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ALIANZA Y TRANSFERENCIA, RELACIONES OBJETALES MODELOS DE

OPERACIONALIZACION, RELACIÓN TERAPEÚTICA.

Autor: de la Parra, Guillermo.

Resumen

En el presente trabajo se describen los dos grandes aspectos del vínculo


terapéutico que guían la investigación empírica en psicoterapia: la alianza
terapéutica y la transferencia. Los trabajos muestran la importancia radical de la
alianza para obtener buenos resultados terapéuticos. Se discute si ésta es
condición suficiente o necesaria sobre la cual debe instalarse la acción terapéutica
específica. Los resultados respecto al uso de la interpretación de transferencia en
terapia breve resultan controvertidos. Interpretaciones transferenciales de alta
frecuencia se asocian a malos resultados terapéuticos, especialmente si no se
discrimina por tipo de pacientes. Se presentan diversos modelos de
operacionalización de la transferencia, que corresponden a patrones repetitivos de
relaciones maladaptativas. Los pacientes con historia de buenas relaciones
objetales parecen beneficiarse con el trabajo en torno a estos patrones
relacionales, incluso cuando se presentan en la transferencia. Se destaca un
modelo que parece lograr articular los aspectos de alianza y transferencia en torno
al trabajo específico de evitar y reparar los quiebres en la relación terapéutica.
Finalmente se discuten los aportes de estos estudios a la práctica clínica.

Caso I: Margarita es una paciente de 33 años, casada con tres hijos, dueña de
casa quien consulta por dolores abdominales difusos, sensaciones parestésicas
en cara y cuello y “nerviosismo”, irritabilidad, estados de ansiedad. En la primera
entrevista relata “aunque hace tiempo que estoy nerviosa, siento que ahora se me
rebalsó el vaso, lloro por todo, quizá es en parte hereditario porque mi mamá
estuvo hospitalizada en el Peral (hospital psiquiátrico), tiene una esquizofrenia,
temo que mis nervios me lleven a lo mismo.... siento que desde mi niñez la
enfermedad de mi madre me dejó secuelas”. Los síntomas físicos se iniciaron
hace 2 años, recrudeciendo en los últimos 5 meses antes de consultar.
Actualmente, la paciente debe agregar a sus labores de dueña de casa el cuidar a
su suegra con deterioro psico-orgánico, que vive con su familia, y el preocuparse
por a su madre esquizofrénica que vive a pocas casas de la suya. En la entrevista
aparece una paciente vestida sobriamente sin adornos ni maquillaje, denota
intensa angustia, es incapaz de hilar una frase sin ponerse a llorar. Como
antecedentes importantes relata el haber tenido que hospitalizar a la madre 2 años
antes. Además refiere que, hace 5 meses, el marido atropelló en su bus a una
anciana que quedó hospitalizada. Margarita se involucra intensamente en esta
situación, visitándola en el hospital y estableciendo una relación de amistad con
ella.

Entre los datos biográficos importantes para el diagnóstico psicodinámico se


destacan: ssegunda de 3 hermanos. Nacimiento no deseado por el padre; al
negarse la madre a hacerse aborto, el padre abandona el hogar por 6 meses.
Infancia con mala situación económica. La madre habría estado siempre
incapacitada, por su enfermedad mental, para ejercer sus funciones en el hogar
por lo que la paciente habría tenido que asumirlas desde temprana edad.
Recuerda los castigos, “arrastrada por el pelo” por motivos injustificados o
inexistentes. Vivía junto a ellos el abuelo paterno con quién tenía una relación
cercana y cálida.

En la relación con la terapeuta, Margarita se presenta al principio congraciativa y


dependiente. Da la impresión de querer mostrarse como buena, valiosa, con
sentimientos predominantemente positivos, pero esta actitud hace que la
terapeuta se sienta exigida e insuficiente en lo que le puede entregar. Ella tendía a
asumir, por una parte una actitud protectora, pero también imponerle situaciones
difíciles: citarla en horarios incómodos, sin que la paciente dijera nada, una vez
más mostrando un modo sobre-adaptado de relacionarse.

Para establecer el foco se toman en cuenta las precoces situaciones de abandono


y maltrato que sufrió la paciente las que se asociaron a dolor y sentimientos de
hostilidad principalmente hacia la madre (ya que tenía padre sustituto en el
abuelo). Lo conflictivo de estos sentimientos la hacen, probablemente, reprimir la
hostilidad convirtiéndola en una persona con un carácter sobreadaptado usando
como defensa la formación reactiva. Esto, sin embargo, le impide ponerles límites
a los demás, los que se aprovechan de ella aumentando la hostilidad, perpetuando
el círculo vicioso.

Hay que tomar en cuenta que la paciente inicia los primeros síntomas cuando le
toca hospitalizar a su madre lo que le genera, probablemente, sentimientos de
culpa y ambivalencia por el deseo soterrado de aliviarse de su presencia. A la vez,
en ese momento debe hacerse cargo de la suegra, también con enfermedad
mental lo que mantiene el conflicto, al repetir su historia. Finalmente, la
descompensación aguda ocurre asociada al atropello por parte del marido de una
anciana que ella se siente obligada a visitar en el hospital; presionada por sus
sentimientos de culpa que a su vez recubrían los deseos hostiles respecto a la
figura materna. Así, el sentimiento oculto de hostilidad hacia la madre es
reactivado con este atropello. Se focaliza la situación en torno al conflicto con la
madre y el sistema defensivo de la formación reactiva. Para establecer el foco se
toman en cuenta las indicaciones de Malan (1983) en el sentido de la presencia
de un conflicto actual que reactiva un conflicto nuclear del pasado.

Se indica una psicoterapia focal de 20 sesiones, de predominio expresivo. La


psicoterapia consistió en ir elaborando el foco conflictivo, utilizando, cuando
correspondía, la transferencia como una forma de ejemplificar su funcionamiento
sometido con un alto costo para su salud mental y relaciones interpersonales. Por
ejemplo, ante un atraso de la terapeuta la paciente se somete y se muestra
“comprensiva”. Luego, sin embargo, puede reconocer cómo le interfiere en
su rutina este atraso. Al hacerse la paciente cargo de todo, la terapeuta se siente
inútil y descalificada lo que lleva a mostrarle, que, junto con desear ser ayudada,
no se deja ayudar.

En resumen, se realizó un proceso terapéutico exitoso de una terapia focal breve


en una paciente con recursos para trabajar con técnicas expresivas. Parte del
éxito terapéutico tiene que ver, como decíamos, con la condición que plantea
Malan en el sentido que el conflicto focal actual tenga una relación de contenido
con el conflicto original infantil. Este patrón interpersonal con sus objetos primarios
se repitió con los objetos externos así como con la terapeuta (transferencia) lo que
permitió, por momentos, un trabajo en el aquí y ahora de la relación.

Caso II: Leticia está en la mitad de la década de los 40, es profesora de


Educación media. Soltera, vive sola a pesar que mantiene una relación simbiótica
con el padre, quien vive al frente y atraviesa muchas veces al día para
suministrarle sus medicamentos o resolverle el más mínimo detalle doméstico:
“cuando muera mi padre me mataré para irme a la tumba con él, tengo una
relación enfermiza con mi papito”. En el momento de consultar, su psiquiatra la
mantiene con 5 medicamentos diferentes, entre antidepresivos, neurolépticos y
estabilizadores del ánimo. Ha estado hospitalizada por lo menos 6 veces
recibiendo incluso tratamiento electroconvulsivo. Relata estar hace 11 años con
una angustia permanente que no ha cedido a ninguno de estos procedimientos.
Ubica el comienzo de la angustia con una ruptura sentimental, situación que relata
no haber podido superar a la fecha. Refiere pasar por períodos de desánimo en
que no puede levantarse ni cuidar de su aseo personal. Presenta síntomas
obsesivos y compulsivos importantes, distingue crisis de angustia y de pánico.
Padece por períodos de bulimia y de anorexia con importantes fluctuaciones en el
peso. Es impulsiva, no tolera frustrarse, a veces rabiosa llegando a la agitación
psicomotora que ha obligado a consultas de urgencia. Fluctúa entre sentimientos
de total minusvalía y grandiosidad. Ha sido muy inestable en su trabajo, con
reiteradas licencias; e inestable en sus relaciones sentimentales. Si bien el padre
ha dedicado su vida a cuidarla, tiene con ella una relación fría y formal. La madre
fallecida, por el relato se deduce que era una mujer de personalidad infantil, muy
violenta e impredecible que golpeaba y maltrataba a sus hijos.

En el diálogo con la paciente llama la atención la ausencia importante de


funciones yoicas que permitan no solo ubicarse respecto a sus objetos, sino
la incapacidad de la paciente para ubicarse en secuencias temporales. Es
incapaz de decir si su madre murió hace 6 meses o 5 años, a qué edad murió,
cuándo fue que la paciente vivió en Europa con una pareja, cuándo terminó su
postgrado, etc. Ha presentado tres intentos de suicidio, y por períodos piensa
reiteradamente en suicidares para sacarse la angustia.

A Leticia se le indica una terapia principalmente de apoyo, sin fecha de término,


suponiendo un pronóstico reservado respecto a la adherencia al tratamiento,
dados sus antecedentes con otros profesionales.

