SOLICITUD DE

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PRACTICAS

DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año NACIONALIDAD SEXO

LUGAR DE NACIMIENTO Distrito Provincia Departamento

DOMICILIO ACTUAL Distrito Ciudad

ESTADO CIVIL Correo Electrónico: Teléfonos:

Talla de Ropa:
Peso Estatura Calzado # S M L XL XXL XXXL

DNI N° LIBRETA MILITAR N° BREVETE N°

PASAPORTE N° C. EXTRANJERIA N° N° AUTOG. (ESSALUD)

NOMBRE DEL PADRE: DIRECCIÓN:

NOMBRE DE LA MADRE:
CIUDAD:

¿EN CASO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD A QUIÉN DESEA QUE SE LE COMUNIQUE? (Parentesco)

NOMBRE:
DIRECCIÓN LUGAR TELEF.

EDUCACIÓN

INSTITUCION Nombre Lugar/Ciudad Desde Hasta Especialidad y Grado

Escuela Primaria
Escuela
Secundaria
Universidad
Escuela de
Graduados
Inst. Sup.
Tecnológico
Cenecape / Ceo

Otros

IDIOMAS: INGLÉS FRANCES OTROS _

HABLA
LEE
ESCRIBE

Nota: Colocar B para Básico, I para Intermedio y A para Avanzado en los cuadros
 CONDICIÓN DEL SOLICITANTE
HIJO(A) TRABAJADOR DE SPCC FAMILIAR TRABAJADOR DE SPCC NINGUNO DE LOS DOS

DATOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR: REGISTRO:

LUGAR DE TRABAJO: AÑOS DE SERVICIO

DATOS ADICIONALES
Servicio Militar Si No 12 meses 18 meses

Grado Obtenido Nombre Unidad

Lugar Fecha Alta
Fecha Baja Observaciones

¿Qué posiciones de dirigencia ha tenido en la Escuela, Universidad o en la Comunidad?

¿Qué le gustaría hacer dentro de diez años, en lo que respecta al trabajo?

Organizaciones a las que pertenece (social, deportivo, cultural, etc.)

Tipo Nombre Cargo

Tipo Nombre Cargo

Tipo Nombre Cargo

Dolencias

HOSPITALIZACIONES: (Últimos 10 años)

Fecha Lugar Diagnóstico

Fecha Lugar Diagnóstico

Fecha Lugar Diagnóstico

¿Ha sido detenido alguna vez? Si No

Motivo Fecha Resultado

Motivo Fecha Resultado

DESCRIPCION DE SI MISMO: En el espacio en blanco que sigue a continuación, descríbase a sí mismo, sin tratar de ser
modesto. Limítese a ser objetivo. No tiene que detallar sus antecedentes académicos, puesto que eso ya lo ha hecho.
Considere las respuestas a preguntas tales como: 1. ¿Qué es lo mas importante que tiene la vida para usted? 2. ¿Hasta
qué punto es ambicioso y para qué? 3. ¿Cuál es su mayor fuente de motivación? 4. ¿Cuáles son sus aspiraciones? 5.
¿En qué basa sus decisiones respecto a lo que es moral o ético? 6. ¿Qué palabras ha oído empleadas por otros que le
conocen bien para describirle a usted?
 EXPERIENCIA
(LABORES O PRACTICAS REALIZADAS)

DOCUMENTO
NOMBRE DE LA EMPRESA LUGAR FECHA ADJUNTO PUESTO o ACTIVIDAD DE PRÁCTICA
SI NO

INFORMACIÓN ADICIONAL RELATIVA A SU EXPERIENCIA O FORMACIÓN PROFESIONAL QUE USTED CONSIDERE

NECESARIO DESTACAR:

REFERENCIAS PERSONALES
(NO FAMILIARES)

TIEMPO QUE LO CONOCE

DIRECCION COMPLETA
NOMBRE Y APELLIDOS OCUPACIÓN (POR LO MENOS DESDE
Y TELEFONO
HACE 2 AÑOS)

CONDICIONES GENERALES
Entiendo que este documento no genera compromiso alguno de la Empresa para con mi persona.
En caso de ser beneficiado por Southern Peru Copper Corporation acepto las condiciones generales previstas en el
Programa, en los reglamentos de la Compañía y en las leyes del País. Realizaré mi práctica/beca en cualquiera de
los campamentos o dependencias de la Empresa.
Declaro igualmente, que mis respuestas son verídicas y que no he omitido hechos o circunstancias relacionadas
con esta solicitud, caso contrario, la vigencia de mi práctica / beca puede darse por terminada.

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LUGAR Y FECHA FIRMA
 DECLARACION JURADA

Yo, ,
identificado con DNI Nº , con domicilio real en

Estado civil , natural del distrito de

, provincia de
departamento de ,

DECLARO BAJO JURAMENTO

NO HABER REALIZADO PRÁCTICAS PROFESIONALES EN LA
EMPRESA SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que
compruebe la falsedad de la presente declaración jurada.

, de de 201_

Nombre:
DNI: