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CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA
Editor: Francesc Cardellach
Editor asociado: Òscar Miró
Caso: 150-2005
Varón de 54 años con fiebre intrahospitalaria
tras intervención quirúrgica
Nieves Sopenaa, Marcelo Sánchezb, Anna M. Merinoc
a
Unidad de enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
b
Centro de Diagnostico por la imagen. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona.
c
Centro de Diagnostico Biológico. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.
Varón de 54 años de edad, trabajador de una lavandería,
sin viajes recientes y fumador habitual, con los siguientes
antecedentes: diabetes melitus tipo 2 tratada con glibencla-
mida, enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tipo en-
fisematoso (diagnosticada mediante pruebas funcionales y
tomografía computarizada torácica) sin tratamiento y cardio-
patía isquémica que se había iniciado hacía 8 años en for-
ma de un infarto de miocardio inferior y por la que seguía
tratamiento con ácido acetilsalicílico. Durante los últimos
meses había presentado clínica indicativa de angina de es-
fuerzo y, en un cateterismo cardíaco, se observó una este-
nosis de la arteria coronaria descendente anterior (70%), de
la segunda diagonal (70%) y del ostium de la interventricu-
lar posterior (90%). A pesar de intensificarse el tratamiento
médico antianginoso, el paciente seguía sintomático y por
dicho motivo ingresó en el Hospital Clínic para tratamiento
de revascularización coronaria.
En la exploración física destacaba la presencia de algunos
roncus en las bases pulmonares. El estudio preoperatorio
consistió en una radiografía de tórax en la que no existían
datos relevantes, un electrocardiograma en el que se obser-
vaba un ritmo sinusal con ondas q en DIII y aVF, sin altera-
ciones en la despolarización ni en la repolarización, y una
analítica en la que se documentó una velocidad de sedi-
mentación globular de 33 mm/primera hora, 4,4 × 1012/l de
hematíes, hemoglobina de 141 g/l, hematocrito de 0,41 l/l,
volumen corpuscular medio de 93 fl, hemoglobina corpus-
cular media de 32 pg, 8,2 × 109/l de leucocitos (61% neu-
trófilos, 2% de bandas, 0% eosinófilos, 1% basófilos, 30%
linfocitos, 6% monocitos), 344 × 109/l de plaquetas, activi-
dad de protrombina del 92%, glucemia de 110 mg/dl (6,1
mmol/l), nitrógeno ureico de 14 mg/dl (3,2 mmol/l), creatini-
na de 1,3 mg/dl (115 µmol/l), sodio de 135 mmol/l, potasio
de 4,2 mmol/l, calcio de 8,7 mg/dl (2,0 mmol/l), fósforo de
3,4 mg/dl (1,1 mmol/l), sideremia de 190 µg/dl (34 µmol/l),
aspartatoaminotransferasa (AST) de 28 U/l, alaninamino-
transferasa de 24 U/l, lactatodeshidrogenasa de 432 U/l
(valor normal: 250-450), gammaglutamiltranspeptidasa de
41 U/l, fosfatasa alcalina de 81 U/l, bilirrubina total de 1,0
mg/dl (17 µmol/l), colesterol de 164 mg/dl (4,1 mmol/l), tri-
glicéridos de 231 mg/dl (2,6 mmol/l), creatincinasa de 56
U/l, proteínas totales de 63 g/l (albúmina: 63%; alfa-1: 3%;
alfa-2: 8%; beta: 11%; gammaglobulina: 15%). El sedimen-
to de orina era normal.
Conferencia celebrada el 25-11-2004 en el Hospital Clínic de Barcelona.