Las primeras sesiones se dedican primero que nada a establecer un vínculo, ya


que se muestra oscilando entre la descalificación y la idealización irreal. Un
segundo objetivo, consiste en acordar el encuadre, distribuyendo las tareas,
indicándole qué se espera de ella en la terapia y cuál será mi rol. Habiendo
establecido un vínculo y distribuido las tareas, nos dedicamos a revisar y ubicar
temporalmente la relación sentimental que habría desencadenado el cuadro
angustioso, e intentar establecer algunos paralelos entre esa relación y la relación
con el padre. Esto estimula a la paciente a hacerle una visita al ex novio. Yo
refuerzo esta conducta respecto a su iniciativa de enfrentar situaciones largamente
postergadas. Leticia empieza a mostrar paulatinamente alivio a su angustia.
Empieza a analizar espontáneamente porqué se enganchó con esa persona y a
revisar sus últimas relaciones y sus características. Después de la muerte de la
madre, se peleó con la hermana y no ha vuelto a ver a sus sobrinos a quienes dice
echar de menos; empiezo a estimularla a que los vea y mostrarle el valor curativo
de esos vínculos. La paciente empieza a hacerse consciente de lo vacío de su
vida, “me doy cuenta que estoy sola, he vivido la vida sin proyecto de nada, sin
propósito”. Empieza a aparecer una necesidad de vincularse que es mostrada en
las sesiones y estimulada , ayudándola a rescatar antiguas amistades.

De sesiones evacuativas pasa a “ver” al terapeuta mostrando sentimientos de


“vergüenza, por lo que dije”.

Este proceso de terapia de apoyo pretende ilustar una terapia basada


preferentemente en la alianza terapéutica, en sus componentes vínculo, tareas y
objetivos compartidos (Bordin, 1979, véase más adelante).
Alianza terapéutica y transferencia: una diferenciación conceptual.

En las viñetas presentadas quise ilustrar dos psicoterapias donde en una se


enfatiza una estrategia basada en “lo transferencial” y en la otra, una estrategia
basada en la alianza terapéutica. Así, cuando hablamos de vínculo terapéutico, en
el contexto que nos ocupa, nos remitiremos a dos fenómenos: la transferencia y la
alianza terapéutica. Por razones conceptuales, de claridad explicativa y por el
derrotero que ha seguido la investigación empírica en psiocterapia, hemos tomado
la opción, de describir estos dos fenómenos en forma separada, lo que será
motivo de discusión más adelante.

La alianza terapéutica

Desarrollo del concepto

Freud, en varios de sus escritos sugiere la presencia de estas dos perspectivas


(alianza y transferencia). Por ejemplo, respecto a cuándo debe dársele las
primeras interpretaciones al paciente, Freud (1913) plantea: “no antes de que se
haya establecido en el paciente una transferencia operativa, un rapport en regla.
La primera meta del tratamiento sigue siendo allegarlo a éste y a la persona del
médico”; o, en su escrito sobre transferencia (1912) cuando define la
transferencia negativa o positiva “de mociones eróticas reprimidas” como
provocadoras de resistencia, en contraste con la transferencia “no chocante”, la
que “subsiste (una vez removidas las resistenciales) y es en el psicoanálisis, al
igual que en los otros métodos de tratamientos, el portador del éxito”(subrayados
son míos). Podemos decir entonces que desde los comienzos del psicoanálisis
estaba el concepto que más allá de las resistencias siempre hay “alguien” que
está colaborando con el terapeuta (1). Sterba ya en el año 1934 habla de la
disociación terapéutica del yo, una parte que colabora con el analista y otra que se
le opone. La primera está identificada con el analista lo que le permite a ese
aspecto del yo poderse observar y establecer una alianza con el analista. Fueron
los psicólogos del yo en Estados Unidos (por ejemplo Hartmann 1958, en Safran
y Muran, 2000) los que establecieron las condiciones para el desarrollo del
concepto de alianza al fijar la atención en los aspectos reales de la relación
terapéutica. Así aparecen los aportes de Zetzel que profundizan en el concepto,
dando cuenta cómo tanto la neurosis de transferencia como la alianza terapéutica
son fenómenos en el fondo transferenciales, donde ésta última se apoya en las
funciones autónomas del yo remitiéndose a las primeras relaciones de objeto
(satisfactorias) del niño. La alianza sería un fenómeno diádico que se expresaría
en la capacidad del paciente de establecer una relación de confianza (básica) con
el terapeuta. De no existir esta capacidad de confiar, sería el terapeuta el
encargado de construirla mediante una actitud e intervenciones de apoyo. Es así
que podríamos plantear la hipótesis, que dada las experiencias positivas de la
primera paciente con su abuelo-padre, ella podía “transferir” esta relación a la
terapeuta, estableciendo así una rápida alianza terapéutica, pudiendo trabajar en
una terapia breve de tipo expresiva (véase De la Parra, 2000). La segunda
paciente, con funcionamiento más primitivo, no tenía experiencias gratificantes
que le permitieran establecer una alianza desde la partida, lo que obligaba a
trabajar permanentemente en su construcción, en el marco de una psicoterapia de
apoyo. Greenson (1976, 1967, versión origina) define la “alianza de trabajo” como,
“la relación racional y relativamente no neurótica que tiene el paciente con su
analista. Es la parte razonable y objetiva de los sentimientos que el paciente tiene
por el analista la que hace la alianza de trabajo…la alianza se forma entre el yo
razonable del paciente y el yo analizador del analista”. El aporte de los psicólogos
del yo, al poner los aspectos realistas de la relación en primer plano utilizando
intervenciones no interpretativas, permitió, como lo plantean, Safran y Muran, una
mayor flexibilización técnica, y así el desarrollo de otro tipo de terapias para un
abanico más amplio de pacientes.

En la historia de la alianza terapéutica, fueron los trabajos de Bordin (1979) los


que permitieron generalizarla, ser integrada por otras orientaciones y ser
tomada como objeto de investigación empírica. Para los terapeutas experienciales
pasa a ser un factor fundamental del cambio terapéutico, también para los teóricos
experienciales contemporáneos (Greenberg, Rice y Elliott, 1993, en Safran y
Muran, 2000), así como para los teóricos actuales de la terapia cognitivo
conductual (por ejemplo, Muran y Ventur, 1995, en Safran y Muran, 2000). Para
Bordin (1979), la alianza está constituida por tres componentes: a) el acuerdo
sobre la tarea de la terapia, b) el acuerdo sobre los objetivos y c) el vínculo, que
corresponde a la relación afectiva, terapeuta-paciente. El aporte de Bordin fue no
solo el ser uno de los primeros que da cuenta de la alianza como un factor
multidimensional, sino haber permitido operacionalizarla y, como
(2)
decíamos, aplicarla a la investigación empírica . Este autor plantea que la
alianza terapéutica es prerrequisito para el cambio en cualquier tipo de terapia, lo
que nos lleva al significado de los factores genéricos en psicoterapia.

Factores genéricos e investigación

Es un lugar común en la investigación empírica en psicoterapia hablar de la


paradoja de las equivalencias o el efecto pájaro Dodo. Éste se refiere al personaje
de Alicia en el País de las Maravillas, a quien le pregunta Alicia quién ganó la
desordenada carrera de animales. El Dodo responde “todos ganamos y todos
debemos recibir un premio”. Es decir, la investigación no ha podido demostrar
fehacientemente que una psicoterapia sea superior a otra. La interpretación más
aceptada a esta paradoja se refiere a la presencia de factores inespecíficos o
genéricos de cambio que atravesarían tangencialmente a todas las psicoterapias.
Los investigadores Asay y Lambert (1999) le asignan a los factores de la relación
terapéutica un 30% de responsabilidad de los cambios, un 40% a factores del
paciente y eventos extraterapéuticos, un 15% a efecto placebo y un 15% a la
técnica específica, (Wampold le asigna solo un 8% a las técnicas específicas,
véase Ojeda, 2005). Tenemos entonces que la alianza terapéutica es un factor
indiscutible y el factor genérico más potente que explica el cambio a través de los
diferentes tipo de psicoterapia. (Horvath, 2005; Orlinsky, Ronnestad, Willutzki,
2004) Como dicen Wolfe y Goldfried (1988, en Safran y Muran, 2000), la alianza
terapéutica es la quintaesencia de la variable integrativa (3)

Desde el punto de vista de la investigación nos va a interesar la relación que


existe entre la cuantificación, la calidad y las visicitudes de la alianza terapéutica y
los resultados psicoterapéuticos. Esta relación, se da en lo que se denomina
“investigación de proceso/resultado” que explora la influencia de las variables de
proceso en los resultados terapéuticos (véase más adelante odenamiento de
variables del proceso según Orlinsky).Responde a la pregunta ¿qué ocurre en el
proceso para producir resultados favorables o desfavorables en la terapia?, ¿qué
varaiable del proceso es mejor predictor de buenos resultados? etc. Es importante
destacar que, normalmente, los datos sobre efecto terapéutico se originan en tres
fuentes de evaluación: paciente, terapueta, y juez independiente. Por
ejemplo para evaluar la alianza terapéutica en una determinada sesión, al final de
ésta puede responder un instrumento el terapeuta, el paciente y/o un evaluador
independiente. Estas tres fuentes no siempre correlacionan, por lo que los
diversos autores, prefieren presentar los resultados en forma separada. En lo que
sigue, destacaré la fuente, sólo si no correlacionen o existen resultados
significativos solo para uno de ellos.

Cincuenta años de investigación permiten afirmar (Orlinsky, D., Ronnestad, M.,


Willutzki, 2004) que la evidencia más sólida que relaciona proceso-resultado es
el vínculo o alianza terapéutica, siendo esta asociación, vínculo-resultados, la que
más se ha investigado.

