METRORRAGIAS

- Dr. José Santiago-Cuadri Artacho (*). - Dr. José Antonio Navarro Repiso (*). - Dr. Addi Mohamed (**). (*) F.E.A. en Obstetricia y Ginecología. Hospital de la Cruz Roja-Insalud de Ceuta. (**) Médico ginecólogo y especialista en “ Educación para la Salud “. Clínica de la Media Luna de Tetuan.

Dirección para correspondencia: Dr. José Santiago-Cuadri Artacho. C/ Velarde nº 6. 3ºA 51001 Ceuta 1

INDICE I. II. III. IV. Introducción. Terminología. Causas extrauterinas de sangrado genital. Clasificación etiológica de las metrorragias. 1. Metrorragias con origen orgánico conocido. A/ Metrorragias gravídicas. - Metrorragias del I trimestre. - Metrorragias del II-III trimestre. B/ Metrorragias no gravídicas. - Cervicales. - Corporales. 2. Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional. A/ Ovulatoria. B/ Anovulatoria. V. Diagnóstico. 1. Anamnesis. 2. Examen físico. 3. Pruebas de laboratorio. 4. Pruebas complementarias. VI. Tratamiento. 1. Hemorragia uterina disfuncional crónica. A/ Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. B/ Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. 2. Hemorragia uterina disfuncional aguda. VII. IX. Tablas y figuras. Prueba de evaluación. VIII. Bibliografía.

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I.

Introducción Las hemorragias uterinas son una de las causas más frecuentes de consulta

ginecológica. Se puede definir como la pérdida sanguínea anormal de origen uterino. Muestra una gran multiplicidad fisiopatológica, lo que supone una de sus principales dificultades para realizar un diagnóstico etiológico. Englobaría todas aquellas alteraciones patológicas en el patrón normal del flujo o el ritmo menstrual, así como aquellas pérdidas vaginales que se producen durante el embarazo. Los términos períodos menstruales, reglas o períodos deben ser utilizados para referirse a la descamación cíclica regular del endometrio, secundaria a los cambios hormonales asociados con la ovulación. La hemorragia que no se adapta a esta definición, no es una regla; debe describirse en relación con la cantidad, duración e intervalo, y se debe referir solamente como una hemorragia. II. Terminología Las menstruaciones normales duran entre 3 y 7 días, con intervalos entre ellas de 24 a 35 días, siendo la pérdida de sangre menstrual inferior a 180-200 ml. por ciclo. Los términos que describen la hemorragia patológica no son enteramente satisfactorios, porque no indican la causa de la anomalía ( Fig. 1 ). Las alteraciones en el intervalo menstrual las definimos como: Oligomenorreas: cuando el intervalo entre regla y regla esté por encima de los 35 días. Polimenorreas: cuando el intervalo entre regla y regla sea menor a 24 días. Hipomenorreas ( regla de escasa duración ): cuando la duración no supera los 2 días. Hipermenorreas ó menorragias ( regla excesiva ): recoge aquellas situaciones con reglas regulares pero abundantes ( pérdidas superiores a los 180-200 ml. por ciclo ). Dolicomenorreas ( regla alargada ): cuando la duración es superior a los 7 días. El término más característico para designar a los sangrados vaginales independientes de la menstruación es: 3 Las alteraciones en intensidad del flujo menstrual son:

2. neoplasias. Aparato digestivo: neoplasias.III. infecciones. Vagina: varices. infecciones. Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional. el primer problema es identificar su origen uterino. IV. Causas extrauterinas de sangrado genital Al valorar una metrorragia.1. Metrorragias ( sangrado procedente del útero ): no hacen referencia a la intensidad de la pérdida y no guarda relación con la regla. hemorroides. Metrorragias con origen orgánico conocido Se incluyen aquí todos aquellos procesos morbosos de origen uterino que pueden en algún momento ocasionar metrorragia reproductivo. traumatismos. infecciones. fisura anal. Según tengan o no relación con el proceso A/ Metrorragias gravídicas. Las causas más frecuentes de sangrado genital no dependiente del útero son ( Tabla 1 ): Genitales externos: varices. traumatismos. Órganos vecinos: IV. neoplasias. 4 . Clasificación etiológica de las metrorragias Las causas de metrorragias se pueden dividir en dos grandes grupos ( Tabla 2 ): 1. alteraciones tróficas. divertículo. B/ Metrorragias no gravídicas. cuerpo extraño. A/ Metrorragias gravídicas La patología del embarazo capaz de producir sangrado (2) la podemos dividir en (Tabla 3): Metrorragias del I trimestre. se clasifican en: - (1) . neoplasias. adenosis. Metrorragias con origen orgánico conocido. Vías urinarias: carúncula. alteraciones tróficas.

tanto benignas como malignas. 5 . Se habla de “amenaza de aborto” ante la presencia de metrorragia con o sin dolor durante el tiempo de gestación correspondiente a la definición de aborto. Amenaza de parto prematuro: se entiende por parto pretérmino aquel que tiene lugar entre la 20 y la 37 semanas de gestación y es una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal. independientemente de la viabilidad o no del producto y del carácter espontáneo o provocado del mismo. Es una de las causas más frecuentes de hemorragia vaginal anteparto.- Aborto: expulsión o extracción de un embrión o feto de menos de 500 gramos o de 22 semanas de gestación. con asiento en el tejido trofoblástico ( mola hidatiforme. de las que más de una quinta parte están causadas por placenta previa. Placenta previa: implantación de la placenta en el segmento inferior uterino. que aumentaría de forma considerable si incluyéramos los casos no diagnosticados clínicamente. Acontece en torno al 0. Cerca del 98% de los embarazos ectópicos asientan en la trompa de Falopio.8% de las gestaciones y su severidad abarca un amplio abanico. - Enfermedad trofoblástica: abarca una serie de entidades histopatológicas. desde casos asintomáticos descubiertos a posteriori. Desprendimiento de la placenta normalmente inserta (“abruptio placentae”): separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer período del parto. mola invasiva. Rotura de vasos previos: pocas veces la hemorragia es consecuencia de la inserción velamentosa del cordón umbilical con rotura de un vaso sanguineo fetal en el momento de la rotura de las membranas. - Metrorragias del II-III trimestre. - Embarazo ectópico: implantación del blastocito en cualquier parte distinta del endometrio que reviste la cavidad uterina. coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario ). Cerca del 4% de todas las gestaciones presentan pérdidas hemáticas en el tercer trimestre. pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. Se estima una frecuencia media del 10% de todos los embarazos. a otros cataclísmicos con graves complicaciones materno-fetales.

