Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Diagnosa Medis Pneumonia

Oleh Mia Sofita, 1206218884

1. Pengkajian
a. Data Subjektif
 Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 67 Tahun
 Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama :
sesak nafas berat sejak 2 hari sebelum rumah sakit, batuk berdahak
kental dan banyak, serta sesak bertambah saat berjalan/beraktifitas.
 Riwayat penyakit sekarang :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas berat sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak, kental, dan banyak. Klien
mengeluhkan sesak bertambah saat berjalan/beraktifitas. Klien tampak
lemah dan terpasang oksigen nasal kanul 2 liter per menit. Klien sendiri
merupakan seorang perokok sejak remaja.
b. Data Objektif
 Pemeriksaan fisik
Frekuensi nafas : 30 kali per menit
Nadi : 92 kali per menit
Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan
Test Dapat Menunjukkan
Kondisi hemoglobin (Hgb), hematokrit
Complete Blood Count (CBC) (Hct), eritrosit (RBC), dan leukosit
(WBC). Rendahnya kadar WBC dapat
terjadi pada saat terinfeksi virus.
Menunjukkan level oksigen dan
Arterial blood gases (ABGs) karbondioksida untuk menentukan
hipoksia atau hiperkapnia
 Untuk mengidentifikasi penyebaran
Chest x-ray
pneumonia
Menunjukkan persentase rasio oksigen
terhadap Hgb. Pulse oximetry yang
kurang dari 90% mengindikasikan
Pulse oximetry
hipoksia atau kurang dari 88%
mengindikasikan adanya gangguan
pertukaran gas

c. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DO : Klien tampak batuk
yang disertai sputum Ketidakefektifan
Penumpukan Sputum
DS : Klien mengeluh batuk pembersihan jalan nafas
berdahak kental dan banyak
DO :
 Frekuensi nafas 30
kali per menit
 Nadi 92 kali per
menit
Efek inflamasi Gangguan Pertukaran Gas
 Tekanan darah 160/90
mmHg
DS : klien mengeluhkan
sesak nafas berat sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit
DO : frekuensi nafas 30 kali
per menit
DS : Klien mengeluhkan Dispnea Intoleransi aktivitas
sesak bertambah saat
berjalan/beraktivitas
2. Diagnosis Keperawatan
a. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penumpukan
sputum (Diagnosis 1)
b. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan efek inflamasi (Diagnosis 2)
c. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan dispnea (Diagnosis 3)

3. Perencanaan
a. Diagnosis 1 (Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum)
Tujuan Kriteria Evaluasi
Klien menunjukkan :
Status pernapasan : kepatenan jalan
 Kemudahan bernapas
napas yaitu jalan napas terbuka dan
 Pergerakan sputum keluar dari
bersih untuk pertukaran gas
jalan napas
Status pernapasan : ventilasi yaitu Klien menunjukkan suara nafas yang
pergerakan udara masuk dan keluar paru jernih pada pemeriksaan auskultasi

b. Diagnosis 2 (Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan efek inflamasi)

Tujuan
Status pernapasan : pertukaran gas yaitu
pertukaran O2 dan CO2 di alveoli untuk
memertahankan konsentrasi gas darah
arteri
Status pernapasan : ventilasi yaitu
pergerakan udara masuk dan keluar paru
Kriteria Evaluasi
Klien menunjukkan tidak terjadi dispnea
saat istirahat dan aktivitas
Klien menunjukkan
 Frekuensi napas normal
 Bunyi napas jernih

c. Diagnosis 3 (Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan dispnea)

Tujuan Kriteria Evaluasi
Toleransi aktivitas : respon fisiologis
Klien tidak menunjukkan dispnea saat
terhadap gerakan yang memakan energi
beraktivitas
dalam aktivitas sehari-hari
4. Intervensi
a. Diagnosis 1 (Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum)
Intervensi Rasional
Manajemen jalan napas Memfasilitasi kepatenan jalan napas
Mengidentifikasi, menangani, dan
Manajemen asma mencegah reaksi inflamasi/konstriksi di
dalam jalan napas
Mengumpulkan dan menganalisis data
Pemantauan pernapasan pasien untuk memastikan kepatenan jalan
napas dan pertukaran gas yang adekuat

b. Diagnosis 2 (Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan efek inflamasi)

