PENERIMAAN PELAYAN

PELAYANAN

Tanggal : 01 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Sahpiri 4904-10958 27thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000

2 Dedi firman 4905-10961 36thn L √ Rp 15,000 Rp 15,000
3 Aida 4906 64thn P √ Rp 15,000
4 Rizki ananda 4907-10960 23thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
5 Ahmad bagus 10959 25thn L √ Bpjs Rp 130,000
6 Dodi arigansyah 4908- 25thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
7 Devi candra 4909 44thn L √ Rp 15,000
8 Ayu purnama.s 491010963 30thn P √ Rp 15,000 Rp 65,000
9 Arga ade aldion 4911 7bln L √
10 Saddam suhada 4912 18bln L √
11 Rullia 4913-10965 40thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
12 Nurhayat 4914 25thn P √ Rp 15,000
13 Sastro 4915 78thn L √ Rp 15,000
14 Anggi kurniawan 4916- 22thn L √ Rp 15,000 Rp 42,500
15 Mela saskia 4917 18thn P √ Rp 15,000
16 Sihol sinambel 4918 74thn P √ Rp 15,000
17 Bagus jodie.a 4919 18thn L √ Rp 15,000
18 Yola tamara 10966 18thn P √
19 Okta bukhori 4920- 23thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
20 Deswita.a 4921-10969 7thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000
21 Alvito akbar.m 4922-10967 13bln L √
22 Ahmad mustofa 4923 20thn L √ Rp 15,000
23 Soltami 10968 23thn L √ Bpjs Rp 130,000
24 Nikmah khoiriah 4924-10970 17thn P √
25 Sumarni 4925 36thn P √ Rp 15,000
26 Dewi fitria 4926 26thn P √ Rp 15,000
27 Fathia al falisha 4927 1bln P √
28 Eriyana dewi 4928 27thn P √ Rp 15,000
29 Ahmad sabili akbar 10971 18thn L √
30 Tri utami 10971 23thn P √
31 Syaifullah 10974 66thn L √
32 Wiji astut 10975 52thn P √
33 Ratna indah 4929 25thn P √ Rp 15,000
34 Juwita natsari 4930 25thn P √
 L P
TOTAL 16 18 34 Rp 120,000 Rp 195,000 Rp 740,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
 N PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL RAWAT INAP
UGD DAN IVA

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 20,000

Rp 15,000 Rp 55,000

Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000
Rp 55,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 90,000 Rp 137,500 Rp 15,000 Rp 45,000 Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN
HAJI KET
UMUM

Scalling
Eug+ceivitron

Scalling
Scalling
Tkf+ts

22.composite

43.gl

36.eug edent+37.eug edent

Caten
37.tkf+ts
75.eug+dent
Hb

Scalling
Hb+protein+gds

Ks+goldar
Dl+widal+urin
Ks
Ks
Rp - Rp - Rp 1,342,500
 PENERIMAAN PEL

PELAYA

Tanggal : 02 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Ni nyoman subakt 4931-10976 46thn P √ Rp 15,000

2 Aris munandar 10977 34thn L √
3 Dzaky abdul 4932 6thn L √ Rp 15,000
4 Fitri sunart 4933-10979 46thn P √ Rp 15,000
5 Luswita sari 4934-10980 24thn P √
6 Nindi 4935 18thn P √ Rp 15,000
7 Kaisah aulia 4936 10thn P √ Rp 15,000
8 Queenvie zilia 4937-10981 7thn P √ Rp 15,000
9 Panca 10978 9thn L √
10 Adi 4938 35thn L √
11 Heidi yuliana 4939 35thn P √ Rp 15,000
12 Naumi 4940-10982 4thn P √
13 Hasnah 4941 66thn P √ Rp 15,000
14 Sahrul 4942-10986 17thn L √ Rp 15,000
15 Ria meirina 4943 38thn L √
16 Rian 10983 18thn L √
17 M.Fauzan 4944-10987 5thn L √ Rp 15,000
18 Andhika 4945 18thn L √ Rp 15,000
19 M.thomas.f 4946 22thn L √ Rp 15,000
20 Sit khusnul 10984 48thn P √
21 Nadya viryinia 4947 21thn P √ Rp 15,000
22 Galih andala 10985 17thn L √
23 Ayu lestari 4948 24thn P √ Rp 15,000
24 Hj.bahagiat 4949 53thn P √ Rp 15,000
25 Rafli 4950 11thn L √ Rp 15,000
26 Widia susant 10988 23thn P √
27 Intan permata 10989 18thn P √
L P
TOTAL 12 15 27 Rp 120,000 Rp 120,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 65,000
Rp 15,000

Rp 92,500
Rp 15,000 Rp 62,500

Rp 15,000
Rp 7,500
Rp 20,000 Rp 25,000

Rp 15,000 Rp 20,000

Rp 65,000
Rp 15,000
Rp 7,500
Rp 20,000

Rp 10,000

Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 30,000

Rp 237,500 Rp 45,000 Rp 155,000 Rp - Rp 75,000 Rp 25,000 Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
ATON

PERSALINAN
RAWAT INAP HAJI KET
UMUM

27.exo dgn penyulit

Ks+btw

26.psa+gl
Hb+protein+gds+goldar

61.exo
Goldar

Hb

16.exo dgn penyulit

Goldar
Hb

Pp test

Ks+goldar

Ks
Ks 2

Rp - Rp - Rp - Rp 777,500
 PENERIMAAN PELAYANA
...
PELAYANAN K

Tanggal : 03 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Suryanto 4952-10991124thn L √ Rp 15,000 Rp 157,500

2 Sumurung.h 4953 72thn L √ Rp 15,000
3 Riska hidayah 10990 33thn P √
4 Asmawat 4954-10992 72thn P √ Rp 15,000
5 Maria widiaputri 4955 41thn P √ Rp 15,000
6 Mafaza 4956 5thn L √
7 Aqila rafif 4957-10993 6thn L √ Rp 15,000 Rp 15,000
8 Oktavia sari 4958 9bln P √
9 Al abid 4959 16bln L √
10 Tri widodo 4960 10thn L √ Rp 15,000
11 Fakhrunnisa ahmad 4961-10996 23thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
12 Adrian pradifta 4962 1,3thn L √
13 Faiz nur angkasa 4963 6,5thn P √ Rp 15,000
14 Ketut yoebysena 10994 17thn L √
15 Tri setyawat 4964-10998 43thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
16 Meli oktavia 4965 22thn P √ Rp 15,000
17 Rawlan thofa 10995 44thn L √
18 Aini zahra.k 4966 7thn P √ Rp 15,000
19 Muhammad rifki 10997 8thn L √
20 Deviriyana 46967-10999 18thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
21 Dafasra alrafid 4968 5,5thn L √ Rp 15,000
22 Noviant 4969- 36thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
23 Suhada 4970 44thn L √ Rp 15,000
24 Rullia reneta 4971-11004 40thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
25 Voilet adiba 4972 55thn P √ Rp 15,000
26 Serly novita 4973 31thn P √ Rp 15,000
27 Sri wahyuningsih 4974 43thn P √ Rp 15,000
28 Nasiah 11000 22thn P √
29 Dwi sartka 4975-11006 22thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000
30 Elsa satri 11002 19thn P √
31 Chinta adelia 11003 18thn P √
32 Anas makruf 4976 20thn L √ Rp 15,000
33 Sri rezeki 4977 32thn P √ Rp 15,000
Reny zulia 11005 22thn P √
Belgies 11007 22 thn L √
34 L P
L P
TOTAL 14 21 35 Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 632,500

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
N PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
LAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL RAWAT INAP
UGD DAN IVA

Rp 15,000
Rp 50,000

Rp 25,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 480,000
Rp 45,000 Rp 72,500 Rp 30,000 Rp 75,000 Rp 25,000 Rp - Rp 480,000

