ASKEP CEDERA KEPALA

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah 3 yang
diampuh oleh Ns. Rahmad Yusuf, S.Kep, M.Kep

Disusun Oleh

Kelompok 2

Hardianto Linggengge (841416049) Sumarni Lakoro (841416007)

Iskandar Z Pakaya (841416045) Nur Aini Hiola (841416012)
Rizkawati Biki (841416019) Nur Marsenda Pakaya(841416079)
Siti Fadlina Barmawi (841416078) Novilina Daud (841416128)
Nur Rahmatia Kadir (841416042) Novilda Liputo (841416101)
Vivi Oktaviani (841416046) Dhea N. Labindjang (841416013)

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
T.A 2018

1
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebutkan nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat,hidayah,dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala tepat pada waktunya.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu
kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu
dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar
kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah yang telah kami susun secara
maksimal tentang Asuhan Keperawatan Cedera Kepala ini dapat memberikan
manfaat bagi para pembaca.

Gorontalo, 21 November 2018

Kelompok II

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………… 2

DFTAR ISI…………………………….………………………………………3

BAB 1 PENDAHULUAN ……………………………….…………………… 5

A. LATAR BELAKANG…………………………..……………………. 5
B. TUJUAN.……………………………..……………………………….. 6
C. MANFAAT……………………………………………………………. 6

BAB 2 KONSEP MEDIS …………………………………………………….. 7

A. DEFINISI …………………………..………………………………… 5
B. ETIOLOGI………………………..………..…………………………. 7
C. PROGNOSIS ………………………………………………………… 8
D. MANIFESTASI ……………………………………………………… 8
E. KLASIFIKASI …………..……..…………………………………… 11
F. PATOFISIOLOGI..………………………………………………….. 12
G. KOMPLIKASI ………….…………………………………………… 18
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG….………………………………… 18
I. PENATALAKSANAAN ……………………………………………. 18

BAB 3 KONSEP KEPERAWATAN ……………………………………….. 20

A. PENGKAJIAN……………………………………………………… 20
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN …………………………………….30
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ………………………… 31
D. WEB OF CAUTION ..………………………………………………. 73

BAB 4 TREND DAN ISU..…………………………………………………. 76

3
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN …………..………………………… 80

DAFTAR PUSTAKA ....…………………………………………………… .81

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar belakang
Cedera kepala merupakan suatu kondisi terjadinya cedera pada kepala yang
dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak akibat adanya trauma.
Menurut Dawodu (2013), cedera kepala merupakan gangguan pada otak yang
bukan diakibatkan oleh suatu proses degeneratif ataupun kongenital, melainkan
suatu kekuatan mekanis dari luar tubuh yang bisa saja menyebabkan kelainan
pada aspek kognitif, fisik, dan fungsi psikososial seseorang secara sementara
ataupun permanen dan berasosiasi dengan hilangnya ataupun terganggunya status
kesadaran seseorang.
Insidensi cedera kepala di seluruh dunia cenderung untuk terus meningkat.
Kejadian ini berhubungan dengan meningkatnya penggunaan kendaraan bermotor
yang terlihat jelas pada negara-negara yang berpendapatan rendah dan menengah
(Roozenbeek, Maas, dan Menon, 2013).
World Health Organization (WHO) menjelaskan bahwa setiap tahunnya di
seluruh dunia terdapat sekitar 1,2 juta orang meninggal akibat kecelakaan lalu
lintas dan 50 juta lainnya mengalami luka-luka (WHO, 2015).
WHO (World Health Organization) juga menyatakan bahwa kematian pada
cdera kepala diakibatkan karena keclakaan lalu lintas. WHO mencatat pada tahun
2013 terjadi kematian yang disebabkan karena kecelakaan lalu lintas dengan
jumlah 2500 kasus. Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahun
diperkirakan mencapai 500.000 kasus dengan prevalensi kejadian 80% meninggal
dunia sebelum sampai Rumah Sakit, 80% cedera kepala ringan, 10% cedera
kepala berat, dengan rentang kejadian 15-44 tahun. Presentase dari kecelakaan
lalu lintas tercatat sebesar 48-58% diperoleh dari cedera kepala, 20-28% dari
jatuh and 3-9% disebabkan tindak kekerasan dan olahraga (WHO, 2013).

5
 Di Indonesia, cedera kepala berdasarkan hasil Riskesdas 2013 menunjukkan
insiden cedera kepala dengan CFR sebanyak 100.000 jiwa meninggal dunia
(Depkes RI, 2013). Kejadian cedera kepala Di Indonesia setiap tahunnya
diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah diatas, 10% penderita
meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien yang sampai di rumah sakit
80% dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10 % termasuk cedera kepala
sedang, dan 10 % termasuk cedera kepala berat (Nasution, 2014). Kajian yang
dilakukan oleh Djaja et al, pada tahun 2016, di RS Fatmawati yang bekerja sama
dengan Korps Lalu Lintas (Korlantas) menerangkan bahwa penyebab kematian
langsung terbanyak pada kecelakaan adalah cedera kepala. Cedera kepala
mempunyai persentase terbesar jenis cedera akibat kecelakaan lalu lintas pada
tahun 2010-2014. Persentase tertinggi (75,4%) ada pada tahun 2011 dan terendah
pada tahun 2014 (47,4%).

1.2.Tujuan
Dari latar belakang diatas, maka tujuannya yaitu ;
1. Untuk mengetahui konsep medis cedera kepala
2. Untuk mengetahui konsep keperawatan cedera kepala
3. Untuk mengetahui trend dan isu keperawatan pada cedera kepala

1.3.Manfaat
Dari tujuan diatas, maka diproleh manfaat ;
1. Dapat mengetahui konsep medis cedera kepala
2. Dapat mengetahui konsep keperawatan cedera kepala
3. Dapat mengetahui trend dan isu pada cedera kepala

6
 BAB II

PEMBAHASAN

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa perdarahan intersitial dalam subtansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
otak. Kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang
yang menembus atau merobek suatu jaringan otak dan kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang
terbatas pada kompartemen yang kaku .Cedera kepala merupakan adanya
pukulan/benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran.
Cedera kepala terdiri dari fraktur tengkorak cranio serebri (geger), kontusio
(memar)/laserusi dan perdarahan serebral ( subarakhnoid, subdural, epidural,
intraserebral batang otak). Trauma primer terjadi karena benturan langsung atau tidak
langsung (akselerasi / deselerasi otak ). Trauma sekunder akibat trauma saraf (mil
akson ) yang meluas hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkepnea atau hipertensi
sistemik. Trauma kepala adalah suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh struktur
kepala mulai dari lapisan kulit kepala atau tinkat yang paling ringan, tulang
tengkorak, durameter, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa
luka tertutup maupun tembus

2. Etiologi

Penyebab cedera kepala terdiri dari kecelakaan kendaraan bermotor,

jatuh,kecelakaan industri, serangan dan yang berhubungan dengan olah raga, trauma
akibat persalinan. Cedera kepala penyebab sebagian besar kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu

7
lintas. Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala yang
muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan
derajat cedera kepala. Berdasarkan derajat penurunan tingkat kesadaran serta ada
tidaknya defisit neurologik fokal cidera kepala dikelompokan.

a. Trauma tajam

Trauma tajam oleh benda tajam : menyebabkan cedera setempat dan

menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi contusio serebral,
hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan
masa lesi, pergeseran otak atau hernia. Biasanya juga disebabkan oleh
terkena peluru

b. Trauma tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi) :

kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera
akson , kerusakan otak hipoksia,pembengkakan otak menyebar,hemoragi
kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada
hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya. Biasanya disebabkan
juga : Terjatuh, Kecelakaan

3. Prognosis
Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat
ringannya trauma kamatis.

8
4. Manifestasi klinis

1) Cedera kepala ringan –sedang

a) Disorientasi ringan
b) Amnesia post traumatik
c) Hilang memori sesaat
d) Sakit kepala
e) Mual dan muntah
f) Vertigo dalam perubahan posisi
g) Gangguan pendengaran

2) Cedera kepala sedang-berat

a) Oedem pulmonal
b) Kejang
c) Infeksi
d) Tanda herniasi otak
e) Hemiparese
f) Gangguan akibat saraf kranial

B. Manifes klinis spesifik

1) Gangguan otak

A. Comotio cerebri/geger otak

a) Tidak sadar < 10 menit

b) Muntah-muntah, pusing
c) Tidak ada tanda defisit neurologis

B. Contusio cerebri/memar otak

9
 a) Tidak sadar > 10 menit, bila area yang terkena luas dapat
berlangsung 2-3 hari setelah cedera
b) Muntah-muntah, amnesia retrograde
c) Ada tanda-tanda defisit neurologis

2) Perdarahan epidural / hematoma epidural

a) Suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak bagian

dalam dan meningen paling luar. Terjadi akibat robekan arteri
meningeal
b) Gejala : penurunan kesadaran ringan, gg neurologis dari kacau
mental sampai koma
c) Peningkatan TIK yang mengakibatkan gangguan pernapasan,
bradikardia, penurunan TTV
d) Herniasi otak yang menimbulkan :

a. Dilatasi pupil dan reaksi cahaya hilang

b. Isokor dan anisokor
c. Ptosis

3) Hematoma subdural

a. Akumulasi darah antara durameter dan araknoid, karena

robekan vena
b. Gejala: sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfasia

