Prevención

y tratamiento de la
obesidad en el curso de la vida

GUIAS BASADAS EN EVIDENCIA PARA EL
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA OBESIDAD


Simón Barquera, MD, MS, PhD

Director, INVESTIGACIÓN EN POLÍTICAS NUTRICIONALES
CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN Y SALUD,
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

@sbarquera
Crecimiento de la epidemia de enfermedades crónicas no-transmisibles

•  2/3 partes de los 57 millones de

muertes en el mundo

•  80% de las muertes por ECNT en

países de ingreso bajo y medio

•  Las causas se traslapan entre sí

Mayor Carga de ECNTs a nivel mundial por:

- Enfermedad Cardiovascular
- Diabetes
- Cáncer
- Enfermedad Crónica Respiratoria PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
PARA ECNT

World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.

http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf. Accessed July 22, 2014.
El problema de Salud Pública: transición nutriciónal y enfermedades crónicas

•  2.1 billiones con sobrepeso y

obesidad en el mundo1
–  Prevalencia mas alta en la región
Americana (WHO)2
–  Alrededor de 3.4 milliones de muertes
anuales3

•  Las tazas de obesidad aumentando

en países en desarrollo y
desarrollados1
–  62% de los obesos del mundo en países
en desarrollo1
–  No hay países con una reducción
significativa en obesidad en los últimos
33 años1
Age-standardized prevalence of overweight and obesity
(global, developed countries, or developing countries), ages ≥
20 years, by sex, 1980-2013
1. Ng M, et al. Lancet. 2014; S0140-6736(14)60460-8 [Epub ahead of print]. 2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases
2010. 3. World Health Organization. Media centre. Obesity and overweight. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed July 8, 2014.

S Barquera 2015
Teoría de la Instalación:

¿Como se pueden lograr
conductas saludables si el entorno
no las favorece?

Lahlou Saadi, InstalaSon Theory, LSE 2015

En 2013, un panel de expertos en obesidad desarrolló una revisión sistemáSca
en la cual se basaron los “lineamientos para manejo del sobrepeso y la
obesidad en adultos”1.

American College of Cardiology

American Heart AssociaSon
The Obesity Society

Publicación y revisión sistemáSca

disponibles de forma gratuita
online

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the
management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39.
Antecedentes

•  Lineamientos para la IdenSficación, Evaluación,

y Tratamiento de la Obesidad y Sobrepeso en
Adultos (1998) Na,onal Hearth, Lung and Blood
Ins,tute (NHLBI)

•  Guías PracScas para Evaluación, IdenSficación, y

Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en
Adultos (2000) Obesity Society (antes NAASO)
ObjeSvo: Ayudar a profesionales de primer contacto (en
parScular a médicos) a manejar de forma adecuada el
sobrepeso y obesidad, ya que pocos médicos reciben
un entrenamiento adecuado para el manejo de la
enfermedad.

•  Parte 1. Prefacio con mensajes clave recomendados.

•  Parte 2. Resumen ejecuSvo con estado de evidencia, recomendaciones y el
algoritmo de tratamiento.
•  Parte 3. Revisión sistemáSca de la evidencia, el estado de la evidencia y las
recomendaciones que proveen los componentes de la revisión sistemáSca,
para responder 5 preguntas críScas.
Momentos del tratamiento y control de la obesidad 1
EVALUACIÓN TRATAMIENTO CONTROL /
MANTENIMIENTO

CLÍNICA Y ESQUEMA INTEGRAL ESQUEMA INTEGRAL

ANTROPOMETRICA ALIMENTARIO ALIMENTARIO
PLAN DE ACTIVIDAD PLAN DE ACTIVIDAD
EVALUACIÓN NUTRICIA
FÍSICA FÍSICA

EVALUACIÓN DE
TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO MÉDICO
ACTIVIDAD FÍSICA
RECOMENDACIONES DE RECOMENDACIONES DE
MOTIVACIÓN /
ESTILO DE VIDA Y ESTILO DE VIDA Y
ADHERENCIA
MOTIVACIÓN MOTIVACIÓN

1. Barquera S, et al. Obesidad: epidemiología,

evaluación, tratamiento y control. INSP, 2002
5 Preguntas CríScas
Beneficios de la pérdida de peso

