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Le rogamos responder con toda sinceridad marcando con una (X) en el paréntesis respectivo.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Lugar………………………………………………………………………………………………
CUESTIONARIO:
1. Estructura Familiar
Padre ( )
Madre ( )
Hijo ( )
Otro, señale
TABULACIÓN DE DATOS
1. Estructura Familiar
Padre 18 72%
36 – 45 años
46 – 55 años
47 – 65 años
66 años en adelante
TOTAL DE 100%
ENCUESTADOS:
Empleado público
Empleado privado
Negocio propio
PUEDE INCLUIR
OTRAS…
…….
TOTAL 100%
ENCUESTADOS:
2. Datos del entorno físico familiar: Vivienda (Características)
Vivienda: ( ) Propia ( ) Alquilada ( ) Cedida ( ) Otras:___________
( )No
( ) Sí. Razones:
Observaciones:
Hay zonas donde su hijo pueda jugar y/o interactuar con amigos: ( ) Sí ( ) No
( ) Sí ( ) No
Emplea mucho tiempo en desplazamientos a servicios médicos, sociales, etc.: ( )Si ( )No
( ) No
( ) Sí. Razones:
TABULACIÓN DE DATOS
3. Datos del entorno físico familiar: Barrio (Características)
EL NIÑO DISPONE
ZONA CANTIDAD PORCENTAJE DE ZONA DE CANTIDAD PORCENTAJE
JUEGOS?
Rural Si
Urbana No
Céntrica TOTAL: 100%
Periférica
Integrada CAMBIOS
Marginal FRECUENTES DE CANTIDAD PORCENTAJE
Comunicada BARRIO?
Incomunicada Si
No
TOTAL: 100% TOTAL 100%
Nivel cultural de los padres: ( ) Muy bajo (Analfabetismo) ( ) Bajo (Estudios Primarios)
TABULACIÓN DE DATOS
4. Situación socioeconómica y cultural de la familia. (Características)
( ) Otros:
( ) Pobreza extrema
( ) Maltrato infantil
( ) Violencia
( ) Enfermedades familiares
TABULACIÓN DE DATOS
5. Otras actitudes familiares (Características)
Otros:
TOTAL: 100%
Pobreza extrema
Maltrato infantil
Violencia
Enfermedades familiares
Alcoholismo
Otros
TOTAL: 100%
TABULACIÓN DE DATOS
6. Principales roles de los actores en la familia. (B=Bajo A=Alto)
Grado de control 5 2 7
Comunicación 3 1 4
Exigencia 6 3 9
Madurez 1 0 1
Afecto en la relación 3 1 4
TOTAL 18 7 25
Equilibrada
Distanciada
Protegido
Hostilidad
Tensa
Celotípica
Autoritaria
Protectora
Sumisión
TOTAL 100%
Equilibrada
Distanciada
Protegido
Hostilidad
Tensa
Celotípica
Autoritaria
Protectora
Sumisión
TOTAL 100%
Equilibrada
Distanciada
Protegido
Hostilidad
Tensa
Celotípica
Autoritaria
Protectora
Sumisión
TOTAL 100%