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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Manifestaciones Clínicas del Aparato


Respiratorio Alto asociado a ERGE

AUTOR: LORENA DE FINA VALLEJOS


DOCENTE: DR. BENITES

TRUJILLO – PERÚ
2018
Manifestaciones Clínicas del Aparato
Respiratorio Alto asociado a ERGE

En los últimos años ha aumentado el interés y el conocimiento por la


patología otorrinolaringológica relacionada con el reflujo
gastroesofágico (RGE). Incluso muchos pacientes con RGE son
atendidos por primera vez en la consulta de ORL, por su
sintomatología faringolaríngea o reflujo faringo laríngeo.
El reflujo gastroesofágico (RGE) puede causar manifestaciones
otorrinolaringológicas. El ácido, la pepsina, los mecanismos reflejos
y las anomalías de la sensibilidad explican las distintas
sintomatologías observadas en adultos y niños. En los adultos, el
reflujo faringolaríngeo provoca sobre todo manifestaciones laríngeas
con una afectación laríngea posterior glótica y/o supraglótica y/o
subglótica:
 Disfonía
 Carraspeo
 Parestesias faríngeas
 Problemas de deglución
 Tos
 Problemas respiratorios
 Laringoespasmo
En los niños, el reflujo se considera patológico cuando es la causa
de síntomas invalidantes y/o de complicaciones a nivel ORL. Las
manifestaciones clínicas varían según la edad del niño:
 laríngeas
o estridor
o estenosis
o espasmo
 rinofaríngeas
o hipertrofia de las vegetaciones adenoideas
o rinitis neonatal
o infecciones recidivantes
 otitis serosas
El reflujo gastroesofágico (RGE) se define por el paso anómalo y
repetido de una parte del contenido gástrico al esófago. Existe un
RGE fisiológico en todas las personas adultas o en niños. El RGE
patológico se caracteriza por la presencia de síntomas o de lesiones.
Al nivel esofágico, el reflujo del contenido gástrico provoca casi
siempre una anomalía de la motricidad esofágica y una esofagitis
sintomática o asintomática. La fisiopatología del RGE es
multifactorial. A nivel de las manifestaciones clínicas, se distinguen:
• Síntomas digestivos del RGE:
o Pirosis
o Regurgitaciones ácidas hasta el nivel faríngeo que aparecen
sin esfuerzos de vómito, con un carácter postural y/o
posprandial muy sugestivo.
• Síntomas extradigestivos del RGE son pulmonares,
otorrinolaringológicos (ORL), estomatológicos y/o cardíacos.
En esta monografía se va describir la afectación ORL del RGE, con
el concepto del reflujo faringolaríngeo (RFL), cuya fisiopatología,
presentación clínica, estrategia de pruebas complementarias y el
tratamiento son distintos del RGE con manifestaciones digestivas.
En primer lugar es importante mencionar la fisiopatología del RFL en
la cual encontramos 3 mecanismos:
1. Acción de la acidez: El RGE y el RFL se deben a una agresión
de la mucosa laríngea y faríngea por el ácido y la pepsina, pero
el epitelio laringofaríngeo es más sensible que el del esófago,
pues éste tiene mecanismos de defensa antirreflujo
(producción de bicarbonato, función motriz esofágica que
aumenta el aclaramiento de los ácidos). El peristaltismo
esofágico y la secreción salival aseguran un aclaramiento
rápido del reflujo a nivel faringolaríngeo. Una alteración del
peristaltismo aumenta la toxicidad del ácido. El epitelio
esofágico también contiene anhidrasa carbónica I o IV que
produce bicarbonatos que protegen la mucosa. El epitelio
laríngeo expresa anhidrasa carbónica III, que, por desgracia,
está disminuida en caso de reflujo ácido. El valor exacto del pH
tóxico para el tercio inferior del esófago es de 4; esta cifra sigue
siendo motivo de especulaciones a nivel faríngeo en la
actualidad (pH 5 o 6).
2. Acción de la pepsina: La pepsina tiene una toxicidad propia a
nivel faringoesofágico. Puede modificar la expresión de las
proteínas de estrés, reducir la concentración de anhidrasa
carbónica III (lo que altera las defensas antiácidas) y de E-
cadherina, que interviene en la cohesión intercelular epitelial
(posible función en el desarrollo de cánceres de laringe).
3. Inflamación y alteraciones celulares: A nivel histológico, se
observa una inflamación del tercio esofágico superior en los
pacientes con RFL. Desde el punto de vista
inmunohistoquímico han demostrado una sobreexpresión de
CD1d, con una colocalización de linfocitos T NK en biopsias
laríngeas de pacientes con RFL. En cultivos de células
epiteliales hipofaríngeas, la pepsina con pH 7,4 provoca
lesiones intracelulares (aparato de Golgi y mitocondrias) con
sobreexpresión de los genes implicados en el estrés y la
citotoxicidad. La tos y el laringoespasmo pueden estar
relacionados con la irritación ácida sobre una mucosa laríngea
inflamatoria. De este modo, la inflamación favorece los
traumatismos vocales. Por último, otros factores lesionan a esta
mucosa: tabaco, alcohol, traumatismos, estrés. Debe señalarse
que Helicobacter pylori está presente en el 62% de las biopsias
gástricas de los pacientes con sintomatología de RFL. Existe
una disfunción ciliar que provoca una estasis de moco, con
sensación de parestesias faríngeas y/o rinorrea posterior, con
carraspeo.

