METRORRAGIAS

- Dr. José Santiago-Cuadri Artacho (*). - Dr. José Antonio Navarro Repiso (*). - Dr. Addi Mohamed (**). (*) F.E.A. en Obstetricia y Ginecología. Hospital de la Cruz Roja-Insalud de Ceuta. (**) Médico ginecólogo y especialista en “ Educación para la Salud “. Clínica de la Media Luna de Tetuan.

Dirección para correspondencia: Dr. José Santiago-Cuadri Artacho. C/ Velarde nº 6. 3ºA 51001 Ceuta 1

INDICE I. II. III. IV. Introducción. Terminología. Causas extrauterinas de sangrado genital. Clasificación etiológica de las metrorragias. 1. Metrorragias con origen orgánico conocido. A/ Metrorragias gravídicas. - Metrorragias del I trimestre. - Metrorragias del II-III trimestre. B/ Metrorragias no gravídicas. - Cervicales. - Corporales. 2. Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional. A/ Ovulatoria. B/ Anovulatoria. V. Diagnóstico. 1. Anamnesis. 2. Examen físico. 3. Pruebas de laboratorio. 4. Pruebas complementarias. VI. Tratamiento. 1. Hemorragia uterina disfuncional crónica. A/ Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. B/ Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. 2. Hemorragia uterina disfuncional aguda. VII. IX. Tablas y figuras. Prueba de evaluación. VIII. Bibliografía.

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I.

Introducción Las hemorragias uterinas son una de las causas más frecuentes de consulta

ginecológica. Se puede definir como la pérdida sanguínea anormal de origen uterino. Muestra una gran multiplicidad fisiopatológica, lo que supone una de sus principales dificultades para realizar un diagnóstico etiológico. Englobaría todas aquellas alteraciones patológicas en el patrón normal del flujo o el ritmo menstrual, así como aquellas pérdidas vaginales que se producen durante el embarazo. Los términos períodos menstruales, reglas o períodos deben ser utilizados para referirse a la descamación cíclica regular del endometrio, secundaria a los cambios hormonales asociados con la ovulación. La hemorragia que no se adapta a esta definición, no es una regla; debe describirse en relación con la cantidad, duración e intervalo, y se debe referir solamente como una hemorragia. II. Terminología Las menstruaciones normales duran entre 3 y 7 días, con intervalos entre ellas de 24 a 35 días, siendo la pérdida de sangre menstrual inferior a 180-200 ml. por ciclo. Los términos que describen la hemorragia patológica no son enteramente satisfactorios, porque no indican la causa de la anomalía ( Fig. 1 ). Las alteraciones en el intervalo menstrual las definimos como: Oligomenorreas: cuando el intervalo entre regla y regla esté por encima de los 35 días. Polimenorreas: cuando el intervalo entre regla y regla sea menor a 24 días. Hipomenorreas ( regla de escasa duración ): cuando la duración no supera los 2 días. Hipermenorreas ó menorragias ( regla excesiva ): recoge aquellas situaciones con reglas regulares pero abundantes ( pérdidas superiores a los 180-200 ml. por ciclo ). Dolicomenorreas ( regla alargada ): cuando la duración es superior a los 7 días. El término más característico para designar a los sangrados vaginales independientes de la menstruación es: 3 Las alteraciones en intensidad del flujo menstrual son:

Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional.1. neoplasias. traumatismos. 4 . el primer problema es identificar su origen uterino. neoplasias. Metrorragias con origen orgánico conocido Se incluyen aquí todos aquellos procesos morbosos de origen uterino que pueden en algún momento ocasionar metrorragia reproductivo. alteraciones tróficas. Las causas más frecuentes de sangrado genital no dependiente del útero son ( Tabla 1 ): Genitales externos: varices. infecciones. traumatismos. Aparato digestivo: neoplasias. Metrorragias con origen orgánico conocido. fisura anal. hemorroides. Órganos vecinos: IV. B/ Metrorragias no gravídicas. 2. Vías urinarias: carúncula. IV. Metrorragias ( sangrado procedente del útero ): no hacen referencia a la intensidad de la pérdida y no guarda relación con la regla. adenosis.III. infecciones. Vagina: varices. cuerpo extraño. Según tengan o no relación con el proceso A/ Metrorragias gravídicas. alteraciones tróficas. infecciones. A/ Metrorragias gravídicas La patología del embarazo capaz de producir sangrado (2) la podemos dividir en (Tabla 3): Metrorragias del I trimestre. se clasifican en: - (1) . Clasificación etiológica de las metrorragias Las causas de metrorragias se pueden dividir en dos grandes grupos ( Tabla 2 ): 1. divertículo. neoplasias. Causas extrauterinas de sangrado genital Al valorar una metrorragia.

con asiento en el tejido trofoblástico ( mola hidatiforme. independientemente de la viabilidad o no del producto y del carácter espontáneo o provocado del mismo. de las que más de una quinta parte están causadas por placenta previa. - Enfermedad trofoblástica: abarca una serie de entidades histopatológicas.- Aborto: expulsión o extracción de un embrión o feto de menos de 500 gramos o de 22 semanas de gestación. Acontece en torno al 0. Es una de las causas más frecuentes de hemorragia vaginal anteparto. desde casos asintomáticos descubiertos a posteriori. Se habla de “amenaza de aborto” ante la presencia de metrorragia con o sin dolor durante el tiempo de gestación correspondiente a la definición de aborto. tanto benignas como malignas. que aumentaría de forma considerable si incluyéramos los casos no diagnosticados clínicamente. a otros cataclísmicos con graves complicaciones materno-fetales. Se estima una frecuencia media del 10% de todos los embarazos. - Metrorragias del II-III trimestre. Cerca del 98% de los embarazos ectópicos asientan en la trompa de Falopio. - Embarazo ectópico: implantación del blastocito en cualquier parte distinta del endometrio que reviste la cavidad uterina. Cerca del 4% de todas las gestaciones presentan pérdidas hemáticas en el tercer trimestre. coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario ). Rotura de vasos previos: pocas veces la hemorragia es consecuencia de la inserción velamentosa del cordón umbilical con rotura de un vaso sanguineo fetal en el momento de la rotura de las membranas. mola invasiva. Desprendimiento de la placenta normalmente inserta (“abruptio placentae”): separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer período del parto. 5 . Placenta previa: implantación de la placenta en el segmento inferior uterino.8% de las gestaciones y su severidad abarca un amplio abanico. Amenaza de parto prematuro: se entiende por parto pretérmino aquel que tiene lugar entre la 20 y la 37 semanas de gestación y es una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal. pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.