Riesgos del exceso de peso

Estrategias dietéScas para perder peso

Eficacia de las intervenciones en el esSlo de vida

Tratamiento farmacológico y cirugía bariátrica

 TAMAÑO DE EFECTO DEL TRATAMIENTO
CLASE 2ª

CLASE 1 CLASE 2B CLASE 3
ESTIMACIÓN DE CERTIDUMBRE (PRESICIÓN) DEL
BENEFICIO >>
BENEFICIO >>> RIESGO BENEFICIO > RIESGO NO BENEFICIO /
RIESGO DAÑO
RAZONABLE PUEDE SER
DEBE HACERSE CONSIDERADO EVITAR
HACERLO

RECOMENDACIÓN DE RECOMENDACIÓN
NIVEL A – DIVERSAS RECOMENDACIÓN MENOS ESTABLECIDA NO UTIL, INEFECTIVO
QUE ES UTIL Y
POBLACIONES, RCT, EVIDENCIA AMPLIA O DAÑINO CON
EVIDENCIA DE META- EVIDENCIA AMPLIA
META-ANALYSIS PERO CONFLICTO AMPLIA EVIDENCIA
ANALYSIS C/CONFLICTO
EFECTO DEL TRATAMIENTO

NIVEL B – POCAS MENOS

POBLACIONES, RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN NO UTIL, INEFECTIVO
RECOMENDACIÓN DE EVIDENCIA MEDIA O DAÑINO CON ALGO
POCOS RCT, OTROS UN RCT O OTROS CT EVIDENCIA LIMITADA
PERO CONFLICTO DE EVIDENCIA
NO ALEATORIZADOS EN CONFLICTO

NIVEL C – MUY RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN MENOS NO UTI, INEFECTIVO

POCAS SOLO POR OPINIONES DE RECOMENDACIÓN O DAÑINO CON
POBLACIONES, OPINIONES DE EXPERTOS SOLO EXPERTOS OPINIONES
CONSENSOS, CASOS EXPERTOS DIVERGENTES DIVERGENTES DIVERGENTES

Se recomienda Puede ser ú0l U0lidad incierta No recomendado

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the management of
overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39
Puntaje para evaluar la fuerza de las recomendaciones 1

•  Recomendación Fuerte
1

•  Recomendación Moderada
2

•  Recomendación Débil
3

•  Opinión de expertos
4

•  Ausencia de recomendación o en contra o evidencia poco clara

5

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the
management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39.
 •  Recomendación Fuerte (ejemplos)
•  USlizar puntos de corte de IMC para idenSficar adultos que pueden tener
riesgo elevado de ECV y mortalidad
•  Informar a las personas con sobrepeso y obesidad que a mayor IMC mayor
riesgo de ECV, diabetes y mortalidad general

1 •  Informar a pacientes que mantener una pérdida de peso de 3-5% logra

beneficios que aumentan si se pierde mas peso
•  Prescripción de una dieta baja en calorías basada en las preferencias de los
pacientes

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the
management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39.
 •  Recomendación Fuerte (ejemplos)
•  A individuos obesos parScipar en un programa integral por 6 meses con
una dieta baja en calorías, AF y cambios conductuales
•  USlizar dieta muy baja en calorías (<800Kcal/d) por personal especializado
en circunstancias especiales

1 •  Asesoría para individuos que han logrado perder peso para hacer un
programa de mas de un año
•  Para control y mantenimiento: entrevistas cara-a-cara o por teléfono de
forma períodica por personal especializado

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the
management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39.
 •  Opinión de expertos (ejemplos)
•  Medir estatura y peso y calcular IMC en visitas
periódicas
•  Medir circunferencia de cintura en visitas anuales o
periódicas
4 •  Decirle al paciente que la recomendación de cirugía
bariátrica depende de factores relacionados con el
paciente como su edad, comorbilidades, severidad, etc.

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the
management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39.
 • Ausencia de recomendación (ejemplos)
• Para un individuo con IMC <35 kg/m2
5 insuficiente evidencia para recomendar a favor
o en contra de cirugía baSátrica

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the
management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39.
Algoritmo para el Tratamiento de la Obesidad 1
BMI 25-29.9 Evaluar y tratar
Encuentro (sobrepeso) FR para ECV y Evaluar peso e historial
Pesar, medir, si
con el px 30-34.9 (obesidad I) comorbilidades de esSlo e vida
calcular BMI
(vea caja 1) 35-39.9 (obesidad II) de la obesidad (ver caja 5)
(vea caja 2)
> A 40 (obesidad III) BMI>25 (ver caja 4)
(vea caja 3)

