BAB 32 I

•miHiin
Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum,
dan Omentum
Achmad Luthfi, Kamardi Thalut

32-1 DINDING PERUT, 615 32-5-4 Hernia ventralis

32-1-1 Kelainan kongenital 32-5-5 Hernia lumbalis
32-1-2 Hennatoma rektus 32-5-6 Hernia Littre
32-1-3 Tumor desnnoid 32-5-7 Hernia Spieghel
32-2 HERNIA UMUM, 619 32-5-8 Hernia obturatoria
32-2-1 Pendahuluan 32-5-9 Hernia perinealis
32-2-2 Regio inguinalis 32-5-10 Hernia pantalon
32-3 HERNIA INGUINALIS, 624 32-6 TERAPI HERNIA, 635
32-3-1 Etiologi 32-6-1 Terapi umum
32-3-2 Diagnosis 32-6-2 Hernioplasti laparoskopik
32-3-3 Tata laksana 32-7 RETROPERITONEUM, 637
32-3-4 Komplikasi 32-7-1 Anatomi
32-4 HERNIA FEMORAUS, 629 32-7-2 Fibrosis retroperitoneal idiopatik
32-4-1 Patofisiologi 32-7-3 Tumor
32-4-2 Diagnosis banding 32-8 OMENTUiVI, 639
32-4-3 Terapi 32-8-1 Anatomi
32-5 HERNIA LAIN, 631 32-8-2 Torsi
32-5-1 Hernia umbilikalis 32-8-3 Infark
32-5-2 Hernia paraumbilikaiis 32-8-4 Kista
32-5-3 Hernia epigastrika 32-8-5 Tumor

dan krista iliaka. Bagian belakang dibatasi oleh tulang

32-1 DINDING PERUT
Batas d i n d i n g p e r u t a n t e r o l a t e r a l o l e h M c V a y secara
a n a t o m i s d i g a m b a r k a n sebagai b e r i k u t . B a g i a n atas
adalah prosesus xifoideus d a n batas b a w a h adalah arkus
k o s t a r u m . Bagian b a w a h dari m e d i a l k e lateral dibatasi
oleh simfisispubis, l i g a m e n t u m inguinal, krista p u b i k u m
belakang. D i n d i n g perut anterolateral dibagi menjadi
4 k u a d r a n o l e h garis v e r t i k a l m e l a l u i garis t e n g a h
m u l a i dari prosesus xifoideus, u m b i l i k u s , d a n berakhir
d i simfisis pubis, d a n garis h o r i z o n t a l y a n g m e l a l u i
umbilikus. D i n d i n g perut m e n y o k o n g dan melindungi
struktur intraperitoneal d a n retroperitoneal. Susunan
otot yang k o m p l e k s pada d i n d i n g perut m e m u n g k i n k a n

615
I 616 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindalc Bedalinya
batang t u b u h m e l a k u k a n gerakan berputar, m e n u n d u k ,
dan menengadah.
D i n d i n g p e r u t t e r d i r i atas b e b e r a p a lapis, y a i t u ( d a r i
l u a r k e d a l a m ) lapis k u l i t y a n g t e r d i r i d a r i k u t i s d a n
s u b k u t i s ; l e m a k s u b k u t a n d a n fasia s u p e r f i s i a l (fasia
Scarpa*); k e m u d i a n ketiga o t o t d i n d i n g perut, y a k n i
otot oblikus eksternus a b d o m i n i s , oblikus internus
a b d o m i n i s , d a n transversus a b d o m i n i s ; d a n a k h i r n y a
lapis p r a p e r i t o n e u m serta p e r i t o n e u m , y a i t u fasia t r a n s -
versalis, l e m a k p r a p e r i t o n e a l , d a n p e r i t o n e u m . O t o t d i
b a g i a n d e p a n t e n g a h t e r d i r i atas sepasang o t o t r e k t u s
a b d o m i n i s d e n g a n fasianya y a n g d i p i s a h k a n o l e h l i n e a
a l b a p a d a garis t e n g a h {lihat G a m b a r 3 2 - 1 ) .
D i n d i n g perut m e m b e n t u k rongga perut yang m e -
l i n d u n g i isi rongga perut. Integritas lapisan m u s k u l o -
a p o n e u r o s i s d i n d i n g p e r u t sangat p e n t i n g u n t u k
mencegah terjadinya hernia bawaan, dapatan, m a u p u n
iatrogenik. O t o t d i n d i n g perut juga berfungsi dalam
p e r n a p a s a n , proses b e r k e m i h , d a l a m proses serta se-
w a k t u b u a n g a i r besar d e n g a n m e n i n g k a t k a n t e k a n a n
intraabdomen.
P e n d a r a h a n d i n d i n g p e r u t berasal d a r i b e b e r a p a
a r a h ; d a r i k r a n i o d o r s a l , c a b a n g a a . i n t e r k o s t a l e s V I s/d
X I I d a n arteri epigastrika superior; dari kaudal, arteri
11
Gambar 32-1
Penampang lintang dinding perut
kulit dan subkutis: (1) kulit, (2) jaringan subkutan, (3) fasia Scarpa,
otot dinding perut: (4) m.oblikus eksternus, (5) m.oblikus internus, (6)
m.oblikus transversus, (7) fasia transversalis
jaringan preperitoneal dan peritoneum: (8) jaringan praperitoneal, (9)
peritoneum parietale
otot ventromedial: (10) m.rektus abdominis, (11) linea alba.
* omfalokel, Y: omphalocele; omphalos = umbilicus, -kele =
bentuk hernia; herniafiinikuliumbilikalis - hernia talipusat
* Scarpa, Scarpa, Antonio, 1747-1832, ahli ilmu anatomi * gastroskisis, Y: gastroschisis; gaster = lambung, schisis f
K dan ahli bedah, Italia terbelah
i l i a k a s i r k u m f l e k s a superfisialis, a r t e r i p u d e n d a e k s t e r n a ,
d a n a r t e r i e p i g a s t r i k a i n f e r i o r . K e k a y a a n vaskularisasi
i n i m e m u n g k i n k a n s a y a t a n p a d a p e r u t d i b u a t secara
horizontal m a u p u n vertikal tanpa m e n i m b u l k a n gang-
guan pendarahan.
P e r s a r a f a n d i n d i n g p e r u t d i l a y a n i secara s e g m e n t a l
o l e h n e r v u s t o r a k a l i s V I s/d X I I d a n n e r v u s l u m b a l i s I .
32-1-1 Kelainan kongenital
Omfalokel dan gastroskisis
P a d a j a n i n usia 6 m i n g g u , i s i a b d o m e n t e r l e t a k d i l u a r
e m b r i o d i r o n g g a s e l o m . P a d a usia 1 0 m i n g g u , a k a n
t e r j a d i p e n g e m b a n g a n l u m e n a b d o m e n s e h i n g g a usus
dari ekstraperitoneum akan m a s u k ke rongga perut. Bila
proses i n i t e r h a m b a t , a k a n t e r b e n t u k k a n t o n g d i p a n g k a l
u m b i l i k u s y a n g b e r i s i usus, l a m b u n g , d a n k a d a n g h a d .
D i n d i n g n y a t i p i s , t e r d i r i atas l a p i s a n p e r i t o n e u m d a n
lapisan a m n i o n y a n g k e d u a n y a b e n i n g sehingga isi
k a n t o n g t a m p a k dari luar. Keadaan i n i disebut o m f a -
l o k e l * . B i l a usus k e l u a r d a r i t i t i k l e m a h d i l a t e r a l u m b i l i -
k u s , b a i k d i sisi k a n a n a t a u k i r i , usus a k a n b e r a d a d i l u a r
rongga perut tanpa dibungkus p e r i t o n e u m dan a m n i o n .
K e a d a a n i n i d i s e b u t gastroskisis* {lihat Gzmhzt 52-2).
Gambar 32-2
Omfalokel dan gastroskisis
A. Omfalokel; usus terbungkus peritoneum dan amnion; tali pusat di
ujung omfalokel: (1) dinding perut, (2) tali pusat, (3) rongga perut
B. Gastroskisis; usus keluar bebas tanpa pembungkusan; di samping
tali pusat (2), (1) dan (3) sama dengan A.
9
 BAB 32 • Dinding Perut, Hernia, Retroperltoneum, dan Omentum 617

DuGNOSis. Pada bayi baru lahir yang menderita besar. E p i t e l i s a s i i n i m e m b u t u h k a n w a k t u 3 - 4 b u l a n .

o m f a l o k e l a k a n t a m p a k k a n t o n g y a n g b e r i s i usus
d e n g a n a t a u t a n p a h a t i d i garis t e n g a h , s e d a n g k a n p a d a
y a n g m e n d e r i t a gastroskisis, t a m p a k u s u s b e r a d a d i l u a r
rongga perut tanpa k a n t o n g .
TATA LAKSANA. B e s a r n y a k a n t o n g , l u a s n y a cacat
d i n d i n g perut, dan ada tidaknya hati d i dalam k a n t o n g
a k a n m e n e n t u k a n cara p e n g e l o l a a n . B i l a k a n t o n g
o m f a l o k e l kecil, dapat d i l a k u k a n operasi satu tahap.
D i n d i n g kantong dibuang, isi k a n t o n g dimasukkan k e
dalam rongga perut, k e m u d i a n lubang d i t u t u p dengan
p e r i t o n e u m , fasia, d a n k u l i t . A k a n t e t a p i , b i a s a n y a
o m f a l o k e l t e r l a l u besar d a n r o n g g a p e r u t t e r l a l u k e c i l
s e h i n g g a isi k a n t o n g t i d a k d a p a t d i m a s u k k a n k e d a l a m
perut. Jika dipaksakan karena regangan pada d i n d i n g
p e r u t , d i a f r a g m a a k a n t e r d o r o n g k e atas s e h i n g g a t e r j a d i
g a n g g u a n napas. P e n i n g g i a n t e k a n a n i n t r a a b d o m i n a l
m e n g a k i b a t k a n p e n e k a n a n t e r h a d a p v e n a cava i n f e -
rior sehingga dapat t i m b u l s i n d r o m k o m p a r t e m e n
abdomen.
T i n d a k a n yang dapat d i l a k u k a n ialah m e l i n d u n g i
k a n t o n g o m f a l o k e l dengan cairan antiseptik, misalnya
larutan y o d i u m , dan m e n u t u p n y a dengan kain dakron
agar t i d a k t e r c e m a r . D e n g a n d e m i k i a n , a d a k e s e m p a t a n
u n t u k t e r j a d i epitelisasi d a r i t e p i s e h i n g g a s e l u r u h k a n -
t o n g tertutup epitel dan terbentuk hernia ventralis yang
K e m u d i a n , operasi koreksi h e r n i a ventralis tersebut
d a p a t d i k e r j a k a n setelah a n a k b e r u s i a 5 - 1 0 b u l a n .
Pada gastroskisis, operasi k o r e k s i u n t u k m e n e m p a t k a n
usus k e d a l a m r o n g g a p e r u t d a n m e n u t u p l u b a n g harus
d i k e r j a k a n secepat m u n g k i n k a r e n a t i d a k ada p e r l i n d u n g -
a n t e r h a d a p i n f e k s i . A p a b i l a d i t u n d a , operasi a k a n
s e m a k i n s u k a r d i l a k u k a n k a r e n a usus m e n g a l a m i u d e m .
KOMPLIKASL K o m p l i k a s i d i n i berupa infeksi pada
k a n t o n g yang m u d a h terjadi pada p e r m u k a a n yang
telanjang. Kelainan kongenital d i n d i n g perut i n i m u n g -
k i n disertai kelainan bawaan lain yang m e m p e r b u r u k
prognosis.
Hernia umbilikalis
Lihat pembahasan d i Bab 32-5 H e r n i a lain.
Urakus
U r i n d a p a t k e l u a r m e l a l u i u m b i l i k u s sebagai a k i b a t
dari h u b u n g a n urakus* yang menetap antara u m b i l i -
k u s d a n b u l i - b u l i . J i k a o b l i t e r a s i secara s p o n t a n t e r j a d i
t i d a k s e m p u r n a , sisa u r a k u s m u n g k i n b e r u p a s i n u s u m -
bilikus, d i v e r t i k u l u m k a n d u n g k e m i h , atau kista pada
d i n d i n g p e r u t {lihat G a m b a r 3 2 - 3 ) .
Sinus u m b i l i k u s u m u m n y a m e n j a d i sarang infeksi
kronik. D i v e r t i k u l u m buli-buli m u n g k i n tidak menye-

Gambar 32-3
Kelainan urakus
A. (1) Urakus: peritoneum parietale, (2) jaringan preperitoneum, (3) otot dinding perut (m. rektus abdominis), (4) di tengah-tengah linea alba
dinding perut, jaringan subkutan, (5) kulit, (6) umbilikus, (7) simfisis, (8) kandung kemih, (9) rongga perut, (10) uretra, (11) urakus
B. (12) Sinus umbilikus
C. (13) Divertikulum kandung kemih
D. (14) Kista urakus

urakus, Y.: ourachus = saluran urine embrional

 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindal< Bedahn'

Tabel 32-1 Tabel 32-2

Kelainan urakus Duktus omfalomesenterikus
Patologi Gambaran klinis Patologi Gambaran klinis

Urakus terbuka Fistel urin Duktus tetap terbuka Fistel usus lialus

Sinus umbilikus Radang kronik Sisa terdiri atas pita Penyulit ileus obstruksi

Divertikulum kandung Tidak ada penyulit atau sistitis Divertikulum Meckel Penyulit radang atau perdarahan
kemihi dengan/tanpa urolitiasis
Sinus umbilikus Radang kronik
Kista Umumnya tidak ada gejala atau
Kista Umumnya tidak ada
tanda

Tabel 32-3
3 2 1 Diagnosis b a n d i n g r a d a n g u m b i l i k u s kronik ( k a d a n g
merupakan granuloma)

I
- Sinus urakus
- Sinus duktus omfaloenterikus
- Radang spesifik
difteri lokal
tuberkulosis lokal

- Umbilikus daiam yang kumuh

B
- Benda asing
- Sinus pilonidalis
- Keganasan sekunder dari karsinoma organ perut, seperti
karsinoma ovarium, kolon, lambung, atau pankreas (Sister
Joseph)