como por ejemplo.8% de todos los casos de metrorragia en mujeres entre los 20-40 años. pero sobre todo en las multíparas y en las mujeres mayores de 45 años. hallada en un 1 a un 5% de las mujeres que consultan al ginecólogo. El síntoma de presentación más común es la hemorragia intermenstrual o como una menstruación excesiva.B/ Metrorragias no gravídicas Las causas más frecuentes de hemorragia uterina orgánica no gravídica (3) son (Tabla 4): Cervicales. Los pólipos endometriales representan. que a menudo se desencadena por una acción mecánica directa sobre la superficie tumoral. los diversos elementos que la constituyen ( epitelio. Ectopia: extensión del epitelio glandular cilíndrico desde el endocérvix a la porción visible del ectocérvix. Corporales. el coito o en el curso de exploraciones digitales o instrumentales. que se halla. habitualmente. Pólipo: proliferación polipoide de la mucosa cervical. siendo mayor en el período peripuberal. en mujeres en la etapa premenopáusica o postmenopáusica en forma de hemorragias uterinas anormales. El estroma muestra también un cierto grado de proliferación. Son más frecuentes entre los 40 y 50 años de edad. irregular e intermitente. Pólipo endometrial: formación benigna del tejido endometrial. La metrorragia que produce suele ser contínua. pero inferior a las glándulas. Cáncer: el síntoma más frecuente y precoz es la hemorragia genital acíclica. procedente de la ulceración del pólipo o bien coitorragias. aproximadamente. en el 10% de los úteros examinados por necropsias. aproximadamente. La hemorragia aparece debido al efecto de una infección o de traumatismos con el coito. en la que intervienen. el 23% de metrorragias postmenopáusicas y el 6. Su frecuencia oscila entre un 15 y un 85%. Es una patología frecuente. 6 . parcial o totalmente. estroma ). Se presenta. glándulas. Hiperplasia endometrial: proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales morfológicamente anormales.

7 . o bien se presentan como polimenorreas. acompañadas por hipertrofia compensatoria del miometrio. - Neoplasias malignas: Carcinomas: excepcional su presentación por debajo de los 40 años. aunque también puede haber una cantidad variable de tejido conectivo. aunque ésta sea microscópica. importante y prolongado. inflamación. Hemorragia uterina disfuncional Se puede definir la hemorragia uterina disfuncional como la hemorragia anormal procedente del endometrio. Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo. en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales. Deficiencia folicular ó lútea: la deficiencia en la fase folicular ó lútea origina frecuentemente hemorragias pre o postmenstruales. Debe sospecharse cuando una mujer que ha tenido hijos y que presenta menorragia y dismenorrea muestra un útero agrandado en forma difusa y a menudo sensible a la palpación. El sangrado suele ser cíclico. no causada por patología orgánica ( trauma.2. embarazo ). neoplasia. IV. La hemorragia no guarda relación estricta con el tamaño de la tumoración. Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos. - Neoplasias benignas: Mioma: neoformación uterina benigna compuesta esencialmente por tejido muscular. y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente. si lo suele hacer con su localización.- Adenomiosis (4): presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio. Spotting ovulatorio: del 60 al 94% de las mujeres que ovulan presentan hemorragia uterina. Según su relación con el ciclo ovárico las dividimos en ( Tabla 5 ): A/ Ovulatoria. La causa parece ser la caída de estrógenos circulantes que se produce tras la ruptura folicular. en cambio. siendo más frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos.

Los trastornos autoinmunitarios ( artritis reumatoide. tumores de células del hilio. por la alteración endocrina que producen. en el primer caso por alteración del eje hipotálamohipófiso-ovárico y en el segundo fundamentalmente por alteración hormonal periférica ( mayor conversión de andrógenos en estrógenos ). Sin embargo. aunque no se ha precisado el mecanismo exacto de tal incremento. relajación miometrial y reduciría la agregación plaquetaria ). por los cambios endocrinos que conlleva. - Sustancias heparina-like en el endometrio: se ha demostrado síntesis de sustancias heparina-like en el endometrio de mujeres con hipermenorrea. Los trastornos de la nutrición por defecto o exceso son causas de hemorragias uterinas. Las neoplasias tubáricas y la esterilización quirúrgica tubárica pueden producir hemorragias uterinas por alteración de la función ovárica. Del mismo modo. el ectópico extrauterino.- Enfermedad de Halban: la persistencia del cuerpo lúteo debido a una excesiva actividad de la LH origina frecuentemente menorragias. no se han identificado diferencias en los valores plasmáticos de los factores de la coagulación. Una disminución de la PG F2α ( que produce vasoconstricción y contracción miometrial ) y de la PG E2 ( que estimula la contracción miometrial ) junto a un incremento de la PG I2 ( que provocaría vasodilatación. tiroiditis de Hashimoto. Acción hormonal: endógena: los quistes funcionales del ovario y los tumores funcionantes ováricos ( arrenoblastomas. son causas de hemorragias uterinas. - Alteración de la coagulación-fibrinolisis: cuando se ha intentado vincular la hemorragia uterina con alteración de la coagulación en mujeres por lo demás normales. La ingestión de sustancias anticoagulantes puede provocar hemorragias uterinas. de la granulosa y de la teca ). Alteración de las prostaglandinas: no hay duda que las prostaglandinas intervienen de manera importante en la hemostasia endometrial y que la alteración de su síntesis origina hemorragia uterina tanto en ciclos ovulatorios como anovulatorios. lupus eritematoso sistémico ) pueden acompañarse de 8 . serían las responsables de la hemorragia uterina. o en la cantidad de ellos en la sangre recogida de la vagina. es origen de hemorragias. sí se ha señalado intensificación de la fibrinolisis en mujeres menorrágicas.