4) Hematoma subdural

a. Akut: gejala 24-48 jam setelah cedera, perlu intervensi segera

b. Sub akut: gejala terjadi 2 hari sampai 2 minggu setelah
cedera
c. Kronis: 2 minggu sampai dengan 3-4 bulan setelah cedera

10
 5) Hematoma intrakranial

a. Pengumpulan darah > 25 ml dalam parenkim otak

b. Penyebab: fraktur depressi tulang tengkorak, cedera
penetrasi peluru, gerakan akselerasi- deselerasi tiba-tiba

6) Fraktur tengkorak

a. Fraktur liner/ simpel

a) Melibatkan Os temporal dan parietal

b) Jika garis fraktur meluas kearah orbita/ sinus paranasal :
resiko perdarahan

b. Fraktur basiler

a) Fraktur pada dasar tengkorak

b) Bisa menimbulkan kontak CSS dengan sinus,
memungkinkan bakteri masuk

5. Klasifikasi

a. Berdasarkan keparahan cedera:

1) Cedera kepala ringan (CKR)

a) Tidak ada fraktur tengkorak

b) Tidak ada kontusio serebri,hematom
c) GCS 13-15
d) Dapat terjadi kehilangan kesadaran

2) Cedera kepala sedang (CKS)

11
 a) Kehilangan kesadaran (amnesia) > 30 menit tp < 24 jam
b) Muntah
c) GCS 9-12
d) Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung)

3) Cedera kepala berat (CKB)

a) GCS 3-8
b) Hilang kesadaran > 24 jam
c) Adanya kontusio serebri, laserasi hematoma intracranial

b. Menurut jenis cedera

1) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang

tengkorak dan jaringan otak
2) Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan geger otak
ringan dan oedem serebral yang luas

6. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahanbakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan
koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,
sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala
permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan

oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi

12
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 -
60 ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan
akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi.

Trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala, tulang kepala,
jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu berakibat
terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma langsung juga
menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa seketika/menyusul
rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila
kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan.
Akibat dari akselerasi, kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang
otak dan cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala
membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari
tulang tengkorak.

Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat
ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam
rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa
lesi, pergeseran otot.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi.
Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuanautoregulasi
serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi
hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas
kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi
intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa

13
kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia,
hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan

“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan
fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan
otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau
hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara
luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan
otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada
seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada
batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak,
atau dua-duanya.

Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar,

kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran
makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan
menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh
perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan
menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan
tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga
suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema
cerebral.Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak,
karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan
T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang.

14
 Terkena benda tajam,
kecelakaan, jatuh

Cedera kepala

Jaringan otak
rusak,
Laserasi Fraktur Tulang Luka, Lecet kontusio
Tengkorak
Aliran darah ke Gg. Saraf
otak ↓ Teputusnya Perubahan
motorik
kontunitas jaringan, DX. autoregulasi
Terputusnya
otot, dan vaskular KERUSAKAN
kontuinitas tulang
Suplai nutrisi INTEGRITAS
keotak ↓ KULIT/
P↓ JARINGAN
Perdarahan, Edema
Kesadaran
Hematoma Nyeri Serebral

Perubahan
metabolisme
Gg Perubahan DX. NYERI Kejang
anaerob
Keseimbangan sirkulasi CSS AKUT DX.
RESIKO
INFEKSI
Produksi ATP ↓ Dispnea,
P↑ TIK
DX. RESIKO 15 obstruksi
CEDERA jalan nafas
Kompensasi tubuh
Energi berkurang, yaitu: Vasodilatasi
lesu Mual, Muntah
Kelemahan P↓ Intake Aliran darah DX.
fisik cairan keotak ↓ KETIDAKEFEK
TIFAN POLA
NAFAS
DX. DX. RISIKO
Hipoksia
HAMBATAN DEFISIT
jaringan
MOBILITAS NUTRISI
FISIK

DX. GANGGUAN
PERFUSI
JARINGAN
SEREBRAL

16
 7. Komplikasi

• Meningitis
• Kejang
• SIADH (Sindroma Of In Apropriate ADH)
• Atelektasis
• Residual defisit neurologik
• Kontraktur
• Pneumonia

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1). CT Scan

2). Ventrikulografiudara

3). Angiogram

4). Diagnostik peritoneal lavage ( DPL )

5). Ultrasonografi

9. Penatalaksanaan

a. Umum
Airway : - Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Aturposisi : posisi kepala flat dan tidak miring kesatu sisi untuk
mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
- Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut

Breathing : - Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman

- Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen

17
Circulation : - Kaji keadaan perfus ijaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir)
- Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflekterhadap
cahaya
- Monitoring tanda – tanda vital
- Pemberian cairan dan elektrolit
- Monitoring intake dan output

b. Khusus
• Konservatif : Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian
steroid
• Operatif : Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shutingprosedur
• Monitoring tekanan intrakranial : yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
muntah proyektil dan papil edema
• Pemberian diet/nutrisi
• Rehabilitasi, fisioterapi

Prioritas Keperawatan
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi
3. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
4. Meningkatkan koping individu dan keluarga
5. Memberikan informasi

18
 BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. SUBJEK
Kategori Pertanyaan untuk riwayat Rasional
kesehatan
Data Demografi - Berapa umur klien ? Prevelensi paling banyak kejadian trauma kepala
berada pada usia 20-40 tahun data ini menurut
penelitian yang di lakukan di bagian forensic dan
medikolegal RSUP Prof.Dr.R.Kandou pada tahun
2016. Dalam penelitian ini juga di dapatkan
bahwa usia 41-61 juga bisa beresiko cedera
kepala karena berhubungan dengan usia tua yang
beresiko terjadi lesi fokal karena atrofi otak dan
mudah robeknya bridging vein (Astrid
C.Awaloei, 2016)
Menurut WHO prevelensi kejadian cedera kepala
terjadi pada usia 15-44 tahun (WHO,2013)

- Apa jenis kelamin klien ? Laki-laki lebih banyak mengalami cedera di

bandingkan dengan perempuan (Shahkolai FR et
al,.2008 dalam (Tana, 2015)
Dalam penelitian yang di lakukan bagian forensic
dan medikolegal RSUP Prof.Dr.R.Kandou pada
tahun 2016 mengatakan presentase jenis kelami
laki-laki lebih tinggi mengalami cedera di
bandingkan dengan perempuan.

- Pekerjaan klien ? Dibandingkan dengan pegawai, proporsi pekerja

dengan kekerapan cedera kepala lebih dari 1 kali
dalam 12 bulan yang lalu dan penyebab cedera
kepala bukan KLL (jatuh/benda
tajam/tumpul/hewan/dll) lebih tinggi pada petani

19
 dan nelayan, buruh, wiraswasta dan pekerja
lainnya. Dibandingkan dengan pegawai, proporsi
kejadian cedera di bisnis/industri/konstruksi/
pertanian lebih tinggi pada pekerja informal
(petani, nelayan, dan buruh) (Tana, 2015)

- Tempat tinggal klien ? Dari segi lokasi tempat tinggal dilaporkan

proporsi yang cedera kepala akibat lalu lintas di
perkotaan 4 kali lebih tinggi dibandingkan di
perdesaan (Tana, Lusianawaty.2015)
Riwayat Riwayat kesehatan sekarang Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan
Kesehatan muntah, sakit kepala, wajah tidak simetris,
lemah, paralysis, perdarahan, frakur, hilang
keseimbangan, sulit menggengam, amnesia
seputar kejadian, tidak bisa beristirahat, kesulitan
mendengar, mengecap, dan mencium bau, sulit
mencerna/menelan makan (Ns.Andra Saferi
Wijaya, 2013)

Riwayat kesehatan dahulu Pasien pernah mengalami penyakit system

persyarafan, riwayat utama masa lalu, riwayat
penyakit darah, riwayat penyakit sistemik/
pernapsan cardiovascular dan metabolic
(Ns.Andra Saferi Wijaya, 2013)
Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat penyakit menular (Ns.Andra
Saferi Wijaya, 2013)

20
 B. OBJEK

a. Pengkajian berdasarkan temuan pada saraf-saraf kranial

Kategori Temuan Pada Pengkajian Fisik Temuan Abnormal

Nervus 1 (Olfaktorius)
Pada beberapa keadaan cedera
kepala di daerah yang merusak
anatomis dan fisiologis saraf ini
klien akan mengalami kelainan
pada fungsi penciuman/anosmia
unilateral atau bilateral

Nervus II (Optikus)
Hematoma palpebra pada klien
cedera kepala akan menurunkan
lapangan penglihatan dan
mengganggu fungsi dari nervus
optikus. Perdarahan di ruang

21
intracranial, terutama hemoragia
subarakhnoidal, dapat disertai
dengan perdarahan di retina.
Anomali pembuluh darah di dalam
otak dapat bermanifestasi juga di
fundus. Tetapi dari segala macam
kelainan di dalam ruang
intracranial, tekanan intracranial
dapat dicerminkan pada fundus.