Evaluación No, riesgo insuficiente Evaluar necesidad de perder peso

BMI >30 o 25-29.9 con FR
Tratamiento Pesar, calcular BMI Sugerir evitar (ver caja 6)
anual o mas seguido ganar peso y tx
(vea caja 17) otros FR si
(vea caja 7)
No, aún no esta listo Evaluar disposición para cambios en el
esSlo de vida y lograr perder peso
(ver caja 8)
Seguimiento y Intervención de alta intensidad y
mantenimiento de la comprensión en esSlo de vida Si
pérdida de peso (ver caja 11a)
(vea caja 15) Entrega alternaSva de intervenciones en Determinar la pérdida de peso, las
si esSlo de vida metas de salud y las estrategias de intervención
si
(ver caja 11b) (ver caja 9)
Tx conductual intensivo (ver caja
Pérdida de peso > 5% y 10)
mejoría de salud conforme al Reevaluar y dirigir otros factores Pérdida de peso > 5% y mejoría
objeSvo médicos o q afecten; evaluar uso de suficiente en los objeSvos Intervención (aceptable) en el esSlo de
(vea caja 18) farmacoterapia (ver caja 12) y/ (ver caja 14) vida sola o con terapias adjuntas
o refrir a cx bariatra. (BMI > 30 o >27 con comorbilidad)
(vea caja 13) no (ver caja 10)
no

ConSnuar Tx intensivo de FR de ECV BMI >40 o >35 con comorbilidad – opción de enviar a BMI >30 o >27 con comorbilidad – opción
y Obesidad, y condiciones cirujano bariatra para evaluación junto con cambios de agregar farmacoterapia adjunta a los
relacionadas así como opciones de en esSlo de vida cambios en el esSlo de vida
manejo del peso (ver caja 13) (ver caja 12)
(vea caja 19)

1. Expert Panel M, Jensen MD, Ryan DH, et al. ExecuSve summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(S2):S5-S39.
Evaluación
Entrevista para determinar si el paciente padece sobrepeso,
obesidad o si hay necesidad de iniciar valoración y
tratamiento inmediato.

Medir peso y talla para calcular el IMC

•  Px con ropa ligera o una bata para ser examinado.
•  Sin zapatos.
•  El IMC puede ser calculado de forma manual o
electrónica.
•  El IMC debe ser documentado en expediente.
Evaluar y tratar factores de riesgo caradiovascular y
comorbilidades de la obesidad.

–  Historia clínica. •  Circunferencia de cintura:

–  Evaluación física. •  BMI 25-34.9 = > RCV (BMI >35 no
–  TA. provee mayor información).
–  Laboratorios. •  Mujeres >88 cm (>35 in)
•  Glucosa de ayuno. •  Hombres > 102 cm (>40in).
•  Perfil de lípidos.
•  Buscar condiciones asociadas a
Obesidad: DM2, HTA, dislipidemia,
otras…
Evaluar peso e historial de estilo de vida.

-  Interrogar sobre historial de aumento

y pérdida de peso a lo largo del
tiempo.
-  Detalle de previos intentos de perder
peso.
–  Hábitos dietéticos.
–  Actividad física.
–  Antecedentes familiares de Obesidad.
–  Otras condiciones médicas o
medicamentos que afectan el peso.
Evaluación de Autoimagen
Evaluación de actividad física con cuestionario
•  Cuando se encuentra listo para hacer
cambios en el estilo de vida, lograr perder
peso e identificar las barreras para lograr el
éxito, preguntar:

–  “¿Que tan preparado se siente para para realizar cambios en la

dieta, ser mas activo físicamente y utilizar estrategias de cambio
de conducta, como llevar registro de lo que come y de su
peso?”

–  Decidir prioridades que compitan (dejar de fumar puede suceder

a la pérdida de peso).
Opciones para perder peso:

Intervención en el estilo de vida sola o

acompañada de terapias adjuntas.

•  Siempre que se sugiere perder peso hacer

cambios en el estilo de vida

–  Idealmente éstas intervenciones las debe realizar un

profesional.
 Opciones de métodos alternativos para intervenciones en el
estilo de vida.

•  Terapias grupales o individuales realizadas por un

intervencionista capacitado o un nutriólogo.

•  Intervenciones realizadas de manera electrónica ( telefónica,

internet) que logren retroalimentación positiva han mostrado
éxito en algunos estudios.
 Opción de agregar farmacoterapia como terapia
adjunta a los cambios en el estilo de vida 1

•  Px con BMI >30 o 27 con comorbilidades,

que están motivados a perder peso, se
les puede sugerir terapia farmacológica.

•  Los fármacos deben estar aprobados por

la FDA para una situación determinada
(disminuir apetito etc).

