteriores del maxilar inferior.
En la lactancia natural también debe tenerse en cuenta la posición del
niño que debe estar sentado y no acostado, para evitar la presión durante la
lactancia sobre la mandíbula que puede ocasionar, en algunos casos, retrog-
natismo inferior. Los retrasos en la caída de dientes temporales y en la erup-
ción de los permanentes producen anomalías; se debe recurrir al tratamiento
médico general; administrar calcio, fósforo, vitamina D, etc., para tratar, en lo
posible, que la calcificación del niño sea normal.
Es recomendable la vigilancia en la reabsorción y caída de los dientes tem-
porales, puesto que su permanencia después de la edad en que deben ser
remplazados, puede ocasionar dificultades y problemas en la erupción de los
permanentes. La radiografía periapical tomada oportunamente indicará los re-
trasos en la reabsorción de las raíces de los temporales y se procederá a su
extracción para facilitar la salida del respectivo permanente. De la misma ma-
nera, hay que controlar por medio de radiografias, cuando el permanente tarda
en salir a pesar de tener espacio, pues puede haber adoptado posiciones des-
favorables para su erupción; esto es particularmente frecuente en los caninos
superiores. Es obligación del odontólogo, por tanto, la vigilancia cuidadosa
del cambio de dentición y tomar decisiones a tiempo, ya que el retardo en
extraer dientes temporales que no hayan caído en su época normal puede
ocasionar graves anomalías de posición y dirección de los permanentes. Para
ello hay que tener presentes las tablas cronológicas de erupción de los dien-
tes permanentes y comprobar inmediatamente cualquier irregularidad por
medio de las radiografiar intrabucales.
La pérdida prematura de dientes temporales produce las habituales des-
viaciones de los dientes proximales y antagonistas. A este respecto hay una
gran labor que realizar por el odontólogo, tratando y obturando a tiempo las
cavidades de caries y evitando, en general, que éstas lleguen a la pulpa y, en
último caso, tratando los conductos. Es preciso quitar de la mente de los pa-
dres la idea muy arraigada de que no vale la pena obturar los dientes tempo-
rales porque luego se cambian; hay que hacerles ver la importancia de su
conservación para que guarden el espacio de los permanentes que, de otra
manera, harían erupción con anomalías de posición y para asegurar una mas-
ticación adecuada al niño durante la época de crecimiento más activo en la
que, por consiguiente, necesita más que nunca una buena masticación que
favorezca la digestión normal de los alimentos.
Cuando, a pesar de nuestros esfuerzos, es necesario extraer algún diente
temporal faltando un año o más para que haga erupción el diente permanen-
te que lo remplaza, debemos mantener el espacio por medio de aparatos re-
tenedores de espacio. La pérdida de dientes permanentes también origina ano-
malías de posición, de las que nos hemos ocupado anteriormente; tiene capi-
tal importancia la pérdida del primer molar; la edad temprana en que hace
erupción dicho diente hace que, en muchos casos, pase desapercibida su erup-
ción y los familiares del niño no le dan importancia, ya que creen que se
trata de otro diente temporal por haber salido sin caer antes ningún diente.
Los primeros molares suelen presentar caries más frecuentes que los otros,
por falta también de higiene del niño, etc.; su pérdida origina serios tras-
PRONÓSTICO. PROFILAXIS 279

tornos, porque al hacer erupción los dientes contiguos se altera la posición


de todos los dientes en el arco dentario. La mesiogresión de los segundos y
de los terceros molares es la consecuencia más frecuente de la pérdida pre-
matura del primer molar permanente.
La pérdida de los diámetros mesiodistales por caries origina meso y disto-
gresión y pérdida de espacio para los dientes permanentes cuando ocurre en
la dentición temporal; es necesario, por tanto, tratar y obturar las caries dán-
doles la forma normal a sus coronas. La hipertrofia del frenillo labial superior
origina diastemas interincisivos que deben tratarse precozmente. La resección
quirúrgica del frenillo, cuando esté indicada por hipertrofia marcada o inser-
ción baja, permitirá en muchas ocasiones el cierre espontáneo del diastema
o, cuando esto no ocurra, se cerrará fácilmente con aparatología simple (dos
bandas en los incisivos y un elástico o una ligadura de uno al otro). La nor-
malidad de la masticación, en ambos lados, es necesaria para estimular las
articulaciones alveolodentarias y para evitar la asimetría facial que ocurre cuan-
do la masticación es desigual por caries o por pérdida de dientes de uno de
los lados; en estos casos, puede haber hipertrofia de los músculos masticado-
res en un lado y atrofia en el otro, sobre todo en la época de crecimiento, en
que las anomalías que se producen pueden ser mucho más patentes.

