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Revista Médica del Instituto Mexicano del

Seguro Social
ISSN: 0443-5117
revista.medica@imss.gob.mx
Instituto Mexicano del Seguro Social
México

García-Mangas, José Alberto


Una estrategia de educación continua orientada al aprendizaje de la clínica
Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, vol. 43, núm. 5, septiembre-
octubre, 2005, pp. 443-448
Instituto Mexicano del Seguro Social
Distrito Federal, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=457745544010

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Primera versión: 13 de enero de 2005
Versión definitiva: 20 de marzo de 2005
Aceptado: 31 de marzo de 2005 José Alberto
García-Mangas

Coordinación

Una estrategia de educación


de Educación en Salud,
Centro Médico Nacional

continua orientada al aprendizaje


Siglo XXI,
Instituto Mexicano

de la clínica
del Seguro Social

Comunicación con:
José Alberto
García-Mangas.
Tel.: 5627 6900,
RESUMEN SUMMARY extensión 21243.
Se propone una estrategia de educación médica A strategy of continuing medical education is pro- Dirección electrónica:
continua denominada visita de profesores, orien- posed, oriented to the learning of the clinic known jose.garciam@imss.gob.mx
tada al aprendizaje de la clínica. Incluye cinco as professors’ visit, which includes five activities
actividades que le dan sustento teórico-práctico: that give it a theoretical practice support. 1) Ad-
1. Asesoría en el consultorio para resolver proble- vice at the clinic to solve diagnosis, treatment and
mas de diagnóstico, tratamiento e interconsulta. interconsultation problems. 2) Reading of medi-
2. Lectura de la literatura médica para ampliar la cal literature to extend the information of the
información del tema en cuestión. 3. Discusión theme. 3) Discussion at the classroom of prob-
en el aula de casos problematizados para mejorar lem cases to improve clinical reasoning. 4) Tu-
el razonamiento clínico. 4. Paciente-tutor, un en- tor-patient, a patient with the studied problem to
fermo con el problema en estudio, para profun- deepen in the questioning and exploration, and
dizar en el interrogatorio y exploración y discutir to discuss the ethical behavior. 5) Discussion of
la conducta ética. 5. Discusión del expediente the clinical file to evaluate its extent and limita-
clínico para valorar sus limitaciones y alcances, tions, and to propose alternatives for improvement.
y proponer alternativas de mejoría.

Introducción Con frecuencia el proceso educativo es pasivo,


desvinculado del quehacer cotidiano y en el mejor
Tradicionalmente las estrategias de aprendizaje en de los casos propicia la acumulación de la infor-
educación continua se orientan a cumplir dos mación sin discutir su valor o pertinencia, se des-
propósitos: capacitar y actualizar a los médicos. La estima la experiencia personal, los educandos no
capacitación se refiere a las estrategias educativas se involucran ni se sienten copartícipes en la supe-
que tienen como propósito habilitar al personal, ración de los problemas que enfrentan.
cualquiera que sea su categoría, para cumplir las Un enfoque educativo distinto al prevaleciente Palabras clave
disposiciones directivas, organizacionales o ad- es la visión participativa, en donde la clave del 9 educación médica
ministrativas a fin de mejorar el desarrollo institu- aprendizaje surge a partir del alumno, quien se continua
cional. El eje fundamental de la capacitación es la vincula con las actividades cotidianas, propicia la 9 estrategia educativa
productividad y la estandarización de las acciones; reflexión de qué y cómo se hace en la práctica 9 aprendizaje en
su papel se concentra en seguir reglas. El foco de clínica (autocrítica), discute, cuestiona e indaga el medicina
atención de la capacitación son las normas y pro- conocimiento establecido. En la visión partici- 9 entrenamiento clínico
cedimientos, entre otros. Los profesores natura- pativa se promueve que los alumnos externen
les son los directivos que los emiten y deben vigilar propuestas a partir de su propia experiencia, para Key words
su cumplimiento. Por su parte, la actualización mejorar lo que se hace, lo cual los involucra en la 9 continuing medical
debe ser selectiva y encauzarse a personal que solución de los problemas que enfrentan, los education
culminó previamente un proceso de formación y motiva para indagar las dudas que les surgen y les 9 educative strategy
tiene un perfil profesional, por ejemplo los mé- facilita profundizar en el desarrollo de sus habi- 9 learning in medicine
dicos, enfermeras y técnicos. lidades. 9 clinical training

