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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

A Dios, a mis padres, a mi


hermano por su invalorable
esfuerzo abnegado, labor y
comprensión para mi formación
profesional.

A mi institución y mis docentes


por su esfuerzo en hacer de sus
alumnos excelentes
profesionales.

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

ÍNDICE

Pág.

INTRODUCCIÓN 5
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA 6

CAPÍTULO I. ANATOMÍA DEL CORAZÓN 6


1.1. Morfología externa 6
1.2. Morfología interna 8

CAPÍTULO II. FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN 12


2.1. Ciclo cardiaco 12
2.2. Bloqueadores

CAPÍTULO III. ENFERMEDADES DEL CORAZÓN 15

3.1. ENFERMEDAD CORONARIA 15


3.1.1. LA ANGINA DE PECHO O ANGOR 17
3.1.1.1. Concepto 17
3.1.1.2. Síntomas 17
3.1.1.3. El Diagnóstico de la angina de pecho: 18
3.1.1.4. Otros tipos de angina de pecho: 21

3.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 22


3.2.1. Concepto 22
3.2.2. Síntomas 22
3.2.3. Marcadores bioquímicos (Laboratorio) 23
3.2.4. Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio: 23
3.3. RECOMENDACIONES FINALES 27
3.4. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 28
3.5. ARRITMIAS 30
3.5.1. Concepto 30
3.5.2. Síntomas de las Arritmias: 31
3.5.3. Clasificación de las Arritmias: 32

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3.5.4. MARCAPASOS 41
3.5.4.1. Pre operatorio 42
3.5.4.2. Trans operatorio 48
3.5.4.3. Post operatorio 49
3.5.4.4. Pacientes con marcapaso 49
3.5.4.5. Conclusiones del marcapaso 55
3.5.4.6. Complicaciones de las arritmias 56
3.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 57
3.7. CONCLUSIONES DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA 58

CAPÍTULO IV. CASO DE CIRUGÍA DEL CORAZÓN Y


CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE, TRANS Y POST OPERATORIO 59
4.1. ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE CIRUGÍA CARDÍACA.
PACIENTES VALVULARES 59
4.1.1. Introducción 60
4.1.2. Objetivos 60
4.1.3. Material y método 60
4.1.4. Definiciones de las variables relevadas 62
4.1.5. Complicaciones post operatorias 64
4.1.6. Resultados 67
4.1.7. Discusión 70
4.1.8. Cuidados de enfermería pre, trans y post operatorios 70

CAPÍTULO V. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA 72


5.1. Definición 72
5.2. Factores de riesgo de ICC: 72
5.3. ¿Cómo se diagnostica la ICC? 74
5.4. ¿Cómo se trata la ICC? 74
5.5. Cuidados De Enfermería 77

CONCLUSIONES 82
RECOMENDACIONES 83
BIBLIOGRAFÍA 84

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INTRODUCCIÓN

El presente trabajo monográfico lleva por título “La Insuficiencia Cardíaca


Congestiva”, la cual es un síndrome caracterizado por la incapacidad del
corazón para proveer las necesidades metabólicas del organismo y/o la
incapacidad de realizarlo sin tener que mantener unas presiones de llenado
anormalmente altas.
El corazón es el órgano principal del sistema cardiovascular, que también lo
integran los distintos vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. Su función
es la de bombear la sangre a los distintos lugares del organismo. Por una parte
impulsa la sangre hacia los pulmones para oxigenarse, para posteriormente
tras un nuevo paso por sus cavidades bombear la sangre oxigenada al resto
del organismo.
Dentro de este tema describiremos la anatomía del corazón, así como la
fisiología básica de su funcionamiento. El conocimiento de la anatomía y la
fisiología del sistema cardiovascular han recibido un importante empuje a lo
largo de las últimas décadas debido al gran avance tecnológico. Así con
técnicas se han podido visualizar de forma más perfecta las distintas
estructuras cardiacas y la relación con los vasos sanguíneos que confluyen en
el corazón.
Veremos además como su mal funcionamiento desencadena enfermedades
que lo daña. El desarrollo de la Cardiología en los últimos años ha sido notable.
El progreso se ha dado en el conocimiento de las causas o etiología de las
enfermedades y el desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, más confiables y menos molestos para los pacientes, así como de
nuevos fármacos para el tratamiento de las mismas y sus complicaciones.

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

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El corazón (término de un derivado popular del latín cor, cordis) en anatomía,


es el órgano principal del sistema circulatorio.
El Corazón es una poderosa bomba muscular, hueca en su interior, formado
por células especializadas de músculo estriado, llamado músculo cardíaco que
conforman el miocardio.

CAPÍTULO I. ANATOMÍA DEL CORAZÓN

1.1. Morfología externa


Está ubicado en la cavidad torácica, en el mediastino medio, entre los dos
pulmones e inmediatamente retro- esternal es decir, tiene por delante el
esternón y los cartílagos costales de la tercera, cuarta y quinta costillas,
derechas e izquierdas.1
El tercio derecho del Corazón, apenas sobresale del borde esternal derecho y
los dos tercios restantes, se sitúan a la izquierda, terminando en una punta,
ubicada aproximadamente donde se encuentra la tetilla.
El Corazón descansa su cara inferior, sobre el músculo Diafragma, que separa
la cavidad torácica de la cavidad abdominal.
Está recubierto externamente por dos hojas de que tejido seroso, llamadas
Pericardio y sostenido desde su parte superior por los grandes troncos
arteriales y venosos que forman su pedículo vascular. Estos son la arteria
Aorta, arteria Pulmonar, Vena Cava Superior, Vena Cava Inferior y cuatro
Venas Pulmonares.

1
«Gillian Pocock, Christopher D Richards (2005) Fisiología humana: La base de la medicina.». pág. 536

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El Corazón, con la forma de un cono invertido, se orienta en el espacio, desde


arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y desde atrás hacia adelante.
El tamaño y peso del Corazón, varían en forma considerable según la edad,
sexo y biotipo del individuo de (brevilineo, normolineo o longilineo) pero en un
adulto joven de estatura media, pesa entre 270 y 300 gramos.

La parte superior o base se continúa con los vasos sanguíneos arteriales y


venosos (arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava) que contribuyen a
mantenerlo. Posee una cubierta compuesta por dos hojas, una de ellas
íntimamente adherida al órgano (epicardio) y otra que, continuándose con la
primera, se refleja en la base en torno al corazón para rodearlo completamente
(pericardio propiamente dicho); entre las dos hojas, que no están adheridas
entre sí, existe una cavidad virtual que permite los libres movimientos de la
contracción cardíaca.
El corazón está formado por la aurícula y por el ventrículo derecho; la aurícula
izquierda es totalmente posterior, y del ventrículo izquierdo, se ve sólo una
pequeña parte que forma el margen izquierdo del corazón. La punta del
corazón está formada sólo por el ventrículo izquierdo. Entre la vena cava
superior y la arteria pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria aorta,

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que tiene su origen en la parte superior del ventrículo izquierdo y dirigiéndose


también hacia la izquierda se cabalga sobre la arteria pulmonar y el bronquio
izquierdo. Entre las aurículas y los ventrículos se forma un surco (aurículo-
ventricular), por el cual van las ramas horizontales de las arterias coronarias,
destinadas a la nutrición del corazón.

1.2. Morfología interna


En su interior pueden observarse cuatro cavidades, dos superiores llamadas
aurícula derecha y aurícula izquierda y dos inferiores, con verdadera función de
bomba, llamados ventrículo derecho y ventrículo izquierdo.
Las aurículas están separadas entre sí por un tabique o septum interauricular y
los ventrículos por el septum interventricular. Ambos tabiques se continúan uno
con otro, formando una verdadera pared membranosa-muscular que separa al
Corazón el dos cavidades derechas y dos cavidades izquierdas.

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Esta separación también es funcional, ya que las cavidades derechas se


conectan con la Circulación Pulmonar o circuito menor y las cavidades
izquierdas, con la su Circulación General Sistémica o circuito mayor.
En conclusión, a la aurícula derecha llegan las Venas Cavas superior e inferior
trayendo sangre sin oxígeno (carbo-oxígenada) de todo el organismo. Pasa al
ventrículo derecho, el cual al contraerse (Sístole), la envía a la Arteria Pulmonar
(única arteria del organismo que lleva sangre carbo-oxigenada) la que se dirige
a ambos pulmones para efectuar el intercambio gaseoso (circuito menor). La
sangre oxigenada regresa a la aurícula izquierda por medio de las cuatro
Venas Pulmonares (únicas Venas que transportan sangre con oxígeno) y ya en
el ventrículo izquierdo, es expulsada hacia la Arteria Aorta para ser distribuida
por todo el organismo (circuito mayor).
Las aurículas se comunican con los ventrículos a través de un orificio ocupado
por una válvula, cuya función es abrirse ampliamente para permitir el ingreso
de sangre en la cavidad, luego de cerrarse herméticamente, durante la sístole,
para impedir que la misma refluya hacia atrás. Estas válvulas son la Mitral,
entre aurícula y ventrículo izquierdos y la Tricúspide, entre aurícula y ventrículo
derechos.

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La válvula Mitral está formada por dos valvas de tejido membranoso, que se
insertan en el músculo del ventrículo, por medio de unas cuerdas tendinosas,
cuya función es la de mantener, a modo de tirantes, las valvas cerradas,
impidiendo que prolapsen hacia el interior de la aurícula, durante la sístole
ventricular por lo tanto favoreciendo el cierre hermético de la misma. Por su
situación anatómica se denominan valva antero-medial y póstero-medial. La
válvula Tricúspide, formada por el mismo tipo de tejido, está compuesta por tres
valvas, de donde deriva su nombre. La de mayor tamaño se llama valva
anterior, luego le sigue la valva sep tal (por estar cercana al tabique) y por
último la valva posterior que suele ser la más pequeña.

Los ventrículos vuelcan su contenido sanguíneo en las grandes arterias, Aorta


para el ventrículo izquierdo y Pulmonar para el ventrículo derecho. También
están separados entre sí por válvulas que cumplen la función descripta
anteriormente, la válvula aórtica entre el ventrículo izquierdo y arteria Aorta y la
válvula Pulmonar entre el ventrículo derecho y la arteria Pulmonar. Ambas
poseen tres valvas llamadas semilunares o sigmoideas formando una especie
de estrella de tres puntas.

A diferencia de las válvulas aurículo-ventriculares, estas carecen de cuerdas


tendinosas que las sostenga y se cierran herméticamente ya que se parecen a
diminutos paracaídas, que se abomban y contactan entre sí, soportando el
peso y la presión de la columna de sangre expulsada.
Si desea observar una imagen ampliada de lo descripto, oprima el siguiente
enlace y tenga paciencia.
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Morfología interna del Corazón

Anatómicamente el ventrículo derecho es delgado, ya que debe contraerse en


contra de una resistencia o presión muy baja. Tiene forma de medialuna y su
pared mide entre 4 y 5 mm. de espesor. El ventrículo izquierdo debe vencer la
resistencia o presión arterial sistémica, por lo tanto su fuerza de contracción
debe ser mayor. Por este motivo de sus paredes son más gruesas, con un
espesor entre 8 y 15 mm.

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CAPÍTULO II. FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN

2.1. Ciclo cardiaco


Cada latido del corazón lleva consigo una secuencia de eventos que en
conjunto forman el ciclo cardíaco, constando principalmente de tres etapas:
sístole atrial, sístole ventricular y diástole. El ciclo cardíaco hace que el corazón
alterne entre una contracción y una relajación aproximadamente 72 veces por
minuto, es decir el ciclo cardíaco dura unos 0,8 segundos.

Sístole

Diástole
Para que exista paso de sangre de una cavidad a otra del corazón, la presión
de la cavidad impulsora ha de ser siempre mayor que la de la cavidad
receptora.
 Durante la sístole auricular, las aurículas se contraen y proyectan la
sangre hacia los ventrículos, si bien este paso de sangre es
esencialmente pasivo, por lo que la contracción auricular participa poco
en condiciones de reposo, sí que cobra importancia durante el ejercicio
físico. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las
válvulas atrioventriculares entre las aurículas y los ventrículos se cierran.
Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurículas. El cierre de estas
válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón. Dura
aproximadamente 0,1 s. En este momento el volumen ventricular es
máximo, denominándose volumen de fin de diástole o telediastólico.
 La sístole ventricular implica la contracción de los ventrículos
expulsando la sangre hacia el aparato circulatorio. En esta fase se

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contrae primeramente la pared del ventrículo sin que haya paso de


sangre porque hay que vencer la elevada presión de la aorta o de la
arteria pulmonar; cuando esto se produzca tendrá lugar la eyección, la
cual ocurre en dos fases, una rápida y otra lenta. Una vez que la sangre
es expulsada, las dos válvulas sigmoideas, la válvula pulmonar en la
derecha y la válvula aórtica en la izquierda, se cierran. Dura aprox. 0,3
s.Hay que decir que los ventrículos nunca se vacían del todo, quedando
siempre sangre que forma el volumen de fin de sístolo o telesistólico.
 Por último la diástole es la relajación de todas las partes del corazón
para permitir la llegada de nueva sangre. Dura aprox. 0,4 s.

En el proceso se pueden escuchar dos ruidos:


 Primer ruido cardiaco: cierre de válvulas tricúspide y mitral.
 Segundo ruido cardiaco: cierre de válvulas sigmoideas (válvulas
pulmonares y aortas).
Ambos ruidos se producen debido al cierre súbito de las válvulas, sin embargo
no es el cierre lo que produce el ruido, sino la reverberación de la sangre
adyacente y la vibración de las paredes del corazón y vasos cercanos. La
propagación de esta vibración da como resultado la capacidad para auscultar
dichos ruidos.
Este movimiento se produce unas 70 a 80 veces por minuto.
La expulsión rítmica de la sangre provoca el pulso que se puede palpar en las
arterias radiales, carótidas, femorales, etc.
Si se observa el tiempo de contracción y de relajación se verá que las atrios
están en reposo aprox. 0,7 s y los ventrículos unos 0,5 s. Eso quiere decir que
el corazón pasa más tiempo en reposo que en trabajo.
En la fisiología del corazón, cabe destacar, que sus células se despolarizan por
sí mismas dando lugar a un potencial de acción, que resulta en una contracción
del músculo cardíaco. Por otra parte, las células del músculo cardíaco se
"comunican" de manera que el potencial de acción se propaga por todas ellas,
de tal manera que ocurre la contracción del corazón. El músculo del corazón
jamás se tetaniza (los cardiomiocitos tienen alta refractariedad, es por eso que
no hay tétanos)

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El nodo sinusal tiene actividad marcapasos, esto significa que genera ondas
lentas en el resto del tejido sinusal.

2.2. Bloqueadores
 TTX tetrodotoxina es un bloqueador de los
canales de Na+ voltaje dependientes. Si es
aplicado, se generará una onda lenta y no habrá
contracción.
 NIFEDIPINO, DILTIAZEM y VERAPAMIL son bloqueadores de canales
de calcio dependientes de voltaje; afectan la amplitud de las ondas
lentas.

