DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA. Pessaiud FORMULARIO UNICO Formulario 1010 || sEGUROS Y PRESTACIONES ECONOMICAS (versién 05) > INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR ‘Tipo de Seguro) [NP Folio EsSalud [ier \(denado por Essai) paroset ascGuraoo Tirutar: ©) on, _O) carnerexrraieria —_( PASAPORTE DATOS DEL EMPLEADOR: CQ) RUC CO NCO(N® CORRELDEORS) C)GIE (COD INSC EMPLEADOR TH) N- SOLICITUD DE REGISTRO Tuer C] _Derechonabiente C] OAT © canaio BAA TIPO DE REGISTRO (INSCRIPCION) (ACTUALIZACION) Oo (CESE | DESAFILIACION) ‘(Lienar sélo para registro de derechohablentes) fo RetkoE Carnet PARE eee earner © pn Oo NAGIMIENTO Os ERA “ipo DE VINEULO Cow EL Huo MAYOR WORE GESTINTE ZSEQURADOTIULAR. =) SONYUSE ) Paco! Mare cr C) Gurador) U500EESSALUD- REFRENDO O rasor O Freiror) O ro avoguradea) O Toor corer Firma veo de Eiua Fir yal enone © Pia a ire o Scat 7 | _—_ | | a wees DeUso pe BSALUD cane FOPUEOR TOT TENT. Tn PAGO nuns mn | bet sussioio NPREDRD Tora PEBUNERTE — Fein of] eENER HARTA] eo] FETE two wiavon Pane TABAD toorera | [mone eso imearncT200 ") paiva.) Proven! ean ESSALUD UPEDISTRIBUCION GRATUITA - PROMIBIDA SU VENTA, 4 [Tipo de Seguro N@ Folio EsSalud ) FORMULARIO UNICO ynnerrsaat |(Uenado por EsSalud), Formulario 1010 (versién 05) SEGUROS Y PRESTACIONES ECONOMICAS | I INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR. _ paros pet aseguRano trunar: () oN! Ocarnersxrraneria —_pasaPorre DATOS DEL EMPLEADOR: C) RUC C NCO ( CORRELDEORS) (CIE (COD INSC EMPLEADOR TH) I= SOLICITUD DE REGISTRO Titular] Derechohabinte C) re cri BAIA TIPO DE REGISTRO O Tasenrcon) © Feraeac6u) O ese oesarnncion Toa alo par age de choo) ie sere CARNE HAGE LAEERDONK A RecrermAR Oo O NrGMENTO Oo EXTRANIERIA_ © Pasaporte l TIPO DE VINCULO CON El. HMO MAYOR. MADRE GESTANTE ASeouRADOTTULAR.__©.SONYUSE_Q concuBINo CO wcapaciTano HHO exrraMaTRMOwA. ‘rimer aplido Segundo oplido Toads cade Noreta | Género Estado evil Fecha nacimiento | N* Teléfono o Celular Correo electronica: O F |Oseteroia) O vivdo) | O MC casado(a) O) divoreiaso (a) I DRECCGN (Oncor cand erent aden de REMIEC 0 por tain) are Wa speci ae rn, aver.) Nes eperta wr eae Wah HT We | | ! Jpomsrezona specter anh Ui, comunidad Departamento Fromme Bate Terenas sn en Ii SOLICITUD DE DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO (LATENCIA) "NOMBRE O RAZON SOCIAL DE ENTIDAD EMPLEADORA(stima) RUC/NCO/CIE | FECHA DE CESE 0 SUSPENSION IV. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS “O Papodiecto O Reenbotso fant Tor cn va TORE Aged ae cn oa ber Os Ono | RRR | C tactncla 1 Sopto CIittemided —C) nesasdad ow Cee Crue ‘DECLARATION JURADA: ee Eis! ante delat) bao jramento, quel informacion consgads ya dosarentscin gues aunt ale sezente decaracén e veeaders, noe aera, etal prince de vercda yecaleacén pore eslecda ons ey W 27424 Le del Procedniens Aeronstratwo Gener “Fratindoe de icin a epuro 6 Sled Karo Indogonant,decar(n) que desl) aclvdaces Ge Cth, cana av, aula fo aginst os gresos eos prs acivdades no sipean al 20% de mpera eto snl royecad gue essen 0) Asimismo, lene cnocmenta gun de romprabarefaedad en la wecaracion,informacsn © documeniazon preariads, se encuentra obigad(a) 8 rer ls dos ‘Seaton a como a sume a esponstiided ena a aoe her ia. Ipaamente, atonal) que noieacones de acon edmnisrtvosse emia alescarceoselecroncesconsinadosan etpresentetormulsio. C)_st_[]_no Cb Pace ad Lata dt cotton: Taser CD Serve! re Orme O ‘Concubino{a) oO (no asagurado(a) © tor Ccuraor] "5908 SSA: RFRENEO sla de Esalud Fema y sot del omploador 0 Fiema dol Daclaranie 0 Saliciante i Ca a DE USO DE ESSALUD sou casamrg ERR PROBROLE DEL PART) WGN TASTE Te cgta DE i HLEXTRAMATRIMMONIAL, | manene fi ano | DEL SUBSIDIO TRCAPACIORD TOVACYPERUAENTE—FEROD BE | VIGENCIR HASTA wo ECHR DESDE HUO MAYOR | PARA ELTRABAIO ‘COBERTURA | aro IMEAPRETADO | C) Dotrava, Provisional a USUARIO