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Curso de Formación Continúa en Cardiología

Sociedad de Cardiología de Misiones

Evaluación del paciente con


valvulopatía moderada a
severa asintomática e
indicación de actividad física
Jorge O. Kriskovich
Médico cardiólogo y deportólogo
INTRODUCCION

1. ¿Que paciente puede progresar más rápido?

2. ¿Que métodos de valoración deberíamos utilizar?

3. ¿Les sirve a estos pacientes realizar un plan de

actividad física?

4. ¿Que actividad física le podemos recomendar a

cada paciente?
PREDICTORES DE MALA EVOLUCION

Velocidad del jet > 4m/s

Tasa de progresión de la Velocidad del jet: 0.32±0.34ms/año

Estatus funcional

Catherine M Otto Circulation 1997;95:2262-70


Calcificación de la válvula
100

90

N=128 80

Sobrevida libre de eventos (%)


70
Calcificación
60 ausente o leve

50

40

30
P<0,001
20

10
Calcificación mod a severa
0
0 1 2 3 4 5
Años

Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7


VELOCIDAD DEL JET
100

90

80
Sobrevida libre de eventos (%)
70

60

50

40

30

20

10
Calcificación mod a severa
0
0 1 2 3 4 5
Años luego de observación de rápido
incremento en la velocidad

Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7


PREDICTORES DE MALA EVOLUCION

Moderada a severa calcificación valvular

Rápido incremento dela vel. del jet

• “Estos pacientes deberían ser considerados para


Rosenhek R reemplazo valvular temprano antes que esperar
el inicio de los síntomas”
N Engl J Med
August 2000

Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7


Test de ejercicio
• En pacientes con estenosis aórtica
• sintomática no están recomendados.

Prueba • En pacientes asintomáticos es seguro,


Ergométrica supervisado por un médico

• Junto al doppler puede identificar a


pacientes que se beneficiarían con la
cirugía
Otto C. et al.Circulation 1997;95:2262-70
Test de ejercicio
Test positivo
Angina, disnea, síncope,presíncope

Curva plana de la PA (aumento < 20


Prueba mmHg) o paradojal de la PA
Ergométrica
Menor a 80% del ejercicio para edad y
sexo

Descenso del ST > 2 mm

TVNS o mas de 4 EV en 1 estadío


Otto CM et al.Circulation 1997;95:2262-70
J Heart Valve DisMarch 2002 Vol.11 Nº2
Test de ejercicio

Amato et al (2001) Treadmille: valor pronóstico

100

Sobrevida libre de eventos (%)


80
• Estudio de cohorte Test positivo
60
• N= Test negativo

• asintomáticos 40

• Seguimiento: P<0,001
20
meses
• Edad años 12 24 36 48
Meses

Heart 2001;86: 381-86


Test de ejercicio
Resultados
Domenico A.
100 Test Negativo
90 Test Positivo

Sobrevida libre de eventos (%)


80

70
• Estudio de cohorte
60
• N=30 pacientes
50
asintomáticos
40
• Seguimiento: 36
30
meses P<0,001
20
• Edad 62 ±14 años
10

0
0 10 20 30 40 50 60 70
Meses
PEG en sujetos normales

CHEST, 68: 3, SEPTEMBER, 1975


Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: 207-213,1998
PEG en cardiópatas

Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: 207-213,1998


Myers and col. Int J Sports Med 2005;26(1):49S-55S
TEST DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR

Consiste en un test de esfuerzo, máximo en la mayoría de los


casos, de ser posible, limitado por los síntomas, que evalúa:
 Consumo de O2 (VO2)
 Producción de CO2 (VCO2)
 Ventilación/minuto (VE)
 ECG de 12 derivaciones
 TA
 Oximetría de pulso

Milani RV, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(12):1603-1611


Máximo consumo de Oxígeno
Vent.
alveolar
Precarga Compliance Hb
PAO2
VFD
Difusión
pulmonar
FC aO2