Nifedipino Diltiazem Verapamil

 ATROPINA es un bloqueador de los receptores muscarínicos por lo tanto


hace que aumente la frecuencia cardíaca debido a activación del
Sistema nervioso simpático.
 PROPANOLOL es un bloqueador de los β-adrenorreceptores del nodo
sinusal; su acción es disminuir la frecuencia cardíaca.

CAPÍTULO III. ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

3.1. ENFERMEDAD CORONARIA


Se han desarrollado procedimientos instrumentales que pueden evitar
tratamientos quirúrgicos y la Cirugía Cardíaca, obtiene cada vez mejores
resultados. Todo ello configura un panorama alentador y es mucho lo que en la
actualidad puede ofrecerse a un paciente con Enfermedad Cardiovascular.
El futuro promete cambios y descubrimientos más impactantes aún, de la mano
de una revolución en la Biología Molecular. Todas las proteínas, tales como

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receptores de membrana, mensajeros, canales de membrana y enzimas


relacionados con la fisiología cardiovascular, son expresados por genes.
Descubrir su alteración y ubicación en el cromosoma, fue llevado a cabo por el
Proyecto Genoma Humano (HGP), habiéndose anunciado el 22 de junio de
2003, la terminación anticipada del mismo y que permite conocer mejor estas
patologías, desarrollar técnicas de Ingeniería Genética y una nueva disciplina
que es la Farmacogenómica.
Sin embargo, la morbimortalidad cardiovascular es hoy por hoy la principal
causa de muerte en el mundo occidental industrializado, constituyendo la
principal preocupación no sólo de los médicos y de los responsables de la
Salud Pública, sino también de la generalidad de la gente.
Posiblemente ello se deba a que en los últimos veinte años se ha esclarecido
mucho acerca de los factores que, de manera independiente o concurrente,
aumentan en forma directa la probabilidad de padecer enfermedad y de sufrir
cualquiera de sus desenlaces clínicos; ellos son los bien llamados Factores de
Riesgo, extensamente estudiados en el capítulo correspondiente.
En la lucha contra las enfermedades cardiovasculares es necesaria la
colaboración de diferentes Instituciones Públicas y Privadas, así como de los
medios de Comunicación para hacer llegar a la población este mensaje. Las
Sociedades Nacionales e Internacionales de Cardiología dedican cada vez
mayores esfuerzos a la Prevención Primaria y Secundaria de la Enfermedad
Cardiovascular.
Uno de los principales Factores de Riesgo es la Hipertensión Arterial, que a su
vez es una de las Enfermedades más frecuentes de la actualidad, y con ella
comenzaremos el desarrollo de esta sección.
Llamamos Enfermedad Coronaria a la incapacidad de las Arterias Coronarias
para transportar la cantidad de oxígeno necesario, a un determinado territorio
del músculo cardíaco o miocardio, lo que dificulta el funcionamiento del mismo.
Esto se conoce con el nombre de Cardiopatía Isquémica y obedece a la
obstrucción de la luz (diámetro interior) de las Arterias.
La causa más frecuente de esta obstrucción, es la Ateroesclerosis
(endurecimiento de las arterias). La placa está formada de depósitos de
sustancias grasas, colesterol, productos de desecho de las células, calcio y
fibrina, y puede desarrollarse en las arterias medianas o en las grandes. La

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pared de la arteria se engruesa y pierde su elasticidad. La aterosclerosis es


una enfermedad lenta y progresiva que podría empezar incluso en la niñez. Sin
embargo, la enfermedad tiene el potencial de progresar rápidamente.

Al crecer las placas de ateroma, se reduce el calibre de las arterias en su


interior y disminuye la cantidad de sangre que puede pasar a través de ella.
Como consecuencia la cantidad de oxígeno que llega es insuficiente para el
trabajo muscular. Cuando una parte del músculo cardíaco no recibe sangre
suficiente, se denomina Isquemia y la manifestación de la Enfermedad
Coronaria, recibe el nombre de Cardiopatía Isquémica.
Si bien existen causas hereditarias que explique este hecho, no cabe duda de
que existen factores (tabaco, colesterol elevado, hipertensión, diabetes etc.)
que favorecen el desarrollo de las placas de ateroma, son los llamados

La enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica.


Se manifiesta principalmente como:
- Angina de pecho.
- Infarto de miocardio (en forma abreviada I.A.M.).

En la Angina de Pecho o Angor, la falta de oxígeno es parcial y transitoria, no


dejando daño celular, su característica es la Isquemia. Un grado mas
avanzado, con algunas alteraciones de la membrana celular se denomina
Lesión, aunque sigue siendo un proceso reversible. En el Infarto de Miocardio,

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la falta de oxígeno es tan prolongada que se produce la muerte de células


musculares, cuyo término médico es Necrosis.

3.1.1. LA ANGINA DE PECHO O ANGOR

3.1.1.1. Concepto
La angina de pecho (o Angor) es un dolor o molestia recurrente en el pecho
(Dolor Precordial) que se produce cuando alguna parte del corazón no recibe
suficiente sangre.

3.1.1.2. Síntomas
 Un dolor opresivo, que aplasta o aprieta, generalmente en el pecho,
debajo del esternón (Retroesternal).
 Dolor irradiado a los brazos, principalmente el izquierdo, los hombros, la
mandíbula, el cuello y, o la espalda.
 Sudoración profusa
 Sensación de Dificultad para respirar (Disnea).
El dolor en el pecho generalmente empieza con el ejercicio físico. Otros
desencadenantes incluyen el estrés emocional, el frío o el calor intensos, las
comidas pesadas, el consumo excesivo de alcohol y el fumar cigarrillos y
consumo de Drogas.
El dolor de la angina se alivia generalmente al cabo de pocos minutos al
descansar o al tomar los medicamentos prescritos para estas circunstancias
(Vasodilatadores coronarios de Acción rápida, en forma de tabletas
sublinguales). Un episodio de Dolor precordial no indica que se esté
produciendo un ataque al corazón, ni que esté a punto de producirse. Sin
embargo, la Angina de Pecho, indica que existe una enfermedad coronaria y
que algunas partes del corazón no están recibiendo el suministro de sangre
adecuado.

3.1.1.3. El Diagnóstico de la angina de pecho:


Se basa en la Historia Clínica completa y el examen médico, son muy
importantes los síntomas del paciente, cuándo y dónde ocurren. Los Exámenes

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Complementarios diagnósticos, podrán determinar la severidad de la


enfermedad coronaria;
 Electrocardiograma (ECG) - examen que registra la actividad eléctrica
del corazón, muestra los ritmos anormales (arritmias) y detecta el daño
del músculo cardíaco (Isquemia, lesión o Infarto).
El E.C.G se realiza conectando los cables del electrocardiógrafo a la
piel, por medio de unas placas metálicas o de electrodos sujetos o
adheridos a los tobillos, muñecas y pecho del paciente.
Mientras se realiza el electrocardiograma debe permanecer:
- Acostado y relajado.
- Respirando normalmente.
- Sin mover los brazos o las piernas, ni hablar.
Esta prueba no causa ninguna molestia.
Con el E.C.G. se pueden diagnosticar la gran mayoría de los infartos de
miocardio. Permite también conocer aproximadamente su localización y
tamaño, así como el ritmo cardíaco. Sin embargo, debe saber que
muchos enfermos con angina de pecho tienen un E.C.G. normal, cuando
se realiza fuera de los episodios de dolor.
 Prueba Ergométrica o de Esfuerzo (generalmente con ECG)
Un examen que se realiza mientras el paciente camina en una cinta
continua o pedalea en una bicicleta estática para monitorizar el corazón
durante el ejercicio. También se monitoriza la respiración y los niveles de
Tensión Arterial.
La forma adecuada de colaborar en una prueba de esfuerzo es intentar
efectuar el máximo ejercicio, llegando incluso al límite del cansancio.
Con ello aparece a veces dolor en el pecho, de características parecidas
al que usted tuvo en otras ocasiones. La reproducción del dolor es uno
de los objetivos de la prueba, por eso debe comunicárselo de inmediato
al médico. Su aparición no entraña riesgo ya que desaparece al detener
la prueba.
Antes de realizar la prueba el personal responsable le dará instrucciones
acerca del tipo de comida que puede hacer en las horas previas a la
misma, si es necesario o no suspender la medicación, el tipo de ropa y
el calzado apropiado, así como de cualquier otro detalle esencial.

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 Cámara Gamma con sustancias de Medicina Nuclear como el Talio 201


o con Sestamibi, en esfuerzo (con una Prueba Ergométrica) y en Re-
distribución luego del Esfuerzo.

 Arteriografía Coronaria (Cinecoronariografía o Cateterismo)


Mediante esta prueba se obtienen datos muy precisos sobre el
funcionamiento del corazón, algunos de ellos imposibles de obtener por
medio de las pruebas que acabamos de mencionar.
Fundamentalmente, se realiza para ver con claridad las arterias
coronarias y las lesiones que pueden tener.
Para obtener esta información es preciso introducir por la ingle, o por el
brazo, unos tubos finos (catéteres) que a través de una vena o una
arteria llegan hasta el corazón. A través de ellos se miden las presiones
y se inyecta un líquido (contraste) para ver las cavidades del corazón y
las arterias coronarias. Todo ello queda grabado en una película para su
posterior estudio.

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Esta prueba se realiza en una sala especial denominada «Sala o


laboratorio de Hemodinámica», que tiene un aparato de Rayos X. Los
catéteres se introducen con anestesia local y el procedimiento no resulta
excesivamente molesto. Cuando se inyecta el contraste se puede
percibir una sensación de calor, que siempre será tolerable y pasajera.
El cateterismo conlleva un pequeño riesgo para el paciente, pero en
cualquier caso éste es menor que el beneficio que proporciona la
información que de él se obtiene. Es necesario en algunos pacientes
para decidir el tratamiento que se debe seguir en el futuro y siempre que
se plantee una operación sobre las coronarias.

3.1.1.4. Otros tipos de angina de pecho:


Existen otras dos formas de angina de pecho, que incluyen:
Angina variante
(o angina de Prinzmetal):
 Es rara.
 Ocurre casi exclusivamente cuando la persona está en reposo.
 A menudo no aparece tras un período de esfuerzo físico o de estrés
emocional.
 Los ataques pueden ser muy dolorosos, y generalmente se producen
entre la medianoche y las 8 de la mañana.
La Angina microvascular:
 Es un tipo de angina que se ha descubierto recientemente.

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Los pacientes tienen dolor en el pecho, pero aparentemente no existen


obstrucciones de las arterias coronarias.
 Los médicos han descubierto que el dolor se produce por mal
funcionamiento de los vasos sanguíneos diminutos que nutren el
corazón, además de los brazos y las piernas.
 Se puede tratar con los mismos medicamentos que se utilizan para la
angina de pecho

3.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

3.2.1. Concepto
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la más grave de las Cardiopatías
Isquémicas y se produce por oclusión aguda de una o varias Arterias
Coronarias con la consiguiente necrosis del miocardio (Muerte celular).
Suele presentarse con dolor precordial opresivo de más de 30 minutos de
duración, con frecuencia irradiado a los brazos, sensación intensa de gravedad
y acompañado de síntomas vegetativos (sudoración, náuseas).
La presentación puede ser atípica en un 20 % de los casos, con más
frecuencia en diabéticos, ancianos y pacientes sometidos a analgesia intensa.
Hasta el 40% de los pacientes diabéticos pueden tener infartos silentes o
asintomáticos.
En la exploración física suele encontrarse un paciente afectado, sudoroso, en
ocasiones con arritmia cardiaca (extrasístoles ventriculares, bradicardia
sinusal).

3.2.2. Síntomas
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de un Infarto Agudo
de Miocardio. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de
una forma diferente. Pueden incluirse los siguientes:
 Opresión severa, sensación de plenitud, presión, dolor y, o molestias en
el centro del pecho que dura más de diez minutos.
 Dolor o molestias que se extienden a los hombros, el cuello, los brazos o
la mandíbula.

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 Dolor en el pecho con una intensidad que aumenta.


 Dolor en el pecho que no se alivia con el reposo ni al tomar los
medicamentos para el corazón recetados por el médico.
 Dolor en el pecho que se produce junto con alguno o todos los
siguientes síntomas (adicionales):
 Piel sudorosa, fría, pegajosa y, o pálida.
 Falta de aire.
 Náusea o vómitos.
 Mareo o desmayo.
 Cansancio o debilidad inexplicables.
 Pulso rápido o irregular.
Aunque el dolor en el pecho es el signo de alarma clave de un IAM, se podría
confundir con un espasmo esofágico, pleuritis, neumonía u otros desórdenes.
El Colegio Americano de Cardiología (AHH) definen el infarto por la presencia
de marcadores bioquímicos claros (troponina o CPK-MB) y uno de los
siguientes criterios:
 Síntomas isquémicos
 Alteraciones ECG (ondas Q patológicas, cambios en el segmento ST)
 Intervención sobre arterias coronarias

3.2.3. Marcadores bioquímicos (Laboratorio)


La creatinfosfoquinasa (CPK) y su enzima miocárdica (CPK-MB) se elevan en
el IAM. La CPK-MB aumenta a las 4-6 horas, alcanza el máximo a las 18-24
horas y se normaliza a los 2-3 días. Es la prueba más útil y su determinación
seriada tiene una alta sensibilidad.
Las troponinas cardiacas (I o T) se elevan a las 6 horas del comienzo de los
síntomas y permanecen elevadas hasta 12 días. Tienen una elevada
especifidad y son útiles en el diagnóstico tardío de IAM. Tienen además valor
pronóstico relevante y su introducción en la clínica ha obligado a una nueva
redefinición del IAM.

3.2.4. Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio:

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Los objetivos del tratamiento para el IAM, consisten en el URGENTE traslado a


una Unidad Coronaria, para aliviar el dolor, mantener la función del músculo
cardiaco y evitar la muerte.

El tratamiento en el servicio de emergencias puede incluir lo siguiente:


 Terapia intravenosa.
 Monitorización contínua del corazón y las constantes vitales.
 Terapia con oxígeno - para mejorar la oxigenación del músculo
cardiaco dañado.
 Medicamentos para el dolor - al disminuir el dolor, la carga de
trabajo para el corazón se reduce, con lo que disminuyen las
demandas de oxígeno del corazón.
 Medicamentos para el corazón - por ejemplo para estimular el
flujo de la sangre al corazón, evitar los coágulos, mejorar el
suministro de la sangre, evitar las arritmias y disminuir el ritmo del
corazón y la presión de la sangre.
 Terapia trombolítica - infusión intravenosa de un medicamento
que disuelve la obstrucción, con ello restableciendo el flujo de la
sangre.

