HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: G M R
Edad: 44 años
Sexo: F
Fecha y lugar de nacimiento: 12 de Marzo de 1971, caserío el tigre san alejo, La Unión
Escolaridad: 9 grado
Religión: católica
Estado civil: soltera
Lugar de procedencia: caserío el tigre, La Unión
Fuente de informacion y validez: la paciente
Fecha y hora la historia: Hospital Rosales ,3 de Diciembre ,2:30 pm

Consulta por: “el dolor”

Presente Enfermedad:

Paciente femenina con historia de aproximadamente 2 meses de presentar una masa

palpable en el cuadrante superior externo de la mama derecha, acompañado de dolor de
leve a moderada intensidad, opresivo, sin irradiación y sede analgésicos. Hace 1 mes
decide consultar al Hospital Nacional San juan de Dios de San miguel, realizándole una
biopsia en la mama derecha con resultado de “nódulos malignos”, por lo que fue referida
al instituto del cáncer; iniciando tratamiento de quimioterapia y radiación. Hace 1 semana
presenta dolor en la mama derecha de severa intensidad, opresivo, sin irradiación,
acompañado de cefalea holocraneana de severa intensidad de tipo pulsátil y fiebre no
cuantificada por lo que decide consultar este centro asistencial. Niega diaforesis,
escalofríos, vómitos, mareos u otra sintomatología asociada al cuadro.

Episodios previos:

Paciente niega antecedentes de sintomatología similar.

Trastornos somáticos (Eje III del D.S .M. IV)

Diabetes detectada a los 18 años por lo que inicia tratamiento con insulina dos veces al
día
Neuropatía detectada hace 5 años iniciando tratamiento, 2 veces al día, no recuerda el
nombre
Dislipidemias
Cáncer de mama diagnosticado hace 2 meses
Enfermedad renal crónica estadio V

Estrés Psicosocial (EJE IV DEL D. S. M. IV)

Las situaciones de estrés que experimenta la paciente están relacionadas con su estado
de salud ya que hace aproximadamente dos meses fue diagnosticada de cáncer de
mama, alterando su estabilidad emocional ya que la paciente manifestó que desde el
momento en que le dieron la noticia solo podía pensar en que se iba a morir, y en un
profundo sentimiento de tristeza que la hacía llorar por largas horas.
Debido a la situación de salud no posee relaciones con sus familiares y vecinos ya que
prefiere permanecer en casa. Actualmente no está trabajando por su misma condición de
salud.

Nivel de adaptación en el último año (Eje V del D.S.M. IV)

Cuidado personal y supervivencia .Mantiene buena higiene personal, se baña todos los
días, buena higiene bucal, ropa está limpia.
Relaciones sociales. Mantenía buena relación con sus padres, hermanos y vecinos,
pero en los últimos dos meses prefiere permanecer en casa y no relacionarse con nadie.
Vida laboral. La paciente manifesta que no tiene un trabajo remunerado y que
únicamente se encargaba de los oficios domésticos.
El empleo del tiempo libre. Asistir a la iglesia y realizar actividades siempre del hogar.

HISTORIA PERSONAL

Periodo prenatal, nacimiento e infancia: Hija deseada, parto domiciliar atendido por
una partera, por vía vaginal, a término, no tuvo controles prenatales, niega complicaciones
y enfermedades durante el embarazo
Niñez: desarrollo normal, no presentó ninguna enfermedad, se mantenía realizando que
haceres del hogar; realizo estudios hasta noveno grado.
Adolescencia y adultez: La información sobre el sexo lo obtuvo de las amistades, su
primer noviazgo fue a los 17 años, pero nunca se casó, ni tuvo hijos debido a problemas
de salud.
Vida adulta: La paciente siempre ha vivido con sus padres y desde pequeña se ha
dedicado a la realización de las actividades domésticas y crianza de animales, siempre ha
tenido buenas relaciones con las personas que la rodean.
Climaterio y senilidad: Manifiesta tener buenas relaciones con los familiares y toda su
familia en general.

Historia Familiar
Padre: vivo con diagnóstico de diabetes, tratado actualmente.
Madre: viva con diagnóstico de diabetes, tratada actualmente.

Colaterales: tiene 3 hermanas y 7 hermanos aparentemente sanos, 1 hermano falleció al

nacer
Hogar: vive con sus padres y un sobrino

Personalidad Previa o Pre mórbida

La paciente dice que antes de presentar estos síntomas siempre se había mantenido
activa, le gustaba hacer sus cosas y mantenía un estado de ánimo alegre y optimista a
pesar de sus otras enfermedades

EXAMEN FISICO

TA: 160/110 mmHg

FR: 18 ciclos/min;
FC: 80 latidos/min
T°: 36.5 °C

Apariencia General:
Paciente femenina, en la quinta década de la vida, cuya edad aparente coincide con edad
cronológica; biotipo pícnica, consciente; orientado en tiempo lugar y persona;
colaboradora, piel trigueña, cabello negro, venoclisis en ambos miembros superiores, con
ropa limpia y ordenada.