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN HAJI KET
UMUM

Scalling+55.exo

Asam.u+kolestrol

Ugd
61.exo

36.tkf+ts

Ks+goldar
22.psa+composite

Ks

Goldar
Scalling

Scalling

15.arsen+ts

Ks+goldar
Exo
Caten
Ks+btw

Ks+btw
4 Hari
Rp - Rp - Rp 1,690,000
 PENERIMAAN PELAY

PELAYAN

Tanggal : 04 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Wayan Pande 4978 - 11008 16 thn L √ Rp 15,000

2 Riko April Wibowo 4979 26 thn P √ Rp 15,000
3 Violet Adiba 4980 - 11011 55 thn P √ Rp 15,000
4 Am Hutapea 4981 75 thn L √ Rp 15,000
5 Noval Chandra Kirana 4982 3,9 thn L √
6 Dessy Sandriana 4983 - 11009 38 thn P √ Rp 15,000
7 Anjar Pratwi 4984 9 thn P √ Rp 15,000
8 Hamdani , sy 4985 71 thn L √ Rp 15,000
9 Aman Toto Dwijuno 4986 61 thn L √ Rp 15,000
10 Azri 11010 47 thn L √
11 Hl Maryat 4987 52 thn P √ Rp 15,000
12 Elinda Mayudur 4988 37 thn P √ Rp 15,000
13 Fitria Indriani 4989 - 11021 31 thn P √ Rp 15,000
14 Retno Noviant 4990 26 thn P √
15 Aris Franata 11013 33 thn L √
16 Ersha Putri Milian 4991 3 bln P √
17 Robi Septadi 11014 25 thn L √
18 Emilia 4992 - 11019 24 thn P √ Rp 15,000
19 Dian Kinasih 11016 19 thn P √
20 Dwinda Grace Aulia 4993 - 11022 6 thn P √ Rp 15,000
21 Dwinda Gracia Alya 4994 6 thn P √ Rp 15,000
22 Cindy Yurike 4995 - 11023 20 thn P √ Rp 15,000
23 Yusrin Pakaya 4996 22 thn P √
24 Tika Hurjayant 4997 26 thn P √ Rp 15,000
25 Septani 11020 28 thn P √
26 Kamsiah 4998 75 thn P √ Rp 15,000
27 Hodiah 4999 48 thn P √ Rp 15,000
28 Gatot Indra 11024 27 thn L √
29 Faisal 11028 22thn L √
L P
TOTAL 10 19 29 Rp 105,000 Rp 165,000
 Mengetahui : Petugas
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
ERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 27,500
Rp 30,000
Rp 55,000

Rp 15,000
Rp 130,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 55,000

Rp 130,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 10,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 70,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 10,000

Rp 542,500 Rp 60,000 Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 70,000 Rp - Rp -

Petugas : Mutia Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
TON

PERSALINAN
RAWAT INAP HAJI KET
UMUM

47 TKF + CHKM
32. 33 Eug + T
12. 13 EXO

Scalling
EXO 54

Eugenol + Cevitron
KS
Tambal 2 gg

Scalling ###

KS

KS
Urine
KS + BTW
GI EXO

Calxyl + GI

CATEN
32

BTW
Rp 120,000 1 hari

Rp 120,000 Rp - Rp - Rp 1,087,500
 PENERIMAAN PELAYAN

PELAYANAN

Tanggal : 05 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Mahmudi 5001 22thn L √

2 M.Rizal 5002-11026 1,8thn L √ Rp 15,000
3 Jefri aprilia 5003 30thn L √ Rp 15,000
4 Irfansyah 5004-11027 14thn L √ Rp 15,000
5 Septka mustka 4099 29thn P √ Rp 15,000
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
L P
TOTAL 4 1 5 Rp 45,000 Rp 15,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
IMAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 15,000 Rp 35,000

Rp 20,000

Rp - Rp 15,000 Rp 55,000 Rp - Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
ON

PERSALINAN
RAWAT INAP HAJI KET
UMUM

Dl+widal

Hb

Rp - Rp - Rp - Rp 130,000
 PENERIMAAN PELAYANAN
....
PELAYANAN KE

Tanggal : 06 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Okta bukhori 5005-10032 23thn L √ Rp 15,000 Rp 157,500

2 Serly novita 5006 31thn P √ Rp 15,000
3 Alika 5007 5.5thn P √ Rp 15,000
4 M.Daan anta 5008-11030 7thn P √ Rp 15,000 Rp 55,000
5 Adam albet 5009 3thn L √ Rp 15,000
6 Marsandi 5010-11029 66thn L √ Rp 15,000
7 Muthia oktfany 5011 27thn P √ Rp 15,000
8 Dodi ariyansyah 5012-11033 25thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
9 Wariyatn 5013-11031 67thn P √ Rp 15,000
10 Umar batn 5014 77thn L √
11 Yogi fernando 5015-11034 23thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
12 Dian purnama 5016-11035 25thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
13 Azahra putri.h 5017 5thn P √ Rp 15,000
14 Eka eva 5018-11036 30thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
15 Uni 5019 20thn P √ Rp 15,000
16 Affryan rahmat.s 5020-11039 22thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
17 Nuraini 5021-11038 31thn P √
18 Dra.bahagiat 5022 53thn P √ Rp 15,000
19 Masrohani 5023 27thn P √ Rp 15,000
20 Emilda 5024 33thn P √ Rp 15,000
21 Azriel chiandra 5025 5bln L √ Rp 15,000
22 Marcella sagita 5026 14thn P √ Rp 15,000
23 Rafi iqbal.s 5027 18thn L √ Rp 15,000
24 Marco andri 5028-11037 20thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
25 Alexander arsen 5029 2bln L √
26 Y.Sudaryant 5030 63thn P √ Rp 15,000
27 Fitra agustama 2031 22thn P √ Rp 15,000
28 Syafir al hasby 5032 5,9thn L √ Rp 15,000
29 Qhazia 5033 4thn P √
30 Yoga pamungkas 5034 18thn L √
31 Apriant 5035 30thn L √
32 Hanulan septani 11040 27thn P √
33 Mauli adi 5036 19thn L √ Rp 15,000
34 Zahira talita 5037 7thn P √ Rp 15,000
35 Ramadhan 5038 18thn L √
 L P
TOTAL 17 18 35 Rp 180,000 Rp 225,000 Rp 890,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
AYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL RAWAT INAP
UGD DAN IVA

Rp 25,000

Rp 25,000
Rp 25,000

Rp 15,000 Rp 55,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 25,000
Rp 25,000
Rp 15,000

Rp 25,000
Rp 45,000 Rp 120,000 Rp - Rp 15,000 Rp 100,000 Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN HAJI KET
UMUM

28.Exo dgn peny+37 psa+gl

64 gl+74 tkf

Asam urat

Tkf+ceivitron
Asam urat

Scalling
Scalling

11.12.composite

Scalling
Hb+protein+gds

Scalling

Ks
Rp - Rp - Rp 1,575,000
 PENERIMAAN PELAYA

PELAYANAN

Tanggal : 07 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Wahyu nugroho 5039 20thn L √ Rp 15,000

2 Suci kurnia 11043 27thn P √
3 Lisatyas 11041 23thn L √
4 Januar jalu 11042 18thn P √
5 Dedi firman 5040-11044 36thn P √ Rp 15,000
6 Rullia reneta 504111049 40thn P √ Rp 15,000
7 Suhadi 5042-11050 44thn L √ Rp 15,000
8 Aisyah aqillah 5043-11045 6thn P √ Rp 15,000
9 Daffa alfa redho 5044-11047 18thn L √ Rp 15,000
10 A.Gibran 5045 3thn L √
11 Emi supiana 5046-11052 23thn P √ Rp 15,000
12 Nur iman 5047 36thn L √ Rp 15,000
13 Bagus prasasojo 5048 48thn L √ Rp 15,000
14 Sumiat 5049-11053 65thn P √ Rp 15,000
15 Ardis alzena andrini 5050 22thn P √ Rp 15,000
16 Nursidik 11046 25thn L √
17 Fakhurunnisa.a 5051-11056 23thn P √ Rp 15,000
18 Ali subandi 11048 38thn L √
19 M.Tegar 5052 16thn L √ Rp 15,000
20 Ana pertwi 5053- 20thn P √ Rp 15,000
21 Sit habsah 11051 63thn P √
22 Istqomah 5054 22thn P √ Rp 15,000
23 M.Rozi 11054 26thn L √
24 Hanif risamustafa 11055 30thn L √
25 Aprilio rafelindo 5055 19thn L √ Rp 15,000
26 Widiastut amanda 5056 23thn P √ Rp 15,000
27 Nike helgawat 5057 42thn P √ Rp 15,000
28 Umar abdul.l 5058 22thn L √ Rp 15,000
29 Chairudin syam 5057 37thn L √ Rp 15,000
30 Ismayant 11059 37thn P √
L P
TOTAL 15 15 30 Rp 105,000 Rp 195,000
 Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
IMAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 27,500
Rp 27,500
Rp 27,500
Rp 30,000
Rp 130,000
Rp 15,000
Rp 130,000