Una vez que se ha realizado el diagnóstico y el paciente está estable se


pueden utilizar otros procedimientos para restablecer el flujo sanguíneo
coronario. Dichos procedimientos incluyen:

 Cateterismo Cardíaco
Ya descripto en el apartado anterior, aquí solo veremos una imagen de un
coagulo obstruyendo la Arteria Coronaria Derecha.

23
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Angioplastia coronaria - en este procedimiento se utiliza un catéter


para crear una apertura más grande en un vaso que haga aumentar el
flujo de sangre. Aunque las angioplastias se realizan también en otros
vasos sanguíneos, el término Angioplastia Coronaria Transluminal
Percutánea (sus siglas en inglés son PTCA) se refiere a la angioplastia
de las arterias coronarias, que permite un mayor flujo de sangre hacia el
corazón. Existen varios tipos de PTCA, entre los que se incluyen:
o Angioplastia de globo - se infla un pequeño globo dentro de la
arteria para abrir el área obstruida.

o Aterectomía - la zona obstruida de una arteria se "rasura" con un


dispositivo minúsculo situado en la punta de un catéter.

24
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

o Angioplastia con láser - se utiliza un láser para "vaporizar" la


obstrucción de la arteria.
o Stent de una arteria coronaria - un minúsculo dispositivo con
forma de espiral se lleva hasta la zona obstruida y se deja
instalado para mantener abierta la arteria.
 Bypass coronario - procedimiento quirúrgico en el que se extrae
de determinada parte del cuerpo un pequeño trozo de una vena o
arteria y se trasplanta en el corazón para desviar (o by-pass) las
arterias coronarias obstruidas.

La técnica más utilizada se conoce con el nombre de «puente» o «by-


pass». Consiste en conectar la aorta con la arteria coronaria enferma,
salvando la estrechez, por medio de una vena (generalmente extraída
de la pierna) o una arteria (mamaria), permitiendo así el paso de sangre
hasta la zona del corazón que antes la recibía en cantidad insuficiente.

25
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

3.3. RECOMENDACIONES FINALES


La finalidad de todo tratamiento, es reinsertar al individuo a una vida lo más
normal posible.
La Rehabilitación cardiaca por medio de la actividad física, pasa a tener tanta
relevancia como la dieta y la modificación de los malos hábitos en el Estilo de
Vida.

Actividad física
Cuando haya sido dado de alta del hospital y su enfermedad esté controlada,
es aconsejable la realización de ejercicio físico programado y supervisado por
especialistas en Rehabilitación, ya que puede proporcionarle una serie de
beneficios como:
 Mejoría de la capacidad física.
 Menor trabajo del corazón para un mismo grado de esfuerzo.
 Menor elevación del pulso y de la tensión arterial.
 Mayor tolerancia al esfuerzo.

26
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Disminución de las cifras de colesterol.


 Disminución del riesgo de trombosis.
 Disminución de la ansiedad y el temor.

Las patologías o procedimientos cardiacos que podrían necesitar una


rehabilitación cardiovascular podrían incluir, a las siguientes:
 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Angina de pecho.
 Infarto de miocardio.
 Después de una cirugía a corazón abierto.
 Después de un trasplante de corazón.
 Angioplastia de globo.
 Marcapasos.
 Enfermedad cardiaca congénita.
 Arritmias.
 Enfermedad cardiaca reumática.

3.4. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES


Si tomamos en cuenta la incidencia de los Factores de Riesgo de las
Enfermedades Cardivasculares, comprenderemos fácilmente hacia donde debe
apuntar nuestras medidas de Prevención.
La siguiente Tabla muestra los porcentajes de presencia de Factores de
Riesgo, en Adultos jóvenes, menores de 30 años, efectuada en Santiago de
Chile en el año 2002.

Factor de Riesgo Hombres Mujeres


Hipertensión Arterial 4.7 4.8
Obesidad 9.2 17.5
Sobrepeso 37.2 31.6
Exceso de Circunferencia de Cintura 33.0 29.0
Glucemia elevada 1.0 1.5
Colesterol Total elevado 25.5 24.7
HDL Colesterol bajo 46.3 45.4

27
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

LDL Colesterol alto 9.5 11.3


Triglicéridos altos 16.7 14.9
Tabaquismo 55.0 58.2
Alcoholismo 29.3 1.8
Sedentarismo 32.9 50.4

Aclaración: Exceso de circunferencia abdominal (≥102 cm en hombres o ≥88


cm en mujeres)
Estos datos son equiparables para la mayoría de las poblaciones urbanas de
nuestros Países.

Si observamos atentamente la alta incidencia de Factores de Riesgo a tan


temprana edad, notaremos que la mayoría se relaciona con hábitos,
costumbres y modismos.
Predominan los relacionados con la alimentación, las adicciones y la inactividad
física.
 Obesidad y Sobrepeso
 Colesterol Total elevado y HDL colesterol bajo
 Triglicéridos altos
 Tabaquismo y alcoholismo
 Sedentarismo

Todos ellos modificables a través de campañas educativas, fomento del


deporte y un temprano cambio (desde la infancia) en el Estilo de Vida y éste
tiene un nombre: Vida Sana, con lo que estaríamos realizando una verdadera
Prevención Primaria.

Estilo de Vida Sana:


 Alimentación balanceada
 Ejercicio físico rutinario
 Peso ideal
 Eliminar Tabaquismo, alcoholismo y Drogadependencias
 Regular el nivel de Stress
 Dedicar tiempo a la diversión, al deporte y actividades sociales

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Revisión médica periódica

Alimentación balanceada:
Una alimentación balanceada es aquella que conserva una buena proporción
entre las calorías que aportan las grasas, las proteínas y los carbohidratos. Las
grasas deben aportar entre 30 a 40%, los carbohidratos entre 40 a 60% y las
proteínas entre 15 a 20%.
Cada gramo de proteínas y carbohidratos aportan 4 calorías, mientras cada gramo de grasas
brinda 9 calorías.

 Evite los malos hábitos alimenticios como el exceso de sal y de azúcar y


dulces. Sea moderado en los postres.
 El consumo de gaseosas, en especial las oscuras, es muy perjudicial
para la salud; además de las calorías, contienen cafeína y son adictivas.
3.5. ARRITMIAS

3.5.1. Concepto
Cuando el sistema eléctrico del corazón no funciona correctamente, el latido
puede volverse irregular o cambiar la frecuencia de forma inadecuada, también
puede alterarse el modo en el que se conduce o la vía por la que viaja el
estímulo. Estas alteraciones constituyen una Arritmia y como se comprenderá,
este término representa sólo el nombre genérico, el tipo de la misma, será su
Apellido. El término arritmia cardíaca implica no sólo una alteración del ritmo
cardíaco, sino que también cualquier cambio de lugar en la iniciación o
secuencia de la actividad eléctrica del corazón que se aparte de lo normal.

El ritmo cardíaco será considerado normal, cuando se origine en el Nódulo


Sinusal y se propague a través de todas las estructuras cardíacas por las vías
de Conducción en forma normal. De acuerdo con este concepto un simple
retardo en la conducción de los impulsos o una secuencia de activación
anormal (como ocurre en los bloqueos de ramas y en las preexcitaciones)
serán considerados también una arritmia cardíaca.

Los mecanismos responsables de las arritmias cardíacas se dividen en:


1. Trastornos del automatismo.

29
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

2. Trastornos en la conducción de los impulsos.


3. Combinación de ambos.

Es decir:
 El marcapasos biológico del corazón desarrolla una frecuencia o un
ritmo anormales.
 Se retarda o interrumpe la vía normal de conducción eléctrica.
 Otra zona del corazón intenta tomar el mando como marcapasos.
Pueden ser clasificadas en regulares o irregulares, rápidas o lentas. Llamamos
taquicardia a la presencia de una frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos
por minuto y bradicardia a una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm.

3.5.2. Síntomas de las Arritmias:


La sintomatología que generan las arritmias depende de factores tales como el
lugar del corazón donde se originan, su mecanismo, la presencia o no de
cardiopatía subyacente o la edad del paciente, determinando todo ello además
el pronóstico de cada una de ellas.
La tolerancia a la arritmia va a depender de varios hechos:
 Frecuencia cardíaca que se establezca (muy alta o muy baja).
 Del origen de la taquicardia; sea ella supraventricular o ventricular.
 Del estado previo de la función ventricular.
 De la presencia o no de patología coronaria.
 Existencia previa o no de enfermedades valvulares.
 Otras patologías asociadas.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Palpitaciones, Mareo,
Síncope, Dolor precordial o fatiga.

Palpitaciones:
Se entiende por palpitaciones la sensación subjetiva de percepción del latido
cardíaco. Pueden ser únicas o múltiples, en salvas cortas o continuadas,
fuertes o débiles, regulares o irregulares, etc. En el interrogatorio del paciente,
hay que hacer hincapié en cómo comienzan y terminan (brusca o

30
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

paulatinamente), dónde se sienten (en el pecho, en el cuello, en el abdomen) y


si se acompañan de otros síntomas.

Mareo y Síncope:
El mareo es una situación subjetiva difícil de definir, que se suele acompañar
de sensación de movimiento anormal o inestabilidad. Sus causas son múltiples,
y no sólo se deben a una arritmia. Cuando existe una hipotensión arterial y una
falta de perfusión adecuada de sangre y oxígeno en el cerebro, se produce un
síncope, con pérdida transitoria y reversible de la conciencia. Puede o no estar
precedido de palpitaciones u otros síntomas como dolor torácico o fatiga. Es
uno de los principales síntomas a considerar en las arritmias ya que supone un
elemento muy importante en el pronóstico de las mismas.

Dolor torácico:
Una arritmia puede acompañarse de opresión precordial o dolor, y depende de
múltiples causas, entre las cuales destaca sobre todo la presencia o no de
cardiopatía de base o de alteraciones en las Arterias Coronarias.

Fatiga (Disnea):
Por disnea entendemos la sensación subjetiva de falta de aire. Su origen es
múltiple, pero en general, puede ser causada por patologías de origen
cardiológico o respiratorio. Suele estar presente sobre todo en arritmias rápidas
o prolongadas.

3.5.3. Clasificación de las Arritmias:

MECANISMO ARRITMIA
Arritmia sinusal
Alteraciones en la formación del Taquicardia sinusal
impulso en el Nódulo Sinusal Bradicardia sinusal
Paro sinusal

31
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Extrasístole auricular
Taquicardia auricular
Origen Auricular del impulso
Escape auricular
Ectópico
Flutter auricular
Fibrilación auricular
Extrasístole nodal
Ritmo nodal de escape
Origen en la Unión A-V del impulso Ritmo nodal acelerado
Ectópico Taquicardia nodal por
re-entrada
Escape nodal
Extrasístole ventricular
Ritmo idioventricular
acelerado
Taquicardia ventricular
Origen Ventricular del impulso monomórfica
Ectópico Taquicardia ventricular
polimórfica
Torsade de Pointes
Fibrilación ventricular
Escape ventricular
Bloqueo sino-auricular
Bloqueo intra-auricular
Bloqueo auriculoventricular
 Primer grado
 Segundo grado: Mobitz tipo I
(Wenckebach)
Alteración de la conducción  Segundo grado : Mobitz tipo II
 Tercer Grado o completo
 Disociación AV
Bloqueo de rama y
combinaciones
Síndromes de
Pre-excitación

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Combinación de mecanismos Combinaciones del tercer grupo

Arritmias Supraventriculares
Son aquellas que se producen u originan en las Aurículas. De allí el término
Supra (por encima) Ventricular.

Bradicardia sinusal:
El ritmo del corazón es menor de 60 latidos por minuto.
Se observa normalmente en sujeto vagotónicos y en atletas. También suele
presentarse en diferentes situaciones patológicas: hipotiroidismo, B-
bloqueantes, infarto de miocardio diafragmático, enfermedad del Nódulo
Sinusal, etc.

La taquicardia sinusal:
El ritmo del corazón es mayor de 100 latidos por minuto porque el Nódulo
Sinusal está enviando impulsos eléctricos a una frecuencia más rápida de lo
normal. Este trastorno podría causar síntomas como debilidad, fatiga, mareos o
palpitaciones si la frecuencia cardiaca se vuelve demasiado rápida para
bombear una cantidad adecuada de sangre al cuerpo o se prolonga en el
tiempo. La taquicardia sinusal es a menudo FISIOLÓGICA, y se produce
cuando el cuerpo está sometido a estrés por ejercicio, emociones intensas,
fiebre etc. Una vez que desaparece el estrés, la frecuencia del corazón
generalmente volverá a la frecuencia normal.

El síndrome del Nódulo Sinusal o del seno enfermo:

33
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Una patología en la que el Nódulo Sinusal envía impulsos eléctricos


demasiado despacio, o demasiado rápido. Pueden producirse alternancias
entre ritmos lentos y rápidos. Esta alteración podría causar síntomas, si el ritmo
es demasiado lento o demasiado rápido como para que el cuerpo lo pueda
tolerar.

Extrasístoles Supraventriculares. (contracciones prematuras)


Se origina por que el Nódulo Sinusal u otro foco por encima de los ventrículos
envía una señal eléctrica antes de tiempo. Los ventrículos pueden responder o
no de acuerdo al grado de precocidad del estimulo.
Se reconocen en el electrocardiograma por la aparición de un complejo QRS
angosto prematuro, precedido o no de onda P. Las extrasístoles
supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales,
especialmente de edad avanzada

Taquicardia supraventricular paroxística:


El ritmo del corazón se dispara debido a varios latidos prematuros del nódulo
sinusal o de otro marcapasos localizado por encima de los ventrículos.
Generalmente empieza y termina de forma rápida, y se produce en períodos
repetidos. Podría causar síntomas como debilidad, cansancio, mareos,
desmayos o palpitaciones, si la frecuencia del corazón se vuelve muy rápida.

El aleteo auricular:
Las señales eléctricas llegan desde las aurículas a un ritmo rápido pero regular,
con lo que los ventrículos se contraen más rápidamente y aumenta el ritmo del
corazón. La frecuencia cardiaca se mantiene regular y el corazón late más

34
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

rápido. Cuando las señales que emiten las aurículas son demasiado rápidas
como para que los ventrículos puedan responder, el ECG presenta un patrón
de "dientes de sierra", ya que aparecen dos o más ondas P entre cada
complejo QRS.

La fibrilación auricular:
La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la práctica clínica.
Habitualmente implica la existencia de una cardiopatía, pero puede presentarse
sin cardiopatía demostrable (F.A. idiopática). La F.A. puede ser paroxística o
crónica. Clásicamente el paciente relata palpitaciones rápidas e irregulares,
habitualmente con síntomas agregados, tales como disnea, angor e incluso
síncope. En el examen físico, el pulso arterial es irregular en frecuencia y
amplitud (“arritmia completa”).
El ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente
irregular y por la existencia de oscilaciones irregulares de la línea de base, que
traducen depolarizaciones auriculares múltiples y desorganizadas.

Arritmias Ventriculares:
Son aquellas que se producen u originan en los Ventrículos.

