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2. Trastornos psicóticos
El principal representante de éstos es la esquizofrenia y la característica principal es la
presencia de psicosis, que significa una pérdida de la realidad.

PSIQUIATRÍA
ESQUIZOFRENIA
Trastornos por abuso de
sustancias
Trastornos psicóticos
DEFINICIÓN
El crecimiento
Trastornos del estado de
Es considerada una de las enfermedades mentales graves que se ventricular en el
ánimo
cerebro de
Trastornos de ansiedad caracteriza por distorsiones de la percepción, del pensamiento y de pacientes
Trastornos de la personalidad las emociones. La capacidad intelectual y nivel de conciencia por lo esquizofrénicos se
Trastornos de la conducta ha correlacionado
alimentaria general se conservan. El paciente cree que sus pensamientos son
con evolución
Trastornos somatomorfos conocidos por otros. La prevalencia de este trastorno se considera crónica, deterioro
Trastornos cognoscitivos actualmente entre 0.5 y 1%. En proporción afecta por igual a cognoscitivo grave
Trastornos del niño y el hombres y mujeres, aunque la edad de inicio más frecuente en los y falta de respuesta
adolescente a medicamentos
Psicofarmacología hombres es entre los 15 y 25 años, mientras que en las mujeres neurolépticos.
Casos clínicos en Psiquiatría entre los 25 y 35. La tasa de incidencia parece estable a través de
los países y culturas a lo largo del tiempo. Es el trastorno mental
En la
más grave e incapacitante en todo el mundo.
esquizofrenia, las
TV alucinaciones
ETIOLOGÍA auditivas se
presentan con
mayor frecuencia.
Se sugiere que hay una amplia base genética de la esquizofrenia,
multigénica, sin un patrón mendeliano. Los factores ambientales
probablemente implicados en su desarrollo incluyen diferentes La esquizofrenia
formas de estrés prenatal durante el segundo trimestre de de tipo paranoide es
de aparición más
gestación, incluyendo infecciones virales, con un particular énfasis frecuente.
en la infección por virus de la influenza; es probable que otros
factores, como desnutrición y traumas psicológicos intensos, en
esta misma etapa del desarrollo intrauterino contribuyan al riesgo de padecer
esquizofrenia. La interacción genes-ambiente puede estar implicada de manera importante
P ERL AS
en la patogénesis de la esquizofrenia, mediante la formación de anormalidades anatómicas
que pueden observarse en estudios de imagen cerebral (asimetría cerebral, dilatación
ventricular), bioquímicas y funcionales en el sistema nervioso. Estas anormalidades
estarían implicadas en alteraciones del flujo de información a través de circuitos
corticolímbicos, fenómenos directamente asociados con la producción de signos y
síntomas. En general se considera que la esquizofrenia es esencialmente un trastorno del
neurodesarrollo. La hipótesis que más apoya el entendimiento del trastorno es la
dopaminérgica, que postula una deficiencia de la neurotransmisión de la dopamina en la vía
mesocortical, y una actividad dopaminérgica incrementada en las conexiones
mesolímbicas.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos oficiales se plasman en el DSM-IV TR y se presentan en el


Cuadro 7-2-1.

Cuadro 7-2-1. Síntomas de esquizofrenia


RET OS
A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos
presentes durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si
ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes (creencias falsas no compartidas por otras personas en la
misma cultura)
2. Alucinaciones (percepciones no reales cuando no hay estímulo presente)
3. Pensamiento desorganizado
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
PSIQ UIATRÍA 5. Síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia (falta de
Trastorno Depresivo... producción de lenguaje) o abulia (disminución del impulso a la actuación y al
pensamiento)
B. Disfunción social y/o laboral.
C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis
meses.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo.

CLASIFICACIÓN

Paranoide: es la situación en la que la característica principal es la preocupación por una o


más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.

Desorganizada: es aquella en la que predominan lenguaje y comportamiento


desorganizados y afectividad aplanada o inapropiada.