Ectopia: extensión del epitelio glandular cilíndrico desde el endocérvix a la porción visible del ectocérvix. Los pólipos endometriales representan. Su frecuencia oscila entre un 15 y un 85%. aproximadamente. Pólipo: proliferación polipoide de la mucosa cervical. pero sobre todo en las multíparas y en las mujeres mayores de 45 años. La metrorragia que produce suele ser contínua. Corporales. como por ejemplo. que se halla. en la que intervienen. aproximadamente. 6 . parcial o totalmente. que a menudo se desencadena por una acción mecánica directa sobre la superficie tumoral. hallada en un 1 a un 5% de las mujeres que consultan al ginecólogo. Son más frecuentes entre los 40 y 50 años de edad. Se presenta. en el 10% de los úteros examinados por necropsias. El síntoma de presentación más común es la hemorragia intermenstrual o como una menstruación excesiva. estroma ). el coito o en el curso de exploraciones digitales o instrumentales. los diversos elementos que la constituyen ( epitelio. siendo mayor en el período peripuberal.8% de todos los casos de metrorragia en mujeres entre los 20-40 años. Es una patología frecuente. el 23% de metrorragias postmenopáusicas y el 6. irregular e intermitente. pero inferior a las glándulas. Cáncer: el síntoma más frecuente y precoz es la hemorragia genital acíclica.B/ Metrorragias no gravídicas Las causas más frecuentes de hemorragia uterina orgánica no gravídica (3) son (Tabla 4): Cervicales. Hiperplasia endometrial: proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales morfológicamente anormales. Pólipo endometrial: formación benigna del tejido endometrial. habitualmente. en mujeres en la etapa premenopáusica o postmenopáusica en forma de hemorragias uterinas anormales. El estroma muestra también un cierto grado de proliferación. glándulas. La hemorragia aparece debido al efecto de una infección o de traumatismos con el coito. procedente de la ulceración del pólipo o bien coitorragias.

La hemorragia no guarda relación estricta con el tamaño de la tumoración. Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo. acompañadas por hipertrofia compensatoria del miometrio. si lo suele hacer con su localización. siendo más frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos. Spotting ovulatorio: del 60 al 94% de las mujeres que ovulan presentan hemorragia uterina. Debe sospecharse cuando una mujer que ha tenido hijos y que presenta menorragia y dismenorrea muestra un útero agrandado en forma difusa y a menudo sensible a la palpación. La causa parece ser la caída de estrógenos circulantes que se produce tras la ruptura folicular.- Adenomiosis (4): presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio. Deficiencia folicular ó lútea: la deficiencia en la fase folicular ó lútea origina frecuentemente hemorragias pre o postmenstruales. Según su relación con el ciclo ovárico las dividimos en ( Tabla 5 ): A/ Ovulatoria. aunque ésta sea microscópica. aunque también puede haber una cantidad variable de tejido conectivo. o bien se presentan como polimenorreas.2. en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales. en cambio. - Neoplasias malignas: Carcinomas: excepcional su presentación por debajo de los 40 años. - Neoplasias benignas: Mioma: neoformación uterina benigna compuesta esencialmente por tejido muscular. inflamación. Hemorragia uterina disfuncional Se puede definir la hemorragia uterina disfuncional como la hemorragia anormal procedente del endometrio. no causada por patología orgánica ( trauma. Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos. importante y prolongado. El sangrado suele ser cíclico. y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente. embarazo ). 7 . neoplasia. IV.

es origen de hemorragias. Acción hormonal: endógena: los quistes funcionales del ovario y los tumores funcionantes ováricos ( arrenoblastomas.- Enfermedad de Halban: la persistencia del cuerpo lúteo debido a una excesiva actividad de la LH origina frecuentemente menorragias. Las neoplasias tubáricas y la esterilización quirúrgica tubárica pueden producir hemorragias uterinas por alteración de la función ovárica. - Sustancias heparina-like en el endometrio: se ha demostrado síntesis de sustancias heparina-like en el endometrio de mujeres con hipermenorrea. - Alteración de la coagulación-fibrinolisis: cuando se ha intentado vincular la hemorragia uterina con alteración de la coagulación en mujeres por lo demás normales. La ingestión de sustancias anticoagulantes puede provocar hemorragias uterinas. por los cambios endocrinos que conlleva. no se han identificado diferencias en los valores plasmáticos de los factores de la coagulación. o en la cantidad de ellos en la sangre recogida de la vagina. Una disminución de la PG F2α ( que produce vasoconstricción y contracción miometrial ) y de la PG E2 ( que estimula la contracción miometrial ) junto a un incremento de la PG I2 ( que provocaría vasodilatación. Los trastornos de la nutrición por defecto o exceso son causas de hemorragias uterinas. el ectópico extrauterino. tiroiditis de Hashimoto. relajación miometrial y reduciría la agregación plaquetaria ). Sin embargo. por la alteración endocrina que producen. son causas de hemorragias uterinas. en el primer caso por alteración del eje hipotálamohipófiso-ovárico y en el segundo fundamentalmente por alteración hormonal periférica ( mayor conversión de andrógenos en estrógenos ). de la granulosa y de la teca ). tumores de células del hilio. aunque no se ha precisado el mecanismo exacto de tal incremento. lupus eritematoso sistémico ) pueden acompañarse de 8 . Los trastornos autoinmunitarios ( artritis reumatoide. serían las responsables de la hemorragia uterina. sí se ha señalado intensificación de la fibrinolisis en mujeres menorrágicas. Del mismo modo. Alteración de las prostaglandinas: no hay duda que las prostaglandinas intervienen de manera importante en la hemostasia endometrial y que la alteración de su síntesis origina hemorragia uterina tanto en ciclos ovulatorios como anovulatorios.