Las extrasístoles ventriculares:


Es una alteración en la que se origina una señal eléctrica en los ventrículos y
hace que éstos se contraigan antes de recibir la señal eléctrica de las
aurículas. Son bastante comunes y a menudo no producen síntomas ni causan
problema alguno. Se habla de extrasistolía ventricular monomorfa cuando las
extrasístoles son de igual forma.Cuando ésta última es variable se habla de
extrasístolia ventricular polimorfa. Las extrasístoles pueden ser aislados o en
pares. Cuando se presentan en salvas de 3 o más pasan a constituir una
Taquicardia Ventricular

35
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

La taquicardia ventricular:
La señal eléctrica se envía desde los ventrículos, pueden ser autolimitadas,
monomorfas o polimorfas o sostenidas, a un ritmo muy rápido pero regular. Si
el ritmo del corazón se mantiene a una frecuencia muy alta, aparecen síntomas
como debilidad, fatiga, mareos, desmayos o palpitaciones.

La fibrilación ventricular:
Una condición en la que la señal eléctrica se envía desde los ventrículos a un
ritmo muy rápido y errático (sin seguir un curso o ritmo estable). Como
resultado, los ventrículos no son capaces de llenarse de sangre y bombearla,
con lo que esta arritmia debe revertirse rápidamente dado que es incompatible
con la vida.

Bloqueos aurículo-ventriculares:
Los bloqueos A-V traducen un trastorno en la conducción de los impulsos, a
distintos niveles del sistema excito-conductor. Tal como se expresara
anteriormente se clasifican en tres grados:

Bloqueos aurículo-ventriculares de primer grado.


Se observa un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y todas las
ondas P son seguidas de un QRS. Clínicamente es posible encontrar en estos
casos un apagamiento del primer ruido.
Bloqueos aurículo-ventriculares de segundo grado.
En estos casos observaremos algunas ondas P no seguidas de QRS. En los
bloqueos de tipo Mobitz I o Wenckebach existe un alargamiento progresivo del
PR hasta que un impulso auricular no se conduce, apareciendo una pausa. En
la mayoría de los casos, asientan en el nódulo AV. En los bloqueos tipo Mobitz

36
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

II no existe progresión del intervalo PR precediendo a la pausa ventricular. Son


prácticamente siempre expresión de un trastorno distal al haz de His.

Bloqueos aurículo-ventriculares completos.


Se caracterizan por interrupción completa de la conducción A-V. Los bloqueos
A.V completos pueden ser permanentes o intermitentes.
Los bloqueos A-V completos con ritmo de escape lento o inestable producen
diversos síntomas, en especial la llamada crisis de Stoke-Adams, que consiste
en episodios de pérdida de conciencia súbita, acompañadas de palidez y
ocasionalmente de relajación de esfínteres. Normalmente los pacientes se
recuperan en pocos minutos, sin secuelas neurológicas.
Siempre requieren la colocación de un Marcapasos.

Bloqueos de rama:
Ocurren en la rama derecha o izquierda del haz de His. Cualquiera sea la rama
afectada va a traer como consecuencia un retardo en la depolarización del
ventrículo respectivo lo que se va a traducir en un ensanchamiento del QRS.
De acuerdo al grado de ensanchamiento de éste se clasifican en completos o
incompletos.

Diagnóstico:
Como toda enfermedad, el estudio comienza con una adecuada Historia
Clínica, interrogando al paciente sobre los síntomas y sus circunstancias tal lo
referido en el inicio de este Capítulo y con un examen físico completo.

Electrocardiograma (ECG)
Debe destacarse que el diagnóstico definitivo de las arritmias se realiza
básicamente mediante el ECG. Por este motivo, debe de aconsejarse a todos
los pacientes, que cuando tengan síntomas sugestivos de una arritmia, acudan
lo más rápidamente posible donde se les pueda efectuar el mismo.

Sin embargo en la mayoría de las ocasiones cuando se registra el ECG, el


paciente no está con arritmia, de su observación podremos obtener datos que

37
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

nos orientarán hacia el posible diagnóstico de la misma. En estas ocasiones se


deberá solicitar un estudio Holter de 24 horas.

Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter)


Con este nombre se conoce al estudio mediante el cual se le colocan unos
electrodos de ECG que se conectan a una grabadora que registra durante 24
horas, mientras el paciente realiza su actividad habitual. Si durante el tiempo
que el paciente lleva el registro colocado s produce alguna arritmia, esta
quedará registrada y se podrá ver.

Estudio electrofisiológico:
Es una técnica utilizada en algunas circunstancias especiales, que permite
reproducir, en muchos casos, las arritmias que presenta el paciente, así como
determinar las características de la conducción del estímulo eléctrico. Para su
realización se debe punzar la vena femoral a nivel de la ingle, (con anestesia
local) y a través de ella se introducen unos electrocatéteres que se hacen llegar
hasta el corazón y que son los que permiten medir los parámetros que
interesan así como estimular al mismo para valorar la posible presencia de vías
de conducción anómalas etc.

Procedimientos terapéuticos:
Ablación por radiofrecuencia
Esta es una técnica de tratamiento de diferentes tipos de taquicardias
originadas por la presencia de vías o haces anómalos de conducción

38
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

(Síndromes de Pre-Excitación) o focos ectópicos. Se realiza una punción de la


vena femoral en la zona inguinal (con anestesia local) a través de la cual se
introducen varios catéteres con los que se llega hasta el corazón. Una vez allí,
y mediante estímulos eléctricos se intenta localizar el origen de la arritmia y se
aplica, mediante uno de los catéteres, una energía que producen calor y que
altera el foco de la taquicardia con lo que ésta deja de provocarse.

En los casos de arritmia sin patología cardiaca de base, puede considerarse


que la ablación es curativa, ya que el paciente queda libre de arritmia sin
necesidad de otro tratamiento. En el momento actual, ésta es una opción de
elevada efectividad y baja tasa de complicaciones en una gran mayoría de
arritmias.

Cardioversión/ desfibrilación eléctrica


Se trata de un tratamiento mediante el cual se realiza una descarga eléctrica
que despolariza todo el corazón provocando la suspensión inmediata de
cualquier arritmia tras lo cual se recupera el ritmo normal (sinual).

Está indicada en el tratamiento de la fibrilación o Flutter auricular y en las


arritmias ventriculares como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular.

En los casos de arritmias ventriculares graves la desfibrilación es un


tratamiento de emergencia que debe de ir acompañado de maniobras de
reanimación cardíaca.

Desfibrilador automático implantable


Las arritmias ventriculares graves (taquicardias ventriculares o fibrilaciones
ventriculares), especialmente en pacientes que tienen enfermedad cardíaca de
base, tienen un elevado riesgo de recidiva a pesar del tratamiento con
fármacos. Dado que la mayoría de estas arritmias pueden llevar a un paro
cardíaco, estos pacientes tienen un elevado riesgo de muerte súbita, y en el
caso de que ésta se produzca el único tratamiento efectivo es una
desfibrilación inmediata.

39
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Los desfibriladores automáticos implantables son unos aparatos similares a los


marcapasos, pero que tiene capacidad de detectar episodios de taquicardia o
fibrilación ventricular, y en caso de que se produzca, pueden detenerla de
forma inmediata efectuando una desfibrilación o mediante una serie de
estímulos en el corazón.

Estos sistemas, cuando se indican en los pacientes adecuados, son muy


efectivos y pueden reducir de forma importante la mortalidad de estos grupos
de pacientes.
3.5.4. MARCAPASOS
Normalmente las arritmias pueden ser tratadas con medicamentos orales, pero
de no responder al tratamiento puede ser necesaria la implantación de un
marcapaso en los casos de bradicardias (disminuciones de la frecuencia
cardíaca) patológicas y especialmente si dan síntomas, el objetivo del
tratamiento es aumentar la frecuencia cardíaca a las necesidades del paciente.

En el momento actual el único tratamiento que permite elevar la frecuencia


cardíaca de una forma sostenida es un marcapasos. El marcapasos consiste
en un aparato que emite unos pulsos de corriente de forma regular, y que se
conecta al corazón mediante un catéter. Cada vez que se emite uno de estos
impulsos, el corazón se activa y se contrae. Actualmente los marcapasos son
de tamaño muy reducido, se colocan debajo de la piel, habitualmente a nivel de
la clavícula y se conectan al corazón a través de un electrodo. La implantación
de marcapasos es relativamente sencilla y se realiza con anestesia local.
Existen múltiples tipos de marcapasos, y la indicación cada uno de ellos
dependerá del tipo de arritmia y de la situación del paciente. Cabe destacar que
los marcapasos actuales tienen una vida media que oscila entre 10 y 15 años y
que pasados los cuales debe de reemplazarse.

40
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

3.5.4.1. PRE OPERATORIO


El cardiólogo y cirujano cardiovascular debe informar debidamente al paciente
en qué consiste su operación, como debe cooperar y los posibles riesgos al
cual se someten.
Es necesario que se mantenga en ayuna desde las 12:00 AM de la noche
anterior al procedimiento. Horas antes de la cirugía será rasurada el área de la
cirugía, de ser necesario.

Usualmente es un procedimiento que se realiza con anestesia local, o sea, que


sólo el área de la cirugía será anestesiada y usted se mantendrá despierto
durante la cirugía. Los médicos usualmente administran algún sedante para
que el paciente se mantenga tranquilo y relajado.

Fundamentación de la valoración pre operatoria


Desde que el paciente entra en la consulta hasta el momento previo a la
indicación para la valoración con el anestesista, el objetivo ha de ser la
recogida de datos, evaluación física y psicológica para disminuir la morbilidad
pre y post operatorio:

Consta de:

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

• Historia Clínica
 Antecedentes personales y familiares (cardiovasculares, renales,
pulmonares, metabólicos y otros.
 Antecedentes quirúrgicos
 Antecedentes alérgicos, insistiendo en los de origen medicamentoso.
 Necesidad previa de transfusiones o hemoderivados
 Hábitos tóxicos, tiempo de utilización y cuantía de los mismos
 Anestesias previas. Se evaluarán las complicaciones durante las mismas
 Medicación actual o en los días previos
 Enfermedad actual
 Exploración física detallada que incluye:

• Evaluación respiratoria
 Examen de las vías aéreas respiratorias altas
Todos los pacientes han de someterse a una exhaustiva revisión de su vía
aérea para valorar y prever una posible dificultad en la misma para la
intubación, así como patologías de vías aéreas que puedan afectar la
laringoscopia.

Antecedentes
 Ronquidos
 Traumatismos
 Apnea de sueño
 Cirugía previa de las vías aéreas
 Irradiación
 Alteraciones de la fonación
 Intubaciones previas.

Examen físico
A continuación se realiza el examen de las vías respiratorias con el paciente
sentado de frente y de perfil. Existe una serie de alteraciones que sin ser

42
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

muy sensibles nos pueden orientar y alertar de intubaciones potencialmente


difíciles. Estos, a simple vista son:
 Cuello corto
 Obesidad
 Protrusión de los incisivos superiores
 Retroprognatismo y prognatismo
 Limitación de la apertura de la boca < 35 mm.
 Presencia solo de paladar blando y base de úvula.
 Paladar blando invisible (augura intubación difícil aunque 15 % - 30 %
puede no detectarse).

 Evaluación pulmonar
Se estudiará en busca de enfermedad pulmonar, presencia de edema
agudo pulmonar, neumonía reciente. Se anotará cualquier intervención
quirúrgica previa en el tórax.
 Exploración física detallada que incluye
 Escala de disnea
 Presencia de obesidad que pronostica alteraciones en:
 Mecánica ventilatoria
 Capacidad residual
 Distensibilidad pulmonar
 Mayor sensibilidad a analgésicos habituales (opiáceos, etc.)
Si el producto de la masa corporal del paciente (en kg) por el
cuadrado de la altura (en metros) es > 27 Kg/m² el riesgo
respiratorio pos operatorio se multiplica tres veces
 Presencia de desnutrición, que pronostica:
 Depresión inmunitaria
 Debilitamiento de la musculatura respiratoria
 Anomalías electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia) que
alteran la contractibilidad).
 Estudios de valoración complementaria
 Radiografía del tórax.
 Prueba funcional respiratoria, cuando se sospeche trastornos de la
ventilación pulmonar en pacientes de alto riesgo:

43
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 EPOC
 Asma bronquial
 Pacientes con edad > 60 años
 Fumadores
 Enfermedad respiratoria profesional.

• Evaluación cardiovascular
 Antecedentes
 Es importante precisar antecedentes de lesiones en el cuello y tórax, de
traumatismos y radioterapia sobretodo en pacientes isquémicos en los cuales
se utilizará la arteria mamaria y éstas pueden afectar la permeabilidad de los
vasos tanto arteriales como venosos, sobre todo la arterial, en este caso
mamaria, puede impedir su utilización para el by-pass.
 Deberán anotarse todas las intervenciones anteriores sobre el corazón,
trombolisis, angioplastias coronaria transluminal percutánea (ACTP).
 Se evaluará la historia de infarto del miocardio (IM), insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC), síntomas de cardiopatía isquémica, historia de arritmias e
implante de marcapasos.
 Se tendrá en cuenta la capacidad funcional de los pacientes al esfuerzo
físico (disnea) según la New York Heart Asociation (NYHA) así como la
clasificación de angina según la Canadian Heart Asociation (CHA).

 Examen físico
(un exhaustivo examen cardiovascular ofrece más de 80 % del diagnóstico
anatómico de la patología)
 Calidad y precisión en la amplitud y presencia de soplos carotídeos y
cardiacos, estado de la circulación arterial y venosa de miembros inferiores que
dificultarían la realización de técnicas quirúrgicas revascularizadoras que, de
estar alteradas, impedirán además, la utilización de asistencia circulatoria
mecánica con balón de contrapulsación intraórtica en caso de necesidad.
 Precisar la existencia de deformidad torácicas, las alteraciones en la
palpación, percusión y auscultación del corazón para el diagnostico de los
diferentes tipos de cardiopatías, ya sean congénitas y /o valvulares.