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José Alberto Desde la perspectiva participativa de la edu- novedad, lo complicado o costoso en vez de la
García-Mangas. cación del personal de salud habría que replan- atención a las necesidades humanas, la gran can-
Aprendizaje de la clínica
tear las estrategias educativas, pues lo que importa tidad de reglas que conducen a no pensar, la pre-
es recuperar la experiencia práctica como ámbito ferencia por el consumo de conocimiento más
de reflexión, en donde lo relevante sea la expe- que por la crítica, la subordinación al conocimien-
riencia vital del alumno, sus inquietudes, preocu- to establecido y el someter a otros al propio saber.
paciones y dilemas que constituyen su situación Estas condiciones del ambiente han contri-
de conocimiento a partir de las cuales se motiva buido a la deshumanización de la medicina, a
para aprender.1 Así, el camino del conocimiento olvidar la clínica, a debilitar los principios éticos
de la clínica enfrenta desafíos que guían la expe- y a la alienación cultural. Habría que reconocer
riencia hacia distintas formas de práctica, enrique- que éstas son algunas de las condiciones preva-
ciéndola y superándola. Para lograrlo, es preciso lecientes de la medicina y sus efectos, para que a
que el docente parta de una concepción distinta partir de allí surjan alternativas más promisorias.
de la prevaleciente.2 Sin esfuerzos que mitiguen los efectos del ambiente,
La fortaleza de la visión participativa está en resulta casi ocioso intentar modificar la práctica
lograr la autonomía de los alumnos, implica rea- prevaleciente a través de la educación continua.
lizar esfuerzos educativos que induzcan al mé- Modificar las condiciones de los ambientes (prác-
dico a indagar, cuestionar y, en su caso, superar tica rutinaria, burocratismo, etcétera) resulta relevante
el conocimiento establecido en la práctica clínica. para influir en la práctica clínica; sin la transforma-
Se dice que las mejores escuelas son las que tie- ción favorable de los ambientes existe el riesgo de
nen un proyecto propio, un director que ejerce que las habilidades clínicas se deterioren.
su liderazgo, un equipo de trabajo que acumula Si la pretensión es mejorar los ambientes aca-
experiencias y tradiciones para resolver problemas démicos, es preciso romper el círculo vicioso del
y se responsabiliza de sus resultados.3 paternalismo-pasividad-dependencia prevalente en
En el fortalecimiento del aprendizaje autó- el aprendizaje pasivo de distintos ambientes edu-
nomo resulta toral la reflexión crítica, para que cativos, así como atenuar el afán de ser reflejo de
cada quien pueda responsabilizarse de sí mismo y “soluciones” que vienen de afuera como verdades
de las acciones emprendidas, con base en el reco- reveladas. Para lograrlo, se requieren cursos di-
nocimiento de que somos falibles, en donde los versos que vayan conformando ambientes en
errores representan oportunidades de mejoría. los cuales emerja la reflexión y la indagación para
Respecto a la clínica, se propicia el debate y la que el aprendizaje de la clínica surja de alterna-
discusión de casos reales y problematizados tivas más promisorias.
como fuente de la diversidad del padecer del en- La educación puede influir en los ambientes
fermo para proponer alternativas más promisorias, si la estrategia motiva al educando, es decir, cuan-
por ejemplo, en el diagnóstico y tratamiento. La do las actividades educativas tienen importancia
discusión dirigida de cierta manera frecuentemen- y valor en su vida, al considerar las expectativas
te conduce a la tolerancia, al gusto y placer por individuales para llevar a cabo la tarea (activida-
aprender. Se parte del supuesto de que el conoci- des educativas) y si se logra que las reacciones
miento en medicina es un proceso inacabable de emocionales hacia la tarea sean favorables.4
experiencias, en donde el ambiente institucional y
social puede erigirse como facilitador o sabotea-
dor del pensamiento para la acción y de la acción Una estrategia para el aprendizaje
para la transformación. ante la clínica
El ambiente educativo está influido por uno
más amplio, la institución y la sociedad en la que La visita de profesores tradicionalmente consistía
prevalecen distintos dilemas: la exacerbación del en que el médico visitador otorgaba la consulta a
individualismo más que la integración social, el los pacientes complicados o de difícil control. La
sometimiento de la ciencia a la tecnología y am- propuesta aquí pretende que el educando pro-
bas al dinero, el empleo cosmético del lenguaje fundice en el desarrollo de sus habilidades clínicas
ético para mejorar la apariencia más que para y resuelva satisfactoriamente problemas cotidianos
orientar la medicina, la calidad en función de la de salud. Esta estrategia supone una concepción

