STANDAR

NO IAK INDIKATOR
CAPAIAN

1 Asesmen pasien Persentase kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam di 100 %
ruang rawat inap

2 Kejadian reaksi tranfusi Reaksi yang timbul akibat dilakukannya tranfusi darah yang tidak sesuai
dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)

3 Kejadian pulang atas permintaan sendiri Pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
pulang oleh dokter

4 Kepatuhan pengisian assemen nyeri Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri
secara continue di status pasien baik assesmen awal maupun ulang. Semua
pasien dengan keluhan nyeri

5 Tidak terlapornya hasil kritis Keterlambatan melaporkan/tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil
laborat yang nilainya menurut patofisiologi panyakit yang berpotensi
mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis
secepat mungkin

6 Penanganan pasien tuberkolosis yang tidak sesuai
strategi DOTS
Pelayanan tuberculosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,pengobatan harus
menggunakan panduan obat anti tuberculosis nasional, dan semua pasien
yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional

7 Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan dimana hasil tindakan pemeriksaan
radiologi radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti yang diharapkan oleh
dokter pengirim
8 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator, kecuali operasi
yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain:

1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut
menjadi bagian yang akan ditindak
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi Caesar,jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi,mulut,(untuk penandaan gigi akan
dilakukan di rotgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda:

permukaan mukosa,perineum,amandel,hemoroid)

9 Kesalahan luka operasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan
operasi

10 Ketidak tepatan assesmen pre anestesi Ketidak lengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite
pada saat pasien masih diruang perawatan (pemeriksaan fisik,pemeriksaan
penunjang,KIE/informed consent)dan rekam medis tidak terisi secara lengkap
sebelum pasien dilakukan anestesi

11 Ketidaklengkapan laporan operasi Ketidak lengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar
operasi

12 Ketidaklengkapan laporan anestesi Ketidak lengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari
kamar operasi

13 Insiden tertinggalnya instrument/kassa/benda lain Tertinggalnya instrument/kassa/benda lain saat operasi adalah tertinggalnya
saat operasi benda-bendatersebut pada saat operasi yang diketahui beberapa waktu
setelah operasi dilakukan
14 Angka kelengkapan pengisian surgical ceklist Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklis keselamatan
dikamar operasi operasi pada formyang dilakukan oleh petugas meliputi:

1. Tahapan sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi minimal

dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan time-out dilakukan sebelum insisi kulit,diisi oleh
perawat,dokter anestesi dan operator
3. Tahapan sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi/OK,di isi oleh perawat ,dokter anestesi dan operator

Criteria: sesuai criteria WHO

15 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi(obat, alat kesehatan,dan
sebagainya)dari instalasi farmasi ke ruang perawatan

16 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Obat yang perlu diwaspadai (hight alert) adalah obat yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi atau
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan
dan penyimpanan

17 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) Ketidak tepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5
benar :

1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian

18 Keterlambatan waktu pemberian obat racikan Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan >60
menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan
19 Keterampilan waktu penerimaan obat non racikan Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan
>20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi

20 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Kesesuian penulisan resep oleh DPJP dengan formularium nasional untuk
pasien JKN

21 Ketidaklengkapan informed consent Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan
informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada
lembar informasi maupun pada lembar consent

22 Ketidaklengkapan catatan medis pasien Ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien yang berisi seluruh
Informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan ,khususnya
resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang,dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit

23 Penomoran rekam medis ganda/double Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan,
tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit
di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam
medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien
mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.

24 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan,
jalan tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit
di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan
pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat
lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien.
25 Infeksi darah operasi (IDO) Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai
oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor)
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam
waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai
dengan 1 tahun jika terdapat implant.

26 Infeksin luka infuse Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus
di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan
(sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).

27 Infeksi aliran darah primer Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang
dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi intravena
kateter, baik berupa kateter vena maupun arteri dalam rangka perawatan
maupun diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena perifer / infus,
double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam (72
jam) setelah pemasangan.

28 Infeksi saluran kemih Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul
setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit.

29 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun

30 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI ekslusif Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan
selama rawat inap makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan
penyakit) selama masa rawat inap

31 Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
(IMD) bayi baru lahir memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai
menyusu pertama selesai.
32 Pasien yang kembali ke instalasi pelayanan instalasi Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
intensif (ICU) dengan kasus yang sama ≤ 72 jam yang sama dalam waktu < 72 jam

33 Sisa makanan siang pasien non diit Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi
makan yang disediakan.

34 Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan
pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan,
volume diit cair.

35 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisasi Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya penundaan
waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang
ditentukan (dijadwalkan).

36 Kematian pasien di IGD Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode ≤
8 jam sejak pasien datang ke IGD

37 Emergency respon Emergency respon time < 5 menit 100 %

38 Pelayanan laboratorium Presentase waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit untuk 100 %
kimia darah dan darah rutin

39 Pelayanan radiologi Presentase waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax < 180 menit 100 %

40 Prosedur-prosedur bedah Presentase ketepan penandaan lokasi opreasi pada semua kasus operasi 100 %

41 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Presentase waktu tunggu resep obat racik < 60 menit 100 %
serta pelayanan farmasi
42 Penggunaan anestesi/ sedasi Presentase kelengkapan pengisian inform consent anastesi 100 %

43 Penggunaan darah dan produk darah Presentase ketepan penerimaan darah tranfusi < 6 jam 100 %

44 Pencegahan, pengendalian dan pengawasan serta Presentase kepatuhan tenaga medis, paramedis dan non medis dalam 100 %
pelaporan infeksi melakukan kebersihan tangan dengan 6 langkah dan 5 momen

45 Angka kematian ibu dan anak Angka kematian ibu dan anak 0%

46 Pelayanan rawat jalan Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 60 menit 100 %