ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

Dibuat Oleh Kelompok 2:

1. Cindi Amelia (0432950316006)

2. Deni Malik Saputra (0432950316007)
3. Desanta Sibero .S. (0432950316008)
4. Dhea Riyadi (0432950316009)
5. Dina Maisaroh (0432950316010)
6. Umi Hanifah (0432950316036)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH BEKASI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

BEKASI, 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh pada fungsi organ.

1) Aktivitas/Istirahat

Gejala:

 Lemah, letuh, sulit bergerak/berjalan.

 Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur/istirahat.
 Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.

Tanda:

 Letargi/disorientasi, koma.
 Penurunan kekuatan otot.
2) Sirkulasi

Gejala:

 Adanya riwayat hipertensi; IM akut.

 Klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ekstremitas.
 Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.

Tanda:

 Takikardia
 Perubahan tekanan darah postural; hipertensi.
 Nadi yang menurun/tidak ada.
 Disritmia.
 Krekels; DVJ (GJK).
 Kulit panas, kering, dan kemerahan; bola mata cekung.
3) Integritas Ego

Gejala:

 Stres; tergantung pada orang lain.

 Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda:
  Ansietas, peka rangsang.
4) Eliminasi

Gejala:

 Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia.

 Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang.
 Nyeri tekan abdomen.
 Diare.

Tanda:

 Urine encer, pucat kuning; poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika terjadi hipovolemia berat).
 Urin berkabut, bau busuk (infeksi).
 Abdomen keras, adanya asites.
 Bising usus lemah dan menurun; hiperaktif (diare).
5) Makanan/Cairan

Gejala:

 Hilang napsu makan.

 Mual muntah.
 Tidak mengikuti diet; peningkatan masukan glukosa/karbohidrat.
 Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu.
 Haus.
 Penggunaan diuretik (tiazid).

Tanda:

 Kulit kering/bersisik, turgor jelek.

 Kekakuan/distensi abdomen, muntah.
 Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah).
 Bau halitosis/manis, bau buah (napas aseton).
6) Neurosensori

Gejala:

 Pusing/pening.
 Sakit kepala
 Kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia.
  Gangguan penglihatan.

Tanda:

 Disorientasi; mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental.
 Refleks tendon dalam (RTD) menurun (koma).
 Aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
7) Nyeri/Keamanan

Gejala:

 Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat).

Tanda:

 Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati-hati.

8) Pernapasan

Gejala:

 Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak).

Tanda:

 Lapar udara.
 Batuk, dengan/tanpa sputum purulen (infeksi).
 Frekuensi pernapasan.
9) Keamanan

Gejala:

 Kulit kering, gatal; ulkus kulit.

Tanda:

 Demam, diaforesis.
  Kulit rusak, lesi/ulserasi.
 Menurunnya kekuatan umum/rentang gerak.
 Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
10) Seksualitas

Gejala:

 Rabas vagina (cenderung infeksi).

 Masalah impoten pada pria; kesulitan orgasme pada wanita.
11) Penyuluhan/pembelajaran

Gejala:

 Faktor risiko keluarga; DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat. Penyembuhan yang lambat.
 Penggunaan obat seperti steroid, diuretik (tiazid); Dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
 Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan.

Pertimbangan rencana pemulangan:

 DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 5,9 hari.

 Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1) Glukosa darah : Meningkat 200-100 mg/dL, atau lebih.

2) Aseton plasma (keton) : Positif secara mencolok.
3) Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.
4) Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
5) Elektrolit :

Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.

Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya akan menurun.

Fosfor : Lebih sering menurun.

6) Hemoglobin glikosilat : Kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan control DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup SDM)
dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan control tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden (mis., ISK baru).
7) Gas darah arteri : Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolic) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
8) Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi); leukositosis, hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
9) Ureum/kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/penurunan fungsi ginjal).
10) Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
11) Insulin darah : Mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/gangguan
dalam penggunaannya (endogen/eksogen). Resisten insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antobodi. (autoantibodi).
12) Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
13) Urine : Gula dan aseton positif; berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
14) Kultur dan sensitivitas : Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Memperbaiki cairan/elektrolit dan keseimbangan asam-basa.

2. Memperbaiki metabolisme abnormal.
3. Mengidentifikasi/membantu penanganan terhadap penyebab/penyakit yang mendasarinya.
4. Mencegah komplikasi.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis, perawatan diri, dan kebutuhan pengobatannya.