En su revisión de Orlinsky y cols. (2004) describen asociaciones entre vínculo y


buenas evoluciones terapéuticas, tanto respecto a la calidad general de la
relación, como respecto a cada uno de sus componentes, lo que es especialmente
cierto cuando la evaluación la hace el paciente.
Las continuas revisiones y meta-análisis de Orlinsky lo llevaron junto con Howard
a proponer el “modelo genérico de psicoterapia” (Orlinsky & Howard, 1987;
Orlinsky, 1994; Orlinsky, Ronnestad, Willutzki, 2004). Este es un modelo que da
cuenta del “género” psicoterapia, por lo tanto describe todos los elementos que
son comunes a las psicoterapias y permite además incluir los hallazgos pasados y
futuros de la investigación en su esquema. Los objetivos del modelo genérico son
(Orlinsky y Howard, 1987): definir los ingredientes activos en psicoterapia, proveer
de un marco único referencial para describir y diferenciar las psicoterapias y
establecer las bases para los hallazgos acumulativos de la investigación empírica.
Ellos describen tres componentes básicos de la actividad psicoterapéutica: a) los
determinantes (input) (4); b) los constituyentes (proceso) y c) las consecuencias
(output) (5).

Nos van a interesar aquí las variables del proceso donde describen:

- el aspecto formal: el contrato terapéutico

- el aspecto técnico: las operaciones terapéuticas. Se refiere a lo que el terapeuta


hace, llevado por su teoría, por ejemplo, interpretación, tarea para la casa,
confrontación, etc.

- el aspecto interpersonal: el vínculo terapéutico

- el aspecto intrapersonal: la relación consigo mismo. Se refiere a la mayor o


menor apertura de los componentes de la díada, por ejemplo a la resistencia del
paciente, a la rigidez del terapeuta, etc.

- el aspecto clínico: el impacto intrasesión. Se refiere por ejemplo, al insight como


respuesta a una interpretación.

- el aspecto temporal: los procesos secuenciales

Los hallazgos presentados por Orlinsky y cols. (2004) corresponden a dos


revisiones que abarcan desde 1950 a 2001. La primera revisión que realizó este
autor junto a Howard (importante investigador recientemente fallecido) entre1950-
1992 de 500 trabajos proceso-resultado dio lugar a 2354 hallazgos diferentes.
Hallazgo se define como la relación entre una variable del proceso y su resultado.
Esta revisión dio lugar a conclusiones válidas hasta la actualidad, como por
ejemplo la famosa curva dosis- efecto de las psicoterapias, o el modelo fásico de
proceso psicoterapéutico. Entre 1993 y 2001 estos autores revisaron los 320
trabajos publicados en el tema. Vale la pena subrayar que los trabajos revisados
provienen de terapias de las más diversas orientaciones, lo que da cuenta de
cómo el concepto de alianza terapéutica, gracias a la investigación, ha adquirido
un status pan-teórico.
Para poder ordenar la plétora de resultados, Orlinsky, basado en los mismos
resultados empíricos, clasifica los componentes del vínculo terapéutico de un
modo diferenta a los de Bordin:

Calidad general del vínculo: la revisión de 56 trabajos hasta el año 1992 y luego
de 53 hasta el 2001 concluye que la calidad general del vínculo se relaciona con
buenos resultados
terapéuticos.

Se ha estudiado la contribución tanto del terapeuta como del paciente en terapias


de diversas orientaciones teóricas y se encontró una relación consistente entre
buenos resultados y la contribución del terapeuta, especialmente en la evaluación
de los pacientes. Esto no necesariamente se verificó cuando la evaluación la
hacían jueces externos, que no encontraron una relación consistente entre la
contribución del terapeuta a la alianza y los resultados terapéuticos.

Respecto a la contribución del paciente a la calidad del vínculo y su relación con


los resultados terapéuticos los hallazgos fueron mucho más consistentes para las
tres fuentes de observación

Compromiso de cada uno de los participantes: 52 trabajos revisados en el período


1950-2001 muestran mayoritariamente una relación positiva entre el compromiso
del terapeuta en su rol y su credibilidad y resultados favorables. Estos resultados
son mucho más claros cuando se investiga la motivación y el compromiso del
paciente con su rol: aquellos pacientes que se veían a sí mismos más motivados y
comprometidos y los pacientes que fueron evaluados como comprometidos por
sus terapeutas, mostraron mejores resultados terapéuticos.

Coordinación colaborativa: al comparar actitud colaborativa versus directiva de


parte de los terapeutas, los resultados fueron poco claros porque los efectos
terapéuticos interactuaban con la orientación de la terapia: no da los mismo ser
directivo en una terapia conductual que en una terapia dinámica. La comparación,
en cambio, entre pacientes controladores y cooperativos en su forma de
relacionarse, favorecía claramente a estos últimos. Por último el acuerdo entre
terapeuta y paciente respecto a las tareas y metas fue claramente de buen
pronóstico (recuérdese a Bordin).

Sintonía en la comunicación: incluye la calidad de la comunicación y los


sentimientos mutuos. Calidad de la comunicación se manifiesta en cuán bien se
expresa la persona y cuánta comprensión empática manifiestan. Respecto a la
comprensión empática del terapeuta, después de los trabajos teóricos de Rogers y
hasta 1992, 53 estudios daban cuanta de más de 100 hallazgos, sin embargo en
los últimos años la cantidad de investigaciones ha ido disminuyendo
paulatinamente, lo que puede deberse, según Orlinsky, a que se investigue menos
en la línea rogeriana, pero más probablemente a que la investigación ha llevado a
una aceptación general que la empatía es un factor fundamental en los buenos
resultados terapéuticos.

Actitud afectiva: se refiere a los sentimientos respecto al otro; la tradición


rogeriana ha generando trabajos que demuestran la importancia de un terapeuta
que reafirme a los pacientes para obtener buenos resultados terapéuticos; estos
datos son más consistentes si se toma la perspectiva del paciente. Muy
consistentes son aquellos trabajos que demuestran que los sentimientos positivos
hacia el terapeuta se asocian a buenos resultados. La afirmación mutua en el
vínculo terapéutico, demuestra, en el 80% de los hallazgos, una relación positiva
con resultados.

Congruencia de la experiencia: esta categoría la agregaron los autores en la


medida que aparecieron trabajos, a partir del año 92, que exploran la relación
entre efectividad de la sesión y grado de concordancia entre paciente y terapeuta
respecto a lo destacable de la sesión. En la medida que se ha ido
operacionalizando el concepto de congruencia, han ido apareciendo datos que
apoyan la noción que una buena congruencia es de pronóstico favorable en la
terapia, sobretodo si la congruencia se da en términos de compartir la misma
realidad relacional.

La revisión de Horvath del 2005 concluye que la correlación entre alianza y


resultado es moderada pero significativa. Fluctúa entre 0.22, 0.29, (Horvath,
2005) hasta 0.56, 0.68 dependiendo, entre otros, del resultado evaluado, si son
síntomas, cambio estructural, etc. (Hentschel, 2005). Horvath también concluye
que la perspectiva del paciente tiende a ser más predictiva del resultado que las
otras fuentes y que la evaluación precoz de la alianza es mejor predictor que las
evaluaciones hechas en otros momentos del proceso.

Este autor distingue un segundo momento en la investigación sobre alianza,


donde el interés se centra ya no en su relación con los resultados, sino en el rol de
cada miembro de la díada en su evolución, en las características de su desarrollo
y en su manejo en la terapia. Por ejemplo Bordin (1980, en Horvath, 2005)
propone que las fluctuaciones de la alianza son oportunidades para ganancias
terapéuticas; Safran y Muran (1980, en Horvath, 2005) estudian diferencias entre
los pacientes respecto a las expectativas de relación en la terapia, ellos aplican
también un monitoreo de las rupturas de la alianza para aplicar estrategias de
reparación (Safran y Muran, 2000. Otros investigan las cualidades y
conductas del terapeuta que se asocian a una buena alianza percibida por el
paciente, así no solo se ha comprobado que la historia familiar del paciente.
influye sobre la alianza (Trad 1992, en Hentschel, 2005), sino que también la
historia familiar del terapeuta (Lawson y Brossart, 2003 en Hentschel, 2005) y su
estilo de apego (Sauer, López & Gormley, 2003 en Hentschel 2005).

Dentro de esta misma línea están las investigaciones que relacionan acciones
terapéuticas (como interpretaciones transferenciales) o aplicaciones técnicas
como adherencia a manuales (véase más adelante) con mejoría o deterioro de la
alianza

Ya sabemos que la alianza es importante para el proceso y los resultados, por lo


que cabe preguntarse si ésta es entrenable. La revisión de Horvath (2005) nos
revela que menos de la mitad de los trabajos mostraban una relación positiva
entre el entrenamiento de la alianza y la cualidad de ésta, reportada por el
paciente o un juez independiente. Lo que los trabajos muestran, es más bien que
jueces pueden identificar consistentemente atributos del terapeuta,
como flexibilidad, interés y calidez, que se relacionan con una buena alianza. La
mayoría de los proyectos exitosos en entrenamiento psicoterapéutico, incluyen
supervisión individual en un formato estructurado en que se examinan y discuten
los tratamientos que hacen los terapeutas nóveles, revisando y corrigiendo la
“relación terapéutica problemática” (véase después acerca de patrones de
relaciones maladaptativas, o problemáticas) que tiene en ese momento el
terapeuta con su paciente. Safran y Muran (2000) plantean que los terapeutas
deben crecer en su capacidad de autobservarse para poder establecer una buena
alianza. Más adelante mostraremos cómo la aplicación rígida de manuales de
psicoterapia pueden llevar al deterioro de la alianza (Bein, Anderson, Strupp y
cols., 2000; De la Parra & Isla, 2000). Norcross (2002, en Hentschel, 2005), por su
parte, reconoce la dificultad de cambiar los estilos de interacción de los
terapeutas, pero propone favorecer que éste adapte su estilo interpersonal de
acuerdo a las necesidades individuales del paciente; sin embargo, Lazarus (1993
en Hentschel, 2005) se pregunta: “¿puede el terapeuta ser un camaleón
auténtico?”