Rp 20,000

Rp 15,000
Rp 92,500
Rp 15,000

Rp 130,000
Rp 7,500
Rp 27,500
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 622,500 Rp 15,000 Rp 27,500 Rp 15,000 Rp 105,000 Rp - Rp -

 Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
ON

PERSALINAN
RAWAT INAP HAJI KET
UMUM

Ks
Ks
Ks
Gl
14.Chkm+ts
18.EXO
71.81 Pst exo
Scalling

Scalling

Hb

Ks
36.PSA+GI
kS

Scalling
Goldar

Ks
kS

Kb depo

Rp - Rp - Rp - Rp 1,085,000
 PENERIMAAN PELAYA

PELAYANA

Tanggal : 08 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Riko april wibowo 5060- 26thn L √ Rp 15,000

2 Fatmawat 5061 48thn P √ Rp 15,000
3 Muda kurunia 5062-11061 18thn L √ Rp 15,000
4 Askar alvaro 5063 1thn L √
5 Purwant yuda 5064 23thn P √
6 Murni simanjutak 5065 57thn P √ Rp 15,000
7 Wisnu setawan 5066 39thn L √ Rp 15,000
8 Amri.h 11060 17thn L √ Bpjs
9 Jessica putri.y 5067 15thn P √ Rp 15,000
10 Titk setyo 5068-110464 56thn P √ Rp 15,000
11 Alista dewi 5069 32thn P √
12 Hasanudin 11063 58thn L √
13 Chayriah cindiat 5070 18thn P √ Rp 15,000
14 Ramayanita 5071-11065 31thn P √
15 Marhayat 5072 7thn P √ Rp 15,000
16 Mustka hadi 5073 42thn P √ Rp 15,000
17 Margareta asmunah 5074 65thn P √ Rp 15,000
18 Ari 5074 23thn L √
19 Hana dika.a 5075 30thn P √ Rp 15,000
20 Dzuriyat 5076 17thn P √ Rp 15,000
21 Aisyah 5077 6bln P √
22 Deni kartka 11066 31thn P √
23 Ibnu putra 5078-11067 21thn L √ Rp 15,000
24 Adriant grahadi 5079 30thn L √
25 Widia 11069 27thn P √
L P
TOTAL 8 17 25 Rp 105,000 Rp 105,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
RIMAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 130,000

Rp 130,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 130,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 55,000

Rp 25,000

Rp 15,000
Rp 7,500
Rp 65,000
Rp 25,000
Rp 15,000

Rp 455,000 Rp 75,000 Rp 77,500 Rp 30,000 Rp - Rp 50,000 Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
TON

PERSALINAN
RAWAT INAP HAJI KET
UMUM

31.32Composite

Scalling

Scalling

Gds

Ks

Hb+protein+gds

Goldar
Exo dgn penyulit

Kb depo

Rp - Rp - Rp - Rp 897,500
 PENERIMAAN PELAYANA
..
PELAYANAN K

Tanggal : 09 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Kaka yafiq 5080 1thn L √

2 Violet adiba 5081-11081 55thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
3 Riki raitulah 5082-11072 22thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
4 Karin pramest 5083 17thn P √ Rp 15,000
5 Rath d.adiputri 5084-11076 41thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
6 Sofi 5085 4thn P √ Rp 15,000
7 Rizka febrina 5086 17thn P √ Rp 15,000
8 Agus saputra 5087 - 11082 22thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
9 Junita ngilasari 5089-11075 32thn P √
10 Asyifa 5088 6thn P √ Rp 15,000
11 Jamil reza 11070 22thn L √
12 Mentariasih 11071 23thn P √
13 Prizka putri.p 11072 22thn P √
14 Mesaelvian alam 5090-11088 18thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
15 Dodi irawan 5091-11080 33thn L √ Rp 15,000
16 Rahmawat 11074 59thn P √
17 Arinal hakki 5092-11090 24thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
18 Gurah maulana 5093-11083 21thn L √ Rp 15,000 Rp 195,000
19 M.Iqbal sinabudin 5094 16thn L √ Rp 15,000
20 Wahyu 5095 7thn L √ Rp 15,000
21 Maksum effendi 11077 67thn L √
22 Sri hariyani 5096-11078 43thn P √
23 Ayu lestari 5097-11091 19thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
24 Hest 11079 48thn P √
25 Sri wahyuningsih 5098 43thn P √ Rp 15,000
26 Rizwan 5099 5,5thn L √ Rp 15,000
27 Amelia 5100 22thn P √ Rp 15,000
28 Nursani 5101-11087 90 thn L √ Rp 15,000
29 Yogi 5102 10 thn L √ Rp 15,000
30 Yenika 11084 19thn P √
31 Ujang sutsna 11085 33thn L √
32 Verry iwan 11086 47thn L √
33 Catur rini 5103 24thn P √ Rp 15,000
34 Anggi prasetyo 5104-11092 23thn L √ Rp 15,000
35 Dewi sanjung 5105 23thn P √ Rp 15,000
36 Febrenna 5106 26thn P √
37 Meuta rachmata 11093 26thn P √
L P
TOTAL 17 20 37 Rp 210,000 Rp 135,000 Rp 900,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
 PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
LAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL RAWAT INAP
UGD DAN IVA

Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 55,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 35,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 10,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 35,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 60,000 Rp 180,000 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional SETORAN MB WIDI RP.1.500.000

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN HAJI KET
UMUM

24.GR.EXO
Scalling

Scalling

Scalling
Hb+protein+gds

Ks
Ks+Btw
Ks+Btw
16.exo
Dl+widal
Gds
Scalling
Scalling+44.compositr

Gds
Pp test
11.12.Composite
Caten

Gds

Caten
Ks
Ks

Dl+widal
 Ks

Rp - Rp - Rp 1,605,000

SETORAN MB WIDI RP.1.500.000

 PENERIMAAN PELAY

PELAYAN

Tanggal : 10 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Affryan rahmat.s 5107-11098 22thn L √ Rp 15,000

2 Kaka yafiq 5108 1thn L √
3 Dodi ariansyah 5109-11096 25thn L √ Rp 15,000
4 Farah shahnaz 11094 21thn P √
5 Fino fatmawat 11095 26thn P √
6 Ayu purnama sari 5110 30thn P √ Rp 15,000
7 Eka anggraini 5111-11097 19thn P √ Rp 15,000
8 Hasnah 5112 66thn P √ Rp 15,000
9 Asha aunaya 5113-11099 18thn P √ Rp 15,000
10 Ulfa 5114-11100 22thn P √ Rp 15,000
11 Eka vivi herawat 5115-11101 20thn P √ Rp 15,000
12 Aditri.r 5116-11102 21thn L √ Rp 15,000
13 Dibyo rahmat 5117 22thn L √ Rp 15,000
14 Riki gunawan 5118-11104 26thn L √ Rp 15,000
15 Warji 5119-11107 36thn L √ Rp 15,000
16 Endang wijaya ningsih 5120-11108 40thn P √ Rp 15,000
17 Wini 5121-11105 7thn P √ Rp 15,000
18 Tuginem 5122 44thn P √ Rp 15,000
19 Keisya aira 5123-11103 9thn P √ Rp 15,000
20 Desi rahayu 5124 20thn P √ Rp 15,000
21 Ayu lutsiana 11106 18thn P √
22 Andi setawan 5125 30thn L √ Rp 15,000
23 Irsan 5129 22thn L √
24 Rofli 5130 21thn L √
L P
TOTAL 10 14 24 Rp 60,000 Rp 210,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
AAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL RAWAT INAP
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 65,000
Rp 15,000
Rp 130,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 35,000