TUJUAN PEMULANGAN

1. Homeostasis dapat dipertahankan.

2. Faktor-faktor penyebab/pencetus dapat dikontrol/dikoreksi.
3. Komplikasi dapat dicegah/dapat diminimalkan.
4. Proses penyakit/prognosis, kebutuhan akan perawatan diri dan pengobatannya dapat dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: KEKURANGAN VOLUMEN CAIRAN

Dapat berhubungan dengan: Diuresis osmotik (dari hiperglikemia).

Kehilangan gastrik berlebihan; diare, muntah.

Masukan dibatasi; Mual, kacau mental.

Kemungkinan dibuktikan oleh: Peningkatan haluaran urine, urine encer.

Kelemahan; haus; penurunan berat badan tiba-tiba.

Kulit/membran mukosa kering, turgor kulit buruk.

Hipotensi, takikardia, pelambatan pengisian kapiler.

Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan
pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.
 HASIL YANG
DIHARAPKAN/KRITERIA
EVALUASI-PASIEN AKAN:

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
 Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat sehubungan dengan  Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan
lamanya/intensitas dari gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang gejala mungkin sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya (beberapa
sangat berlebihan. jam sampai beberapa hari). Adanya proses infeksi mengakibatkan demam
dan keadaan hipermetabolik yang meningkatkan kehilangan air tidak
kasatmata
 Hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardia.
Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah
 Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik.
sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi duduk/berdiri.
Catatan: Neuropati jantung dapat memutuskan refleks-refleks yang
secara normal meningkatkan denyut jantung.
 Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang
menghasilkan kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan
 Pola napas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang
ketoasidosis. Pernapasan yang berbau aseton berhubungan pemecahan
berbau keton.
asam asto-asetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
 Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi
pernapasan mendekati normal. Tetapi peningkatan kerja pernapasan;
 Frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu napas, dan pernapasan dangkal, pernapasan cepat; dan munculnya sianosis
adanya periode apnea dan munculnya sianosis. mungkin merupakan indikasi dari kelelahan pernapasan dan/atau
mungkin pasien itu kehilangan kemampuannya untuk melakukan
kompensasi asidosis.
 Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi
pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering
 Suhu, warna kulit, atau kelembabannya.
mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.
 Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang
adekuat.
 Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.  Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal,

 Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.
 Ukur berat badan setiap hari.
dan keefektifan dari terapi yang diberikan.
 Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang
berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
 Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi.

 Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam

 Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut
batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral
akan dapat menimbulkan kehilangan cairan.
sudah dapat diberikan.
 Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau
 Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman. Selimuti
yang rendah (hiperglikemia atau hipoglikemia), elektrolit yang abnormal,
pasien dengan selimut tipis.
 Kaji adanya perubahan mental/sensori. asidosis, penurunan perfusi serebral, dan berkembangnya hipoksia.
Penyebab yang tidak tertangani, gangguan kesadaran dapat menjadi
predisposisi (pencetus) aspirasi pada pasien.
 Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang
seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan
menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit.
 Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema,
peningkatan berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada
vaskuler

KOLABORASI
 Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi;
1) Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dektrosa.
2) Albumin, plasma, atau dekstran.
 Pasang/pertahankan kateter urine tetap terpasang.
1) Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan
dan respons pasien secara individual.
2) Plasma ekspander (pengganti kadang dibutuhkan jika kekurangan
tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat
kembali normal dengan usaha-usaha rehidrasi yang telah dilakukan.
 Memberikan pengukuran yang tepat/akurat terhadap pengukuran
haluaran urine terutama jika neuropati otonom menimbulkan gangguan
kantung kemih (retensi urine/inkontinensia). Dapat dilepas jika pasien
berada dalam keadaan stabil untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi.