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Estudios de valoración complementaria


 Pruebas no invasivas: indicar y evaluar los resultados de
 Ecocardiografía mono y bidimensional
 Eco transesofágico en los pacientes con cardiopatías congénitas, valvulares,
isquémicos o tumores
 Estudios de viabilidad miocárdica mediante:
 Ecostress con dobutamina
 Estudio radioisotópico con Talio o MIBI en cardiopatía isquémica
 Tomografía simple y AngioTC que permite en numerosas ocasiones dar luz
en el diagnostico de patologías como tumores, aneurismas, disecciones de la
Aorta y otros.
 RMN multi-slate, un nuevo estudio no invasivo que está dando sus pasos en
la actualidad y con el tiempo ganará en experiencia en el diagnóstico de
enfermedades del corazón y probablemente sustituirá los actuales estudios
invasivos.
 Pruebas invasivas: indicar y evaluar los resultados de
 Cateterismo derecho: en aquellos pacientes portadores de:
 Hipertensión pulmonar severa, primaria o secundaria, para obtener los
valores de presiones en arteria pulmonar, resistencias pulmonares y sistémicas
y lo que tiene más valor, el gradiente de presión trans pulmonar.
 Cardiopatías congénitas complejas, donde se realizará la toma de presiones
y saturaciones en los diferentes compartimientos del corazón.
 Cateterismo cardiaco izquierdo + ventriculografía izquierda con
coronariografía: estará indicado en:
 Valvulares > 50 años (en mujeres) y > 45 años (en hombres)
 Cardiopatías congénitas en edad adulta
 Cardiopatías congénitas complejas
 Cardiopatía Isquémica
 Patologías de la aorta
 Tumores

• Afecciones de la boca y aparato digestivo


 La evaluación y reparación del estado de los dientes es muy importante
sobre todo en quienes vayan a someterse a una sustitución valvular. Las

45
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

infecciones dentales deben ser atendidas antes de la operación del corazón


recibiendo tratamiento profiláctico con antibióticos 6 horas antes y 3 días
después de la manipulación bucal como profilaxis de endocarditis infecciosa.
 Precisar historia de enfermedades ulcerosas, péptica, gastroenteritis,
hepatitis o cirrosis, pancreatitis, o colelitiasis, que deben ser resueltas
previo a la cirugía cardiovascular.

Contraindicaciones para la cirugía cardiaca derivadas de evaluación


gastroenterológica
 Hasta tanto estén controladas
 Ulcera gástrica o duodenal
 Gastritis hemorrágicas
 Cirrosis activas
 Hepatitis
 Tumores.
Estos casos deberán ser consultados con el especialista de Gastroenterología.

 Según antecedentes de patologías gastrointestinales activas


Debe tenerse en cuenta las intervenciones sobre el corazón tales como:
 Trombolisis
 Angioplastias

• Evaluación neurológica
 Evaluación clínica
 Los enfermos con signos y síntomas de enfermedad cerebro vascular son
evaluados en el pre operatorio y si es necesario serán vistos por urgencia con
el neurólogo. Se discute en colectivo y se toma la decisión final valorando
riesgos y beneficios.

 Evaluación complementaria
 La realización de TC de cráneo o RMN estará en dependencia del
antecedente de accidente cerebro vascular para precisar la extensión de
la lesión y el riesgo quirúrgico.

46
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

• Evaluación hematológica
La presencia de cualquier coagulopatia es especialmente importante en los
pacientes que van a someterse a una derivación cardiopulmonar (DCP):
 Alteraciones hemorrágicas
 Tratamiento anticoagulante (incluida la terapéutica antiplaquetaria)
 Hemoglobinopatía
 Historia de trombocitopenia provocada por heparina
Realizar su corrección para la realización de la cirugía cardiaca
 En los enfermos con angina inestable que van a ser sometidos a cirugía de
corazón puede ser aconsejable continuar el tratamiento con heparina hasta
la noche antes de la intervención quirúrgica.
 Tener en cuenta que los enfermos que reciben con frecuencia tratamiento
trombolítico antes de la intervención quirúrgica tienen mayor riesgo de
hemorragias post-operatorias.
 Si un paciente tuvo un accidente vascular encefálico -AVE- de menos de 3
meses de evolución y está en presencia de una urgencia cardiovascular se
discute en colectivo y se toma decisión quirúrgica según riesgo–beneficio al
paciente.

• Evaluación del aparato genito urinario


 Antecedentes de nefrectomía o insuficiencia renal anterior con cifras
elevadas de azoados no son contraindicación absoluta para la cirugía
cardiovascular.
 Pacientes con sintomatología y examen físico de afectación prostática y de
obstrucción de la salida vesical está indicado la realización de cituria y
ultrasonido prostático.
Consultar con el Urólogo o Nefrólogo según el caso

• Afectaciones del aparato genital en la mujer


 Los pacientes con patologías intra abdominales serán discutidos con el
especialista justificándose la realización de cituria, exudados, y ultrasonido
abdominal.

• Afecciones endocrinas

47
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Se buscará la existencia de:


 Diabetes mellitus
 Signos de insuficiencia o hiperactividad del tiroides
 Signos de insuficiencia o hiperactividad de las paratiroides
 signos de insuficiencia o hiperactividad de las suprarrenales
Estas patologías se valoran en conjunto con el Endocrinólogo
En resumen cada patología asociada que genera controversia por su difícil
manejo diagnóstico y terapéutico se analizará con la especialidad en cuestión
teniendo en cuenta los riesgos y beneficios al paciente.

3.5.4.2. TRANS OPERATORIO


La colocación de un marcapasos suele ser un procedimiento ambulatorio o con
internación breve, que se realiza en la sala de Hemodinamia o en el laboratorio
de electrofisiología. El paciente está despierto durante todo el procedimiento,
aunque se le puede dar una pequeña dosis de un sedante para que esté
tranquilo.
La imagen inferior es de Rx de Tórax. El espacio blanco grande del medio es el
corazón. Los espacios oscuros de los lados son los pulmones. El objeto
pequeño en la esquina superior es un marcapasos implantado.
Se realiza una pequeña incisión justo debajo de la clavícula. El conductor o
cateter del marcapasos se insertan en el corazón a través de un vaso
sanguíneo que pasa por debajo de la clavícula. Una vez que el electrodo está
colocado, se comprueba para estar seguro de que es el lugar correcto y que
funciona bien. Posteriormente se une el conductor al generador, que se sitúa
justo bajo la piel en la incisión que se hizo anteriormente.

3.5.4.3. POST OPERATORIO


Una vez que se ha terminado el procedimiento, el paciente necesita un período
de recuperación de varias horas, y se le suele permitir irse a su casa el mismo
día del procedimiento.

3.5.4.4. PACIENTES CON MARCAPASO

48
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Un marcapaso es un aparato electrónico que produce unos impulsos eléctricos, destinados a


estimular el músculo cardíaco. El número de impulsos por minuto que se producen es lo que se
llama frecuencia.

El mecanismo se alimenta de la energía eléctrica de una o varias pilas.


Estos impulsos eléctricos se conducen hasta el músculo del corazón por medio
de un cable (o electrodo), de modo que el marcapaso mismo (o generador de
impulsos) está colocado a poca profundidad por debajo de la piel, mientras que
el electrodo penetra mucho más profundamente dentro del organismo, hasta el
mismo corazón.

Avances en diseño y duración


Los primeros marcapasos eran torpes, grandes y poco duraderos. Cien gramos
de peso, 7-8 cm de diámetro y 2-3 cm de grosor, envueltos en goma siliconada
toscamente aplicada, y alimentados por pilas de mercurio-zinc que podían
durar como mucho 2-3 años. Los electrodos se rompían con cierta frecuencia,
por efecto del fenómeno llamado «fatiga de materiales». (Si pensamos en que
uno de estos cables se dobla 70 veces por minuto durante años, podemos
entender fácilmente que llegase a quebrarse.)
Los marcapasos han avanzado también en estos aspectos: los circuitos se han
miniaturizado, las pilas son más potentes y más pequeñas, las cubiertas son de
titanio o de acero inoxidable soldados con absoluta hermeticidad.

El tamaño se ha reducido a la cuarta o quinta parte, el peso a menos de un

49
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

tercio, la duración alcanza los 5-10 años, según los modelos, y los electrodos
son de un material y diseño que impide prácticamente su rotura y permiten
ahorrar energía.

Tamaño del Marcapaso en relación con las manos de un adulto.


Hoy tenemos marcapasos más pequeños, más potentes, más duraderos, más
versátiles y más cómodos para el paciente. La implantación de un marcapasos
es hoy un proceso mucho más finamente planeado de lo que era hace tan sólo
unos años. La variedad de modelos permite aplicar a cada paciente una
solución mejor, más ajustada a su caso particular, que le permitirá tener un
mejor resultado y vivir más normalmente.

La tarjeta de identificación y registro del marcapaso


Cuando le den el alta le entregarán una documentación en la que figura toda la
información oportuna sobre el marcapaso que le han implantado.
Generalmente, se entrega en forma de tarjeta de pequeño tamaño, fácilmente
transportable, para que siempre la pueda llevar consigo.
Se ha popularizado en los últimos años la tarjeta
europea de registro de marcapasos, que es un
formato de tarjeta aceptado por los Grupos de
Trabajo de Marcapasos de todos los países
europeos, y que contiene toda la información
necesaria.
Es muy importante que usted tenga esta tarjeta
consigo cuando vaya al médico, pues las
comprobaciones sobre el funcionamiento de su
marcapasos se hacen contando con las características indicadas en la tarjeta.

50
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Cuando usted viaje lejos de su residencia habitual, la tarjeta de identificación le


puede ser de gran utilidad.

¿Hace falta algún cuidado después de la implantación?


Hay dos tipos de cuidados que se deben tener tras la implantación de un
marcapaso:
Por parte del paciente:
 Hay que observar unas precauciones
elementales para que la piel sobre el
generador no se lesione, pues podría
producirse una infección, con peligro de
extensión de la misma hasta el corazón y
de fallo del marcapaso. (En estos casos
sería necesario extraer todo el sistema y
proceder a la implantación de uno nuevo,
o del mismo, una vez esterilizado convenientemente).
 Estas precauciones no son complicadas, sino que se trata, simplemente,
de evitar golpes, cortes, roces, ropa apretada o, incluso, la manipulación
del marcapaso por mera curiosidad.
 Si a pesar de sus precauciones, usted notase rozaduras, enrojecimiento,
hinchazón o molestias sobre el marcapaso, debe consultar enseguida a
su médico.
Por parte del médico:
 Es necesario vigilar periódicamente el funcionamiento del marcapaso,
para asegurarse de que es correcto.
 Esto implica vigilar que los estímulos que el marcapaso produce
estimulen eficazmente el corazón, que el marcapaso detecte cuando
debe la actividad cardíaca y que la carga de la pila se mantenga dentro
de los niveles adecuados de seguridad.
 Esta «revisión» del marcapaso se hace de modo muy sencillo. Basta con
un electrocardiograma y unos registros externos complementarios, que
miden los de los impulsos del marcapaso, la frecuencia a la que funciona
y la reserva de la pila (figura 18).

51
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Control electrocardiográfico y osciloscópico


Aparte de estas medidas, se puede comprobar por medio de una simple
radiografía de tórax la posición del generador y del cable, lo que resulta muy
útil en casos de duda sobre el funcionamiento correcto, y también en los que se
carece de información sobre el marcapaso, pues la mayor parte de los aparatos
son fácilmente identificables por su imagen a rayos X. Algunos, incluso,
incorporan códigos de letras y números para mayor facilidad.
El seguimiento del marcapaso no debe hacer olvidar la atención necesaria a
otros posibles problemas médicos del enfermo, de modo que las consultas para
este seguimiento no deben de sustituir a las consultas a su médico general o
su cardiólogo, si, además de su bradicardia o de su bloqueo, tiene un problema
de insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, etc.
El marcapaso no interfiere con la toma de otras medicinas, y, en general, se
puede decir que permite administrar muchas medicinas dirigidas al corazón con
mayor seguridad que antes de su implantación.
Dado que en el control de un paciente con marcapaso influyen aspectos
médicos, electrónicos y quirúrgicos, suele haber Unidades de Seguimiento de
Marcapasos en los Hospitales y Centros Médicos, en las que se combinan los
recursos humanos y materiales necesarios para obtener un máximo
aprovechamiento de este tipo de tratamientos en favor del paciente. En los
puntos en los que no exista la posibilidad de esta organización, siempre será
posible una consulta a una de estas Unidades en casos más complejos.

¿Cuánto dura el marcapaso y qué se hace cuando se agota?


La duración de un marcapaso es limitada, pero muy prolongada, de modo que
casi todos los modelos duran más de cinco años y muchos de ellos pueden
llegar hasta diez años. Depende un poco de lo complejo que sea el marcapaso,

52
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

es decir, de lo mucho o poco que se le pida hacer, pues los marcapasos más
perfectos y complicados consumen más energía.
Lo importante es que los marcapasos no se agotan de pronto, sino que durante
los últimos meses o el último año de su funcionamiento ya dan algunos signos
de que la pila se va descargando. El motivo principal de hacer visitas periódicas
al médico es para vigilar estos signos, lo que permite programar tranquilamente
su sustitución, sin riesgo de fallos súbitos.

¿Puede fallar inesperadamente el marcapaso?


Como todo lo fabricado por el hombre, un marcapaso puede fallar, pero es muy
raro que esto ocurra. Precisamente una gran parte de los esfuerzos de los
diseñadores y fabricantes va dirigida a un control de calidad exquisito, que
impide estos fallos. Hay publicaciones médicas y de los mismos fabricantes,
que anuncian cuándo se han observado tendencias al fallo, de modo que los
modelos implicados pueden vigilarse con especial atención, o incluso
reemplazarse preventivamente si el tipo de fallo detectado fuese peligroso.
Si el paciente va siguiendo de forma correcta las indicaciones del médico y
realiza sus controles periódicamente, no debe de tener motivos de
preocupación. En casos de duda, el mismo paciente puede medir la frecuencia
del pulso, contando el número de latidos en un minuto entero, para comprobar
que no es inferior a la que el marcapaso tiene programada. Conviene recibir
instrucciones al respecto cuando se implanta el marcapaso, para no alarmarse
innecesariamente; así, por ejemplo, un pulso irregular puede ser normal y
cuando el pulso es irregular pueden no notarse bienes algunos de los latidos,
pareciendo así que la frecuencia es más baja de lo que es en realidad. En
casos de duda lo mejor siempre es consultar de nuevo con su médico.

¿Cómo se renueva un marcapaso a punto de agotarse?


Cuando el marcapaso da signos de desgaste de la pila se programa un
reemplazo, que consiste en una pequeña operación,
similar a la de implantación inicial, pero generalmente
más sencilla, ya que no hay que recolocar el electrodo,
sino tan sólo extraer el generador y reemplazarlo por
uno nuevo. No se cambia la pila, ya que ésta está

53
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

encerrada en una cápsula hermética que encierra todo el marcapaso, sino que
se cambia el generador entero. Esto tiene la ventaja de que los componentes
electrónicos también son nuevos, y a la velocidad con que progresa la técnica
en este campo, lo más probable es que el segundo marcapaso sea mejor que
el primero.
Si a pesar de todas las precauciones el marcapaso fallase, el paciente volvería
a observar los síntomas anormales que tenía antes de que se le implantase,
junto con una disminución de la frecuencia del pulso. En esta situación debe
consultar urgentemente con su médico.

¿Se puede hacer vida normal con un marcapaso?