El otorrinolaringólogo puede ser el primer médico en ver a estos


pacientes, dado que debutan con sintomatología faringolaríngea
como primera manifestación clínica del RGE, debido a la estrecha
relación anatómica de la laringe, hipofaringe y el esófago cervical.
También debemos saber que estos pacientes pueden no referir
ningún síntoma clásico de enfermedad por RGE. Se estima que entre
un 20 y un 43% de pacientes en que sospechamos manifestaciones
otorrinolaringológicas por RGE, tienen síntomas clásicos de reflujo
gastroesofágico (pirosis y regurgitación).
En aquellos pacientes que consultan por tos crónica o rinorrea
posterior, siempre hay que tener presente también la patología
alérgica que muchas veces se manifiesta con iguales síntomas.
Debemos interrogar sobre factores agravantes de la enfermedad del
RGE como tabaquismo, alcohol, dieta, ocupación y medicamentos.
Los síntomas más importantes por RGE a nivel faringolaríngeo están
presentes a nivel laríngeo y el síntoma principal es la disfonía,
presente en más del 90% de los pacientes. A nivel faríngeo, la
sintomatología es más inespecífica, los pacientes relatan tos crónica
seca en el 50% de los casos, carraspeo con sensación de cuerpo
extraño a nivel de la faringe, disfagia y odinofagia. Estos hechos
ocasionan una faringe eritematosa al momento del exámen físico,
que muchas veces pasa inadvertida para el paciente y en otras le
causa dolor. En función de ello, debemos hacer el diagnóstico
diferencial de faringoamigdalitis víricas, dado todo el enrojecimiento
de la orofaringe. La sensación subjetiva de cuerpo extraño en la
garganta, que muchas veces se acompaña con sensación de
opresión torácica y tendencia al ahogo es lo que en un primer
momento se llamo “globo histérico” y es lo que ahora conocemos
como globo faríngeo. Es frecuente entre las comidas y suele
desaparecer al tiempo de ingerir alimentos. No se sabe bien cuál es
la causa, se piensa en una combinación de hechos anatómicos como
hipertrofia de amígdalas linguales, epiglotis lobuladas y convexas,
situaciones de stress, grados variables de ansiedad y algunos
hechos físicos como espasmo esofágico o reflujo ácido. Un gran
número de trabajos describen buenos resultados tratando a estos
pacientes con antiácidos. A nivel laríngeo la disfonía intermitente
y de aparición matutina es el síntoma más frecuente. La laringitis
posterior se refiere a la inflamación de esta zona anatómica, que
comprende a los cartílagos aritenoides con sus procesos vocales, la
porción más posterior de las cuerdas vocales y el tejido epitelial y
conectivo que conforma la comisura posterior. Si bien la afectación
de esta localización laríngea es una constante, existen otras zonas
de la laringe y faringe que de manera conjunta pueden verse
afectadas. Por estos motivos la Academia Americana de
Otorrinolaringología ha introducido hace algunos años el término de
Reflujo Faringo –Laríngeo (RFL) para definir con mayor precisión el
¨síndrome¨ vinculado a esta problemática.
El RGE se ha implicado en varios síntomas laríngeos: laringitis de
repetición, estridor, tos crónica, disfonía. La prevalencia del RGE
sería mayor en los niños con laringitis de repetición. En un estudio
retrospectivo, se ha establecido una asociación entre la presencia de
esofagitis y de laringitis crónicas, tos crónica, estridor, estenosis
subglótica, edema del margen laríngeo posterior y edema glótico
posterior. La prevalencia del RGE parece ser mayor en caso de
laringomalacia, con presencia de reflujo faríngeo ácido demostrado
mediante pH-metría de doble canal. El RGE también estaría
implicado en la aparición de las estenosis subglóticas y en su recidiva
tras el tratamiento quirúrgico. El RGE implicado en la aparición de
estos síntomas laringotraqueales sería sobre todo diurno. Los
estudios sin grupo control parecen demostrar un beneficio del
tratamiento del RGE en la mejoría de los síntomas laríngeos, al
contrario de los estudios con grupo control. En resumen, los signos
laringotraqueales podrían asociarse a RGE, pero los estudios son
sobre todo de tipo descriptivo. Los signos endoscópicos laríngeos
(edema, eritema, granuloma) no son específicos del RGE. En la
actualidad no existe una conducta diagnóstica ni terapéutica
consensuada en caso de síntomas laríngeos.
A nivel de los senos, los estudios sugieren que el RFL interviene en
los trastornos sinusales crónicos del adulto. Se ha encontrado
Helicobacter pylori en pacientes en los pólipos nasosinusales,
aunque su significado es impreciso. En un estudio de 33 pacientes
con rinosinusitis crónica y a 20 personas de un grupo control
mediante pH-metría de doble canal y con análisis de la pepsina en el
lavado nasal: la incidencia de RFL es mayor en los pacientes que en
el grupo control (88% frente al 55%), con una correlación con el nivel
de pepsina nasal que sugiere una intervención del RFL a nivel
nasosinusal. La falta de estandarización de estas pruebas
complementarias no permite establecer conclusiones por el
momento. A nivel dental, la prevalencia de caries, en especial en
contacto con la lengua o el paladar, es mayor. En un estudio en el
que se compararon 181 pacientes con reflujo y 72 personas de un
grupo control, el porcentaje de caries era superior en el grupo de
reflujo (47,5% frente a 12,5%) . Sin embargo, otro estudio demuestra
que la disminución del flujo salival y los hábitos alimentarios también
intervienen, además del reflujo.