T. 9 . La ingestión de hormonas.C. drogas anticolinérgicas y clorpromazina. Debilidad miometrial y congestión pelviana: la debilidad miometrial que se produce en las grandes multíparas y el síndrome de congestión pelviana ( pelvipatía vegetativa congestiva ) son causa de algunos casos de metrorragias. La hemorragia menstrual excesiva es un signo que presentan incluso el 45 % de las mujeres con mixedema. Hepatopatías: las enfermedades hepáticas que provocan alteración del metabolismo normal de las hormonas esteroideas se acompañan de alteraciones menstruales. y también se han descrito fibrosis de las arterias espirales que hacen a éstas más susceptibles a la ruptura. fenotiacida. y por tanto a la presencia de hemorragias.hemorragias uterinas al provocar cambios endocrinos como consecuencia de insuficiencia ovárica prematura. enfermedad de Addison. Alteraciones vasculares endometriales: por microscopia electrónica se muestran alteraciones vasculares en el endometrio de pacientes con hemorragias no explicadas. como morfina. inhibidores de la M. exógena: ciertos fármacos que actúan a nivel hipotalámico.A. reserpina. También se ha relacionado la hemorragia con formas subclínicas de hipotiroidismo. tumores productores de estrógenos y el síndrome de A. Causas generales (5): Patología suprarrenal: la patología de las glándulas suprarrenales ( hiperplasia suprarrenal. ectópico ) se acompaña de disfunción menstrual.H. van a alterar el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y pueden ser causa de metrorragias. Lo mismo sucede en la ooforitis postparotidítica.. siendo ésta en muchos casos en forma de hemorragia anormal. tratamiento sustitutivo en menopausia ) o involuntariamente con los alimentos ( carne de animales engordados con estrógenos ) es causa de hemorragias uterinas.O. síndrome de Cushing. bien como fármacos ( anticonceptivos. Patología tiroidea: el hipotiroidismo y el hipertiroidismo también son causa de disfunción menstrual.

debido probablemente a déficit de contracción miometrial por falta de hierro. Acción hormonal: endógena. - Discrasias sanguíneas Willebrand (7) (6) : comprenden el 20% de los cuadros de menorragias en adolescentes. la deficiencia de protombina. Sustancias heparina-like en el endometrio. la púrpura trombocitopénica idiopática y las deficiencias de factores II. dado que el problema hematológico no perturba el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. Insuficiencia renal-hemodiálisis: las pacientes con nefropatía crónica y las sometidas a hemodiálisis presentan con frecuencia disfunción menstrual. V. Las más frecuentes son la enfermedad de Von . Estos trastornos pueden originar hipermenorreas o menorragias tanto en pacientes con ciclos ovulatorios como anovulatorios. debido a las modificaciones en las cifras de esteroides sexuales y a la hiperprolactinemia que presentan más de la mitad de las pacientes. como la mucosa nasal o gingival. Hipertensión: en las pacientes hipertensas y con crisis hipertensivas se observan hipermenorreas y metrorragias que se suelen asociar a pérdidas en otras zonas del organismo. VII y XI. sea absoluto o relativo. Hiperestronismo: el síndrome de ovarios poliquísticos es el máximo exponente del hiperestrogenismo. Debilidad miometrial. hiperandrogenismo más o menos ligero. incluye un índice LH/FSH elevado. Psicológicas: el estrés y las situaciones emocionales conflictivas se acompañan frecuentemente de disfunción menstrual. Alteración de la coagulación-fibrinolisis. cierta obesidad e hirsutismo.- Diabetes: en la era preinsulínica eran frecuentes las anomalías hemorrágicas y la amenorrea en las pacientes diabéticas. Alteración de las prostaglandinas. siendo en la actualidad una causa poco común de alteraciones menstruales. B/ Anovulatoria. 10 . Anemia: la anemia ferropénica parece ser responsable de cuadros de menorragia. exógena.

Debe hacerse hincapié en la biotipología. Es esencial averiguar los antecedentes sexuales y anticonceptivos. Nunca debe instaurarse un tratamiento sintomático sin antes haber llegado a un diagnóstico etiológico seguro. debe evaluarse el hígado para determinar tamaño y contorno y debe inspeccionarse la piel para detectar signos de enfermedad suprarrenal. Un interrogatorio cuidadoso dirigido a las causas de la hemorragia uterina anormal proporciona la base e indica la dirección para seguir realizando la evaluación. Anamnesis. Un examen físico general debe buscar evidencias de enfermedades sistémicas. Examen físico. En caso de embarazo habrá que averiguar la edad gestacional a partir de la fecha de la última regla y la sintomatología acompañante a la metrorragia.2. V. Alteraciones vasculares endometriales.1. hirsutismo. que incluyen estrías de la mama o el abdomen. la asociación de signos y síntomas catameniales y el tiempo que ha durado la hemorragia. Congestión pelviana. Causas generales.V. Debe realizarse una historia clínica detallada y minuciosa. antecedentes familiares y personales. prestando especial atención a la edad. Es importante determinar el flujo menstrual habitual. Debe palparse la glándula tiroides para detectar agrandamiento o nodularidad. V. Deben obtenerse los detalles de cualquier cirugía ginecológica reciente o de tratamientos médicos previos por trastornos ginecológicos. alteraciones nutricionales y factores psicógenos y emocionales predisponentes (8). 11 . pues en la obesidad hay aumento de la conversión de androstendiona a estrógenos. Diagnóstico Un diagnóstico eficiente de hemorragia uterina anormal requiere un enfoque sistemático que considere cada una de las causas posibles ( Tabla 6 ).