Horvtah sugiere que así como las relaciones humanas cambian a través del
tiempo, hay que estudiar la evolución de la alianza. También refiere sobre nuevos
estudios que demuestran que el analizar, en un trabajo mutuo, comprometido, el
patrón relacional pueden ser predictivo del desarrollo fásico de una buena alianza
(véase por ejemplo, Safran y Muarn, 2000)

Con todo esto, diversos autores se plantean si la alianza terapéutica es un factor


de cambio en sí mismo o más bien una condición necesaria pero no suficiente
para lograr el cambio. A mi parece que, en la mayoría de las terapias, la alianza
provee del “contexto relacional” donde se instalan las técnicas necesarias para
poner en marcha el proceso. Una excepción a esto son por una parte las terapias
psicoanalíticas de apoyo (De Jonghe, Rijnierse, Janssen, R., 1994; Rockland,
1989; De la Parra, 2000), donde la alianza terapéutica en evolución,
profundización y reconstrucción permanente hace las veces de “experiencia
emocional correctora” y, por lo tanto, prácticamente un factor de cambio por sí
mismo.

La Transferencia

Introducción

No me voy a ocupar aquí de la definición tradicional de transferencia (al respecto


puede verse Etchegoyen, 1986), más bien me voy a referir a ella en el contexto del
desarrollo actual del psicoanálisis y de la investigación en psicoterapia. Esto
significa, partir del reconocimiento que el psicoanálisis ha evolucionado desde
teorías intrapsíquicas a teorías relacionales, mucho más apoyadas en la
observación. La investigación empírica en el tema ha seguido una evolución
similar. Las primeras investigaciones se hicieron tomando en cuenta las
interpretaciones transferenciales tradicionales, pero luego, al querer
operacionalizar el concepto éste fue influido por las perspectivas interacciónales y
luego constructivistas relacionales. La teoría que está a la base de estos nuevos
desarrollos, es entender que la transferencia no es algo que se proyecte “sobre” o
“en” el terapeuta, sino que lo que se trae a la relación terapéutica es todo un
escenario transferencial, donde el terapeuta es instalado como uno de los actores
de este escenario. La instalación de este escenario, produce sentimientos
contratransfernciales (en la línea de la transferencia total de Heimann, 1950) y
una inevitable tendencia a “contra-actuar”, que, en un terapeuta atento, puede ser
una rica fuente de información (véase Balint y Balint, 1961; Strupp y Binder, 1984;
Thomae y Kächele, 1986; De la Parra, 2003). Como lo plantean Sandler, Dare y
Holder, (1993): “no debería limitarse la transferencia a la percepción ilusoria de
otra persona, sino que ella abarca asimismo los intentos inconscientes (a menudo
sutiles) de manipular a los demás o de provocar situaciones que son la repetición
disfrazada de experiencias y relaciones anteriores o bien la exteriorización de una
relación de objeto interna”.

Fonagy (2002) afirma que la única forma de avanzar en la investigación empírica


en psicoanálisis es aterrizando los niveles de abstracción y de inferencia de los
conceptos, lo que significa operacionalizarlos. La operacionalización del concepto
de transferencia, en el contexto interaccional y relacional, ha derivado en
diferentes modelos que tienen en común un patrón repetitivo, maladapatativo, de
relaciones interpersonales, que se reeditaría con los objetos del presente y,
eventualmente, con el terapeuta. Esto significaría plantear estrategias
psicoterapéuticas donde se llevaría la relación con el terapeuta al primer plano del
diálogo terapéutico.

Antes de retomar estos modelos nos detendremos en las líneas de investigación


que exploraron los efectos de las interpretaciones transferenciales tanto en los
resultados terapéuticos como en la alianza.

Interpretación transferencial y resultados terapéuticos

Per Hoglend, es un autor noruego que, inspirado por las numerosas visitas a Oslo
de Sifneos y especialmente de Malan en los 70, comenzó una línea de
investigación que exploraba la relación entre la interpretación de la transferencia,
basadas en los triángulos de Malan (1983), y los resultados en terapias breves.
Siguiendo los lineamientos de este autor, esperaba encontrar una relación positiva
entre la proporción de interpretaciones transferenciales y resultados, en pacientes
que cumplieran con la premisa de traer un conflicto actual circunscrito, relacionado
con un conflicto nuclear del pasado, con una motivación para conocerse a sí
mismos. En su primero trabajo (1994, en Hoglend, 2003) tomó una muestra de 43
pacientes que dividió en dos grupos: aquellos adecuados para el tipo de terapia
(según los criterios recién expuestos), n=22, a quienes se les realizaron una alta
frecuencia de interpretaciones transferenciales y un segundo grupo, “no
adecuado”, a quienes se les realizaron solo interpretaciones extratransferenciales.
A todos los pacientes se los evaluó usando una escala de “cambios dinámicos”,
derivada de entrevistas clínicas, al comienzo de la terapia, al término y en
seguimientos a los dos y cuatro años. La revisión de muestras de videos de
sesiones por parte de jueces independientes mostró un promedio de 6
interpretaciones transferenciales por sesión (rango 2-12) en el grupo “adecuado” y
un promedio menor que 1 en el grupo “no adecuado”. El principal resultado de
este trabajo fue encontrar un efecto negativo de las interpretaciones
transferenciales persistentes sobre los cambios psicodinámicos a los 2 y a los 4
años de terminada la terapia. No se encontró un efecto de interacción entre
pertenencia a alguno de los grupos y frecuencia de las interpretaciones
transferenciales. En este mismo estudio Hoglend quiso explorar también si las
terapias breves “a la Malan” eran capaces de producir cambios en pacientes más
graves, tal como lo afirmaba este autor. Para esto evaluó la “calidad de las
relaciones objetales” mediante una escala de 8 puntos que resultó ser altamente
confiable (6). Este autor encontró que la calidad de las relaciones objetales era
independiente de la severidad de la psicopatología, de la motivación y de la
presencia de un conflicto circunscrito. Reproduciendo los resultados de otros
autores encontró que la calidad de las relaciones objetales era un fuerte predictor
de resultados favorables tanto en síntomas como en cambio dinámico, evaluados
al término de la psicoterapia y en los seguimientos a los 2 y 4 años. Los pacientes
con mejor calidad de relaciones objetales se beneficiaron más con terapias más
breves (10-25 sesiones) mientras que los con peor calidad de relaciones objetales
necesitaros terapias más largas (30-50 sesiones). En otro estudio, Hoglend (1992,
en Hoglend 2003), estudió 4 dimensiones para definir pacientes adecuados para
psicoterapia breve: problema circunscrito, motivación, grado de compromiso en la
entrevista y calidad de las relaciones objetales. Solo esta última tuvo capacidad de
predecir evolución favorable de los pacientes a largo plazo. Además demostró que
la adherencia al foco en las interpretaciones se correlacionó levemente con
buenos resultados en el grupo de buena calidad de relaciones objetales, y en el
otro grupo tuvo resultados contraproducentes, lo que es concordante los hallazgos
del grupo de Vanderbilt (Bein, Anderson y Strupp, Henry, Schacht, Bindedr, Butler,
2000, véase más adelante).

La línea de trabajo de Hoglend lo ha llevado a plantear un proyecto a mayor


escala, con diseño experimental en 100 terapias, con terapeutas entrenados
durante 4 años, donde pretende comparar el uso moderado de las interpretaciones
transferenciales vs. el no uso. El autor tiene además como objetivo, ir más allá del
mero conteo de frecuencia de interpretaciones, estudiando el microproceso y
contexto de la interpretación: respuesta inmediata del paciente, el contenido, tono,
“timing”, concordancia con el modelo (adherencia), tono afectivo, momento de la
terapia, calidad de la alianza en el momento de la interpretación, estado subjetivo
del terapeuta, etc. Esta promisoria línea de trabajo no ha entregado todavía
resultados que de seguro tendrán gran relevancia clínica.