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y aplicación distinta de la educación continua pre- „ Resolver problemas de diagnóstico, tratamien- José Alberto
valeciente. to e interconsulta que aporten beneficio di- García-Mangas.
Aprendizaje de la clínica
La visita de profesores es una modalidad de recto al paciente.
educación continua selectiva, orientada a la solución „ Fomentar la reflexión en la relación médico-
de problemas relevantes y frecuentes de atención a paciente y médico-médico.
la salud, expresados en la morbilidad, mortalidad „ Mejorar el registro en el expediente clínico.
o egresos hospitalarios, en donde el alumno (mé- „ Promover la interacción entre los niveles de
dico) propone los casos difíciles o complicados atención.
a revisar; adicionalmente, la estrategia incorpora
diversas actividades de aprendizaje para desarro- La estrategia educativa incluye cinco activi-
llar habilidades clínicas. dades de aprendizaje de la clínica:
El profesor visitante idealmente debe tener
formación docente y ser un clínico de reconoci- „ Asesoría en el consultorio (resolver problemas
do prestigio, pues, como sucede en la ética, se de diagnóstico, tratamiento e interconsulta)
aprende del arquetipo. El profesor puede ser en una relación respetuosa y ética médico-
médico de la misma especialidad o de una distin- médico y médico-paciente. La asesoría da una
ta cuando pueda contribuir a profundizar en el vinculación teórica-práctica sustentable.
campo de otra. Las visitas pueden llevarse a cabo „ Lectura crítica de literatura en torno al proble-
entre hospitales de alta especialidad, hospitales ma de salud seleccionado (evaluar los alcances
generales y unidades de medicina familiar. de la literatura médica).
Algunas ventajas de la visita de profesores „ Discusión de casos clínicos problematizados
consisten en que ésta se desarrolla en el lugar de (indagar la mejor alternativa para la solución
trabajo, mejora la comunicación interpersonal de de casos específicos).
los médicos de distintos niveles de atención, se „ Discusión con pacientes-tutores (profundizar
orienta a problemas de salud cotidianos, sucede en el interrogatorio la relación médico-paciente
durante la atención de los pacientes, es una moda- y la conducta ética).
lidad que puede implementarse a grandes grupos „ Discusión del expediente clínico (valorar las
de población a un menor costo que las estrategias limitaciones y alcances del registro de la ac-
educativas tradicionales. tividad clínica, ponderando lo apropiado de
El diseño de la visita de profesores se orienta lo inapropiado).
a cumplir tres propósitos:
La asesoría consiste en que el profesor y el
„ Que durante el proceso educativo resuelva médico resuelvan de manera conjunta problemas
problemas de salud frecuentes de la práctica relacionados con el diagnóstico, tratamiento e in-
clínica cotidiana, que constituyen las necesi- terconsulta, con el propósito de que las decisiones
dades de salud de la población. clínicas beneficien a los pacientes, den solución
„ Que se oriente a recuperar la cultura del mé- individualizada y fomenten el criterio propio del
dico en el desarrollo de habilidades clínicas médico en la atención de casos específicos. El
(interrogatorio, exploración, solución de ca- educando selecciona los casos problema a revisar.
sos y revisión del expediente clínico), con una Profesor y alumno propician una comunicación
perspectiva ética en la relación médico-pacien- interpersonal respetuosa y deben cuidar una rela-
te y médico-médico. ción médico-paciente ética.5 La capacidad de es-
„ Disminuir los costos de la educación pre- tablecer una relación personal entre médico y
sencial. paciente ha sido ponderada como una de las ha-
bilidades fundamentales de los clínicos.6
Los objetivos de la estrategia educativa son: En la estrategia de revisión de la literatura aquí
propuesta, aun cuando existen diversas razones
„ Propiciar el aprendizaje de la clínica y mejo- para leer revistas clínicas,7 el interés está centrado
rar la actuación clínica. en el desarrollo de la habilidad para la lectura crítica
„ Propiciar la autocrítica y la indagación de qué de artículos teóricos o de investigación factual del
se hace y cómo se hace en la práctica clínica. motivo de la acción educativa;8 la elaboración de