van a alterar el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y pueden ser causa de metrorragias. Patología tiroidea: el hipotiroidismo y el hipertiroidismo también son causa de disfunción menstrual. tratamiento sustitutivo en menopausia ) o involuntariamente con los alimentos ( carne de animales engordados con estrógenos ) es causa de hemorragias uterinas.C. Debilidad miometrial y congestión pelviana: la debilidad miometrial que se produce en las grandes multíparas y el síndrome de congestión pelviana ( pelvipatía vegetativa congestiva ) son causa de algunos casos de metrorragias. como morfina.A. síndrome de Cushing.hemorragias uterinas al provocar cambios endocrinos como consecuencia de insuficiencia ovárica prematura.O. ectópico ) se acompaña de disfunción menstrual.. drogas anticolinérgicas y clorpromazina. Alteraciones vasculares endometriales: por microscopia electrónica se muestran alteraciones vasculares en el endometrio de pacientes con hemorragias no explicadas. inhibidores de la M. La ingestión de hormonas. La hemorragia menstrual excesiva es un signo que presentan incluso el 45 % de las mujeres con mixedema. enfermedad de Addison. También se ha relacionado la hemorragia con formas subclínicas de hipotiroidismo. tumores productores de estrógenos y el síndrome de A. Hepatopatías: las enfermedades hepáticas que provocan alteración del metabolismo normal de las hormonas esteroideas se acompañan de alteraciones menstruales. fenotiacida. y también se han descrito fibrosis de las arterias espirales que hacen a éstas más susceptibles a la ruptura. y por tanto a la presencia de hemorragias. reserpina. 9 .T. exógena: ciertos fármacos que actúan a nivel hipotalámico.H. siendo ésta en muchos casos en forma de hemorragia anormal. bien como fármacos ( anticonceptivos. Causas generales (5): Patología suprarrenal: la patología de las glándulas suprarrenales ( hiperplasia suprarrenal. Lo mismo sucede en la ooforitis postparotidítica.

incluye un índice LH/FSH elevado. como la mucosa nasal o gingival. Estos trastornos pueden originar hipermenorreas o menorragias tanto en pacientes con ciclos ovulatorios como anovulatorios. 10 . VII y XI. la púrpura trombocitopénica idiopática y las deficiencias de factores II. Las más frecuentes son la enfermedad de Von . debido a las modificaciones en las cifras de esteroides sexuales y a la hiperprolactinemia que presentan más de la mitad de las pacientes.- Diabetes: en la era preinsulínica eran frecuentes las anomalías hemorrágicas y la amenorrea en las pacientes diabéticas. Hiperestronismo: el síndrome de ovarios poliquísticos es el máximo exponente del hiperestrogenismo. siendo en la actualidad una causa poco común de alteraciones menstruales. B/ Anovulatoria. dado que el problema hematológico no perturba el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. exógena. Anemia: la anemia ferropénica parece ser responsable de cuadros de menorragia. Psicológicas: el estrés y las situaciones emocionales conflictivas se acompañan frecuentemente de disfunción menstrual. la deficiencia de protombina. Hipertensión: en las pacientes hipertensas y con crisis hipertensivas se observan hipermenorreas y metrorragias que se suelen asociar a pérdidas en otras zonas del organismo. - Discrasias sanguíneas Willebrand (7) (6) : comprenden el 20% de los cuadros de menorragias en adolescentes. Alteración de la coagulación-fibrinolisis. Insuficiencia renal-hemodiálisis: las pacientes con nefropatía crónica y las sometidas a hemodiálisis presentan con frecuencia disfunción menstrual. hiperandrogenismo más o menos ligero. debido probablemente a déficit de contracción miometrial por falta de hierro. Sustancias heparina-like en el endometrio. Acción hormonal: endógena. cierta obesidad e hirsutismo. sea absoluto o relativo. V. Debilidad miometrial. Alteración de las prostaglandinas.

Debe realizarse una historia clínica detallada y minuciosa. Congestión pelviana. Nunca debe instaurarse un tratamiento sintomático sin antes haber llegado a un diagnóstico etiológico seguro. Un examen físico general debe buscar evidencias de enfermedades sistémicas. Anamnesis. prestando especial atención a la edad. Causas generales. Deben obtenerse los detalles de cualquier cirugía ginecológica reciente o de tratamientos médicos previos por trastornos ginecológicos. Examen físico. que incluyen estrías de la mama o el abdomen. hirsutismo. pues en la obesidad hay aumento de la conversión de androstendiona a estrógenos. V. Diagnóstico Un diagnóstico eficiente de hemorragia uterina anormal requiere un enfoque sistemático que considere cada una de las causas posibles ( Tabla 6 ). 11 .2. antecedentes familiares y personales. la asociación de signos y síntomas catameniales y el tiempo que ha durado la hemorragia. alteraciones nutricionales y factores psicógenos y emocionales predisponentes (8). Es esencial averiguar los antecedentes sexuales y anticonceptivos. V.V. Debe palparse la glándula tiroides para detectar agrandamiento o nodularidad. En caso de embarazo habrá que averiguar la edad gestacional a partir de la fecha de la última regla y la sintomatología acompañante a la metrorragia. Es importante determinar el flujo menstrual habitual. Debe hacerse hincapié en la biotipología.1. Un interrogatorio cuidadoso dirigido a las causas de la hemorragia uterina anormal proporciona la base e indica la dirección para seguir realizando la evaluación. Alteraciones vasculares endometriales. debe evaluarse el hígado para determinar tamaño y contorno y debe inspeccionarse la piel para detectar signos de enfermedad suprarrenal.