Paralelamente a estos trabajos europeos, Piper (1986, en Henry, Strupp, H,


Schacht, Gaston, 1994) pretendían demostrar que mientras más se interpretara la
relación entre los sentimientos hacia los padres y el terapeuta, mejor serían los
resultados. Piper evaluó 8 sesiones de 21 terapias de 23 sesiones. y encontró
que el 14% de las intervenciones del terapeuta eran interpretaciones, con 10 por
sesión y unas 80 en la terapia. No se encontró relación entre estas
interpretaciones y resultados terapéuticos. En un segundo estudio en 64 terapias
relacionó las interpretaciones transferenciales con la alianza terapéutica y
encontró una relación inversa entre la proporción de interpretación transferenciales
y la calidad de la alianza y los resultados terapéuticos ambos reportados por los
pacientes. Piper y cols. (1991, en Henry, Strupp,H, Schacht, Gaston, 1994)
plantean que existe suficiente evidencia para alertar a los clínicos respecto a los
efectos negativos o ineficaces al tratar de mejorar la alianza o vencer resistencias
ofreciendo altos niveles de interpretaciones transferenciales en psicoterapias
breves. Joice, (1992, en Henry y cols., 1994)) evaluó el efecto de las
interpretaciones transferenciales sobre la alianza terapéutica y sobre los
resultados finales en dos grupos de pacientes: aquellos que puntuaban más alto
en el Cuestionario de Relaciones Objetales y aquellos que puntuaban más
bajo. Consistente con el trabajo de Hoglend, Joice encontró que en el grupo de
peores relaciones objetales, las interpretaciones transferenciales se
correlacionaron negativamente con los puntajes en alianza terapéutica y con los
resultados terapéuticos a los 6 meses de seguimiento. Correlaciones positivas
significativas en estos instrumentos se encontraron con mejores relaciones
objetales. Joice interpreta estos resultados afirmando que los pacientes con malas
relaciones objetales necesitarían más bien una relación gratificante con el
terapeutano tolerando las interpretaciones transferenciales. Estos resultados
llevan a pensar, una vez más, y en términos de la estrategia terapéutica, que con
pacientes con un peor funcionamiento, especialmente con una peor calidad en las
relaciones objetales deberá trabajarse en el polo de apoyo en el continuo
expresivo de apoyo, especialmente en lo que respecta a la alianza terapéutica (De
la Parra, 2000)

Otro resultado interesante de Joice fue contrastar la “concentración” de


interpretaciones transferenciales con los efectos sobre la alianza y resultados
terapéuticos. Coherente con el trabajo de Gaston, encontró que en el grupo de
pacientes con buenas relaciones objetales, la concordancia (con los lineamientos
de la interpretación transferencial que se debía hacer) cambiaba de tener un
efecto negativo sobre los resultados a tener un efectos positivo a medida que
disminuía la frecuencia. Esto sugiere que para pacientes con buenas relaciones
objetales, las condiciones óptimas son alta correspondencia en la interpretación
transferencial con baja frecuencia. Estos resultados apoyan la perspectiva del
proyecto de Hogland de estudiar terapias con frecuencia moderada de
interpretaciones de transferencia.

En resumen podemos decir que, hasta aquí, el cúmulo de trabajos empíricos


permiten concluir que las interpretaciones transferenciales (“crudas”) parecen no
provocar reacciones positivas inmediatas en los pacientes, aumentarían el riesgo
de reacciones defensivas, pueden perjudicar la alianza, llevar a disminuir el
compromiso del paciente en el proceso y aumentar la tasa de deserción (véase la
revisión de Hoglend, 2003 y de Henry, Strupp, Schacht, y Gaston, 1994). Estos
resultados se relativizan en pacientes seleccionados (buena calidad de relaciones
objetales) donde se modere cuidadosamente la frecuencia de estas
interpretaciones. Futuros trabajos en desarrollo darán luz sobre la influencia de
interpretaciones transferenciales dosificadas en cohortes específicas de pacientes.
Operacionalizando la transferencia

Lo que he mostrado hasta aquí, se refiere a trabajos en que se estudiaban las


interpretaciones transferenciales tal como la daban los terapeutas en su práctica
profesional tradicional, o siguiendo un foco de acuerdo a los lineamientos de
autores como Malan (1983) o Sifneos (1980). Retomaremos aquí los intentos de
operacionalizar la transferencia al modo de patrones de relación, repetitivos y
maladaptativos. Uno de los primeros patrones definidos fue el CCRT: Core
Conflictual Relationship Theme, tema conflictivo nuclear en relaciones
interpersonales (Luborsky, 1984, Luborsky & Crits-Christoph, 1990). El método
permite estructurar el foco terapéutico, organizar el material clínico y guiar las
intervenciones. La estructura de este patrón interpersonal, que supone una
predisposición transferencial con el terapeuta y en sus relaciones actuales, está
compuesto por tres elementos: a) wish (W) (deseo, expectativa, intención; puede
ser explícito o implícito no conciente y las consecuencias de W: b) response from
others (RO) (respuesta de los otros, pueden ser negativas o positivas) y
c) response from self (RS)(respuesta del sí mismo, lo que le pasa al sujeto como
respuesta a la reacción de los otros, introyecto; puede ser positivo o negativo). Los
deseos y sus consecuencias se obtienen de la narración de episodios
interpersonales que aparecen en la sesión. Se tabulan a diferentes niveles de
inferencia, desde lo observable a los deseos implícitos en la formulación
conciente (7).

El CCRT ha mostrado ser confiable (kappas de 0.61 a 0.70) (Crits-Cristoph y


Luborsky, 1988 en Henry, Strupp, Schacht, Gaston, 1994). Respecto a los estudios
de validez (Henry y cols. (1994): se establecieron paralelos con 22 proposiciones
freudianas sobre transferencia; -se evaluó la constancia del tema nuclear en
episodios de relaciones referidos tanto en sesión como en relatos de sueños; se
comparó el CCRT en la relación del paciente con otros y con el terapeuta; se
correlacionó la penetrancia (pervasiveness) de la percepción de rechazo (RO) en
el CCRT con severidad de la depresión (r=0.32); se correlacionó las
intervenciones del terapeuta concordantes con el CCRT con resultados
terapéuticos (r entre 0.31 y 0.44). Trabajos posteriores de Luborsky y Crits-
Cristoph (1990) mostraron otros cambios en el CCRT durante el proceso
terapéutico como una disminución de la “penetrancia” del conflicto nuclear en
general disminuciones en las respuestas negativas percibidas en los otros (RO).

Este método se ha hecho muy popular tanto en su uso clínico, para establecer y
seguir un foco, como en la investigación. Hacia fines de los 90 había más de 180
estudios en curso con el CCRT. Una revisión reciente del Luborsky (2000), le
permite concluir que: a) en los procesos terapéuticos se verifica en las narrativas
de los pacientes un tema central conflictivo de relaciones interpersonales que
aparece recurrentemente desde la primera a la última sesión; b) los pacientes que
sacan más provecho de la terapia muestran signos de un mejor manejo de su
CCRT específico, (según un instrumento creado para medir manejo del CCRT) y
c) en 19 estudios se ha utilizado el CCRT para evaluar cambio en estructura de
personalidad.

Crits-Cristoph (1998, en Hoglend, 2003), otro de los creadores del CCRT, llama a
la cautela respecto al uso del CCRT en el aquí y ahora de la transferencia, ya que
sus estudios muestran que los patrones interpersonales típicos de los pacientes,
se expresan en la relación con el terapeuta solo en un 34% de los casos, lo que lo
hace concluir que el enfocarse en la relación terapéutica no es algo que esté
indicado para todos los pacientes.

A pesar de lo extendido de su uso y del respeto que el modelo se ha ganado un


reciente estudio de seguimiento del CCRT en 44 pacientes sometidos a
psicoterapia analítica prolongada (3 años), mostró los mismos cambios en el
CCRT descritos por los autores originales, sin embargo, estos cambios no se
correlacionaron con la mejoría de síntomas o de aspectos de la personalidad, lo
que deja muchas interrogantes abiertas y mucho por investigar (Wilczek, Weiryb,
Barber, Gustavsson & Asberg, 2004).

Mary Beth Gibbons es una investigadora de Pennsylvania que se ha


interesado en el rol de las relaciones interpersonales en el proceso terapéutico
(2004). Ella se ha planteado los siguientes objetivos: a)estudiar la perspectiva de
los pacientes respecto a explorar patrones interpersonales en la terapia; b) medir
el autoconocimiento respecto a estos patrones; c) estudiar la transferencia o
patrones relacionales en diferentes narrativas dentro de la terapia; d) realizar un
análisis a nivel “molecular” sobre el uso de intervenciones en diferentes tipos de
terapia y e) estudiar la relación entre interpretaciones transferenciales (utilizando
estos patrones) y resultados terapéuticos. Esta línea de investigación le permitió
llegar a las siguientes conclusiones:

- para los pacientes la comprensión de los patrones interpersonales es


referido como logro terapéutico, al mismo nivel de la disminución de síntomas, de
la mejoría de la autoestima y de las definiciones personales.

- Se pudo evaluar los cambios en las patrones interpersonales, como un


cambio específico de las terapias dinámicas, comparadas con otros tratamientos

- Los mismos temas interpersonales son consistentes a través de las


narrativas de los pacientes, la mayoría refiere un patrón repetitivo a través de
muchas narrativas interpersonales durante la terapia. Sin embargo hay narrativa
que son idiosincrásicas a una sola relación, por lo que esta autora previene a los
terapeutas sobre hacer calzar todas las narrativas de relaciones en un solo foco.

- Para algunos pacientes es posible usar la experiencia con el terapeuta en el


aquí y ahora para mostrar un patrón maladaptativo. Para un número de pacientes
esto no es posible ya que no repiten el patrón maladaptativo principal en la
terapia., o repiten un patrón que no resulta el más maladaptativo en su vida diaria.

- Explorar los patrones de relación a través de la exploración de la relación


terapéutica resulta beneficioso para pacientes con historias previas de buenas
relaciones interpersonales, no así con pacientes con relaciones previas pobres.

Hasta aquí, estos modelos no parecen influidos todavía por la idea de


transferencia como repetición de un escenario transferencial donde el terapeuta
es involucrado inevitablemente en la interacción. En los próximos dos ejemplos
veremos cómo los modelos incluyen esta noción que permite que los terapeutas
puedan usar la contratransferencia como importante herramienta diagnóstica.

