BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Tgl MRS : 06 November 2018
Diagnosa Medis :DM hiperglikemia+Sepsis

2.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan sebelumnya datang ke IGD pada tanggal 06 November
2018 dengan keluhan badan lemas, demam sejak semalam, mual, dan
sudah 3 kali masuk rumah sakit karena penyakit Diabetes mellitus yang
diderita, klien masuk rumah sakit karena tidak menjaga pola makan,
tanda – tanda vital TD: 116/64mmHg, Suhu 360C, RR: 20x/m, Spo2:
98%.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan sudah 3 kali masuk rumah sakit karena penyakit yang
sama
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Klien mengatakan ada riwayat penyakit DM di keluarganya yaitu pada
ibunya
B. GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
..... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

2.3 PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Kesadaran klien composmentis, keadaan umum lemah dan berbaring di
tempat tidur, klien terlihat pucat.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran composmenthis, ekspresi wajah tampak lemah, bentuk
badan simetris, cara berbaring terlentang, klien berbicara dengan lancar,
suasana hati sedih, penampilan rapi. Orientasi Waktu: Klien dapat
membedakan pagi, siang dan malam, Orientasi Orang: Klien dapat
membedakan dokter dan perawat, Orientasi Tempat: Klien menyadari dia
berada di RSUA Airlangga Surabaya.
3. Tanda-tanda vital :
TD : 84/53 mmHg N:83. Suhu 37,2 ˚c, RR:19×/m, SPO2 98, GDA 204 mg/dl
4. Pernafasan: Bentuk dada simetris, tidak merokok, tidak ada batuk, tidak ada
batuk darah, tidak ada sputum, tipe pernafasan dada dan perut, irama
pernafasan teratur, tidak ada suara nafas tambahan. Tidak ada keluhan
masalah keperawatan.
5. Cardiovaskuler : Capillary refill ≤ 2 detik,vena jugularis tidak meningkat,
suara jantung normal, klien mengeluh pusing.
6. Persyarafan : Nilai GCS ( E=4, V=5, M=6 ) total nilai GCS 15 (normal).
kesadaran compos menthis, pupil isokor, refleksi cahaya kanan dan kiri
positif.
Uji saraf kranial :
Nervus Kranial I : Klien dapat membedakan bau
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat dengan jelas.
Nervus Kranial III : Klien dapat menggerakan otot-otot dengan baik.
Nervus Kranial IV : Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan
ke bawah.
Nervus Kranial V : Klien dapat menggerakan otot wajah dengan baik
Nervus Kranial VI : Klien dapat menggerakkan bola mata nya.
Nervus Kranial VII : Klien mampu tersenyum dengan baik.
Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengar dengan jelas
Nervus Kranial IX : Klien mampu menelan dengan baik.
Nervus Kranial X : Klien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI : Klien tidak dapat menggerakkan bahu sebelah
kanan
Nervus Kranial XII : Klien dapat menggerakkan lidah dengan baik.
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari positif, jari ke hidung positif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempol kaki positif
Uji kestabilan tubuh : positif
7. Eliminasi Uri: Produksi urine 350 ml/hr, warna kuning, bau ciri khas urine,
klien minum 800ml/hr.
8. Eliminasi Alvi: Bibir lembab,tidak ada sariawan dan peradangan. Gigi
lengkap, tidak ada karies. Gusi tidak ada peradangan dan lesi. Lidah baik
tidak ada peradangan dan lesi. Mukosa lembab. Tonsil tidak ada pembesaran
 tonsil. Rectum tidak ada benjolan. Haemoroid tidak ada, BAB 1x/hr, warna
kuning, konsistensi lunak. Tidak ada keluhan lain nya dan tidak ada masalah
keperawatan.

9.Tulang-Otot-Integumen: Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Ukuran

otot tidak simetris. Atas 5/5 ekstremitas bawah 5 /5. Tulang normal semua.

10.Kulit-kulit rambut: suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor baik,
tekstur halus. Tidak ada lesi, tekstur rambut hitam dan ada berwarna putih
kasar. Tidak ada masalah keperawatan.

11.Sistem Penginderaan: Fungsi penglihatan baik, Gerakan bola mata normal,

sklera normal, konjunctiva merah muda, kornea bening, pendengaran normal,
Hidung/penciuman bentuk simetris.

12.Leher dan kelenjar limfe: Tidak ada massa, tidak ada jaringan parut,
kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.

13.Sistem reproduksi: Tidak ada masalah keperawatan.

2.4 POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : klien masih belum terlalu
mengetahui penyakit yang di derita nya
2. Nutrisi daN Metabolisme : TB 165, BB sekarang 50, BB sebelum sakit 55,
diet biasa, klien mengalami mual dan muntah
Pola Makan Sehari-Hari Sesudah sakit Sebelum sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis makanan Nasi,sayuran,laok Nasi,sayuran,laok
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 600 ml 1.500 ml
jam
Kebiasaan makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Masalah Keperawatan : deficit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Pola istirahat dan tidur :

Sebelum sakit : setelah sakit :

Siang 2-3 jam siang 2 jam

Malam 9-10 jam malam 5-6 jam

4. Kognitif : Klien hanya tau diabetes melitus itu penyakit yang

meningkatnya kadar gula dalam darah, tetapi klien belum tahu makanan
apa saja untuk orang dibetes mellitus.