Aparatos mantenedores de espacio

Siempre que se pierda un diente un año o más antes de la época normal


de ser remplazado por el permanente debe colocarse un aparato mantene-
dor de espacio.
El diagnóstico y la indicación del mantenedor nos la proporciona la radio-
grafía periapical, en la cual vemos lo que falta para la erupción del perma-
nente. Si falta poco, y casi no hay línea ósea por encima del permanente,
éste es el mejor mantenedor de espacio.
Los requisitos que deben cumplir los mantenedores de espacio son: que
mantengan el diámetro mesiodistal, lo mismo que eviten la egresión del anta-
gonista; deben ser fisiológicos, por tanto, no ser rígidos, como un puente fijo
en un adulto, puesto que se colocan en niños donde está cambiando conti-
nuamente el hueso maxilar en que están colocados los dientes; no deben
interferir con las funciones de masticación, fonación y deglución y permitir
una higiene bucal adecuada (fig. 14-6).

Fig. 14-6. Mantenedor de espacio, para


el primer bicúspide con corona, en el se-
gundo molar temporal, y barra terminada
en gancho para apoyarse en el canino
280 ORTODONCIA

Fig. 14-7. Mantenedor de espacio movi-


ble para la región anterior superior

Los mantenedores de espacio pueden ser confeccionados con coronas pre-


fabricadas, bandas de ortodoncia , etc., o se pueden utilizar los que vienen
preparados por las casas comerciales . Cuando la pérdida de temporales es múl-
tiple pueden hacerse movibles, a base de una placa similar al aparato de con-
tención de Hawley, usando partes de acril, o dientes artificiales , en los espa-
cios en que se encontraban los dientes temporales . También puede emplear-
se con éxito un arco lingual sujeto en bandas cementadas a los primeros
molares permanentes.
Los aparatos mantenedores de espacio deben controlarse frecuentemente
para observar el estado de erupción del permanente, posible aparición de ca-
ries en los dientes de soporte y desperfectos que puedan presentarse como
consecuencia de la masticación . Cuando empiece la erupción del permanen-
te, cuyo espacio están conservando , se retirarán para no entorpecer su colo-
cación en el arco dentario.
En la región de incisivos algunos autores recomiendan no usar mantene-
dores porque no es necesario . Esto es mucho menos frecuente , pero si un
niño pierde incisivos, en edad muy temprana, debe colocarse el mantenedor
porque los dientes contiguos se inclinarán y no lograrán buena oclusión.
En la región anterior pueden también usarse placas movibles con dientes
artificiales que, al mismo tiempo que guardan el espacio de los perdidos, res-
tituyen la estética (fig. 14-7).

BIBLIOGkAFÍA

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WAGERS , L. E., Mixed dentition Begg treatment. J. Clinical Orthodont., 12:631-649, 1978.
15
Plan de tratamiento

Con la designación de plan de tratamiento entendemos el lazo de unión


indispensable entre el diagnóstico y el tratamiento propiamente dicho. Es ne-
cesario, ante todo, establecer un diagnóstico diferencial correcto que nos per-
mita conocer lo más perfectamente posible las condiciones particulares del
caso estudiado. El plan de tratamiento debe ser, por tanto, el resultado de un
diagnóstico cuidadoso, que incluya todas las anomalías que presenta el pa-
ciente. Si el diagnóstico es incompleto, como ocurre con tanta frecuencia al
hacerlo considerando únicamente las anomalías de la oclusión dentaria, el plan
de tratamiento no podrá ser tampoco completo y estará expuesto al fracaso
del tratamiento basado en ese plan incorrecto. Por consiguiente, el fundamen-
to de todo tratamiento, en ortodoncia, será el diagnóstico de las anomalías
dentofaciales, incluyendo en él todos los elementos que forman el aparato
bucal: tejidos blandos, maxilares, dientes, articulaciones temporomaxilares y
oclusión dentaria, siendo esta última un resultado de las deformidades de los
cuatro primeros grupos (véase el capítulo 5).
Al hacer el diagnóstico es indispensable el estudio de la naturaleza de la
alteración en cuanto a posición, volumen y forma en cada uno de los prime-
ros grupos, los cuales han sido clasificados de acuerdo con el lugar en que
asienta la anomalía. Esto se hará independientemente de la posibilidad o no
de corregir algunas anomalías, como las de volumen, por ejemplo. Es necesa-
rio el conocimiento completo de todas las anomalías para poder establecer
un plan de tratamiento adecuado: algunas de las anomalías que no pueden
ser corregidas por medios ortodóncicos (micrognatismos, macrodoncia, hiper-
gonia, etc.) tendrán precisamente que ser tenidas en cuenta al buscar los ob-
jetivos del tratamiento, para tratar las que se presentan como consecuencia
de ellas, que son de posición de los dientes con sus maxilares y entre sí.
Pero, con frecuencia, se observa que aquellas anomalías imposibles de ser
corregidas se desprecian en el diagnóstico debido al hecho de que el orto-
doncista no contará con medios mecánicos para reducirlas o mejorarlas. Por
el contrario, la clasificación completa y ordenada de todas las anomalías pre-
sentes en el caso estudiado, dará la pauta para planear un tratamiento acorde
con las necesidades particulares del paciente, en el que quedarán anotadas
las limitaciones obvias en cualquier clase de terapéutica.
Para obtener un diagnóstico diferencial completo el especialista tiene a su
282 ORTODONCIA

disposición una serie de elementos de diagnóstico por medio de los cuales


podrá determinar las desviaciones de lo normal en cada uno de los cinco
grupos en que se pueden clasificar las anomalías, según el lugar que ocupan.
Con la ayuda de los distintos procedimientos diagnósticos (telerradiografias
de perfil y de frente, radiografiar de las articulaciones temporomaxilares, mo-
delos de estudio, fotografias, mediciones directas, etc.), se puede establecer el
diagnóstico diferencial. Y de acuerdo con este diagnóstico diferencial se hará
el plan de tratamiento.
De igual importancia se puede considerar el empleo de una terminología
correcta.
Éste ha sido el problema importante en el estudio de la ortodoncia. El
uso de terminologías incorrectas ha sido la causa de confusiones entre los
ortodoncistas, dificultades en la enseñanza de esta especialidad y un obstácu-
lo en la comprensión del diagnóstico y, por consiguiente, en la elaboración
del plan de tratamiento. Debe procurarse el uso de una terminología, o no-
menclatura, lo más precisa posible que describa la anomalía y, a su vez, im-
plique un diagnóstico indicando la parte anómala y la clase de desviación o
de alteración de lo normal (capítulo 4).
Precisamente el diagnóstico de todas las anomalías, incluyendo aquellas
que no pueden ser corregidas por medios mecánicos, y el uso de una termi-
nología, que a su vez describa la anomalía, dará luz sobre el caso clínico y
facilitará el plan de tratamiento. Como ejemplo de lo anterior puede mencio-
narse la falta de desarrollo de los maxilares (micrognatismo), anomalía de vo-
lumen que indicará la imposibilidad de colocar todos los dientes en posición
normal sobre su hueso basal y que será, por tanto, un factor de importancia
en la determinación de la necesidad de la extracción terapéutica; las anoma-
lías de volumen de los dientes (macrodoncia) también indicarán la necesidad
de que en el plan de tratamiento se recurra a la extracción dentaria; el au-
mento de valor del ángulo goniaco (hipergonia) dará un pronóstico desfavo-
rable en el plan de tratamiento y, en algunos casos extremos, requerirá un
tratamiento quirúrgico; lo mismo puede decirse del prognatismo inferior debi-
do a macrognatismo anteroposterior. Todos los ejemplos anteriores se refieren
a anomalías que no tienen tratamiento mecánico, pero que deben conocerse
y diagnosticarse para poder planear correctamente el tratamiento. Las anoma-
lías de posición son también de gran importancia en la prescripción del trata-
miento de ortodoncia. Entre ellas debemos mencionar las de posición del cón-
dilo en relación a la cavidad glenoidea; serán definitivas en el plan de trata-
miento de las desviaciones anteroposteriores del maxilar inferior y establecerán
las posibilidades o limitaciones de desplazamiento de la mandíbula.
Para que el diagnóstico sea completo será necesaria la inclusión del diag-
nóstico patogénico, que comprende anomalías primitivas, producidas directa-
mente por la acción causal, y anomalías secundarias o consecutivas, produci-
das como consecuencia de la anormal morfología y función de las partes di-
rectamente alteradas por la causa. «Las anomalías primitivas, que son
generalmente de volumen de maxilares y dientes, son las que nos permiten
establecer un diagnóstico diferencial correcto y consecuentemente planear un
tratamiento adecuado; asimismo son las que nos permiten establecer las limi-
taciones del tratamiento ortodóncico.»
Al hablar de plan de tratamiento, en ortodoncia, no puede omitirse la
PLAN DE TRATAMIENTO 283