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99.701
Se realizó un pontaje mamariocoronario a la descendente
anterior y 3 pontajes aortocoronarios a la primera diagonal,
oblicua marginal e interventricular posterior. El paciente
tuvo dificultades para salir de la circulación extracorpórea y
presentó inestabilidad hemodinámica. Los datos electrocar-
diográficos y analíticos fueron diagnósticos de infarto de
miocardio inferoposterior intraoperatorio, y en el ecocardio-
grama destacaba un ventrículo izquierdo ligeramente dilata-
do, con acinesia inferoposterior e hipocinesia lateral. Había
insuficiencia mitral moderada y la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo era del 40%. El enfermo precisó trata-
miento con dobutamina, dopamina y noradrenalina. Ade-
más, recibía tratamiento con midazolam en perfusión conti-
nua, ranitidina (50 mg/6 h) e insulina rápida subcutánea
cada 6 h, salbutamol y bromuro de ipratropio a través del
tubo endotraqueal. Durante las horas siguientes se objetivó
un descenso del hematocrito (hasta 0,22 l/l), del recuento
de plaquetas (hasta 23 × 109/l), de la actividad de protrom-
bina (hasta el 32%) y positividad para los productos de de-
gradación del fibrinógeno, por lo que se le transfundieron
6 unidades de concentrado de hematíes, 6 unidades de
plaquetas y 2.000 ml de plasma fresco congelado, y se aña-
dió vitamina K al tratamiento. La situación hemodinámica
del paciente mejoró progresivamente y pudo extubarse a los
3 días de la intervención quirúrgica. En ese momento, en la
analítica sólo destacaban una creatincinasa de 356 U/l, tro-
ponina I de 32,7 ng/ml (valor normal: inferior a 0,01), AST
de 1.901, lactatodeshidrogenasa de 1.521 y hematocrito de
0,29 l/l.
Al día siguiente presentó fiebre de 38,5 °C acompañada de
tos. En la radiografía de tórax se observó un patrón alveolar en
la base derecha. Se inició tratamiento antibiótico con cefepime
(2 g/12 h), amikacina (1g/24 h) y vancomicina (1 g/12 h),
a pesar de lo cual desarrolló insuficiencia respiratoria con
fracaso ventilatorio y tuvo que intubarse a las 24 h. Se cur-
saron 2 hemocultivos que fueron negativos y un cultivo de
secreciones bronquiales en el que creció flora mixta con
presencia de bacilos gramnegativos. La situación hemodiná-
mica del paciente se mantuvo conservada, pero presentó
oligoanuria con aumento de las cifras de creatinina y pota-
sio, por lo que se inició tratamiento con hemodiálisis el déci-
mo día tras la intervención. Las dosis de antibiótico se ajus-
taron según el aclaramiento de creatinina. Durante los días
siguientes el paciente quedó afebril, la situación hemodiná-
mica se mantuvo conservada mediante perfusión de dobu-
tamina a dosis betaadrenérgicas, la situación gasométrica
mejoró y la imagen radiológica de condensación pulmonar
disminuyó. En una analítica practicada el día 15 tras la ciru-
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SOPENA N, ET AL. VARÓN DE 54 AÑOS CON FIEBRE INTRAHOSPITALARIA TRAS INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Fig. 1. Izquierda: radiografía de tórax preoperatoria. Centro: radiografía de tórax del cuarto día posquirúrgico que muestra condensación alveolar basal derecha.
Derecha: radiografía de tórax posterior, realizada a los 17 dias de la cirugía, donde se observa la resolución del proceso.
gía destacaba una creatinina de 6,9 mg/dl, nitrógeno ureico
de 98 mg/dl, fósforo de 5,7 mg/dl, AST de 100 U/l, alanina-
minotransferasa de 105 U/l, gammaglutamiltranspeptidasa
de 514 U/l, fosfatasa alcalina de 671 U/l y bilirrubina total
de 10,7 mg/dl (conjugada: 8,6 mg/dl). El paciente pudo ex-
tubarse de nuevo a los 17 días tras la cirugía.
Al día siguiente volvió a presentar febrícula. En la exploración
clínica únicamente destacaban ictericia cutaneomucosa y al-
gunos roncus en las bases pulmonares. No había soplos car-
díacos, el abdomen era blando, depresible, no doloroso y sin
signos de irritación peritoneal, y no se palpaban viscerome-
galias. La cicatriz de esternotomía presentaba un buen esta-
do de cicatrización sin signos de infección. En la radiografía
de tórax no se observaron alteraciones valorables. En las
analíticas seriadas se observó, durante los días siguientes,
un ascenso de las cifras de bilirrubina total hasta 18,3 mg/dl
(conjugada: 15,0 mg/dl), además de un descenso del hema-
tocrito hasta 0,22 l/l el día 23 poscirugía. La cifra de reticulo-
citos era del 5% (corregidos: 2,8%) con un valor absoluto de
115.000 × 109/l, y la haptoglobina era de 0,07 g/l. Las prue-
bas de la antiglobulina directa e indirecta fueron negativas.