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José Alberto guías de lectura por parte del profesor para lograr sión en torno al expediente clínico tiene como
García-Mangas. este propósito resulta fundamental. La discusión propósito la reflexión y autocrítica que facilite
Aprendizaje de la clínica de los alcances de la literatura en salud conduce al ponderar las limitaciones y alcances de las acciones
educando a evaluar, cuestionar y, en su momento, emprendidas por el médico. El profesor selecciona
superan el conocimiento establecido para ofrecer un expediente y los médicos discuten lo apropiado
al paciente la mejor alternativa. o no de lo escrito (semiología, diagnóstico, trata-
La discusión de casos clínicos problematizados miento, etcétera) y proponen alternativas que tien-
produce un proceso de esclarecimiento en la solu- dan a su mejoría y perfeccionamiento.
ción de problemas de salud y de las limitaciones y Las guías clínicas, las normas técnicas, las re-
alcances del propio accionar (autocrítica). Para el vistas electrónicas o en papel, representan un
desarrollo de esta actividad se requiere un resu- apoyo didáctico para cualquiera de las activida-
men clínico obtenido de la práctica misma, en don- des de la visita de profesores.
de se recupere la estructura de la historia clínica, la
semiología y el padecer de un enfermo. A partir del
resumen clínico se estructuran preguntas orien- El papel del profesor y el alumno
tadas a reconocer factores de riesgo, indicios clíni-
cos, selección de pruebas diagnósticas, selección Dado que el motivo de aprendizaje es la medicina
de recursos terapéuticos y medidas de seguimiento, y su objeto de estudio es el hombre, resulta funda-
preventivas o de interconsulta. Las preguntas se mental la buena relación interpersonal, por ello se
plantean de tal manera que propicien la autoeva- debe abordar aspectos de deontología médica, por
luación y la indagación.9 El papel del profesor es ejemplo durante la asesoría en el consultorio, dado
elaborar los casos y hacer las preguntas clínicas en que el modelo del médico erudito pero insensible,
torno al caso. Al alumno le corresponde indagar instruido pero inhumano, técnicamente hábil pero
lo que desconozca y argumentar sus respuestas desprovisto de virtudes morales, resulta tan dañi-
para que las decisiones clínicas estén sustentadas no como el ignorante o el torpe.13
en pruebas (evidencias).10 La actividad propicia Debido a que en la visión participativa resulta
indagar, discriminar lo apropiado de la actua- toral la indagación, es imposible que el profesor
ción y proponer alternativas de solución. y el alumno pretendan ser sujetos de búsqueda, ir
El paciente-tutor es un paciente “tipo” del más allá de lo establecido y probar otras opciones,
problema de salud motivo de la educación, que sin que se asuman como sujetos éticos, conside-
será interrogado y explorado por un alumno fren- rando que es algo indispensable para la buena con-
te al grupo, el cual en su momento propondrá vivencia humana.14
mejorías a la actuación del médico. El profesor Avanzar hacia la participación implica en prin-
selecciona al paciente durante la asesoría, le ex- cipio que profesores y alumnos realicen activida-
plica cuál va ha ser su colaboración y le solicita su des teórico-prácticas distintas a las tradicionales.
anuencia para participar con los médicos. Esta En este primer acercamiento se pretende que las
actividad permite profundizar en el interroga- actividades a realizar por el profesor y el alumno
torio y la exploración física, examinar la relación sean de dos tipos: una individual y otra colectiva.
médico-paciente y la conducta ética del médico.
Esta concepción del aprendizaje difiere al uso de
pacientes estandarizados en la evaluación.11 Profesor
La discusión del expediente clínico tiene como
propósito valorar las limitaciones y alcances del re- Su papel fundamental consiste en propiciar la
gistro del acontecer del paciente, permite reflexio- participación, y una forma para lograrlo es hacer
nar y afinar el expediente clínico. Esta estrategia preguntas para recuperar la experiencia de cómo
educativa resulta relevante dado que el registro se viven ciertas situaciones en la práctica. Las pre-
en el expediente es una expresión de las habilidades guntas deben inducir a la reflexión, autocrítica e
del médico y puede verse como manifestación de indagación para mejorar la situación prevaleciente;
su práctica. El expediente es, además, un instrumento el profesor debe propiciar que los participantes
jurídico, la prueba más importante para establecer externen su punto de vista depurado por la re-
o descartar responsabilidad profesional.12 La discu- flexión, acerca de cómo mejorar lo que se hace.