GC Dif a-v O2
VS Masa
vO2 muscular

VFS VO2 max Extracción O2 Flujo


regional
Poscarga Contractilidad
Capilares Ez oxidativas

Med Sci Sports Exerc.1998;20:S97S103


Evaluación del VO2max
Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata

Variables VO2max/pico Duración METs estimados Distancia caminada


de estudio Umbral ventilatorio METs estimados ECG Síntomas
VE/VCO2 ECG FC basal y max Percepción esfuerzo
R FC basal y max TA basal y max
Recuperación VO2 TA basal y max Síntomas
Var columna 2 Recup FC Percepción
Oximetria esfuerzo
Síntomas
Percepción esfuerzo

Utilidad GoldStandard
Gold standard Valoración general Prescripción de Respuesta terapéutica
Diferenciar limitación Estimación pronostica ejercicio Pronóstico
cardiaca de pulmonar Prescripción de
Severidad en la IC ejercicio
Transplante
Respuesta terapéutica

Circulation.2007;116:329-343
Evaluación del VO2max
Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata

Ventajas Mejor método para la Costo bajo Menor riesgo que en Costo mínimo
valoración aeróbica Buena un test máximo Buena
Demostrado valor reproducibilidad Bajo costo reproducibilidad
pronóstico Demostrado valor Bien tolerados Bien tolerados
Alta reproducibilidad pronóstico
Valoración de la
respuesta ventilatoria
al ejercicio

Desventajas Mayor costo y mayor Influenciado por la Valoración indirecta de Influenciada con la
nivel de experiencia experiencia y el uso la capacidad aeróbica familiaridad con el
Posible disconfort del de las manos Menos confiable que test.
paciente Menos confiable que el anterior.
la medición de los
gases

Circulation.2007;116:329-343
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Cardiopatía valvular

 La valoración de la CF es parte del manejo clínico de estos

pacientes.

 Un test de esfuerzo se aplica para detectar la disminución

no evidente de la CF, cuantificar la misma y conocer la

repercusión hemodinámica del problema durante el ejercicio.

 En el programa Medicare, las enfermedades valvulares

fueron aceptadas como indicación de rehabilitación.


Circulation.2007;116:329-343
Resultados en IM según VO2pico
134 pacientes con IM mod a severa
órganica pura (43% M – 57% S)
Seguimiento 2.2 ± 1.3 years

VO2max < 85% predicted

VO2max ≥ 85% predicted

Messika-Zeitoun D et al: JACC 2006;47:2521-2527


Correlación
entre el
VO2 y el
GC
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Interpretación

1. Síntomas

2. FC basal y máxima alcanzada

3. Reserva de FC: (220-edad-FC basal)

4. Recuperación de la FC

5. Presión arterial de reposo y esfuerzo

6. Saturación de O2 basal y en el ejercicio

7. ECG
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Interpretación

Parámetros Clínicos

Síntomas: Angor
Disnea
Mareos

Signos: Sudoración
Palidez
Ruidos / Soplos
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Comportamiento de la FC con ejercicio en Normales


200

180
FC
160

140

120

80

60

Ejercicio Recuperación
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Respuesta de la TA en ejercicio
220

200
*

180 TAS
160
Mm Hg

140

120 TAM
*
100
TAD
80
*

Rep. 1 2 3 4
E j e r c i c-1i o Recuperación
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Ergoespirometría

VCO2
VO2 and VCO2(L/min) FC (lat/min)
VO2
UA

FC

VE

Potencia (watts)

J Wait. Chest 1986;90;504-510


VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Interpretación

8. VO2max.
9. Curva de VO2max: plateau, descenso lento (GC deteriorado).
10. Pulso de O2 (VO2/FC): Plateau o descenso (GC deteriorado).
11. Eficiencia ventilatoria (VE/VCO2): > 40 (enf vasc pulmonar o
elevada presión de llenado).
12. Reserva ventilatoria: < 30% (esfuerzo máximo o patología
pulmonar según VO2).
13. R (VCO2/VO2): esfuerzo realizado (limitación ventilatoria o
musculoesquelética).
14. Umbral anaeróbico: sustento metabólico
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Curva normal
Mayo Clinic
Cardiovascular Health Clinic
VALORACION DERochester,
LA CAPACIDAD
MN FUNCIONAL
Name : Hanson, Roger Height: 168.0 cm Age: 70 Date: 9/24/2007
ID: 2164122 Weight: 83.0 kg Sex: Male Room: go4