Un ecocardiograma transtorácico no objetivó presencia de
vegetaciones valvulares. En el sedimento de orina se obser-
varon 20 leucocitos por campo. Se inició tratamiento empíri-
co con meropenem (500 mg cada 12 h), teicoplanina (400
mg cada 48 h), levofloxacino (500 mg cada 24 h) y flucona-
zol (200 mg cada 48 h), y se transfundieron 2 concentrados
de hematíes. A pesar de ello el paciente continuaba con fe-
brícula y presentaba ocasionalmente determinaciones febri-
les de hasta 39,5 °C. Se practicaron 4 hemocultivos, cultivo
de secreciones bronquiales, urinocultivo y cultivo del catéter
de diálisis, que fueron negativos. Una ecografía abdominal el
día 26 poscirugía mostró una vesícula biliar de paredes finas
con barro biliar en su interior, vía biliar no dilatada, vena por-
ta de calibre normal, páncreas sin alteraciones, riñones y
vías urinarias sin alteraciones y presencia de una mínima
cantidad de líquido libre subhepático y en pelvis menor. En
un nuevo ecocardiograma transtorácico no se visualizaron
imágenes de vegetaciones valvulares. Se realizaron 2 nuevos
hemocultivos, que fueron negativos. El día 29 poscirugía se
descubrió en una extensión de sangre periférica un puntea-
do intraeritrocitario compatible con parásitos. A continuación
se solicitó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dra. Nieves Sopena. En resumen, se trata de un varón de 54
años, con antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía isquémica con
41
enfermedad de 3 vasos sintomática, que ingresó para revas-
cularización coronaria. Tras la intervención quirúrgica tuvo
dificultades para salir de la circulación extracorpórea al pre-
sentar un infarto de miocardio intraoperatorio. Se constata-
ron un descenso acusado del hematocrito, plaquetopenia y
datos analíticos de coagulación intravascular diseminada,
por lo que requirió la transfusión de hematíes, plaquetas y
plasma. Al cuarto día desarrolló una neumonía con fracaso
ventilatorio y, posteriormente una insuficiencia renal aguda
por la que precisó hemodiálisis. El día 18 tras la interven-
ción, presentó de nuevo fiebre y anemia hemolítica con
pruebas de antiglobulina directa e indirecta negativas. Se de-
tectó leucocituria y se inició tratamiento antimicrobiano em-
pírico de amplio espectro, aunque la exploración física, los
diversos cultivos y las pruebas de imagen realizadas en los
días siguientes no mostraron foco de infección. Finalmente,
el día 29 poscirugía se objetivó en una extensión de sangre
periférica un punteado intraeritrocitario compatible con pará-
sitos. A continuación me gustaría que el radiólogo comentara
las pruebas de imagen realizadas a este paciente.
Dr. Marcelo Sánchez. Comentaré la evolución de la radiolo-
gía de tórax del presente caso (fig. 1). En la exploración pre-
operatoria no se observaban alteraciones pleuroparenqui-
matosas ni en la silueta cardíaca ni en las estructuras
vasculares mediastínicas. En el cuarto día del postoperatorio
se realizó una nueva radiografía de tórax, en decúbito, que
mostró una condensación alveolar con broncograma aéreo
en la base pulmonar derecha asociada a engrosamiento ci-
sural que, 17 días después, había desaparecido.
Dra. N. Sopena. A mi juicio, las complicaciones postoperato-
rias que presentó el paciente se pueden agrupar cronológi-
camente en 3 apartados.
En primer lugar, los acontecimientos ocurridos en las prime-
ras 72 h tras la cirugía serían debidos al infarto de miorcar-
dio intraoperatorio, la inestabilidad hemodinámica y la pro-
longación de la circulación extracorpórea consecuente. Esta
última produce una activación patológica de la coagulación
debida al contacto con el material sintético del circuito y a la
aspiración de la sangre estancada en el sistema cardiocircu-
latorio, con formación de coágulos de fibrina en la microcir-
culación y activación de la fibrinólisis. La intensidad de estos
fenómenos aumenta con la duración de la circulación extra-
corpórea, hasta causar un síndrome de coagulación intravas-
cular diseminada, que podría explicar la trombocitopenia, el
descenso de la actividad de protrombina y la positividad de
los productos de degradación del fibrinógeno que presentó
el paciente en las horas siguientes a la intervención. La ane-
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SOPENA N, ET AL. VARÓN DE 54 AÑOS CON FIEBRE INTRAHOSPITALARIA TRAS INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
mización se explicaría por la hemólisis microangiopática se-
cundaria tanto al trauma intravascular como a la coagulación
intravascular diseminada, y dada su intensidad, por la eleva-
da tendencia a la hemorragia que tienen estos pacientes.