Gambar 32-4
A. Duktus omfalomesenterikus
(1) dinding perut, (2) rongga perut, (3) usus halus, (4) umbilikus
fistel usus halus, B. Pita peritoneal, C. Divertikulum Meckel, D. Sinus
umbilikus, E. Kista dinding perut.
babkan penyulit, kadang terjadi infeksi dan/atau terben-
t u k batu d i dalamnya. Kista u m u m n y a tidak m e n i m -
b u l k a n gejala a t a u t a n d a .
Duktus omfaloenterikus
I s i usus h a l u s d a p a t k e l u a r m e l a l u i u m b i l i k u s k a r e n a sisa
pipa omfaloenterikus yang menetap sehingga h u b u n g a n
d e n g a n l u m e n m a s i h t e r b u k a . Sisa p i p a o m f a l o e n t e r i k u s
i n i dapat b e r b e n t u k sinus u m b i l i k u s , kista, atau diver-
t i k u l u m Meckel. Obliterasi pipa i t u dapat m e m b e n t u k
suatu pita tanpa l u m e n yang m e n g h u b u n g k a n i l e u m
dengan d i n d i n g perut, yang dapat m e n j a d i pencetus
t e r j a d i n y a v o l v u l u s usus h a l u s {lihat G a m b a r 52-4).
DIAGNOSIS. D i a g n o s i s fistel u s u s h a l u s a t a u fistel
kandung k e m i h tidaklah sulit ditegakkan. Diagnosis
p a d a p e n y u l i t d i v e r t i k u l u m M e c k e l d i u r a i l c a n p a d a bab
tentang d i v e r t i k u l u m M e c k e l dan pada penyulit diver-
t i k u l u m k a n d u n g k e m i h . S i n u s u m b i l i k u s y a n g berasal
dari duktus omfaloenterikus atau dari urakus m u d a h
mengalami radang k r o n i k karena k o t o r a n t e r t i m b u n d i
dalamnya. Radang k r o n i k i n i sukar s e m b u h dan dapat
m e m b e n t u k g r a n u l o m a . D i a g n o s i s b a n d i n g t e r d i r i atas
r a d a n g spesifik s e t e m p a t , s i n u s p i l o n i d a l i s * p a d a o r a n g
yang b e r a m b u t d i k u l i t p e r u t d i sekitar u m b i l i k u s dan
metastasis dari keganasan p r i m e r d i perut, b e n j o l a n
Sister J o s e p h * , t e t a p i k e a d a a n i n i t i d a k b e r s a n g k u t p a u t
dengan duktus omfaloenterikus.
TATA LAKSANA. Pengelolaan y a n g tepat, baik pada
u r a k u s m a u p u n sisa s a l u r a n o m f a l o e n t e r i k u s y a n g m e n e -
t a p , a d a l a h eksisi s e l u r u h n y a . P a d a o p e r a s i i n i m u n g k i n
d i p e r l u k a n l a p a r o t o m i . K e l a i n a n k o n g e n i t a l l a i n seperti
hernia dapat dilihat pada Bab 3 2 - 2 H e r n i a u m u m .
* pilonidalis, Y: pilus = bulu, nidus = sarang; sinus yang
mengandung bulu tergulung
* Sister Joseph, perawatjosephdi Mayo Clinic, melaporka^
observasinya kepada dr. Wiliam Mayo
 gnding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum
32-1-2 Hematoma rektus
H e m a t o m a rektus disebabkan oleh perdarahan d i
dalam sarung otot rektus abdominis akibat robeknya
vena dan/atau arteri epigastrika inferior. K e l a i n a n i n i
m e n i m b u l k a n n y e r i lokal y a n g sangat hebat, disertai
k o n t r a k s i spastik o t o t d i n d i n g p e r u t .
H e m a t o m a sarung rektus terletak antara otot rektus
dan p e r i t o n e u m parietale. R u p t u r i n i dapat terjadi
karena t r a u m a luar pada d i n d i n g a b d o m e n atau karena
k o n t r a k s i m e n d a d a k o t o t r e k t u s a b d o m i n i s y a n g sangat
kuat, misalnya pada w a k t u b a t u k hebat, m u n t a h , atau
mengejan. N a m u n , faktor p e n t i n g yang mendasar ialah
adanya prakondisi yang m e m u d a h k a n terjadinya r u p t u r
dan perdarahan seperti pada o r a n g tua, gangguan p e m -
bekuan darah, misalnya oleh pengobatan dengan and-
koagulan.
H e m a t o m a paling sering terjadi pada bagian kaudal.
D i sini ddak a d a sarung rektus posterior sehingga
h e m a t o m a m u d a h meluas k e retroperitoneum sambil
melewati linea mediana dan m e n y e b a b k a n tanda rang-
s a n g a n p e r i t o n e u m d a n gejala s a l u r a n c e r n a .
DIAGNOSIS. N y e r i perut yang datang tiba-tiba disertai
rasa m u a l , m u n t a h , d a n k a d a n g i r i t a s i k a n d u n g k e m i h
y a n g m a k i n h e b a t setelah b e b e r a p a j a m m e r u p a k a n
keluhan utama. D a l a m anamnesis, perlu ditanyakan
tentang trauma, b a t u k - b a t u k hebat, mengejan, d a n
p e m a k a i a n a n t i k o a g u l a n . P a d a p e m e r i k s a a n fisik t e r d a p a t
nyeri yang akan bertambah bila otot rektus 'abdominis
berkontraksi. B i l a d i t e k a n , akan teraba b e n j o l a n d i
perut yang tidak berubah dengan k o n t r a k s i otot rektus
abdominis. Tanda i n i disebut tanda Fothergills, yang
klasik u n t u k h e m a t o m a sarung rektus.
Pada U S G a b d o m e n , terlihat massa padat atau
k i s t i k d a l a m d i n d i n g p e r u t . CT-scan a b d o m e n d a n
M R I merupakan penunjang diagnostik terpilih dalam
m e n e g a k k a n diagnosis h e m a t o m a sarung rektus d a n
menyingkirkan kelainan perut lainnya.
DIAGNOSIS BANDING. H e m a t o m a sarung otot rektus
a b d o m i n i s p e r l u d i b e d a k a n d e n g a n proses r a d a n g
dalam rongga perut. N e o p l a s m a , baik p r i m e r m a u p u n
s e k u n d e r a k i b a t metastasis, p e r l u j u g a d i b e d a k a n d e -
ngan h e m a t o m a sarung rektus.
TATA LAKSANA. T e r a p i spesifik b e r g a n t u n g pada berat
ringannya perdarahan. H e m a t o m yang b e r u k u r a n kecil
d a n u n i l a t e r a l u m u m n y a d i t a n g a n i secara k o n s e r v a t i f ,
berupa istirahat d a n p e m b e r i a n analgesik. B i l a h e m a -
t o m a b e r u k u r a n besar d a n b i l a t e r a l , p e n a n g a n a n
619
b e r u p a p e r a w a t a n serta t r a n s f u s i P R C {packed red cell)
atau faktor p e m b e k u a n . T i n d a k bedah darurat atau
angiografi embolisasi jarang d i l a k u k a n ; tindakan i n i
diperlukan bila h e m a t o m a m a k i n membesar, terjadi
p e r d a r a h a n bebas, a t a u j i k a k o n d i s i p a s i e n m e m b u r u k .
T i n d a k bedah bertujuan mengevakuasi h e m a t o m a dan
m e n g h e n t i k a n p e r d a r a h a n . K e m a t i a n p a d a kasus i n i
jarang terjadi.
32-1-3 Tumor desmoid
T u m o r d e s m o i d a d a l a h fibroma y a n g k o n s i s t e n s i n y a
keras, b e r s i f a t j i n a k , m e n g a d a k a n i n v a s i l o k a l , t e t a p i
t i d a k bermetastasis, d a n u m u m n y a residif T u m o r i n i
berasal d a r i j a r i n g a n m u s k u l o a p o n e u r o t i k .
Predileksinya pada d i n d i n g depan perut bagian
bawah. K a d a n g t u m o r i n i d i t e m u k a n pada daerah
tungkai, panggul, d a n dada, d a n tersering d i j u m p a i
p a d a p e r e m p u a n usia s u b u r . M a s s a t u m o r b i a s a n y a
soliter, a g a k t e r f i k s a s i d a n t i d a k n y e r i .
E k s i s i luas m e l i p u t i p e n g a n g k a t a n k u l i t , o t o t , d a n
p e r i t o n e u m dengan m e m p e r h a t i k a n saraf y a n g p e n t i n g
di dinding perut. D a l a m penutupan kulit, kadang
d i p e r l u k a n t e k n i k b e d a h r e k o n s t r u k s i d a n mesh u n t u k
m e n u t u p defek. A n g k a k e k a m b u h a n n y a tinggi.
32-2 HERNIA UMUM
in
32-2-1 Pendaliuluan
H e r n i a m e r u p a k a n p e n o n j o l a n isi r o n g g a m e l a l u i d e f e k
atau bagian l e m a h dari d i n d i n g rongga bersangkutan.
B e r d a s a r k a n t e r j a d i n y a , h e r n i a d i b a g i atas h e r n i a ba-
w a a n atau k o n g e n i t a l d a n hernia dapatan atau akuisita*.
B e r d a s a r k a n l e t a k n y a , h e r n i a d i b e r i n a m a sesuai d e n g a n
lokasi a n a t o m i n y a , seperti h e r n i a diafragma, inguinal,
umbilikalis, femoralis, dll.
Sekitar 7 5 % h e r n i a terjadi d i sekitar lipat paha,
b e r u p a h e r n i a i n g u i n a l d i r e k , i n d i r e k , serta h e r n i a
femoralis; hernia insisional 1 0 % , hernia ventralis 1 0 % ,
h e r n i a u m b i l i k a l i s 3 % , d a n h e r n i a l a i n n y a sekitar 3 %
{lihat GzmhzT 3 2 - 5 ) . P a d a h e r n i a d i a b d o m e n , isi p e r u t
m e n o n j o l m e l a l u i defek atau bagian l e m a h dari lapisan
m u s k u l o - a p o n e u r o t i k d i n d i n g p e r u t {lihat G a m b a r
..akuisita, L : acquisitus = didapat
K "0 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya]
18
Gambar 32-5
Letalc hernia
(1) ventral, (2) epigastrik, (3) umbilikal, (4) inguinal direk/lateral, (5)
a.v.epigastrika inferior, (6) inguinal direk/medial, (7) a.v.femoralis,
(8) femoral, (9) obturatoria perineal, (10) rektum, (11) perineal, (12)
iskiadika, (13) m.piriformis, (14) a.v.iliaka komunis kiri, ,(15) lumbal
(Petit, Grynfelt), (16) aorta, (17) hiatus diafragma, (18) v.kava inferior.
Untuk perincian bidang inguinal, /;/iaf Gambar 32-14.
3 2 - 6 ) . H e r n i a t e r d i r i atas c i n c i n , k a n t o n g , d a n i s i
hernia.
M e n u r u t sifatnya, hernia disebut hernia reponibel
bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika
b e r d i r i a t a u m e n g e d a n , d a n m a s u k lagi k e t i k a b e r b a r i n g
atau bila d i d o r o n g masuk perut. Selama hernia masih
r e p o n i b e l , t i d a k a d a k e l u h a n n y e r i a t a u gejala o b s t r u k s i
usus. B i l a isi k a n t o n g t i d a k d a p a t d i r e p o s i s i k e m b a l i k e
dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.
I n i biasanya disebabkan o l e h pelekatan isi k a n t o n g
kepada p e r i t o n e u m k a n t o n g hernia. H e r n i a i n i disebut
h e r n i a akreta*. M a s i h t i d a k ada k e l u h a n n y e r i , t i d a k
j u g a t a n d a s u m b a t a n usus
H e r n i a disebut h e r n i a inkarserata atau h e r n i a stra-
ngulata* bila isinya terjepit o l e h c i n c i n hernia sehingga
isi k a n t o n g t e r p e r a n g k a p d a n t i d a k d a p a t k e m b a l i k e
d a l a m r o n g g a p e r u t . A k i b a t n y a , t e r j a d i g a n g g u a n pasase
a t a u vaskularisasi. Secara k l i n i s , i s t i l a h h e r n i a i n k a r s e r a t a
* akreta, L : accretus = pelekatan karena fibrosis
* strangulata, L.: strangulare = mencekik
5
Gambar 32-6
Skema hernia abdomen
(1) kulit dan jaringan subkutis, (2) lapisan muskulo-aponeurosis, (3)
peritoneum parietale dan jaringan praperitoneal, (4) rongga perut, (5)
cincin atau pintu hernia, (6) kantong hernia.
lebih dimaksudkan u n t u k hernia ireponibel yang
d i s e r t a i g a n g g u a n pasase, s e d a n g k a n h e r n i a s t r a n g u -
lata d i g u n a k a n u n t u k m e n y e b u t hernia ireponibel
y a n g disertai gangguan vaskularisasi. Pada keadaan
sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada
saat j e p i t a n d i m u l a i , d e n g a n b e r b a g a i t i n g k a t g a n g g u a n
m u l a i dari bendungan sampai nekrosis. N a m a yang
lazim dipakai ialah hernia strangulata, w a l a u p u n tidak
ada gejala d a n t a n d a s t r a n g u l a s i {lihat G a m b a r 3 2 - 7 ) .
B i l a s t r a n g u l a s i h a n y a m e n j e p i t sebagian d i n d i n g
usus, h e r n i a n y a d i s e b u t h e r n i a R i c h t e r * {lihat G a m b a r
3 2 - 8 ) . Ileus o b s t r u k s i m u n g k i n parsial atau total,
sedangkan benjolan hernia tidak d i t e m u k a n d a n baru
terdiagnosis pada w a k t u l a p a r o t o m i . K o m p l i k a s i hernia
R i c h t e r a d a l a h s t r a n g u l a s i s a m p a i t e r j a d i p e r f o r a s i usus;
pada h e r n i a femoralis, k o m p l i k a s i i n i t a m p a k seperti
abses s a m p a i t e r j a d i fistel e n t e r o k u t a n e u s d a e r a h i n g u i -
nal.
O p e r a s i d a r u r a t h e r n i a inkarserata m e r u p a k a n operasi
t e r b a n y a k n o m o r d u a setelah o p e r a s i d a r u r a t a p e n d i s i t i s
akut. Selain i t u , hernia inkarserata m e r u p a k a n penyebab
o b s t r u k s i usus n o m o r s a t u d i I n d o n e s i a .
H e r n i a eksterna adalah hernia yang m e n o n j o l ke luar
melalui d i n d i n g perut, pinggang, atau perineum. H e r n i a
interna adalah t o n j o l a n usus tanpa k a n t o n g h e r n i a m e -
lalui suatu l u b a n g d a l a m rongga perut, seperti f o r a m e n
W i n s l o w , resesus r e t r o s e k a l i s a t a u d e f e k d a p a t a n p a d a
m e s e n t e r i u m u m p a m a n y a setelah o p e r a s i a n a s t o m o s i s
usus.
* Ridita:, Richter, August, 1742-1812, ahli bedah, Jerman
 Tabel 32-4
Gambaran klinis hernia
Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Tampak Toksik
sakit

reponibel/
bebas
+ - -
. ireponibel/
akreta
- - -
inkarserasi + + +
strangulasi ++ + ++ ++

H e r n i a insipiens* atau hernia yang m e m b a l u t m e -

Gambar 32-7
Hernia usus
(1) l<ulit dan jaringan sublcutan, (2) lapisan otot dan/atau aponeurosis,
(3) peritoneum parietale dan jaringan praperitoneal, (4) kantong
liernia dengan usus
A. Hernia reponibel tanpa inkarserasi dan strangulasi
B. Hernia ireponibel atau hernia akreta karena perlekatan. Tidak ada
gejala atau gangguan pasase isi usus
C. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus
D. Hernia strangulata, bila ileus obstruksi disertai nekrosis sampai
gangren akibat gangguan peredarahan darah.
rupakan hernia indirek pada kanahs inguinalis yang
u j u n g n y a tidak keluar dari anulus eksternus. H e r n i a
yang k a n t o n g n y a m e n j o r o k ke d a l a m celah antara lapis-
an d i n d i n g perut d i n a m a k a n hernia interparietalis atau
h e r n i a i n t e r s t i s i a l i s {lihat G a m b a r 3 2 - 9 ) .
Pada h e r n i a i n g u i n a l i s lateralis, u j u n g k a n t o n g
hernia m u n g k i n terletak d i d a l a m kanalis inguinalis d i
antara lapisan o t o t .
H e r n i a y a n g sebagian d i n d i n g k a n t o n g n y a t e r b e n t u k
dari organ isi hernia, misalnya s e k u m , k o l o n desenden
atau k a n d u n g k e m i h , disebut hernia gelincir atau
sliding hernia {lihat G a m b a r 3 2 - 1 0 ) . H e r n i a g e l i n c i r
d a p a t t e r j a d i k a r e n a isi k a n t o n g berasal d a r i o r g a n y a n g
letaknya ekstraperitoneal. Alat bersangkutan tidak
masuk k e k a n t o n g hernia, melainkan menggelincir
t u r u n ke rongga k a n t o n g hernia.
H e r n i a epigastrika m e n o n j o l m e l a l u i defek d i linea
alba, k r a n i a l d a r i u m b i l i k u s {lihat G a m b a r 3 2 - 1 1 ) .
Yang jarang terjadi ialah hernia Spieghel* yang m u n c u l

Gambar 32-9
Hernia interstitialis
Kantong hernia terletak di antara lapisan otot perut.