confusión a que conduce el uso del término maloclusión y el diagnóstico ba-


sado en la clasificación de Angle de anomalías de la oclusión. Por todo lo
expuesto anteriormente, resulta obvio que un diagnóstico que sólo tenga en
cuenta la relación de los arcos dentarios en posición de oclusión será, por
definición, incompleto y el plan de tratamiento en él basado no podrá obte-
ner los resultados requeridos. Cualquier plan de tratamiento establecido úni-
camente en el diagnóstico de las anomalías de la oclusión o maloclusiones,
será incompleto y estará expuesto al fracaso del tratamiento así prescrito, aun-
que se empleen las más perfectas técnicas mecánicas.
Es muy frecuente encontrar en la literatura ortodóncica, y en la conversa-
ción entre colegas, el hecho de que al referirse al plan de tratamiento se in-
cluyan, desde el comienzo, los aparatos con los cuales se piensa se obtendrá
un mejor resultado, tanto estético, como funcional; cada ortodoncista mira el
caso desde el punto de vista de los aparatos de su predilección, que él em-
pleará, y no dedica el tiempo suficiente al estudio del diagnóstico y a planear
un tratamiento que tenga en cuenta las anomalías que deben corregirse. Este
concepto, eminentemente mecánico, ha sido la causa de tantos fracasos en
ortodoncia y, en cierto modo, un lastre en el adelanto de esta especialidad.
Se llega a extremos tales como asegurar que determinadas anomalías podrán
ser corregidas con un aparato dado y con otros no. Si bien es cierto que las
distintas técnicas mecánicas tienen indicaciones y contraindicaciones, y que
algunos aparatos tendrán una mejor acción en casos determinados, lo que no
puede admitirse es que se pretenda variar el tratamiento de acuerdo con la
técnica que va a emplearse. Ejemplo: un ortodoncista preferirá hacer extrac-
ciones porque el sistema mecánico, por él preferido, actúa sobre esta base;
otro dirá que él resuelve el mismo caso mediante el uso de fuerza extraoral
para mover distalmente los dientes posteriores, y un tercero asegurará que él
podrá obtener éxito con la expansión de los arcos dentarios porque la apara-
tología en la cual es experto, está dirigida a conseguir ese movimiento. Estos
conceptos, debemos reconocerlo, tienen gran prelación entre muchos orto-
doncistas y son, a nuestro modo de ver, uno de los obstáculos principales
que se presentan al estudiar el plan de tratamiento. Como dice Wilson: «Apli-
car un sistema mecánico a la infinita variedad y amplio espectro de los pro-
blemas ortodóncicos es fútil. Esta verdad se torna más evidente para el orto-
doncista después de su luna de miel de cinco o diez años con cualquier sis-
tema. Los objetivos del tratamiento ortodóncico no deben estar subordinados
a las limitaciones de un aparato».
En resumen, en nuestro concepto el éxito de un tratamiento, en orto-
doncia, no depende tanto de la aparatología empleada, aunque ésta sea lo
más perfecta, como de un diagnóstico claro y completo, expresado con una
terminología correcta, para poder establecer un plan de tratamiento, igualmen-
te claro y completo. Una vez logrado esto se escogerán las distintas terapéuti-
cas que tengan una mejor aplicación para lograr los objetivos prescritos en el
plan de tratamiento: terapéuticas quirúrgica, mioterápica, mecánica, etc.; en
la terapéutica mecánica se hará uso de los aparatos o sistemas mecánicos que
mejor se acomoden a los requisitos del caso estudiado, y no al contrario, como
ocurre con frecuencia, se acomodará el tratamiento a las exigencias de una
terapéutica mecánica determinada. Cuando ya han sido descritas las anoma-
lías ordenadamente en el diagnóstico se puede especificar el plan de trata-
284 ORTODONCIA

Fig. 15 -1. Caso núm. 1. Retrognatismo total inferior y macrodoncia. A, cefalograma antes del tra-
tamiento; B, fotografias antes del tratamiento; C, fotografiar después del tratamiento

miento, incluyendo las anomalías que se pueden y deben corregir y las inter-
venciones indicadas para lograr esos objetivos.
En los siguientes casos clínicos creemos que pueden apreciarse mejor las
ideas anteriormente enunciadas. En cada uno de ellos se hace un resumen
de las anomalías más importantes y el plan de tratamiento indicado según el
diagnóstico diferencial.
PLAN DE TRATAMIENTO 285

CASO N.° 1. RETROGNATISMO TOTAL INFERIOR Y MACRODONCIA


(fig. 15-1)

Niño de 12 años.

Diagnóstico. Posición normal del maxilar superior respecto al cráneo (SNA:


81°). Prognatismo alveolar superior (incisivomaxilar: 126°). Retrognatismo total
inferior (SNB: 75°). Prognatismo alveolar inferior (incisivomandibular: 98°).
Egresión e hiperoclusión de los incisivos inferiores. Mesiogresión de bicúspi-
des y molares superiores. Distoclusión del arco inferior debida al retrognatis-
mo inferior (clase II, div. 1). Macrodoncia (índice incisivo: 34 mm). Proquelia
debida al prognatismo alveolar superior.

Plan de tratamiento. Está indicada la extracción de los primeros bicúspi-


des superiores por la macrodoncia y la mesiogresión de los superiores poste-
riores. No hay indicación de extracción en el maxilar inferior por el retrogna-
tismo total que obliga a dejar la vestibuloversión de los incisivos inferiores y
la relación de oclusión de clase 11. Como la parte inferior de la cara está dis-
minuida, en su dimensión vertical, buscar el movimiento de los bicúspides y
molares hacia la parte oclusal.