V. Un hemograma completo. nivel de progesterona de fase luteínica media. pruebas renales y hepáticas y pruebas de función suprarrenal. Pruebas de laboratorio. gonadotrofinas hipofisarias. una prueba de embarazo ( en suero ) y una evaluación ecográfica son las claves para el diagnóstico de estos trastornos.panículo adiposo excesivo en la región cervical posterior y la región del hombro ( “giba de búfalo” ) y petequias o equimosis. Deben documentarse presión arterial. Pruebas complementarias. La evaluación pelviana debe incluir una cuidadosa atención de la vulva.4. pruebas de función tiroidea. La examen con espéculo ayudará a descartar lesiones vaginales y cervicales. Sobre la base de la información recogida. Los métodos de examen disponibles son: 12 . sus características y su relación o no con contracciones uterinas ( Tabla 7 ). El sangrado uterino irregular es frecuentemente el primer síntoma asociado con distintos tipos de aborto. nivel de prolactina.3. V. andrógenos séricos. además de evidenciar el origen uterino de la hemorragia si observamos la salida de sangre a través del cérvix. factores de la coagulación. Se necesita un examen bimanual para valorar un posible agrandamiento o dolor a la palpación del útero y los anexos. vagina y el recto como sitios posibles de hemorragia. En gestaciones del II-III trimestre es importante valorar el inicio de la metrorragia. Una anamnesis cuidadosa. es esencial para la paciente con hemorragia uterina anormal persistente o refractaria. que incluya evaluación de las plaquetas. temperatura y peso. Otras pruebas útiles incluyen un nivel sérico cuantitativo de gonadotrofina coriónica para excluir embarazo. la investigación complementaria debe adaptarse a las necesidades de cada caso. embarazo ectópico y mola hidatiforme. La selección de pruebas de laboratorio específicas debe ser guiada por los hallazgos de la anamnesis y el examen físico.

progesterona plasmática en fase luteínica media. Legrado-biopsia: puede realizarse en consulta. Para ello. El tratamiento está enfocado a tres objetivos fundamentales: Cohibir la hemorragia. con el objeto de estudiar el endometrio y de descartar patologías útero-ováricas. 13 . Citología endometrial: puede realizarse el estudio del endometrio mediante una toma citológica endometrial. Hemorragia uterina disfuncional crónica. La conducta variará en función de la intensidad y la evolución de la hemorragia ( Figura 3 ): VI. Si se descarta patología orgánica y se ha llegado al diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional. Se trata de un diagnóstico de exclusión. (Tabla 8). Histeroscopia: técnica endoscópica. La hemorragia uterina disfuncional es la causa más común de hemorragia del tracto genital en adolescentes y mujeres adultas.- Ecografía ginecológica: fundamentalmente mediante sonografía endovaginal. A/ Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. Indicado cuando se sospeche patología orgánica y/o maligna. Ante la sospecha de embarazo puede confirmar una gestación intrauterina. con anestesia. - Colposcopia: permite una visualización ampliada del cérvix para su estudio. que permite una visualización directa de la cavidad uterina (9. Regular el ciclo. Tratamiento En las metrorragias con origen orgánico conocido se aplicará el tratamiento específico para cada entidad ( Figura 2 ). características del moco cervical y volumen de la pérdida sanguínea. es importante determinar si ésta es ovulatoria o anovulatoria.10). Legrado fraccionado: en quirófano.1. establecido una vez que se han eliminado las causas patológicas de hemorragia. Tratar la ferropenia y la anemia. VI. consiguiendo suficiente mucosa para estudio histológico endometrial. puede ser de utilidad valorar parámetros como la temperatura basal. ver la vitalidad embrionaria o zonas de desprendimiento placentario (9). cada vez en mayor auge.

ej. Otra posibilidad. de acetato de noretisterona. de etinilestradiol y 2 mgrs. Estaría indicado en mujeres premenopáusicas. Para disminuir el volumen de la pérdida sanguínea se pueden utilizar antiprostaglandínicos ( p. En los otros casos se actuará en función del estado estrogénico. B/ Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. por vía oral. es el tratamiento farmacológico hemostático. 3-4 veces al día. Existen diferentes pautas. VI.: ácido tranexámico ). El tratamiento sería el legrado uterino. El tratamiento quirúrgico tendría su indicación en pacientes con hemorragia uterina disfuncional crónica refractaria a tratamiento hormonal. Hiperestronismo: gestágenos en 2ª mitad del ciclo. Hipoestronismo: contraceptivos combinados orales o asociaciones estroprogestagénicas durante 3 a 6 meses. que es a la vez diagnóstico y terapéutico. 0. hasta completar 20 días. La conducta es diferente en función del objetivo perseguido (11). Hemorragia uterina disfuncional aguda.Como es frecuente la insuficiencia luteínica. Las pacientes adolescentes que presentan escasa repercusión clínica no precisarán inicialmente ningún tratamiento. siendo las más utilizadas: En hemorragias moderadas se puede administrar. En casos seleccionados podemos utilizar análogos de la GnRH para controlar hemorragias recidivantes y preparar a la paciente para tratamiento quirúrgico.2.: ácido mefenámico ) ó antifibrinolíticos ( p. 14 . sobre todo en mujeres con deseos genésicos cumplidos o en perimenopáusicas.01 mgrs. Deseo de gestación: inductores de la ovulación (12). adolescentes que no responden a tratamiento hormonal y en pacientes muy anemizadas. ej. consistente en una asociación estro-progestágena a altas dosis. indicada especialmente en mujeres jóvenes. durante 10 días o bien hasta cohibir la hemorragia y reducir la dosis posteriormente a 2 veces al día. Regularizar el ciclo: la actitud depende de la edad de la paciente y de su estado general. puede utilizarse progestágenos en la 2ª mitad del ciclo.