Rp 27,500
Rp 130,000
Rp 65,000
Rp 130,000

Rp 130,000
Rp 65,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 25,000
Rp 25,000

Rp 787,500 Rp 15,000 Rp 35,000 Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 50,000 Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN
HAJI KET
UMUM

Composite

11.PSA+Composite
Ks
Caten

Dl+widal

36.Chkm edent
Scalling
Exo dgn penyulit
Scalling

11.12.composite
Exo dgn penyulit
15.Eug+ts
72.pst exo

52.pst exo

Ks

Rp - Rp - Rp 1,202,500
 PENERIMAAN PELAYANAN KESEH
...............
PELAYANAN KESEHATA

Tanggal : 11 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Affryan rahmat 5126-11113 22thn L √ Rp 15,000 Rp 65,000

2 Wayan pande 5127-11111 16thn L √ Rp 15,000 Rp 92,500
3 M.Rizky pratama 5128-11110 22thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
4 Evi kurniasih 5131 21thn P √ Rp 15,000
5 Sudiono 11109 80thn L √
6 Iwayan 11112 45thn L √ Bpjs Rp 130,000
7 Aditri risnanda 5132 21thn L √ Rp 15,000
8 Neyla salsabila 5133 1thn P √
9 Faiza nadya 5134-11122 9thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000
10 Gina rusriat 5135 55thn P √ Rp 15,000
11 Ade djunaidi 11114 38thn L √
12 Raisa aqila 11115 6thn P √
13 Luluk anista 5136 24thn P √
14 Yuyus firmansyah 5137-11116 21thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
15 Anri ariq 5138-11124 17thn L √ Rp 15,000 Rp 65,000
16 Aysalani ayana 5139 7thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000
17 Qaleesya zafarni 5140-11121 7thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000
18 Ahmad abdullah 5141-11125 10thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
19 Usdensi 5142 62thn P √ Rp 15,000
20 Mahest yuliannisa 5143-11126 20thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
21 Nayla 5144 4bln P √
22 Muhammad fadli 11117 23thn L √
23 Jabal forik 5145 29thn P √ Rp 15,000
24 Apriani oktapia 11118 19thn P √
25 Mediawat.s 11119 32thn P √
26 Rondd valentno 11120 29thn L √
27 Divanda dueena 5146 10thn P √ Rp 15,000
28 Ernawat 5147 23thn P √ Rp 15,000
L P
TOTAL 12 16 28 Rp 45,000 Rp 210,000 Rp 815,000
 Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
 KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
..................TAHUN......................
SEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 7,500
Rp 25,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 15,000 Rp 75,000 Rp 25,000 Rp - Rp - Rp -

 Pejabat Teknik Fungsional SETORAN MB WIDI RP.

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
 HAJI KET

Composite
47.psa+gl
Scalling

Gds
Scalling

85.pst exo

Ks
Goldar

Scalling
36.composite
71.pst exo
Cabut
46.gl

21.22.composite

Ks

Ks+Gol
Ks+Caten
Ks

Rp - Rp 1,245,000
 PENERIMAAN PELAYANAN KESEHA
................
PELAYANAN KESEHATA

Tanggal : 12 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Putri lestari 5151 23thn P √ Rp 15,000

2 Sudarwin 5148 50thn L √ Rp 15,000
3 Elsa diana 5149 28thn P √ Rp 15,000
4 Icon satria 5150 28thn P √ Rp 15,000
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
L P
TOTAL 1 3 4 Rp 45,000 Rp 15,000 Rp -

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
N KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
....................TAHUN......................
ESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional SETORAN MB WIDI RP.

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
 HAJI KET

Rp - Rp 60,000
 PENERIMAAN PELAY

PELAYAN

Tanggal : 13 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 M.Zaki 5152-11127 6thn L √ Rp 15,000

2 Destalina 5153 18thn P √ Rp 15,000
3 Risdiana 5154-11129 67thn P √ Rp 15,000
4 Sirat nasrul wahidi 5155 24thn L √ Rp 15,000
5 Muhliza 5156 61thn P √ Rp 15,000
6 Hermansyahri 11128 50thn L √
7 Musriat 5157 - 11139 52thn P √ Rp 15,000
8 Widya yuliana 5158 - 11137 18thn P √ Rp 15,000
9 Abdul aziz 5159 - 11140 22thn L √ Rp 15,000
10 Redo daoerci 11130 27thn L √
11 Ikhsan ibnu al.q 5160 - 11142 6,8thn L √ Rp 15,000
12 Fani ferlina 5161-11146 28thn P √ Rp 15,000
13 Septa riant 5162 18thn P √ Rp 15,000
14 Julito 11136 21thn L √
15 Trayas indria 5163 10thn P √ Rp 15,000
16 Nur aisyah 5164 - 11143 7thn P √ Rp 15,000
17 Fathiar arvandi 5165 10bln L √
18 Hariyanto 5166 44thn L √ Rp 15,000
19 Sri chairatni 11131 35thn P √
20 Judhystama 11132 30thn L √
21 Gledy tri 11133 31thn L √
22 Barie mardhika 11134 26thn L √
23 Muhammad iqbal 11135 26thn L √
24 Sucia aprilia 5167 - 11138 24thn P √
25 M.valenino al.g 5168 10thn L √ Rp 15,000
26 M.Nurdin 5169-11147 22thn L √ Rp 15,000
27 Soleha 5170 70 thn P √ Rp 15,000
28 Wahyu Sutrisno 5171 7 thn L √ Rp 15,000
29 Joni Irawan 11141 35 thn L √
30 Eka dwi 5172-11145 21thn P √
31 Kartka nur 5173 5thn P √ Rp 15,000
32 Fadlan 5174 4bln L √
33 Edi kurniawan 11144 33thn L √
34 Nuril hidayat 11148 32thn P √
35 Bastan sugandis 11149 35thn L √
36 M.Ulil abror 5175 20thn L √ Rp 15,000
37 Ririn andika 11150 29thn P √
L P
TOTAL 21 16 37 Rp 180,000 Rp 120,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
MAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA INAP

Rp 35,000

Rp 35,000

Rp 30,000
Rp 92,500
Rp 27,500
Rp 130,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 162,500

Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 62,500

Rp 130,000

Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 62,500

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 27,500
Rp 15,000
 Rp 15,000

Rp 572,500 Rp 60,000 Rp 202,500 Rp 27,500 Rp 195,000 Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN HAJI KET
UMUM

Dl+widal

Dl+widal

Ks 2+btw
EXO dengan penyulit, exo 47
73 pst exo
SCALLING
Ks+btw
GI EXO
31.41.composite+saclling dpn

Goldar+Ks

71 EXO

Ks
Ks
Ks
Ks
Ks
HB, Gds, Protein, Golda

12.comp+34.exo dgn penylt

KS
Hb+protein+gds+gol

Ks
Lepas implat
Ks
 Ks+btw

Rp - Rp - Rp 1,357,500
 PENERIMAAN PELAYANAN KESE
.............
PELAYANAN KESEHA

Tanggal : 14 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Datu noplanol 5176-11151 38thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000