3. sus características y su relación o no con contracciones uterinas ( Tabla 7 ). La selección de pruebas de laboratorio específicas debe ser guiada por los hallazgos de la anamnesis y el examen físico. factores de la coagulación. la investigación complementaria debe adaptarse a las necesidades de cada caso. Un hemograma completo. El sangrado uterino irregular es frecuentemente el primer síntoma asociado con distintos tipos de aborto. vagina y el recto como sitios posibles de hemorragia. Una anamnesis cuidadosa. que incluya evaluación de las plaquetas. Pruebas de laboratorio. embarazo ectópico y mola hidatiforme. Pruebas complementarias. pruebas de función tiroidea. Sobre la base de la información recogida. es esencial para la paciente con hemorragia uterina anormal persistente o refractaria. Deben documentarse presión arterial. V. La evaluación pelviana debe incluir una cuidadosa atención de la vulva. temperatura y peso. V.4. además de evidenciar el origen uterino de la hemorragia si observamos la salida de sangre a través del cérvix. Los métodos de examen disponibles son: 12 . nivel de progesterona de fase luteínica media. gonadotrofinas hipofisarias. pruebas renales y hepáticas y pruebas de función suprarrenal. La examen con espéculo ayudará a descartar lesiones vaginales y cervicales. una prueba de embarazo ( en suero ) y una evaluación ecográfica son las claves para el diagnóstico de estos trastornos. nivel de prolactina. En gestaciones del II-III trimestre es importante valorar el inicio de la metrorragia. Se necesita un examen bimanual para valorar un posible agrandamiento o dolor a la palpación del útero y los anexos.panículo adiposo excesivo en la región cervical posterior y la región del hombro ( “giba de búfalo” ) y petequias o equimosis. andrógenos séricos. Otras pruebas útiles incluyen un nivel sérico cuantitativo de gonadotrofina coriónica para excluir embarazo.

Se trata de un diagnóstico de exclusión. Regular el ciclo. (Tabla 8). Legrado fraccionado: en quirófano.- Ecografía ginecológica: fundamentalmente mediante sonografía endovaginal. Citología endometrial: puede realizarse el estudio del endometrio mediante una toma citológica endometrial. Tratar la ferropenia y la anemia. El tratamiento está enfocado a tres objetivos fundamentales: Cohibir la hemorragia. Para ello. puede ser de utilidad valorar parámetros como la temperatura basal. Hemorragia uterina disfuncional crónica. con el objeto de estudiar el endometrio y de descartar patologías útero-ováricas. Indicado cuando se sospeche patología orgánica y/o maligna. características del moco cervical y volumen de la pérdida sanguínea. Si se descarta patología orgánica y se ha llegado al diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional. Histeroscopia: técnica endoscópica. A/ Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. es importante determinar si ésta es ovulatoria o anovulatoria. establecido una vez que se han eliminado las causas patológicas de hemorragia. Tratamiento En las metrorragias con origen orgánico conocido se aplicará el tratamiento específico para cada entidad ( Figura 2 ). cada vez en mayor auge.1. Legrado-biopsia: puede realizarse en consulta.10). ver la vitalidad embrionaria o zonas de desprendimiento placentario (9). consiguiendo suficiente mucosa para estudio histológico endometrial. Ante la sospecha de embarazo puede confirmar una gestación intrauterina. con anestesia. La hemorragia uterina disfuncional es la causa más común de hemorragia del tracto genital en adolescentes y mujeres adultas. progesterona plasmática en fase luteínica media. La conducta variará en función de la intensidad y la evolución de la hemorragia ( Figura 3 ): VI. VI. - Colposcopia: permite una visualización ampliada del cérvix para su estudio. 13 . que permite una visualización directa de la cavidad uterina (9.

El tratamiento quirúrgico tendría su indicación en pacientes con hemorragia uterina disfuncional crónica refractaria a tratamiento hormonal.2. durante 10 días o bien hasta cohibir la hemorragia y reducir la dosis posteriormente a 2 veces al día. Regularizar el ciclo: la actitud depende de la edad de la paciente y de su estado general. Hiperestronismo: gestágenos en 2ª mitad del ciclo. indicada especialmente en mujeres jóvenes. ej. siendo las más utilizadas: En hemorragias moderadas se puede administrar. sobre todo en mujeres con deseos genésicos cumplidos o en perimenopáusicas. Deseo de gestación: inductores de la ovulación (12). El tratamiento sería el legrado uterino. 0. adolescentes que no responden a tratamiento hormonal y en pacientes muy anemizadas. Hemorragia uterina disfuncional aguda. Hipoestronismo: contraceptivos combinados orales o asociaciones estroprogestagénicas durante 3 a 6 meses. En los otros casos se actuará en función del estado estrogénico. por vía oral. 3-4 veces al día. puede utilizarse progestágenos en la 2ª mitad del ciclo.01 mgrs. Otra posibilidad. La conducta es diferente en función del objetivo perseguido (11). Las pacientes adolescentes que presentan escasa repercusión clínica no precisarán inicialmente ningún tratamiento. Para disminuir el volumen de la pérdida sanguínea se pueden utilizar antiprostaglandínicos ( p. hasta completar 20 días.Como es frecuente la insuficiencia luteínica. es el tratamiento farmacológico hemostático. En casos seleccionados podemos utilizar análogos de la GnRH para controlar hemorragias recidivantes y preparar a la paciente para tratamiento quirúrgico. Existen diferentes pautas. ej. Estaría indicado en mujeres premenopáusicas.: ácido tranexámico ). de acetato de noretisterona. B/ Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. 14 .: ácido mefenámico ) ó antifibrinolíticos ( p. que es a la vez diagnóstico y terapéutico. de etinilestradiol y 2 mgrs. VI. consistente en una asociación estro-progestágena a altas dosis.