Anomalías que se pueden Intervenciones


y deben corregir indicadas

Proquelia superior. Corregir vestibuloversión de los inci-


sivos superiores.
Prognatismo alveolar superior y ves-
tibuloversión de los incisivos superio- Extracción de los primeros bicúspides
res. Mesiogresión y mesioclusión de superiores. Desplazamiento distal de
los caninos superiores. los caninos superiores, y después, lin-
gual de los incisivos superiores.
Egresión e hiperoclusión de los inci- Desplazamiento de los bicúspides y
sivos inferiores. molares hacia la parte oclusal.

CASO N.o 2. PROGNATISMO TOTAL SUPERIOR Y MACRODONCIA


(fig. 15-2)

Niño de 12 años.

Diagnóstico. Prognatismo total superior (SNA: 84°). Prognatismo alveolar


superior (incisivomaxilar: 124°). Posición normal del maxilar inferior respecto
al cráneo (SNB: 800). Prognatismo alveolar inferior (incisivomandibular: 102°).
Hipergonia (ángulo goniaco: 132°). Mesiogresión de bicúspides y molares su-
periores e inferiores. Mesioclusión del arco superior debida al prognatismo
superior (clase II, div. 1). Macrodoncia (índice incisivo: 33 mm). Proquelia
superior e inferior.
286 ORTODONCIA

I3

D I:

Fig. 15-2. Caso núm. 2. Prognatismo total superior y macrodoncia. A, cefalograma antes del trata-
miento; B, fotografias antes del tratamiento; C, fotografias después del tratamiento; D, modelos
antes del tratamiento; E, fotografia intrabucal después del tratamiento

Plan de tratamiento. Es necesaria la extracción de los primeros bicúspides


superiores e inferiores por existir macrodoncia y mesiogresión de bicúspides y
molares superiores e inferiores. No pueden corregirse el prognatismo total
superior y la hipergonia.
PLAN DE TRATAMIENTO 287

Anomalías que se pueden Intervenciones


y deben corregir indicadas

Proquelia superior e inferior. Corregir vestibuloversión de los inci-


sivos superiores e inferiores.

Prognatismo alveolar superior e infe- Extracción de los primeros bicúspides


rior. Vestibuloversión de los incisivos superiores e inferiores . Desplazamien-
superiores e inferiores . Mesiogresión to distal de los caninos superiores e
y mesioclusión de los caninos supe- inferiores, y después , lingual de los
riores. incisivos superiores e inferiores.

CASO N.° 3. PROGNATISMO ALVEOLAR SUPERIOR E INFERIOR


(fig. 15-3)

Niña de 11 años.

Diagnóstico. Maxilares en posición normal respecto al cráneo y entre sí


(SNA: 83 °, SNB: 79°). Prognatismo alveolar superior e inferior (incisivomaxi-
lar: 114°, incisivo mandibular : 104°). Relación normal de los arcos dentarios
entre sí (clase 1). Volumen normal de los dientes (índice incisivo : 31 mm).
Proquelia superior e inferior debida al pronatismo alveolar superior e infe-
rior. Egresión e hiperoclusión de los incisivos inferiores.

Plan de tratamiento . No es necesaria la extracción terapéutica por no


haber macrodoncia , mesiogresión de bicúspides y molares ni micrognatismo y
por presencia de diastemas entre los incisivos.

Anomalías que se pueden Intervenciones


y deben corregir indicadas

Proquelia superior e inferior . Corregir vestibuloversión de los inci-


sivos superiores e inferiores.

Prognatismo alveolar superior e infe- Movimiento lingual de los incisivos


rior y vestibuloversión de los incisi - superiores e inferiores.
vos superiores e inferiores.

Egresión e hiperoclusión de los inci- Desplazamiento de los incisivos infe-


sivos inferiores . riores hacia la parte gingival.

El estudio de los casos anteriores demuestra las diferentes anomalías en


ellos presentes, las cuales requieren tratamientos adecuados a las necesidades
de cada caso particular. Debe hacerse notar que estos casos clínicos han sido
seleccionados entre los que constituyen la práctica diaria, sin buscar anoma-
lías graves o exageradas y en pacientes en la edad en que es más frecuente el
tratamiento ortodóncico.
288 ORTODONCIA

D E

Fig. 15-3 . Caso núm. 3. Prognatismo alveolar superior e inferior. A, cefalograma antes del trata-
miento; B, fotografías antes del tratamiento; C, fotografías después del tratamiento; D, modelos
antes del tratamiento; E, modelos después del tratamiento