2 Novia carolina 5177 23thn P √
3 Endang wijayaningsih 5178-11153 40thn P √ Rp 15,000 Rp 157,500
4 Bagus prasojo 5179 49thn L √ Rp 15,000
5 Ahmad subahri 5180 37thn L √ Rp 15,000
6 Iwan 11152 60thn L √ Bpjs Rp 130,000
7 Basiran 5181-11154 67thn L √ Rp 15,000
8 Darsonni fatria 5182 43thn L √ Rp 15,000
9 Safaras 5183 3thn P √
10 Nidia aprilia 5184-11158 26thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
11 Nabillah aza 5185 8thn P √ Rp 15,000
12 Shinta febri.r 5186-11157 24thn P √ Rp 15,000 Rp 160,000
13 Sulastri 11155 43thn P √
14 Dinda ayue.p 5187 24thn P √
15 M.Fikri pratowo 5188-11160 17thn L √ Rp 15,000 Rp 145,000
16 Yahya mustafa 5189 5thn L √ Rp 15,000
17 Randi 5190 22thn L √
18 Agus salim 5191-11156 87thn L √ Rp 15,000
19 Suryani 5192 53thn P √ Rp 15,000
20 Ike melisa 5193 34thn P √ Rp 15,000
21 Shakila oktanosa 5194 5thn P √ Rp 15,000
22 Deni ismail 5195 18thn L √ Rp 15,000
23 M.Fattan 5194 4thn L √
24 M.Vicko 5197-11163 6thn L √ Rp 15,000 Rp 15,000
25 Ovi riva.n 11158 22thn P √
26 Raisa arta.n 5198 4thn P √
27 Elsa febriant 5199 10thn P √ Rp 15,000
28 Agnes maudfi.p 111610 23thn P √
29 Evano zafer 5200 1thn L √
30 Elisabeth sunarsih 5201-11165 49thn P √
31 Linda 5202 33thn P √ Rp 15,000
32 Karomah 5203 55thn L √ Rp 15,000
33 M.Irfan arief 11162 18thn L √
34 Paulus burry 5204 66thn L √
35 Nurhamidah 5205-11164 21thn P √ Rp 15,000
36 Suryat 5206 59thn P √ Rp 15,000
37 Isnaini 5207 23thn P √ Rp 15,000
38 Saeroh 5208 25thn P √
L P
TOTAL 16 22 38 Rp 150,000 Rp 195,000 Rp 867,500

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
N KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
....................TAHUN......................
ESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 125,000
Rp 15,000

Rp 25,000
Rp 25,000

Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 15,000
 Rp 20,000 Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 25,000

Rp 15,000
Rp 25,000
Rp 25,000

Rp 25,000

Rp 90,000 Rp 115,000 Rp - Rp 45,000 Rp 100,000 Rp 125,000 Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
HAJI KET

Scalling

Scalling+51.gl

Scalling
Gds

Scalling

Scalling+46.eug edent

Scalling+eug+ceivitron

Asam urat

72.Pst exo
Ks+widal
 Ks+urin

Gds

Ks

Kolestrol

Rp - Rp 1,687,500
 PENERIMAAN PELAYANAN KES
...........
PELAYANAN KESEHA

Tanggal : 15 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Elsa diana 5209-11167 28thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000

2 Riana apriliant 5210-11166 10thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000
3 Ramadhani 5211 8thn L √ Rp 15,000
4 Derrick abdil.r 5211-11168 10thn L √ Rp 15,000 Rp 15,000
5 Abim 5213 3thn L √
6 Azriel ehiandra 5214-11171 6bln L √
7 Ahmad habibi 5215 18thn L √ Rp 15,000
8 Iskandar muda 11169 44thn L √
9 Rahmawat 11170 59thn P √
10 Sri bintoro wijoyo 52160 41thn L √ Rp 15,000
11 Reni tria sari 11172 22thn P √
12 Soleha kumala sari 11173 23thn P √
13 Ismi tri iriant 5217-11175 21thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
14 Martasari 11174 27thn P √
15 Salsabila khairunisa 5218-11176 19thn P √ Rp 15,000
16 Masnilah 5219 73thn P √ Rp 15,000
17 Nurhasanah 5220 30thn P √ Rp 15,000
18 Partni 5221 62thn P √ Rp 15,000
19 Dita selfia 5222 28thn P √
20 Dzulfikar raul.i 5223 20thn L √ Rp 15,000
21 Fatn 5224 23thn P √ Rp 15,000
22 Yusida 5225-11179 54thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
23 Barokah harkoban 11177 18thn L √
24 Eka fonitya 11178 19thn P √
25 Shinta afrilia.v 5226 4,3thn P √
26 Suciyat 5227 30thn P √
27 Asyifa azzahra 5228 2thn P √
28 Misriah 11180 38thn P √
29 Reni agustna 11181 20thn P √
30 Dasuki rahmad 5229 9thn L √ Rp 15,000
31 Rath aritania 11182 30thn P √
32 Supini 11183 46thn P √
33 Supriyanto 11184 49thn L √
34 Sit munawaroh 11185 32thn P √
35 Zulvikri 5230 26thn L √ Rp 15,000
36 Eka widiyant 5231 18thn P √
37 Sept elly 11186 37thn P √
38 Itania 5232 29thn P √ Rp 15,000
39 Marliana wat 5233 31thn P √ Rp 15,000
40 Shinta 11188 19thn P √
L P
TOTAL 12 28 40 Rp 105,000 Rp 165,000 Rp 202,500

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
N KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.....................TAHUN......................
ESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 35,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 7,500
Rp 35,000

Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 7,500
 Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 7,500

Rp 15,000
Rp 7,500

Rp 15,000

Rp 105,000 Rp 115,000 Rp 45,000 Rp 105,000 Rp - Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
HAJI KET

Eug+ceivitron
46.Eug+dent

51.EXO

Dl+widal

Gds

Scalling
Goldar
Dl+widal

15.Arsen edent

Kb depo

Goldar
 Caten
Ks
Ks
Goldar

Goldar

Caten

Rp - Rp 842,500
 PENERIMAAN PELAYANAN KES
...........
PELAYANAN KESEHA

Tanggal : 16 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Asha auhaya la 5236-11189 18thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500

2 Nazuariana 5237 54thn P √ Rp 15,000
3 Hayat 11190 57thn P √
4 Bakri syafei 11191 65thn L √
5 Galih sentala 5236-11196 17thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
6 Fitriyana wulandari 5239- 25thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
7 Anggi kurniawan 5240 22thn L √ Rp 15,000 Rp 42,500
8 Putri ayu ramadona 5241 20thn P √
9 Dedhi irawan 11192 33thn L √
10 Olyvia van yuris 11193 30thn P √
11 Ely sunart 11194 40thn P √
12 Musinah 5242 66thn P √ Rp 15,000
13 Septana 11195 35thn P √
14 Suryat 5243 54thn P √ Rp 15,000
15 Indriani dinda 5244 12thn P √ Rp 15,000
16 Sugeng prayogi 5245 28thn L √ Rp 15,000
17 M.Fikri pranoto 5246-11197 17thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
18 Dipa fitra 5246-11200 24thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
19 Sahara sihombing 5248 59thn P √ Rp 15,000
20 Fawwaz nur azzam 5249 10thn L √ Rp 15,000
21 Ria mardalena 5250- 59thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
22 Arsyilla nazaha 5251-11201 1thn P √
23 Yusuf irsan 5252-11206 45thn L √ Rp 15,000 Rp 65,000
24 Daffa m.rayhan 5253 16thn P √ Rp 15,000
25 Shelya renada 5254 18thn P √ Rp 15,000
26 Atqah fitriana 5255-11208 17thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
27 Hj.aminah 5256 68thn L √ Rp 15,000
28 Hi.ahmad laksmana 5257-11203 72thn P √ Rp 15,000
29 Istqomah 5258-11207 22thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
30 Asyfa diandra 5259 7thn P √ Rp 15,000
31 Yudhistra 526011209 21thn L √ Rp 15,000 Rp 30,000
32 Rest astria 11204 23thn P √
33 Lis nuraini 11205 42thn P √
34 Acep abdul.c 5261 61thn L √ Rp 15,000
35 Yopi hidayat 5262 34thn P √ Rp 15,000
36 M.Oktafian 5263 22thn L √ Rp 15,000
37 Fatan 5264 1,5thn L √
L P
TOTAL 13 24 37 Rp 195,000 Rp 195,000 Rp 460,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
AN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
......................TAHUN......................
KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 27,500

Rp 10,000

Rp 15,000 Rp 35,000
 Rp 15,000

Rp 15,000 Caten

Rp 15,000

Rp 45,000 Rp 60,000 Rp 42,500 Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
HAJI KET