en los casos de patología orgánica asociada ( especialmente hiperplasia adenomatosa. endometriosis. hasta que la pérdida hemática haya cedido o disminuido. o bien hay una importante contraindicación para dicho tratamiento. La indicación individualizada en cada caso dependerá de la edad. la posibilidad de efectuar un buen seguimiento clínico de la enferma. Histerectomía: indicada en los escasos fracasos de la resección endometrial practicada a enfermas con contraindicaciones al tratamiento hormonal o falta de respuesta al mismo. Asimismo está indicada cuando exista una contraindicación a la histerectomía o sencillamente la paciente no desee ser sometida a tal operación (14). Otros procedimientos a tener en cuenta son: Resección endometrial (13): consiste en la ablación endometrial empleando láser de Nd-Yag. por vía intravenosa. el estado general. la existencia o no de patología asociada y del informe anatomo-patológico del legrado. miomas. 25 mgrs. la intensidad de la sintomatología.- En hemorragias severas administrar. que se evita con la resección endometrial. 15 . electrodiatermia o radiofrecuencia. etc…). de estrógenos equinos cada 4 horas. por lo que la alternativa sería practicar una histerectomía. el deseo genésico. Cuando se recomienda una resección endometrial es porque generalmente no ha habido una respuesta adecuada al tratamiento médico. continuando con progestágenos 20 días.

Ap. Tablas y figuras METRORRAGIA DOLICOMENORREA HIPERMENORREA HIPOMENORREA POLIMENORREA OLIGOMENORREA REGLA NORMAL 0 5 28 días Figura 1.Menograma.hemorroides. .fisura anal.divertículo.. urinarias: . alteraciones tróficas.neoplasias. varices. externos: Vagina: varices. Tabla 1. . infecciones.carúncula. .neoplasias. G. 16 . digestivo: . . traumatismos. neoplasias. .infecciones. traumatismos. vecinos: V. cuerpo extraño. neoplasias. adenosis. Org.VII.. alteraciones tróficas.Causas extrauterinas de sangrado genital. infecciones.

Embarazo ectópico. Abruptio placentae. Placenta previa. Rotura de vasos previos. - Metrorragias del II-II trimestre: - Tabla 3. Metrorragias no gravídicas: - Metrorragias no causadas por patología orgánica o hemorragia uterina disfuncional: Ovulatoria. Corporales.. Tabla 2. Enfermedad trofoblástica. 17 . Metrorragias del II-III trimestre.Metrorragias gravídicas. - Metrorragias del I trimetre: Aborto. Amenaza de parto prematuro.Clasificación etiológica de las metrorragias. Cervicales.. Anovulatoria.- Metrorragias con origen orgánico conocido: Metrorragias gravídicas: Metrorragias del I trimestre.

Alteración de la coagulación-fibrinolisis. Causas generales: Patología suprarrenal. Hipertensión. . . Sarcoma. Diabetes. Adenomiosis. Debilidad miometrial y congestión pelviana. Anovulatoria: . . . pelviana. heparina-like. Alteraciones vasculares endometriales.Deb. Exógena. Hiperplasia endometrial.Alt. Sustancias heparina-like. Insuficiencia renal-hemodiálisis. Neoplasias benignas: Mioma. 18 . Acción hormonal: Endógena..Hiperestronismo.. coag.Exógena.Acción hormonal: .Cong. Discrasias sanguineas. miometrial. Ovulatoria: Spotting ovulatorio.Metrorragias no gravídicas.Sust. . vasculares end. . Tabla 5. .Alt. . Anemia. Cáncer. prostaglandinas. Patología tiroidea. Alteración de las prostaglandinas. Hepatopatías. Enfermedad de Halban.- Cervicales: Ectopia. Pólipo endometrial. Carcinoma. Psicológicas.-fibrinolisis.Causas generales. Deficiencia folicular ó lútea.Hemorragia uterina anormal. .Alt.Endógena. Neoplasias malignas: - Corporales: - Tabla 4. Pólipo.

Factores de la coagulación. Prolactinemia. Fórmula menstrual. Biotipología. Legrado fraccionado. Especuloscopia. Ecografía ginecológica. Colposcopia. β-HCG en suero.. Antecedentes sexuales y anticonceptivos. Progesterona en 2ª fase. Inspección de vulva. Pruebas renales y hepáticas. vagina y recto.- Anamnesis: Historia clínica detallada. Legrado-biopsia. Antecedentes ginecológicos y obstétricos. Examen bimanual. - Examen físico: - - Pruebas de laboratorio: - - Pruebas complementarias: - Tabla 6.Diagnóstico. Histeroscopia. Presión arterial. temperatura y peso. 19 . Gonadotrofinas hipofisarias. Causas de la hemorragia uterina anormal. Hemograma completo. Citología endometrial. Pruebas de función tiroidea. Pruebas de función suprarrenal. Andrógenos séricos. Examen físico general.