•  Se deben usar para favorecer la

adherencia a dieta y AF

1. J Clin Endocrinol Metab 100: 342–362, 2015

 Ofrecer referir a un cirujano bariatra para interconsulta y evaluación.

•  En adultos con BMI > 40 o 35 con comorbilidad.

•  No ha respondido a tratamiento conductual y al bajar peso logrará

beneficios de salud.

•  Cirugía bariátrica, provee pérdida de peso así como mejoría en

las condiciones relacionadas a la obesidad.
Mensaje clave

•  ¿Quién necesita perder peso?

–  Aunque la clasificación dice que BMI>25 se cataloga
como sobrepeso, hay que considerar la masa
muscular, la circunferencia de cintura.

•  ¿Cuánto es lo óptimo que se debe

perder de peso?
–  No es indispensable llegar al peso ideal, hay
beneficios importantes con una pérdida del 3-5% del
peso inicial, es bueno el 10% pero sin duda a >perdida
> beneficio en la salud.
•  ¿Qué dieta es la mas efectiva?
–  Cualquier dieta puede funcionar siempre que haya una
menor ingesta energética y un mayor gasto calórico.

•  Opción 1. 1200-1500 kcal/d para mujeres y 1500-1800

kcal/d para hombres.

•  Opción 2. Déficit calórico entre 500 y 700 kcal al día.

•  ¿Cuál es el mejor modo de perder peso?

•  Lo ideal es un sistema que incluya los 3

componentes:

–  Dieta reducida en calorías.

–  Incrementar actividad física (150-200 minutos/semana).
–  Cambios en en el estilo de vida (14 sesiones en 6 meses con
un profesional).
•  ¿Cómo se puede mantener la pérdida de peso?

–  Dieta reducida en energía.

–  Mantener actividad física
–  Mantener contacto.

•  ¿Quien es candidato a cirugía bariátrica?

–  Adultos con BMI>40 o 35 con comorbilidad, que no han respondido a
otros tratamientos.
Conclusiones
El tratamiento clínico de la obesidad en el adulto debe hacerse
basado en información de la evidencia mas efectiva y segura, sin
engañar a los pacientes, sin experimentar y sin ponerlos en
riesgo

Aun pérdidas modestas de peso y masa corporal tienen beneficios

importantes, la capacidad de comunicar conceptos de riesgo y
mantener motivados a los pacientes son competencias necesarias
para los profesionales de la salud

Es necesario reforzar el conocimiento sobre alternativas para llevar un

tratamiento seguro y efectivo y atender las comorbilidades asociadas.
 ¡Gracias!
Simón Barquera, MD, MS, PhD

@Sbarquera

Email: sbarquera@insp.mx
Mortalidad atribuible a la diabetes: Carga Global de la Enfermedad

Fuente: The Global Burden of Disease Project 2013

¿Que ha ocasionado esta epidemia en las Americas?

•  Cambios agudos en la dieta (el sistema alimentario) y la actividad física1

–  Aumento de consumo de alimentos altamente densos en energía y altos en azúcar, sal
y sodio
–  Aumento en las bebidas azucaradas
–  Aumento en la inactividad física, el sedentarismo y el transporte no activo
–  Promoción activa del consumo de alimentos poco saludables por la industria
alimentaria
–  Falta de políticas adecuadas de soporte en sectores como salud, agricultura y
transporte entre otros.

•  Influencias pre y post natales

–  Malnutrición materna y programación fetal pueden aumentar el riesgo cardiovascular y
de diabetes en el adulto2
–  Desnutrición en los primeros mil dias de vida es un factor de riesgo para sobrepeso,
obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles3

1. World Health Organization. Media centre. Obesity and overweight. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed July 8, 2014. 2. Lopez-
Jaramillo P. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(6):670-6. 3. Victora CG, et al. Lancet. 2008; 371(9609):340-357.
Métodos recomendados para perder peso.

-  Crear un déficit de energía mediante restricción calórica, actividad

física o ambas.
-  Un déficit > 500 kcal/d (1200-1500 kcal/d mujeres y 1500-1800
kcal /d en hombres).
-  La restricción calórica individualizada de acuerdo a las preferencias
del paciente y su estado de salud.
-  Las dietas muy bajas en calorías < de 800 kcal circunstancias
limitadas.
-  Requerimientos especiales en ECV, DM2, dislipidemias etc., y si es
necesario referirlo al nutriólogo
-  Monitorear TA y Glucosa para adaptar a necesidades y respuesta
metabólica del paciente, cuando hay condiciones relacionadas.
 Caja 10

–  Si nunca ha implementado intervenciones en el estilo de vida:

iniciarlas.