Sin embargo, los planes de tratamiento varían fundamentalmente y de-


muestran las limitaciones que debemos aceptar desde el principio en cuanto
a la imposibilidad de corregir algunas anomalías y a la necesidad de producir,
en algunos casos, anomalías pequeñas que ayuden a mejorar las más impor-
tantes. Asimismo se deduce lo inadecuado e incompleto que hubiera sido el
tratamiento en esos casos si éste se hubiera planeado solamente de acuerdo
con las anomalías de la oclusión.
PLAN DE TRATAMIENTO 289

RESUMEN

1. El plan de tratamiento debe ser el resultado de un diagnóstico cuida-


doso que incluya todas las anomalías que presenta el paciente.
2. El plan de tratamiento, basado únicamente en las anomalías de la oclu-
sión, es insuficiente; el plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
que incluya las anomalías de posición, volumen, forma y función de los ma-
xilares, dientes, articulación temporomaxilar y tejidos blandos.
3. El plan de tratamiento debe consistir en una relación de las anomalías
que pueden y deben corregirse, fácil de obtener después de haber realizado
un diagnóstico completo; de dicha relación surgen las intervenciones indica-
das para la corrección de cada anomalía.
4. El plan de tratamiento debe hacerse independientemente y a priori de
la selección de los aparatos que se vayan a emplear.

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WILSON, WILLIAM L., The development of a treatment plan in the light of one's concept of treatment
objectives. Am. J. Orthodont., 45:561-573, 1959.
16
Tratamiento

El tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales es el objetivo esen-


cial de la ortodoncia. En los capítulos precedentes nos hemos ocupado del
diagnóstico, sin el cual no es posible conocer las alteraciones de la normali-
dad del aparato bucal; al estudiar el diagnóstico se persigue el fin de prescri-
bir y ejecutar un tratamiento adecuado a las anomalías que sufre el paciente;
como ya hemos dicho, el tratamiento puede conducir al fracaso si no se ha
establecido un diagnóstico correcto, por más perfectas que sean las técnicas
mecánicas empleadas. Ésta es la razón por la cual hemos dedicado la primera
parte de este libro a la discusión y estudio del crecimiento y desarrollo de los
maxilares y de los dientes, la fisiología y la morfología normales dentomaxilo-
faciales para pasar, a continuación, a las desviaciones y alteraciones que pue-
den sufrir los componentes del aparato masticatorio, es decir, a las anomalías
bucales; hemos estudiado su etiología y patogenia, el diagnóstico diferencial
según las regiones anatómicas afectadas por la anomalía, los procedimientos
empleados en el examen de las anomalías, la forma de poderlas evitar, cuan-
do es posible, o impedir su agravación (profilaxis), el pronóstico y el plan de
tratamiento. Todos estos conocimientos son necesarios si se quiere lograr éxito
en el tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales. Entramos ahora en
la segunda parte del presente estudio: la dedicada al tratamiento. Si se han
comprendido los enunciados expuestos hasta aquí, será más factible enfren-
tarse a la corrección de las anomalías de los tejidos blandos, de los maxilares,
de los dientes, de las articulaciones temporomaxilares y de la oclusión denta-
ria, lo que constituye la razón de ser de la ortodoncia.
El tratamiento ortodóncico no debe limitarse al concepto de tratamiento
mecánico, que para muchos es el único significado que tiene dicho tratamien-
to. Si bien es cierto que el tratamiento mecánico es el más utilizado en la
corrección de las anomalías dentomaxilofaciales, no debe descuidarse nin-
guna de las otras clases de terapéuticas que se emplean en ortodoncia. Éstas
son las siguientes: terapéutica médica general, quirúrgica, fisiológica, protési-
ca y periodontal. Por su importancia y extensión, y por ser el principal medio
del tratamiento ortodóncico, la terapéutica mecánica será objeto de estudio
en los últimos capítulos. La terapéutica quirúrgica se aplica, con frecuencia,
en ortodoncia, por la necesidad de reducir en muchos casos el número de
dientes mediante la extracción de algunos de ellos para permitir que los res-
TRATAMIENTO 291

tantes obtengan una posición más normal en los maxilares. Por su importan-
cia la estudiaremos en los capítulos 17 y 18 dedicados a la extracción tera-
péutica y a la seriada, limitándonos en el presente a los procedimientos qui-
rúrgicos empleados, en ortodoncia, distintos a las extracciones dentarias.