5. Konsep diri : gambaran diri klien menyadari akan penyakitnya, ideal diri
klien ingin sembuh, identitas diri klien sebagai IRT, harga diri menerima
penyakitnya, peran klien sebagai mahasiswa.

6. Aktivitas sehari-hari : Klien sebagai IRT dan aktivitas sehari-harinya

selama sakit dirawat di Rumah sakit hanyalah berbaring duduk dan makan
di tempat tidur. Tidak ada masalah keperawatan.

7. Koping-toleransi terhadap stress : Klien mengatakan bila ada massalah

klien akan bercerita kepada suaminya. Tidak ada masalah keperawatan.

8. Nilai-pola Keyakinan : klien mengatakan kesehatan yang penting dan harus

di jaga.

2.5 SOSIAL-SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi : Klien mampu berkomunikasi dengan baik

2. Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa/Indonesia

3. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin

baik dan harmonis

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Klien dapat

bekerja sama dengan perawat dan dokter saat dilakukan pemeriksaan
maupun tindakan keperawatan
 5. Orang berarti/terdekat : Keluarga suami dan anak

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : beristirahan dan berkumpul

dengan keluarga.

7. Kegiataan beribadah : selama sakit klien hanya berdoa di tempat tidur

2.6 PENATALAKSANAAN MEDIS

Nama obat Frekuensi Rure Indikasi
Infuse Nacl 0,9 21 Tpm x 1500ml IV Untuk mengembalikan
keseimbangan elektrlit dan
dehidrasi
Ceftriaxone 1 gram x 2 IV Mengatasi infeksi bakteri
atau membunuh bakteri
dalam tubuh
Ranitidin 50 gram x 2 IV Untuk peningkata asam
lambung dan luka sering
sekali menyebabkan nyeri
ulu hati, mual
Antrain 1gr x 3 IV Obat anti nyeri dan demam
Apidra 6 unit x 3 SC Untuk terapi pengobatan
diabetes

Surabaya, 09 November 2018

Mahaasiswa,

(Rina Anggraini)
Nim.2014.C.06a.0622
2.7 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA PENYEBAB
OBYEKTIF
DS: Hiperglikemi Keletihan
- Klien mengatakan
pusing, kaki Glukosa intra sel menurun
kesemutan dan mudah
lelah proses pembentukan
DO: ATP/energy terganggu
- klien terlihat lemah,
lesu dan pucat Keletihan
- GDA 204 mg/dl
- TD : 84/53mmHg
N:83x/m, Suhu
37,20C, RR:19x/m
DS: Distruksi sel beta pulau Deficit nutrisi kurang
- klien mengatakan langerhans akibat proses daru kebutuhan tubuh
mual dan hendak autoimun
muntah
DO: Mengganggu kerja enzim
- Klien terlihat mau di pancreas
muntah
- Mulut klien terlihat Mengganggu proses
kering dan kulit absorbsi makanan
kering
- Klien terlihat pucat Hiperglikemia
- GDA 204 mg/dl
- Porsi makan hanya ½ Oksidasi asam lemak
porsi menningkat
- Berat badan sebelum
sakit 55kg Ketonemia
- Sesudah sakit 50kg
Mual, muntah
hiperventilasi

Resiko nutrisi kurang

daru kebutuhan tubuh
DS: Kurangnya Iformasi Kurang Pengetahuan
- Klien mengatakan
hanya tau dia
menderita kencing
manis, tetapi klien
tidak tau makanan apa
saja yang harus
dihindari untuk orang
yang terkena kencing
manis.
DO:
- Klien banyak
bertanya
- klien tidak bisa
menjelaskan tetang
penyakitnya itu apa
ketika disuruh
menjelaskan
2.8 PRIORITAS MASALAH

1. Keletihan berhubungan dengan ATP terganggu ditandai dengan mudah

lelah
2. Resiko nutrisi kurang daru kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketonemia ditandai dengan mual
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpajan iformasi
ditandai dengan klien tidak mengetahui tentang makanan diet DM
2.9 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A
Ruangan : IRNA 4