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„ Actividad individual: selecciona el material didác- „ Dominio de técnicas para el diagnóstico y el José Alberto
tico relevante a la experiencia, la bibliografía tratamiento. García-Mangas.
Aprendizaje de la clínica
que será discutida, elabora los casos clínicos „ Establecimiento de acciones de seguimiento,
problematizados, elige los expedientes, hace medidas preventivas o terapéuticas encami-
preguntas en relación con el material didáctico nadas a conservar o recuperar la salud.
(casos clínicos, guías de lectura, etcétera), para „ Propiciamiento de salud positiva, identificación
que el alumno los contraste con su experien- de factores de riesgo y orientación al paciente.
cia, los reflexione, los replantee y los amplíe. „ Toma de decisiones clínicas al ponderar correc-
La selección de casos puede surgir a partir de tamente beneficios y riesgos.
la incidencia, prevalencia, morbilidad o morta- „ Integración de pronósticos e interconsulta.
lidad de la población que atiende el médico a „ Apropiada relación interpersonal, trato respe-
quien se dirige el curso. tuoso y ético.
„ Actividad colectiva: coordina la discusión entre
los alumnos, en donde se vierte la diversidad
de los puntos de vista que enriquecen la vi- Estrategia operativa
sión de los participantes y se avanza en la cons-
trucción de una propuesta colectiva. Establece La asesoría en el consultorio se desarrolla durante
relación de iguales, propicia relaciones perso- las primeras cuatro horas de la jornada, el tiempo se
nales respetuosas y, en las controversias, emi- destina fundamentalmente a resolver problemas de
te su opinión. diagnóstico, tratamiento e interconsulta de pacientes
que por sus problemas de salud fueron previamente
elegidos y citados por el médico para su atención
Alumno con el profesor visitante durante la asesoría.
En tanto que en las últimas dos horas de la
„ Actividad individual: revisa el material didáctico jornada se realizará el trabajo en aula. Por ejemplo:
como medio de reflexión para contrastarlo lunes, revisión de la literatura; martes y miércoles,
con su experiencia, indaga lo pertinente y argu- discusión de casos clínicos problematizados; jue-
menta por escrito sus respuestas, lo que clari- ves, discusión acerca del interrogatorio y explo-
fica sus ideas en torno a cómo es su práctica. ración que un médico realiza a un paciente
„ Actividad colectiva: argumenta sus respuestas, (paciente-tutor); viernes, discusión de las limita-
discute sus puntos de vista con sus compañe- ciones y alcances de lo escrito en el expediente
ros de grupo, relativiza y enriquece su punto clínico. Para el trabajo en aula es necesario asegu-
de vista con la de los demás y propone (ela- rarse que los alumnos cuenten de manera antici-
bora, confronta, contrasta). pada con el material didáctico, lo lean y respondan
las preguntas para que el material de discusión
Para orientar el tipo de preguntas del profesor sea producto de sus argumentos y reflexiones en
y en el futuro las del educando, en el desarrollo de torno a lo que se hace con los casos clínicos, el
habilidades clínicas para la solución de casos clí- expediente o la bibliografía.
nicos se proponen como ejes las siguientes habi-
lidades que conforman la clínica:
Epílogo
„ Obtención de un relato cronológico veraz de
los datos relevantes del padecer del enfermo. Las habilidades del clínico han ido perdiendo
„ Obtención de datos objetivos mediante la terreno, se han empobrecido al no ser ya apre-
exploración completa, metódica y precisa ciadas como parte central de la tradición médi-
del paciente. ca para preservar, mantener o recuperar la salud.
„ Selección e interpretación de los procedimien- Si no se reflexiona en lo valioso de la cultura
tos de laboratorio y gabinete. médica, de lo importante de la clínica y se ponde-
„ Selección entre varias posibilidades diagnósticas ra lo que es digno de preservar versus lo que debe-
y terapéuticas. mos desechar, la práctica clínica estará condenada
irremisiblemente a la extinción.