El OPD, sigla en inglés y alemán del “Diagnóstico Psicodinámico


Operacionalizado” (OPD Task Force, 2001), surge en el año 1990 en Alemania
como producto de la conformación de un grupo de trabajo que se reúne con el
objetivo de ampliar las clasificaciones de los trastornos psíquicos como DSM o
ICD. La idea era operacionalizar constructos psicoanalíticos que permitieran hacer
un diagnóstico relevante para indicar y monitorear psicoterapias. Se hace un
esfuerzo en el método por no abanderizarse con ninguna escuela dentro del
psicoanálisis, tomando los constructos más clínicamente aceptados , sin utilizar la
jerga propia de la teoría. Se evalúa el material clínico de la entrevista diagnóstica
del modo más cercano posible a lo observable. El diagnóstico psicodinámico se
basa en 5 ejes: I: experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento;
II: relaciones interpersonales; III: conflicto; IV: estructura; V: diagnóstico
sindromático (según DSM o ICD).

Nos va a interesar aquí el eje II que corresponde a un patrón repetitivo de


relaciones interpersonales que resulta maladaptativo. El manual OPD ha llamado
a esta instancia también, “conducta relacional disfuncional habitual”. Como
decíamos antes, este patrón disfuncional, se repetirá en la transferencia por lo
que será observable en la relación, a través de la contratransferencia y a través de
la tendencia del terapeuta a “contra-actuarla”. Para la construcción del eje se tomó
en cuenta la tradición de Balint (1961), Thomä y Kaechele (1989) (8), y los modelos
del CCRT y el “patrón cíclico maladaptativo” de Strupp y Binder (1984) (véase más
adelante). Para su codificación el terapeuta registra dos perspectivas:
Perspectiva 1: perspectiva del paciente:

a) ¿Cómo se percibe el paciente a sí mismo en la relación?

b) ¿Cómo percibe el paciente la conducta relacional de los otros?

Perspectiva 2: Perspectiva de los otros (y del terapeuta):

a) ¿Cómo percibe el terapeuta (y por inferencia, los otros) la conducta relacional


del paciente hacia él? (transferencia);

b) ¿Cómo se percibe el terapeuta a sí mismo en relación al paciente?


(contratransferencia). Generalmente la perspectiva 2 a, no es conciente para el
paciente. En el siguiente cuadro se muestra la forma de codificación.

Cuadro 1

Las 4 perspectivas de codificación del eje II

(relaciones interpersonales) del OPD.

Para rellenar los casilleros, se eligen 3 ítems de 30 que existen para cada una de
las 4 perspectivas. Los ítems se derivaron del modelo circunflejo de Benjamin
(1974, en OPD 2001) (9).

El OPD ha mostrado ser confiable, dependiendo sí del nivel de entrenamiento de


los evaluadores, de su nivel de formación y de si el instrumento se aplica a nivel
experimental o en atención ambulatoria. En la evaluación clínica se obtuvieron
kappas de 0.50/0.45 y en la evaluación de videos en un contexto de investigación,
kappas de 0.62/0.52.
Este eje ha mostrado una validez concurrente (correlaciones con instrumento que
apuntan a medir el mismo constructo) estadísticamente aceptable con dos
instrumentos de vasta utilización e el ámbito de la investigación: el Inventario de
Problemas Interpersonales (IIP) de Horowitz (1988, en Cierpka y cols, 2005) y el
Análisis Estructural del del Comportamiento Social” de Benjamin (1974, en
Cierpka y cols, 2005). Un estudio de la validez predictiva (Cierpka y cols. 2005)
mostró una correlación positiva de la rigidez del eje II (medida con escalas de
“flexibilidad”) con la psicopatología.

Respecto a la relación de este modelo con cambio, en un estudio de 100


pacientes en el transcurso de una psicoterapia en internación se estudió la
evolución de la flexibilidad interpersonal y su relación con mejoría sintomática. Se
dividió por grupos diagnósticos y se encontraron correlaciones positivas
significativas entre la disminución de la rigidez interpersonal y la mejoría
sintomática para el grupo de pacientes con trastornos afectivos, y el grupo con
trastornos adaptativos. En los pacientes con trastornos ansiosos se observó una
evolución en sentido contrario: la disminución de la flexibilidad se interpretó como
producto de una mayor autonomía y menor sensibilidad a la influencia de los otros.

Este modelo está siendo utilizado en la Europa germano parlante y en Reino


Unido, recién se está introduciendo en nuestro país y pienso que tiene
perspectivas promisorias especialmente en su capacidad de representar una
interfase entre la investigación y la clínica y servir de herramienta para establecer
foco en terapias psicodinámicas breves.

Quisiera terminar esta sección refiriéndome al modelo de Strupp y Binder el


“Patrón Cíclico Maladaptativo” (1984). Este modelo- incluido en el manual de
“Psicoterapia Dinámica de Tiempo Limitado” (PDTL)- no es solo heredero de la
evolución relacional de la orientación psicodinámica sino que integra elementos de
la teoría sistémica. Fue pensado para abordar un espectro más amplio de
pacientes que los otros abordajes focales breves. Si bien ha mostrado utilidad
clínica (véase, por ejemplo Yoshida y Enéas, 2003), su utilización para el
entrenamiento de terapeutas, para lo que fue creado, ha sido controvertido, como
mostraré más adelante.

El modelo, similar a los descritos, define:

a) Actos del self: todos los dominios de “actos”; afectos, motivaciones, situaciones
percibidas, cogniciones, actitudes.

b) Expectativas acerca de las reacciones de los otros: Reacciones fantaseadas


respecto a los otros, como reacción a los actos del self ya sean concientes o
inconcientes (inferencias del observador).
c) Actos de los otros hacia el self: es lo que el paciente observa..

d) Actos del self hacia el self (introyecto): cómo se trata a sí mismo.

Los cuatro aspectos se relacionan entre sí constituyendo un círculo vicioso, el que


se repetiría con el terapeuta y que será trabajado como foco (10).

El grupo de Vanderbilt, dirigido por Strupp, venía haciendo importantes aportes al


conocimiento psicoterapéuticos a través de su proyecto “Vanderbilt I”. En ese
trabajo muestran cómo los efectos terapéuticos que obtenían profesores
universitarios con características de calidez y empatía, en terapias breves, eran
indistinguibles de los efectos terapéuticos de terapeutas expertos (esto no se
cumplía para pacientes más graves) (Strupp, 1993 en Bein y cols. 2000). Este
trabajo es muy citado como uno de los apoyos para argumenta a favor de los
factores inespecíficos en psicoterapia. Basados en la experiencia del Vanderbilt I
se construyó el manual y se puso en marcha el Vanderbilt II que, entre otros
objetivos, pretendía utilizar el manual para entrenar a terapeutas expertos en la
técnica. Tomaron 16 terapeutas, 8 psiquiatras y 8 psicólogos quienes trataron
primero 2 pacientes cada uno con la técnica que utilizaban en su práctica habitual.
Luego se sometieron a un entrenamiento de un año mediante el manual, luego del
cual, trataron a dos pacientes más, relativamente graves. Se pensó que el
entrenamiento iba a mejorar el resultado en los pacientes, especialmente en
aquellos más graves. La evaluación del efecto sobre los pacientes mostró que
éstos no se beneficiaron de las terapias aplicadas. Al revisar los procesos, se
verificó que los terapeutas aplicaban las directrices del manual, en el sentido de ir
mostrando la repetición de los patrones maladaptativos, pero esto se realizaba de
manera rígida con un aumento de las interacciones hostiles e interacciones
problemáticas, a veces con interpretaciones que llevaban críticas implícitas. Los
terapeutas que mejor se adherían al manual se caracterizaron por mostrar
(evaluados con diferentes instrumentos) mayor autocontrol, mayores niveles de
autocastigto, autopersecución, lo que los autores llamaron “introyecto hostil”. Estos
terapeutas fueron los que presentaron las interacciones más problemáticas y los
perores resultados terapéuticos.

En un estudio financiado por Fondecyt (De la Parra & Isla, 2000), paralelamente al
trabajo realizado por Strupp, aplicamos el mismo manual para entrenar terapeutas
inexpertos en un diseño de características similares. Nosotros verificamos que los
pacientes que se quedaron en terapia (9 de 27), mostraron mejorías significativas.
Los instrumentos que se aplicaron a los supervisores para evaluar los procesos de
supervisión mostraban una evolución en el aprendizaje de los terapeutas
inexpertos. Sin embargo, la revisión de los videos de las terapias, realizada por
jueces independientes, mostró que los terapeutas nunca se adhirieron al manual,
no mostrando un aprendizaje específico de las directrices de éste. Nosotros
interpretamos estos resultados como que los terapeutas aprendieron a través del
entrenamiento (especialmente las supervisiones) más bien a relacionarse mejor
con sus pacientes, haciendo caso omiso de una aplicación rígida del manual y
obteniendo resultados favorables en un grupo de pacientes.

A la luz de estos resultados se podría pensar que cuando se trata de mejorar


el aspecto técnico de la terapia, es decir la adherencia al método, se perdería
en alianza,; por lo tanto va quedando cada vez más claro que no se puede
ejercer técnica terapéutica alguna sin un fino monitoreo de la relación
terapéutica.

¿La transferencia y la alianza unidas jamás serán vencidas?

Como veíamos, desde los albores del psicoanálisis se discutió si era posible
separar conceptualmente los términos de alianza y transferencia, ya que se
plantea que la alianza no es otra cosa que la transferencia de relaciones temprana
de características gratificantes, por muy discretas que éstas hayan sido.