El paciente portador de un marcapaso puede hacer una vida completamente
normal, siempre y cuando no esté limitado por alguna otra enfermedad
simultánea. Los marcapasos modernos facilitan la realización hasta de
esfuerzos físicos, al adaptarse mejor a las necesidades corporales. Lo normal
de un paciente con marcapaso es que se olvide de que éste existe durante su
vida diaria, aunque no se olvide nunca de las fechas de sus revisiones.
Un portador de marcapaso puede hacer deporte (no debe temer al tenis ni al
«swing» del golf tampoco), puede nadar, puede tomar el sol, montar en
bicicleta, etc. Una precaución elemental le hará pedirle a su médico que se lo
implante en el lado izquierdo si es cazador (y no zurdo), para evitar el golpe de
la culata sobre el generador, que le podría lesionar la piel. Igualmente evitará
cargar pesos, como correas de mochila y similares, sobre la misma zona.
Se pueden tener relaciones sexuales con toda normalidad y las mujeres
pueden tener embarazos y partos normales.
Puede comer una dieta cualquiera sin peligro, puede tomar un poco de café y
cantidades pequeñas de alcohol, como cualquier otra persona, a menos que se
lo contraindique su médico. (El fumar se debe evitar, como cualquier otra
persona, aunque no tenga nada que ver con el marcapaso.)
Puede tomar medicinas normalmente, como indicábamos más arriba, ya sean
analgésicos, antibióticos, jarabes para la tos, etc. Cuando se trate de medicinas
para el corazón consultará al cardiólogo, pero en la mayor parte de los casos
no tendrá ningún problema tampoco.

54
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

3.5.4.5. Conclusiones Del Marcapaso

Existen ciertas normas que deben seguir las personas que tienen implantado
un marcapasos permanente. Por ejemplo, tras la implantación de un
marcapasos, el paciente recibirá una tarjeta de identificación del fabricante en
la que se incluye información sobre el modelo específico del marcapasos y el
número de serie. El paciente deberá llevar siempre consigo dicha tarjeta para
que, en caso de que un profesional de la salud necesite examinarlo, tratarlo o
en caso de que ambos sean necesarios, la información esté siempre
disponible.

Esquema de ubicación de un Marcapasos

Radiografía de Tórax

55
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

3.5.4.6. Complicaciones de las arritmias


Raramente ocurren complicaciones en éste tipo de cirugía, pero pudiesen
ocurrir. Es importante que los conozca para tomar acción rápidamente.

Éstos son:
 Sangrado.
 Infección.
 Cicatriz en el área de la cirugía, algunas personas que usualmente
presentan problemas de cicatrización podrían presentar un queloide
(crecimiento exagerado de piel en el sitio de una lesión que ha sanado).
Es normal sentir un abultamiento en el área del marcapaso.
 Posibilidad que el marcapaso se dañe. Es muy raro que ésto ocurra
debido a los adelantos tecnológicos, pero de ser así el marcapaso
tendrá que ser reemplazado.
 Desconexión de los cables del generador de impulsos. Podría ser
necesaria otra operación para volver a conectar los cables.
 Daño al corazón o pulmones.

3.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA


Luego de la cirugía la enfermera procederá a tomar el pulso, presión sanguínea
y el ritmo cardíaco.

56
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Es posible que vaya a su hogar de vuelta el mismo día de la cirugía, pero la


mayor parte de los médicos recomiendan quedarse en el hospital por 1 día.

Es común que sienta dolor en el área los primeros días luego de la cirugía. De
ser así debe consultarlo con su médico antes de utilizar medicamentos para el
dolor sin receta.

A las mujeres se les recomienda una almohadilla sobre el área de la cirugía


cuando vayan a utilizar “brasier” para que les quede más cómodo.

Al próximo día de la cirugía puede retirar los vendajes, a menos que el médico
indique lo contrario. El área debe mantenerse seca por los próximos 10 días.
De indicarle el médico que puede lavar el área con agua y jabón debe secarla
muy bien al terminar el lavado.

Debe preguntarle a su médico cuando puede regresar a su trabajo. Usualmente


es necesario ver al médico en los próximos días para cortar y remover los
puntos de sutura. En algunos casos puede ser necesario tomar antibióticos
orales para prevenir procesos infecciosos luego de la cirugía.

Signos a Observar

(De presentarse 1 ó más de estos síntomas debe consultarlo con su médico)


Secreciones amarillas en el área de la cirugía
 Área de la cirugía roja o caliente
 Fiebre
 Mareos
 Visión Borrosa
 Falta de Aliento

Precauciones

(Esto podría causar que se desconecten los cables del marcapaso)

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“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Evite hacer algún tipo de ejercicio fuerte en las próximas 4-6 semanas
luego de la operación.
 Evite levantar un objeto que pese sobre 10 libras en las próximas 4-6
semanas luego de la operación.

3.7. CONCLUSIONES DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA


La enfermería de cuidados intensivos pediátricos tiene un papel fundamental
en el cuidado del niño y los padres que se enfrentan a una cirugía cardiaca.
Durante el preoperatorio, la importancia de los cuidados de enfermería radica
en que éstos pueden influir sobre las condiciones en las que el niño entra en
quirófano, y en cómo el niño va a soportar la intervención y el postoperatorio
tanto inmediato como tardío. En esta etapa toma especial importancia la
información a los padres.
Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería deben de estar
principalmente dirigidos hacia la identificación y resolución de las
complicaciones potenciales. La enfermería, en su condición de cuidadora al pié
de cama, se convierte en este contexto en un profesional clave en la atención a
estos niños. La información y soporte a los padres seguirá siendo pilar
fundamental de nuestros cuidados.
CAPÍTULO IV. CASO DE CIRUGÍA DEL CORAZÓN Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA PRE, TRANS Y POST OPERATORIO

4.1. ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE CIRUGÍA CARDÍACA. PACIENTES


VALVULARES

Objetivo
El objetivo del presente trabajo es el de determinar las características
poblacionales, valorar la incidencia de complicaciones y de mortalidad de los
pacientes sometidos a cirugía cardiaca valvular.

Material y método

58
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Se incluyeron en forma prospectiva, consecutiva y an6nima 2.125 pacientes de


cuatro instituciones de la República Argentina, que fueron sometidos a cirugía
cardiaca entre agosto de 1996 y julio de 1997.

Resultados
De los 2.125 pacientes incluidos, 395 (18,6%) fueron sometidos a cirugía
valvular, de los cuales el 61% correspondi6 a cirugía valvular a6rtica, el 27%
mitral y el 12% doble valvular. Las características poblacionales y los datos
operatorios varían de acuerdo con la patología tratada y se analizan
separadamente. La incidencia de complicaciones posoperatorias fue del 61,5%
en la estenosis a6rtica, del 51,8% en la estenosis mitral, del 51,8% en la
insuficiencia aórtica y del 54,5% en la insuficiencia mitral. La mortalidad
intrahospitalaria de los pacientes a6rticos fue del 8,3%, para los mitrales del
9,5% y para los dobles valvulares fue del 8,7%.

Conclusiones
Este trabajo constituye el primer estudio multic6ntrico de cirugía cardiaca
valvular en la Argentina.
Los datos operatorios y la morbilidad y la mortalidad comunicadas en este
estudio permitirán mejorar aun mas los resultados de la cirugía valvular en
nuestro medio. REV ARGENT CAR- DIOL 2001; 69: 68-79.

4.1.1. Introducción
Existe poca literatura disponible de nuestro Pals respecto de los pacientes
tratados con cirugía valvular.
En general representan trabajos individuales de los diferentes centros del país.
No existen antecedentes de estudios de gran volumen y multicéntricos a partir
de los cuales podamos conocer la realidad de nuestro medio. La necesidad de
esta informaci6n motivo el presente estudio.

4.1.2. Objetivos
Los objetivos incluyeron:
1. La determinaci6n de las características poblacionales de los pacientes
cardiacos valvulares operados en nuestro medio.

59
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

2. La valoraci6n de la incidencia de complicaciones.


3. La evaluaci6n en forma "ponderada" de la mortalidad intrahospitalaria.
4. La determinaci6n del valor predictivo para mortalidad de las variables
preoperatorias.

4.1.3. Material y método


Se incluyeron 2.125 pacientes adultos mayores de 17 años en forma
prospectiva, consecutiva y an6nima, los cuales ingresaron en quirófano para
cirugía cardiaca. De ellos, el 18,6% (395 pacientes) lo hicieron por cirugía
valvular y constituyen el motivo de este análisis.
Los pacientes provenían de cuatro instituciones de la República Argentina con
características similares en cuanto a cantidad de cirugías realizadas por año (>
300 cirugías/año) y tecnología, y fueron operados entre agosto de 1996 y julio
de 1997.
De este grupo inicial se seleccionaron 395 pacientes, que comprenden la
totalidad de pacientes operados por valvulopatias aisladas (sin coronariopatía o
vasculopatia quirúrgica simultanea).

Criterios de inclusión
Se incluyeron todos los pacientes adultos que ingresaron en quirófano para
cirugía cardiaca univalvular y multivalvulares aisladas, con circulaci6n
extracorporea o sin ella.
Criterios de exclusión
Pacientes menores de 17 años.
Cirugía de coronariopatias, aneurisma disecante de aorta, cardiopatías
congénitas del adulto, complicaciones mecanicas del infarto o Cirugía carotidea
reciente (< 10 dias).
Cirugía concomitante de coronariopatias, disección aortica o endarterectomía
carotidea.
Cirugía mínimamente invasiva.

Recolección y validación de datos


Para tal fin se disen6 una ficha común a todos los centros participantes, que
contenía todas las variables que se habrían de explorar. Los campos de estas

60
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

variables fueron del tipo selección lógica: Si/No y unos pocos de texto libre.
La compleción de las fichas en cada centro la realizo un investigador local
previamente entrenado, integrado al grupo de trabajo y supervisado por el
coordinador general.
La verificación inicial de las fichas estuvo a cargo del coordinador general del
estudio para determinar la consistencia y la coherencia de la totalidad de los
datos. Si no se cumplía con este requisito, la ficha era devuelta a la institución
de donde provenía para su corrección. Una vez corregida, era devuelta al
centro de cómputos donde se verificaba una vez más e ingresaba, si estaba
correcta, en la base de datos.
La consecutividad de los pacientes se valido mediante auditoria del libro de
Cirugía de cada institución participante. El centro de cómputos encargado de
ingresar las fichas en la base de datos generaba una lista de pacientes por mes
de cada centro, donde constaba apellido y nombre, tipo de Cirugía y fecha en
que se realice. Con esta lista, el encargado del centro de cómputos o un
investigador no perteneciente al centro que se auditaba verificaba la inclusi6n
consecutiva de los pacientes que calificaban por criterios de inclusión. Una vez
realizada la auditoría, sus resultados se comunicaban al centro de cómputos.
Tanto el centro al que pertenecía el paciente así como sus datos de filiaci6n no
se ingresaron en la base de datos; de esta manera, no era posible analizar
datos de un solo centro.
La calidad de los datos se verifico mediante auditoría cruzada, por lo cual se
selecciono al azar el 20% de las fichas de cada instituci6n. Estas fichas
(seleccionadas desde el centro de c6mputos, donde se podían identificar antes
del anonimato) fueron duplicadas por un investigador perteneciente a otra
institución a partir de los datos que constaban en la historia clínica del paciente.
Se efectuó el análisis de ambas fichas, lo cual generó un informe de
consistencias.
Se admitió hasta un 10% de inconsistencia.
El promedio de discrepancias global fue del 4%.

4.1.4. Definiciones de las variables relevadas


Emergencia: Procedimiento efectuado dentro de las 24 horas de realizada la
indicación quirúrgica.

61
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Urgencia: Intervención realizada durante la misma internaci6n que motivo la


cirugía.
Electiva: Se aplica a todos los otros procedimientos.

Antecedentes previos
No incluye las patologías definidas en el cuadro clínico preoperatorio.

Cirugía de revascularización miocárdica previa


Procedimiento invasivo previo: ATC – valvuloplastía previa: Paciente
sometido a tales procedimientos en algún momento de la evoluci6n de su
enfermedad, y que no haya sido el motivo que determine la Cirugía por falla del
procedimiento.

Enfermedad cerebrovascular previa: Paciente con historia previa de


accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio.

Endocarditis infecciosa previa: Endocarditis previa curada.


Insuficiencia renal crónica preoperatoria: Valores de urea > 0,60 mg% y de
creatinina > 1,60 mg% de curso crónico. Con tratamiento dialítico o no.

Factores de riesgo coronario: Se incluyen tabaquismo o ex tabaquismo


(abandono del habito mayor de 1 año), diabetes, (6) dislipemia, (7) hipertensi6n
arterial. (3)

Cuadro clínico preoperatorio


Se entiende como tal el cuadro clínico que presenta el paciente en el momento
de indicarse la cirugía.
Asintomático: Paciente que nunca presento sin toma atribuible a su
enfermedad; si fuese coronario se debe demostrar la presencia de isquemia
silente.
Si el tiempo libre de síntomas es limitado, este paciente no se considera
asintomático y se incluye dentro del grupo sintomático que corresponda.

62
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Angor cr6nlco estable (ACE): Paciente que presenta angor de la misma clase
funcional por un tiempo no menor de 3 meses. (2) Clase funcional según
clasificación de la Canadian Cardiovascular Society Classification (CCSC).

Angina inestable: Se incluyen en este ítem los pacientes que presentan


cuadros inestables, como angina de reciente comienzo, angina progresiva,
angor pos-IAM según clasificación de Bertolasi y otros.
IAM: Se incluyeron infartos Q y no Q, de más y de menos de 30 días de
evolución.
Insuficiencia cardiaca (ICC): Se requirió uno de los siguientes criterios para
considerar que el paciente era portador de ICC:
1. Fracci6n de eyección (Fey) del ventrículo izquierdo (VI) evaluada por
angiografía, eco cardiograma o cámara gamma menor del 40% o fracción de
acortamiento por eco cardiograma menor del 25%.
2. En ausencia de insuficiencia mitral o aortica, evidencia de dilatación o
hipertrofia de VI con índice cardíaco (IC) menor de 2,5 L/min/m 2, presión
capilar pulmonar (PCP) > 12 mm Hg y presión de fin de diástole del VI > 12 mm
Hg, en position supina y en reposo.
3. Manifestaciones de congestión pulmonar o edema pulmonar en presencia de
dilataci6n del VI. Presencia de R3 o galope izquierdo en ausencia de
insuficiencia mitral.
1. Fey del ventrículo derecho (VD) menor de 3 desvíos estándar del valor
considerado normal para cada centro, evaluado por cámara gamma.
2. Evidencia de congestión vascular sistémica con agrandamiento del VD.
Se consider6 la clase funcional en el momento de la Cirugía según CCSC.

Disnea: Se clasifico según CCSC.


Angioplastia transluminal coronaria (ATC)/Valvuloplastia fallidas: Pacientes
sometidos a ATC o valvuloplastia que fueron enviados a Cirugía en un lapso de
24 horas posterior al procedimiento, por cualquier complicación de este.
Shock carcinogénico: Frialdad cutánea, deterioro del ritmo diurético (< 20 ml/h),
taquicardia (> 100 latidos por minuto), bajo gasto cardíaco (IC < 2,2 L/Min/M2,
PCP > 18 mm Hg) e hipotensi6n arterial sostenida (< 90 mm Hg). (3, 4)

63
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Endocarditis infecciosa (ED: (5) Se define según criterios de Durack.


