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Versión FECHA DE APROBACION

1 15.Mar.16

MODELO SAGRLAFT
FT-LAFT-15
CONOCIMIENTO DE CONTRAPARTES

En cumplimiento de los requerimientos normativos emitidos por la Superintendencia de Sociedades de Colombia, relativos al Sistema de
Autocontrol y Gestión del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, solicitamos registrar la siguiente información:

DATOS DE LA CONTRAPARTE
Ciudad y Fecha Ciudad IBAGUE Fecha 01-11-2018
Nombre de la Contraparte TALLER SAAVEDRA
Número de Nit 14236142-2

MANZANA P CASA # 22 BARRIO Teléfono Fijo


Dirección y Teléfono Dirección
GALAN Celular 3118126394
Correo Electrónico SAAVEDRA_EDUARDO@HOTMAIL.COM
Nombre Representante Legal LUIS EDUARDO SAAVEDRA Número de Documento 14236142
Tipo de Documento CC X CE PP OTRO
Miembro de
Tipo de contraparte Cliente Empleado Proveedor X Contratista Asociado
Junta

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE:

CATEGORÍA PEP´S
Marque con
DECLARACIÓN
“X”
Certifico que No Soy una Persona Expuesta Políticamente (PEP’s), o que detento algún tipo de Reconocimiento Público,
de acuerdo a la normatividad vigente en Colombia, y, las definiciones detalladas en el reverso de este documento. X
Certifico que Soy una Persona Expuesta Políticamente (PEP’s), y/o que detento algún tipo de Reconocimiento Público, de
acuerdo a la normatividad vigente en Colombia, y, las definiciones detalladas en el reverso de este documento. X
Declaro que en la sociedad que represento, laboran o están suscritos como Miembros de Junta o Accionistas, las siguientes
personas tipo PEP’S.
TIPO DE DOCUMENTO
NOMBRE DE LA PERSONA N° DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
CC CE PS

IMPLEMENTACIÓN MODELO SAGRLAFT


Marque con
DECLARACIÓN
“X”
La organización a la que represento Debe cumplir con la implementación de un Modelo Antilavado y
Espacio para
Financiación del Terrorismo, de acuerdo a las disposiciones y normativas vigentes en Colombia.
Personas
La organización a la que represento No Debe cumplir con la implementación de un Modelo Antilavado
Jurídicas
y Financiación del Terrorismo, de acuerdo a las disposiciones y normativas vigentes en Colombia.
Como Persona Natural certifico que Debo cumplir con la implementación de un Modelo Antilavado y
Espacio para
Financiación del Terrorismo, de acuerdo a las disposiciones y normativas vigentes en Colombia.
Personas
Como Persona Natural certifico que No Debo cumplir con la implementación de un Modelo Antilavado
Naturales
y Financiación del Terrorismo, de acuerdo a las disposiciones y normativas vigentes en Colombia.

Si DEBE cumplir con la implementación de un Modelo Antilavado y Financiación del Terrorismo, favor relacionar la siguiente información

INFORMACIÓN IMPORTANTE
Debido al carácter confidencial de los datos contenidos en este documento, CONSTRUCTORA COLPATRIA SA se compromete a divulgar dicha información, solo en los casos en que
las autoridades competentes lo requieran.
Versión FECHA DE APROBACION
1 15.Mar.16

MODELO SAGRLAFT
FT-LAFT-15
CONOCIMIENTO DE CONTRAPARTES

Entidad que ejerce vigilancia sobre su organización


Normatividad aplicable
Fecha en la cual comenzó su organización a dar
cumplimiento con la normatividad aplicable

Nombre completo de su Oficial de Cumplimiento


Medios de contacto con su Oficial de Cumplimiento

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL / PERSONA NATURAL


NOMBRE

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

FIRMA

ACLARACIONES
 A manera de ejemplo, se pueden catalogar como PEP´´S aquellas personas que ocupen u ocuparon cargos públicos importantes, así como las personas con reconocimiento
público, por ejemplo: presidente de la república, jefes de estado, jefes de gobierno, vicepresidente de la república, ministros, senadores, representantes a la cámara, magistrados
de las altas cortes, gobernadores, alcaldes, diputados de las asambleas departamentales, concejales, ediles, directores de departamentos administrativos, directores de las
diferentes secretarías a nivel departamental, distrital y municipal, directores de entidades descentralizadas, miembros activos de las fuerza militares y de policía en grado de oficial
desde el grado de coronel inclusive en adelante y sus cargos homólogos en otras fuerzas, tesoreros de las diferentes entidades del estado del orden nacional, departamental y
municipal, miembros afiliados a partidos políticos, personas con ejercicio en las artes (incluidos dentro de éstas, los representantes significativos de las diferentes manifestaciones
culturales como la actuación, la pintura, la escultura, la escritura, etc.), con ejercicio en la farándula (actores, modelos, reinas de belleza, presentadores de televisión, diseñadores,
estilistas, etc.), con ejercicio en el deporte, las ciencias, y los representantes de organizaciones religiosas. Lo descrito anteriormente no es taxativo.

 Para los tipos de documento tener en cuenta: CC (Cédula de Ciudadanía), CE (Cédula de Extranjería) PS (Pasaporte)

INFORMACIÓN IMPORTANTE
Debido al carácter confidencial de los datos contenidos en este documento, CONSTRUCTORA COLPATRIA SA se compromete a divulgar dicha información, solo en los casos en que
las autoridades competentes lo requieran.