Otros procedimientos a tener en cuenta son: Resección endometrial (13): consiste en la ablación endometrial empleando láser de Nd-Yag. La indicación individualizada en cada caso dependerá de la edad. hasta que la pérdida hemática haya cedido o disminuido. que se evita con la resección endometrial. en los casos de patología orgánica asociada ( especialmente hiperplasia adenomatosa. electrodiatermia o radiofrecuencia. de estrógenos equinos cada 4 horas. por vía intravenosa.- En hemorragias severas administrar. 25 mgrs. Cuando se recomienda una resección endometrial es porque generalmente no ha habido una respuesta adecuada al tratamiento médico. la posibilidad de efectuar un buen seguimiento clínico de la enferma. continuando con progestágenos 20 días. el deseo genésico. etc…). Asimismo está indicada cuando exista una contraindicación a la histerectomía o sencillamente la paciente no desee ser sometida a tal operación (14). la intensidad de la sintomatología. por lo que la alternativa sería practicar una histerectomía. Histerectomía: indicada en los escasos fracasos de la resección endometrial practicada a enfermas con contraindicaciones al tratamiento hormonal o falta de respuesta al mismo. 15 . endometriosis. el estado general. o bien hay una importante contraindicación para dicho tratamiento. la existencia o no de patología asociada y del informe anatomo-patológico del legrado. miomas.

alteraciones tróficas. infecciones. G. Tablas y figuras METRORRAGIA DOLICOMENORREA HIPERMENORREA HIPOMENORREA POLIMENORREA OLIGOMENORREA REGLA NORMAL 0 5 28 días Figura 1. adenosis. neoplasias. . traumatismos. .VII.. traumatismos. 16 . varices. Ap.Causas extrauterinas de sangrado genital. cuerpo extraño. vecinos: V.Menograma. Tabla 1.neoplasias.fisura anal.hemorroides. Org. . alteraciones tróficas.infecciones. urinarias: .carúncula. infecciones. . digestivo: .neoplasias.. .divertículo. neoplasias. externos: Vagina: varices.

Enfermedad trofoblástica. Anovulatoria. Amenaza de parto prematuro. Rotura de vasos previos.. Abruptio placentae. Metrorragias del II-III trimestre.. Cervicales. - Metrorragias del II-II trimestre: - Tabla 3. 17 . Placenta previa. Metrorragias no gravídicas: - Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional: Ovulatoria.Metrorragias gravídicas. Corporales.Clasificación etiológica de las metrorragias. Tabla 2. Embarazo ectópico. - Metrorragias del I trimetre: Aborto.- Metrorragias con origen orgánico conocido: Metrorragias gravídicas: Metrorragias del I trimestre.

Diabetes. Hiperplasia endometrial. Sustancias heparina-like. Hepatopatías. . Alteraciones vasculares endometriales.Endógena. Causas generales: Patología suprarrenal. Deficiencia folicular ó lútea. vasculares end. Insuficiencia renal-hemodiálisis. Exógena.Deb. . Tabla 5. Acción hormonal: Endógena. coag. Patología tiroidea.Acción hormonal: . Alteración de las prostaglandinas.. Pólipo endometrial. Debilidad miometrial y congestión pelviana. Cáncer. miometrial. Anovulatoria: . Sarcoma. Alteración de la coagulación-fibrinolisis. Ovulatoria: Spotting ovulatorio.- Cervicales: Ectopia.Hemorragia uterina anormal.Exógena.Causas generales.-fibrinolisis. prostaglandinas. . Neoplasias benignas: Mioma.. . heparina-like. . Psicológicas. . pelviana.Metrorragias no gravídicas.Sust. . Enfermedad de Halban. 18 . Neoplasias malignas: - Corporales: - Tabla 4. Adenomiosis.Hiperestronismo. Discrasias sanguineas. Hipertensión.Alt. .Alt.Alt. . Anemia. Pólipo. Carcinoma.Cong.

19 . Colposcopia. Causas de la hemorragia uterina anormal..- Anamnesis: Historia clínica detallada. Pruebas de función suprarrenal. Andrógenos séricos. Antecedentes sexuales y anticonceptivos. Citología endometrial. Antecedentes ginecológicos y obstétricos. Pruebas de función tiroidea. Examen bimanual. Legrado fraccionado. Gonadotrofinas hipofisarias. Especuloscopia.Diagnóstico. Pruebas renales y hepáticas. Hemograma completo. Progesterona en 2ª fase. vagina y recto. Histeroscopia. Biotipología. Inspección de vulva. Legrado-biopsia. Examen físico general. Ecografía ginecológica. Presión arterial. Factores de la coagulación. - Examen físico: - - Pruebas de laboratorio: - - Pruebas complementarias: - Tabla 6. Prolactinemia. β-HCG en suero. temperatura y peso. Fórmula menstrual.