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José Alberto El desarrollo de habilidades clínicas se origina 2. Viniegra VL. La investigación en educación: papel
García-Mangas. a partir de la práctica de la medicina, de las situa- de la teoría y de la observación. México: IMSS; 1999.
Aprendizaje de la clínica p. 35-50.
ciones clínicas reales que le permitan al médico
3. Tedesco JC. Las nuevas orientaciones para las estrategias
cuestionarse a sí mismo sobre qué hace y cómo y políticas de educación, ciencia y tecnología. En:
hace en la atención de pacientes (autocrítica), con lo Labastida MCJ, Valentín GN, Villa LL, editores.
que el educando cobra conciencia de su proceder. Educación ciencia y tecnología. Los nuevos desafíos
En la visita de profesores se propone un cami- para América Latina. México: Universidad Nacional
no hacia la participación y el aprendizaje autónomo Autónoma de México; 1993. p. 35-40.
4. Castañeda S. El papel de la motivación en el
que orienta al alumno a la indagación, al cuestio- aprendizaje académico autorregulado. En: Evaluación
namiento de la información médica y a la reflexión y fomento del desarrollo intelectual en la enseñanza
de la experiencia en la que incorpora la lectura crí- de ciencias, artes y técnicas. México: Facultad se
tica, la discusión de casos, pacientes-tutores o si- Psicología, UNAM; 1998. p. 229-261.
tuaciones clínicas problematizadas de problemas 5. Hernández GL. La relación médico-paciente y la
de salud frecuentes en la práctica médica. Éste es calidad de la atención médica. Rev CONAMED
2001; (9):25-29.
un primer acercamiento hacia el desarrollo de la 6. Lifshitz A, Juárez-Díaz GN. El médico ante los avances
aptitud clínica, si aspiramos a que las acciones em- de la comunicación. Rev Med IMSS 2000;38(1):3-20.
prendidas en la educación continua tengan una 7. Universidad de McMaster. Cómo leer revistas
visión participativa, que se vinculen al desarrollo médicas. Rev Invest Clin 1988;(17):11-17.
de aptitudes propias de la elaboración del cono- 8. Viniegra L. La crítica: aptitud olvidada por la educa-
ción. México: Instituto Mexicano del Seguro Social;
cimiento. La formación de los profesores en los
2000. p. 1-26.
Centros de Investigación y Formación Docente 9. García MJA, Viniegra VL. Evaluación de aptitud clínica
del Instituto resulta fundamental para avanzar en en residentes de medicina familiar. Rev Med IMSS
una concepción teórica distinta de la educación y 2003;41(6):487-494.
una experiencia docente transformada. 10. Sánchez MM. Medicina basada en evidencias en
La estrategia de visita de profesores desde la México: ¿lujo o necesidad? Anales Médicos 2001;46(2):
97-103.
perspectiva de participación abre la posibilidad 11. Holmboe ES, Hawkins RE. Methods for evaluating
de incidir profundamente para que el médico the clinical competence of residents in internal
perfeccione su práctica, pensando siempre en la medicine: a review. Ann Intern Med 1998;129:42-48.
mejor actuación posible, pero sobre todo en la 12. Fernández VMH. La conveniencia de la norma en la
protección del paciente. calidad del expediente clínico. México: CONAMED;
1997. p. 9-14.
13. Lifshitz A, García MJA. Aprendizaje de la ética. En:
Lifshitz A, editor. Educación médica. Enseñanza y
Referencias aprendizaje de la clínica. México: Auroch; 1997. p. 124-
132.
1. Viniegra VL. Hacia otra concepción del currículo. 14. Freire P. Pedagogía de la autonomía. México: Siglo
México: IMSS; 1999. p. 13-61 XXI; 1998. p. 15-21.

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