TERAPÉUTICA MÉDICA GENERAL

Consiste en los cuidados de higiene general y en el tratamiento de las


afecciones que puedan interferir en el crecimiento normal del niño. Aunque
quedan fuera del campo de acción del ortodoncista es importante conocerlos,
puesto que del estado de salud del niño depende el terreno en que se van a
realizar los tratamientos; la colaboración, en equipo, del ortodoncista con el
pediatra o el médico de la familia redundará en una mejor atención de los
problemas que pueden alterar el desarrollo normal. Las medidas de higiene
general, la alimentación adecuada y el tratamiento de las enfermedades que
afecten el desarrollo del niño facilitarán la corrección de las anomalías dento-
maxilofaciales o, por lo menos, ayudarán al paciente a tolerar, en mejores
condiciones, las exigencias de la terapéutica ortodóncica. En el campo de la
higiene bucal el ortodoncista puede tener una acción más eficaz. Hay que
recomendar hábitos de regularidad en las comidas; prohibir la ingestión de
dulces, caramelos y demás carbohidratos en las horas entre comidas; reco-
mendar una higiene bucal adecuada limpiando los dientes después de cada
comida; los caramelos pegajosos, turrones y similares no deben permitirse
cuando se usan aparatos fijos de ortodoncia por ser la causa más frecuente
de que se rompan los aparatos o se despeguen las bandas.
Hay que recomendar descanso suficiente de acuerdo con la edad del niño;
hasta los siete años tiene que dormir, por lo menos once horas, y nueve des-
pués de esta edad. Los padres deben procurar que el niño esté suficiente tiem-
po al aire y al sol, y en esto tienen que colaborar los colegios dedicando tiem-
po para la gimnasia y la práctica de deportes. La administración de vitaminas
y elementos minerales como calcio, fósforo, hierro y yodo, puede ser benéfi-
ca como suplemento alimenticio en el niño en crecimiento.

TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA

Nos ocuparemos aquí, como ya dijimos, de las intervenciones quirúrgicas


utilizadas en la corrección de anomalías dentomaxilofaciales distintas a las
extracciones dentarias. Las más utilizadas en ortodoncia son aquellas desti-
nadas a la correción de las grandes anomalías de volumen de los maxilares
en especial del maxilar inferior aunque también están indicadas en el supe-
rior, pero con menos frecuencia, y a la resección del frenillo labial superior
cuando sea causa de anomalías de posición de los dientes. Otras técnicas qui-
rúrgicas, utilizadas con frecuencia en combinación con el tratamiento orto-
dóncico, son las intervenciones sobre dientes incluidos, supernumerarios, quis-
tes y en los tejidos blandos, hipertrofias gingivales y resección de tejido gin-
gival para facilitar la erupción de dientes. Para estas técnicas quirúrgicas el
ortodoncista contará con la ayuda del cirujano oral que tendrá a su cargo las
292 ORTODONCIA

Fig. 16-1 . Prognatismo inferior debido a ma-


crognatismo anteroposterior. Proporciones ver-
ticales normales
TRATAMIENTO 293

intervenciones, de acuerdo con el diagnóstico y el plan de tratamiento he-


chos en conjunto. Desde luego, en el labio leporino y paladar fisurado, el
tratamiento quirúrgico a cargo del cirujano plástico estará en combinación,
tal como lo dejamos ya indicado, con el ortodoncista y con los demás miem-
bros que deben intervenir en la rehabilitación de los niños que sufren estas
deformidades: pediatra, protesista, foniatra, psicólogo, etc.

Prognatismo inferior

El tratamiento quirúrgico del prognatismo inferior es de práctica rutinaria,


hoy en día, sobre todo desde que los antibióticos han permitido la interven-
ción por vía intrabucal, lo que evita que queden cicatrices en la parte externa
de la cara. Ya vimos que cuando el prognatismo inferior es hereditario se
acompaña de macrognatismo y de hipergonia, lo que impide el tratamiento
ortodóncico. El diagnóstico diferencial que indique la necesidad de recurrir a
la cirugía se ha basado en el examen físico, modelos de estudio, fotografías
de frente y de perfil y, especialmente, en las telerradiografías para el estudio
cefalométrico. Consideramos que la utilización de la cefalometría es condi-
ción indispensable para decidir, en primer lugar, si el prognatismo es debido
a anomalías de volumen y forma de la mandíbula y, por tanto, no puede ser
corregido con las técnicas ortodóncicas convencionales, y para orientar en la
técnica quirúrgica que esté más indicada. Con frecuencia se observa en los
textos y en los artículos científicos que se defienden o se atacan los distintos
procedimientos quirúrgicos (osteotomía de la rama ascendente, del ángulo,
del cuerpo, reseccion del cóndilo, etc.) de acuerdo solamente con las caracte-
rísticas operatorias de cada uno de ellos pero sin tener en cuenta la diversi-
dad de anomalías presentes en los casos de prognatismo mandibular. Algu-
nos casos se caracterizan por un prognatismo causado por un macrognatismo
anteroposterior, sin desviaciones laterales de la mandíbula (laterognatismos)
y sin alteraciones en la forma del ángulo goniaco (fig. 16-1); el tratamiento
quirúrgico, en estos casos, debe consistir en la reducción del volumen de la
mandíbula en sentido anteroposterior puesto que ésta es la principal anoma-
lía que hay que corregir. Por el contrario, en muchas otras ocasiones, el prog-
natismo inferior es debido, principalmente, a anomalías de forma del ángulo
goniaco, hipergonia y retroinclinación mandibular; la alteración principal de
la estética facial se traduce en un aumento de la dimensión vertical como
puede apreciarse en la figura 16-2. La intervención, en este caso, deberá ser
hecha en el ángulo (osteotomía cuneiforme), o en la rama ascendente, bus-
cando que el cuerpo mandibular pueda hacer una rotación hacia arriba. De
lo anterior se desprende que la colaboración entre el ortodoncista y el ciruja-
no maxilofacial es indispensable en el diagnóstico y tratamiento de estos casos.
Tal como ocurre con la terapéutica ortodóncica, la técnica quirúrgica se debe
elegir de acuerdo con las anomalías que presente el paciente y no aplicar,
indiscriminadamente, un mismo procedimiento a todas las anomalías.
Es importante recalcar que el paciente con un prognatismo mandibular
acentuado no solamente está consciente de su defecto fisico, sino que esta
anomalía conlleva problemas psíquicos que deben valorarse. Los trastornos
digestivos producidos por la pérdida de la oclusión dentaria y del coeficiente
294 ORTODONCIA