* insipiens, L : incipere = memulai, ancaman akan terjadi

Gambar 32-8
Hernia Richter
^ Spieghel, Spieghel, Adriaan van der, 1578-1625, ahli
A. Hernia Richter tanpa ileus obstruksi p , bedah, Belgia
B. Hernia Richter dengan ileus obstruksi
Gambar 32-10
Hernia geser skrotalis
A. Hernia biasa dengan isi di dalam kantong hernia
B. Hernia geser. Kantong hernia kosong.
A B
Gambar 32-11
Hernia epigastrika
A. (1) prosesus xifoideus, (2) hernia epigastrika kecil, (3) hernia
epigastrika besar, (4) umbilikus
B. (1) Peritoneum dengan jaringan lemak praperitoneal, (2) lapisan
linea alba, (3) kulit dan jaringan subkutis, (4) rongga perut, (5)
umbilikus, (6) hernia epigastrika (benjolan terdiri dari penonjolan
jaringan lemak praperitoneal yang tidak dapat dibedakan dari
lipoma, (7) hernia epigastrika yang terdiri atas hernia akreta yang
mengandung omentum dan tertutup "lipoma".
melalui tempat l e m a h d i antara tepi lateral o t o t rektus
abdominis dengan linea semisirkularis. H e r n i a Spieghel
merupakan hernia interstisial yang terletak antara
m.transversus abdominis d a n m . o b l i k u s abdominis
i n t e r n u s {lihat Gzmhzr 3 2 - 1 2 ) .
H e r n i a lumbalis m e n e m p a t i d i n d i n g perut bagian
l a t e r a l , c o n t o h n y a h e r n i a s i k a t r i k s p a d a bekas l u k a o p e -
rasi g i n j a l , h e r n i a d i t r i g o n u m l u m b a l e i n f e r i o r P e t i t * ,
dan t r i g o n u m lumbale superior Grijnfelt*. H e r n i a d i
t r i g o n u m lumbale jarang ditemukan.
* Petit, Petit, Francois P.du, 1664-1741, ahli bedah, Francis
* Grijnfelt, Grijnfelt. Joseph C, 1840-1930, ahli bedah,
Francis
Gambar 32-12
Hernia Spieghel
(1) m.oblikus abdominis eksternus, (2) m.oblikus abdominis internus,
(3) m.rektus abdominis.
H e r n i a sikatriks atau hernia insisional terjadi
p a d a bekas l u k a l a p a r o t o m i . S a y a t a n p a d a n e r v u s
m e n y e b a b k a n anestesia k u l i t d a n paralisis o t o t p a d a
segmen yang dipersarafi o l e h saraf y a n g bersangkutan.
Jika l e b i h dari d u a saraf t e r p o t o n g , m u n g k i n terjadi
hernia ventralis, u m p a m a n y a pada insisi l u m b o t o m i
(A/;^;^ G a m b a r 3 2 - 1 3 ) .
B e n t u k hernia lain yang juga jarang d i j u m p a i ialah
hernia obturatoria melalui foramen obturatorium dan
hernia diafragmatika melalui foramen Bochdaiek d i
diafragma. H e r n i a L i t t r e * adalah h e r n i a y a n g berisi
divertikulum Meckel.
32-2-2 Regio inguinalis
Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi d i kraniolateral o l e h anulus
inguinalis internus yang m e r u p a k a n bagian terbuka
d a r i fasia t r a n v e r s a l i s d a n a p o n e u r o s i s o t o t t r a n v e r s u s
a b d o m i n i s . D i m e d i a l b a w a h , d i atas t u b e r k u l u m
p u b i k u m , kanal i n i dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus
eksternus abdominis. A t a p n y a ialah aponeurosis o t o t
* Littre, Littre, Alex, 1658-1725, ahli bedah, Francis
Gambar 32-13
Hernia sikatriks
Insisi lumbotomi kanan. Karena terpotongnya lebih dari satu
n.interkostalis yang melayani secara segmental sebagian otot di
dinding perut sebelah kanan, terjadi kelumpuhan yang mengakibatkan
hernia ventralis di samping anestesia kulit dinding perut.
(1) bekas luka lumbotomi, (2) hernia ventralis
Gambar 32-14
Dinding perut dilihat dari dalam
(1) spina iliaka anterior superior, (2) ligamentum inguinalis, (3) anulus
internus, tempat keluarnya hernia indirek, (4) tuberkulum pubikum,
(5) ligamentum lakunare Gimbernati, (6) v.femoralis, (7) a.femoralis,
(8) a.v.epigastrika inferior, (9) m.rektus abdominis, (10) linea
semisirkularis (Douglas), (11) segitiga Hasselbach, tempat keluarnya
hernia direk, (12) m.iliopsoas, (13) foramen obturatoria, (14) funikulus
spermatikus, (15) hernia femoralis.

oblikus eksternus a b d o m i n i s d a n d i dasarnya terdapat

l i g a m e n t u m inguinale. Kanalis inguinalis berisi f u n i -
kulus spermatikus pada laki-laki d a n l i g a m e n t u m
r o t u n d u m p a d a p e r e m p u a n {lihat G a m b a r 3 2 - 1 4 d a n
32-15).
H e r n i a inguinalis indirek disebut juga hernia ingui-
nalis lateralis k a r e n a k e l u a r d a r i r o n g g a p e r i t o n e u m
m e l a l u i anulus inguinalis i n t e r n u s y a n g terletak lateral
dari p e m b u l u h epigastrika inferior. H e r n i a k e m u d i a n
masuk k e dalam kanalis inguinalis dan jika cukup pan-
jang, m e n o n j o l keluar dari anulus inguinalis eksternus.
Apabila hernia i n i berlanjut, t o n j o l a n akan sampai k e

310 4

B
Gambar 32-15
A. Dinding perut dilihat dari depan
(1) umbilikus, (2) spina iliaka anterior superior, (3) anulus internus, (4) kanalis inguinalis, (5) a.v.epigastrika inferior, (6) lipatan kulit (paha),
(7) foramen ovale (lamina kribrosa), (8) v.femoralis, (9) a.femoralis, (10) tempat dan arah penonjolan hernia indirek, (11) tempat dan arah
penonjolan hernia direk, (12) tempat dan arah penonjolan hernia femoralis
B, Hernia femoralis: (1) ligamentum inguinale, (2) tuberkulum pubikum, (3) ligamentum lakunare, (4) v.femoralis, (5) kantong hernia femoralis
yang menonjol ke arah kranial.
 I 624 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

s k r o t u m sehingga disebut hernia skrotaHs. K a n t o n g segala usia, d a n l e b i h b a n y a k p a d a l a k i - l a k i d a r i p a d a

hernia berada d i d a l a m o t o t kremaster, terletak p e r e m p u a n . Berbagai f a k t o r penyebab berperan pada
a n t e r o m e d i a l t e r h a d a p vas deferens d a n s t r u k t u r l a i n pembentukan p i n t u masuk hernia d i anulus internus
dalam ftinikulus spermatikus. yang c u k u p lebar sehingga dapat d i l a l u i o l e h k a n t o n g
H e r n i a inguinalis direk, disebut juga hernia ingui- dan isi hernia. Selain i t u , diperlukan pula faktor yang
nalis m e d i a l i s , m e n o n j o l l a n g s u n g k e d e p a n m e l a l u i d a p a t m e n d o r o n g isi h e r n i a m e l e w a t i p i n t u y a n g s u d a h
segitiga H e s s e l b a c h * , d a e r a h y a n g d i b a t a s i o l e h l i g a - t e r b u k a c u k u p lebar i t u .
m e n t u m i n g u i n a l e d i b a g i a n i n f e r i o r , p e m b u l u h epigas- P a d a o r a n g sehat, a d a t i g a m e k a n i s m e y a n g d a p a t
trika inferior d i bagian lateral d a n tepi o t o t rektus d i mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu (1)
b a g i a n m e d i a l . D a s a r segitiga H e s s e l b a c h d i b e n t u k o l e h kanalis inguinalis yang berjalan m i r i n g , (2) s t r u k t u r
fasia t r a n s v e r s a l y a n g d i p e r k u a t o l e h serat a p o n e u r o s i s otot oblikus internus abdominis yang m e n u t u p anulus
o t o t transversus a b d o m i n i s y a n g k a d a n g t i d a k s e m - i n g u i n a l i s i n t e r n u s k e d k a b e r k o n t r a k s i , ( 3 ) fasia t r a n s -
p u r n a sehingga daerah i n i berpotensi m e l e m a h . H e r n i a versa k u a t y a n g m e n u t u p i t r i g o n u m H e s s e l b a c h y a n g
medialis, karena tidak keluar m e l a l u i kanahs inguinalis u m u m n y a hampir tidak berotot. Gangguan meka-
dan tidak ke s k r o t u m , u m u m n y a tidak disertai strangu- nisme i n i rpenyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang
lasi k a r e n a c i n c i n h e r n i a l o n g g a r . d i p a n d a n g b e r p e r a n a d a l a h a d a n y a prosesus v a g i n a l i s
Nervus iHoinguinalis dan nervus iliofemoralis m e m - yang terbuka, peninggian tekanan d i dalam rongga
persarafi o t o t d i r e g i o i n g u i n a l i s , s e k i t a r k a n a l i s i n g u i - p e r u t d a n k e l e m a h a n o t o t d i n d i n g p e r u t k a r e n a usia.
nalis, f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s , serta s e n s i b i l i t a s k u l i t regio Testis t u r u n m e n g i k u t i prosesus v a g i n a l i s . P a d a
i n g u i n a l i s , s k r o t u m d a n s e b a g i a n k e c i l k u l i t t u n g k a i atas
n e o n a t u s , k u r a n g l e b i h 9 0 % prosesus v a g i n a l i s t e t a p
bagian p r o k s i m o m e d i a l . terbuka, sedangkan pada bayi u m u r satu t a h u n , sekitar
3 0 % prosesus v a g i n a l i s b e l u m t e r t u t u p . A k a n t e t a p i ,
Kanalis femoralis k e j a d i a n h e r n i a p a d a u m u r i n i h a n y a b e b e r a p a persen.
K a n a l i s f e m o r a l i s t e r l e t a k m e d i a l d a r i v e n a f e m o r a l i s T i d a k s a m p a i 1 0 % a n a k p e n d e r i t a prosesus v a g i n a l i s
di dalam lakuna v a s o r u m , dorsal dari l i g a m e n t u m paten mengidap hernia. Pada lebih dari separuh
i n g u i n a l i s , t e m p a t v e n a safena m a g n a b e r m u a r a d a l a m p o p u l a s i a n a k , d a p a t d i j u m p a i prosesus v a g i n a l i s p a t e n
vena femoralis. F o r a m e n i n i sempit d a n dibatasi oleh kontralateral, tetapi insidens hernia tidak m e l e b i h i 2 0 % .
t e p i y a n g keras d a n t a j a m . B a t a s k r a n i o v e n t r a l d i b e n t u k U m u m n y a d i s i m p u l k a n b a h w a prosesus v a g i n a l i s p a t e n
oleh l i g a m e n t u m inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir b u k a n m e r u p a k a n penyebab tunggal hernia, tetapi
OS p u b i s d a r i l i g a m e n t u m i l i o p e k t i n e a l e ( l i g a m e n t u m d i p e r l u k a n f a k t o r l a i n , s e p e r t i a n u l u s i n g u i n a l i s y a n g
C o o p e r ) , sebelah l a t e r a l o l e h s a r u n g v e n a f e m o r a l i s , c u k u p besar. T e k a n a n i n t r a a b d o m e n y a n g m e n i n g g i
d a n d i sebelah m e d i a l o l e h l i g a r n e n t u m l a k u n a r e secara k r o n i k , s e p e r t i b a t u k k r o n i k , h i p e r t r o f i p r o s t a t ,
G i m b e r n a t i . H e r n i a f e m o r a l i s k e l u a r m e l a l u i l a k u n a k o n s t i p a s i , d a n asites, s e r i n g d i s e r t a i h e r n i a i n g u i n a l i s .
vasorum kaudal dari l i g a m e n t u m inguinale. Keadaan Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara
a n a t o m i i n i sering m e n g a k i b a t k a n inkarserasi hernia 1 d a n 2 % . K e m u n g k i n a n t e r j a d i h e r n i a p a d a sisi k a n a n
f e m o r a l i s {lihat G a m b a r 31-\A). 6 0 % , sisi k i r i 2 0 - 2 5 % d a n b i l a t e r a l 1 5 % . K e j a d i a n
hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan
laki-laki kira-kira sama ( 1 0 % ) w a l a u p u n frekuensi pro-
32-3 HFPNIAINf^lllNAIIS sesus v a g i n a l i s y a n g t e t a p t e r b u k a l e b i h t i n g g i p a d a
perempuan.
32-3-1 Etiologi A n a k yang p e r n a h m e n j a l a n i operasi hernia pada
H e r n i a inguinalis dapat terjadi karena a n o m a l i konge- w a k t u bayi m e m p u n y a i k e m u n g k i n a n 1 6 % menderita
n i t a l a t a u d i d a p a t . H e r n i a d a p a t d i j u m p a i p a d a h e r n i a k o n t r a l a t e r a l p a d a usia d e w a s a . I n s i d e n s h e r n i a
inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 % . K e m u n g k i n -
an kejadian h e r n i a bilateral dari insidens tersebut
* Hesselbach, Hesselbach, Franz K, 1788-1856, ahli ilmu m e n d e k a t i 1 0 % .
anatomi, Jerman
 Insidens hernia yang m e n i n g k a t dengan bertambah-
nya u m u r m u n g k i n disebabkan oleh meningkatnya
penyakit yang membuat tekanan intraabdomen
meninggi d a n berkurangnya kekuatan jaringan
penunjang.
K e t i k a o t o t d i n d i n g p e r u t berelaksasi, bagian y a n g
m e m b a t a s i anulus i n t e r n u s t u r u t k e n d u r . Pada keada-
an i t u , tekanan i n t r a a b d o m e n tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila o t o t
dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan
lebih mendatar dan anulus inguinalis t e r t u t u p sehingga
dapat mencegah m a s u k n y a usus ke d a l a m kanalis ingui-
nalis. K e l e m a h a n o t o t d i n d i n g p e r u t antara l a i n terjadi
akibat kerusakan nervus ilioinguinalisdan nervus ilio-
femoralis setelah a p e n d e k t o m i .
Jika k a n t o n g h e r n i a inguinalis lateralis mencapai
s k r o t u m , hernia disebut hernia skrotalis. Diagnosis
d i t e g a k k a n atas dasar b e n j o l a n y a n g d a p a t d i r e p o s i s i
atau t i d a k dapat direposisi, atas dasar t i d a k a d a n y a p e m -
b a t a s a n jelas d i sebelah k r a n i a l d a n a d a n y a h u b u n g a n k e
kranial melalui anulus eksternus.
H e r n i a ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefan-
tiasis s k r o t u m . Testis y a n g teraba d a p a t d i p a k a i sebagai
pegangan u n t u k membedakannya.
H e r n i a labialis ialah h e r n i a i n g u i n a l i s lateralis y a n g
mencapai l a b i u m mayus. Secara klinis, t a m p a k benjolan
pada l a b i u m m a y u s y a n g jelas p a d a w a k t u b e r d i r i d a n
mengedan, dan hilang pada w a k t u berbaring.
Diagnosis b a n d i n g h e r n i a labialis adalah h e r n i a
femoralis dan kista di kanalis N u c k * yang m e n o n j o l di
kaudal l i g a m e n t u m inguinale dan di lateral t u b e r k u l u m
p u b i k u m . Kista kanalis N u c k teraba sebagai kista
d e n g a n batas jelas d i sebelah k r a n i o l a t e r a l , b e r l a i n a n
dengan hernia i n d i r e k dan tidak dapat direposisi.
32-3-2 Diagnosis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak d i t e n t u k a n oleh
keadaan isi h e r n i a . Pada h e r n i a r e p o n i b e l , k e l u h a n
satu-satunya adalah adanya benjolan d i lipat paha
yang m u n c u l pada w a k t u berdiri, batuk, bersin atau
m e n g e d a n d a n m e n g h i l a n g setelah berbaring. K e l u h a n
nyeri jarang d i j u m p a i , k a l a u ada biasanya dirasakan d i
daerah epigastrium atau p a r a u m b i l i k a l berupa nyeri
viseral karena regangan pada m e s e n t e r i u m s e w a k t u satu
* Nuck, Nuck, Anton, 1650-1692, ahli anatomi, Belanda
segmen usus halus m a s u k ke d a l a m k a n t o n g hernia.
N y e r i yang disertai m u a l atau m u n t a h baru t i m b u l
kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau gangren.
T a n d a k l i n i s p a d a p e m e r i k s a a n fisik b e r g a n t u n g p a d a
isi h e r n i a . P a d a i n s p e k s i saat p a s i e n m e n g e d a n , d a p a t
d i l i h a t h e r n i a i n g u i n a l i s lateralis y a n g m u n c u l sebagai
p e n o n j o l a n d i regio inguinalis yang berjalan dari late-
ral atas k e m e d i a l b a w a h . K a n t o n g h e r n i a y a n g k o s o n g
kadang dapat diraba pada f u n i k u l u sspermatikus dengan
cara m e n g g e s e k d u a lapis k a n t o n g y a n g m e m b e r i k a n
sensasi gesekan d u a p e r m u k a a n sutera. T a n d a i n i d i s e b u t
tanda sarung tangan sutera, tetapi u m u m n y a tanda i n i
sukar d i t e n t u k a n . K a l a u k a n t o n g h e r n i a berisi organ,
b e r g a n t u n g isinya, pada palpasi m u n g k i n teraba usus,
o m e n t u m , atau o v a r i u m . D e n g a n jari telunjuk, atau jari
k e l i n g k i n g pada pasien anak, dapat dicoba m e n d o r o n g
isi h e r n i a d e n g a n m e n e k a n k u l i t s k r o t u m m e l a l u i
a n u l u s eksternus sehingga dapat d i t e n t u k a n apakah isi
hernia dapat direposisi atau tidak. Jika hernia tersebut
dapat direposisi, pada w a k t u jari m a s i h berada dalam
anulus eksternus, pasien d i m i n t a mengedan. Kalau
ujung jari m e n y e n t u h hernia, berarti hernia inguinalis
lateralis, d a n k a l a u b a g i a n sisi j a r i y a n g m e n y e n t u h n y a ,
b e r a r t i h e r n i a i n g u i n a l i s m e d i a l i s {lihat G^im^azv 3 2 - 1 4 ) .
Isi h e r n i a , p a d a b a y i p e r e m p u a n , y a n g teraba seperti
s e b u a h massa p a d a t , b i a s a n y a t e r d i r i atas o v a r i u m .
D i a g n o s i s d i t e g a k k a n atas dasar b e n j o l a n y a n g d a p a t
direposisi a t a u j i k a t i d a k d a p a t direposisi, atas dasar
t i d a k a d a n y a batas y a n g jelas d i sebelah k r a n i a l d a n
adanya h u b u n g a n ke kranial m e l a l u i anulus eksternus.
H e r n i a i n i harus dibedakan dari hidrokel atau
elefantiasis s k r o t u m . Testis y a n g teraba dapat dipakai
sebagai p e g a n g a n u n t u k m e m b e d a k a n n y a .
Hernia inguinalis medialis
H e r n i a inguinalis medialis atau h e r n i a d i r e k h a m p i r selalu
disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding d i ttigonum
Hesselbach. O l e h sebab i t u ,h e r n i a i n i u m u m n y a terjadi
bilateral, khususnya pada lelaki tua. H e r n i a i n i jarang,
b a h k a n h a m p i r t i d a k pernah, m e n g a l a m i inkarserasi
dan strangulasi. M u n g k i n terjadi hernia gelincir yang
m e n g a n d u n g sebagian d i n d i n g k a n d u n g k e m i h atau
kolon. Kadang d i t e m u k a n defek kecil di otot oblikus
i n t e r n u s a b d o m i n i s , pada segala usia, d e n g a n c i n c i n y a n g
k a k u d a n t a j a m y a n g sering m e n y e b a b k a n strangulasi.
 626 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
Gambar 32-16
Hernia inguinalis direk dan indirek
Hernia inguinalis indirek diraba dengan ujung jari dan hernia inguinalis
direk diraba dengan sisi ujung jari.
Hernia inguinalis lateralis
H e r n i a disebut lateralis karena m e n o n j o l dari p e r u t
di lateral p e m b u l u h epigastrika inferior, d a n disebut
indirek karena keluar melalui d u a pintu d a n saluran
yaitu anulus d a n kanalis inguinalis, berbeda dengan
hernia medialis yang langsung m e n o n j o l melalui
segitiga Hesselbach d a n d i s e b u t sebagai h e r n i a d i r e k .
Pada pemeriksaan h e r n i a lateralis, a k a n t a m p a k t o n j o l -
an b e r b e n t u k l o n j o n g , sedangkan h e r n i a medialis ber-
bentuk tonjolan bulat.
Pada bayi d a n anak, h e r n i a lateralis disebabkan o l e h
kelainan b a w a a n berupa t i d a k m e n u t u p n y a prosesus
vaginalis p e r i t o n e u m sebagai a k i b a t proses t u r u n n y a
testis k e s k r o t u m . H e r n i a g e l i n c i r d a p a t t e r j a d i d i
sebelah k a n a n atau k i r i . H e r n i a y a n g d i k a n a n b i a s t n y a
berisi s e k u m d a n sebagian k o l o n asendens, sedangkan
y a n g d i kiri berisi sebagian k o l o n desendens.
GAMBARAN KLINIS. P a d a u m u m n y a , k e l u h a n p a d a o r a n g
dewasa berupa benjolan d i lipat paha yang t i m b u l
pada w a k t u mengedan, batuk, atau mengangkat beban
berat, d a n m e n g h i l a n g w a k t u istirahat baring. Pada
bayi dan anak, adanya benjolan yang hilang t i m b u l d i
lipat paha biasanya d i k e t a h u i o l e h orangtua. Jika h e r n i a
m e n g g a n g g u d a n . a n a k atau bayi sering gelisah, b a n y a k
menangis, dan kadang perut k e m b u n g , harus dipikirkan
k e m u n g k i n a n hernia strangulata.
Pada inspeksi, d i p e r h a t i k a n keadaan asimetri pada
k e d u a sisi l i p a t p a h a , s k r o t u m , a t a u l a b i a d a l a m p o s i s i
berdiri d a n berbaring. Pasien d i m i n t a mengedan atau
batuk sehingga benjolan atau keadaan asimetri dapat
dilihat. Palpasi d i l a k u k a n d a l a m keadaan a d a b e n j o l -
an hernia, diraba konsistensinya, d a n dicoba m e n d o -
rong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjol-
an tereposisi d e n g a n jari t e l u n j u k atau jari k e l i n g k i n g
pada anak, cincin hernia, berupa anulus inguinalis yang
melebar, kadang dapat diraba.
Pada hernia insipien, t o n j o l a n hanya dapat dirasakan
m e n y e n t u h u j u n g jari d i dalam kanalis inguinalis d a n
tidak m e n o n j o l keluar. Pada bayi d a n anak, kadang
tidak terlihat adanya benjolan sewaktu menangis,
batuk, atau mengedan. D a l a m hal i n i , perlu dilakukan
palpasi f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s , d e n g a n m e m b a n d i n g k a n
sisi k i r i d a n k a n a n . K a d a n g d i d a p a t k a n t a n d a s a r u n g
tangan sutera.
32-3-3 Tata laksana
Pengobatan k o n s e r v a t i f terbatas pada t i n d a k a n m e l a k u -
kan reposisi d a n p e m a k a i a n penyangga atau p e n u n j a n g
u n t u k m e m p e r t a h a n k a n isi h e r n i a y a n g telah direposisi.
Reposisi tidak d i l a k u k a n pada hernia inguinalis strangu-
lata, kecuali pada pasien anak. Reposisi d i l a k u k a n
secara b i m a n u a l . T a n g a n k i r i m e m e g a n g i s i h e r n i a
sambil m e m b e n t u k corong sedangkan tangan kanan
m e n d o r o n g n y a k e arah cincin hernia dengan sedikit
t e k a n a n p e r l a h a n y a n g tetap s a m p a i terjadi reposisi.
Pada anak-anak, inkarserasi lebih sering terjadi pada
usia d i b a w a h 2 t a h u n . Reposisi s p o n t a n l e b i h sering
terjadi d a n ,sebaliknya, gangguan vitalitas isi hernia
jarang terjadi d i b a n d i n g k a n dengan orang dewasa.
Hal i n i disebabkan oleh cincin hernia pada anak lebih
elastis. R e p o s i s i d i l a k u k a n d e n g a n m e n i d u r k a n a n a k
m e n g g u n a k a n s e d a t i f d a n k o m p r e s es d i a t a s h e r n i a . B i l a
reposisi berhasil, a n a k disiapkan u n t u k operasi pada hari
b e r i k u t n y a {lihat G a m b a r 3 2 - 1 7 ) . J i k a r e p o s i s i h e r n i a
t i d a k berhasil, operasi h a r u s segera d i l a k u k a n d a l a m
waktu enam jam.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan
u n t u k m e n a h a n herfiia y a n g telah direposisi dan tidak
pernah m e n y e m b u h k a n sehingga harus dipakai seumur
h i d u p . N a m u n , cara y a n g sudah b e r u m u r l e b i h dari
4 0 0 0 t a h u n i n i m a s i h saja d i p a k a i s a m p a i sekarang.
Sebaiknya cara ini t i d a k dianj u r k a n karena m e n i m b u l k a n
komplikasi, antara lain merusak kulit d a n tonus otot
dinding perut d i daerah yang tertekan sedangkan
strangulasi tetap m e n g a n c a m . P a d a anak, cara i n i dapat
m e n i m b u l k a n a t r o f i testis k a r e n a f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s
y a n g m e n g a n d u n g p e m b u l u h d a r a h testis t e r t e k a n .
Pengobatan operatif m e r u p a k a n satu-satunya peng-
obatan hernia inguinalis y a n g rasional. Indikasi operasi
 Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum 627