abundante No Líquido amniótico serosanguinolento UTERO Palpación Contracciones Dolor No Normal Leñoso Hiperdinamia Si ABDOMEN Duro. Oscura Persistente Brusca.PREVIA DPPNI PREVIOS Brusco INICIO Lento Brusco ( tras amniorrexis ) METRORRAGIA Inicio Dolor Características Relación con síntomas maternos Tras amniorrexis Con contracción Si Cede Aumenta No Continua Disminuye Se inicia Brusca. difícil delimitar Palpación PRONÓSTICO FETAL PRONÓSTICO MATERNO Bueno Bueno Exitus 50-70% Asociado a toxemia (50%0) Normal partes fetales Rápida afectación de FCF Asociado a placenta previa Tabla 7.Diagnóstico diferencial de las metrorragias del II-III trimestre. escasa No Líquida. 20 ..ROTURA VASOS P. Roja Recidivante Puede faltar Si Coagulada.

. 21 .. HUD: hemorragia uterina disfuncional. Anamnesis Examen físico Hemograma completo Estudios pertinentes de laboratorio β-HCG Negativos Examen pelviano y pruebas complementarias Positivos Evaluación de embarazo Sin lesión HUD Lesión Evaluación y tratamiento específico Figura 2.HUD OVULATORIA HUD ANOVULATORIA Adolescencia Edad Temperatura basal Progesterona 2ª fase Moco cervical Volumen pérdida sanguinea Biopsia endometrial 2ª fase Genésica Bifásica Normal ó básica Modificaciones ovulatorias Menor Insuficiencia luteínica Secretor deficiente Maduración irregular Descamación irregular Climatérica Monofásica Baja No modificaciones ovulatorias Mayor Hiperestronismo relativo Proliferación persistente Hiperplasia Tabla 8.Diagnóstico diferencial de las hemorragias uterinas disfuncionales.Diagnóstico y tratamiento de las metrorragias.

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES CRONICAS SUBAGUDAS AGUDAS ANOVULATORIAS ( según objetivos ) OVULATORIAS GESTAGENOS +/ESTROGENOS ALTAS DOSIS LEGRADO HEMOST.Tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales. Acetato noretisterona: Primolut Nor 5 o 10 mg. TRANEXÁNICO (*) O ANTIPROSTAGLANDINICOS 2º GETÁGENOS 2ª FASE (**) INDUCTORES OVULACIÓN 3º ANÁLOGOS GnRH CEDE NO CEDE HIPERESTRONISMO HIPOESTRONISMO ADOLESCENTE MADUREZ 1º GESTÁGENOS 2ª FASE 2º ANÁLOGOS GnRH ACO PROTOCOLO ESPECÍFICO TTO COMO CRONICA (Valorar resección endometrial) (*) ACIDO TRANEXÁNICO: Amchafibrin 500 ( 1 gr/4h día 1-4 ) (**) GESTÁGENO: Acetato medroxiprogesterona: Progevera 5 o 10 mg. 22 . Progesterona natural: Progeffik o Utrogestan 100 mg.. Figura 3. GESTACIÓN REGULAR CICLO 1º AC. Dihidrogesterona: Duphaston 10 mg.

Systemic causes of excessive uterine bleeding. 2000 May. 2000 Jun.. Ann N Y Acad Sci. 2000. Otros textos consultados: González Merlo J. Current and potential application of GnRH agonists in gynecologic practice. 3 (1): 25-30. 900: 435-43. Golberg G.Alexander JD. 54 (4): 233-7. 8. Hassett AC. Ed. 1993. 6. Diagnostic hysteroscopy to evaluate the cause of abnormal uterine bleeding. 5. Stamm C. 95 (4 Suppl 1): S3. 2000 Mar.Ellis M.. Bibliografía 1. 95 (4 Suppl 1): S4. Harefuah. Schrager S.Lusher JM. Comino Delgado R. Abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol. Manual práctico de Hormonoterapia Ginecológica. Masson-Salvat Medicina. 71 (3): 251-3.. Abnormal genital tract bleeding. Haemophilia. JSLS. Obstet Gynecol. 23 .. 9.Serden SP. Beyth Y. 12. Role of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding.. 2000.. Medical management of abnormal uterine bleeding. 13. 2000 Apr. Clin Cernerstone. Hemorragia uterina disfuncional. 36 (3 Suppl 4): 10-20.. Int J Gynaecol Obstet. 2000 Jun. Bontempo FA.. A key clinical pathway for the evaluation of women with abnormal uterine bleeding. 10. González Merlo 6ª edición.. 3. 11. Ed. Prim Care.Robins JC. 1999 Jul. 60 (5): 1371-80. Obstet Gynecol Clin North Am. Ginecología.Tzafettas JM. 7. Gupta R. 27 (2): 277-86.. Obstet Gynecol Clin North Am. 4 (3): 197-207. 2000 Jul.Goodman A. 4. Int J Clin Pract. Liu J. Strawn EY. Vaginal bleeding associated with pregnancy. Hysteroscopic endomyometrial resection.Ragni MV.Oriel KA.. 2000 Apr 1.Wortman M. Edika-Med. Barcelona 1992. 27 (1): 137-51.Kim J. 139 (3-4): 127-31. Am Fam Phys. 27 (2): 287-304.Mathew M.Dunn TS. Abnormal vaginal bleeding in adolescence as the presenting symptom of bleeding diathesis. 14. Von Willebrand disease and bleeding in women. Schneider FD. Delorit M. Barcelona. Alternatives to hysterectomy for the treatment of excessive uterine bleeding. 1999 Sep. 5 (5): 313-7.VIII.. 2000 Dec. Daggett A.. 2. Hemorragias uterinas anormales. Balasch Cortina J. Semin Hematol. Krolikowski A.Munro MG. 1999 Oct 1.. Adenomyosis: a frequent cause of abnormal uterine bleeding. 2000 Aug.