22
Nervus III (Okulomotorius),
IV(Troklearis),dan
VI(Abdusens)
Gangguan mengangkat
kelopak mata terutama pada klien
dengan trauma yang merusak
rongga orbital, pada kasus-kasus
trauma kepala dapat dijumpai
anisokoria. Gejala ini harus
dianggap sebagai tanda serius jika
midriasis itu tidak bereaksi pada
penyinaran. Tanda awal herniasi
tentorium adalah midriasis yang
tidak bereaksi pada penyinaran.
Paralisis otot-otot ocular akan
menyusul pada tahap berikutnya.
Jika pada trauma kepala terdapat
anisokoria dimana bukannya
midriasis yang ditemukan,

23
melainkan miosis yang
bergandengan dengan pupil yang
normal pada sisi yang lain, maka
pupil yang miosislah yang
abnormal. Miosis ini disebabkan
oleh lesi di lobus frontalis
ipsilateral yang mengelola pusat
siliospinal, hilangnya fungsi itu
berarti pusat siliospinal menjadi
tidak aktif, sehingga pupil tidak
berdilatasi melainkan
berkonstriksi.

Nervus V (Trigeminalis)
Pada beberapa keadaan
cedera kepala menyebabkan
paralisis nervus trigeminalis,
didapatkan penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah

24
Nervus VII (Fasialis)
Persepsi pengecapan
mengalami perubahan
Nervus IX(Glosofaringeal) dan
X(Vagus)
Kemampuan menelan
kurang baik, kesukaran membuka
mulut
Nervus XI (Asesorius)
Bila tidak melibatkan
trauma pada leher, mobilitas klien
cukup baik dan tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan
trapezius
Nervus XII (Hipoglosus)
Indra pengecapan
mengalami perubahan.

25
 b. Penentuan keparahan cedera kepala berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS)

PENENTUAN DESKRIPSI SKALA COMA GLASGOW

KEPARAHAN
Minor/Ringan GCS 13-15 Membuka Mata
Sadar penuh, membuka mata bila di panggil. Dapat Spontan 4
terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi Terhadap rangsang suara 3
kurang dari 30 menit dan disorientasi. Tidak ada Terhadap nyeri 2
fraktur tengkorak, tidak ada kontusia cerebral, Tidak ada 1
hematoma.
Sedang GCS 9-12 Respon Verbal
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti Orientasi baik 5
perintah yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 Orientasi terganggu 4
menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami Kata-kata tidak jelas 3
fraktur tengkorak. Suara tidak jelas 2
Tidak ada respon 1
Berat GCS 3-8 Respon Motorik
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih Mampu bergerak 6
dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral serebral, Melokalisasi nyeri 5
laserasi atau hematoma intracranial. Dengan Fleksi menarik 4
perhitungan GCS sebagai berikut: Fleksi abnormal 3
1. Eye : nilai 1 atau 2 Ekstensi 2
2. Motorik : nilai 5 atau <5 Tidak ada respon 1
3. Verbal : nilai 2 atau 1
Total 3-15

c. Pengkajian tanda-tanda vital

1.Suhu
Pada cedera kepala berat biasanya akan terjadi gangguan
pengaturan suhu tubuh karena kerusakan pusat pengatur suhu di
hipotalamus. Metabolism meningkat sekitar 10% untuk setiap derajat
peningkatan suhu tubuh. Hal ini sangat berdampak buruk terhadap
pasien tersebut yang memang sudah mengalami gangguan suplai

26
 oksigen dan glukosa. Salah satu hasil metabolisme tubuh adalah adalah
CO2 yang merupakan vasodilator dan menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial.
2.Nadi
Bradikardia dapat ditemukan pada cedera kepala yang disertai
dengan cedera spinal, atau dapat juga dijumpai pada tahap akhir dari
peningkatan tekanan intracranial. Takikardia sebagai respon autonom
terhadap kerusakan hipotalamus juga dapat dijumpai pada tahap akhir
dari peningkatan tekanan intrakrania. Aritmia dapat ditemukan jika
terdapat darah dalam CSF atau lesi fossa posterior.
3.Tekanan Darah
Hipotensi dapat memperburuk keadaan cedera kepala. Perfusi otak
yang kurang dapat menyebabkan kerusakan sel-sel otak secara
menyeluruh. Jika hal ini terjadi, maka otak akan mengalami swelling
(pembengkakan secara menyeluruh), dengan hasil akhir peningkatan
tekanan intrakranial dan kematian.
4.Frekuensi Pernafasan
Pola dan frekuensi pernafasan dapat memberikan gambaran
tentang keadaan intrakranial. Jika frekuensi nafasnya cepat (>28 kali
permenit) dan tidak teratur, merupakan keadaan emergensi yang harus
segera dilaporkan kepada dokter. Tidak selamanya keadaaan ini
disebabkan oleh masalah dalam paru-paru. Tetapi untuk tindakan
awalnya dapat segera dinaikkan jumlah oksigen yang diberikan.

27
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
2. Resiko infeksi (0142)
3. Pola nafas tidak efektif D: 0005
Kategori : fisiologis
Sub kategori : Respirasi
4. Gangguan mobilitas fisik (D0054)
Kategori : Fisiologis
SubKategori : Aktifitas/istirahat
5. Resiko Cedera (D.0136)
Kategori : lingkungan
Subkategori : keamanan dan proteksi
6. ResikoDefisit Nutrisi (D.0032)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
7. Nyeri Akut (D.0077)
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri Dan Kenyamanan
8. Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi

28
 3. DIAGNOSA
N Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o (NOC) (NIC)
1 Resiko Perfusi Serebral Perfusi jaringan : Serebral Monitor Tekanan Intra Kranial Monitor Tekanan
Tidak Efektif (D.0017) (TIK) Intra Kranial (TIK)
Kategori : Fisiologis Setelah di lakukan tindakan Observasi Observasi
Subkategori : Sirkulasi keperawatan selama ....x 1. Monitor TTV, TD, denyut nadi, 1. Dapat
Definisi : 24jam diharapkan defisit suhu, minimal setiap jam klien mendeteksi
Beresiko mengalami nutrisi teratasi dengan stabil. secara dini
penuruna sirkulasi darah kriteria hasil : tanda-tanda
ke otak 1. Tekanan Intrakranial peningkatan
Faktor Resiko (TIK) (5) TIK misalnya
1. Keabnormalan 2. Sakit Kepala (5) hilangnya
masa protombina 3. Penurunan tingkat autoregulasi
atau masa kesadaran (5) dapat
tromboplastin mengkuti
parsial Keterangan kerusakan
2. Penurunan kinerja 1 = Deviasi berat dari 2. Monitor suhu dan atur suhu vascularisasi

29
 ventrikel kiri kisaran normal lingkungan sesuai indikasi. selenral local.
3. Aterokskelrosis 2 = Deviasi yang cukup Napas yang
aorta besar dari kisaran normal tidak teratur
4. Diseksi arteri 3 = Deviasi sedang dari dapat
5. Fibrilasi atrium kisaran normal 3. Monitor asupan dan keluaran menunjukan
6. Tumor otak 4 = Deviasi ringan dari setiap delapan jam sekali. lokasi adanya
7. Stenosis karotis kisaran normal gangguan
8. Miksoma atrium 5 = Tidak ada deviasi dari serebral.
9. Aneurisma serebri kisaran normal 4. Monitor tekanan alirah darah 2. Demam
10. Koagulopati ke otak menandakan
11. Dilatasi adanya
kardiomiopati gangguan
12. Koagulasi hipotalamus :
intravaskuler peningkatan
diseminata kebutuhan
13. Embolisme Mandiri metabolic dan
14. Cedera kepala 1. Kaji status neurologis yang akan
15. Hiperkoleostermia berhubungan dengan tanda- meningkatkan

30
 16. Hipertensi tanda peningkata TIK, TIK
17. Endokaditis terutama GCS 3. Mencegah
infektif kelebihan
18. Katub prostetik cairan yang
mekanis dapat
19. Stenosis mitral menambah
20. Neoplasma otak edema serebri
21. Infark miokard sehingga
akut terjadi
22. Sindrom sick peningktan
sinus 2. Tinggikan posisi kepala dengan TIK
23. Penyalagunaan sudut 15-45o tanpa bantal dan 4. Adanya
zat posisi netral peningkatan
24. Terapi tromblitik TIK dapat
25. Efek samping menyebabkan
tindakan alirah darah ke
otak terganggu
Kondisi Klinis Terkait : dan dapat

31
1. Stroke mengakibatkan
2. Cedera kepala iskemik
3. Aterosklerotik Health ducation serebral
aortic 1. Berikan informasi kepada
4. Infark miokard pasien dan keluarga/orang
Mandiri
akut terdekat
1. Hasil dari
5. Diseksi arteri
pengkajian
6. Embolisme
dapat di
7. Endokaditis
ketahui secara
infektif
dini tanda-
8. Fibrilasi atrium Kolaborasi
tanda
9. Hiperkolesteromia 1. Berikan O2 tambahan sesuai
peningkatan
10. Hipertensi indikasi
TIK sehingga
11. Dilatasi
dapat
kardiomiopati 2. Berikan obat antiedema seperti
menentukan
manito, gliserol dan losix
arah tindakan
sesuai indikasi
selanjutnya
serta mamfaat

