JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :1
KUTACANE 8 Desember 2017

R. IGD
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Suction pump 1 x X X X X X X X X X X X X
2. Patient monitor 1 X X X X X X X X X X X X X
3. Infusion pump 2 X X X X X X X X X X X X X
4. Syringe pump 2 X X X X X X X X X X X X X
5. spigmomanometer 3 X X X X X X X X X X X X X
6. EKG 1 X X X X X X X X X X X X X
7. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.
Kutacane, 6 Desember 2017
Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :2
KUTACANE 6 Desember 2017

R. ANAK
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Suction pump 2 X X X X X X X X X X X X X
2. Baby incubator 7 X X X X X X X X X X X X X
3. Infusion pump 1 X X X X X X X X X X X X X
4. Syringe pump 1 X X X X X X X X X X X X X
5. Spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
6. Infant warmer 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.
Kutacane, 6 Desember 2017
Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK

( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :3
KUTACANE 6 Desember 2017

R. ICU
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ventilator 4 x X X X X X X X X X X X X
2. Patient monitor 9 X X X X X X X X X X X X X
3. Infusion pump 2 X X X X X X X X X X X X X
4. Suction pump 1 X X X X X X X X X X X X X
5. Syringe pump 2 X X X X X X X X X X X X X
6. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
7. Defibrilator 1 X X X X X X X X X X X X X
8. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X

Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 Desember 2017
Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :4
KUTACANE Desember 2017
6

R. IGD
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Suction pump 1 x X X X X X X X X X X X X
2. Patient monitor 1 X X X X X X X X X X X X X
3. Infusion pump 2 X X X X X X X X X X X X X
4. Syringe pump 2 X X X X X X X X X X X X X
5. spigmomanometer 3 X X X X X X X X X X X X X
6. EKG 1 X X X X X X X X X X X X X
7. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.
Kutacane, 6 Desember 2017
Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :5
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. OK
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Suction pump X X X X X X X X X X X X X
2. Patient monitor 1 X X X X X X X X X X X X X
3. Infusion pump 2 X X X X X X X X X X X X X
4. Lampu ok 4 X X X X X X X X X X X X X
5. Syringe pump 2 X X X X X X X X X X X X X
6. Spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
7. EKG 1 X X X X X X X X X X X X X
8. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X
9. Lampu UV 2 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.
Kutacane, 6 DESEMBER 2017
Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :6
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. FISIOTERAPI.
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ultrasound 3 x X X X X X X X X X X X X
2. SWD 2 X X X X X X X X X X X X X
3. Infrared 2 X X X X X X X X X X X X X
4. MWD 2 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :7
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. RADIOLOGI
N NAMA ALAT Jumlah Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rotgen 1 x X X X X X X X X X X X X
2. x-ray mobile 1 X X X X X X X X X X X X X
3. x-ray filmilinination 3 X X X X X X X X X X X X X
4. Dental x-ray 1 X X X X X X X X X X X X X
5. USG 1 X X X X X X X X X X X X X
6. EKG 2 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :8
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. LABORATORIUM
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Urine Analizer 2 x X X X X X X X X X X X X
2. Hematoligi 2 X X X X X X X X X X X X X
3. elektround 1 X X X X X X X X X X X X X
4. centrfuge 2 X X X X X X X X X X X X X
5. mikroskop 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :9
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. HEMODIALISA (HD)

N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan

O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Hemodialisa 7 x X X X X X X X X X X X X
2. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :10
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. INTERNA
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Suction pump 1 X X X X X X X X X X X X X
2. Sterilisator 1 X X X X X X X X X X X X X
3. Syringe pump 1 X X X X X X X X X X X X X
4. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
5. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X
6. INFUSION PUMP 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.
Kutacane, 6 DESEMBER 2017
Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :11
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. VIP LYLY ( pr)

N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
2. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :12
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. VIP TULIP ( LK)

N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
2. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :13
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. VIP KLAS
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
2. NEBULIZER 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :14
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

R. KEBIDANAN
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Infusion pump 2 X X X X X X X X X X X X X
2. Syringe pump 2 X X X X X X X X X X X X X
3. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
4. Sterilisator 1 X X X X X X X X X X X X X
5. DOPPLER 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :15
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

POLI GIGI
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
2. DENTAL UNIT 2 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK

( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :16
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

POLI BEDAH
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X

Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)

JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :17
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

POLI MATA
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Slitlamp 1 X X X X X X X X X X X X X
2. Keratormeter 1 X X X X X X X X X X X X X
3. tonometer 1 x X x X X x X X x X X x X
4. lensometer 1 x X x X X x X X x X X x X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)

JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :18
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

POLI ANAK
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X

Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)

JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :19
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

POLI THT
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
2. LAMPU fokus 1 x X x X X x X X x X X x X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :20
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

POLI PARU
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X X X X X X X X X
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

NO. DOKUMEN :
RSUD H. SAHUDIN TANGGAL : BULAN : TAHUN TERBIT : REVISI KE : HAL :21
KUTACANE 6 DESEMBER 2017

POLI SARAF
N NAMA ALAT JUMLAH Jenis Pemeliharaan BULAN PEMELIHARAAN Keterangan
O. Uju fungsi Kalibrasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. spigmomanometer 1 X X X X X
2. x-ray 1 X X X X X
filmilunination
Keterangan : sewaktu-waktu dapat berubah sesuai kondisi lapangan.

Kutacane, 6 DESEMBER 2017

Kasie penunjang medis kepala IPS MEDIK
( ....................................) (...............................................)