. Amenaza de aborto. Oligomenorrea. D. sus controles ginecológicos y sus citologías cervico-vaginales han sido normales. Una histeroscopia quirúrgica. D. Hace varios meses.. D. ha experimentado varios episodios de hemorragia leve. El siguiente paso en la evaluación de la hemorragia de esta paciente postmenopáusica consiste en : A. Embarazo ectópico. cúal sería la menos probable que padeciera la mujer: A. E. El término más apropiado para designar este sangrado sería: A.Gestante de 7semanas que acude a Urgencias por sangrado escaso y dolor hipogástrico de varias horas de evolución.Mujer de 29 años que consulta por tener la regla cada 21 días. 2. Su duración es de 8-10 días.Una mujer sana. el informe patológico indicaba “ tejido insuficiente para diagnóstico “. D. E. 4. E. Polimenorrea. Durante muchos años. no se observan masas anexiales ni masas en el fondo de saco de Douglas. delgada y blanca. en la consulta. Enfermedad trofoblástica. B. B. de 63 años de edad. Ocurre a intervalos de 15-20 días. C. B. Prueba de evaluación 1. Metrorragia. La exploración pélvica revela una atrofia del tracto genital inferior. Repetición de la biopsia endometrial por aspiración. hace 11 años que es menopáusica y ha rechazado la terapia hormonal sustitutiva. Una histeroscopia y una biopsia dirigida diagnósticas. Menstruación normal. La pérdida de sangre menstrual es superior a 250 ml. C. Ocurre a intervalos de 40-45 días. C. B. con una duración de 5 días y en cantidad normal. Aborto en curso. 24 . C. Hipermenorrea. Legrado fraccionado en quirófano. E. Posteriormente. se le tomó una biopsia endometrial por aspiración debido a un único episodio de hemorragia vaginal. De las siguientes patologías. en la consulta. 3. El útero tiene un tamaño y un contorno normales y es móvil... Evaluación citológica del cuello uterino y endometrio. Placenta previa.Una menstruación se considera normal cuando: A. Su duración es de 3-7 días.IX.

Placenta previa. Ectopia cervical. B. Cuerpo extraño en vagina. D. D. Prolactina sérica. Embarazo ectópico. E. D. D. E. D. Una valoración de β-HCG sérica es negativa.5. Ectopia cervical. 25 .¿ Cúal patología sería la menos probable como responsable de una metrorragia en el II-III trimestre de gestación? A.. B. B. Amenaza de parto prematuro.Una mujer nulípara de 24 años acude al médico para valoración de una hemorragia uterina impredecible. 8. Hiperplasia endometrial. Adenocarcinoma de endometrio. excepto: A. C. 7. Tratamiento con fenotiacida. El examen físico es normal. Hiperplasia endometrial. E. Mioma uterino. Alteración de las prostaglandinas.Mujer de 30 años.. C. E. que ha ocurrido a intervalos de dos a seis semanas en los últimos seis meses... luteinizante séricas. Estradiol sérico. B. Valoración semanal de la progesterona sérica. Registro de la temperatura corporal basal. Desprendimiento prematuro de placenta. presenta metrorragia de 4 días de evolución.. ¿ Cúal es la causa menos probable de su sangrado? A. El estudio más apropiado para establecer un diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional en esta paciente es: A. E. multípara. 9. C.¿ Cúal de las siguientes causas no se considera responsable de una metrorragia? A. Pólipo cervical. C. Enfermedad de Halban. Pólipo endometrial. Adenomiosis. Spotting ovulatorio.Todas las siguientes son causa de hemorragia uterina disfuncional. 6. Relación de la hormona estimulante del folículo con la horm. B. Rotura de vasos previos. C. Deficiencia folicular.

Legrado uterino. Hemorragia uterina. E.El tratamiento de una metrorragia aguda con gran pérdida de sangre es: A. C. E. D. C. E. Inductores de la ovulación. Es más frecuente en la perimenopausia. Obesidad. Suele ir acompañada de dolor abdominal. D. Antifibrinolíticos. E. Ocurre frecuentemente en el I trimestre de embarazo. Hiperandrogenismo.. Curva de temperatura basal bifásica.. Hirsutismo. Aumenta con las contracciones uterinas. Gestágenos en 2ª fase. 12.Son característicos del síndrome de ovarios poliquísticos. B. D. B. B. C. C. 13. 26 .El tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional crónica anovulatoria en una mujer con deseos de gestación es: A. B.¿ Cúal de las siguientes afirmaciones sobre la hemorragia uterina disfuncional ( HUD ) ovulatoria es incorrecta? A. Gestágenos en 2ª mitad del ciclo. D. La progesterona en la 2ª mitad mitad del ciclo presenta valores normales.. B. La sangre suele ser oscura y coagulada. 11..10. El moco cervical presenta modificaciones ovulatorias. E. Antifibrinolíticos.. D. Se inicia tras la amniorrexis. 14. Inductores de la ovulación. C. Antiprostaglandínicos. Contraceptivos orales. excepto: A. El volumen de pérdida sanguinea es menor que en la HUD anovulatoria. Índice LH/FSH disminuido.La metrorragia en la placenta previa: A. Contraceptivos orales.