32
 untuk
menentukan
lokasi, dan
perluasan dan
perkembangan
kerusakan
SSP.
Monitor Neulogi 2. Posisi kepala
Observasi dengan sudut
1. Monitor kecendrungan GCS 15-45o dari
kaki akan
meningkatkan
2. Monitor status pernapasan : dan
nilai ABC, tingkat oksimertri, memperlancar
kedalaman, pola laju dan usaha aliran vena
bernafas kepala
sehingga
Mandiri mengurangi

33
 1. Pantau ukuran pupil, bentuk kongesti
kesimetrisan dan reaktivitas cerebrum, dan
mencegah
2. Catat keluhan sakit kepala penekanan
pada saraf
medulla
spinalis yang
Kolaborasi menambah
1. Beri tahu dokter mengenai TIK
perubahan kondisi klien
Health ducation
1. Untuk
mencegah
terjadinya
cemas yang
berlebihan
pada klien
maupun
keluarga

34
 terkait
ketidaktahuan
tentang peyakit

Kolaborasi
1. Mengurangi
hipokremia
yang dapat
meningkatan
vasodilatasi
serebri,
volume darah
dan TIK.
2. Gliserol
merupakan
cairan
hipertonis
yang berguna

35
 untuk menarik
cairan dari
intraseluer dan
ekstra seluler.
Lasix untuk
meningkatkan
ekskresi
natrium dan air
yang berguna
untuk
mengurangi
edema otak

Monitor Neulogi
Observasi
1. Untuk
mengetahui
tingakat

36
 kesadaran
klien dan
potensial
pengkatan TIK
2. Penigkatan
TIK dapat
mengakibataka
n gangguan
pernapasan
dan penurunan
TTV

Mandiri
1. Perubahan
pupil
menunjukan
tekanan pada

37
 saraf
okulomorius
atau optikus
2. Sakit kepala
bisa
meyebabak
disfungsi pada
sel otak

Kolaborasi
1. Untuk
mengetahuai
tindakan
selanjutnya
2 Resiko infeksi NOC: NIC :
(0142) A. Immune Status Kontrol infeksi
B. Keparahan infeksi Observasi
Definisi : beresiko 1. Monitor tanda dan gejala 1 Guna
terhadap invasi infeksi sistemik dan local mengetahui
Kriteria hasil:

38
organisme patoghen Setelah dilakukan tindakan adanya infeksi
keperawatan selama….x 24 2. Monitor kerentanan terhadap sistemik dan
Kategori :Lingkungan jam diharapkan pasien dapat: infeksi local
Subkategori:Keamanan 1. Klien bebas dari 2 Guna
dan proteksi tanda dan gejala mengetahui
infeksi adanya infeksi
Mandiri
Faktor Resiko 2. Menunjukan
1. Memberikan terapi antibiotik
1. Penyakit kronis kemampuan untuk
bila di perlukan.
2. Penekanan sistem mencegah timbulnya
1. Guna
imun infeksi
2. Mengamati penampilan praktik mengurangi
3. Ketidak 3. Jumlah leukosit
higiene personal untuk penyebaran
adekuatan dalam batas normal
perlindungan terhadap infeksi. infeksi dan
imunitas
melawan
4. Pertahanan lapis
bakteri
kedua tidak HE
maupun virus
memadai (mis: 1. Instrusikan klien untuk minum
2. Meminimalisir
hemoglobin turun, antibiotic sesuai resep
terjadinya
leukopenia, dan
infeksi

39
 supresi respons 2. .Pertahankan asepsis pada klien
inflamasi) yang beresiko 1. Untuk
5. Peningkatan mencegah
pemanjanan penyebaran
lingkungan 3. Ajarkan klien dan keluarga bakteri
terhadap patogen mengenai tanda dan gejala maupun virus
6. Pengetahuan yang infeksi 2. Mencegah
kurang untuk terjadinya
menghindari 4. Ajarkan klien cara menghindari infeksi pada
pajanan patogen infeksi klien yang
7. Prosedur invasif 5. Menganjurkan klien untuk beresiko
8. Malnutrisi mencuci tangan 3. Agar
mengetahui
tanda dan
gejala infeksi
Kolaborasi 4. Guna
1. Kolaborasikan dengan dokter meningkatkan
untuk member obat antibiotik personal higine

40
 5. Untuk
2. Laporkan kecurigaan infeksi meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat
Perlindungan Infeksi
Observasi 1. Untuk
1. Periksa kulit dan selaput mencegah
lendir untuk adanya infeksi dan
kemerahan,kehangatan membantu
ekstrim,atau drainase. proses
2. Periksa kondisi setiap penyembuhan
sayatan bedah atau luka 2. Agar dapat di
obati sedini
Mandiri mungkin
1. Berikan perawatan kulit
yang tepat untuk area
yang mengalami

41
 edema)
1. Untuk
mengetahui
2. Batasi jumlah adanya
pengunjung,yang sesuai kemerahan,kehan
gat ekstrim atau
Health education drainase
1. Ajarkan pasien dan 2. Untuk
anggota keluarga mengetahui
bagaimana cara kondisi setiap
menghindari infeksi sayatan bedah
2. Intruksikan pasien atau luka
untuk minum
antibiotik yang 1. untuk
diresepkan memberikan
3. Anjurkan isrtirahat perawatan
Kolaborasi kulit yang
1. Lapor dugsaan infeksi pada tepat untuk

42
 personil pengendali infeksi area yang
mengalami
edema)
2. agar pasien
dapat nyaman

1. agar pasien
dan anggota
keluarga dapat
mengetahui
cara
menghinfari
infeksi

2.agar pasien

43
 dapat meminum
antibiotik yang
diresepkan

3. Untuk memenuhi
kebutuhan
istrirahat pasien

1. Untuk mengetahui
ada tidaknya
infeksi

3 Pola nafas tidak efektif  Status pernafasan Manajemen jalan nafas Manajemen jalan
D: 0005 Tujuan : Setelah dilakukan Observasi : nafas
Kategori : fisiologis tindakan keperawatan …. X 1. Identifikasi kebutuhan Observasi :
Sub kategori : Respirasi 24 Jam, Pola nafas tidak actual/potensial pasien untuk 1. Pemberian alat
Definisi : inspirasi efektif dapat diatasi dengan memasukan alat membuka jalan untuk membuka

44
dan/atau ekspirasi yang Kriteria Hasil: nafas jalan nafas yang
tidak memberikan 1. Frekuensi pernafasan paten dapat
ventilasi adekuat klien dalam kisaran memberikan
Penyebab : normal kebutuhan oksigen
1. Hambatan upaya 2. Kepatenan jalan di semua jaringan
panas (mis. Nyeri nafas klien dalam tubuh secara
saat bernapas, kisaran normal 2. Monitor status pernafasan dan adekuat.
kelemahn otot 3. Tidak menggunakan oksigenasi, sebagaimana mestinya
pernapasan ) otot bantu nafas 2. Penurunan status
2. Gangguan 4. Tidak ada gangguan oksigen
neurologis (mis. ekspirasi mengindikasikan
Elektroensefalogr 5. Klien tidak klien mengalami
am EEG positif, mengalami dispnea kekurangan
cedera kepala, saat istirahat ataupun oksigen yang
Mandiri :
gangguan kejang) melakukan aktivitas dapat
1. Posisikan pasien untuk
3. Cedera pada fisik menyebabkan
memaksimalkan ventilasi
medulla spinalis hipoksia
Gejala dan tanda mayor :

45
Subjektif : Mandiri :
1. Dispnea 1. posisi semifowler
Kondisi klinis terkait : membantu klien
1. Cedera kepala 2. Posisikan untuk meringankan sesak memaksimalkan
2. Trauma toraks nafas ventilasi sehingga
kebutuhan oksigen
terpenuhi melalui
proses pernafasan.
2. Posisikan pasien
dengan Posisi semi
fowler untuk
mengurangi sesak
karena dapat
3. Auskultasi suara nafas, catat area Membuat ekspansi
yang ventilasinya menurun atau paru maksimal dan
tidak ada dan adanya suara memudahkan
tambahan pengambilan
oksigen

46
 3. memastikan suara
nafas vesikuler dan
suara napas
tambahan dapat
menjadi indikator
gangguan
kepatenan jalan
Healt Education:
napas yang
1. Motivasi pasien untuk bernafas
tentunya akan
pelan dan dalam
berpengaruh
terhadap
kecukupan
pertukaran udara.

Healt Education:
Monitor Pernafasan
1. Melatih pasien
Observasi :
untuk bernapas

47
1. Monitor kecepatan, irama, lambat, lebih
kedalaman dan kesulitan bernafas dalam dapat
membantu
memaksimalkan
fungsi pernapasan

2. Monitor pola nafas (misalnya.,

bradipnea, takipnea, hiperventilasi) Monitor pernafasan
Observasi :
1. Mengetahui
tingkat gangguan
yang terjadi dan
membantu dalam
menetukan
Mandiri : intervensi yang
1. Berikan bantuan terapi nafas akan diberikan
jika diperlukan (misalnya.,
nebulizer dan pemasangan 2. mengetahui

48
 oksigen) permasalahan jalan
napas yang dialami
dan keefektifan
pola napas klien
untuk memenuhi
Manajemen ventilasi mekanik :
kebutuhan oksigen
Invasif
tubuh.
Observasi :
1. Monitor kondisi yang
Mandiri :
mengindikasikan perlunya
1. Meringankan kerja
dukungan ventilasi (misalnya.,
paru untuk
kelelahan otot pernafasan,
memenuhi
disfungsi neurologi akibat
kebutuhan oksigen
trauma sekunder, anastesia,
serta memenuhi
overdosis obat, asidosis
kebutuhan oksigen
respirasi refraktorik)
dalam tubuh.