 Pantau pemeriksaan laboratorium seperti; 1) Mengkaji tingkat hidrasi dan seringkali meningkat akibat hemokonsentrasi
1) Hematokrit (Ht).
yang terjadi setelah diuresis osmotik.
2) Peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi
2) BUN/kreatinin. atau tanda awitan kegagalan ginjal.
 3) Meningkat sehubungan dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi.
4) Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari
3) Osmolalitas darah.
4) Natrium. intrasel (diuresis osmotik). Kadar natrium yang tinggi mencerminkan
kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron.
5) Kalium. 5) Awalnya akan terjadi hiperkalemia dalam berespons pada asidosis,
namun selanjutnya kalium ini akan hilang melalui urine, kadar kalium
absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi,
kekurangan kalium serum justru akan terlihat.
 Kalium harus ditambahkan pada IV (segera aliran urine adekuat) untuk
 Berikan kalium atau elektrolit yang melalui IV dan/atau melalui oral sesuai
mencegah hipokalemia. Catatan: Kalium fosfat dapat diberikan jika cairan
indikasi.
IV mengandung natrium klorida untuk mencegah kelebihan beban klorida.
 Diberikan dengan hati-hati untuk membantu memperbaiki asidosis pada
 Berikan bikarbonat jika pH kurang dari 7,0.
adanya hipotensi atau syok.
 Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah.
 Pasang selang NG dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2: NUTRISI, PERUBAHAN : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Dapat dihubungkan dengan : Ketidakcukupan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan
metabolisme protein/lemak).

Penurunan masukan oral; anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran.

Status hipermetabolisme : pelepasan hormon stress (mis., epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan), proses
infeksius.

Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan masukan makanan tak adekuat, kurang minat pada makanan.

Penurunan berat badan; kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk.

Diare.

HASIL YANG DIHARAPKAN/ Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat.

KRITERIA EVALUASI- Menunjukkan tingkat energi biasanya.

PASIEN AKAN : Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kea rah rentang biasanya/yang diinginkan dengan nilai
laboratorium normal.

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi dan ultilisasinya)

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik
makanan yang dapat dihabiskan pasien

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan
muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan mempengaruhi
puasa sesuai dengan indikasi pilihan intervensi. Catatan : Kesulitan jangka panjang dengan penurunan
pengosongan lambung dan motilitas usus yang rendah mengisyaratkan adanya
neuropati otonom yang mempengaruhi saluran pencernaan dan memerlukan
pengobatan secara simptomatik
Berikan makan cair yang mengandung zat makanan (nutrient) dan elektrolit Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi
dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian gastrointestinal baik
cairan melalui oral. Dan selanjutnya terus mengupayakan pemberian
makanan yang lebih padat sesuai dengan yang dapat ditoleransi

Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan,
etnik/kultural kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang

Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan
indikasi
Observasi tanda-tanda hipoglikemia. Seperti perubahan tingkat kesadaran,
kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit
Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi pada keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi pasien. Catatan : Berbagai metode bermanfaat untuk
perencanaan diet meliputi pergantian daftar menu, sistem perhitungan kalori, indeks
glikemik atau seleksi awal menu
Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan
sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi. Jika pasien dalam
kepala, pusing, sempoyongan.
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “ finger stick”
Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH, dan
HCO3
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara
intermiten atau secara kontinu. Seperti bolus IV diiikuti dengan tetesan yang
kontinu melalui alat pompa kira-kira 5-10 UI/jam sampai glukosa darah
mencapai 250mg/dL
keadaan koma, hipoglikemi mungkin terjadi tanpa memperlihatan perubahan tingkat
kesadaran. Ini secara potensial dapat mengancam kehidupan yang harus dikaji dan
ditangani secara cepat melalui tindakan protokol yang direncanakan. Catatan : DM
tipe I yang telah berlangsung lama mungkin tidak akan menunjukkan tanda-tanda
hipoglikemia seperti biasanya karena respons normal terhadap gula darah yang
rendah mungkin dikurangi
Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat (menunjukkan keadaan saat
dilakukan pemeriksaan) dari pada memantau gula dalam urine (reduksi urine) yang
tidak cukup akurat untuk mendeteksi fluktuasi kadar gula darah dan dapat
dipengaruhi oleh ambang ginjal pasien secara individual atau adanya retensi
urine/gagal ginjal. Catatan : Beberapa penelitian telah menemukan bahwa glukosa
urine 20% berhubungan dengan gula darah antara 140-360 mg/dl
Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin
terkontrol. Dengan pemberian insulin dosis optimal, glukosa kemudian dapat masuk
kedalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika hal ini terjadi, kadar aseton
akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat
membantu memindahkan glukosa kedalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute
pilihan utama karena absorpsi dari jaringan subkutan mungkin tidak menentu/sangat
lambat. Banyak orang percaya/berpendapat bahwa metode kontinu ini merupakan
cara yang optimal untuk mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan
menurunkan insiden hipoglikemia