Gambar 32-17
Tata laksana hernia inkarserata
(1) sedatif parenteral, (2) sikap Trendelenburg, (3) cairan parenteral,
(4) kantong es pada hernia di lipat paha.

sudah a d a b e g i t u diagnosis d i t e g a k k a n . P r i n s i p dasar

operasi h e r n i a t e r d i r i atas h e r n i o t o m i d a n h e r n i o p l a s t i
{lihat G a m b a r 3 2 - 1 8 ) .
Pada h e r n i o t o m i , d i l a k u k a n pembebasan k a n t o n g
hernia sampai k e lehernya. K a n t o n g dibuka, d a n isi
hernia dibebaskan kalau ada pelekatan, k e m u d i a n
direposisi. K a n t o n g h e r n i a dijahit-ikat setinggi m u n g k i n
lalu dipotong.
Pada hernioplasti, d i l a k u k a n tindakan memperkecil
anulus inguinalis internus d a n m e m p e r k u a t dinding
belakang kanalis inguinalis. H e r n i o p l a s t i lebih penting
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan
dengan h e r n i o t o m i . D i k e n a l berbagai metode hernio-
plasti, seperti m e m p e r k e c i l a n u l u s inguinalis i n t e r n u s
dengan jahitan terputus, m e n u t u p d a n memperkuat
fasia transversa, d a n m e n j a h i t k a n p e r t e m u a n o t o t
transversus i n t e r n u s a b d o m i n i s d a n o t o t o b l i k u s inter-
nus abdominis, yang dikenal dengan nama conjoint
tendon, k e l i g a m e n t u m i n g u i n a l e P o u p a r t i m e n u r u t
m e t o d e Bassini*, a t a u m e n j a h i t k a n fasia transversa,
otot tranversus abdominis, d a no t o t oblikus internus
abdominis k e l i g a m e n t u m Cooper pada metode
Lotheissen-McVay*.
M e t o d e Bassini m e r u p a k a n t e k n i k herniorafi yang
pertama d i p e r k e n a l k a n t a h u n 1 8 8 7 . Setelah diseksi
f Bassini, Bassiiti, Eduardo, 1844-1924; ahli bedah, Italia
* M c Vay, Mc Vay. Chester B, ahli ilmu anatomi dan ilmu
: bedah. AS
rupa variasi t e k n i k h e r n i o t o m i Bassini adalah terdapat-
Gambar 32-18
Herniotomi dan hernioplasti
A. Hernia inguinalis indirek. Kanalis inguinalis dibuka. Kantong hernia
di dalam tali sperma: (1) tali sperma, (2) hernia, (3) fasia transversa,
(4) m.oblikus internus, (5) fasia m.oblikus eksternus
B. Kantong hernia dilepaskan dari dalam tali sperma: 1-5 sama
dengan A, (6) anulus internus
C. Herniotomi telah dikerjakan; defek di fasia transversa ditutup
dengan jahitan; anulus internus dipersempit: (1) tali sperma, (2)
anulus internus, (3) jahitan di defek fasia transversa, (4) ligamentum
inguinale
D. Hernioplasti. Tepi kaudal m.transversus abdominis dan m.oblikus
abdominis internus dijahit pada ligamentum inguinale (Bassini): 1 dan
2 sama dengan C
E. Akhirnya aponeurosis m.oblikus abdominis eksternus ditutup dan
kemudian kulit dijahit: (1) jahitan di aponeurosis m.oblikus abdominis
eksternus, (2) tali sperma, (3) anulus inguinalis eksternus baru, (4)
jaringan subkutis.
kanalis i n g u i n a l i s , d i l a k u k a n r e k o n s t r u k s i dasar lipat
paha dengan cara m e n d e k a t k a n m u s k u l u s o b l i k u s inter-
nus a b d o m i n i s , m u s k u l u s transversus abdominis, d a n
fasia transversalis k e t r a k t u s i l i o p u b i k d a n l i g a m e n t u m
inguinale. T e k n i k i n i dapat diterapkan baik pada hernia
d i r e k {lihat Gd^rnhzx 3 2 - 1 9 ) m a u p u n i n d i r e k .
K e l e m a h a n t e k n i k Bassini d a n teknik lain yang be-
 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
Gambar 32-19
Hernia inguinalis direk
Kanalis inguinalis dibuka. Kantong hernia yang terlepas dari funikulus
menonjol langsung dari belakang. (1) tali sperma, (2) hernia, (3) fasia
transversa, (4) m.oblikus internus, (5) fasia m.oblikus eksternus.
Setelah hernia direposisi, defek di fasia transversa ditutup dan operasi
diteruskan seperti pada hernia indirek dengan plastik dinding perut
(Bassini), penutupan kanalis inguinalis, danjahitan kulit (///laf Gambar
32-18 C,D,E)
nya regangan berlebihan pada otot-otot yang dijahit.
U n t u k mengatasi masaiah i n i , pada t a h u n 1980-an,
d i p o p u l e r k a n pendekatan operasi bebas regangan, y a i t u
t e k n i k h e r n i o p l a s t i b e b a s r e g a n g a n m e n g g u n a k a n mesh
(hernioplasti bebas regangan), d a n sekarang t e k n i k
i n i b a n y a k d i p a k a i . P a d a t e k n i k i n i , d i g u n a k a n mesh
prostesis u n t u k m e m p e r k u a t fasia transversalis yang
m e m b e n t u k dasar kanalis i n g u i n a l i s t a n p a m e n j a h i t k a n
otot-otot ke ligamentum inguinale.
Pada hernia kongenital bayi d a n anak-anak yang
penyebabnya adalah prosesus vaginalis y a n g tidak
menutup, hanya dilakukan h e r n i o t o m i karena anulus
inguinalis i n t e r n u s c u k u p elastis d a n d i n d i n g b e l a k a n g
kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi d a n anak
d i l a k u k a n dalam satu tahap. M e n g i n g a t kejadian hernia
bilateral c u k u p tinggi pada anak, k a d a n g dianj u r k a n
eksplorasi k o n t r a l a t e r a l secara r u t i n , t e r u t a m a pada
h e r n i a inguinalis sinistra. Pada h e r n i a bilateral orang
dewasa, d i a n j u r k a n m e l a k u k a n operasi dalam satu
tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.
K a d a n g d i t e m u k a n insufisiensi d i n d i n g belakang
kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis
besar y a n g biasanya bilateral. D a l a m h a l i n i , d i p e r l u k a n
h e r n i o p l a s t i y a n g d i l a k u k a n secara c e r m a t d a n teliti.
T i d a k satu p u n t e k n i k yang dapat m e n j a m i n bahwa
tidak akan terjadi residif Y a n g penting diperhatikan
ialah mencegah terjadinya regangan dan kerusakan pada
j a r i n g a n . U m u m n y a d i b u t u h k a n b a h a n mesh prostesis
u n t u k m e m p e r k u a t defek d i n d i n g yang lemah.
A n g k a k e k a m b u h a n setelah perbaikan hernia ingui-
nalis i n d i r e k pada dewasa d i l a p o r k a n berkisar 0 , 6 - 3 % .
Pada h e r n i a inguinalis lateralis, penyebab residif yang
paling sering ialah p e n u t u p a n anulus inguinalis internus
y a n g t i d a k m e m a d a i , d i a n t a r a n y a karena diseksi k a n t o n g
yang kurang memadai d a n tidak teridentifikasinya
hernia femoralis atau hernia inguinal direk. Sementara
itu, k e k a m b u h a n dari perbaikan hernia direk adalah
1-28%. Pada hernia inguinalis medialis, penyebab
residif u m u m n y a karena regangan yang berlebihan
p a d a j a h i t a n p l a s t i k a t a u a k i b a t relaxing incision p a d a
s a r u n g r e k t u s . P e n g g u n a a n mesh p a d a p e r b a i k a n h e r n i a
m e n u r u n k a n resiko k e k a m b u h a n 5 0 - 7 5 % .
P a d a o p e r a s i h e r n i a , s e c a r a l a p a r o s k o p i k , meshprostesis
d i l e t a k k a n d i b a w a h p e r i t o n e u m secara intraperitoneal
on-lay mesh procedur ( I P O M ) p a d a d i n d i n g p e r u t a t a u
e k s t r a p e r i t o n e a l s e c a r a trans-abdominal preperitoneal
technique (TAPP) atau total extraperitoneal mesh
placement (TEP).
32-3-4 Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang
dialami oleh isihernia. Isihernia dapat tertahan dalam
kantong hernia pada hernia ireponibel. H a l i n i dapat
t e r j a d i k a l a u i s i h e r n i a t e r l a l u besar, m i s a l n y a t e r d i r i
atas o m e n t u m , o r g a n e k s t r a p e r i t o n e a l a t a u m e r u p a k a n
h e r n i a akreta. D i sini t i d a k t i m b u l gejala klinis kecuali
berupa benjolan. I s i hernia dapat pula tercekik oleh
cincin hernia sehingga terjadi hernia inkarserata* yang
m e n i m b u l k a n gejala obstruksi usus yang sederhana.
S u m b a t a n dapat terjadi t o t a l atau parsial seperti pada
h e r n i a R i c h t e r . B i l a c i n c i n h e r n i a s e m p i t , k u r a n g elastis,
atau lebih k a k u seperti pada hernia femoralis dan hernia
o b t u r a t o r i a , l e b i h sering terjadi j e p i t a n parsial. Jarang
terjadi inkarserasi retrograd, y a i t u d u a s e g m e n usus ter-
perangkap d idalam k a n t o n g hernia d a n satu segmen
l a i n n y a berada d a l a m r o n g g a p e r i t o n e u m seperti h u r u f
W {lihat G a m b a r 3 2 - 2 0 ) .
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan
perfusi j a r i n g a n isi h e r n i a . P a d a p e r m u l a a n , terjadi b e n -
dungan vena sehingga terjadi u d e m organ atau struktur
di dalam hernia d a n transudasi k e dalam k a n t o n g
hernia. T i m b u l n y a u d e m menyebabkan jepitan pada
* inkarserata, L.: incarceration - terperangkap, career = penjara
 BAB 32 • Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum
Gambar 32-20
Hernia W
Biasanya l<etiga belokan, dua di kantong hernia dan satu lagi di
rongga perut, mengalami strangulasi.
cincin hernia m a k i n bertambah sehingga akhirnya
peredaran darah jaringan terganggu (strangulasi). I s i
hernia m e n j a d i nekrosis d a n k a n t o n g h e r n i a a k a n berisi
transudat berupa cairan serosanguinus. K a l a u isi hernia
t e r d i r i atas usus, d a p a t t e r j a d i p e r f o r a s i y a n g a k h i r n y a
d a p a t m e n i m b u l k a n a b s e s l o k a l , fistel, a t a u p e r i t o n i t i s
jika terjadi h u b u n g a n dengan rongga perut (lihat
Gambar 32-21).
G a m b a r a n klinis h e r n i a inkarserata y a n g berisi
usus d i m u l a i dengan g a m b a r a n o b s t r u k s i usus disertai
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, d a n asam
basa. B i l a t e l a h t e r j a d i s t r a n g u l a s i k a r e n a g a n g g u a n
vaskularisasi, akan terjadi gangren sehingga g a m b a r a n
klinis m e n j a d i toksik, s u h u t u b u h m e n i n g g i , d a n ter-
dapat leukositosis. Penderita m e n g e l u h nyeri lebih
hebat d i tempat hernia. N y e r i akan menetap karena
rangsangan peritoneal.
Pada pemeriksaan lokal d i t e m i i k a n benjolan yang
tidak dapat d i m a s u k k a n k e m b a l i disertai nyeri tekan
Gambar 32-21 ^ ^
Hernia strangulata
(1) perforasi usus menyebabkan peritonitis, (2) perforasi usus
menyebabkan abses, (3) abses, (4) perforasi abses menyebabkan
fistel.
629 j
dan, tergantung keadaan i s i hernia, dapat d i j u m p a i
t a n d a p e r i t o n i t i s a t a u abses l o k a l . H e r n i a s t r a n g u l a t a *
merupakan keadaan gawat darurat yang perlu mendapat
p e r t o l o n g a n segera.
32-4 HERNIA FEMO
H e r n i a femoralis u m u m n y a d i j u m p a i pada perempuan
tua. Insidensnya pada p e r e m p u a n kira-kira 4 kali lelaki.
K e l u h a n biasanya berupa benjolan d i lipat paha yang
m u n c u l terutama pada w a k t u m e l a k u k a n kegiatan yang
m e n a i k k a n t e k a n a n i n t r a a b d o m e n , seperti m e n g a n g k a t
barang atau b a t u k . B e n j o l a n i n i h i l a n g pada w a k t u ber-
baring. Sering penderita datang k e dokter atau r u m a h
sakit dengan h e r n i a strangulata. Pada pemeriksaan
fisik, d i t e m u k a n b e n j o l a n l u n a k d i l i p a t p a h a d i b a w a h
ligamentum inguinale d i medial vena femoralis d a n
l a t e r a l t u b e r k u l u m p u b i k u m (lihat G a m b a r 3 2 - 2 2 ) .
T i d a k j a r a n g y a n g l e b i h jelas adalah t a n d a s u m b a t a n
usus, sedangkan b e n j o l a n d i lipat paha t i d a k d i t e m u k a n ,
karena kecilnya atau karena penderita gemuk.
P i n t u m a s u k hernia femoralis adalah anulus femo-
ralis. S e l a n j u t n y a , i s i h e r n i a m a s u k k e d a l a m kanalis
f e m o r a l i s y a n g b e r b e n t u k c o r o n g sejajar d e n g a n v e n a
femoralis sepanjang k u r a n g lebih 2 c m d a n keluar pada
fosa ovalis d i l i p a t paha.
32-4-1 Patofisiologi
Secara patofisiologi, p e n i n g g i a n t e k a n a n i n t r a a b d o m e n
akan m e n d o r o n g l e m a k preperitoneal k e dalam kanalis
Gambar 32-22
Hernia femoralis
Benjolan di lipat paha, yang mungkin berupa jaringan lemak
praperitoneal, ditemukan distal dari ligamentum inguinale.
* strangulata, L.: strangulare = mencekik
 630 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindal< Bedaiinya
femoralis yang akan menjadi p e m b u k a jalan terjadinya
hernia. Faktor penyebab lainnya adalah k e h a m i l a n
m u l t i p a r a , obesitas d a n degenerasi j a r i n g a n ikat karena
u s i a l a n j u t {lihat G a m b a r 3 2 - 2 3 ) . H e r n i a f e m o r a l i s
sekunder dapat terjadi sebagai k o m p l i k a s i herniorafi
pada hernia inguinalis, terutama yang m e m a k a i teknik
Bassini a t a u S h o u l d i c e y a n g m e n y e b a b k a n fasia t r a n s -
versa d a n l i g a m e n t u m i n g u i n a l e l e b i h tergeser k e v e n t r o -
k r a n i a l sehingga kanalis f e m o r a l i s l e b i h luas.
K o m p l i k a s i yang paling sering terjadi adalah strangu-
lasi d e n g a n segala a k i b a t n y a . H e r n i a f e m o r a l i s k e l u a r d i
sebelah b a w a h l i g a m e n t u m i n g u i n a l e pada fosa ovalis.
Kadang-kadang h e r n i a femoralis t i d a k teraba dari luar,
terutama bila m e r u p a k a n hernia Richter*.
B membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya
Gambar 32-23
Perkembangan liernia femoralis
A. Penonjolan jaringan praperitoneal ke dalam kanalis femoralis
B. Penonjolan lebih besar, diikuti permulaan hernia
C. Hernia femoralis dengan "lipoma" praperitoneal