36.Tkf edent

Ks
Ks
Exo
26.gl
36.37Eug edent

Ks
Ks
Lepas implant

Pp test

Devitalisasi
Gl

Scalling
Dl+widal
Exo dgn penyulit

26.Arsen+eug+ts
 Gds
47.chkm edent

36.37.Eugnol

Batal Kb cyclo

Rp - Rp 1,057,500
 PENERIMAAN PELAYANAN
...
PELAYANAN KE

Tanggal : 17 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Prili 5265 1thn P √

2 Azalia ratu 5266 1thn P √
3 Rei bagas 5279 15thn L √
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
L P
TOTAL 1 2 3 Rp - Rp -

Mengetahui : Petugas : M
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
MAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 25,000

Rp - Rp 30,000 Rp - Rp - Rp - Rp 25,000 Rp -

Petugas : Mutia Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
ATON

RAWAT PERSALINAN
HAJI KET
INAP UMUM

Rp - Rp - Rp - Rp 55,000
 PENERIMAAN PELAYANAN
...
PELAYANAN KE

Tanggal : 18 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Januar abdi 5267 27thn L √ Rp 15,000

2 Wayan pande.a 5268-1210 16thn L √ Rp 15,000
3 Basirun 5269 67thn L √ Rp 15,000
4 Tiwi 11211 18thn P √
5 Fitria 5270 18thn P √ Rp 15,000
6 Dedi 5271-11216 20thn L √ Rp 15,000
7 Wahyudi 5272 33thn P √ Rp 15,000
8 Emmasitoh 5273- 40thn P √ Rp 15,000
9 Aldi syaiful huda 5274-11218 16thn P √ Rp 15,000
10 Qaleesya zaafarani 5275-11214 7thn P √ Rp 15,000
11 Miftahul 5273-11219 18thn L √ Rp 15,000
12 Ade chandra 5277 15thn L √ Rp 15,000
13 Andri 5278-11213 36thn L √ Rp 15,000
14 Nadira respita
5280-11221 8thn P √ Rp 15,000
15 Sumiem 5281 70thn P √ Rp 15,000
16 Suherman 11215 31thn L √
17 Yuli winart 5282 36thn P √ Rp 15,000
18 Ahmad ghozi.a 5283 2,7thn L √
19 Wira 11217 23thn P √
20 Sugeng priyanto 5284 33thn L √ Rp 15,000
21 Zivana arsila azlea 5285 8bln P √
22 Dede setawan 11220 201thn L √
23 M.Ridwan 5286 22thn L √ Rp 15,000
24 Mahyuni 5287 25thn P √ Rp 15,000
L P
TOTAL 12 12 24 Rp 135,000 Rp 135,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
MAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA

Rp 130,000

Rp 15,000

Rp 27,500

Rp 25,000
Rp 27,500
Rp 15,000
Rp 130,000

Rp 35,000
Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 130,000

Rp 15,000
Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 475,000 Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 25,000 Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
ATON

RAWAT PERSALINAN
HAJI KET
INAP UMUM

11.21.Composite

Caten

36.Arsen+eug+ts

Serumen
36.arsen edent
53.pst exo
Scalling

Dl+widal
81.EXO

Goldar

Scalling

Goldar

Rp - Rp - Rp - Rp 895,000
 PENERIMAAN PELAYANAN KESEH
..............
PELAYANAN KESEHAT

Tanggal : 19 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Endang 5288 28thn P √ Rp 15,000

2 Agus daryanto 5289 29thn L √ Rp 15,000
3 Icol 5290 24thn L √ Rp 15,000
4 Afika celine 5291 7bln P √
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
L P
TOTAL 2 2 4 Rp 45,000 Rp - Rp -

Mengetahui : Petugas : Mutia

Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
 KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
..................TAHUN......................
SEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp 15,000

Rp 15,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

utia Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
 HAJI KET

Rp - Rp 60,000
 PENERIMAAN PELAYANAN KES
...........
PELAYANAN KESEHA

Tanggal : 20 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Fadlil mubin 5292 5,5thn L √

2 Jesicha nainggolan 5293-11223 21thn P √ Rp 15,000
3 M.Fikri pratowo 5294-11223 17thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
4 Samuel albert .n 5295-11222 6thn P √ Rp 15,000
5 Murjoko 5296 59thn L √ Rp 15,000
6 Firman nurhuda 5297 23thn L √ Rp 15,000
7 Vera afrischa 5298 23thn P √ Rp 15,000
8 Fitria umami 5299-11225 18thn P √ Rp 15,000 Rp 195,000
9 Hamidah 11224 44thn P √
10 Faiz ahmad 5300-11226 6thn L √ Rp 15,000 Rp 30,000
11 M.Arif 5301 11thn L √ Rp 15,000
12 Rahmat hidayat 5302-11227 12thn L √ Rp 15,000
13 Nazwa kusuma 5303- 7thn P √ Rp 15,000 Rp 30,000
14 Abdul wahap 5304 26thn L √ Rp 15,000
15 Anita sari 5305 21thn P √
16 Painem 5306 53thn P √ Rp 15,000
17 Yuliana 5307 41thn P √ Rp 15,000
18 N.Hutahean 5308 64thn P √ Rp 15,000
19 Doni putra.p 5309 23thn L √ Rp 15,000
20 Apriyant karinda 5310 25thn P √
21 Asri 5311-11228 59thn L √ Rp 15,000 Rp 130,000
22 Sumiat 5312 54thn P √ Rp 15,000
23 Novi sumant 5313-11233 41thn P √ Rp 15,000 Rp 130,000
24 Tia sasmita 5314 26thn P √
25 Maya surya.n 5315-11235 22thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
26 Zainab 5316 45thn P √ Rp 15,000
27 Umiyat 5317 38thn P √ Rp 15,000
28 Bambang wahyudi 5318-11240 33thn L Rp 15,000 Rp 27,500
29 M.Dude alfarizqi 5319 9bln L √
30 Sugini 5320 66thn P √ Rp 15,000
31 Ade suryani 11230 17thn P √
32 Rahmat hidayat 11231 20thn L √
33 Gatot subroto 11232 22thn L √
34 Dhian kharisma 5321 30thn P √ Rp 15,000
35 Dewie permata 5332 22thn P √ Rp 15,000
36 Devi ambar wat 5333 36thn P √ Rp 15,000
37 Lidya mayasari 11234 17thn P √
38 Riko april.w 11236 26thn L √
39 Pramesa 5324 22thn P √ Rp 15,000
40 Engkoy rukayah 5325 50thn P √ Rp 15,000
41 Amalia 11239 18tnn P √
42 Salsabila putri 5326 1,5thn P √
43 Ayu lestari 5327 20thn P √ Rp 15,000
44 Febri yunus 5328 20thn L √ Rp 15,000
45 Edo pratama 11241 19thn L √
46 Adi yostamara 11242 21thn L
L P
TOTAL 18 28 46 Rp 240,000 Rp 225,000 Rp 597,500

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
AN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
......................TAHUN......................
KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp 25,000

Rp 35,000

Rp 15,000

Rp 35,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000
 Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 75,000 Rp 77,500 Rp 30,000 Rp 105,000 Rp 25,000 Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional SETORAN MB WIDI RP.1.300.000

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
HAJI KET

Tkf+ceivitron
Dl+widal

21.22.Composite
Kb depo
81.71.EXO

Dl+widal
71.81 exo

Scalling

Scalling

36.arsen+dent

43.Arsen+eug+ts
 Caten

Ks+btw+goldar

Rp - Rp 1,375,000
 PENERIMAAN PELAYANA
..
PELAYANAN K

Tanggal : 20 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 M.Fiqri 5329-11243 17thn L √ Rp 15,000