En segundo lugar, me gustaría comentar el cuadro febril
que presentó el paciente en los primeros días del postope-
ratorio. Los enfermos sometidos a circulación extracorpórea
pueden presentar fiebre bien tolerada, debida a una reac-
ción a la técnica, hasta 7-10 días después de la interven-
ción. Sin embargo, siempre se debe descartar una infección
nosocomial, que ocurre hasta en un 20% de los casos1. Las
infecciones más frecuentes son la neumonía del enfermo
ventilado, la infección urinaria, la infección de la herida qui-
rúgica y la bacteriemia de punto de partida del catéter. La
duración de la ventilación mecánica es el factor predispo-
nente más importante de la neumonía, si bien también se
ha descrito un aumento del riesgo en los pacientes poli-
transfundidos por un efecto inmunomodulador2. La apari-
ción de fiebre y de un infiltrado pulmonar nuevo permiten el
diagnóstico sindrómico de neumonía, aunque no es posible
filiar su etiología, dada la escasa sensibilidad de los hemo-
cultivos y del cultivo de las secreciones respiratorias. La evo-
lución clínica favorable con remisión de la fiebre, resolución
de la insuficiencia respiratoria, estabilización de la situación
hemodinámica y mejoría radiológica tras el tratamiento anti-
biótico apoyarían también dicho diagnóstico. La insuficiencia
renal oligoanúrica grave que presentó el paciente en ese mo-
mento podría atribuirse a una necrosis tubular aguda secun-
daria a nefrotoxicidad por amikacina y vancomicina en el
contexto de la inestabilidad hemodinámica previa.
Finalmente, comentaré el síndrome febril que reapareció a
los 18 días de la intervención quirúrgica. En primer lugar,
en un paciente crítico deberíamos considerar una nueva in-
fección nosocomial, que se descarta por la exploración físi-
ca, los cultivos y las exploraciones realizadas, así como por
la falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano de am-
plio espectro. La fiebre medicamentosa también debe sos-
pecharse tras descartar otras causas, ya que la retirada del
fármaco responsable suele conducir a su desaparición. Sin
embargo, en el presente caso hay que mencionar de mane-
ra relevante las infecciones transmitidas por las transfusio-
nes sanguíneas recibidas3. Las infecciones víricas postrans-
fusionales, como las hepatitis por los virus C y B, y el virus
de la inmunodeficiencia humana, son poco probables aten-
diendo al período de incubación más largo y a su baja pre-
valencia con las pruebas de cribado habituales. En este
caso, la anemia hemolítica y la posterior observación de pa-
rásitos intraeritrocitarios en la extensión de sangre periférica
nos obligan a considerar las infecciones parasitarias como
la opción más probable. Por lo que se refiere a la anemia
hemolítica, descartado el origen autoinmunitario, es poco
probable la etiología mecánica microangiopática (una vez
resuelta la coagulación intravascular diseminada) o cardía-
ca, dado que el paciente no era portador de prótesis cardía-
cas ni de válvulas disfuncionantes.
Dentro de las parasitosis intraeritrocitarias, se plantea el
diagnóstico diferencial entre el paludismo y la babesiosis,
que discutiré a continuación con mayor detalle.
La babesiosis es una zoonosis causada por protozoos del
género Babesia, que se transmite por garrapatas y afecta al
ser humano de forma ocasional4. Se distinguen 2 grupos de
Babesia, atendiendo a su distribución geográfica, hospeda-
dores principales y presentación clínica más habitual. B. di-
vergens causa la babesiosis bovina y la mayoría de los ca-
sos registrados en Europa, mientras que B. microtii, cuyo
reservorio son los roedores silvestres, es endémica en el no-
roeste de EE.UU. En Europa se han descrito unos 40 casos
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de babesiosis (3 de ellos en España), la mayoría en indivi-
duos esplenectomizados que presentaron un síndrome fe-
bril con anemia hemolítica, de evolución fulminante en la
mitad de ellos5. En EE.UU. se han registrado unos 400 ca-
sos, la mayoría en individuos mayores de 50 años residen-
tes o visitantes de zonas endémicas. La forma de presenta-
ción más frecuente de la infección por B. microtii es un
cuadro seudogripal autolimitado con hemólisis leve, aunque
también se han descrito cuadros fulminantes en pacientes
inmunodeprimidos6. Sin embargo, la infección es asintomá-
tica en la mayoría de los casos, aunque la parasitemia pue-
de persistir varios meses7. Atendiendo a la baja prevalencia
de la enfermedad en nuestro país, la falta de antecedentes
epidemiológicos y de inmunodepresión grave del paciente,
es poco probable que se trate de una babesiosis adquirida
antes del ingreso, por lo que nos centraremos en la forma
postransfusional. La babesiosis se considera la segunda in-
fección parasitaria postransfusional, con una incidencia de
hasta 6 casos por 1.000.000 de unidades donadas en re-
giones endémicas de EE.UU. Se han descrito unos 40 ca-
sos de babesiosis postransfusional causadas por B. microtii,
todos ellos en EE.UU. y Canadá8-10. La mayoría de las infec-
ciones se relacionaron con la transfusión de hematíes, aun-
que también se ha descrito con plaquetas o plasma no con-
gelado contaminados con hematíes. Los donantes tenían
antecedentes de babesiosis o habían estado en zonas endé-
micas en la mayoría de los casos.