Mandiri : Manajemen ventilasi

49
 1. Lakukan suksion jika ada suara mekanik : Invasif
nafas abnormal Observasi :
1. Pemasangan
ventilator harus
sesuai dengan
kondisi pasien agar
sesuai intervensi
yang akan
Kolaborasi : diberikan
1. Kolaborasi dengan dokter atau
petugas kesehatan lain dalam
pemilihan jenis dan Mandiri :
penggunaan ventilator 1. waktu tindakan
suction yang tepat
membantu
melapangan jalan
nafas pasien
Healt Education: seperti pada

50
 1. Instruksikan pada pasien dan pasien yang suara
keluarga tentang rasionalisasi nafas abnormal
dalam penggunaan ventilator
Kolaborasi :
mekanik
1. penggunaan
ventilator
harus
disesuaikan
dengan
kebutuhan
pasien untuk
meminimalisir
terjadinya
kesalahan

Healt Education:
1. Pemberian
edukasi

51
 tentang
penggunaan
ventilator
sangat penting
agar pasien
maupun
keluarga dapat
menggunakann
y dengan baik
dan juga tidak
akan terjadi
kesalahan
4 Gangguan mobilitas 1. Toleransi terhadap Manajemen energy
fisik (D0054) aktifitas Observasi :
Kategori : Fisiologis 2. Ambulasi 1. Kaji status fisiologis pasien 1. Untuk
SubKategori : 3. Pergerakan yang menyebabkan kelelahan mengetahui
Aktifitas/istirahat sesuai dengan konteks usia dan penyebab
perkembangan kelelahan pada
Setelah dilakukan tindakan

52
Definisi : keperawatan selama 2x24 2. Monitor intake/asupan untuk pasien
Keterbatasan dalam jam, maka gangguan mengetahui sumber energy 2. Agar energy
gerakan fisik dari satu mobilitas fisik dapat diatasi yang adekuat bisa bertambah
atau lebih ektremitas dengan 3. Monitor lokasi dan sumber melalui
secara mandiri Kriteria hasil : ketidaknyamanan nyeri yang makanan
Etiologi : 1. Aktivitas Hidup dialami pasin selama aktivitas 3. Untuk
1. Gangguan Harian (Activities Of mengetahui
neuromuscular Daily/ADL) tidak lokasi yang
2. Kerusakan terganggu menghambat
Mandiri :
integritas struktur 2. Bisa menopang berat pergerakan
1. Gunakan instrument yang valid
tulang badan pasien
untuk mengukur kelelahan
3. Penurunan 3. Bisa berjalan dengan
kekuatan otot pelan
2. Tentukan jenis dan banyaknya
Manifestasi klinis: 4. Keseimbangan tidak
aktivitas yang dibutuhkan 1. Untuk
1. Gerakan terbatas terganggu
untuk menjaga ketahanan mengetahui
2. Kekuatan otot
tingkat
menurun
kelelahan
pasien

53
 3. Bantu pasien identifikasi 2. Untuk
aktivitas-aktivitas yang akan meminimalisir
dilakukan aktivitas-
aktivitas yang
bisa membuat
HE : pasien
1. Ajarkan pasien mengenai kehilangan
pngelolaan kegiatan dan teknik energy
manajemen waktu untuk 3. Untuk
mencegah kelelahan mengurangi
aktivitas yang
tidak
diperlukan

Kolaborasi
1. Konsultasikan dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan 1. Agar pasien
asupan energy dari makanan mngetahui
teknik

54
 pengelolaan
kegiataan
sehingga
kelelahan bisa
dikurangi

1. Untuk
menetukan gizi
yang sesuai
sehingga bisa
menambah
energy dan
pasien bisa
melakukan
aktivitas kecil
5 Resiko Cedera (D.0136) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh
Kategori : lingkungan keperawatan selama …x24 Observasi :
Subkategori : keamanan jam. Diharapkan Resiko 1. Identifikasi perilaku dan factor 1. Untuk
dan proteksi Cedera dapat di atasi dengan yang memegaruhi resiko jatuh mengetahui
: dan
Definsi : berisiko mengantisipasi

55
mengalami bahaya atau Kriteria Hasil : parilaku pasien
kerusakan fisik yang 1. Kejadian Jatuh serta factor
menyebabkan seseorang  Jatuh saat berdiri lain yang
tidak lagi sepenuhnya (skala 1-5) menyebabkan
sehat atau dalam kondisi  Jatuh saat 2. Kaji ulang riwayat jatuh risiko jatuh
baik. berjalan (sklala 1- bersama dengan pasien dan 2. Untuk
5) keluarga mengetahui
Faktor risiko :  Jatuh dari tempat apakah ada
Eksternal : tidur ( skala 1-5) penyebab lain
1. Terpapar  Jatuh saat naik yang belum di
pathogen tangga (skala 1-5) kaji dari pasien
2. Perpapar zat dan keluarga
kimia toksik; Ket : Mandiri :
3. Terpapar agen 1. Skala 1 : 10 1. Sediakan alat bantu (misalnya, 1. Untuk
nosokomial dan lebih tomgkat dan walker) menyeimbang
4. Ketidakamanan 2. Skala 2 : 7-9 kan gaya
transportasi 3. Skala 3 : 4-6 berjalan
Internal : 4. Skala 4 : 1-3 terutama

56
1. Ketidaknormalan 5. Skala 5 : 2. Tempatkan busa ditempat kecepatan
profil darah tidak ada duduk pasien pasien
2. Perubahan 2. Keparahan Cedera 2. Untuk
orientasi afektif Fisik mencegah
3. Perubahan sensasi  Lecet ada 3. Kunci kursi roda, tempat tidur pasien jatuh di
4. Disfungsi kulit (skala 1- atau branker selama melakukan tempat yang
autoimun 5) pemindahan keras
5. Disfungsi  Memar (skala 3. Agar pada saat
biokimia 1-5) melakukan
6. Hipoksia jaringan  Luka gores pemindahan
7. Kegagalan (skala 1-5) pasien kursi
mekanisme roda dan
Health Education :
pertahanan tubuh Ket : tempat tidur
1. Ajarkan pasien untuk
8. Malnutrisi 1. Skala 1 : tidak bergeser
beradaptasi terhadap modifikasi
9. Perubahan fungsi berat atau bergoyang
gaya berjalan yang (telah)
spikomotor 2. Skala 2 : disarankan (terutama
10. Perubahan fungsi cukup berat 1. Agar pasien
kecepatan)
kognitif 3. Skala 3 : perlahan bias

57
 sedang bergerak atau
Kondisi klinis terkait : 4. Skala 4 : 2. Ajarkan anggota keluarga berjalan
1. Kejang ringan mengenai factor risiko yang dengan
2. Sinkop Skala 5 : tidak ada berkontribusi terhadap adanya berbeda gaya
3. Vertigo kejadian jatuh dan bagaimana dengan cepat
4. Gangguan keluarga bisa menurunkan 2. Agar keluarga
penglihatan resiko ini bias
5. Gangguan mengantisipasi
pendengaran factor risiko
6. Penyakit dari kejadian
Parkinson Kolaborasi : jatuh yang di
7. Hipotensi 1. Berkolaborsi dengan anggota alami pasien
8. Kelayinan nervus tim kesehatan lain untuk dan bisa
vestibularis meminimalkan efek samping mengurangi
9. Retardasi mental dari pengobatan yang risiko tersebut
berkontribusi pada kejadian
jatuh (mis, hipotensi ortostatisk 1. Agar efek
dan cara bberjalan (terutama samping dari

58
 kecepatan) yang tidak pengobatan
mantao/seimbang tersebut bisa di
minimalkan
agar proses
penyembuhan
lebih efektif
Pengaturan Posisi
Observasi :
1. Monitor status oksigenasi
(pasien sebelum dan setelah
perubahan posisi)
1. Untuk terus
mengetahui
Mandiri : tingkat
1. Tempatkan (pasien) diatas pernapasan
matras atau/tempat tidur pasien setiap
terapeutik kali merubah
posisi

59
 2. Dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi 1. Untuk
menimalisir
risiko jatuh
3. Jangan menepatkan pasien pada 2. Agar pasien
posisi yang bisa meningkatkan bisa belajar
nyeri bergerak
dengan cara
4. Tinggikan kepala tempat tidur merubah posisi
3. Untuk
mencegah
5. Temptkan lampu pemanggil adanya rasa
dalam jangkauan (pasien) sakit pada
pasien

4. Untuk
kenyamanan
pasien

60
 Health Education : 5. Agar jika
1. Instrusikan pasien bagaimana pasien mulai
postur tubuh dan meknika merasakan
tubuh yang baik ketika sakit atau ada
beraktifitas keluhan pasien
bisa langsung
memanggil
perawat