Examen Físico por sistemas:

Piel: Trigueño, presenta palidez y hematomas en miembros superiores, no edemas,
erupciones, tatuajes, ni cicatrices.

Cabeza: normocraneo, cabello negro, limpio, cejas simétricas y abundantes, bien

implantada.

Ojos: simétrico, párpados simétricos, no se observa ptosis, edema, orzuelo, u otra

anormalidad; globos oculares sin anormalidades, pupilas isocóricas.

Oídos: Pabellones auriculares simétricos, bien implantados, limpios, sin cicatrices.

Nariz: implantada sobre la línea media, sin señales de fractura, sin aleteo nasal; tabique
sobre la línea media, sin ulceraciones o perforaciones, sin rinorrea, rinorragia u otra
anormalidad.

Cavidad Oral: Labios delgados, secos, sin señales de queilitis, queilosis, úlceras u otra
anormalidad, encías sin signos de gingivitis o gingivorragia; lengua saburral, seca.

Cuello: Simétrico, blando y corto, sin adenopatías visibles o palpables, sin rigidez, u otra
anormalidad.

Tórax: Expansión torácica simétrica, frecuencia respiratoria normal, frémito táctil, no

cicatrices, no soplos, resonancia pulmonar normal, murmullo vesicular normal.

Corazón: Punto de máximo impulso palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo y línea

medioclavicular, ruidos cardiacos normales, no soplos, focos cardiacos auscultados en
lugares normales.

Abdomen: simétrico, globoso, no circulación venosa complementaria, no hernias, no

masas, no hepato ni esplenomegalia.

Nervios Craneales:

 I. Olfatorio: percibe olores con ambas fosas nasales.

 II. Óptico: No se evalúa Fondo de Ojo. Campos visuales conservados.
 III. Motor Ocular Común: movimientos oculares normales. No nistagmo, no
parálisis, reflejo consensual y de acomodación presentes.
 IV. Troclear: movilidad de oblicuo superior buena, no estrabismo ni nistagmo.
  V. Trigémino: Sensibilidad general normal en sus 3 ramas. No alteración de la
sensibilidad general de la lengua. Movimiento de los músculos de la masticación
normales.
 VI. Motor ocular externo: No parálisis, no nistagmo.
 VII. Facial: No parálisis de músculos de la expresión facial, no tics faciales.
 VIII. Vestibulococlear: no explorado.
 IX y X. Glosofaríngeo y Vago, úvula simétrica, movilidad simétrica. Reflejo
nauseoso presente.
 XI.- Espinal: buen tono del M. trapecio y M. esternocleidomastoideo. No
espasticidad ni rigidez.
 XII.- Hipogloso: buena movilidad de la lengua.

Sistema motor: No se observan movimientos anormales, no atrofia, tono muscular

normal, fuerza muscular normal.

Sistema cerebeloso: Marcha normal, movimientos alternos rápidos conservados.

Reflejos: no evaluados

Examen Mental

Aspecto: Paciente femenina de la quinta década de la vida, cuya edad cronológica

coincide con la edad aparente; facies pálida, pícnica, agudamente enferma, orientada en
tiempo, lugar y persona, viste ropa propia limpia, buena higiene corporal,. Se muestra
colaboradora. Conación: hipobulica. Observaciones específicas: voz baja, no mantenía el
contacto visual con el entrevistador. Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el
lenguaje verbal.

Afecto: Hipertimia, displacentera de tipo tristeza.

Psicomotricidad: hipoquinetica.

Pensamiento:

 Forma: lógico, normopsiquia, coherente.

  Contenido: relevantes.

Sensopercepcion: normoestasia al momento del examen.

Sensorio:

- Conciencia: consciente durante toda la entrevista.

- Atención: tiende a prestar atención de los entrevistadores y de todo el entorno.
- Orientación: paciente orientada en tiempo, lugar y persona.
- Memoria: remota, reciente e inmediata conservada.
- Calculo: conservado.
- Abstracción: conservado.
- Conocimientos generales: conservados.

Juicio y Raciocinio:
Realidad interna: conservada.
Realidad externa: conservada.
Prospectivo: conservada.
Raciocinio: Juicio, raciocinio y razonamiento conservados.

Diagnostico Presuntivo

Diagnóstico:
F 32.1 Trastorno Depresivo Moderado