Existen pocos datos sobre el papel del RGE en la aparición y la


recidiva de las rinosinusitis infantiles. El contacto directo del líquido
ácido por el reflujo nasofaríngeo sobre la mucosa podría estar
implicado. Un estudio prospectivo ha demostrado la existencia de
RGE en el 63% de 30 niños que presentaban una rinosinusitis
crónica, de los que un tercio presentaba un reflujo nasofaríngeo
documentado por pH-metría de doble conducto. Algunos estudios sin
grupo control parecen indicar una eficacia del tratamiento médico
antirreflujo sobre los signos rinosinusales con una posible
disminución de las indicaciones del tratamiento quirúrgico sinusal. El
RGE también podría ser responsable de estenosis después del
tratamiento quirúrgico de la atresia de coanas y de hipertrofia de
vegetaciones adenoideas antes de los 12 meses o de la recidiva de
dichas vegetaciones después de una adenoidectomía.

En conclusión, en adultos el RFL puede traducirse por disfonía o


problemas de la voz, carraspeo, parestesias faríngeas de tipo exceso
de moco, problemas de la deglución, tos posprandial, problemas
respiratorios o laringoespasmo, tos invalidante y parestesias
faríngeas de tipo cuerpo extraño faríngeo.
En la exploración física se encuentra una afectación laríngea
posterior glótica y/o supraglótica y/o subglótica (eritema o hiperemia
de los aritenoides, eritema o edema de las cuerdas vocales,
hipertrofia de la comisura posterior) Las exploraciones, de las que la
principal es la pHmetría de doble canal, no están estandarizadas y
no siempre están disponibles (impedanciometría) El tratamiento
consiste en medidas higienicodietéticas y un control de la acidez
mediante un tratamiento farmacológico o, en pocas ocasiones,
cirugía.
En los niños el reflujo se considera patológico cuando causa
síntomas invalidantes y/o complicaciones a nivel ORL. Las
manifestaciones clínicas varían según la edad del niño: laríngeas
(estridor, estenosis, espasmos), rinofaríngeas (hipertrofia de las
vegetaciones adenoideas, rinitis neonatal, infecciones recidivantes),
otitis serosas. El síndrome de Sandifer es un trastorno del
movimiento de tipo distonía paroxística que se asocia al reflujo
gastroesofágico. Las pruebas complementarias no están
estandarizadas. El tratamiento es médico y, en ocasiones, quirúrgico.
Bibliografía:
1. https://sci-
hub.tw/https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1632
347510702654
2. https://www.uv.es/ramcv/2011/VI.%20SESIONES%20CIENTI
FICAS/CONFERENCIAS/Dra.%20Faubel/Dra.%20Faubel.pdf
3. http://cidbimena.desastres.hn/RHP/pdf/1999/pdf/Vol20-4-
1999-3.pdf
4. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-
18242010000400013
5. https://www.siicsalud.com/dato/resiiccompleto.php/145570
6. http://scptfe.com/inic/download.php?idfichero=575
7. http://tendenciasenmedicina.com/Imagenes/imagenes46/art_0
5.pdf
8. http://www.gastronutriped.com/index.php/profesionales/actuali
zacion/207-erge