Catatónica: con una marcada alteración psicomotora, caracterizada por al menos dos de
los siguientes síntomas: 1) catalepsia (posición inmóvil que se mantiene de forma
constante) o estupor (enlentecimiento marcado de la actividad motora), 2) actividad
motora excesiva (sin propósito), 3) negativismo extremo o mutismo, 4) posturas
extrañas, estereotipias, manerismos marcados o muecas llamativas y 5) ecolalia
(repetición de frases o palabras pronunciadas por otra persona) o ecopraxia (imitación de
los movimientos realizados por otra persona).

Indiferenciada: cuando hay síntomas del criterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen
los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.

Residual: cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en las


manifestaciones clínicas actuales no existen síntomas psicóticos positivos. Hay
manifestaciones continuas de la alteración como lo indica la presencia de síntomas
negativos o dos o más síntomas positivos atenuados.

TRATAMIENTO

Al ser una enfermedad crónica el tratamiento tendrá tres objetivos:


1) reducir o eliminar los síntomas, 2) maximizar la calidad de vida y La clozapina es
el antipsicótico de
la función adaptativa del sujeto y 3) promover y mantener la
mayor efectividad
recuperación el mayor tiempo posible. Los fármacos antipsicóticos en la esquizofrenia.
son el pilar del tratamiento de la esquizofrenia. La hospitalización
suele ser necesaria en las fases iniciales y agudas. La psicoterapia
El haloperidol es
es de utilidad al paciente para ayudarle a comprender y ajustarse a un antipsicótico
su enfermedad. derivado de las
butirofenonas y
PRONÓSTICO puede originar
alteraciones
extrapiramidales.
Este trastorno tiene un amplio espectro de posibles resultados y
evolución clínica, desde la recuperación completa o casi completa
después de un episodio psicótico agudo, hasta la presentación continua, sin remisión que
conduce a un deterioro progresivo funcional y cognitivo. Por otro lado, una proporción
importante de los pacientes tiene una evolución episódica con recaídas y remisiones
parciales durante las cuales el déficit cognitivo y afectivo aumentan sin cesar hasta
hacerse graves. La evolución de la esquizofrenia debe considerarse un proceso dinámico
de final variable, con múltiples factores determinantes biológicos, psicológicos y
ambientales.

TRASTORNOS PSICÓTICO BREVE Y ESQUIZOFRENIFORME

DEFINICIÓN
El trastorno
Estos trastornos comparten los criterios de la esquizofrenia, a esquizofreniforme y
el psicótico breve
excepción de la duración de los síntomas, que en el comparten los
esquizofreniforme debe ser mayor a un mes pero menor de seis criterios de la
meses y en el psicótico breve menor a un mes. Existen pocos datos esquizofrenia, a
excepción de la
de la prevalencia, incidencia y proporción por sexos de estos duración de los
trastornos. Se piensa que son menos de la mitad de frecuentes que síntomas, que en el
la esquizofrenia y más comunes en adolescentes y adultos jóvenes. esquizofreniforme
debe ser mayor a un
mes pero menor de
CLASIFICACIÓN seis meses y en el
psicótico breve
menor a un mes.
Del trastorno esquizofreniforme son dos: con o sin características
de buen pronóstico, que son inicio brusco, confusión o perplejidad,
buena adaptación premórbida y ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Episodios psicóticos relativamente breves se han asociado a infección por VIH, epilepsia
del lóbulo temporal, tumores del SNC, uso de anabolizantes esteroideos y enfermedades
vasculocerebrales.

TRATAMIENTO

La hospitalización está indicada en la mayoría de los casos. Además se emplean


  antipsicóticos de tres a seis meses. Se ha observado que los pacientes con este trastorno  
responden más rápidamente que aquellos con esquizofrenia.