La malaria es la parasitosis intraeritrocitaria más frecuente,
aunque es rara en zonas no endémicas. En España se de-
claran unos 400 casos anuales, la mayoría importados11.
Otras formas de infección son la adquirida en los aeropuer-
tos y el denominado paludismo inducido, transmitido por las
transfusiones y la inyección accidental con agujas contami-
nadas. El antecedente laboral del paciente en una lavande-
ría me hace considerar también el paludismo ocupacional.
Los trabajadores de lavanderías, principalmente de hospita-
les, pueden adquirir infecciones por vía parenteral (entre
ellas, por los virus de la hepatitis B y C, de la inmunodefi-
ciencia humana y, más raramente, Plasmodium en áreas
endémicas) en relación con la incorrecta manipulación de
los materiales12. Sin embargo, como desconocemos la loca-
lización de la lavandería, y dada la excepcionalidad de este
mecanismo de transmisión en nuestro medio, consideraré
que se trata de un paludismo adquirido en el hospital. En
España se han descrito unos 60 casos de paludismo induci-
do en los últimos 30 años. En la mayoría de ellos, la infec-
ción se produjo tras la transfusión de sangre o hemoderiva-
dos, y con menos frecuencia por el uso de agujas o equipos
de inyección contaminados con sangre de un paciente in-
fectado13. El riesgo de paludismo postransfusional en zonas
no endémicas como EE.UU. y Canadá se estima en 0,25
casos por 1.000.000 de unidades donadas14,15. La fuente de
infección suelen ser los individuos semiinmunes o aquellos
tratados de forma inadecuada, con parasitemia baja no de-
tectable con las pruebas de cribado16. La parasitación asin-
tomática por Plasmodium puede persistir entre 1 y 5 años,
e incluso ser más prolongada en el caso de P. malariae, es-
pecie asociada con mayor frecuencia al paludismo induci-
do. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado la fre-
cuencia relativa de paludismo postransfusional por P.
falciparum debido al incremento de los donantes que han
viajado a zonas endémicas o han vivido en ellas.
La presentación clínica y las complicaciones de ambas pa-
rasitosis son bastante similares, dependiendo de la tasa de
parasitación, del grado de inmunodepresión del paciente y
de la especie implicada. Es frecuente la alteración de la bio-
química hepática, como en este caso, y puede producirse
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SOPENA N, ET AL. VARÓN DE 54 AÑOS CON FIEBRE INTRAHOSPITALARIA TRAS INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Fig. 2. Extensión de sangre periférica teñida con May-Grünwal-Giemsa
(×1.000) en la que se observan varios hematíes parasitados por P. falcipa-
rum. Presencia de formas en anillo con doble núcleo de cromatina (flecha) y
un gametocito con la forma alargada (en media luna) característica.
en ocasiones una insuficiencia renal secundaria a glomeru-
lonefritis aguda, aunque en este caso no se observaron alte-
raciones del sedimento urinario compatibles. La plaqueto-
penia también es frecuente, aunque en este caso no se
menciona su existencia.
En el caso que nos ocupa, sin disponer de la extensión de
sangre periférica, me gustaría considerar algunos datos que
me inclinarían al diagnóstico de paludismo como más proba-
ble. En primer lugar, el bajo riesgo de infección por Babesia
asintomática en los donantes, atendiendo a la prevalencia de
dicha enfermedad en nuestro medio. En segundo lugar, el
período de incubación, de unas 2-3 semanas, es más com-
patible con un paludismo postransfusional, ya que en los ca-
sos descritos de babesiosis osciló entre 3 y 9 semanas4. El
período de incubación del paludismo inducido osciló entre 8
y 40 días, aunque puede ser más corto al carecer de la fase
exoeritrocitaria y más prolongado por P. malariae que alcan-
zó los 90 días14. En tercer lugar, la intensidad de la anemia
hemolítica es más compatible con un paludismo, dada la in-
tegridad de la inmunidad del paciente. La especie más pro-
bable sería P. falciparum, atendiendo a la gravedad del cua-
dro en un paciente no expuesto previamente17.