D. Lipoma dengan hernia membelok ke kranial setelah keluar dari
fosa ovalis
E. Lipoma terletak kranial dari ligamentum inguinale
(1) rongga perut, (2) peritoneum parietale, (3) jaringan lemak
praperitoneal, (4a) otot/aponeurosis, (4b) pinggir aponeurosis cincin
hernia, (5) jaringan lemak subkutis, (6) kulit.
* Richter, Richter, August, 1742-1812, ahli bedah, Jerman
32-4-2 Diagnosis banding
Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain hernia
inguinalis, limfadenopati femoral, limfadenitis yang
disertai tanda radang lokal u m u m dengan sumber infeksi
di tungkai bawah, p e r i n e u m , anus, atau kulit t u b u h
k a u d a l d a r i t i n g k a t u m b i l i k u s {lihat G a m b a r 3 2 - 2 4 ) .
L i p o m a kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan ja-
ringan lemak praperitoneal pada hernia femoralis.
Diagnosis b a n d i n g lain adalah variks tunggal d i
m u a r a v e n a safena m a g n a d e n g a n a t a u t a n p a varises
pada t u n g k a i . K o n s i s t e n s i variks t u n g g a l d i fosa ovalis
lunak. K e t i k a batuk atau mengedan, benjolan variks
membesar dengan gelombang d a n m u d a h dihilangkan
dengan tekanan.
Abses d i n g i n y a n g berasal dari spondilitis t o r a k o -
l u m b a l i s dapat m e n o n j o l d i fosa ovalis. T i d a k jarang,
hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami
gangguan vitalitas isi hernia, m e m b e r i k a n gambaran
s e p e r t i abses. S e t e l a h d i l a k u k a n t i n d a k a n i n s i s i , t e r -
nyata y a n g keluar adalah isi usus, b u k a n nanah. U n t u k
h e r n i a erat h u b u n g a n n y a dengan aktivitas, seperti
mengedan, batuk, d a n gerak lain yang disertai dengan
peninggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit
Gambar 32-24
Diagnosis banding hernia femoralis
l a , l b , 1c merupakan tingkat perkembangan hernia inguinalis
indirek, (2) hernia inguinalis direk, (3) muncul di posisi anulus
eksternus langsung dari belakang, bukan dari arah laterokranial
di kanalis inguinalis, hernia femoralis; cincin selalu di fosa ovalis,
kantong mungkin ke arah l a , (4) v.femoralis, (5) a.femoralis, (6) variks
tunggal v.safena magna di fosa ovalis, (7) aneurisma a.femoralis, (8)
di bawah fasia, kelenjar limf di fosa ovalis, (9) kelenjar limf inguinal,
(10) umbilikus.
 '1
BAB 32 • Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum
l a i n , seperti t o r s i o testis a t a u l i m f a d e n i t i s f e m o r a l i s ,
tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.
32-4-3 Terapi
Setiap hernia femoralis m e m e r l u k a n t i n d a k a n operasi
kecuali kalau ada kelainan lokal atau u m u m yang m e r u -
pakan kontraindikasi operasi. Prinsip operasi hernia
femoralis adalah sebagai b e r i k u t ; ( 1 ) h e r n i o t o m i d e n g a n
eksisi k o m p l i t d a r i k a n t o n g h e r n i a , ( 2 ) m e n g g u n a k a n
benang yang tidak diserap, ( 3 ) hernioplasti dengan
reparasi defek fasia transversalis d e n g a n l i g a m e n t u m
C o o p e r a t a u mesh, d e n g a n t u j u a n mempersempit
anulus femoralis.
H e r n i a femoralis dapat didekati dari krural, ingui-
nal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural dila-
k u k a n tanpa m e m b u k a kanalis inguinalis; tindakan
ini dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dila-
k u k a n dengan m e m b u k a kanalis inguinalis sambil
m e n g i n s p e k s i d i n d i n g p o s t e r i o r n y a ; t i n d a k a n i n i biasa-
nya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada
lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis.
Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femo-
ralis inkarserata, h e r n i a r e s i d i f a t a u k o m b i n a s i d e n g a n
hernia inguinalis.
Pada pendekatan krural, hernioplasti dapat dilaku-
k a n d e n g a n m e n j a h i t k a n l i g a m e n t u m i n g u i n a l e k e liga-
m e n t u m Cooper.
Pada t e k n i k Bassini m e l a l u i regio inguinalis, liga-
m e n t u m inguinale dijahitkan k e ligamentum lakunare
Gimbernati.
32-5 HERNIA LAIN
32-5-1 Hernia umbilil<aiis
H e r n i a umbilikalis merupakan hernia kongenital pada
umbilikus yang hanya tertutup peritoneum d a n kulit
akibat penutupan yang i n k o m p l e t d a n tidak adanya
fasia u m b i l i k a l i s . H e r n i a i n i t e r d a p a t p a d a k i r a - k i r a 2 0 %
bayi d a n angka i n i lebih tinggi lagi pada bayi prematur.
T i d a k ada perbedaan angka kejadian antara bayi laki-
laki d a n perempuan.
Gejala klinis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang m e -
ngandung isi rongga perut yang m a s u k melalui cincin
631
u m b i l i k u s , p a l i n g sering berisi o m e n t u m , bisa j u g a berisi
usus h a l u s a t a u u s u s besar, a k i b a t p e n i n g g i a n t e k a n a n
intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. H e r n i a
u m u m n y a tidak m e n i m b u l k a n nyeri d a n sangat jarang
terjadi inkaserasi.
Tata laksana
Bila cincin hernia kurang dari 2 c m diameternya, u m u m -
n y a regresi s p o n t a n a k a n terjadi s e b e l u m b a y i b e r u m u r
e n a m b u l a n , k a d a n g c i n c i n baru t e r t u t u p setelah satu
tahun. Usaha u n t u k mempercepat penutupan dapat
dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri d a n kanan,
k e m u d i a n m e m f i k s a s i n y a d e n g a n pita perekat (plester)
u n t u k 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam
y a n g d i l e t a k k a n d a n diplester d i atas u m b i l i k u s u n t u k
m e n c e g a h p e n o n j o l a n isi r o n g g a p e r u t . B i l a s a m p a i usia
satu setengah t a h u n hernia masih m e n o n j o l , u m u m n y a
diperlukan t i n d a k a n operasi. Pada cincin hernia yang lebih
b e s a r d a r i 2 c m , j a r a n g t e r j a d i regresi s p o n t a n d a n s u k a r
diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif
H e r n i a u m b i k a l i s pada dewasa sering terjadi akibat
operasi (hernia insisional), lebih sering terjadi pada
w a n i t a dibanding pria. Faktor predisposisi hernia
u m b i l i k a l i s a n t a r a l a i n m u l t i p a r a , asites, obesitas, d a n
t u m o r i n t r a a b d o m e n y a n g besar. D i a g n o s i s m u d a h
dibuat seperti h a l n y a pada anak. Inkarserasi lebih sering
terjadi dibandingkan dengan anak. Terapi hernia u m b i l i -
kalis pada o r a n g dewasa h a n y a d e n g a n p e m b e d a h a n ;
d e f e k d i t u t u p d e n g a n mesh, d a p a t m e l a l u i o p e r a s i
terbuka m a u p u n operasi laparoskopi yang m e m b e r i k a n
nyeri m i n i m a l d a n p e m u l i h a n y a n g cepat pascaoperasi
dibandingkan dengan operasi terbuka.
32-5-2 Hernia paraumbilii<aiis
H e r n i a paraumbilikalis merupakan hernia melalui suatu
celah d i garis t e n g a h d i t e p i k r a n i a l u m b i l i k u s , jarang
terjadi d i t e p i k a u d a l n y a . P e n u t u p a n secara s p o n t a n
jarang terjadi sehingga u m u m n y a diperlukan tindakan
operasi u n t u k koreksi.
32-5-3 Hernia epigastril<a
H e r n i a epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia
yang keluar m e l a l u i defek d i linea alba antara u m b i l i k u s
d a n prosesus x i f o i d e u s . Isi h e r n i a t e r d i r i atas p e n o n j o l -
an jaringan l e m a k preperitoneal dengan atau tanpa
kantong peritoneum.
 632 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak B«edahny
L i n e a alba d i b e n t u k o l e h a n y a m a n serabut a p o n e u -
rosis l a m i n a a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r s a r u n g o t o t r e k t u s .
A n y a m a n i n i sering h a n y a selapis. S e l a i n i t u , l i n e a alba
d i sebelah k r a n i a l u m b i l i k u s l e b i h lebar d i b a n d i n g -
k a n dengan y a n g sebelah k a u d a l sehingga m e r u p a k a n
predisposisi terjadinya h e r n i a epigastrika. H e r n i a
epigastrika m u n c u l sebagai t o n j o l a n l u n a k d i linea alba
yang menyerupai l i p o m a preperitoneal. Kalau defek
linea alba melebar, b a r u k e m u d i a n k e l u a r k a n t o n g
p e r i t o n e u m yang dapat k o s o n g atau berisi o m e n t u m .
J a r a n g d i t e m u k a n usus h a l u s a t a u usus besar d i d a l a m
hernia epigastrika. H e r n i a i n i d i t u t u p i o l e h k u l i t , l e m a k
subkutis, lemak praperitoneal, d a n peritoneum. Sering
ditemukan hernia multipel.
Gambaran klinis
Penderita sering m e n g e l u h perut k u r a n g enak, m u a l ,
m u n t a h mirip keluhan pada kelainan k a n d u n g empedu,
t u k a k p e p t i k , p a n k r e a t i t i s a t a u h e r n i a h i a t u s esofagus.
K e l u h a n yang samar i n i terutama terjadi bila hernia
kecil d a n sukar diraba. Pada pemeriksaan a b d o m e n ,
teraba massa y a n g t i d a k nyeri bila d i t e k a n . Diagnosis
hernia epigastrika sukar ditegakkan pada pasien g e m u k
karena massa sukar diraba. K a d a n g , massa sukar dibeda-
k a n d e n g a n l i p o m a , fibroma a t a u n e u r o f i b r o m a . U S G
a b d o m e n a t a u CT-scan a b d o m e n d i p e r l u k a n u n t u k
m e n u n j a n g diagnosis t e r u t a m a pada pasien y a n g sangat
gemuk.
Tata laksana
Terapi bedah berupa reposisi isi h e r n i a d a n p e n u -
t u p a n defek d i linea alba. A n g k a k e k a m b u h a n 1 0 - 2 0 % ,
lebih tinggi daripada perbaikan hernia inguinal atau
f e m o r a l . H a l i n i terjadi pada d e f e k m u l t i p e l y a n g gagal
diidentifikasi d a n diperbaiki.
32-5-4 Hernia ventralis
H e r n i a ventralis adalah n a m a u m u m u n t u k semua
hernia d i d i n d i n g perut bagian anterolateral; n a m a
lainnya adalah hernia insisional d a n hernia sikatriks
{lihat Gamhur 32-25).
Hernia insisionalm e r u p a k a n penonjolan peritoneum
melalui bekas l u k a operasi y a n g b a r u m a u p u n lama.
Sekitar 1 0 % l u k a operasi a b d o m e n m e n i m b u l k a n
hernia insisional.
B
Gambar 32-25
Hernia sikatriks
A. Setelah laparotomi medial bawah
B. Setelah operasi apendiks
Faktor predisposisi y a n g berpengaruh dalam terjadi-
n y a h e r n i a sikatriks ialah infeksi l u k a operasi, dehisensi
luka, t e k n i k p e n u t u p a n l u k a operasi y a n g k u r a n g baik,
jenis insisi, obesitas, p e n i n g g i a n t e k a n a n i n t r a a b d o m e n
seperti p a d a asites, d i s t e n s i usus p a s c a b e d a h , a t a u b a t u k
k a r e n a k e l a i n a n p a r u d a n l u b a n g fasia a k i b a t t r o k a r
pada laparoskopi yang tidak terjahit. Keadaan u m u m
pasien y a n g k u r a n g baik, seperti pada m a l n u t r i s i d a n
juga pemakaian obat steroid yang lama, juga merupakan
faktor predisposisi.
Tata laksana
Pengelolaan k o n s e r v a t i f m e n g g u n a k a n alat p e n y a n g g a
atau korset elastik khusus dapat digunakan semen-
tara atau bila a d a k o n t r a i n d i k a s i pembedahan. Terapi
operatif berupa h e r n i o t o m i d a n hernioplasti baik operasi
t e r b u k a m a u p u n secara l a p a r o s k o p i b e r t u j u a n m e n u t u p
d e f e k d i l a p i s a n m u s k u l o - a p o n e u r o s i s . B i l a d e f e k besar,
d i p e r l u k a n mesh u n t u k m e n u t u p d e f e k a g a r t i d a k
terjadi tegangan. Operasi i n i sering disertai p e n y u l i t
intrabedah, seperti adhesi usus dan/atau o m e n t u m pada
k a n t o n g hernia d a n pada d i n d i n g abdomen, sedangkan
r e s i d i f s e r i n g t e r j a d i , t e r u t a m a a p a b i l a fasia d i s e k i t a r
defek tidak ikut direparasi pada w a k t u hernioplasti atau
j a h i t a n fasia y a n g tegang. P a d a operasi h e r n i a i n s i s i o n a l ,
diperlukan perencanaan teliti d a n pengalaman banyak
dari ahli bedahnya.
32-5-5 Hernia iumbalis
D i daerah l u m b a l antara igaX I I d a n krista iliaka, ada
dua buah t r i g o n u m masing-masing t r i g o n u m kosto-
 JBAB 32 • Dinding Perut, Hernia, R e t r o p e r i t o n e u m , dan O m e n t u m
lumbalis superior (ruang Grijnfeltt/Lesshaft) berbentulc
segitiga terbalik d a n t r i g o n u m k o s t o l u m b a l i s i n f e r i o r
atau t r i g o n u m i l i o l u m b a l i s (Petit) b e r b e n t u k segitiga.
T r i g o n u m G r i j n f e l t t dibatasi d i k r a n i a l o l e h iga X I I
dan o t o t serratus posterior inferior, d i anterior dibatasi
oleh tepi belakang o t o t oblikus internus abdominis, di
posterior dibatasi oleh tepi d e p a n o t o t sakrospinalis.
D a s a r segitiga i n i adalah a p o n e u r o s i s o t o t transversus
abdominis, sedangkan atapnya o t o t oblikus eksternus
abdominis dan otot latissimus dorsi. T r i g o n u m Petit di
kaudal dibatasi oleh krista iliaka, di anterior dibatasi oleh
tepi posterior o t o t obliquus abdominis eksternus, dan
di posterior dibatasi oleh tepi anterior o t o t latissimus
dorsi. D a s a r segitiga i n i adalah o t o t o b l i q u u s a b d o m i n i s
internus dengan kontribusi o t o t transversus abdominis
d a n l a m i n a p o s t e r i o r fasia t o r a k o l u m b a l , d a n a t a p n y a
a d a l a h fasia superfisialis b e r i k u t k u l i t .
Hernia di kedua t r i g o n u m i n i jarang dijumpai.
P a d a p e m e r i k s a a n fisik t a m p a k d a n t e r a b a b e n j o l a n d i