es normal. B. La exploración abdominal no revela ninguna masa. habrá que practicar legrado. B. Existe la posibilidad de que tenga una deficiencia del factor de Von Willebrand. tiene 96 pulsaciones por minuto y una presión sanguinea de 85/64 mm Hg. Su temperatura es de 36º C. 16. Ha sido tratada con nistatina.15.. ya que la hemorragia cesó a los 3 días. Hasta ahora. la paciente se sintió débil pero no acudió al médico. B. Cervicitis. C. La terapia con anticonceptivos orales es apropiada. Regla cuya duración es inferior a 2 días. La determinación de la hemoglobina en la consulta es de 7 g/dl.La dolicomenorrea viene definida como: A. El diagnóstico más probable es: A. D. C. D. la cual presentó las mismas características. C. Regla regular pero abundante. amoxicilina y baños de avena coloidal. Si recurre la hemorragia. E. Dermatitis de contacto. Durante el episodio. Su desarrollo mamario es normal para su edad y se observa una ausencia completa de vello púbico y axilar.Una niña de 5 años de edad presenta una historia de hemorragia vaginal asociada a una descarga de olor fétido. Tuvo su primera menstruación hace 2 meses. Tiene una historia de desarrollo normal en la infancia y de desarrollo progresivo de las características sexuales secundarias durante el último año y medio. Intervalo entre reglas mayor de 35 días. excepto: A. Regla cuya duración es superior a 7 días. Pubertad constitucional verdadera precoz.. Cuerpo extraño. Hay que descartar la presencia de leucemia. que incluye una exploración pélvica. pero nada de ello ha supuesto una mejoría significativa. ha gozado de una salud excelente y su desarrollo es normal. 27 . E. Hace una semana tuvo una segunda menstruación. El resto de su historia médica es negativa y la exploración física. E.Una niña de 14 años acude al médico con su madre debido a una hemorragia abundante durante sus menstruaciones. La paciente se sintió débil y se desmayó en una ocasión. Cada uno de los siguientes supuestos relativos a esta paciente son correctos. D. Intervalo entre reglas menor de 24 días. de 3 meses de duración. y ella la describe como una hemorragia vigorosa acompañada de coágulos. 17. Podría tratarse de una hemorragia disfuncional anovulatoria.. Menarquia prematura.

B. Su historia y la revisión de los síntomas son negativos. Niveles séricos de FSH y LH. Niveles séricos de prolactina. C. recuento plaquetario. C. D. Ahora.. B. a excepción de la hemorragia vaginal. Anticonceptivos orales combinados. B.18. el mejor enfoque terapéutico es: A. Es delgada y presenta un desarrollo mamario y una aparición de vello púbico normal para su edad. Dihidrogesterona. 28 . En este momento. La metrorragia que produce suele ser continua. C. durante 3 meses. D. Acetato de noretisterona. E. B. esporádicamente utiliza un diafragma. Los análisis de sangre realizados recientemente ( hemograma completo. excepto: A. 21. Nunca ha tenido relaciones sexuales.. C. Legrado diagnóstico. La exploración pélvica es normal. D. El procedimiento diagnóstico inicial apropiado es: A. pruebas de función tiroidea y determinación del nivel sérico de β-HCG ) fueron normales. E. 20. excepto: A.Todos los siguientes son gestágenos utilizados para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.Una niña de 14 años presenta una historia de 6 meses de períodos menstruales irregulares. E. Más frecuente en la adolescencia. que se producen cada 4-6 semanas. Una terapia con un progestágeno mensual. 19. D. E. Acetato de medroxiprogesterona. Cada uno de ellos dura 12-14 días y el sangrado que se produce es muy abundante. Antifibrinolíticos. Progesterona natural.. Una terapia con un agonista de la GnRH.. Niveles séricos de testosterona.Todos los supuestos referentes al pólipo cervical son ciertos. Hemograma completo y perfil de coagulación. Es una proliferación de la mucosa cervical.Una mujer sexualmente activa de 18 años de edad. El sangrado procede de la ulceración del pólipo o de coitorragias. ha experimentado dos episodios de hemorragia vaginal abundante en un intervalo de 4 meses. Acido tranexánico. Niveles séricos de progesterona en 2ª mitad del ciclo. Es una patología relativamente frecuente. que tuvo la menarquia a los 11 años y tiene una historia de menstruaciones irregulares.

C.Todos los siguientes fármacos pueden causar metrorragias. D. B.22. Hiperplasia endometrial. E. Inhibidores de la MAO. 24. C. Tuvo su última regla hace 5 semanas. D. La exploración bimanual revela un útero en anteversión ligeramente engrosado. Clorpromazina. La sangre es oscura y coagulada. Mioma uterino. Practicar un legrado. D. La ecografía vaginal no revela la presencia de un saco gestacional intrauterino o de crecimientos anexiales. Suele existir una hiperdinamia uterina. 25..excepto: A. La metrorragia se suele acompañar de dolor.. Los anexos no están engrosados ni son dolorosos. Obtener niveles cuantitativos seriados en sangre de β-HCG.Se consideran causantes de metrorragias con origen orgánico conocido todas las siguientes. La metrorragia aumenta con las contracciones uterinas. blando.. Administrar metotrexate sódico. Practicar una laparoscopia diagnóstica. Acido mefenámico. una pequeña cantidad de sangre de color rojo oscuro en la vagina y un orificio cervical cerrado. Obtener el nivel de progesterona sérico. Enfermedad de Halban. 23. E. Ha intentado quedarse embarazada y la prueba de embarazo en orina ha resultado positiva. B. Abruptio placentae. Reserpina. Fenotiacida.Con respecto al desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta todas las aseveraciones siguientes son ciertas. Ectopia cervical. E. A la palpación el útero tiene una consistencia leñosa.. E. excepto: A. 29 . que pierde una cantidad mínima de sangre de color oscuro. B. C. B. acude a consulta debido a una hemorragia vaginal de aparición aguda. D. excepto: A. móvil e indoloro. La exploración pélvica pone de manifiesto lo siguiente: genitales externos normales. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente consiste en: A.Una mujer de 21 años de edad. C.

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