El diagnóstico etiológico se basará en la observación atenta,
por una persona experimentada, de las características del
parásito en la extensión de sangre periférica obtenida du-
rante varios días, que también permitirá determinar el grado
de parasitación y la especie implicada. Babesia suele con-
fundirse con Plasmodium, dado que los anillos intraeritroci-
tarios son bastante similares y pueden ser múltiples en am-
bos. Sin embargo, los trofozoítos de Babesia pueden ser
piriformes y agruparse en tétradas características conocidas
como cruz de Malta. Además, a diferencia de Plasmodium,
en las babesiosis no se observan pigmento intraeritrocitario
ni gametocitos.
En ocasiones, dado que con frecuencia la baja tasa de pa-
rasitación de las infecciones postransfusionales no permite
el diagnóstico microscópico, puede ser necesario recurrir a
técnicas de amplificación –como la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR)–, que tienen mayor sensibilidad y una
especificidad elevada. Dichas técnicas permiten además
conocer la especie de Plasmodium e identificar las infeccio-
nes mixtas. La serología es menos útil en el diagnóstico de
infección aguda por ambos parásitos, ya que se han descri-
to reacciones cruzadas a títulos bajos entre ellos.
43
Fig. 3. Presencia de un hematíe con varios anillos en su interior (flecha), ca-
racterístico de la infección por P. falciparum.
El diagnóstico que considero más probable es un paludismo
adquirido por vía transfusional. Para establecer el diagnósti-
co definitivo realizaría una PCR para Plasmodium y, si es
negativa, para Babesia.
DIAGNÓSTICO DE LA DRA. N. SOPENA
Paludismo inducido (postransfusional).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Paludismo inducido (postransfusional).
DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
Dra. Anna M. Merino. El diagnóstico del paciente se realizó
mediante la observación de la morfología eritrocitaria en la
analítica de control practicada a los 29 días de su ingreso.
El hemograma mostró una cifra de leucocitos de 18,1 ×
109/l, hematíes de 2,87 × 1012/l, hemoglobina de 85 g/l, he-
matocrito de 0,25 l/l y plaquetas de 30 × 109/l. El recuento
leucocitario manual fue: un 52% de neutrófilos segmenta-
dos, un 33% de bandas, un 7% de linfocitos, un 3% de
monocitos, un 5% de células linfoides reactivas y un total
de 16 eritroblastos.
La observación de la morfología eritrocitaria puso de mani-
fiesto la ausencia de esquistocitos (anemia normocítica) y la
presencia de hematíes parasitados por P. falciparum con
una o varias formas en anillo (trofozoítos jóvenes) en su in-
terior (figs. 2-4). Algunos de los parásitos mostraron 2 finos
núcleos de cromatina, frecuentes en los trofozoítos de P.
falciparum. Se objetivó además la presencia de gametocitos
de forma alargada en media luna característicos de P. falci-
parum (fig. 4). También se observaron esquizontes o formas
más maduras del parásito (fig. 5), que indican una infec-
ción avanzada y, por tanto, un peor pronóstico. En el cito-
plasma de algunos neutrófilos y monocitos se objetivó la
presencia de pigmento de Maurer, derivado de la hemoglo-
bina procedente de los hematíes hemolizados que el parási-
to transforma en hemozoína (figs. 6 y 7). El diagnóstico de
infección por P. falciparum se confirmó mediante el examen
de una gota gruesa, que puso de manifiesto la existencia de
un 35% de hematíes parasitados.
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SOPENA N, ET AL. VARÓN DE 54 AÑOS CON FIEBRE INTRAHOSPITALARIA TRAS INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Fig. 4. Hematíe que contiene un anillo con doble núcleo de cromatina. Ob-
sérvese la presencia de un gametocito característico de P. falciparum (fle-
cha).
Fig. 6. Monocito que contiene en su citoplasma pigmento de Maurer, que
procede de la degradación de la hemoglobina por el parásito (flecha).