pinggang di tepi bawah tulang rusuk X I I (Grijnfeltt)
atau di tepi kranial panggul dorsal (Petit).
Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu
h e r n i a . D i a g n o s i s b a n d i n g a n t a r a l a i n h e m a t o m a , abses
dingin, atau t u m o r jaringan lunak. Pengelolaannya
t e r d i r i atas h e r n i o t o m i d a n h e r n i o p l a s t i . P a d a h e r n i o -
plastis, d i l a k u k a n j u g a p e n u t u p a n defek.
3 2 - 5 - 6 H e r n i a Littre
H e r n i a yang sangat jarang d i j u m p a i i n i m e r u p a k a n
hernia yang berisi d i v e r t i k u l u m M e c k e l . S a m p a i d i -
kenalnya divertikulum Meckel (1809), hernia Littre
d i a n g g a p sebagai h e r n i a sebagian d i n d i n g usus y a n g
pada w a k t u i t u (sekitar t a h u n 1700) b e l u m disebut
sebagai h e r n i a R i c h t e r .
Littre pertama kali menggambarkan kondisi ini
pada hernia femoralis. Distribusi hernia Littre pada
hernia inguinalis 5 0 % , hernia femoralis 2 0 % , hernia
umbilikalis 2 0 % dan hernia lain 10%. Hernia Littre
pada lipat paha lebih sering terjadi pada laki-laki dan
p a d a sisi k a n a n .
Gambaran klinik yang ditemukan sama dengan
hernia Richter; pada keadaan strangulasi didapatkan
nyeri, d e m a m , dan manifestasi obstruksi usus m u n c u l
belakangan.
Penatalaksanaannya, di samping h e r n i o t o m i dan
hernioplasti, j u g a d i l a k u k a n d e n g a n eksisi d i v e r t i k u l u m
Meckel.
633
32-5-7 Hernia Spiegheli
H e r n i a Spiegheli ialah hernia ventralis dapatan yang
m e n o n j o l d i l i n e a s e m i l u n a r i s d e n g a n atau t a n p a isi-
n y a m e l a l u i fasia S p i e g h e l . H e r n i a i n i h a m p i r selalu
d i t e m u k a n lebih tinggi dari letak p e m b u l u h darah epi-
gastrika inferior. Garis semisirkular sering kali m e n y i l a n g
linea semilunaris.
H e r n i a i n i sangat jarang d i j u m p a i . Biasanya d i j u m p a i
pada usia 4 0 - 7 0 t a h u n , t a n p a perbedaan antara lelaki
dan perempuan, biasanya terjadi di kanan dan jarang
bilateral. T i d a k ada f a k t o r patogenesis y a n g spesifik.
Gejala klinis berupa nyeri biasanya m u n c u l di lokasi
h e r n i a d a n b e r t a m b a h jelas d e n g a n pergerakan y a n g
meningkatkan tekanan intraabdomen.
Diagnosis biasanya sulit, tetapi dapat ditegakkan
bila d i t e m u k a n b e n j o l a n d i sebelah atas t i t i k M c B u r n e y
k a n a n atau kiri, pada tepi lateral o t o t rektus abdominis.
B i l a isi h e r n i a d a p a t d i d o r o n g ke d a l a m , c i n c i n h e r n i a
dapat diraba. Isi h e r n i a dapat terdiri dari usus, o m e n t u m ,
a t a u o v a r i u m . U l t r a s o n o g r a f i d a n CT-scan dapat dipakai
sebagai p e n u n j a n g diagnosis.
H e r n i a Spiegheli sering m e n g a l a m i inkarserasi. Tata
laksananya berupa h e r n i o t o m i dan hernioplasti dengan
m e n u t u p defek pada otot transversus abdominis dan
o t o t o b l i k u s a b d o m i n i s i n t e r n u s secara t e r b u k a atau
secara l a p a r o s k o p i .
32-5-8 Hernia obturatoria
H e r n i a obturatoria ialah hernia melalui foramen o b t u -
ratorium. H e r n i a i n i sering terjadi pada wanita tua dan
sukar didiagnosis sebelum operasi. A n g k a kematian
h e r n i a o b t u r a t o r i a sebesar 1 3 - 4 0 % m e r u p a k a n a n g k a
kematian tertinggi di antara seluruh hernia abdomen.
Kanalis o b t u r a t o r i u m m e r u p a k a n saluran y a n g ber-
jalan m i r i n g ke kaudal, dibatasi di kranial dan lateral oleh
s u l k u s o b t u r a t o r i u s os p u b i s , serta d i k a u d a l o l e h t e p i
bebas m e m b r a n o b t u r a t o r i a , o t o t o b t u r a t o r i u s i n t e r n u s
dan eksternus. D i dalam kanalis obturatorius, berjalan
saraf, a r t e r i , d a n v e n a o b t u r a t o r i a ( / / ^ ^ / G a m b a r 3 2 - 2 6 ) .
Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat
tahap. M u l a - m u l a , t o n j o l a n l e m a k retroperitoneal
m a s u k ke d a l a m kanalis o b t u r a t o r i u s (tahap 1), disusul
oleh t o n j o l a n p e r i t o n e u m parietale (tahap 2). K a n t o n g
hernia i n i m u n g k i n diisi oleh k e l u k usus (tahap 3) yang
dapat m e n g a l a m i inkarserasi parsial, sering j u g a sebagian
d i n d i n g usus (pada h e r n i a R i c h t e r ) atau seluruh tebal
d i n d i n g usus (tahap 4).
 634 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindalc Bedahnya
Gambar 32-25
Hemia obturatoria
(1) foramen obturatorium, (2) n.obturatorius, (3) cabang sampai
lutut sebelah medial, (4) kantong hernia dapat dicapai melalui colok
dubur. ' p e r i n e u m , seperti p r o s t a t e k t o m i , reseksi r e k t u m secara
H e r n i a o b t u r a t o r i a m u n c u l dengan gejala k l i n i k
obstruksi usus disertai nyeri perut d a n m u n t a h - m u n t a h .
D i a g n o s i s d a p a t d i t e g a k k a n atas dasar a d a n y a k e l u h -
an nyeri yang meluas pada bagian medial paha bawah
saat a b d u k s i , e k s t e n s i , d a n r o t a s i i n t e r n a l l u t u t a k i b a t
penekanan pada nervus obturatorius (tanda H o w s h i p -
Romberg*) yang p a t o g n o m o n i k * . Pada colok dubur
atau colok vagina, dapat d i t e m u k a n t o n j o l a n hernia.
Tanda Howship-Romberg dijumpai kurang dari
s e t e n g a h k a s u s o b s t r u k s i u s u s . CT-scan a b d o m e n d a p a t
d i p a k a i sebagai p e n u n j a n g diagnosis.
Tata laksana bedah d i l a k u k a n dengan pendekatan
transabdominal d a n pendekatan C h e a t l e - H e n r y (retro-
pubik). Penutupan langsung sering d i l a k u k a n dengan
d i n d i n g buli-buli, o t o t pektineal, p e r i t o n e u m ; atau
d e n g a n mesh j i k a d e f e k t i d a k d a p a t d i a p r o k s i m a s i .
* H o w s h i p - R o m b e r g , 1 7 8 1 - 1 8 4 1 , ahli bedah,
Inggris; Romberg. Heinrich, 1795-1873, ahli bedah, Jerman
* patognomonik, Y: pathoffiomonikos = gejala, tanda, atau
gambaran khas untuk penyakit tertentu; pathos = penyakit,
gnomonikos = dapat digunakan untuk menentukan
Gambar 32-27
Hernia perinealis di dasar panggul
(1) uretra, (2) vagina, (3) anus, (4) tuber tulang iskius, (5) hernia
labialis, (6) hernia isiorektalis, (7) hernia retrorektalis.
32-5-9 Hernia perineaiis
H e r n i a perinealis m e r u p a k a n t o n j o l a n hernia pada
p e r i n e u m m e l a l u i o t o t d a n fasia, l e w a t d e f e k dasar
p a n g g u l y a n g d a p a t t e r j a d i secara p r i m e r pada p e r e m -
p u a n m u l t i p a r a atau sekunder pascaoperasi pada
a b d o m i n o p e r i n e a l , d a n eksenterasi pelvis.
H e r n i a keluar m e l a l u i dasar panggul y a n g terdiri
atas o t o t l e v a t o r a n u s d a n o t o t s a k r o k o k s i g e u s beserta
fasianya d a n d a p a t terjadi p a d a s e m u a daerah dasar
p a n g g u l {lihat G a m b a r 3 2 - 2 7 ) .
H e r n i a p e r i n e a l i s b i a s a n y a d i b a g i atas h e r n i a
anterior d a n h e r n i a posterior. H e r n i a labialis y a n g
b u k a n m e r u p a k a n h e r n i a inguinalis lateralis, h e r n i a
pudendalis, d a n hernia vaginolabialis, termasuk k e
dalam hernia perinealis anterior, sedangkan hernia
isiorektalis d a n hernia retrorektalis termasuk hernia
perinealis posterior.
Gejala klinisnya berupa benjolan d i perineum
y a n g d a p a t d i m a s u k k a n {reducible) d a n b i a s a n y a t a k
bergejala. B e n j o l a n dapat p u l a m u n c u l d e n g a n gejala
n y e r i , disuria, disertai gejala o b s t r u k s i usus.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis d a n p e -
m e r i k s a a n fisik. T a m p a k d a n t e r a b a b e n j o l a n d i p e r i n e u m
yang m u d a h keluar masuk d a njarang mengalami inkar-
serasi. P i n t u h e r n i a d a p a t d i r a b a secara b i m a n u a l d e n g a n
pemeriksaan rektovaginal. D a l a m keadaan ragu-ragu,
dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Tata laksana operatif d i a n j u r k a n menggunakan
pendekatan t r a n s a b d o m i n a l dengan m e l a k u k a n per-
b a i k a n fasia d a n o t o t p e r i n e a l secara adekuat. Biasanya,
d i g u n a k a n mesh a t a u flap m e n g g u n a k a n o t o t g r a s i l i s
 |BAB 32 • Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum
atau o t o t gluteus u n t u k mencapai perbaikan primer
yang adekuat.
32-5-10 Hernia pantalon
Hernia pantalon* merupakan kombinasi hernia ingui-
nalis lateralis d a n m e d i a l i s p a d a s a t u sisi. K e d u a k a n t o n g
h e r n i a dipisah o l e h vasa epigastrika i n f e r i o r sehingga
b e r b e n t u k seperti celana. K e a d a a n i n i d i t e m u k a n kira-
kira 1 5 % dari kasus hernia inguinalis.
Diagnosis u m u m n y a sukar ditegakkan dengan pe-
meriksaan klinis, d a n biasanya baru d i t e m u k a n sewaktu
operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia
inguinalis yaitu h e r n i o t o m i d a n hernioplasti dengan
mesh.
32-6 TERAPI HERNIA
32-6-1 Terapi umum
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan me-
lalui proses a l a m i dapat d i l a k u k a n pada h e r n i a u m b i l i -
kalis sebelum a n a k b e r u m u r d u a t a h u n . Terapi konser-
v a t i f b e r u p a p e n g g u n a a n alat p e n y a n g g a dapat dipakai
sebagai p e n g e l o l a a n s e m e n t a r a , m i s a l n y a pemakaian
korset pada hernia ventralis. Sementara i t u , pada hernia
inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena
selain t i d a k dapat m e n y e m b u h k a n , alat i n i dapat
melemahkan otot dinding perut.
U m u m n y a , terapi o p e r a t i f m e r u p a k a n terapi satu-
satunya yang rasional. Usia l a n j u t tidak m e r u p a k a n
kontraindikasi operasi elektif Bila penderita hernia
inkarserata tidak m e n u n j u k k a n gejala sistemik, dapat
d i c o b a m e l a k u k a n reposisi postural. J i k a usaha reposisi
berhasil, dapat d i l a k u k a n operasi herniorafi elektif
setelah 2 4 - 4 8 j a m setelah u d e m jaringan h i l a n g d a n
keadaan u m u m pasien sudah lebih baik.
Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangu-
lata, k e m u n g k i n a n p u l i h n y a isi h e r n i a h a r u s d i n i l a i saat
operasi. B i l a isi h e r n i a s u d a h n e k r o t i k , d i l a k u k a n reseksi.
Kalau ketika operasi dinilai bahwa daya p u l i h isi hernia
diragukan, diberikan k o m p r e s hangat d a n setelah l i m a
' pantaloon, P.:pantaloon = celana
635
m e n i t dievaluasi k e m b a l i w a r n a , peristalsis, d a n pulsasi
a r t e r i a r k u a t a p a d a usus. J i k a saat o p e r a s i d i n d i n g p e r u t
kurang kuat, yang m e m a n g terjadi pada hernia direk,
s e b a i k n y a d i g u n a k a n mesh u n t u k m e n g u a t k a n d i n d i n g
perut setempat.
Herniorafi elektif pada u m u m n y a memperlihatkan
morbiditas d a n mortalitas yang rendah, sedangkan
herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata
m e n u n j u k k a n morbiditas atau mortalitas yang tidak
dapat diabaikan.
K o m p l i k a s i operasi h e r n i a dapat berupa cedera vena
femoralis, nervus ilioinguinalis, nervus iliofemoralis,
duktus deferens, atau b u l i - b u l i b i l ^ m a s u k pada hernia
gelincir.
K o m p l i k a s i d i n i beberapa h a r i setelah herniorafi
dapat terjadi, berupa h e m a t o m a , infeksi luka, b e n -
d u n g a n vena femoralis, t e r u t a m a pada operasi hernia
f e m o r a l i s , fistel u r i n a t a u feses, d a n h e r n i a r e s i d i f
K o m p l i k a s i l a n j u t b e r u p a a t r o f i testes k a r e n a lesi a r t e r i
spermatika atau b e n d u n g a n pleksus p a m p i n i f o r m i s d a n
hernia residif
Insidens h e r n i a y a n g residif bergantung pada usia
pasien, letak hernia, t e k n i k hernioplasti yang dipilih
d a n cara m e l a k u k a n n y a . H e r n i a inguinalis i n d i r e k pada
bayi sangat jarang residif A n g k a residif hernia inguinalis
i n d i r e k p a d a segala usia l e b i h r e n d a h b i l a d i b a n d i n g k a n
dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis.
H e r n i a ventralis m e n u n j u k k a n angka residif yang relatif
lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat ke-
berhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada
k a m b u h a n m e m b e r i k a n angka residif tinggi.
32-6-2 Hernioplasti laparoskopik
Semakin majunya teknik bedah m i n i m a l invasif
m e m b u a t operasi hernia p u n dapat dilakukan melalui
laparoskopi. Hernioplasti laparoskopik pertama kali
diperkenalkan pada akhir t a h u n 1980-an d a n awal
tahun 1990-an. A d a d u a teknik yang dikenal, yakni
intraperitoneal d a n ekstraperitoneal. Pada operasi
h e r n i a s e c a r a l a p a r o s k o p i k , d i l e t a k k a n mesh p r o s t e s i s
d i b a w a h p e r i t o n e u m secara I P O M p a d a d i n d i n g p e r u t
atau e k s t r a p e r i t o n e a l secara T A P P a t a u T E P .
Hernioplasti laparoskopik merupakan pendekatan
dengan penderita berbaring dalam posisi Trendelenburg
4 0 d e r a j a t {lihat Gumha^i 3 2 - 2 8 ) . D i g u n a k a n t i g a t r o k a r ,
y a n g p e r t a m a d i garis t e n g a h d i b a w a h u m b i l i k u s ber-
 636 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindalc Bedahnya