Fig. 16-2. Macrognatismo inferior anteroposterior e hipergonia. Aumento de la dimensión ver-


tical de la zona bucal de la cara y mordida abierta

masticatorio no pueden tratarse con éxito si no se corrigen antes estas condi-


ciones. En el estudio del diagnóstico del prognatismo quirúrgico se tienen en
cuenta, además , las anomalías que se localizan en terrenos distintos a la man-
díbula. Por ejemplo, es frecuente que el prognatismo inferior se acompañe
de micrognatismo del maxilar superior y de anomalías de posición y direc-
ción de los dientes superiores e inferiores . Estas condiciones se tendrán en
cuenta para prescribir el tratamiento ortodóncico y quirúrgico . En algunas oca-
siones se hace indispensable el tratamiento ortodóncico previo a la cirugía
para preparar los arcos dentarios en forma apropiada para que cuando se haga
la osteotomía se pueda colocar el maxilar inferior en relación lo más normal
posible con el superior . Otras veces , hay que hacer el tratamiento ortodónci-
co después de la intervención quirúrgica para acabar de corregir malposicio-
nes dentarias de la oclusión y anomalías de la misma.
Sea cual fuere el tipo de intervención empleado el peligro más importan-
TRATAMIENTO 295

A I?

Fig. 16-3. Intervención quirúrgica del prognatis-


mo mandibular. Arriba, calcos cefalométricos del
paciente antes y después de la intervención qui-
rúrgica. Abajo, cefalograma inicial con los pun-
tos, planos y ángulos usados en el diagnóstico.
N, nasion; S, centro de la silla turca; ENA, espi-
nal anterior; ENP, espinal nasal posterior; Gn,
gnation; Go, gonion. A y B, puntos del maxilar
superior y de la mandíbula situados en la parte
más cóncava de los bordes anteriores. (Figs. 16-3
a 16-6: García, Tomás, y Mayoral, Guillermo:
Corrección quirúrgica del prognatismo mandibu-
lar. Rev. Fac. Odontología Universidad Nacional
de Colombia, vol. IV, núm. 3)
c

te es que las fuerzas musculares provoquen una recidiva, produciéndose una


mordida abierta. Por eso, es indispensable la inmovilización inmediata pos-
quirúrgica de los dos arcos dentarios por medio de férulas o de alambres de
ortodoncia ligados al mayor número de dientes posible y unidos entre sí con
ligaduras metálicas y reforzados con gomas elásticas, porque el empleo de
éstas, en forma exclusiva, tiene el peligro de que no son suficientemente re-
sistentes para oponerse a la acción de los músculos depresores de la mandí-
bula y se produce la mordida abierta. El paciente debe ser alimentado a base
de líquidos mientras dura la presencia de las ligaduras intermaxilares. Como
la descripción de las distintas técnicas quirúrgicas se saldría del objetivo de
este libro, presentamos dos casos clínicos a manera de ejemplo, en las figu-
ras 16-3 a 16-9.
En el tratamiento quirúrgico del prognatismo inferior interviene, también,
296 ORTODONCIA

Fig. 16-4. Fotograbas de los modelos: izquierda, antes de la intervención; derecha, después de
la intervención

en muchas ocasiones, la corrección de laterognatismos que suelen acompa-


ñar a la desviación de la mandíbula hacia adelante. En los casos de laterogna-
tismos el diagnóstico se hará con la radiografía de frente o anteroposterior
como complemento de la de perfil y los demás elementos de examen.
En casos muy acentuados se hace también necesaria la intervención