REGISTRO SANITARIO DE ALIMENTOS

Y BEBIDAS INDUSTRIALIZADOS
Alimentos y bebidas industrializados en el país,
destinados al comercio nacional No. De Expediente

I EMPRESA SOLICITANTE
1.Nombre o Razón Social 2.R.U.C.

3.Dirección

4.Distrito 5. Provincia 6. Departamento

7. Telefono Fax Correo Electronico

8.Representante Legal 9.L.E./D.N.I./C.EXT.

9. Notificar observaciones al: Fax Telefono Correo Electronico Otros ________________________

II ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION
1.Nombre o Razón Social 2.R.U.C.

3.Dirección

4.Distrito 5.Provincia 6.Departamento 7.Telefono Fax Correo Electronico

8.Responsable del Control de Calidad

9. Representante Legal 10. L.E./D.N.I./C.EXT.

III PRODUCTO(S)
Nombre específico de (los) Producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser
inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta, me someto a las sanciones de Ley.

Fecha: .........../............/.............
Firma del Representante Legal