–  Si el px no ha logrado perder peso con intervenciones en el estilo de

vida considerar terapias adjuntas.

–  Si no han logrado el objetivo intentando todo lo anterior y cumplen los

criterios sugerir cirugía bariátrica.
 Caja 11A
Intervención en el estilo de vida de alta
intensidad:

–  >14 sesiones en 6 meses, individuales o grupales.

–  Los principales componentes de éste tipo de terapias son:

•  1. Prescripción de una dieta moderadamente reducida en calorías.
•  2. Un programa de incremento de actividad física.
•  3. El uso de estrategias conductuales que faciliten la adherencia a las
recomendaciones dietéticas y de actividad física.

–  Se puede alcanzar 8 kg en 6 meses de tx personalizado, pero no es

posible predecir la pérdida de peso.
Sobrepeso, Obesidad y Adiposidad

Sobrepeso y
obesidad:
Indice de Masa Corporal (kg/m2)
Puntos de corte de OMS

Adiposidad
Abdominal:
Circunferencia de cintura
Puntos de corte de IDF
ObjeSvos recomendados para la pérdida de peso:

–  Pérdida de peso realista y útil.

–  Aunque una pérdida de peso de entre 3 y 5 % producen beneficios en

los FRCV, mayor pérdida produce mayores beneficios.

–  Expertos sugieren perder del 5-10% del peso inicial en 6 meses.

 Caja 14
¿Pérdida de peso >5% del peso inicial es suficiente para presentar
beneficios de salud?

•  Es exitosa, con reducción de los FR de ECV así como en las

condiciones relacionadas a obesidad.
•  Si alcanza las metas ir a Caja 16
•  Si no las alcanza ir a la Caja 17 y agregar re-evaluación del uso
de farmacoterapia caja 13 o cirugía bariátrica (caja 14) si
cumplen con los criterios.
 Caja 15
Mantenimiento de la pérdida de peso.

•  Hablar del reto que representa mantenerse en ese peso.

•  Libertad de acudir por ayuda si hay algún incremento y no esperar a

que éste sea igual que al principio o mayor.

•  Usualmente alcanzan la mayor pérdida de peso a los 6 meses, llegan

un etapa de meseta e incremento paulatino del peso, subsiguiente.

•  Esto ocurre también con los que usan FxTx, pero si continúan el
tratamiento se pueden tardar mas en recuperarlo.

•  Los px de cx bariátrica tardan mucho mas en llegar al período de

meseta.
 Caja 15

Las estrategias para perder peso son diferentes que las de

mantenerlo.
•  Intentar ser complaciente y flexible.
•  Mantener contacto con los pacientes incluso
de forma telefónica (llamadas ocasionales,
redes sociales)
•  Sugerir:
–  Pesarse por lo menos una vez a la semana.
–  Dieta reducida en calorías.
–  Ejercicio: >200 minutos/semana se asocian a
mejor mantenimiento con el paso del tiempo.
 Caja 16
Incapaz de perder suficiente peso con el tratamiento actual para alcanzar el
peso o las metas de salud.

•  Intensificar terapia conductual.

•  Una dieta alternativa que incluya reemplazo de alimentos ( o acudir con un
nutriólogo).
•  Agregar tratamiento farmacológico para obesidad.
•  Referirlo al cirujano bariatra si es el caso.
•  Si el paciente no ha perdido por lo menos el 5% del peso inicial reevaluar
riesgo-beneficio de continuar con el mismo, y si es preciso suspender el tx.
 Caja 17
Pesar y medir al paciente, así como calcular su BMI
anualmente o mas frecuente.
•  En px sin SP y tienen un peso estable: llevar un
registro por escrito de forma anual.

•  En px con SP, Obesidad o que han tenido SP tratar

de evaluarlos mas frecuentemente.

•  Control adecuado y en caso de haber incremento

de peso tomar acción antes de que sea mayor.
 Pérdida de peso > 5% del peso
inicial y beneficios en salud.

•  Va l o r a r i n t e n s i f i c a r las
estrategias de tx instituidas en la
caja 17.
•  Hubo pérdida de peso exitosa.
•  Bajaron los FR y comorbilidades.
•  Alcanzó metas de salud.
 Continuar con el manejo médico intensivo
de los FR de ECV, y las condiciones
asociadas a la obesidad.

•  Ya sea que el px alcance o mantenga la

pérdida de peso, se recomienda:
–  Reevaluar periódicamente al paciente
–  Instituir o reinstalar manejo adicional para pérdida
de peso (si es el caso) Caja 17.