ROTURA VASOS P. Oscura Persistente Brusca. 20 . difícil delimitar Palpación PRONÓSTICO FETAL PRONÓSTICO MATERNO Bueno Bueno Exitus 50-70% Asociado a toxemia (50%0) Normal partes fetales Rápida afectación de FCF Asociado a placenta previa Tabla 7.. Roja Recidivante Puede faltar Si Coagulada.Diagnóstico diferencial de las metrorragias del II-III trimestre. escasa No Líquida.PREVIA DPPNI PREVIOS Brusco INICIO Lento Brusco ( tras amniorrexis ) METRORRAGIA Inicio Dolor Características Relación con síntomas maternos Tras amniorrexis Con contracción Si Cede Aumenta No Continua Disminuye Se inicia Brusca. abundante No Líquido amniótico serosanguinolento UTERO Palpación Contracciones Dolor No Normal Leñoso Hiperdinamia Si ABDOMEN Duro.

HUD: hemorragia uterina disfuncional.. Anamnesis Examen físico Hemograma completo Estudios pertinentes de laboratorio β-HCG Negativos Examen pelviano y pruebas complementarias Positivos Evaluación de embarazo Sin lesión HUD Lesión Evaluación y tratamiento específico Figura 2.Diagnóstico y tratamiento de las metrorragias. 21 .HUD OVULATORIA HUD ANOVULATORIA Adolescencia Edad Temperatura basal Progesterona 2ª fase Moco cervical Volumen pérdida sanguinea Biopsia endometrial 2ª fase Genésica Bifásica Normal ó básica Modificaciones ovulatorias Menor Insuficiencia luteínica Secretor deficiente Maduración irregular Descamación irregular Climatérica Monofásica Baja No modificaciones ovulatorias Mayor Hiperestronismo relativo Proliferación persistente Hiperplasia Tabla 8..Diagnóstico diferencial de las hemorragias uterinas disfuncionales.

Acetato noretisterona: Primolut Nor 5 o 10 mg. 22 . Progesterona natural: Progeffik o Utrogestan 100 mg.TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES CRONICAS SUBAGUDAS AGUDAS ANOVULATORIAS ( según objetivos ) OVULATORIAS GESTAGENOS +/ESTROGENOS ALTAS DOSIS LEGRADO HEMOST. GESTACIÓN REGULAR CICLO 1º AC. TRANEXÁNICO (*) O ANTIPROSTAGLANDINICOS 2º GETÁGENOS 2ª FASE (**) INDUCTORES OVULACIÓN 3º ANÁLOGOS GnRH CEDE NO CEDE HIPERESTRONISMO HIPOESTRONISMO ADOLESCENTE MADUREZ 1º GESTÁGENOS 2ª FASE 2º ANÁLOGOS GnRH ACO PROTOCOLO ESPECÍFICO TTO COMO CRONICA (Valorar resección endometrial) (*) ACIDO TRANEXÁNICO: Amchafibrin 500 ( 1 gr/4h día 1-4 ) (**) GESTÁGENO: Acetato medroxiprogesterona: Progevera 5 o 10 mg. Figura 3. Dihidrogesterona: Duphaston 10 mg..Tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales.

27 (2): 277-86.Alexander JD. 1993. 2000 Apr 1.. Int J Clin Pract.. 2000. Stamm C. 27 (1): 137-51. 9.. Diagnostic hysteroscopy to evaluate the cause of abnormal uterine bleeding. Edika-Med. 2000 Jun. 95 (4 Suppl 1): S4.Robins JC. Alternatives to hysterectomy for the treatment of excessive uterine bleeding.. Bontempo FA.. Clin Cernerstone. Vaginal bleeding associated with pregnancy. Hysteroscopic endomyometrial resection. 60 (5): 1371-80. Masson-Salvat Medicina. 12. 36 (3 Suppl 4): 10-20. 23 . Daggett A. 2000 Aug.VIII. 3 (1): 25-30. A key clinical pathway for the evaluation of women with abnormal uterine bleeding. 1999 Sep. Semin Hematol. Delorit M. Obstet Gynecol Clin North Am. Manual práctico de Hormonoterapia Ginecológica. 2000 Dec.Goodman A. Golberg G. Ed. JSLS.Ellis M. Obstet Gynecol. 4. 13. 2000 Jun. Schneider FD. Role of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding. 14. 95 (4 Suppl 1): S3. Obstet Gynecol. 1999 Oct 1. 3. Ed. 2000 Jul.. Current and potential application of GnRH agonists in gynecologic practice. 6. Haemophilia. Liu J. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Phys. Balasch Cortina J.. 2000 May. 8.. Abnormal genital tract bleeding. Abnormal vaginal bleeding in adolescence as the presenting symptom of bleeding diathesis. 4 (3): 197-207. Obstet Gynecol Clin North Am. 11.. Ginecología.Lusher JM. Barcelona.Serden SP.Ragni MV. Hemorragia uterina disfuncional. 71 (3): 251-3. 2000 Apr.. Bibliografía 1. 2000 Mar. Prim Care.Kim J. Comino Delgado R. 54 (4): 233-7.Munro MG. Medical management of abnormal uterine bleeding. Hassett AC. Gupta R.Wortman M. 10.Tzafettas JM. Adenomyosis: a frequent cause of abnormal uterine bleeding. 5 (5): 313-7. 7. Barcelona 1992. Von Willebrand disease and bleeding in women. 27 (2): 287-304. Strawn EY. 2. Ann N Y Acad Sci. Krolikowski A. Int J Gynaecol Obstet.Mathew M.. 139 (3-4): 127-31. Systemic causes of excessive uterine bleeding. 2000. Harefuah. Beyth Y.. Otros textos consultados: González Merlo J. Schrager S.Oriel KA.. González Merlo 6ª edición.. 5. 1999 Jul.Dunn TS. 900: 435-43. Hemorragias uterinas anormales.