PRONÓSTICO

Los pacientes retornan a su nivel de funcionamiento premórbido una vez resuelto el


episodio psicótico. Existen indicadores de buen pronóstico para este trastorno, siendo la
confusión o perplejidad durante el episodio psicótico los que mejor se correlacionan con
una resolución favorable, así como la corta duración del episodio.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

DEFINICIÓN
En el trastorno
En este trastorno se ven combinados los síntomas de la esquizoafectivo se
ven combinados los
esquizofrenia con un trastorno afectivo mayor, es decir, depresión síntomas de la
mayor o trastorno bipolar; existen periodos sin sintomatología esquizofrenia con
afectiva y sólo de tipo psicótica. En la esquizofrenia la duración un trastorno
afectivo mayor, es
total de los síntomas afectivos es breve en relación con la duración decir, depresión
total del padecimiento. En el trastorno bipolar los delirios y mayor o trastorno
alucinaciones suceden principalmente durante los periodos de bipolar; existen
periodos sin
inestabilidad del estado de ánimo. sintomatología
afectiva y sólo de
CLASIFICACIÓN tipo psicótica.

Son dos. Tipo bipolar si la alteración incluye un episodio maniaco o mixto, y tipo depresivo
si sólo incluye episodios depresivos mayores.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Para hacerlo se requiere de un periodo no interrumpido de enfermedad, durante el cual


existe un episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, que es simultáneo con los síntomas
activos de la esquizofrenia. Además durante el mismo periodo de enfermedad existen
ideas delirantes o alucinaciones por cuando menos dos semanas en ausencia de síntomas
prominentes del estado de ánimo, en tanto que los síntomas de un episodio del estado de
ánimo están presentes durante una porción sustancial de las fases activa y residual de la
enfermedad.

TRATAMIENTO

Los estabilizadores del estado de ánimo y los antidepresivos son cruciales para el control
del componente afectivo de este trastorno, sin dejar de lado la importancia de la
medicación antipsicótica.
TRASTORNO DELIRANTE

DEFINICIÓN

Los síntomas predominantes de este trastorno de causa desconocida son ideas delirantes
que pueden ser de grandiosidad, erotomaniacas, celotípicas, somáticas y mixtas. A
diferencia de la esquizofrenia, en este trastorno los delirios no son tan extravagantes.
Generalmente no hay alucinaciones ni aplanamiento afectivo.

Se estima una prevalencia de 0.03%, es decir mucho menos frecuente que la


esquizofrenia. La media de edad de inicio está alrededor de los 40 años. Predomina
ligeramente en el sexo femenino.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos oficiales se plasman en el DSM-IV TR y se observan en el Cuadro


7-2-2.

Cuadro 7-2-2. Síndrome delirante

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones de la


vida real) de por lo menos un mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia.

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus


ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma
significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las


ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los periodos delirantes.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de


alguna sustancia o a enfermedad médica.

CLASIFICACIÓN

Se asignan los siguientes con base en el tema delirante que predomine:

• Erotomaniaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un estatus superior,


está enamorada del sujeto.
• De grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad o
relación especial con una divinidad o una persona famosa.
• Celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.
• Persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo
perjudicada de alguna forma.
• Somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una
enfermedad médica.
• Mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin
predominio de ningún tema.
• No especificado: los delirios no se ajustan a alguna de las categorías anteriores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer con esquizofrenia y los trastornos del ánimo. El trastorno delirante es
mucho más infrecuente que los dos anteriores, empieza más tarde que la esquizofrenia y
tiene una predominancia femenina menor que la que se observa en los trastornos del
estado de ánimo. Además muchas enfermedades médicas y neurológicas pueden producir
ideas delirantes. Los lugares más comunes en los que aparecen lesiones son los ganglios
basales y el sistema límbico.

TRATAMIENTO

La psicoterapia, los medicamentos e incluso la hospitalización pueden ser componentes


importantes de la atención. El uso de antipsicóticos se ve justificado ya que los delirios
son síntomas principales de la psicosis.

PRONÓSTICO

Se cree que este es un diagnóstico estable. Menos de 25% de los pacientes evoluciona
hacia la esquizofrenia y menos de 10% evoluciona hacia los trastornos del estado de
ánimo. El 50% se recupera en seguimiento a largo plazo, otro 20% presenta una
disminución de los síntomas y 30% no experimenta ningún cambio.

Lectura recomendada
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