1. Agar pasien
Menajemen Lingkungan : tidak
Keselamatan melakukan
Observasi : garakan atau
1. Identifikasi hal-hal yang aktifitas yang
membahayakan dilingkungan dapat
(mis, (bahaya, fisik, bilogi dan menambah
kimiawi) risiko jatuh

61
 Mandiri :
1. Singkirkan bahan berbahaya
dari lingkungan jika diperlukan
2. Sediakan alat untuk berdaptasi 1. Untuk
(ms, kursi untuk pijakan dan mencagah agar
pegangan tangan) pasien tidak
mengalami
Health education : jatuh
1. Edukasi indvidu dan kelompok
yang beresiko tinggi terhadap
bahan berbahaya yang ada
1. Agar jauh dari
dilingkungan
jangkauan
pasien
Kolaborasi :
2. Untuk
1. Beritahukan pada lembaga
mempermudah
yang berwenang untuk
pasien
melakukan perlindunan
beraktifitas
lingkungan (mis, dinas

62
 kesehatan, pelayanan 1. Untuk
lingkungan, badan lingkungan menimalisir
hidup dan polisi) kecelakaan
2. Kolaborasikan dengan lembaga pada pasien
lain untuk meningkatkan dan orang lain
keselamatan lingkungan ( mis,
dinas kesehatan, polisi dan 1. Agar
badan perlindungan lingkungan lingkungan
) lebih aman dan
nyaman untuk
masyarakat

2. Agar
lingkungan
lebih aman dan
masyarakat
selamat

63
6 ResikoDefisit Nutrisi 1. Status Nutrisi: Observasi 1. Agar kalori
(D.0032) AsupanNutrisi 1. Monitor kalori dan asupan dan asupan
Kategori : Fisiologis KriteriaHasil: makanan makanan
Subkategori : Nutrisi Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan
dan Cairan keperawatan selama … x 24 kebutuhan
Definisi: Berisiko jam diharapkan: 2. Identifikasi faktor-faktor yang pasien
mengalami asupan nutrisi 1. Makan habis sesuai dapat menyebabkan atau 2. Untuk
tidak cukup untuk dengan porsi yang berkontribusi terhadap mual mengetahui
memenuhi kebutuhan disediakan (misalnya; obat-obatan atau faktor pencetus
metabolisme 2. Mual dan muntah prosedur) atau
klien dapat diatasi berkontribusi
terjadinya
Mandiri mual
3. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang di butuhkan
untuk memenuhi persyaratan 3. Kalori dan
gizi nutrisi yang
dibutuhkan

64
 memenuhi
4. Berikan pilihan makanan persyaratan
sambil menawarkan bimbingan gizi
terhadap pilihan (makanan) 4. Untuk
yang lebih sehat meningkatkan
nafsu makan
klien, dan
membantu
memilih
makanan yang
5. Evaluasi dampak dari lebih sehat
pengalaman mual pada kualitas 5. Agar
hidup (misalnya; nafsu makan, mengetahui
aktifitas, prestasi kerja, pengaruh/dam
tanggung jawab peran, dan pa dari mual
tidur). terhadap
6. Dorong pasien untuk belajar kualitas hidup
strategi mengatasi mual sendiri 6. Agar klien

65
 dapat
Health education mengatasi
7. Anjurkan keluarga untuk mual secara
membawa makanan faforit mandiri
pasien sementara (pasien) di
rumah sakit, atau fasilitas 7. Untuk
perawatan yang sesuai meningkat
nafsu makan
8. Berikan arahan bila di perlukan klien

8. Agar klien
atau keluarga
tidak
Kolaborasi
melakukan
9. Beri obat-obatan sebelum
hal-hal yang
makan (misalnya; penghilang
merugikan
rasa sakit, antiemetik), jika

66
 diperlukan

9. Membantu
proses
kesembuhan
dan
kenyamanan
klien

7 Nyeri Akut (D.0077) 1. Kontrol nyeri Observasi Observasi

2. Tingkat nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
Kategori: Psikologis 3. Tingkat komprehensif yang meliputi lokasi, tingkat nyeri
Subkategori: Nyeri Dan ketidaknyamanan karakteristik, onset/durasi pasien.
Kenyamanan frekuensi, kualitas, intensitas atau
Setelah dilakukan tindakan beratnya nyeri dan factor pencetus
Definisi : Pengalaman keperawatan selama 2. Observasi adanya petunjuk non
sensorik atau emosional ……x24 jam diharapkan verbal mengenai ketidaknyamanan
2. untuk mengetahui
yang berkaitan dengan nyeri akut dapat diatasi terutama pada mereka yang tidak
adanya

67
kerusakan jaringan actual dengan kriteria hasil: dapat berkomunikasi secara efektif ketidaknyamanan
atau fungsional, dengan 1. Klien mampu mengenali klien terutama
onset mendadak atau kapan nyeri terjadi pada klien yang
lambat dan berintensitas 2. Klien mampu tidak dapat
ringan hingga berat yang menggambarkan factor Mandiri berkomunikasi
berlangsung kurang dari penyebab 1. Gunakan strategi komunikasi secara efektif
3 bulan. 3. Klien mampu terapeutik untuk mengetahui Mandiri
menggunakan tindakan pengalaman nyeri dan sampaikan 1. Agar pasien mau
Gejala dan Tanda pengurangan (nyeri) penerima pesan pasien terhadap menceritakan
Mayor : tanpa analgesic nyeri. pengalaman
Subjektif 4. Klien dapat mengenali 2. gali bersama pasien faktor-faktor nyerinya kepada
1. Mengeluh nyeri apa yang terkait dengan yang dapat menurunkan atau perawat.
Objektif gejala nyeri. memperberat nyeri 2. Agar pasien
1. Tampak meringis mampu
2. Bersikap protektif menurunkan nyeri
(mis. Waspada, posisi dan mampu
menghindari nyeri) menentukan faktor
3. Gelisah yang dapat
Health Education

68
4. Sulit tidur 1. Ajarkan prinsip-prinsip memperburuk
Gejala Dan Tanda menajemen nyeri. nyeri yang
minor: dirasakan klien
Subjektif : - Health Education
Objektif : 2. berikan informasi mengenai nyeri, 1. Agar pasien
1. Proses berpikir seperti penyebab nyeri, berapa mampu
terganggu lama nyeri akan dirasakan, dan mengurangi nyeri
2. Nafsu makan berubah antisipasi dan ketidaknyamanan sampai pada
akibat prosedur. tingkat
kenyamanan nyeri.
2. Untuk mengetahui
apakah terjadi
Kolaborasi pengurangan rasa
1. Kolaborasi dengan pasien, orang nyeri atau nyeri
terdekat dan tim kesehatan lainnya yang dirasakan
untuk memilih dan klien bertambah.
mengimplementasikan tindakan
penurun nyeri nonfarmakologi, Kolaborasi

69
 sesuai kebutuhan 1. berkolaborasi
dengan pasien,
orang terdekat
dengan tim
kesehatan lainnya
agar bisa memilih
2. periksa ketidaknyamanan bersama dengan tepat
pasien, catat perubahan dalam tindakan
catatan medis pasien, informasikan menurunkan nyeri
petugas kesehatan lain yang nonfarmakologi
merawat pasien. yang akan
diberikan pada
klien.
2. Agar petugas
kesehatan lain
dapat mengetahui
perubahan dan
tingkat

70
 ketidaknyamanan
pasien.
8 Gangguan Integritas  Integritas Jaringan: Observasi Obervasi
Kulit (D.0129) Kulit dam Membran 1. Monitor warna, suhu, udem, 1. Memonitor
Kategori : Lingkungan Mukosa kelembapan, dan kondisi area karakteristik
Subkategori : Keamanan  Penyembuhan Luka: sekitar luka luka dapat
dan Proteksi Primer Dan Sekunder membantu
Definisi : kerusakan kulit perawat dalam
(dermis dan/atu Setelah dilakukan tindakan menentukan
epidermis) atau jaringan keperawatan selama …x24 perawatan luka
(membran mukosa, jam diharapkan Gangguan dan
kornea, fasia, oot, tendn, Integritas Kulit dapat diatasi pengananan
tulang, kartilago, kapsul dengan kriteria hasil : yang sesuai
sendi dan/atau ligamen) 2. Monitor tanda dan gejala kepada pasien.
1. Suhu tubuh dalam infeksi di area luka 2. Untuk dapat
Gejala dan Tanda keadaan rentang mengetahui
Mayor : normal tanda dan
Subjektif : 2. Lesi pada kulit tidak gejala infeksi

71
 (tidak tersedia) ada pada area luka
Objektif : 3. Perfusi jaringan tidak Mandiri tersebut.
1. kerusakan terganggu 3. Jaga agar luka tetap lembab
jaringan dan/atau 4. Edema pada kulit untuk membantu proses Mandiri
lapsian kulit sekitar tidak ada penyembuhan. 3. Perawatan luka
dengan
Gejala dan Tanda menjaga
Minor : kelembapan
Subjektif : dapat
(tidak tersedia) meningkatkan
Objektif : penyembuhan
1. Nyeri lebih cepat
2. Penderahan dengan tingkat
3. Kemerahan infeksi yang
4. Hematoma lebih rendah,
lukanya
dilindungi oleh
balutan yang

72
 kuat yang
4. Oleskan salep yang sesuai mana dapat
dengan kulit/lesi mencegah
infeksi dari
luar.
4. Salep yang
sesuai pada
kulit/lesi
5. Berikan balutan yang sesuai diperlukan
pada kulit untuk
membantu
proses
regenerasi
kulit.
5. .Pembalutan
luka dilakukan
untuk
6. Pertahankan tehnik steril dalam mempercepat

73
 perawatan luka pasien proses
penutupan luka
,cara balutan
disesuaikan
dengan jenis
luka pasien
6. Perawatan luka
Health Education dengan tetap
7. Ajarkan pasien dan anggota menjaga
kelurga mengenai perawatan kesterilan
luka dapat
menghindari
pasien dari
infeksi.
Health Education
7. agar keluarga
dapat
mengetahui

74
 tindakan yang
dilakukan
dalam
Kolaborasi perawatan luka
8. Kolaborasikan pemberian tersebut.
antibiotik Perawatan luka
digunakan
untuk
menghindariny
a terjadinya
infeksi
Kolaborasi
8. pemberian
antibotiki
dapat
membantu
mematikan
mikroorganism

75
 e pathogen
pada daerah
yang beresiko
terjadinya
infeksi.