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Keletihan Setelah dilakukan Kriteria Hasil : 1. Monitor nutrisi dan 1. Memantau untuk kebutuhan
berhubungan dengan tindakan keperawatan sumber energi yang nutrisi klien
Tanda tanda vital
ATP terganggu selama 3x24 jam, adekuat 2. Meminimalkan
normal TD:
ditandai dengan klien tidak mudah 2. Monitor pola tidur dan ketidaknyamanan agar pasien
110/70mmhg, N:
mudah lelah lelah, dapat lamanya tidur/istirahat tetap dapat beraktivitas
8x/m, S: 360C,
berpartisipasi dalam 3. Catat aktivitas yang dapat 3. Mencegah aktivitas yang
R:20x/m
aktivtas fisik meningkatkan kelelaha n berlebihan agar energi pasien
Berpatisipasi dalam 4. Monitor ttv tidak habis
aktivitas fisik 5. Tisngkatkan batasan 4. Untuk melihat keadaan klien
bedrest dan aktivitas 5. Untuk istirahat yang lebih
banyak dapat meningkatkan
energy
2. Resiko nutrisi Setelah dilakukan - mual dan muntah 1. Monitor kebiasaan 1. Memantau untuk kebuuhan
kurang daru tindakan keperawatan (-) makan dan kebutuhan nutrisi klien
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam, - berat badan makan 2. Untuk mengetahui status
berhubungan dengan diharapkan comfort terkontrol dengan 2. monitor mual muntah perubahan klien
Ketonemia ditandai level dan nutrition IMT 18,5 3. Monitor ttv 3. Untuk megetahu keadaan
dengan mual status dapat dicapai 4. Monitor GDS klien
5. Berikan informasi 4. GDS dilakuakn untuk
tentang kebutuhan mengetahui perubahan kdar
nuttrisi gula dalam darah
6. Kolaborasi dengan ahli 5. Untuk klien tahu tentang
gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisinya
jumlah kalori dan nutrisi 6. Kolaborai dalam pemberian
yang dibutuhkan klien diet DM
7. kolaborasi dengan dokter 7. Untuk mengatasi mual
dalam pemberian anti muntah klien
emetic
3. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan - Klien mengerti 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui tingkat
berhubungan dengan tindakan keperawatan tentang pengetahuan sebelum pengetahuan klien sebelum
kurangnya terpajan selama 3x24 jam, penyakitnya diberikan perlakuaan pada diberikan pengetahuan
iformasi ditandai diharapkan - Klien dapat klien 2. Menambah pengetahuan
dengan klien tidak pengetahuan klien mendemonstrasika 2. Berikan penyuluhan klien tentang penyakitnya
mengetahui tentang bertambah n tentang anjuran tentang kesehatan yang 3. Mengetahui tingkat
makanan diet DM dari pembelajaran dialami pemahaman klien tentang
3. Observasi tingkat penyakitnya
pengetahuan setelah
diberikanm perlakuan oada
klien
2.10 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Diagnosa 1 1. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat S: pasien mengatakan masih terasa Pusing
2. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
Selasa, 07 November O:
3. Mencatat aktivitas yang dapat meningkatkan
2018 jam 23.55 WIB
kelelahan - klien terlihat lemah dan lesu
4. Memonitor tanda tanda vital - klien terlihat tidak mengahbiskan makanan nya,
5. Meningkatkan batasan bedrest dan aktivitas hanya ½ porsi saja
- klien tidur siang selama 2 jam dan malam
selama 5 jam
- tanda tanda vital
TD: 80/58mmHg, S:36,8oC, RR:18x/m, spo2:
98, N:76

A : Masalah Belum teratasi

P : - Lanjutkan Intervensi keperawatan


Diagnosa 2 1. Mengkaji kebiasaan makan dan kebutuhan makan
2. Memonitor mual muntah
Selasa, 07 November
3. Memonitor tanda tanda vital
2018 jam 23.55 WIB
4. Memonitor GDS
5. Memberikan informasi tentang kebutuhan nuttrisi
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti
emetic (Ranitidine 50mg)
1. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
2. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
3. Mencatat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
4. Memonitor tanda tanda vital
5. Meningkatkan batasan bedrest dan aktivitas
S: pasien mengatakan masih terasa mual
O:
- Klien terlihat mau muntah
- Kebiasaan makan klien 3x sehari
- Glu darah sewaktu klien 314
- Injeksi klien ranitidine 50mg jam 24. 00
- TD: 80/58mmHg, S:36,8oC, RR:18x/m, spo2:
98, N:76
A : Masalah Belum teratasi
 P : - Lanjutkan Intervensi keperawatan

1. Mengkaji kebiasaan makan dan kebutuhan makan

2. Memonitor mual muntah
3. Memonitor tanda tanda vital
4. Memonitor GDS
5. Memberikan informasi tentang kebutuhan nuttrisi
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
anti emetic (Ranitidine 50mg)

Diagnosa 3 1. Mengobservasi tingkat pengetahuan sebelum S: klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya
diberikan perlakuaan pada klien dan makanan untuk orang yang DM
Selasa, 07 November
2. memberikan penyuluhan tentang kesehatan yang
2018 jam 23.55 WIB O:
dialami
8. klien terlihat mengerti saat ditanya tentang
3. mengobservasi tingkat pengetahuan setelah
penyakitnya dan makanan apa saja yang harsu
diberikanm perlakuan oada klien
dihidari
A: Masalah teratasi
P: hnetikan intervensi