u k u r a n 5 - 1 0 m m , d a n d u a lainnya d i lateral b e r u k u r a n
2 - 5 m m {lihat G a m b a r 3 2 - 2 9 ) .
Biasanya isi h e r n i a tereposisi s e n d i r i setelah rongga
p e r u t d i i s i gas C O ^ k a r e n a u s u s a k a n j a t u h k e a r a h
kranial. D i n d i n g p e r u t bagian pelvis d a n i n g u i n a l ter-
lihat baik. P e r i t o n e u m parietale d i b u k a d a n dilepaskan
di sekitar daerah hernia, k a n t o n g h e r n i a d i b i a r k a n d i
tempatnya.
D a e r a h a n u l u s i n t e r n u s , segitiga Hesselbach, d a n
lakuna vasorum, artinya pintu masuk hernia indirek,
hernia direk, d a n h e r n i a femoralis, sekaligus d i t a m p i l k a n Gambar 32-30
Hernioplasti endoskopik (bandingkan dengan Gambar 32-14)
{lihat Gdimhzt 3 2 - 3 0 ) . D a e r a h t e r s e b u t d i t u t u p d e n g a n (1) Anulus internus (tempat keluarnya hernia direk), (2) pembuluh
mesh y a n g d i l e t a k k a n d i b e l a k a n g p e m b u l u h e p i g a s t r i k a darah epigastrika inferior, (3) segitiga Hesselbach (tempat keluarnya
hernia indirek), (4) tuberkulum pubikum, (5) pinggir peritoneum
inferior y a n g dipancang d e n g a n k l i p d i sebelah k a u d a l
parietale (terguling), (6) lakuna vasorum parietale (tempat keluarnya
ligamentum Cooper*. Peritoneum ditutup kembali dan hernia femoralis), (7) v.iliaka, (8) a.iliaka, (9) vas deferens, (10)
d i p a n c a n g d e n g a n k l i p (///'^^ G a m b a r 3 2 - 3 1 ) . a.spermatika dan pleksus pampiniformis, (11) m.rektus abdominis.