76
 WOC
Ci dera otak
ETIOLOGI
DEFINISI PENATAL AK-

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
TRAUMA Trauma tum-
tanpa perdarahan intersitial dalam subtansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas Kriteria Hasil:
pul
TAJAM otak. Kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang A. Umum
yang menembus atau merobek suatu jaringan otak dan kekuatan atau energi yang B. Khusus
diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang
terbatas pada kompartemen yang kaku.
MANIFESTASI KLINIK
PEMERIKSAAN PENUN-

PHATWAY
KOMPLIKASI
1) CT Scan Kriteria Hasil:
2). Ventrikulografi udara 1. Disorientasi ringan
Terkena benda taja m
• Meningitis kecelakaan, ja tuh 2. Amnesia post traumatik
3). Angiogram • Kejang 3. Hilang memori sesaat
4. Sakit kepala
4). Diagnostik peritoneal lavage ( DPL )  SIADH (Sindroma Of In Cedera kepala

 Apropriate ADH)
5). Ultrasonografi
• Atelektasis Jaringan otak rusak
kontusio
• Residual defisit neurologik
Klasifikasi tumor otak
Laserasi Fraktur tulang teng- Luka lecet
Perubahan outo-
korak regulas
Gg. Saraf motoric
berdasarkan cidera
Aliran darah ke otak
Terputusnya kontuini- Terputusnya kontuini tas
1. Cedera kepala ringan (CKR) P Kesadaran
tas jaringan otot dan Edema serebral
Tulang DX. Kerusakan integri-
vaskuler
Suplai nutrisi ke otak tas kuit/jaringan
a. Tidak ada fraktur tengkorak
Nyery Kejang
b. Tidak ada kontusio serebri,hematom GCS Perdarahan hema-
Gg keseimbangan Perubahan metabolisme anaerob
13-15 toma
Dipsnue ob-
DX. Nyeri Akut
struksi jalan
c. Dapat terjadi kehilangan kesadaran Produksi ATP DX. Resiko infeksi
nafas
Perubahan sirkulasi
2. Cedera kepala sedang (CKS) Energy berkurang lesu
CSS
Dx resiko cidera Dx ketidakefektifan pola
A. Kehilangan kesadaran (amnesia) > 30
Kelemahan fisik P TIK
menit tp < 24 jam Kompensasi tubuh Hipoksia jaringan
yai tu: vasodilatasi Aliran darah ke otak
B. Muntah dan bradi kardi
DX. Hambatan mo- Mual muntah
C. GCS 9-12 bilitas fisik
DX. Risiko devisit
nutrisi
77 P intake cai ran
Dx. Gangguan
perfusi serebral
 Kriteria hasil : Gangguan perfusi serebral Kriteria hasil Observasi : Mencegah kelebihan cairan yang da-
Nyeri akut Hambatan mo-
bilitas fisik 1 = Deviasi berat dari kis- pat menambah edema serebri sehingga terjadi
1. Aktivitas Hidup Harian (Activities Of Daily/
aran normal peningktan TIK
ADL) tidak terganggu
o
kriteria hasil: 2 = Deviasi yang cukup be- Mandiri : Posisi kepala dengan sudut 15-45 dari
2. Bisa menopang berat badan
sar dari kisaran normal kaki akan meningkatkan dan memperlancar
1. Klien mampu mengenali kapan nyeri terjadi aliran vena kepala sehingga mengurangi kon-
2. Klien mampu menggambarkan factor penyebab Observasi : Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
gesti cerebrum, dan mencegah penekanan pada
dengan konteks usia dan perkembangan Resiko devisit
nutrisi
saraf medulla spinalis yang menambah TIK
Observasi Mandiri : Gunakan instrument yang valid untuk mengukur kelelahan
He: Untuk mencegah terjadinya cemas yang
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, HE : Ajarkan pasien mengenai pngelolaan kegiatan dan teknik manajemen Kriteria hasil : berlebihan pada klien maupun keluarga terkait
karakteristik, onset/durasi frekuensi, kualitas, intensitas waktu untuk menc egah kelelahan 1. Makan habis sesuai dengan ketidaktahuan tentang peyakit
atau beratnya nyeri dan factor pencetus Kolaborasi : onsultasikan dengan ahli gizi mengenai cara meningkatkan asu- porsi yang disediakan Kolaborasi : Mengurangi hipokremia yang da-
Mandiri pan energy dari makanan 2. Mual dan muntah klien dapat pat meningkatan vasodilatasi serebri, volume
1. gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan Kriteria hasil Observasi :
Resiko infeksi
atau memperberat nyeri 1. Klien bebas dari tanda dan gejala in- Monitor kalori dan asupan makanan Ketidakefektifan pola
nafas
Health Education feksi Mandiri:
Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
1. Ajarkan prinsip-prinsip menajemen nyer 2. Menunjukan kemampuan untuk
di butuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi Krite ria Hasil:
Kolaborasi mencegah timbulnya infeksi
Health education Frekuensi per-
1. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kese- 3. Jumlah leukosit dalam batas normal
Berikan arahan bila di perlukan nafasan klien dalam
hatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan
Observasi Monitor Observasi : Identifi- Kolaborasi
kasi perilaku dan factor
Kerusakan integ- tanda dan gejala infeksi Resiko cidera
Observasi: yang memegaruhi re-
ritas kulit jaringan
sistemik dan local siko jatuh
1. Untuk dapat mengetahui tanda dan Observasi
Kriteria hasil : gejala infeksi pada area luka tersebut. Madiri : Sediakan alat
Mandiri Memberikan Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana
Mandiri
bantu (misalnya,
1. Suhu tubuh dalam terapi antibiotik bila di Krite ria Hasil : tomgkat dan walker) mestinya
1. Salepyang sesuai pada kulit/lesi Kejadian Jatuh
keadaan rentang nor- perlukan. Health Educa- Mandiri :
diperlukan untuk membantu proses
mal Keparahan Cedera tion :Ajarkan pasien
regenerasi kulit. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
He Pertahankan asepsis untuk beradaptasi ter-
2. Lesi pada kulit tidak He: agar keluarga dapat mengetahui
pada klien yang bere- hadap modifikasi gaya Healt Education:
ada tindakan yang dilakukan dalam per- berjalan yang (telah)
awatan luka tersebut siko disarankan (terutama Motivasi pasien untuk bernafas pelan dan dalam
3. Perfusi jaringan tidak
Kolaborasi :pemberian antibotik da- 78 kecepatan) Kolaborasi :
terganggu Ko-
pat membantu mematikan mikroor- Kolaborasi : Berko- Kolaborasi dengan dokter atau petugas kesehatan lain
4. Edema pada kulit se- ganisme pathogen pada daerah yang laborasi :Klaborasikan laborsi dengan anggota
beresiko terjadinya infeksi dalam pemilihan jenis dan penggunaan ventilator
tim kesehatan lain un-
 BAB IV

TREND DAN ISU KEPERAWATAN

Trend dan Issue intervensi keperawatan

Pengaruh Pemberian Terapi Oksigen Dengan Menggunakan Non-Rebreathing

Mask (NRM) Terhadap Nilai Tekanan Parsial CO2 (PaCO2) Pada Pasien Cedera
Kepala Sedang (Moderate Head Injury) Di Ruang Intensive Care Unit (ICU)
Rsup H Adam Malik Medan Tahun 2017
Adelima CR Simamora, M. Kes .Suriani Br. Ginting, M. Kep.