2. 4. Su duración es de 8-10 días. Amenaza de aborto. El término más apropiado para designar este sangrado sería: A. D. D. no se observan masas anexiales ni masas en el fondo de saco de Douglas.Mujer de 29 años que consulta por tener la regla cada 21 días. La exploración pélvica revela una atrofia del tracto genital inferior. 24 . C. hace 11 años que es menopáusica y ha rechazado la terapia hormonal sustitutiva. Hace varios meses.Una menstruación se considera normal cuando: A. cúal sería la menos probable que padeciera la mujer: A. sus controles ginecológicos y sus citologías cervico-vaginales han sido normales. D. con una duración de 5 días y en cantidad normal. C. el informe patológico indicaba “ tejido insuficiente para diagnóstico “. B. Repetición de la biopsia endometrial por aspiración.. El siguiente paso en la evaluación de la hemorragia de esta paciente postmenopáusica consiste en : A. Oligomenorrea..Una mujer sana. en la consulta. Enfermedad trofoblástica. El útero tiene un tamaño y un contorno normales y es móvil. en la consulta. Legrado fraccionado en quirófano. Una histeroscopia y una biopsia dirigida diagnósticas. Durante muchos años. B.Gestante de 7semanas que acude a Urgencias por sangrado escaso y dolor hipogástrico de varias horas de evolución. Evaluación citológica del cuello uterino y endometrio. D. B. E. delgada y blanca. Hipermenorrea. Placenta previa. se le tomó una biopsia endometrial por aspiración debido a un único episodio de hemorragia vaginal. B. E. Polimenorrea. 3.. Metrorragia. Ocurre a intervalos de 40-45 días. Una histeroscopia quirúrgica. E. Posteriormente. C. Ocurre a intervalos de 15-20 días. Su duración es de 3-7 días. de 63 años de edad. Aborto en curso. Prueba de evaluación 1. La pérdida de sangre menstrual es superior a 250 ml. E.. ha experimentado varios episodios de hemorragia leve. Embarazo ectópico. C. Menstruación normal.IX. De las siguientes patologías.

5. Desprendimiento prematuro de placenta. Deficiencia folicular. Relación de la hormona estimulante del folículo con la horm. multípara. B.Una mujer nulípara de 24 años acude al médico para valoración de una hemorragia uterina impredecible. Mioma uterino. Adenocarcinoma de endometrio. excepto: A. El estudio más apropiado para establecer un diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional en esta paciente es: A. B. Adenomiosis. C.. Valoración semanal de la progesterona sérica.Todas las siguientes son causa de hemorragia uterina disfuncional. Una valoración de β-HCG sérica es negativa. B. Placenta previa. ¿ Cúal es la causa menos probable de su sangrado? A. C. 9. Tratamiento con fenotiacida. que ha ocurrido a intervalos de dos a seis semanas en los últimos seis meses. E. Enfermedad de Halban. Alteración de las prostaglandinas. 7. Embarazo ectópico. D. B. E. Estradiol sérico.¿ Cúal de las siguientes causas no se considera responsable de una metrorragia? A. 25 . C.. Hiperplasia endometrial.Mujer de 30 años. Pólipo endometrial. E.. C. luteinizante séricas. D. Cuerpo extraño en vagina. D. E. Hiperplasia endometrial. Rotura de vasos previos. Pólipo cervical.. El examen físico es normal. C. E. Prolactina sérica. 8.. Registro de la temperatura corporal basal. Ectopia cervical.¿ Cúal patología sería la menos probable como responsable de una metrorragia en el II-III trimestre de gestación? A. B. 6. D. Ectopia cervical. presenta metrorragia de 4 días de evolución. D. Spotting ovulatorio. Amenaza de parto prematuro.

Curva de temperatura basal bifásica.El tratamiento de una metrorragia aguda con gran pérdida de sangre es: A. B. Inductores de la ovulación. 26 . Obesidad.El tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional crónica anovulatoria en una mujer con deseos de gestación es: A. Antifibrinolíticos. C. 12. Aumenta con las contracciones uterinas.Son característicos del síndrome de ovarios poliquísticos. Gestágenos en 2ª mitad del ciclo. Antifibrinolíticos.. B. Índice LH/FSH disminuido. Ocurre frecuentemente en el I trimestre de embarazo.. 14. C. B. D.10. C. E.. 13. E. B. Hemorragia uterina. B.. Suele ir acompañada de dolor abdominal. D. La progesterona en la 2ª mitad mitad del ciclo presenta valores normales. Inductores de la ovulación. Hiperandrogenismo. E. Hirsutismo. excepto: A. Contraceptivos orales. Es más frecuente en la perimenopausia. D.. El moco cervical presenta modificaciones ovulatorias. Gestágenos en 2ª fase. Antiprostaglandínicos.La metrorragia en la placenta previa: A. La sangre suele ser oscura y coagulada. Legrado uterino. E. 11. D. C. Se inicia tras la amniorrexis. D. E. C. Contraceptivos orales. El volumen de pérdida sanguinea es menor que en la HUD anovulatoria.¿ Cúal de las siguientes afirmaciones sobre la hemorragia uterina disfuncional ( HUD ) ovulatoria es incorrecta? A.