Autores como Hentschel (2005) han intentado mostrar empíricamente cómo la


alianza se corresponde con imagos infantiles que se repiten en la relación
terapéutica. Buscando dar respuesta a esta hipótesis, este autor realizó un estudio
en que explora el rol de las imágenes parentales en el desarrollo de la alianza
terapéutica, la que cuantifican a través del cuestionario Therapeutic Working
Alliance (TWA, véase nota 4). La investigación se realizó en 126 pacientes,
distribuidos en 38 terapeutas. Los pacientes llenaban un cuestionario con ítems
preformulados que describían 10 roles para la madre, 10 para el padre y 10 para
el terapeuta. Así se construyó un perfil para cada uno y se estudiaron los
parecidos a través de correlaciones y las diferencias a través de pruebas t. Los
diferentes perfiles se definieron por nombres característicos; para las madres: a)
fálica-energética; b) idealizada; c) rígida-compulsiva y d) tímida-depresiva. Los
perfiles de los papás: a) rígido-cliché, b) idealizado; c) compulsivo y d) no
amenazante-depresivo.

Los resultados confirmaron que las imágenes internalizadas de la madre y el


padre influenciaron la alianza terapéutica; por ejemplo, tanto los pacientes con
imágenes internas de madres tímidas-depresivas y los con madres fálicas
energéticas recibieron los mejores puntajes de alianza terapéutica. La imagen de
la madre idealizada fue obstáculo para una buena alianza. Pacientes con madres
rígidas compulsivas puntuaron más bajo en el TWA. Los autores concluyen que el
estudio muestra cómo el desarrollo de la alianza puede ser seguida
retrospectivamente a sus orígenes, a las imágenes parentales formadas en la
infancia, “lo que no es exactamente lo mismo que la transferencia, pero algo muy
cercano”.

En los párrafos previos veíamos cómo el psicoanálisis ha evolucionado desde lo


intrapsíquico a lo diádico y en los últimos años a lo relacional. Se entiende la
teoría relacional como una síntesis de los desarrollos de la teoría interpersonal
norteamericana, de la teoría de las relaciones objetales de la escuela inglesa, de
la psicología del self, del pensamiento existencial, feminista y postmoderno
(Safran y Muran, 2000). Ya Thomä y Kaechele (1989) planteaban que no se podía
entender la transferencia sin el aporte del terapeuta a ésta. Según Safran y Muran
en la teoría relacional, se entiende que tanto terapeuta como paciente participan
de una configuración relacional de la que no se percatan, donde el proceso de
comprensión y desenmarañamiento pasa a ser un mecanismo de cambio
fundamental. Hasta aquí no parece haber mayor diferencia entre esto y lo
expuesto sobre la “transferencia operacionalizada”. Sin embargo, en la medida
que la teoría ha ido progresando, (Mitchell, 1997 en Safran y Muran, 2000), se ha
ido destacando la participación de la subjetividad del terapeuta y del paciente. Los
aportes provenientes del construccionismo social y de la noción de
intersubjetividad (además del desarrollo propio del pensamiento postcartesiano),
han permitido cuestionar la distinción entre lo objetivo y subjetivo en la relación
terapéutica, entre observador y observado, avanzando a la noción de verdades co-
construidas. Para este pensamiento, no va a tener sentido la separación entre
transferencia y otros aspectos de la relación, ya que van a estar todos estos
elementos formando parte de la construcción relacional. Sin embargo, como se
verá en unos párrafos más, los autores se mantienen fieles a las dos tradiciones
del trabajo con la relación terapéutica que hemos venido exponiendo alianza
y transferencia (“temas relacionales nucleares”). Lo interesante, y por lo que vale
la pena detenerse en los aspectos técnicos, es la integración que hacen de las dos
perspectivas. Safran y Muran plantean entonces una reconceptualización de la
alianza terapéutica, de modo que ven en el desarrollo mismo de la alianza con la
resolución de sus rupturas (impasses) la esencia misma del proceso de cambio.

En su “terapia breve relacional” se apoyan en los tres componentes de la


alianza, descritos por Bordin (1979) que comentamos antes: tareas y objetivos de
la terapia y vínculo. Las ventajas que ven al tomar esta conceptualización son
(Safran y Muran 2000):

- Destacar la interdependencia entre los factores relacionales y técnicos en la


psicoterapia, cualquier factor técnico adquiriría sentido solo en el contexto de la
relación; el efecto de la intervención va a depender del estado del vínculo.
- Proveer de un marco para guiar las intervenciones del terapeuta de manera
flexible, dependiendo del estado del vínculo en ese momento.

- Utilizar las rupturas de la alianza como la “via regia” para entender los
constructos nucleares que determinan al paciente.

- Destacar la importancia de la negociación entre terapeuta y paciente de las


tareas y objetivos de la terapia. Para estos autores este proceso de negociación
permanente sería la condición necesaria para el cambio.

De acuerdo a esta caracterización de Bordin las rupturas de la alianza podrían


consistir en desacuerdos de las tareas u objetivos de la terapia o en problemas a
nivel del vínculo.

Las estrategias terapéuticas irán encaminadas a enfrentar estas dos formas de


amenazas a la alianza:

1. Desacuerdos en tareas y objetivos

a) Foco directo en tareas y objetivos

a. Rediscutir el sentido de la terapia y tareas de microproceso: aquí se trata de


reiterar lo que convoca a terapeuta y paciente y aclarar malentendidos al respecto.
Puede consistir en un proceso de educación sobre lo que es una psicoterapia. En
la tarea de microproceso se incluyen ejercicios que permitan entender de qué se
trata la terapia, focusing, reporte de pensamientos automáticos del momento, etc.

b. Explorar los temas relacionales nucleares: como decíamos aquí se integra el


trabajo transferencial, directa y explícitamente a la alianza. Permite entender cómo
una tarea específica que pone en cuestión la alianza es determinada por un
patrón relacional maladaptativo previo del paciente. En este marco, la conciencia
del terapeuta respecto a su aporte a la ruptura de la alianza es fundamental.

b) Foco indirecto sobre tareas y objetivos

a. Reencuadrar el significado de las tareas y objetivos: de un modo que sean


aceptables para el paciente.

b. Cambiar las tareas y objetivos: se cambian tareas y objetivos renunciando a


explorar los factores que determinan que el paciente no pueda trabajar con las
metas originales. El paciente siente que se le abre un espacio a sus necesidades
más personales.
2. Problemas relacionados con el vínculo

a) Foco directo sobre el vínculo

a. Clarificar malentendidos: si por ejemplo un paciente se siente herido por una


interpretación, más que abordar el origen relacional nuclear, se clarifica el origen
del malentendido, donde es fundamental que el terapeuta reconozca su
contribución a éste.

b. Explorar los temas relacionales nucleares. Se procede del mismo modo que en
el caso de las rupturas en tareas y objetivos. En este caso sí el trabajo con la
transferencia, (tema relacional nuclear) es fundamental. Es interesante lo que
plantean los autores: “en ciertos aspectos, es conceptualmente más limpio
mantener la distinción entre alianza y transferencia, y ver la alianza como una
precondición que hace posible la exploración de la transferencia. Esto evita la
dificultad conceptual de sostener que el desarrollo de la alianza es precondición
para la tarea terapéutica a la vez que una tarea en sí misma”. Sólo puedo
comentar que no puedo estar más de acuerdo.

b) Foco indirecto sobre el vínculo

a. Aliarse con la resistencia: por ejemplo aceptando la evitación defensiva frente


a sentimientos dolorosos o validando la desconfianza o desesperación del
paciente.

b. Nueva experiencia relacional: aquí se busca mantener la alianza con acciones


que eviten confirmar el círculo vicioso relacional del paciente. Puede estar
indicado en pacientes que no pueden explorar la relación con el terapeuta o con
poca capacidad de autobservación.

Los autores de este modelo han iniciado una línea de investigación que pretende
demostrar la efectividad de su terapia. Esto no es lo que a nosotros más nos
interesa en estos momentos. Lo que nos resulta altamente relevante es que
aparecen como herederos de los conocimientos acumulados de la investigación
empírica en psicoterapia. No se puede trabajar con la transferencia, “patrones de
relaciones interpersonales maladaptativos”, “temas relacionales nucleares”, o
como se los quiera llamar, sin tomar en cuenta la alianza terapéutica. Por otra
parte, en la medida que estos autores se han hecho cargo del cúmulo de
hallazgos empíricos que apoyan la relación entre alianza y resultados
terapéuticos, han elegido el trabajo directo con la rupturas de la alianza como su
foco central de trabajo.
Algunas Conclusiones

El psiquiatra Max Letelier decía que lo que la investigación empírica en


psicoterapia iba a aportar eran conocimientos ya sabidos por los viejos
campesinos del Cáucaso, dudando así de la posibilidad real de que la
investigación enseñara algo nuevo a los clínicos. Al releer el presente trabajo, me
planteo que algo de eso hay, sin embargo la investigación nos permite reafirmar
algunas de nuestras teorías clínicas y cuestionar otras que nos pueden ser muy
queridas. Pienso que en este capítulo nos enfrentamos a las dos situaciones. En
lo que sigue quisiera exponer algunas conclusiones que, me parece, resultan
relevantes para la práctica clínica:

 La revisión de los trabajos y el recorrido por el presente capítulo nos


permiten concluir sobre la importancia de mantener la separación
conceptual entre los constructos transferencia y alianza terapéutica. Según
se ha documentado, ambos aspectos de la relación son susceptibles de ser
investigados separadamente y en su integración y mutua dependencia.

 Queda demostrada la radical importancia de la alianza terapéutica en los


procesos y resultados terapéuticos. También es importante para la
integración de las diversas teorías psicológicas, en la medida que el
concepto traspasó la frontera de la teoría psicoanalítica y está siendo objeto
de estudio y uso clínico en todas las escuelas. Probablemente eso hace,
como comentan algunos autores, que se desperfile en cuanto a los
constructos teóricos que la sustentan. Comparto plenamente la visión de
diversos investigadores que plantean que ésta es una condición necesaria,
pero no suficiente. Es sobre la tierra madre del vínculo donde se ejercerá la
acción terapéutica específica, es también sobre esta tierra que se potencia
el crecimiento del paciente. Los trabajos de Safran y Muran representan
una buena integración de ambos componentes de la relación, donde no se
pierde en ningún momento de vista “la condición necesaria”.