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala yang disebabkan oleh
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi dan mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Tujuan
utama pengelolaan cedera kepala adalah untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan sel-sel otak dengan cara membebaskan jalan napas dan oksigenasi yang
adekuat. Suplai oksigen ke jaringan otak bergantung pada molekul Hb dan
selanjutnya bergantung pada pH darah dan PaCO2 darah. Kadar CO2 akan
menimbulkan efek asiditas atau alkalinitas darah. Hal ini ditentukan oleh nilai
bikarbonat darah (HCO3- ) sebagai sistem bufer utama dalam tubuh. Salah satu
tata laksana untuk mengendalikan tekanan intrakranial dilakukan dengan tindakan
penurunan PaCO2.
Penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 17- 24 Juli 2016 di ruang ICU
RSUP H. Adam Malik Medan. Tujuan penelitian ini adalah Untuk mengetahui
pengaruh pemberian terapi oksigen dengan menggunakan Non-Rebreathing Mask
(NRM) terhadap perubahan nilai tekanan parsial CO2 (PaCO2) pada pasien
cedera kepala sedang (moderate head injury). Non-Rebreathing Mask (NRM)
memungkinkan penghantaran oksigen dengan konsentrasi sekitar 95% pada laju
aliran 12 L/mnt untuk mempertahankan kadar tekanan parsial CO2 (PaCO2) darah
sekitar 20-30 mmHg.

79
Dari hasil penelitian yang dilakukan terhadap 10 sampel pasien cedera kepala
sedang di ruang ICU RSUP H. Adam Malik Medan ditemukan bahwa sebelum
diberikan terapi oksigen dengan menggunakan Non-Rebreathing Mask (NRM)
mayoritas responden memiliki nilai pH darah yang normal yaitu sebanyak 5
responden (50%), nilai Bikarbonat (HCO3-) dalam darah yang rendah, yaitu 6
responden (60%), dan nilai tekanan parsial CO2 (PaCO2) dalam darah yang
normal, yaitu 6 responden (60%). Sesudah diberikan terapi oksigen dengan
menggunakan Non-Rebreathing Mask (NRM) ditemukan bahwa sebanyak 5
responden (50%) memiliki nilai pH darah yang normal dan 5 responden(50%)
memiliki nilai pH darah yang rendah, nilai Bikarbonat (HCO3-) dalam darah yang
rendah, yaitu 7 responden (70%) dan tekanan parsial CO2 (PaCO2) dalam darah
yang rendah, yaitu 7 responden (70%). Berdasarkan hasil crosstab perubahan nilai
tekanan parsial CO2 (PaCO2) terhadap nilai pH dan nilai Bikarbonat (HCO3-)
dalam darah setelah terapi oksigen dengan menggunakan Non-Rebreathing Mask
(NRM) memperlihatkan bahwa penurunan nilai tekanan parsial CO2 (PaCO2)
diikuti dengan peningkatan nilai pH darah,yaitu sebanyak 4 responden (80%) dan
penurunan nilai bikarbonat (HCO3-) dalam darah, yaitu sebanyak 7 responden
(100%). Berdasarkan hasil Uji-T berpasangan ditemukan hubungan bermakna
perubahan nilai PaCO2 sebelum dan sesudah diberikan terapi oksigen dengan
menggunakan Non-Rebreathing Mask (NRM) dengan nilai nilai p value = 0,000
(p<0,05) dan hubungan bermakna perubahan nilai PaCO2 terhadap perubahan
nilai pH dan dan HCO3- sesudah diberikan terapi oksigen dengan menggunakan
Non-Rebreathing Mask (NRM), dengan nilai p value = 0,000 (p<0.05). Dari hasil
uji ini dapat disimpulkan bahwa hipotesis dalam penelitian ini diterima.

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Hendrizal (2013). Penelitian

yang dilakukan terhadap 16 sampel pasien cedera kepala sedang dari bulan
Desember 2012 sampai Januari 2013 yang masuk IGD RS. Dr. M. Djamil Padang
didapatkan nilai rata-rata paCO2 sebelum dan sesudah terapi oksigen
menggunakan Non- Rebreathing mask (NRM) masing-masing 32,06 ± 6,35 dan
39,00 ± 3,74. Nilai pH darah setelah pemberian terapi ini 75% berada pada nilai
normal.

80
 Menurut Guyton, A (2008) konsentrasi CO2 dalam alveolus 40 mmHg
(5,3%) dan konsentrasi O2 104 mmHg (13,6%). Sedangkan terapi oksigen dengan
menggunakan Non-Rebreathing mask (NRM) memungkinkan penghantaran
oksigen dengan konsentrasi 95%. Hal ini akan menyebabkan peningkatan ekskresi
CO2 dan menurunkan konsentarasi CO2 dengan cepat. Keadaan ini disebut Efek
Haldane. Efek Haldane disebabkan oleh gabungan O2 dengan Hb dalam paru
menyebabkan Hb menjadi asam yang lebih kuat. Hal ini akan menyebabkan
berpindahnya CO2 dengan dua cara yaitu, (1) semakin tinggi keasaman Hb,
semakin berkurang kecenderungannya untuk bergabung dengan CO2 untuk
membentuk karbaminohemoglobin, jadi memindahkan banyak CO2 dari darah
dalam bentuk karbamino dan (2) meningkatnya keasaaman Hb juga menyebabkan
Hb melepaskan sejumlah H+, dan ion-ion ini akan berikatan dengan bikarbonat
(HCO3-) untuk membentuk asam karbonat (H2CO3), kemudian akan terurai
menjadi H2O dan CO2 yang akan dikeluarkan dari darah masuk ke alveoli dan
akhirnya ke udara. Penurunan 1 mEq bikarbonat (HCO3-), akan menurunkan
tekanan parsial CO2 (PaCO2) sebesar 1,3 mmHg. Sementara itu, apabila kadar
PaCO2 arteri turun terlalu rendah, melalui mekanisme vasokonstriksi akan
menyebabkan spasme pada pembuluh darah otak serta mengancam terjadinya
iskemik. Karena penurunan PaCO2 1 mmHg akan menurunkan laju aliran darah
ke otak sebesar 2%. Sehingga dapat disimpulkan bahwa, tidak semua pasien
cedera kepala terutama pasien cedera kepala sedang harus diberikan terapi
oksigen dengan menggunakan Non-Rebreathing Mask (NRM). Penggunaan Non-
Rebreathing Mask (NRM) hanya efektif pada pasien cedera kepala dengan PaCO2
darah yang tinggi (Hiperkarbia).

Berdasarkan pembahasan diatas, diperlukan manajemen keperawatan

dalam menlaksanakan tindakan pemberian terapi oksigen dengan menggunakan
Non-Rebreathing Mask (NRM).
Manajemen keperawatan adalah rangkaian kegiatan pelayanan
keperawatan yang menerapkan fungsi-fungsi manajemen mulai dari perencanaan,
pengorganisasian, penggerakan dan pengawasan (Suarli, 2013). Fungsi perawat
dalam perencanaan adalah melakukan penilaian awal terhadap kondisi pasien
dengan cedera kepala sedang. Fungsi perawat dalam pengorganisasian adalah

81
melaporkan hasil pengkajian kepada dokter untuk menentukan terapi oksigen
yang akan diberikan, melibatkan keluarga pasien dengan cara memberikan
informed consent dan menjelaskan tujuan terapi terapi oksigen Non-Rebreathing
Mask (NRM). Fungsi perawat dalam penggerakan adalah melukukan
implementasi keperawatan dengan cara berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi oksigen dengan menggunakan Non- Rebreathing Mask (NRM).
Dan fungsi perawat dalam pengawasan adalah melakukan pemantauan tehadap
kondisi fisik pasien dan hasil AGDA pasien.

82
 BAB V
PENUTUP
1. Kesimpulan
1. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (Hudak dan Galto). Etiologi cedera
kepala pada umumnya ada 2, yaitu trauma tajam dan trauma tumpul.
Manifestasi dari cedera kepala tergantung dari seberapa berat cedera
yang terjadi. Beberapa pemeriksaan untuk menunjang diagnosis bisa
dilakukan seperti CT-Scan dan MRI.
2. Pada saat pengkajian, hampir semua Nervus Cranial terganggu kecuali
nervus XII. Terdapat beberapa diagnose yang mungkin muncul dan
diberikan intervensi yang sesuai.
3. Trend dan isu pada cedera kepala

2. Saran
Sebagai mahasiswa keperawatan sangatlah penting untuk
mengetahui dan memahami materi cedara kepala ini, karena ilmunya akan
kita perlukan ketika akan turun dinas. Semoga makalah ini bisa
bermanfaat untuk semua dan kritik serta saran dari pembaca juga
dibutuhkan.

83
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/doc/61860406/ASKEP-CIDERA-KEPALA

Ns.Andra Saferi Wijaya, S. N. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogjakarta:

Nuha Medika .

BUKU STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

BUKU NIC Edisi Ke enam – NOC Edisi Ke lima Penyusun : Gloria M. Bulchek –

Astrid C.Awaloei, N. T. (2016). Gambaran Cedera Kepala Yang Menyebabkan Kematian

Di Bagian Forensik Dan Medikolegal RSUP Prof.Dr.D Kandou. Jurnal E-Clinic ,Vol.4 No.2
1-5,

Isnaeni, A. R. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Cedera Kepala. P. 1.

Ns.Andra Saferi Wijaya, S. N. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogjakarta: Nuha

Medika .

Tana, L. (2015). Faktor Yang Berperan Pada Lama Rawat Inap Akibat Cedera Pada
Kelompok Pekerja Usia Produktif Di Indonesia . Buletin Penelitian Sistem Kesehatan ,
Vol.19 No 1, 77.

84