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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL

HISTORIA CLINICA DEL RECIÉN NACIDO


MODELO I: elaborada al nacimiento del niño

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL RECIEN NACIDO Fecha / hora/ Lugar:

Apellidos y nombres Edad : min./hs. Historia clínica Nº

Sexo Fecha y hora de Lugar de nacimiento


Masc. Fem. nacimiento:

Nombres y apellidos de la madre Edad Procedencia / Dirección / Teléfono

Nombres y apellidos del padre Edad

Condición de usuaria de la madre : Ingreso por el Servicio de :


EsSalud SIS sin ningún seguro

Referido de : Fecha / Hora de ingreso :

2. ANTECEDENTES FAMILIARES.-

Diabetes Hipertensión Enf. Cardiovascular Enf.Renal

Enf. Hepática Neoplasia TBC VIH :

Especifique : Otras:

3. ANTECEDENTES PREGESTACIONALES (De la madre) .-


Historia obstétrica previa:
Gesta : Abortos : Preterm. Hijos vivos :

Periodo intergenésico: Cesáreas / última cesárea E. ectópico: Obitos:

Estado nutricional: Inmunizaciones previas: Tabaquismo : Alcoholismo:

Toxicomanías :

Otras : Tratamientos / Fármacos :

4. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS.-


(Para ser llenado al terminar la Historia)
Escolaridad de la madre : Ocupación :
Escolaridad del padre : Ocupación :
Condición socioeconómica: Ingresos :
Vivienda ( material, ubicación ): Habitaciones :
Luz eléctrica / agua / desagüe : Presencia de animales :
Otras condiciones ambientales :
ANTEC.EPIDEMIOLÓGICOS:
5. ANTECEDENTES PRENATALES.-
Control prenatal: Semana actual de Grupo S. y Rh de la madre:
Establecimiento de salud: gestación Grupo S. y Rh del padre :
UPM : FPP :
PROBLEMAS DETECTADOS DURANTE EL EMBARAZO :
Oligo hidramnios: Polihidramnios: RCIU :
Otros:

Ecografía obstétrica :
PATOLOGÍA DETECTADA DURANTE EL EMBARAZO:
Pre eclampsia: Eclampsia: Hiperemesis:

Diabetes gestacional: Diabetes mellitus: Anemia :

Desnutrición: Peso-IMC-Alimentación que recibió la madre :

Obesidad : Isoinmunización :
INFECCIONES ( anotar fecha examen dx. y tratamiento recibido):
ITU:
Toxoplasmosis: Citomegalovirus: Rubeola:
Sífilis: VIH :
Fármacos recibidos :
Acido Fólico:
Inmunizaciones durante el embarazo actual :
Intervenciones quirúrgicas:
6. ANTECEDENTES INTRANATALES.-
Parto atendido por : Profesional : Medico / Obstetra otro:
Institucional : domiciliario:

Tipo de Parto: Vaginal Cesárea: Razón de la cesárea:


Duración del T. de parto: ______ Uso de analgesia: _______anestesia: ________Otros :
RPM: ( hs. antes al parto o cesárea) Inducción : __________________
Líquido amniótico:
SUFRIMIENTO FETAL : _________________________
Circular de cordón umbilical: _________ Prolapso de cordón: ______Placenta previa: __
7. ANTECEDENTES NEONATALES.-
REANIMACIÓN ( describir )
APGAR al min.: A los 5 min. : SILVERMAN : a los _____ min
Contacto piel a piel : Inicio de LM: Vitamina K : Profilaxis ocular:
OTROS :
8. EXAMEN FISICO.-

SOMATOMETRÍA: Peso: ____________ Talla:________ PC: _________ PT:________ P.abd.:_____

SIGNOS VITALES: T°grd.C____________ FC: __________ FR: _________

IMPRESIÓN GENERAL:
Apreciación de aspectos generales como: estado general, color, tono muscular, facies, postura,
asimetrías, dificultad respiratoria, reactividad y estado de conciencia, movimientos anormales.
Edad Gestacional (por Capurro): precisar ítems. Utilizar otra clasific. en los RN muy inmaduros
Apreciación del estado nutricional.

EXAMEN REGIONAL.-
Sistema / región Normal Patológico Descripción
1. Piel / faneras
Lesiones dérmicas
2. Cabeza :
Fontanelas, huesos, tumoraci.
3. Cara( facies)
4. Ojos:
(hipertelorismo, conjuntivitis
cataratas, reflejos, estrabism.)
5. Orejas
( Implantación, defectos)
6. Nariz
7. Boca
8. Lengua y mentón
9. Orofaringe
10. Cuello
11. Tipo de respiración
12. Tórax
13. Corazón
14. Pulmones

15. Abdomen:
Distensión, prominencias,
cordón umbilical
hepatomegalia, esplenomeg.
16. Genitales
17. Permeabilidad anal

18. Pelvis : Ortolani/ Barlow

19. Extremidades:
Tono, motilidad, tamaño
Asimetrías,polidactilia,
Parálisis plexo braquial,
Pie bott u otros defectos.
20. Ex. Neurológico
Tono, reflejos, motilidad,
paresias, parálisis, otros.

9. DIAGNÓSTICO.-
1. NORMAL O DE LA PATOLOGÍA (s)
2. CLASIFICACIÓN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
3. NACIMIENTO EUTÓCICO O POR CESÁREA
4. INDICAR ADEMAS EL(los) RIESGO(s )

10. PLAN DE MANEJO INICIAL. –


(Priorizar según la patología que tiene, su condición y los riesgos del RN), precisar los
recursos necesarios. Señalar si va a ser referido, a qué centro hospitalario.
1.
2.
3.
4.

11. PLAN DE APOYO AL DIAGNOSTICO Y AL TRATAMIENTO :


1.
2.
3.
4.
Incluir interconsultas
12. IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO (o INTERNO o ESTUDIANTE) QUE ELABORÓ LA
HISTORIA CLÍNICA.-

Nombres y apellidos del médico : Firma y sello :

Si es elaborada por el interno o el estudiante, la HC debe ser refrendada (Identificación y firma) por
el Médico Residente o el Asistente del Servicio a cargo del paciente.

MODELO II DE HC DEL RN.:


El RN viene para evaluación, control o porque tiene problemas en el periodo neonatal, aun
cuando se hayan iniciado desde el nacimiento.
Elaborar la HC como la Historia Pediátrica, en ese orden y en el rubro de Antecedentes:
deben estar los maternos, perinatales y los post- natales anteriores a la consulta, luego la
historia familiar y el resto en forma similar a la HC Pediátrica.