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En____________ a ____ de______ del 2017

Yo _________________________________ en pleno uso de mis facultades consiento


participar en el estudio “¿Cuál es el efecto de la privación de la glucosa en la memoria
a corto plazo?”, comprendiendo que al firmar este documento me comprometo a:
 Estar en ayuno durante 12 horas. (9 horas con 30 minutos de sueño, 2 horas
con 30 minutos de vigilia)
 Contestar diario de alimentos, líquidos y sueño.
El ayuno al que me someteré es muy similar al que padece alguien cuando duerme
toda la noche y al despertar no ingiere alimento, posteriormente habrá una reducción
del mismo en la que podría sentir algunos de estos síntomas:
 Dolor de cabeza.
 Pensamiento confuso.  Latidos cardiacos rápidos o
 Sudoración. fuertes.
 Sentirse nervioso.  Hormigueo o entumecimiento de
 Visión doble o borrosa. la piel.
 Cansancio o debilidad.  Sentirse irritable o actuar
 Estremecimiento o temblores. agresivo.

En dado caso de presentarse, comunicaré al investigador, quien estará supervisando y


preparado para la situación. Cuidando todo el tiempo de mi salud e integridad.
Autorizo de antemano que no tendrán ninguna responsabilidad en cualquier
problemática que se pudiera generar durante el proceso de investigación.
Por otra parte, he sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos. Sin
embargo, los datos que se deriven de mi participación serán utilizados para darlos a
conocer en un cartel de investigación con fines educativos.
Finalmente estoy informado de que en cualquier momento puedo retirarme de la
investigación.

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Firma del participante Firma del investigador
CONTACTO
Nombre: ______________________________________________________________
Teléfono: ___________________ E-Mail: __________________________________