Se clasifico en:
1. Endocarditis infecciosa activa (EIA): Cuando presentaba al menos uno de los
siguientes criterios en los dos últimos meses previos a la cirugía: hemocultivos
positivos, cultivo de pieza quirúrgica positivo y/o identificación de
microorganismos por microscópica en la pieza quirúrgica.
2. Endocarditis infecciosa curada (EIC): Cuando no cumplía con ningún criterio
de endocarditis activa pero con antecedentes objetivos de endocarditis
infecciosa.

4.1.5. Complicaciones post operatorias


a) Hemorragia posoperatoria
Pérdida de sangre mayor de 300 ml/h por el termino de 3 horas consecutivas o
bien a la pérdida de más de 1.200 ml en las primeras 12 horas.
Causa: Quirúrgica (si fue solucionada quirúrgicamente) o medica (si no fue
solucionada quirúrgicamente).

b) Hemodinámicas
Bajo gasto cardíaco: (3, 4) Hipotensi6n arterial (< 90 mm Hg) sostenida de
más de una hora, palidez y frialdad cutánea, mal relleno capilar, obnubilación y
oliguria, IC < 2,2 L/min/m2, PCP > 18 mm Hg, con requerimiento de más de un
inotrópico y/o balón de contrapulsación aortica.

c) Arritmias
Se consideraron como tales los fen6menos repetitivos:
fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia ventricular, bloqueo
auriculoventricular. Se excluyeron las extrasístoles supra ventriculares y
ventriculares aisladas.

d) Insuficiencia renal
No oligoanurica: Solo aumento de la creatinina por encima de 2,5 mg%, con
exclusión de la causa prerrenal.

64
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Oligoanurica: Deterioro del ritmo diurético (5 0,5 ml/kg/h) por el termino de 3


horas consecutivas, y aumento de creatinina por encima de 2,5 mg%, con
exclusión de la causa prerrenal.
Diálisis renal: Si requería una o más diálisis posoperatorias; no en diálisis
previo a la cirugía.

e) Neurológicas
ACV: Lesion cerebral focal y/o difusa confirmada por hallazgos clínicos y/o
tomografía computarizada con secuela al alta del paciente.

f) Infectológicas
Definidas por signos clínicos apropiados del paciente y/o cultivos positivos.
Neumonía, infección de la herida; mediastinitis; sepsis, infección urinaria.

g) Respiratorias
Insuficiencia respiratoria aguda: hipoxemia pO 2 arterial menor de 60 mm Hg),
PCO 2 > 50 mm Hg, acidosis (pH < 7,35) y trabajo respiratorio aumentado, que
requiere asistencia respiratoria mecánica mayor de 24 horas.

h) Mortalidad
Se registro la mortalidad desde el ingreso del paciente en el quirófano hasta el
alta hospitalaria. Para ello se utilizo la metodología de "mortalidad ponderada"
de acuerdo con el puntaje de Parsonnet, La población se dividió según el
puntaje de riesgo de Parsonnet, calculandose la "mortalidad esperada", según
ese puntaje, y la "observada" en muestra.

Análisis estadístico
Para estudiar la asociaci6n entre cada una de las variables preoperatorias,
operatorias y posoperatorias con la mortalidad se utilizo la prueba de chi
cuadrado o la prueba de Fisher para las variables dicotómicas. Se utilizo la
prueba de rangos de Mann Whitney para las variables categóricas ordinales
(función ventricular izquierda, prioridad de la cirugía, etc.). Para las variables
numéricas continuas se utilizo la prueba de la t de Student o la de Mann

65
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Whitney, según su distribución fuese aproximadamente normal o no. Los datos


se procesaron con el programa S-PLUS, versión 3.3.

Puntaje de Parsonnet

4.1.6. Resultados
El total de pacientes relevados en el estudio ESMUCICA fue de 2.125
pacientes: el 18,6% fueron valvulares (395 pacientes).
Del total de los 395 pacientes valvulares operados, el 61% correspondió a
pacientes portadores de patología aortica. Dentro de este grupo, el 73% (177
pacientes) eran portadores de estenosis aortica, el 22,3% (54 pacientes) de
insuficiencia aortica y el 4,5% (11 pacientes), de enfermedad aortica.
Los pacientes con patología mitral conformaron el 26,8% (106 pacientes) de
esta muestra. El 25,4% (27 pacientes) present6 estenosis mitral, el 64% (68
pacientes) insuficiencia mitral y el 10% (11 pacientes) enfermedad mitral.

66
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

El 11,9% (47 pacientes) de esta muestra se operaron por dos o mas


valvulopatías.
No se incluyeron en este estudio aquellos pacientes con patología valvular
operados simultáneamente por patología coronaria o vascular.

Características basales
La distribución por sexo, edad y antecedentes patológicos puede observarse en
la Tabla 1. La prevalencia de función ventricular izquierda valorada como
moderada y severa fue mayor en los pacientes con enfermedad aortica (63,7%)
y dobles valvulares (43%).
En el momento de realizar la indicaci6n quirúrgica, el síntoma más frecuente
fue disnea y en segundo término, los signos de ICC (Tabla 2).
El 86,4% de las estenosis aorticas fueron de etiología degenerativa.
En el caso de la insuficiencia aortica, la etiología correspondió en el 20% a
congénita, en el 26% a degenerativa, en el 20% a posinfecciosa, en el 13% a
fiebre reumática, en el 11% a recambio de prótesis y en el 9,9% a otras causas.
La enfermedad aortica correspondió en el 54,5% a etiología degenerativa y en
el 45,5% a pos inflamatoria (fiebre reumática).
En el caso de las valvulopatias mitrales se destacan preponderantemente la
etiología reumática para la estenosis mitral (63%) y la causa degenerativa para
la insuficiencia (69%). Para la enfermedad mitral la etiología fue pos
inflamatoria en el 54,5% y degenerativa en el 45,5%.
La prioridad de la Cirugía en la estenosis aortica fue electiva en el 90% y de
urgencia en el 10%. La insuficiencia aortica fue electiva en el 79,6%, de
urgencia en el 16,7% y de emergencia en el 3,7%. Para la enfermedad aortica,
fue electiva en el 91% y de urgencia en el 9%. En la estenosis mitral, la Cirugía
fue electiva en el 92,6% de los casos y de urgencia en el 7,4%. En la
enfermedad mitral fue electiva en el 100%. La insuficiencia mitral fue electiva
en el 75%, de urgencia en el 23,5% y de emergencia en el 1,5% de los casos.
En cuanto a los pacientes dobles valvulares, la cirugía fue electiva en el 87%,
de urgencia en el 8,7% y de emergencia en el 4,3%.

Variables quirúrgicas

67
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

El tiempo medio de clampeo aórtico fue de 73 ± 30 min, y el de circulaci6n


extracorpórea (CEC) de 104 ± 47 min. La duraci6n total de la Cirugía (el
tiempo: piel a piel) fue de 232 ± 68,7 min para los pacientes valvulares a6rticos.
Para los pacientes mitrales, el clampeo a6rtico fue de 64 ± 20 min, de CEC de
91 ± 30 y de piel a piel de 238 ± 74. Para los dobles valvulares, el clampeo
a6rtico fue de 101 ± 32,9 min, de CEC de 136 ± 53 min y el de piel a piel de
282 ± 76 min.
Se realiz6 reemplazo valvular mecánico en el 60% de los pacientes con
estenosis aortica, en el 64,8% con Insuficiencia aortica, en el 63,6% con
enfermedad aortica, en el 89% con estenosis mitral, en el 57,4% con
Insuficiencia mitral y en el 100% con enfermedad mitral.
El reemplazo de la válvula nativa se realiz6 con pr6tesis biol6gica en el 30% de
los pacientes con estenosis aortica, en el 22% con Insuficiencia aortica, en el
18% con enfermedad aortica, en el 3,7% con estenosis mitral, en el 7,4% con
insuficiencia mitral y en ninguno con enfermedad mitral.

68
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

4.1.7. Discusión
Los datos referidos a las características basales y los antecedentes de esta
poblaci6n son similares a los publicados por otros autores. (10-14)
Resulta evidente que la patología aortica (edad media 61,9 anos) comprende
un grupo etario mayor que el de la patología mitral (edad media 56,5 anos)
y similar al grupo de los dobles valvulares (edad media 62,2 anos). Como grupo
aislado, la patología de insuficiencia aortica se opera a edades más tempranas
(edad media 52 años) y la estenosis aortica a edades mas tardías (edad media
65,8 anos).
Es probable que esto se deba a la etiología de cada enfermedad valvular, ya
que en los pacientes con patología aortica la estenosis valvular de causa
degenerativa ateroscler6tica es la más frecuente, mientras que en los pacientes

69
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

con insuficiencia aortica la mayoría son de origen degenerativo congénito


(Marfan).

4.1.8. Cuidados de enfermería pre, trans y post operatorios

Si bien son muchas las enseñanzas inmediatas de este estudio multicéntrico


valvular, resulta importante por tratarse del primero en valvulopatías y en el que
pudo verse en profundidad la realidad local. 2
En principio se puede decir que se opera con estadísticas de mortalidad
similares a las internacionales.
La complicación del bajo gasto sigue apareciendo como la más fuerte, la mas
mortal y por lo tanto donde hay que centrar mas la atención en la profilaxis y el
tratamiento.
La evaluación clínica preoperatoria con un puntaje predeterminado, como el de
Parsonnet, utilizado en este estudio, puede predecir la mortalidad
posoperatoria. Los altos puntajes se asocian con mortalidades elevadas tanto
en nuestro medio, como en el extranjero. Si bien las diferentes medidas
terapéuticas no se evaluaron en relación con la gravedad del paciente (será
objeto de una futura publicación), resulta evidente que se debería incrementar
el esfuerzo en dos campos: uno, en la identificación y el tratamiento intensivo
de algunas patologías antes de la operación, con la consecuente postergación
de la fecha quirúrgica, si fuera posible (insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal, insuficiencia respiratoria y patologías infecciosas concomitantes). El
segundo, en la identificación de posibles causas de complicación, inherentes a
los procedimientos quirúrgicos y anestésicos en sí, y en el tratamiento más
intensivo y precoz de las complicaciones cuando ellas ocurren.
Una vez más comprobamos aquí la importancia que tienen los estudios
epidemiológicos en nuestro medio. De ellos provienen los datos de nuestra
realidad,
lo que nos posibilita realizar un diagnostico de situación, identificar y jerarquizar
problemas e instrumentar las acciones necesarias, de manera racional, para su
modificación. Se pudo reconocer en este estudio que la implementación de una

2
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 2001, VOL. 69, N° 1

70
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

metodología rigurosa de obtención y análisis de datos, que a su vez cuente con


la colaboración activa de los centros participantes, con investigadores locales
entrenados y motivados, crean las condiciones indispensables para obtener
información fidedigna.

CAPÍTULO V. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

5.1. Definición

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se produce cuando el corazón no


puede bombear suficiente sangre rica en oxígeno a las células del organismo.
El débil bombeo del corazón permite que se acumule líquido en los pulmones y
otros tejidos del cuerpo, lo que se denomina «congestión».

La ICC es generalmente un proceso lento que empeora con el tiempo. Es


posible no tener síntomas durante muchos años. Esta lenta manifestación y
progresión de la ICC se debe a los esfuerzos del corazón por compensar por

71
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

su debilitamiento gradual. Lo hace aumentando de tamaño y esforzándose por


bombear más rápidamente para que circule más sangre por el cuerpo.

¿Quiénes tienen un mayor riesgo de ICC y cuáles son sus causas?

Según la Asociación Americana del Corazón, las personas mayores de 40 años


de edad tienen una probabilidad de 1 en 5 de tener ICC en algún momento de
su vida. Casi 5 millones de personas en los Estados Unidos, principalmente
personas mayores, sufren de ICC, y el número sigue aumentando,
registrándose alrededor de 400.000 casos nuevos cada año. Esto se debe al
hecho de que, en la actualidad, la gente vive más y sobrevive a otros
problemas médicos, tales como los ataques cardíacos, que aumentan el riesgo
de padecer ICC. Las personas que sufren de otros tipos de enfermedades
cardiovasculares también tienen un mayor riesgo de ICC.

5.2. Factores de riesgo de ICC:

 Ataques cardíacos previos


 Enfermedad arterial coronaria

 Presión arterial alta (hipertensión)

 Latidos irregulares (arritmia)

 Enfermedad valvular cardíaca (especialmente en las válvulas aórtica y


mitral)

 Cardiomiopatía (enfermedad del músculo cardíaco)

 Defectos cardíacos congénitos (defectos de nacimiento)

 Abuso de alcohol y drogas

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas permiten determinar qué lado del corazón no funciona


adecuadamente.

72
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Si el lado izquierdo del corazón no funciona bien (insuficiencia cardíaca


izquierda), se acumulan sangre y mucosidades en los pulmones. El paciente
pierde fácilmente el aliento, se siente muy cansado y tiene tos (especialmente
de noche). En algunos casos, los pacientes expulsan un esputo sanguinolento
al toser.

Si el lado derecho del corazón no funciona bien (insuficiencia cardíaca


derecha), se acumula líquido en las venas porque la sangre circula más
lentamente. Los pies, las piernas y los tobillos comienzan a hincharse. Esta
hinchazón se denomina «edema». A veces el edema puede extenderse a los
pulmones, el hígado y el estómago. Debido a la acumulación de líquido, el
paciente tiene la necesidad de orinar con mayor frecuencia, especialmente de
noche. La acumulación de líquido además afecta a los riñones, reduciendo su
capacidad para eliminar sal (sodio) y agua, lo cual puede dar lugar a una
insuficiencia renal. Cuando se trata la ICC, los riñones generalmente vuelven a
funcionar normalmente.

A medida que la insuficiencia cardíaca empeora, el corazón se debilita y


comienzan a manifestarse los síntomas. Además de los que se mencionan más
arriba, la ICC puede presentar los siguientes síntomas:

 Dificultad para respirar o permanecer acostado, porque se pierde


fácilmente el aliento.
 Cansancio, debilidad e incapacidad para hacer ejercicio o realizar
actividades físicas.

 Aumento de peso debido al exceso de líquido.

 Dolor en el pecho.

 Falta de apetito o indigestión.

 Venas hinchadas en el cuello.

 Piel fría y húmeda.

 Pulso rápido o irregular.

73
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Agitación, confusión, falta de concentración y problemas de la memoria.

5.3. ¿Cómo se diagnostica la ICC?

La mayoría de los médicos pueden hacer un diagnóstico provisional de ICC


basándose en la presencia de edema y la falta de aliento.