 Queda claro que la interpretación transferencial parece funcionar como un


bisturí. En algunos casos puede ser altamente peligrosa, sobre todo si se
la utiliza en alta frecuencia sin discriminar en qué pacientes se está
aplicando y en qué condiciones de la alianza terapéutica. Parece ser, a
pesar de algunos resultados controvertidos, que el trabajar con la
“transferencia operacionalizada” en terapias breves, rinde frutos, como se
ilustra en el caso “Margarita” al principio de este capítulo. Esto, siempre que
las interpretaciones sean dosificadas, se den a pacientes con historia de
alguna buena relación objetal (la psicopatología parece ser menos
importante) y monitorizando el estado de la alianza. Los trabajos advierten
sobre el uso rígido de estos patrones relacionales para interpretar la
transferencia, ésta sería útil sólo si el patrón se hace evidente para
terapeuta y paciente en la sesión. Sino es mejor abocarse al análisis de los
patrones maladaptativos en las relaciones externas. Esto nos recuerda las
prevenciones de los viejos maestros respecto a la interpretación
transferencial: darla sólo cuando es estrictamente necesario, sobretodo si
aparece una transferencia negativa. En este punto Max Letelier parece
tener razón.

Un corolario de lo expuesto, y tomando en cuenta los trabajos revisados, es que


aquellos pacientes que no establecen una buena alianza, especialmente pacientes
con historia de relaciones objetales de mala calidad, no podrán tolerar las
interpretaciones sin sentirlas como críticas y persecutorias. Probablemente la
indicación para estos pacientes sea un a psicoterapia de apoyo, como lo ilustro en
la viñeta de Leticia.

 De lo referido respecto al uso de manuales parece concluirse que “la


técnica mata a la alianza”. Pienso que esto no es cierto, a menos que se los
utilice da manera inflexible como libro de cocina. Hay que usarlos más bien
como un libros de ajedrez, que nos obligan a hacer nuestras jugadas en la
espontaneidad del intercambio terapéutico, pero con la calidez y empatía
necesaria para mantener la alianza, algo que no se aprende de los
manuales, pero sí eventualmente en el crecimiento personal y el
autoconocimiento.

Finalmente, espero haber cumplido con un objetivo implícito de este trabajo que es
contribuir en la construcción de puentes entre la investigación y la clínica.

NOTAS

(1) El desarrollo del concepto de alianza que describo en los acápites siguientes
se basan en los escritos de Zetzel, 1968, Echegoyen, 1986 y en el excelente
resumen de Safran y Muran, 2000.

(2) Diversos autores han aportado también a entender la multidimensionalidad de


la alianza terapéutica, por ejemplo, sobre la base de un análisis factorial, Marmar,
Gaston, Gallagher y Thompson (1990, en Krause, Arístegui, De la Parra, 2003)
postulan cinco dimensiones, de las cuales dos se refieren al cliente, dos al
terapeuta y una a la díada terapeuta-cliente. Las dos primeras dimensiones son la
confianza y la capacidad de trabajo del cliente; la tercera está compuesta por la
comprensión y el compromiso del terapeuta; la cuarta se refiere al aporte negativo
del terapeuta; y la quinta a la desavenencia entre cliente y terapeuta respecto de
la definición de metas y procedimientos (en Krause, Arístegui, De la Parra, 2003).
Para Gaston (1990, en Krause, Arístegui, De la Parra, 2003) son 4 los
componentes de la alianza: 1.- alianza de trabajo que se refiere a la capacidad del
paciente de trabajar intencionadamente en la terapia, 2.- el vínculo afectivo del
paciente con el terapeuta, 3.- la comprensión empática y compromiso del
terapeuta, 4.- el acuerdo de terapeuta y paciente sobre tareas y metas de la
terapia.

Norcross, por su parte (en Horvath, 2005), revela 11 factores relacionales que
contribuyen a la eficacia terapéutica: alianza, cohesión, empatía, colaboración,
consenso de metas, congruencia, retroalimentación, reparación de rupturas de la
alianza, autodevelación, manejo de la contratransferencia, consideración e
interpretación de la relación.

(3) Las escalas para cuantificar la alianza terapéutica pueden ser aplicadas por
jueces independientes, ser respondidads por el paciente y/o el terapeuta. Las más
conocidas son: the Therapeutic Alliance Rating Scale (TARS), the Californian
Psychotherapy Alliance Rating System (CALTARS), the Californian Psychotherapy
Alliance Scales (CALPAS), the Therapeutic Bond Scales (TBS; basado en el
modelo genérico). Las escalas más utilizadas son las creadas por Horvath y
Greenberg: Working Alliance Inventory (WAI, se basa en las subedimensiones de
Bordin) y Therapeutic Working Alliance (TWA)

(4) Los determinantes, (input) de las actividad psicoterapéutica


serían: características personales, profesionales (se refiere al diagnóstico) y
situación de vida del paciente, características personales, profesionales y situación
de vida del terapeuta, la organización o comunidad dentro de la cual se
desarrolla la psicoterapia, creencias culturales u orientaciones valóricas dentro de
las cuales los participantes le dan sentido a la psicoterpia.

(5) Las consecuencias (output) se darían en: en la vida y persona del paciente, en
la vida y persona del terapeuta, en la organización o comunidad que los rodea y
en su sistema de creencias

(6) Las escalas de relaciones objetales definen desde a una tendencia


permanente del paciente a establecer relaciones caracterizadas por su madurez,
estabilidad y consideración hasta relaciones primitivas, inestables y explotadoras.

(7) Un breve ejemplo adaptado parcialmente del libro de Luborsky y Crits-Cristoph


(1990): sueño de un paciente: “yo iba a una tienda” (W= obtener algo),
“completamente desnudo” (W=¿deseo de exhibirse?), “dos mujeres jóvenes se
ríen” (RO=es avergonzado) “y tuve que arrancar del dueño de la tienda”
(RO=perseguido por un hombre más fuerte), me sentía asustado y perseguido
(RS: humillado, perseguido, empequeñecido). Desde la perspectiva del clínico
psicodinámico podríamos pensar en un tema nuclear de connotaciones edípicas
que podría darse perfectamente tanto en las relaciones actuales, como en la
relación transferencial.

(8) Para una aplicación clínica de estos desarrollos véase De la Parra, 2003.

(9) Ejemplo (adaptado de OPD 2001): una paciente depresiva se queja de tener
que hacer todo en la casa, se frustra por sentir que no recibe nada a cambio, se
siente no considerada por los hijos, quienes no la ayudan en sus quehaceres. Se
queja también de su marido a quien debe apoyar permanentemente.

Perspectiva de la paciente: la paciente está acostumbrada a ser la la protectora


de la casa. Se siente el pilar fundamental de la casa. Se siente sobrepasada y se
queja, en tono depresivo de nos ser considerada por los demás.

Perspectiva de cómo la vivencia el terapeuta: la paciente habla sin parar,


asegurándose cada cierto rato de que el terapeuta la está escuchando. Justo
antes de terminar la hora mira al entrevistador de manera demandante, esperando
un consejo. El terapeuta infiere que ha sido “nutrido” con información, pero que
ahora la paciente se da cuenta que se va a frustrar si no recibe algo de vuelta por
parte del terapeuta. Después de la entrevista, el terapeuta refiere que se
desconectaba cada cierto rato debido a la verborrea de la paciente.

Si llenamos los casilleros quedaría:

1a: La paciente se experimenta a sí misma como que permanentemente ella:


ayuda, atiende cuida. (ítem 3); culpa, se queja (ítem 8).

1b: La paciente vivencia a los demás como que permanentemente ellos: le exigen
(5); la ignoran (14).

2a: El terapeuta experimenta que la paciente permanentemente lo: determina,


domina (6); se pegotea (21).

2b: El terapeuta se siente permanentemente respecto a la paciente: que se retira


de ella (30).

Si esto lo sintetizamos en un foco con el cual se podría trabajar terapéuticamente,


diría: La paciente siente que sus hijos y marido le exigen y la ignoran (5,14), y ella
se percibe como atenta y cuidadora aunque los culpa (3,8). Para ella es
seguramente inconsciente cómo controla a través de su conducta, y cómo se
pegotea (6, 21) lo que hace que los demás se retiren (30), lo que, a su vez, la
hace sentirse ignorada.

(10) El siguiente ejemplo adaptado del manual de Strupp y Binder ilustra su


funcionamiento

a) Actos del self: Rosa se siente completamente defectuosa, se pasa recortando


el pelo todo el día, especialmente si se siente mal consigo misma; simbolizando: el
repararse para no auyentar a posibles parejas y, a la vez, buscando verse mal
para evitar que los hombres se acerquen y tener intimidad con ellos. Busca
además tener un sentimiento de control perfeccionista y autoconfortarse por
autocaricias.

b) Espectativas acerca de los otros: Rosa se imagina que los demás la


encuentran inadecuada especialmente por su apariencia física. La falta de aprecio
la mostrarían los hombres queriendo usarla solo sexualmente.

c) Actos de los otros: Ella observa que la mayoría no se acerca a ella lo que
interpreta como una confirmación de sus temores y no como consecuencia de su
retiro

Introyecto: Ella se castiga con autoreproches y retirándose de oportunidades de


intercambio social para recortarse el pelo, sintiéndose completamente defectuosa.

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