Intervensi Rasional
Meningkatkan keseimbangan asam-basa
dan mencegah komplikasi akibat kadar
Manajemen asam-basa
pCO2 serum yang lebih tinggi/rendah dari
yang diharapkan
Memberikan oksigen dan memantau
Terapi oksigen
efektivitasnya
Mengumpulkan dan menganalisis data
kardiovaskular, pernapasan, dan suhu
Pemantauan tanda vital
tubuh untuk menentukan dan mencegah
komplikasi

c. Diagnosis 3 (Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan dispnea)

Intervensi Rasional
Mengatur penggunaan energi untuk
Manajemen energi mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi
5. Implementasi
Diagnosis 1 (Ketidakefektifan
pembersihan jalan nafas berhubungan
dengan penumpukan sputum)
Diagnosis 2 (Gangguan pertukaran gas
yang berhubungan dengan efek inflamasi)
Aktivitas keperawatan :
 Kaji dan dokumentasikan
 Keefektifan obat resep
 Kecenderungan pada gas
darah arteri
 Frekuensi, kedalaman, dan
upaya pernapasan
 Jenis sputum
 Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui adanya
suara napas tambahan
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Jelaskan penggunaan peralatan
pendukung seperti inhaler dengan
benar
 Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang larangan merokok di
dalam ruang perawatan
 Instruksikan kepada pasien tentang
teknik batuk dan napas untuk
memudahkan pengeluaran sekret
 Ajarkan klien dan keluarga tentang
makna perubahan pada sputum
Aktivitas kolaboratif
 Beri tahu dokter tentang hasil gas
darah yang abnormal
 Lakukan atau bantu dalam terapi
seperti nebulizer ultrasonik sesuai
dengan kebijakan dan protokol
institusi
Aktivitas keperawatan
  Kaji
 Frekeuensi napas
 Produksi napas
 Pantau hasil gas darah
 pantau saturasi O2 dengan oksimeter
nadi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Jelaskan penggunaan alat bantu yang
diperlukan dan alasan
penggunaannya seperti oksigen
 Ajarkan pasien teknik bernapas dan
relaksasi
 Informasikan kepada pasien dan
keluarga bahwa merokok itu dilarang
Aktivitas kolaboratif
 Berikan obat yang diresepkan
 Laporkan jika ada perubahan data
pengkajian yang terkait misalnya
analisis gas darag arteri dan sputum
 Berikan oksigen, bronkodilator, atau
nebulasi ultrasonik jika diperlukan
Aktivitas keperawatan
 Pantau respon kardiorespiratori
terhadap aktivitas misalnya dispnea,
takikardia, dan frekusnsi pernapasan
 Pantau respons oksigen klien
Diagnosis 3 (Intoleransi aktivitas yang terhadap aktivitas perawatan diri atay
berhubungan dengan dispnea) aktivitas keperawatan misalnya
denyut nadi, dan frekuensi
pernapasan
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Penggunaan teknik napas yang
terkontrol selama aktivitas
  Mengenali tanda dan gejala
intoleransi aktivitas dan kondisi
terkait lainnya yang perlu dilaporkan
kepada dokter
 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas
dan teknik manajemen waktu
Aktivitas lain
 Pantau tanda-tanda vital sebelu,
selama, dan sesudah aktivitas.
Hentikan aktivitas jika tanda-tanda
vital tidak dalam rentang normal atau
aktivitas tidak dapat ditoleransi
misalnya dispnea
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
pilihan aktivitas

6. Evaluasi
a. Observasi frekuensi pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah klien
b. Observasi hasil tes ABGs, pulse oximetry, CBC, dan chest x-ray
c. Respon klien saat beraktivitas
d. Rencana klien untuk berhenti merokok
e. Kemungkinan terjadi komplikasi

Daftar Pustaka

Potter, P.A., & Perry, A.G. (2009). Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi 7 (Adrina
Ferderika, Penerjemah). Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, J.M., & Ahern, A.R. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9 (Esty
Wahyuningsih, Penerjemah). Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., & Murr, A.C. (2010). Nursing Care Plans Guidelinesfor
Individualizing Client Care Across the Life Span Edition 8. USA : F.A. Davis Company.