Plateau en el Pulso de O2
Mayo 3 Graph

VE BTPS VO2/HR
200 20

160 16

120 12

80 8

40 4

0 AT
0
0 320 640 960 1280 1600
VO2 (Mid 5 of 7)
Mayo Clinic
VALORACIONCardiovascular
DE LA CAPACIDAD
Health Clinic FUNCIONAL
Rochester, MN
Name : Lunde, James Height: 181.0 cm Age: 68 Date: 9/18/2007
ID: 1064786 Weight: 84.3 kg Sex: Male Room: 1

VE/VCO2 elevada
VE/VCO2 vs. time

VE/VCO2
80

64

48

32 30

16

AT
0
0 2 4 6 8
Time (Mid 5 of 7)
Estenosis Ao leve Estenosis Ao
Estenosis Ao Asintomática
presente en examen físico
A moderada Severa
sintomática sintomática

Dopple
Doppler Buscar otra causa
CCG y CRVA
de síntomas
r
Si el ECO muestra estenosis Si el ECO muestra estenosis
leve a moderada, monitorear severa, realizar Test de
inicio de síntomas ejercicio

Si desarrolla Asintomático Si resulta Si resulta


síntomas repetir pero con cambios normal: anormal, CCG
ECO en ECO seriados monitoreo CRVA

Si la Est Ao se Si Est Ao permanece leve


torna severa : a moderada :
CCG y CRVA seguimiento Blase A Carabello.
N Engl J Med Vol 346, N9 February 2002
Indicación de
intervención
• 1)- Pacientes con respuesta anormal al
ejercicio: desarrollo de síntomas, curva plana
de PA, curva paradojal de PA, marcada
intolerancia al ejercicio.

• 2)- Pacientes con moderada a severa calcificación, Vel.


Jet > 4 m/s, y progresión acelerada del pico de velocidad
(0.3 m/s por año), porque tienen rápida progresión hacia
los síntomas

European Heart Journal, Agosto 2002. Vol 23 N 16


MODIFICACIONES
POSITIVAS DE LA
ACTIVIDAD FISICA
Modificación hemodinámicas con el
ejercicio

 Hipertrofia excéntrica del VI.

 Aumento del volumen sistólico.

 Aumento del retorno venoso.

 Disminución de la FC basal  aumento de la reserva de FC.

 Aumento de la relación entre capilares y fibras hasta un 10%.

 Disminución sostenida de la TA en el posesfuerzo

Fagard R. Heart 2003;89:1455–1461


Adaptaciones metabólicas

 Aumento del umbral de lactato.

 Reducción de la relación de intercambio respiratorio (R).

 Aumento de las enzimas oxidativas (más de 2 veces),

especialmente Succinato-Dehidrogenasa (SDH), Citrato-Sintetasa

(CS) y Malato-Dehidrogenasa (MDH).

 Hay un aumento de las enzimas de la lipólisis (especialmente

LPL Hs, Acil CoA Sintetasa y Acil-Carnitin-Transferasa).

Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84


EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX

Adaptaciones metabólicas
El aumento es lineal con
el volumen y duración
del esfuerzo, hasta 12-14
semanas. Luego hacen
“plateau” (al igual que el
VO2), con aumento
subsecuente por la
mayor oxidación de
lactato y el
aprovechamiento
fraccional del VO2 max.
Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX

Modificaciones hormonales

 Aumento de la sensibilidad a la insulina y de los receptores Gluc 4.

 Reducción de la producción de insulina en el ejercicio.

 Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas con mayor

catabolización de glucógeno y glucosa, AGL y TAG.

 Se ha observado también mayor sensibilización al cortisol y

somatotrafina.

Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84


EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX

Adaptaciones respiratorias

 La ventilación pulmonar esencialmente permanece invariable

aunque en deportistas con alto nivel de entrenamiento aumenta

la ventilación pulmonar máxima por VT y FR.

 Incremento de la difusión pulmonar (hasta 3 veces).

 Incremento de la Dif a-v O2.

Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84


EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX

Adaptaciones muscular

 Hipertrofia vs
hiperplasia
 Cambios regenerativos
 Tipo de fibras y
conversión de las
mismas
 Cambios moleculares
(energéticos) y
mitocondriales

Holloszy JO, et al. J Appl. Physiol., 1984;56:831-838


Actividad física y Salud
Cambios
en la TA
(después
de 9
meses de
entrena-
miento
suave)
Peso corporal, intensidad y duración
INDICACIONES DE
ACTIVIDAD FISICA
Actividad Física
 Definición
Cualquier movimiento del cuerpo que
resulte en un gasto energético por
encima del reposo.
Ejercicio
 Definición
 Actividad física más estructurada que
incluye componentes tales como
frecuencia, intensidad y duración,
generalmente con el propósito de mejorar
uno o más de los componentes del
acondicionamiento físico.
Deporte
 Definición

 Actividad física que incluye rendimiento

y principios de competición.
ACTIVIDAD FISICA AEROBICA

Características

FRECUENCIA DURACIÓN INTENSIDAD

Todos los días 20-30 minutos (diarios) Moderada:55-80%


3-5 veces por 45-60 minutos (3-5 de la frecuencia cardíaca
semana veces por semana) máxima (FCM), según
grado de entrenamiento y
salud
Clin Sports Med 28 (2009) 423–439
Circulation. 2009;119:3244-3262
Actividad física moderada
 Definición

 Actividad realizada a la intensidad que

permite hablar.

 40 – 70% de la FC máx. prevista

 Ejercicio percibido: 6-7 (0-10)


Clasificación de Deportes

Mitchell JH, et al. 26th Bethesda Conference. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 864-866.
Recomendación de AF en EA

1. Estenosis aórtica ligera asintomática, pueden participar en todos


los deportes.

2. Estenosis aórtica ligera-moderada asintomática, pueden


participar a nivel competitivo en deportes de baja intensidad (IA).
Casos seleccionados pueden hacerlo en deportes hasta
componente estático y dinámico moderados.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)


Recomendación de AF en IA

1. Insuficiencia aórtica leve a moderada con VI normal o


ligeramente dilatado, pueden participar en deportes de hasta
moderada intensidad.

2. Insuficiencia leve a moderada con arritmias ventriculares en


reposo, sólo pueden participar en los deportes de baja
intensidad.

3. Insuficiencia severa o moderada con síntomas, o con importante


dilatación de aorta ascendente, no deben participar en ningún
deporte competitivo.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)


Recomendación de AF en EM

a) Severidad leve en sinusal no tiene limitación para la práctica deportiva


b) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar menor de 50 mmHg
pueden participar en deportes hasta componente estático y dinámico
moderados.
c) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar entre 50 y 80 mmHg
sólo pueden realizar ejercicios dinámico de baja intensidad (IA y IIA).
d) Estenosis mitral severa no pueden participar en ningún deporte a nivel
competitivo. Recreacional, solo de baja intensidad.
e) Pacientes con cualquier grado de estenosis mitral en tratamiento
anticoagulante no pueden participar en ningún deporte a nivel competitivo.
A nivel recreacional pueden realizar deportes de baja intensidad pero están
contraindicados los deportes de contacto físico.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)


Recomendación de AF en IM

1. Deportistas en ritmo sinusal con tamaño y función ventricular izquierda


normal pueden participar en todos los deportes.

2. Deportistas en ritmo sinusal o fibrilación auricular, con ventrículo


izquierdo ligeramente dilatado y función ventricular izquierda normal en
reposo, pueden participar en deportes hasta componente estático y
dinámico moderados.

3. Los pacientes con dilatación ventricular y cierto grado de disfunción


sistólica no deben participar en ningún deporte a nivel competitivo.

4. Los pacientes anticoagulados no pueden realizar deportes a nivel


competitivo ni deportes de contacto físico a nivel recreacional.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)


EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX

Formas de entrenamiento aeróbico

Mazza, Alarcón, et al., 1988


EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX

CONCLUSIONES

 Existen parámetros objetivos de seguimiento en estos


pacientes que facilitan identificar el momento óptimo para
la cirugía.
 El ejercicio induce modificaciones favorables para que el
paciente llegue en las mejores condiciones al momento
quirúrgico, de necesitarlo.
MUCHAS GRACIAS
jkrisko03@yahoo.com.ar