2 Asmawat 5330-11244 72thn P √ Rp 15,000
3 Aqila farisa movia 5331 1,3thn P √
4 Kiroman 5332 44thn L √ Rp 15,000
5 Rosadalina 11245 30thn P √
6 Wisnu jul 11246 30thn L √
7 Afifah rahmadani 5333 14thn P √
8 Rena reflani 5334 23thn P √
9 Ricky saputra 5335 29thn L √ Rp 15,000
10 M.Asmuin 5336 74thn P √ Rp 15,000
11 Fadilah 5337 17thn L √ Rp 15,000
12 Bella karina 5338 22thn P √ Rp 15,000
13 Marantka 5339 23thn P √ Rp 15,000
14 Ananda eka 11247 18thn L √
15 Asmita 5340 18thn P √ Rp 15,000
16 Jenifer 5341-11248 10thn P √ Rp 15,000
17 Azahra 5342 17thn P √
18 Eakya elsafitri 5343 6thn P √ Rp 15,000
19 Anisa nuraini 11249 23thn P √
20 Hana ayu mardhia 5344 19thn P √ Rp 15,000
21 Istqomah 5345--11250 72thn P √ Rp 15,000
22 Ain zahra humaira 5346- 6,5thn P √ Rp 15,000
23 Ida laily.i 11251 19thn P √
24 M. Rainaldo 5347 23 thn L √ Rp 15,000
25 Agnes 5348-11253 24 thn P √ Rp 15,000
26 Aliya 5349 38 thn P √ Rp 15,000
27 Anggun julia.p 5350 13thn P √ Rp 15,000
28 Sari khirsmawat 5351 34thn L √ Rp 15,000
29 Maya 5352 30thn P √
30 Surant 11254 23thn P √
L P
TOTAL 8 22 30 Rp 150,000 Rp 135,000
 Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
N PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
LAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA INAP

Rp 65,000
Rp 50,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 25,000
Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 92,500
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 65,000

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 252,500 Rp 60,000 Rp 57,500 Rp 15,000 Rp 75,000 Rp 25,000 Rp - Rp -

 Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN
HAJI KET
UMUM

Composite
Koles+asam.u

Goldar

75.EXO

47.PSA+GI
72.EXO

Scalling 1/2

Caten

Rp - Rp - Rp 770,000
 PENERIMAAN PELAYANAN KES
...........
PELAYANAN KESEHA

Tanggal : 22 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1
2
3
4
5
6
7
8

9
N I H
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
L P
TOTAL 0 0 0 Rp - Rp - Rp -

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
N KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
....................TAHUN......................
ESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

H I L

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
 HAJI KET

Rp - Rp -
 PENERIMAAN PELAYANAN KESE
.............
PELAYANAN KESEHAT

Tanggal : 23 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN

1 Surya darmajaya 11255 24thn L √

2 Asha aunaya 5353-11257 18thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
3 Surni yusnita 5354 45thn P √ Rp 15,000
4 Sarifah umihayat 5355 39thn P √ Rp 15,000
5 Maryamah 5356-11258 50thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
6 Mario salimor 5357 26thn P √ Rp 15,000
7 Mira nia.r 5358 21thn P √ Rp 15,000
8 Fitriyana wulandari 5359 25thn p √ Rp 15,000
9 Anggi kurniawan 5360-11263 22thn L √ Rp 15,000 Rp 55,000
10 Lia saputri 5361 30thn P √ Rp 15,000
11 Sumiyat 5362-11260 44thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
12 Galih sentala 5363-11262 17thn L √ Rp 15,000 Rp 27,500
13 Aselin 5364 1thn P √
14 Sant kusmawat 5365-11264 38thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
15 Riyan andika 5365 10thn P √
16 Fatma wat 5367 24thn P √
17 Tamaria simamora 11259 22thn P √
18 Irgi ilham.p 536811261 6thn L √ Rp 15,000 Rp 15,000
19 Amelia firdaus 5369 20thn P √
20 Windara.h 5370-11274 21thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
21 Noviansyah 5371 25thn L √ Rp 15,000
22 Refi setawan 5372 30thn L √ Rp 15,000
23 Queen april.n 5373 2,4bln P √
24 Juwita antasri 11265 25thn P √ Bpjs Rp 130,000
25 Anggun 5374-11270 7thn P √ Rp 15,000 Rp 15,000
26 M.Ridwan 5375 22thn L √ Rp 15,000
27 Adis hania 5376-11272 8thn P √ Rp 15,000 Rp 27,500
28 Divia 11266 24thn P √
29 Miranda 5377 30thn P √ Rp 15,000
30 Hary adi.a 11267 24thn L √
31 Evi ronidia 11268 43thn P √
32 Iwan slamet 11269 44thn L √
33 Irvan arviansyah 11271 23thn L √
34 Agnes 5378 18thn P √ Rp 15,000
35 Karisa 11273 24thn P √
36 Ni made artni 11275 42thn P √
L P
TOTAL 10 26 36 Rp 135,000 Rp 180,000 Rp 407,500

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
N KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.....................TAHUN......................
ESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM

Rp 15,000

Rp 50,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 25,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000
 Rp 20,000

Rp 60,000 Rp 65,000 Rp 50,000 Rp 90,000 Rp 25,000 Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
HAJI KET

Ks+btw
36.Chkm+dent

Koles+asam.u
22.exo

36.Gl+37.tkf edent

Gds+46.exo
36.arsen eug+ts

Devitalisasi

51.exo

16.tkf+chkm

Scalling
71.exo

82.Intltrasi
Caten

Ks+btw

Caten
 Cyclo

Rp - Rp 1,012,500
 PENERIMAAN PELAYAN

PELAYANAN

Tanggal : 24 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM

1 Meidina 5379-11276 34thn P √ Rp 15,000

2 M.Daan anta 5380 7thn L √ Rp 15,000
3 Masdalena vivia 5381-11277 20thn P √
4 Febriana dwi 5382-11278 29thn P √ Rp 15,000
5 Fikri maulindra 5383-11279 20thn L √ Rp 15,000
6 Doni putra 5384-11280 23thn L √ Rp 15,000
7 Mulyana 5385 56thn P √ Rp 15,000
8 Shelawat 5386 24thn P √
9 Bintang nur ami 5387-11281 15thn P √ Rp 15,000
10 Midaneli 5388 50thn P √ Rp 15,000
11 Dewi maisari 5389 29thn P √ Rp 15,000
12 Fatmah 5390-11286 33thn P √ Rp 15,000
13 Melani 5392 17thn P √ Rp 15,000
14 Hanifah 5392 17thn P √ Rp 15,000
15 Ubaidillah 5393-11287 13thn L √ Rp 15,000
16 Octavia sari 5394 10bln P √
17 Wahyudi 5395 33thn L √ Rp 15,000
18 Fanny Ariska 5396-11284 25 thn P √ Rp 15,000
19 Vikha hafizah 5397 8thn P √ Rp 15,000
20 Nur fitriana 5398-11282 24thn P √
21 Atqah fitriana 5399-11291 17thn P √ Rp 15,000
22 Annisa dwi 5400 21thn P √ Rp 15,000
23 Agam sudrajat 5401-11283 18thn L √ Rp 15,000
24 Andri purnomo 5402-11292 33thn L √ Rp 15,000
25 Agnes maludfu.p 5403-11285 24thn P √ Rp 15,000
26 Dita mutara 5404-11289 26thn P √
27 Arfan 5405 9thn L √ Rp 15,000
28 Alfira putri 5406 8thn P √ Rp 15,000
29 Riko santoso 5407 21thn L √ Rp 15,000
30 Yuliana 5408 40thn P √ Rp 15,000
31 Bunga safira 5409 17thn P √ Rp 15,000
32 Resi isna pusphasari 5410 21thn P √ Rp 15,000
33 Titk septnasari 11288 26thn P √
34 Yuniart 5411 37thn P √ Rp 15,000
35 Kartni 5412 42thn P √ Rp 15,000
36 Andika saputra 5413 19thn L √ Rp 15,000
37 Pipit anggoro 5414 35thn L √ Rp 15,000
38 Wili hartni 11290 49thn P √
L P
TOTAL 11 27 38 Rp 225,000 Rp 240,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
N PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
ELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN
PAPSMEAR RAWAT
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA INAP

Rp 65,000

Rp 15,000 Rp 62,500
Rp 130,000
Rp 130,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 27,500

