RM.

No. RM :
UPTD PUSKESMAS Nama :
KATUMBANGAN Tgl Lahir :
Agama :
Alamat :
ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : Jam Kunjungan :

Riwayat alergi Obat & Makanan : Tidak Ada , Ada, Sebutkan :
Namaobat Dosis Waktu Penggunaan
1. ………………….. …………………….. …………………………
2. ………………….. …………………….. …………………………
ASSESMEN KEPERAWATAN
KeluhanUtama :

KEADAAN UMUM
o
TekananDarah : mmHg Suhu : C
Frekuensi Nadi : x/menit BeratBadan : kg
FrekuensiNafas : x/menit TinggiBadan : cm
ASSESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecendrungan Bunuh Diri
Masalah perilaku Tidak Ada , Ada, Sebutkan :
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
a. Status Pernikahan: Belum Sudah Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarganya : Baik Tidak
c. Tempattinggal : Rumah sendiri Rumah Keluarga Lainnya
d. Pekerjaan :
SKRINNING GIZI AWAL
1. Apakahpasienmengalamibpenurunanberatbadan yang tidakdirencanakan/tidakdiinginkandalam 6 SKOR
bulanterakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda baju kelihatan longgar) 2
Ya, ada penurunan BB, sebanyak
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
makanan
Tidak 0
Ya 1
Bila skor ≥ 2 pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu Tidak Tongkat Kursi Roda
b. Cacat tubuh Tidak Ada, Sebutkan…………………..
RESIKO JATUH
Dewasa
Anak, HumtyDumty Score (0-18 thn)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi. Ya Tidak
Apakah pasien nampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)?
ResikoTinggi≥ 12
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja Ya Tidak
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
ResikoRendah ≤ 12
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)
Resiko rendah (ditemukan a atau b)
Resiko tinggi (ditemukan a dan b) Resikotinggi≥ 12

Resikorendah ≤ 12
 ASSESMEN NYERI

Tidak sakit sedikit sakit agak mengganggu sangat tak

Menganggu aktifitas menganggu tertahankan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tdk ada nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat

Nyeri Tidak Ya, Lokasi : ……………………

Jenis Akut Kronis

Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring
Lainnya :
Quality : Rasa nyeri seperti Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram
Ditarik Dibakar Tajam
Radiation : Nyeri menjalar ke tubuh bagian yang lain Tidak Nyeri
Severity : Tingkat keparahan nyeri Ringan Sedang Berat
Time : Nyeri berlangsung Terus menerus Hilang timbul
Lama ≤ 30 mnt
≥ 30 mnt

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Sensori Persepsi Gangguan perfusi Jaringan Kurang pengetahuan
Gangguan perfusi Cerebral Hipertermi Body Image Perubahan nutirisi
Cemas Kerusakan Gangguan mobilitas fisik Kurang dari Kebutuhan
Lainnya :

Rencana Asuhan Keperawatan :

Unit Yang Dituju :

POLI UMUM
POLI GIGI
POLI KIA/KB
Yang melakukan Pengkajian
Nama Perawat :

`````````````````````````````````