La infección por P. falciparum se transmite al humano
usualmente por la picadura del mosquito Anopheles. El ci-
clo del parásito se inicia en el mosquito hembra con la in-
gestión de sangre humana que contiene las formas sexuales
o gametocitos. Los gametocitos llegan al tubo digestivo del
mosquito, donde tiene lugar su fecundación y posteriormen-
te sufren una serie de cambios que finalizan con la forma-
ción de formas infectivas o esporozoítos. La gran mayoría de
los esporozoítos formados permanecen almacenados en las
glándulas salivales del mosquito y, a través de su picadura,
se transmiten de nuevo al ser humano. El paludismo es en-
démico en aproximadamente unos 100 países18 y su inci-
dencia está aumentando, por lo que la malaria se considera
una enfermedad reemergente. En países no endémicos la
incidencia del paludismo también ha experimentado un au-
mento considerable debido fundamentalmente a casos de
paludismo importado.
Aunque mucho menos frecuentes, se han dado casos de
transmisión de malaria a través de la transfusión de produc-
tos sanguíneos14,15,19-21, si bien la incidencia en países in-
dustrializados es inferior a un caso por cada 1.000.000 de
unidades sanguíneas procesadas22, como ya ha comentado
la Dra. Sopena. En un estudio realizado en EE.UU. sobre los
casos de malaria transmitidos por transfusiones, un 35%
714 Med Clin (Barc). 2005;124(18):710-6
Fig. 5. Presencia de un esquizonte o forma más madura del parásito en san-
gre periférica (flecha).
Fig. 7. Pigmento de Maurer en el citoplasma de 2 neutrófilos (flecha).
fueron debidos a P. falciparum, un 27% a P. vivax, un 27%
a P. malariae, un 3% a P. ovale y un 2% a especies no
identificadas2. La mortalidad de los casos de malaria asocia-
da a transfusiones es de alrededor de un 11%, y los princi-
pales factores de riesgo son la edad y la infección por P. fal-
ciparum.
Se han descrito infecciones por P. falciparum asociadas a la
transmisión local a partir de pacientes con paludismo im-
portado, transmitidas por especies de mosquito autóctonas
como, por ejemplo, Anopheles plumbeus en Alemania23. Fi-
nalmente, la ruta de transmisión no es lo suficientemente
clara en algunos casos de paludismo, que reciben el nom-
bre de paludismo críptico24-27. En este grupo se incluyen los
casos transmitidos por mosquitos procedentes de zonas en-
démicas y transportados en aviones, barcos e incluso en el
equipaje de los viajeros.
El paciente del caso comentado presentó una infección por
P. falciparum después de recibir un tratamiento quirúrgico
revascularizador coronario 29 días antes y no tenía antece-
dentes de viajes a zonas endémicas durante los últimos
20 años. Con motivo de la intervención quirúrgica y de sus
complicaciones, recibió transfusiones de productos sanguí-
neos (6 unidades de concentrado de hematíes, 6 unidades
de plaquetas y 2.000 ml de plasma). Sin embargo, no se
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SOPENA N, ET AL. VARÓN DE 54 AÑOS CON FIEBRE INTRAHOSPITALARIA TRAS INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
pudo demostrar la transmisión del paludismo a través de las
transfusiones recibidas durante su estancia en el hospital,
dado que los estudios practicados a los donantes con los
que se estableció contacto (gota gruesa y serologías) fueron
negativos en todos ellos. Otra posibilidad sería la infección
previa al ingreso en el hospital y debida a la ocupación del
paciente, trabajador en una lavandería (manipulación de ro-
pas de personas procedentes de zonas endémicas que pu-
dieran transportar mosquitos infectados).
Dr. Roberto Mazzara. Quisiera destacar que el paciente recibió
derivados sanguíneos procedentes de 45 donantes diferen-
tes, que el proceso de localización fue dificultoso y que por
ello el estudio serológico no alcanzó a todos los donantes.
Dr. Josep M. Grau. ¿Qué controles se les exige a los donantes
de sangre para evitar la transmisión de paludismo?
Dr. Miguel Lozano. Actualmente la normativa basa la selec-
ción de los donantes respecto al paludismo en la entrevista.