 Con un estetoscopio, el médico puede auscultar el pecho para tratar de


detectar los estertores crepitantes que indican la presencia de líquido en
los pulmones, el sonido característico de válvulas defectuosas (soplo
cardíaco) o la presencia de latidos muy rápidos. Dando sobre el pecho
ligeros golpes con los dedos (percusión), el médico puede determinar si
hay líquido acumulado.
 Una radiografía de tórax puede mostrar si el corazón está agrandado y si
hay líquido en los pulmones o alrededor de ellos.

 Puede realizarse una electrocardiografía (ECG) para detectar latidos


irregulares (arritmia) y esfuerzo cardíaco. La electrocardiografía también
puede indicar si el paciente ha sufrido un ataque al corazón.

 Puede realizarse una ecocardiografía para evaluar el funcionamiento de


las válvulas, el movimiento de la pared cardíaca y el tamaño del
corazón.

Otras técnicas imagenológicas, tales como la ventriculografía nuclear y la


angiografía, permiten confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la
enfermedad cardíaca.

5.4. ¿Cómo se trata la ICC?

Existen diversos tratamientos que ayudan a reducir el esfuerzo del corazón,


entre ellos, los cambios en el estilo de vida, los medicamentos, las
intervenciones transcatéter y la cirugía.

Cambios en el estilo de vida

74
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Si fuma, deje de hacerlo.


 Aprenda a controlar la presión sanguínea, los niveles de colesterol y la
diabetes.

 Siga una dieta moderada, baja en calorías, grasas saturadas y sal.

 Limite su consumo de alcohol.

 Limite su consumo de líquidos.

 Pésese todos los días para poder detectar una acumulación de líquido.

 Comience un programa de ejercicios aeróbicos aprobado por el médico.

Medicamentos

Los estudios demuestran que los medicamentos también ayudan a mejorar el


funcionamiento del corazón, permitiendo al paciente hacer ejercicio y disfrutar
de otras actividades físicas más fácilmente. Los siguientes medicamentos se
administran comúnmente a pacientes con ICC:
 Diuréticos, que ayudan a eliminar el líquido excesivo del organismo.

 Inotrópicos, tales como la digital, que aumentan la capacidad de bombeo


del corazón.

 Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina, que abren los vasos


sanguíneos estrechados.

 Bloqueantes cálcicos, que mantienen abiertos los vasos sanguíneos y


disminuyen la presión arterial.

 Betabloqueantes, que han demostrado ser eficaces para aumentar la


capacidad de hacer ejercicio y mejoran los síntomas con el tiempo.

75
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Inhibidores de la ECA, que mantienen dilatados los vasos sanguíneos y


reducen la presión arterial.
 Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que mantienen
dilatados los vasos sanguíneos y reducen la presión arterial.

Intervenciones coronarias percutáneas

 Angioplastia: Un procedimiento utilizado para abrir las arterias


estrechadas por acumulaciones de placa grasa. Se realiza en un
laboratorio de cateterización cardíaca. Los médicos emplean un tubo
largo y delgado denominado «catéter» que lleva un pequeño globo (o
balón) en la punta, el cual se infla en el lugar de la obstrucción de la
arteria para comprimir la placa grasa contra la pared arterial.

 Implantación de stent: Se realiza junto con la angioplastia con balón. El


stent es una malla metálica de forma tubular que se implanta en la zona
de la arteria obstruida por placa. El stent, montado sobre un catéter que
tiene un globo en la punta, se introduce por la arteria y se ubica en el
lugar de la obstrucción. A continuación, se infla el globo, lo cual abre el
stent. Luego se retira el catéter con el globo desinflado, dejando el stent
en su lugar. El stent abierto mantiene abierta la arteria e impide que ésta
se contraiga.

 Tratamiento con fármacos inotrópicos: Aumenta la capacidad de bombeo


del corazón. El medicamento se administra a través de un pequeño
catéter que se coloca directamente en una arteria.

Procedimientos quirúrgicos

 Reparación o reemplazo de válvula cardíaca


 Implantación de marcapasos

 Corrección de defectos cardíacos congénitos

 Bypass coronario

 Dispositivos de asistencia mecánica

76
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

 Trasplante de corazón

La mejor manera de prevenir la insuficiencia cardíaca es practicar hábitos de


vida sana que reduzcan las probabilidades de padecer una enfermedad del
corazón. También es importante averiguar si uno tiene algún factor de riesgo
que contribuya a la insuficiencia cardíaca, tal como hipertensión arterial o
enfermedad arterial coronaria. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva pueden ser tratados con éxito, generalmente con una intervención
coronaria percutánea.

Los pacientes deben seguir cuidadosamente los consejos del médico para
poder disfrutar de una vida plena y productiva.

5.5. Cuidados de Enfermería

– Diagnóstico lo más completo posible, incluyendo etiología, hallazgos


anatómicos y funcionales conjuntamente con una evidencia clínica.
– Manifestaciones clínicas de la enfermedad, incluyendo las quejas subjetivas y
los datos confirmatorios objetivos: Radiografía de tórax, ecocardiograma,
electrocardiograma... que apoyen la presencia de los síntomas descritos por el
paciente.
– Descripción de las limitaciones físicas que el paciente presenta en las
actividades de la vida diaria (comer, andar, labores de jardinería). Evaluar de
una manera práctica, cuál es el grado funcional del paciente.
– Descripción de aquellas tareas que puedan agravar la situación del paciente
y de la propia enfermedad. Por ejemplo: trabajo con súbitas necesidades de
ejercicio físico importante en un paciente que ha sufrido un infarto reciente,
trabajo con maquinaria pesada en un paciente con taquicardias ventriculares,
etc.
En la mayoría de los casos, una buena historia clínica. con descripción de los
síntomas y las limitaciones del paciente es suficiente para evaluar de manera
grosera la capacidad funcional. Aunque estos no expresen limitaciones, puede
ser que ellos mismos hayan reducido su actividad de una manera gradual y no
sufren disnea. Por ejemplo: no suben escaleras nunca, no van por rampas

77
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

hacia arriba, dejan espontáneamente algunas actividades como la jardinería u


horticultura. Estos detalles suelen ser muy esclarecedores a pesar de que el
individuo no presente disnea.
La clasificación en grados funcionales de la NYHA (New York Heart
Association) divide a los pacientes en cuatro grados funcionales.
Esta escala a pesar de ser totalmente subjetiva goza de mucha aceptación,
tanto entre los médicos como en la literatura científica.
Previo a un programa de ejercicio físico o para valorar la capacidad funcional
de un paciente de un manera más objetiva, es necesario realizar una prueba de
esfuerzo. Estas son ampliamente utilizadas para valorar isquemia, con
aparición de dolor torácico y/o cambios electrocardiográficos a un determinado
nivel de esfuerzo.
Para valorar la capacidad funcional con ergometría en un paciente con
insuficiencia cardíaca, hay que tener en cuenta que los protocolos de esfuerzo
para el diagnóstico de isquemia, pueden sobrevalorar la clase funcional. Esto
se debe a que se alcanzan altos niveles de carga en tiempo reducido (protocolo
BRUCE). Se prefieren protocolos con un ejercicio más suave, para valorar con
mayor fiabilidad el trabajo realizado antes de la aparición de los síntomas.
La prueba de esfuerzo más completa es la que se realiza con análisis del
intercambio de gases en aire respirado, que permite estudiar de manera
simultánea durante la realización de un test de esfuerzo:
– El balance entre las necesidades y el aporte de oxígeno al miocardio,
valorado en base a la aparición de cambios electrocardiográficos o síntomas
sugestivos de isquemia en el electrocardiograma.
– Capacidad de liberar oxígeno a los músculos locomotores (función
cardiovascular)
Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias
– Capacidad de transferir oxígeno y eliminar CO2 de la sangre (función
pulmonar cardiovascular)
El metabolismo normal en el ejercicio es aeróbico, que es el más rentable y el
menos tóxico para el organismo. En caso de que la capacidad de transportar
oxígeno por cualquier razón esté disminuida, el metabolismo se desvía por la
vía anaerobia generando ácido láctico, que se tampona con el bicarbonato,
para producir CO2 y agua. Durante el ejercicio, analizando el aire espirado,

78
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

podemos precisar en qué momento se produce un desproporcionado aumento


del CO2. En ese momento se alcanza lo que denominamos umbral anaeróbico.
También se mide el consumo máximo de oxígeno o VO2 máx, que es la
cantidad máxima de oxígeno que puede ser transportada por la sangre hacia
los músculos en actividad y consumidos por estos. Se expresa en ml/min.
Describe la máxima cantidad de oxígeno que un sujeto puede consumir durante
el ejercicio. Esto está definido por la observación de que un aumento en la tasa
de trabajo no se sigue de un aumento en la captación de O2. El consumo
máximo de oxígeno es determinado por el gasto cardíaco y la extracción
máxima de oxígeno por los tejidos, no imponiendo habitualmente el sistema
respiratorio ninguna limitación.

Indicarle su dieta
• La sal hace que el cuerpo retenga agua, lo que puede provocar que la
insuficiencia cardíaca congestiva empeore. Muchos médicos le permiten
consumir no más de 2-3 gramos (2000-3000 miligramos) de sodio (sal) por día.
• Se le pedirá que siga una dieta con bajo contenido de sal. También es
necesario seguir una dieta saludable para el corazón con bajo contenido de
grasas. Después de retirarse del hospital, es posible que deba seguir aplicando
estas restricciones dietarias. Si tiene alguna pregunta acerca de su dieta, pida
hablar con un dietista.
• Puede beber una cantidad moderada de líquido (4 tazas por día es una
cantidad moderada). Se recomienda consumir jugo, agua, leche, o café o té
descafeinados.
• Evite beber grandes cantidades de líquido. Beber más de 6 tazas de líquido
por día se considera una gran cantidad.
• Es posible que no tenga ganas de comer porque está cansado o le cuesta
respirar.
La alimentación es muy importante. Si desea consumir comidas más pequeñas
más seguido o alimentos más livianos, pida a su enfermero o dietista que
coordine este cambio para usted.

Autocuidados en el hogar – Cómo vivir bien con CHF

79
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

Las personas con CHF pueden vivir más y mejor si aprenden a seguir estas
siete prácticas esenciales sobre el estilo de vida:
1. Conozca su diagnóstico y tratamiento.
2. Haga una dieta saludable con bajo contenido de sodio.
3. Siga el plan de medicamentos según lo recetado.
4. Sepa qué signos y síntomas debe monitorear y cuándo informarlos:
• Aparición o aumento de respiración entrecortada o tos.
• Aumento de peso de más de 3 libras por día o 5 libras por semana.
• Aumento de la hinchazón de los tobillos, los pies o el abdomen.
• Náuseas persistentes o incapacidad de comer.
• Sensación de latidos cardíacos rápidos o palpitaciones.
• Mareos no relacionados con el cambio de posición corporal.
• Opresión, molestias o dolor en el pecho, la mandíbula o el brazo.
5. Manténgase activo y haga ejercicio respetando los límites que impone su
enfermedad.
6. Modifique los factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la presión
arterial alta y el colesterol.
7. Aprenda a enfrentar el estrés.

INSTRUCCIONES ESPECIALES SOBRE CÓMO TOMAR SUS


MEDICAMENTOS
• Tome sus medicamentos a la misma hora todos los días.
• Use un organizador de medicamentos para llevar un registro de sus
medicamentos.
• No interrumpa ningún medicamento a menos que sus médicos le indiquen
que puede hacerlo.
• Informe a su médico si tiene algún efecto secundario debido a sus
medicamentos, como dolor de cabeza, mareos, malestar estomacal o tos.
• No se salte ninguna píldora. Si se olvida de tomar una píldora, no tome dos
píldoras la siguiente vez.

80
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

HAGA UNA CITA DE SEGUIMIENTO


Las personas con insuficiencia cardíaca congestiva suelen visitar al médico 2 –
semanas después de regresar a su hogar después de una estadía en el
hospital. Lleve todas los frascos de píldoras o una lista de medicamentos a
cada cita para mostrárselos a su proveedor de cuidados de la salud.

RECONOZCA LAS SEÑALES DE PELIGRO EN EL HOGAR


Llame a su médico antes de su próxima cita si desarrolla alguno de los
siguientes síntomas:
• Aparición o aumento de respiración entrecortada o tos.
• Aumento de peso de más de 3 libras por día o 5 libras por semana.
• Aumento de la hinchazón de los tobillos, los pies y el abdomen.
• Náuseas persistentes o incapacidad de comer.
• Sensación de latidos cardíacos rápidos o palpitaciones.
• Mareos no relacionados con el cambio de posición corporal.
• Opresión, molestias o dolor en el pecho, la mandíbula o el brazo.

81
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

CONCLUSIONES

El sistema cardiovascular, compuesto por el corazón y los vasos sanguíneos,


es el responsable de hacer circular la sangre por el cuerpo para suministrarle
oxígeno y nutrientes.
El corazón es, explicándolo de forma sencilla, una bomba formada por tejido
muscular. Como cualquier bomba, el corazón necesita una fuente de energía
para poder funcionar. La energía de bombeo del corazón proviene de un
sistema intrínseco de generación y conducción eléctrica.
Bombea la sangre rica en oxígeno y nutrientes a los tejidos del cuerpo a través
de los vasos sanguíneos.
Por tanto no es solamente la incapacidad de bombear sangre suficiente, sino
que, por los distintos mecanismos de compensación el organismo se puede
adaptar a esta nueva situación. Se compensa a corto plazo, pero a largo plazo
irá generando síntomas derivados del mantenimiento de presiones de llenado
anormalmente altas.

82
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

RECOMENDACIONES

1. Detrás de su marcapaso hay años de estudio, diseño y desarrollo, un


altísimo control de calidad y un equipo de médicos e ingenieros que le
dan la garantía de estar protegido de problemas y accidentes.
2. Conozca a fondo su marcapaso y sáquele todo el provecho a las
posibilidades vitales que le proporciona. Tome las precauciones
oportunas recomendadas por este libro y por su médico, pero nunca le
tenga miedo.
3. Lleve consigo en sus viajes la tarjeta de identificación del marcapaso y
llévela siempre cuando vaya a visitar a su médico.
4. Haga con toda regularidad las revisiones periódicas, que son la garantía
del perfecto funcionamiento del marcapaso y una completa seguridad
para usted.
5. Si tiene alguna otra enfermedad, sea cardíaca o no, siga su tratamiento
con tranquilidad; el funcionamiento del marcapaso no va a ser afectado
por las medicinas. Cuando recibe medicinas para el corazón su
cardiólogo tendrá en cuenta la presencia del marcapaso al recetárselas.

BIBLIOGRAFÍA

83
“La Insuficiencia Cardíaca Congestiva”

1. Coma-Canella Isabel: Cambios en la función y perfusión miocárdica después


del Infarto Agudo del Miocardio. Rev. Esp. Cardiol 56:433-435,2003

2. De La Riega Eduardo: Evaluación del riesgo de la Cirugía no cardiaca en el


paciente con cardiopatía .Cirugía de Revascularización Coronaria. Cardiología
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N° 1

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