Rp 27,500

Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 130,000

Rp 15,000 Rp 62,500
Rp 27,500

Rp 130,000
Rp 65,000
Rp 27,500
Rp 15,000 Rp 62,500

Rp 7,500
 Rp 15,000

Rp 790,000 Rp 75,000 Rp 195,000 Rp - Rp 15,000 Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
PERSALINAN HAJI KET
UMUM

45.Composite

Hb+pro+gds+gol
Scalling
Scalling
36.Eug edent

46.Exo

46.Artsen edent

83.exo

Scalling

Hb+pro+gds+gol
26.Chkm+ts

Scalling
46.composite
Gl
Hb+pro+gds+gol

Goldar
Rp - Rp - Rp 1,540,000
 PENERIMAAN PELAYANAN KES
...........
PELAYANAN KESEHA

Tanggal : 25 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM
1 Nia Chourunisa 5415 22 thn P √
2 Idham Febriansyah 11293 21 thn L √
3 Dinda 5416 - 11294 14 thn P √ Rp 15,000
4 Andri Purnomo 5417 33 thn L √ Rp 15,000
5 Abdul Wahab 5418 26 thn L √ Rp 15,000
6 Herlina 11295 42 thn P √
7 Adit Hendri 5419 - 11297 17 thn L √ Rp 15,000
8 Yoli 5420 24 thn P √ Rp 15,000
9 Aldi Syaiful 5421 - 11299 16 thn L √ Rp 15,000
10 Indart 5422 - 11303 22 thn P √ Rp 15,000
11 Habso 5423 67 thn P √ Rp 15,000
12 Dwiki Darmawan 5424 19 thn L √ Rp 15,000
13 Ilham Oktadinata 11296 17 thn L √ BPJS
14 Phoby Ananda 5425 19 thn L √ Rp 15,000
15 Suriansyah 5426 26 thn L √ Rp 15,000
16 Rinawat 11298 49 thn P √
17 Zainal 5427 48 thn P √ Rp 15,000
18 Meliyant 11300 21 thn P √
19 Hermalia 11301 54 thn P √
20 Salma 11302 23 thn P √
21 Jakril 11304 48 thn L √ BPJS
22 Rafli Bangsawan 11305 17 thn L √
23 Okt Priyatna 11306 24 thn P √
24 Erika s 11307 18th P √
25 linda 11308 31th P √
26 Sit Hamda 5428-11309 20 thn P √
L P
TOTAL 11 15 26 Rp 75,000 Rp 105,000

Mengetahui : Petugas : Mutia

Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton
 dr. Marisa Anggraini
NIP. 19730520 200212 2 003
AN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG TINDAKAN PAPSMEAR

KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
TINDAKAN UGD DAN IVA
Rp 15,000
Rp 7,500
Rp 130,000

Rp 20,000
Rp 15,000

Rp 27,500
Rp 27,500

Rp 130,000

Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 30,000
Rp 130,000
Rp 15,000
Rp 27,500
Rp 10,000
Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 47,500

Rp 445,000 Rp 30,000 Rp 70,000 Rp 62,500 Rp 100,000 Rp - Rp -

Petugas : Mutia Pejabat Teknik Fungsional

 dr. Eko Budi Susanto
NIP. 19770120 200804 1 001
 RAWAT PERSALINAN HAJI KET
INAP UMUM

Golda
Scalling

Depo
GO

CHKM + DENT
Devitalisasi

Scalling

KS

KS
KS
KS (2)
Scalling
KS
CABUT KB IMPLANT
buta warna

Rp - Rp - Rp - Rp 887,500
 PENERIMAAN PELAYANAN KESEH
................
PELAYANAN KESEHATA

Tanggal : 26 Agustus 2018

KUNJUNGAN BPG
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L UMUM TINDAKAN
1 Meta kurniawan 5429-11311 22thn P √
2 Paicon 5430 40thn L √ Rp 15,000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
L P
TOTAL 1 1 2 Rp 15,000 Rp - Rp -

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
AN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.....................TAHUN......................
KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

TINDAKAN PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN

KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UGD DAN IVA INAP UMUM
Rp 15,000 Rp 55,000

Rp 15,000 Rp 55,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
 HAJI KET
Hb+pro+gds

Rp - Rp 85,000
 PENERIMAAN PELAY

PELAYANA

Tanggal : 27 Agustus 2018

KUNJUNGAN
NO NAMA NO.KARCIS UMUR L /P POLI UMUM
B L
1 An faqo 5431 9thn L √
2 Dion pebrian 5432 3thn L √
3 Tania 5433-11313 7thn P √
4 Jibral wahid 5434-11312 7thn L √
5 Jumi'ah 5435-11315 68thn P √
6 Kezia risuli 5436-11314 20thn P √
7 Fahri alfarizi 5437 8bln L √
8 Mutara maharani 5438 44thn P √
9 Ramli 5439-11319 24thn L √
10 Windara harly 5440-11323 21thn P √
11 Khalifah zahwa 5441 7thn P √ Rp 15,000
12 Fadilah indriani 5442-11316 43thn P √ Rp 15,000
13 Wahyudi 5443 33thn L √ Rp 15,000
14 Haniful 5444-11324 51thn L √
15 Fatmah azzahra 5445-11320 6thn P √
16 Simon 5446 13thn L √
17 Rismenciana 5447 45thn P √ Rp 15,000
18 Ike melisa 5448 33thn P √
19 Nur kholifah 5449 24thn P √
20 M.Asadullah 11317 20thn L √
21 Arga ade.l 5450 7bln L √
22 Larasat devi 5451 27thn P √ Rp 15,000
23 Agam sudrajat 5452-11329 18thn L √
24 Merta indriani 5453-11321 28thn P √
25 Sujani wat 5454 50thn P √ Rp 15,000
26 Fatmah 5455-11322 58thn P √ Rp 15,000
27 Marlina 11318 22thn P √
28 Ayu lestar 5456 12thn P √
29 Asdi 5457 4thn L √
30 Haafiz awaluddin 5458 7thn L √
31 Novi kurniasari 5459 22thn P √ Rp 15,000
32 Akbar maulana 5460 15thn L √ Rp 15,000
33 Muhammad ikbal 11325 21thn L √
34 Zakya elsafitri 5461 6thn P √ Rp 15,000
35 Dela citra.a 11326 19thn P √
36 Rita yorida 5462-11327 49thn P √ Rp 15,000
37 Rita yorida 5463 49thn L √ Rp 15,000
38 M.Irfan arief 11328 17thn L √
39 Katarina 5464 39thn P √ Rp 15,000
40 Ida nursanty.m 11330 48thn P √
41 Andiya suantami 5465 1thn L √
42
43
44
45
46
47
48
49

L P
TOTAL Rp 195,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kedaton

dr. Marisa Anggraini

NIP. 19730520 200212 2 003
PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON
.......................TAHUN......................
PELAYANAN KESEHATAN DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA

BPG
KIA/ MTBS LAB CATEN/TDS/KB MEDICO LEGAL
UMUM TINDAKAN
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 130,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 27,500
Rp 15,000 Rp 27,500

Rp 50,000

Rp 15,000 Rp 130,000 Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000
Rp 15,000

Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 65,000
Rp 15,000 Rp 62,500

Rp 25,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000

Rp 15,000

Rp 7,500 Rp 15,000
Rp 65,000

Rp 15,000
 Rp 15,000

Rp 225,000 Rp 440,000 Rp 105,000 Rp 240,000 Rp - Rp 75,000

Pejabat Teknik Fungsional

dr. Eko Budi Susanto

NIP. 19770120 200804 1 001
AP KEDATON

TINDAKAN PAPSMEAR RAWAT PERSALINAN HAJI KET

UGD DAN IVA INAP UMUM

51.Pst exo
51.Pst exo
Gds
Scalling

37.Arsen edent
16.basis+gl

Kolestrol+asam.urat

Scalling+gds
Exo

Ks

Composite
Hb+pro+gds+gol

Asam urat

Ks+gol
Koles+gds+asam.u
 Rp 125,000

Rp - Rp 125,000 Rp - Rp - Rp - Rp 1,405,000

nik Fungsional

udi Susanto
20 200804 1 001