Se excluye durante 3 años a las personas nacidas en un
país con endemia palúdica y a los que han padecido el pa-
ludismo. Estos últimos, pasado ese período, sólo podrán ser
aceptados como donantes si las pruebas inmunológicas son
negativas. Los visitantes de zona endémica, si no han pre-
sentado síntomas, quedan excluidos durante 6 meses. To-
dos los donantes firman un documento en el que declaran
que han leído y entendido las situaciones excluyentes y que
no se encuentran en ninguna de ellas. Pero esta práctica se
basa únicamente en la buena fe de su declaración. De he-
cho, entre los donantes de los concentrados de hematíes
con los que se estableció contacto identificamos un donante
natural de Guinea-Conakry, pero residente en Cataluña des-
de 1997, y desde entonces no había realizado viajes a su
país ni a otras zonas endémicas. Había padecido paludismo
hacía 8 años, pero la serología a paludismo fue negativa.
Dr. R. Mazzara. Este caso, junto con otros de la bibliografía,
plantea el interrogante de si estas medidas son suficiente-
mente seguras en la actualidad. De hecho, existen 2 casos
bien documentados en EE.UU. y Francia de paludismo pos-
transfusional en los que se encontró el parásito en el estu-
dio posterior del donante, y en dichos donantes había trans-
currido un tiempo desde su viaje a la zona endémica
superior al que requiere la normativa de exclusión.
Dra. N. Sopena. ¿Y qué opinión les merece la posibilidad de
incluir determinaciones por PCR de Plasmodium en los do-
nantes?
Dr. R. Mazzara. Resultaría lento y caro. En la actualidad no
se realiza. Hay quien determina anticuerpos antimalaria en
los donantes procedentes de países endémicos.
Prof. Ciril Rozman. Aunque es posible que no tenga que ver
con las transfusiones, la palabra «críptico» no es acertada,
ya que sólo refleja la falta de diagnóstico epidemiológico fi-
nal.
Dr. Joaquim Gascón. En la investigación epidemiológica tam-
bién se investigó si de forma concomitante había habido al-
gún caso más de paludismo ingresado en el hospital, y si la
presencia hipotética de mosquitos autóctonos del género
Anopheles hubiesen podido transmitirlo al paciente de este
caso, pero esta posibilidad se descartó. Respecto al comen-
tario de la Dra. Sopena sobre la utilización de técnicas de
PCR, creo que ésta es una herramienta que se debe hacer
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servir en la investigación epidemiológica de casos como
éste. Las serologías para Plasmodium tienen muchos falsos
negativos, por lo que creo que la PCR in vivo de los donan-
tes es la mejor opción.
Dr. Jordi Casademont. Dado que las fórmulas leucocitarias se
realizan actualmente de forma automatizada y no detectan
parásitos, ¿cuándo se realizan de forma manual?
Dra. A.M. Merino. En este caso, se efectuó al activarse una
alarma de desviación a la izquierda.
Dr. J.M. Grau. ¿Existen alarmas para anomalias potenciales
de la serie roja?
Dra. A.M. Merino. Si la morfología del hematíe está alterada,
la máquina también lo indica. De todas formas, está indica-
do que el clínico pida de forma explícita una fórmula ma-
nual cuando se está estudiando una fiebre de origen desco-
nocido.
Dr. R. Mazzara. Sería esperable que el tiempo de incubación
fuese más corto en estos paludismos inducidos, pero llama
la atención que en este y otros casos recogidos en la biblio-
grafía fueron muy parecidos al observado en los paludismos
autóctonos.
Dr. J. Gascón. Como quiera que el parásito requiere de un
tiempo de maduración y las parasitemias del donante sue-
len ser bajas, esto hace que los tiempos de incubación de
estos 2 tipos de paludismo sean similares. Quisiera además
comentar que en los casos de paludismo grave está indica-
da la exanguinotransfusión. Los criterios de la exsanguino-
transfusión se han modificado recientemente. Así, se consi-
dera indicada con parasitemias superiores al 30% aunque
no exista clínica, o con parasitemias superiores al 10% si
además coexiste distrés respiratorio, criterios de paludismo
cerebral, insuficiencia renal, esquizontes en la fórmula peri-
férica o se trata de niños pequeños o pacientes de riesgo.
Dr. J.M. Grau. ¿Cuál fue la evolución clínica?
Dra. Josep M. Nicolás. Debido a la hiperparasitemia (30%) y
a la gravedad de la clínica del paciente, se realizó exangui-
notransfusión urgente y se consiguió reducir la parasitemia
hasta el 2%. Asimismo, se instauró tratamiento con sulfato
de quinina y clindamicina durante 10 días. El paciente pre-
sentó rápida mejoría de su estado general, desapareció la
fiebre y se normalizaron las alteraciones analíticas. Se le dio
de alta hospitalaria a los 15 días, sin secuelas derivadas del
paludismo.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
Paludismo por P. falciparum.
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