Su desarrollo mamario es normal para su edad y se observa una ausencia completa de vello púbico y axilar. La determinación de la hemoglobina en la consulta es de 7 g/dl. que incluye una exploración pélvica. B. E. C. Regla cuya duración es inferior a 2 días.15. Dermatitis de contacto. Menarquia prematura. Ha sido tratada con nistatina.Una niña de 5 años de edad presenta una historia de hemorragia vaginal asociada a una descarga de olor fétido. la cual presentó las mismas características.. excepto: A. la paciente se sintió débil pero no acudió al médico. El resto de su historia médica es negativa y la exploración física. D. Hasta ahora. E. habrá que practicar legrado. ya que la hemorragia cesó a los 3 días. Pubertad constitucional verdadera precoz. tiene 96 pulsaciones por minuto y una presión sanguinea de 85/64 mm Hg. Hace una semana tuvo una segunda menstruación. Durante el episodio.. La paciente se sintió débil y se desmayó en una ocasión. Regla cuya duración es superior a 7 días. B. D.Una niña de 14 años acude al médico con su madre debido a una hemorragia abundante durante sus menstruaciones. Existe la posibilidad de que tenga una deficiencia del factor de Von Willebrand. Su temperatura es de 36º C. B. Regla regular pero abundante. C. es normal.La dolicomenorrea viene definida como: A.. pero nada de ello ha supuesto una mejoría significativa. 17. de 3 meses de duración. Tuvo su primera menstruación hace 2 meses. E. y ella la describe como una hemorragia vigorosa acompañada de coágulos. El diagnóstico más probable es: A. amoxicilina y baños de avena coloidal. 27 . Tiene una historia de desarrollo normal en la infancia y de desarrollo progresivo de las características sexuales secundarias durante el último año y medio. Si recurre la hemorragia. 16. D. Cada uno de los siguientes supuestos relativos a esta paciente son correctos. Intervalo entre reglas mayor de 35 días. C. La exploración abdominal no revela ninguna masa. Intervalo entre reglas menor de 24 días. Hay que descartar la presencia de leucemia. Cervicitis. ha gozado de una salud excelente y su desarrollo es normal. Cuerpo extraño. Podría tratarse de una hemorragia disfuncional anovulatoria. La terapia con anticonceptivos orales es apropiada.

Una mujer sexualmente activa de 18 años de edad. Su historia y la revisión de los síntomas son negativos. Es una proliferación de la mucosa cervical. La metrorragia que produce suele ser continua. Antifibrinolíticos. recuento plaquetario. C.18. Nunca ha tenido relaciones sexuales. 21. Hemograma completo y perfil de coagulación. 28 . Cada uno de ellos dura 12-14 días y el sangrado que se produce es muy abundante. Ahora.. Acetato de medroxiprogesterona. C. Niveles séricos de testosterona.Todos los supuestos referentes al pólipo cervical son ciertos. excepto: A. a excepción de la hemorragia vaginal. durante 3 meses. Anticonceptivos orales combinados. esporádicamente utiliza un diafragma. Es delgada y presenta un desarrollo mamario y una aparición de vello púbico normal para su edad. C. Una terapia con un progestágeno mensual. Niveles séricos de prolactina. que tuvo la menarquia a los 11 años y tiene una historia de menstruaciones irregulares. Es una patología relativamente frecuente. D. Niveles séricos de FSH y LH.. C. excepto: A. D. Niveles séricos de progesterona en 2ª mitad del ciclo. Progesterona natural.Todos los siguientes son gestágenos utilizados para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional. que se producen cada 4-6 semanas. E. Más frecuente en la adolescencia.. D. En este momento. D. El sangrado procede de la ulceración del pólipo o de coitorragias. 19. El procedimiento diagnóstico inicial apropiado es: A. Legrado diagnóstico. B. Los análisis de sangre realizados recientemente ( hemograma completo. 20. E. ha experimentado dos episodios de hemorragia vaginal abundante en un intervalo de 4 meses. E. B. pruebas de función tiroidea y determinación del nivel sérico de β-HCG ) fueron normales. Acetato de noretisterona. Dihidrogesterona.. el mejor enfoque terapéutico es: A.Una niña de 14 años presenta una historia de 6 meses de períodos menstruales irregulares. B. E. La exploración pélvica es normal. B. Acido tranexánico. Una terapia con un agonista de la GnRH.

. 24. Enfermedad de Halban. Clorpromazina. Ha intentado quedarse embarazada y la prueba de embarazo en orina ha resultado positiva. Reserpina. E. Ectopia cervical. B.excepto: A.. una pequeña cantidad de sangre de color rojo oscuro en la vagina y un orificio cervical cerrado. Administrar metotrexate sódico.Se consideran causantes de metrorragias con origen orgánico conocido todas las siguientes. Practicar un legrado. Fenotiacida. Hiperplasia endometrial. D. 23. Obtener niveles cuantitativos seriados en sangre de β-HCG. B. E. Acido mefenámico. Practicar una laparoscopia diagnóstica. 29 . Suele existir una hiperdinamia uterina. Mioma uterino.Todos los siguientes fármacos pueden causar metrorragias.Con respecto al desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta todas las aseveraciones siguientes son ciertas. B. La metrorragia aumenta con las contracciones uterinas. Obtener el nivel de progesterona sérico. La ecografía vaginal no revela la presencia de un saco gestacional intrauterino o de crecimientos anexiales. E. E. Los anexos no están engrosados ni son dolorosos. C. La sangre es oscura y coagulada. La exploración pélvica pone de manifiesto lo siguiente: genitales externos normales.. C. Tuvo su última regla hace 5 semanas. excepto: A. C.. C. blando. B.22. A la palpación el útero tiene una consistencia leñosa. acude a consulta debido a una hemorragia vaginal de aparición aguda. que pierde una cantidad mínima de sangre de color oscuro. excepto: A. La exploración bimanual revela un útero en anteversión ligeramente engrosado. D. móvil e indoloro. La metrorragia se suele acompañar de dolor. Abruptio placentae. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente consiste en: A. D. 25. Inhibidores de la MAO. D.Una mujer de 21 años de edad.

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