K e u n t u n g a n hernioplasti laparoskopik ialah m o r b i -

ditasnya ringan, penderita tidak terlalu merasa nyeri.

Gambar 32-28
Hernioplasti endoskopik Gambar 32-31
Sikap Trendelenburg. Keadaan setelah pemasangan bahan sintetik prolen atau marleks.
Sekaligus dilakukan penutupan semua pintu hernia.
(3) marleks atau prolen, (4) klip untuk memancang bahan,
(2,5,7,8,9,10) sama dengan pada Gambar 32-30

karena sayatannya kecil ( 2 - 1 0 m m ) , mobilisasi pasien

dapat cepat d i l a k u k a n , pasien cepat dapat m i n u m d a n
m a k a n karena usus t i d a k b a n y a k d i m a n i p u l a s i , k o s m e t i k
lebih baik karena jaringan parut m i n i m a l , lama rawat
lebih singkat, d a n keadaan u m u m tidak terlalu terganggu
d i b a n d i n g k a n dengan operasi terbuka. Penderita dapat
pulang k e r u m a h satu-dua hari pascaoperasi d a n bekerja
k e m b a l i l e b i h cepat d i b a n d i n g k a n operasi terbuka.
Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional.
Gambar 32-29
Penyulit seperti perdarahan atau t r a u m a organ viseral
Hernioplastik endoskopik semakin lama semakin sedikit dengan bertambahnya
Posisi ketiga trokar. jam terbang d a n pembuatan lobang trokar pertama
dengan cara H a s s o n . Saat i n i , i n d i k a s i terbaik u n t u k
melakukan perbaikan hernioplasti laparoskopi antara
Cooper, Cooper, SirAstley, 1768-1841, ahli bedah, Inggris
lain ( 1 ) hernia residif setelah herniorafi terbuka; ( 2 )
 : BAB 32 Dinding Perut, Hemia, Retroperitoneum, dan Omentum
h e r n i a b i l a t e r a l k a r e n a k e d u a sisi m u d a h d i p e r b a i k i
dengan lobang trokar yang sama, tidak perlu m e m b u a t
lobang trokar tambahan; d a n (3) ditemukannya hernia
i n g u i n a l saat d i l a k u k a n p r o s e d u r l a p a r o s k o p i u n t u k
penyakit lain seperti laparoskopi k o l e s i s t e k t o m i .
2-7 RETROPERITONEUM
32-7-1 Anatomi
Rongga retroperitoneum adalah ruang yang m e m a n j a n g
dari d i a f r a g m a m e n u j u pelvis, d e n g a n batas sebagai
berikut. D i ventral dibatasi o l e h p e r i t o n e u m parietalis
bagian posterior, d i dorsal dibatasi o l e h t u l a n g belakang,
o t o t psoas, o t o t k u a d r a t u s l u m b o r u m , d a n o r i g o d a r i o t o t
transversus a b d o m i n i s , d i kranial dibatasi o l e h iga V I I
dan diafragma, d a n d i kaudal dibatasi o l e h krista iliaka,
s a k r u m , o t o t psoas, bagian p o s t e r i o r o t o t p i r i f o r m i s ,
otot iliakus, d a n bagian lateral o t o t obturator internus.
D i lateral, ruang i n i dibatasi o l e h tepi lateral o t o t
kuadratus l u m b o r u m . R o n g g a r e t r o p e r i t o n e u m berisi
ginjal, ureter, kelenjar adrenal, pankreas, d u o d e n u m ,
aorta abdominalis, vena kava inferior, sistem porta,
p e m b u l u h spermatika/ovarika, p e m b u l u h limf, kelenjar
l i m f , bagian saraf a u t o n o m d a n saraf perifer. Selain i t u ,
ruang tersebut juga berisi jaringan ikat longgar d a n
lemak.
A n a t o m i bedah rongga retroperitoneum yang
kompleks m e m b u a t dilema dalam diagnosis d a n terapi.
Sebagai c o n t o h , t u m o r d a p a t t u m b u h s e d e m i k i a n besar
s a m p a i dapat dideteksi secara k l i n i s m a u p u n radiologis
k a r e n a gejala k l i n i s b a r u m u n c u l pada s t a d i u m l a n j u t .
K a r e n a t i d a k a d a n y a batas a n a t o m i k y a n g jelas u n t u k
rongga r e t r o p e r i t o n e u m , proses patologis dapat meluas
dengan m u d a h d a nsering bersifat bilateral. U n t u k m e n -
diagnosis penyakit d i daerah r e t r o p e r i t o n e u m ,diperlu-
k a n p e m e r i k s a a n r a d i o l o g i , s e p e r t i CT-scan a b d o m e n ,
M R I , pielografi intravena, pielografi retrograd, veno-
grafi, d a n arteriografi, y a n g dapat m e n u n j u k k a n lokasi,
perubahan letak, pendorongan, p e n y u m b a t a n , atau
b e n d u n g a n . Diagnosis pasti d i t e g a k k a n dengan biopsi
perkutaneus atau dengan l a p a r o t o m i eksplorasi.
637 1
32-7-2 Fibrosis retroperitoneal idiopatil<
Fibrosis retroperitoneal i d i o p a t i k * m e r u p a k a n radang
nonsupuratif d a n nonspesifik yang mengakibatkan
fibrosis k e r a s p a d a j a r i n g a n i k a t r e t r o p e r i t o n e a l y a n g se-
cara p e r l a h a n - l a h a n m e n i m b u l k a n gejala k o m p r e s i pada
organ p e m b u l u h d i sekelilingnya.
N a m a n y a sudah m e n u n j u k k a n bahwa penyebabnya
tidak diketahui. Beberapa h a l yang diduga -menjadi
p e n y e b a b fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l a n t a r a l a i n ( 1 ) o b a t -
obatan, seperti metisergid, m e t h i l d o p a , d a n alkaloid
ergot, ( 2 ) p e m b u l u h darah, misalnya infeksi pada
aneurisma, (3) keganasan, metastasis t u m o r , atau t u m o r
karsinoid, ( 4 ) t r a u m a retroperitoneal, perdarahan,
infeksi, d a n radiasi, ( 5 ) inflamasi, periarteritis, atau
penyakit a u t o i m u n lain, (6) idiopatik.
PATOLOGI. S e c a r a p a t o l o g i s , fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l
m e r u p a k a n massa y a n g padat, rata, berwarna p u t i h
keabu-abuan dengan ketebalan yang bervariasi,
y a n g m u n g k i n m e m b u n g k u s p e m b u l u h d a r a h besar
d a n ureter. K e l a i n a n i n i biasanya m u d a h terkelupas
seperti k u l i t b a w a n g , d a n dapat meluas k e seluruh
r e t r o p e r i t o n e u m , b a h k a n dapat meluas k e pelvis d a n
m e d i a s t i n u m . D a p a t terjadi obstruksi ureter d a n kadang
obstruksi aorta atau vena kava inferior. Massa jaringan
fibrosis t i d a k m e m p u n y a i b a t a s y a n g t e g a s , m e n g e l i l i n g i
dan m e n e k a n s t r u k t u r yang dibungkusnya tetapi tidak
menginvasinya. .
Secara m i k r o s k o p i k , d i t e m u k a n radang k r o n i k d a n
subakut nonspesifik jaringan ikat fibroadiposis dengan
infiltrasi sel l i m f o s i t .
GAMBARAN KLINIS. Fibrosis retroperitoneal agak jarang
d i t e m u k a n . K e l a i n a n i n i d a p a t t i m b u l p a d a segala u m u r
dengan insidens tertinggi antara 40-60 t a h u n .Per-
bandingan antara lelaki-perempuan adalah 3 : 1 .
S e t e l a h fase a k t i f saat t e r j a d i n y a p e n y e b a r a n proses
fibrosis m e m b u n g k u s s t r u k t u r r e t r o p e r i t o n e a l , m e n y u s u l
fase k o n t r a k s i j a r i n g a n fibrotik sehingga terjadi pe-
nekanan dan kompresi strukturyang dibungkusnya.
Gejala permulaan berupa nyeri menetap samar d i
daerah s a m p i n g atau p u n g g u n g b a w a h yang sering
menyebar k e perut bagian bawah, lipat paha, genitalia.
* idiopatik, Y.: idio = awalan kepunyaan sendiri;pathos
penyakit
 638 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
atau k e bagian medial paha. Rasa i n i pada m u l a n y a
unilateral, k e m u d i a n m e n j a d i bilateral j i k a proses
fibrosis m e l u a s , D a p a t t i m b u l k e l u h a n a n o r e k s i a , m u a l ,
diare, lesu, d a n p e n u r u n a n berat b a d a n d a n azotemia
alcibat o b s t r u k s i u r i n , t e r g a n t u n g l e t a k d a n l u a s n y a
proses.
T a n d a radang subakut, seperti d e m a m sedang, nyeri
tekan pada a b d o m e n bagian b a w a h dan d i sudut kos-
trovertebralis, leukositosis, d a n peningkatan laju endap
darah sering m u n c u l pada permulaan. Gejala kompresi
p e m b u l u h m u n c u l setelah satu b u l a n sampai d u a t a h u n .
A o r t a l e b i h resisten terhadap k o m p r e s i , sedangkan
k o m p r e s i v.kava inferior k u r a n g bergejala karena banyak
kolateralnya. Ureterlahyang m e n u n j u k k a n tanda-tanda
obstruksi parsial atau total. O b s t r u k s i i n i u m u m n y a
terletak pada sepertiga distal ureter d a n terjadi pada
k c b a n y a k a n p e n d e r i t a fibrosis r e t r o p e r i t o n e u m .
DIAGNOSIS. Penunjang diagnostik yang digunakan
a d a l a h CT-scan d a n p i e l o g r a f i i n t r a v e n a . P a d a p i e l o g r a f i
intravena, didapatkan suatu trias berupa hidronefrosis
d e n g a n bagian atas u r e t e r m e l e b a r d a n b e r k e l o k - k e l o k ,
yang disebabkan oleh k o m p r e s i dari luar bagian distal
ureter disertai deviasi ureter k e medial. K o m p l i k a s i
dapat berupa gagal g i n j a l .
TATA LAKSANA. Tata laksana bergantung pada
penyebab yang mendasarinya. Jika diketahui penye-
babnya, obat seperti metisergid harus d i h e n t i k a n dan
aneurisma terinfeksi harus diobati. T u j u a n u t a m a tata
laksana ialah m e n y e l a m a t k a n fungsi ginjal dengan
jalan menghilangkan sumbatan ureter dan memasang
kateter ureter u n t u k m e n g u r a n g i azotemia. Ureterolisis
dapat d i l a k u k a n u n t u k mengatasi obstruksi ureter,
terutama jika fungsi ginjal terganggu dan apabila sten
ureter tidak dapat dipasang, diikuti dengan transposisi
ureter k e intraperitoneal.
P e m b e r i a n s t e r o i d b e r m a n f a a t p a d a b e b e r a p a pasien,-
terutama yang disebabkan oleh inflamasi, dan berguna
pada penderita b a r u u n t u k m e n g h a m b a t proses fibrosis
d a n reaksi h i p e r i m u n .
32-7-3 Tumor
T u m o r p r i m e r r e t r o p e r i t o n e u m t e r u t a m a berasal d a r i
j a r i n g a n i k a t longgar, l e m a k , fasia, o t o t , s a r a f s o m a t i s
atau a u t o n o m , jaringan vaskular, d a n p e m b u l u h atau
kelenjar limf. T u m o r j i n a k antara lain neurofibroma,
g a n g l i o n e u r o m a , l i p o m a , fibroma, l e i o m i o m a , h e m a -
n g i o m a , t u m o r sel g e r m i n a t i v u m d a n k i s t a .
T u m o r ganas r e t r o p e r i t o n e a l antara lain; ( 1 )
k o m a , s e p e r t i l e o m i o s a r k o m a , l i p o s a r k o m a , malignant j
fibrous histiocytoma, fibrosarkoma, rabdomiosarkoma,
neurofibrosarkoma, hemangioperisitoma, d a n angio- :
sarkoma; (2) l i m f o m a H o d g k i n d a n n o n - H o d g k i n ;
(3) k a r s i n o m a , seperti a d e n o k a r s i n o m a , k a r s i n o m a
epidermoid, karsinoma sel g e r m i n a t i v u m , d a n
k a r s i n o m a tak berdiferensiasi. A d a p u n t u m o r ganas y a n g
paling sering d i t e m u k a n adalah l i m f o m a m a l i g n u m ,
liposarkoma, dan fibrosarkoma.
GAMBARAN KLINIS. Gejala d a n tanda dini tidak
ada, w a l a u p u n t u m o r s u d a h a m a t besar, d a n j a r a n g
menimbulkan keluhan. Keluhan pertama berupa
pembesaran perut disertai perasaan p e n u h dengan atau
t a n p a n y e r i jelas. S e l a n j u t n y a , t i m b u l gejala a k i b a t
p e n d o r o n g a n a t a u p e n e k a n a n t u m o r besar p a d a o r g a n -
organ retroperitoneal. M u a l , m u n t a h , perubahan k e -
biasaan b u a n g air besar d a p a t terjadi k a r e n a ada p e n e k a n - ;
an pada saluran cerna. H e m a t u r i a , disuria, polakisuria,
oliguria, d a n anuria terjadi karena penekanan pada
saluran k e m i h . N y e r i yang menjalar k e kedua paha f
m e n u n j u k k a n a d a n y a p e n e k a n a n pada saraf l u m b a l d a n
sakral. U d e m d a n varises p a d a t u n g k a i b a w a h d a p a t
terjadi karena penekanan pada p e m b u l u h l i m f atau
vena. P e n d e r i t a m u n g k i n sesak napas k a r e n a p e n e k a n a n
terhadap diafragma, a k h i r n y a diikuti dengan hilangnya ;
nafsu m a k a n , dan p e n u r u n a n berat badan.
DIAGNOSIS. P a d a p e m e r i k s a a n fisik, y a n g m e n o n j o l
adalah d i t e m u k a n n y a distensi a b d o m e n karena massa
t u m o r retroperitoneal. Kadang dijumpai balotemen
positif d i rongga abdomen. B e n t u k dan konsistensinya
tergantung dari jenis tumor.
Pemeriksaan penunjang diagnostik yang digunakan
a d a l a h p e m e r i k s a a n r a d i o l o g i , s e p e r t i CT-scan a b d o m e n , ^
M R I , pielografi intravena, pielografi retrograd, veno-
grafi, aortografi, y a n g dapat m e n u n j u k k a n lokasi,
p e n d o r o n g a n d a n p e n e k a n a n saluran cerna, saluran
k e m i h , aorta dan cabang-cabangnya, penyumbatan, atau
bendungan. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan !
pemeriksaan histopatologi, yang dilakukan melalui
biopsi perkutaneus dengan l a p a r o t o m i eksplorasi atau
dengan laparoskopi diagnostik.
TATA LAKSANA. Tata laksana t u m o r retroperitoneum
t e r d i r i atas operasi, radiasi, d a n k h u s u s u n t u k l i m f o m a ,
kemoterapi disertai radioterapi.*
Pengobatan operatif biasanya paling efektif d a n
m e m b e r i k a n k e m u n g k i n a n besar u n t u k p e n y e m b u h a n ,
 BAB 32 • Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum
t e r u t a m a pada t u m o r j i n a k . O p e r a s i eksisi d a p a t m e m -
berikan hasil yang m e m u a s k a n .
H a n y a sepertiga t u m o r ganas retroperitoneal yang
layak-operasi, sisanya h a n y a dapat d i l a k u k a n biopsi
dan dilanjutkan dengan radioterapi, kemoterapi, atau
kombinasi keduanya. U n t u k sarkoma retroperitoneal,
o p e r a s i t e r b a i k n y a a d a l a h e k s i s i l u a s en bloc. R e s e k s i
sarkoma retroperitoneal yang berasal dari k u a d r a n k i r i
atas d i m u l a i d a r i k a u d a p a n k r e a s , g i n j a l k i r i , s a m p a i
l i m p a ; fleksura l i e n a l i s k o l o n j u g a d a p a t t u r u t d i a n g k a t .
S e m e n t a r a i t u , reseksi s a r k o m a retroperitoneal y a n g
berasal dari k u a d r a n kanan-atas d i m u l a i dari ginjal
kanan, sebagian hepar y a n g terkena metastasis, sampai
duodenum, kalau perlu sampai ke k o l o n kanan. U n t u k
sarkoma retroperitoneal y a n g berasal dari a b d o m e n
b a w a h d i l a k u k a n reseksi usus y a n g terlibat d a n ureter,
dan u n t u k s a r k o m a y a n g berasal dari pelvis d i l a k u k a n
eksenterasi pelvis u n t u k m e n c a p a i batas sayatan bebas
t u m o r . Pengangk^tan sebagian sarkoma retroperitoneal
b u k a n tata laksana yang a d e k u a t d a n t i d a k m e n i n g k a t k a n
angka ketahanan hidup. Hasilnya sama dengan biopsi
saja.
Indikasi radioterapi adalah t u m o r yang tidak m u n g -
k i n d i o p e r a s i , sisa t u m o r s e t e l a h o p e r a s i , t u m o r y a n g
radiosensitif seperti l i m f o m a m a l i g n u m , d a n sebagai
terapi adjuvan t u m o r tententu.
Derajat keganasan t u m o r menjadi satu-satunya
faktor prognosis. Secara k e s e l u r u h a n , a n g k a ketahanan
hidup-5 t a h u n adalah sekitar 3 0 % d a n m e n i n g k a t m e n -
jadi 5 0 %dengan operasi radikal yang sistematis.
32-8 OMENTUM
32-8-1 Anatomi
O m e n t u m mayus d a n o m e n t u m minus merupakan
jaringan fibroadiposa*yang menyokong, menutupi dan
memproteksi isi rongga peritoneal. S t r u k t u r i n i m u l a i
berkembang pada m i n g g u k e - 4 kehamilan. O m e n t u m
mayus berkembang dari dorsal mesogastrium' yang
m e n j a d i d u a lapis lipatan m e s o t e l i u m . D i antara k e d u a
lapisan i n i terdapat p e m b u l u h darah epiploika, kelenjar
* fibroadiposa, mengandung jaringan lemak dan fibrosa.
639 ;J|
d a n p e m b u l u h l i m f , s e r a b u t saraf, d a n j a r i n g a n l e m a k .
O m e n t u m minus, yang dikenal dengan nama lain
yakni ligamentum hepatoduodenale d a n ligamentum
hepatogastrikum, berkembang dari mesoderm septum
transversum yang berhubungan dengan embrio hati d a n
u s u s d e p a n (fioregui). S u p l a i d a r a h o m e n t u m b e r a s a l d a r i
arteri gastroepiploika dekstra d a n sinistra. P e m b u l u h
vena berjalan paralel dengan arteri m e n u j u sistem porta.
Pada bayi, o m e n t u m b e l u m berkembang, d a n sejalan
dengan p e r t u m b u h a n selanjutnya, terjadi pemanjang-
a n d a n p e n e b a l a n sesuai d e n g a n p e n i m b u n a n j a r i n g a n
l e m a k d i d a l a m n y a sehingga o m e n t u m setelah dewasa
terletak d i antara d i n d i n g p e r i t o n e u m anterior d a n
o r g a n hollow viscus d a n d a p a t m e n c a p a i r o n g g a p e l v i s
pada ketinggian simfisis pubis.
F u n g s i o m e n t u m adalah sebagai p e l i n d u n g rongga
a b d o m e n dari setiap bencana y a n g m u n g k i n t i m b u l da-
l a m rongga p e r i t o n e u m seperti t r a u m a , infeksi, iskemia,
dan inflamasi sehingga o m e n t u m dinamai "polisi
a b d o m e n " oleh R u t h e r f o r d M o r i s o n , seorang ahli bedah
Inggris. O m e n t u m bergerak d e n g a n adanya gerakan
peristalsis usus, g e r a k a n diafragma, d a n p e r u b a h a n
posisi. Selain i t u , o m e n t u m berperanan pada proses
imunitas karena m e n g a n d u n g makrofag yang dengan
cepat dapat m e n y i n g k i r k a n k u m a n atau benda asing.
32-8-2- Torsi
Torsi o m e n t u m ialah terpuntirnya o m e n t u m pada
s u m b u p a n j a n g sehingga dapat terjadi gangguan suplai
darah yang m u n g k i n m e n i m b u l k a n u d e m , infark, atau
gangren. Torsi i n i baru dapat terjadi bila terpenuhi
d u a h a l , y a i t u a d a n y a s e g m e n y a n g p a n j a n g d a n bebas
bergerak, d a n adanya titik pancang yang akan menjadi
pusat p u n t i r a n .
A d a d u a m a c a m torsi o m e n t u m , yaitu torsi primer
atau idiopatik, ketika torsi terjadi tanpa penyebab
apapun, d a ntorsi sekunder, yang terjadi akibat berbagai
m a c a m sebab. T o r s i s e k u n d e r dibagi m e n j a d i m e n j a d i
unipolar dengan satu titik pancang d a n bipolar dengan
dua titik pancang. Torsi sekunder unipolar berhubungan
d e n g a n k o n d i s i patologis i n t r a a b d o m e n seperti kista,
t u m o r pada o m e n t u m dan d iluar o m e n t u m , atau hernia
interna. Pada torsi sekunder bipolar, terjadi pelengketan
antara k e d u a u j u n g y a n g terfiksasi, c o n t o h n y a pada
adhesi atau karena t u m o r , biasanya hanya sebagian
o m e n t u m yang terlibat. T o r s i sekunder lebih sering
terjadi dibandingkan torsi primer.
F 640 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
Secara klinis, torsi o m e n t u m sukar didiagnosis
prabedah. Biasanya, torsi o m e n t u m terjadi pada orang
dewasa b a i k p r i a m a u p u n w a n i t a . D e n g a n gejala n y e r i
perut hebat yang datang tiba-tiba dan m a k i n lama m a k i n
hebat berupa nyeri iskemik, kadang disertai m u a l dan
m u n t a h . Pada pemeriksaan a b d o m e n akan d i t e m u k a n
t a n d a iritasi p e r i t o n e u m b e r u p a n y e r i lepas d a n defans
muskuler, keadaan i n i sering didiagnosis sebagai
apendisitis a k u t , kolesistitis a k u t , pankreatitis akut,
atau perforasi ulkus d u o d e n u m . Bila o m e n t u m yang
t e r p u n t i r c u k u p besar, d a p a t t e r a b a m a s s a a b d o m e n d i
bagian k a n a n bawah. G a m b a r a n i n i dapat m e n y e r u p a i
apendisitis inliltrat atau kista o v a r i u m yang terpuntir.
Biasanya diagnosis m e n j a d i jelas saat l a p a r o t o m i .
Tata laksananya adalah dengan l a p a r o t o m i dan
reseksi o m e n t u m . T i n d a k a n i n i d i l a k u k a n p u l a pada
torsi sekunder jika terdapat indikasi koreksi terhadap
kelainan yang m e r u p a k a n faktor penyebab.
3 2 - 8 - 3 Infark
Infark o m e n t u m terjadi akibat torsi o m e n t u m . Strangu-
lasi o r i f i s i u m h e r n i a k a r e n a p i t a a d h e s i a d a l a h kasus
lain yang jarang terjadi. H a l i n i juga dapat terjadi
sebagai k o m p l i k a s i g a s t r e k t o m i y a n g sangat j a r a n g , d a n
beberapa kasus i n f a r k i d i o p a t i k p e r n a h dicatat.
Infark o m e n t u m disebabkan oleh trombus vena
o m e n t u m sekunder akibat kerusakan endotelium.
T r o m b u s ini m u n g k i n terjadi karena tekanan intra-
a b d o m e n yang tinggi, misalnya pada batuk, bersin,
atau m e n g a n g k a t barang berat, t e r u t a m a setelah m a k a n
kenyang. Biasa terjadi pada penderita berusia m u d a
atau setengah baya. P e r b a n d i n g a n lelaki d a n p e r e m p u a n
adalah 3 : 1 . Segmen k a n a n b a w a h o m e n t u m yang paling
bebas bergerak d a n m e n g a n d u n g b a n y a k l e m a k l e b i h
sering m e n g a l a m i infark.
G a m b a r a n klinis dan pemeriksaan a b d o m e n seperti
pada torsi o m e n t u m . N y e r i a b d o m e n t i m b u l perlahan-
lahan, dan a k h i r n y a menetap di k a n a n bawah, sering
disertai m u a l , subfebril, d a n leukositosis sedang.
D a e r a h i n f a r k b e r d i a m e t e r a n t a r a 2 - 2 0 c m , berbatas
tegas, u d e m , d a n m e n u n j u k k a n t a n d a p e r d a r a h a n a t a u
gangren.
T a t a l a k s a n a n y a t e r d i r i atas l a p a r o t o m i d a n reseksi
o m e n t u m setempat.
3 2 - 8 - 4 Kista
Lesi kistik o m e n t u m dan m e s e n t e r i u m adalah ke-
lainan y a n g m e r u p a k a n hasil degenerasi limfatik.
Kista o m e n t u m terjadi lebih sedikit dibanding kista
mesenterium.
K i s t a o m e n t u m m u n c u l sebagai b e n j o l a n t a k ber-
gejala d i p e r u t , d a p a t m e n i m b u l k a n n y e r i p e r u t a t a u
distensi perut. Pada pemeriksaan a b d o m e n , kista kecil
m u n g k i n t i d a k teraba d a n k i s t a y a n g besar d a p a t d i -
raba sebagai massa t u m o r y a n g bebas bergerak d a l a m
rongga a b d o m e n . Pada pemeriksaan CT-scan dan U S G
a b d o m e n , t a m p a k m a s s a k i s t i k berbatas tegas y a n g
berasal. d a r i o m e n t u m m a y u s . K o m p l i k a s i n y a b e r u p a
torsi, i n f e k s i , a t a u r u p t u r y a n g m e n i m b u l k a n gejala
gawat abdomen.
T a t a l a k s a n a n y a adalah reseksi per l a p a r o t o m i
m a u p u n per laparoskopi.
32-8-5 Tumor
T u m o r primer o m e n t u m jarang terjadi. T u m o r jinak
o m e n t u m antara lain lipoma, m i k s o m a , dan t u m o r
d e s m o i d . K a r e n a o m e n t u m berasal dari m e s o d e r m ,
t u m o r ganas p r i m e r o m e n t u m adalah s a r k o m a , l i p o -
sarkoma, leimiosarkoma, rabdomiosarkoma, fibro-
sarkoma, dan mesotelioma. Metastase t u m o r ke
omentum sering terjadi, seperti metastase dari
t u m o r o v a r i u m . T u m o r l a m b u n g , usus halus, k o l o n ,
pankreas, traktus biliaris, uterus, d a n ginjal juga sering
bermetastasis ke o m e n t u m d a n m e r u p a k a n bagian dari
peritonitis karsinomatosis.
Gambaran klinis t u m o r jinak primer o m e n t u m
b e r u p a b e n j o l a n d i p e r u t ; b i l a u k u r a n n y a besar, b e n j o l a n
teraba bebas bergerak. G a m b a r a n klinis t u m o r sekunder
o m e n t u m sesuai d e n g a n gejala t u m o r p r i m e r n y a .
T a t a laksana t u m o r ganas p r i m e r m e m e r l u k a n
p e n g a n g k a t a n o m e n t u m secara t o t a l . P r o g n o s i s n y a
tidak baik. Reseksi t u m o r j i n a k m e r u p a k a n t i n d a k a n
kuratif
 B A B 32 • Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum 641

• Y e o C J , Z u i d e m a G D . Shackelford's surgery o f the

Anjuran b a c a a n a l i m e n t a r y tract. 5 t h ed. U n i t e d States o f A m e r i c a : W . B .
Saunders C o m p a n y ; 2 0 0 2
• Zinner M J , Ashley S W . Maingot's A b d o m i n a l Operations.
• M a d d e n J . A b d o m i n a l w a l l h e r n i a s : a n atlas o f a n a t o m y
N e w York: M c G r a w - H i l l ; 2007
a n d repair. P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s ; 1 9 8 9
• M e m o n M A , C o o p e r N J , M e m o n B , et al: Meta-analysis
o f randomized clinical trials c o m p a r i n g open a n d
l a p a r o s c o p i c i n g u i n a l h e r n i a repair. B r J S u r g 9 0 : 1 4 7 9 ,
2003.