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Prof. Pala
Cute: dal greco kut= scudo, protegge l' ambiente interno da quello esterno.
Il colore dipende da fatti ambientali, patologici etc., un ricco introito
di vit. A, un' esposizione prolungata a UV determina una grossa produzione
di pigmenti.
La melaninaè di colore scuro e quindi non permette alla luce di penetrare
in profondità e di fare danni.
L' estensione è di metri quadri, il peso di 12-16 chili, quindi è un organo
grande e complesso
La termoregolazione è data dalla secrezionedi ghiandole sebacee e sudoripare
per mantenere l' equilibrio interno
Poi vi sono gli annessi.
L' elasticità è necessaria al fine di attutire i traumi
Per quanto riguarda l' origine embrionale, dobbiamo distinguere la parte
di origine ectodermica, epidermide e creste neurali, e la parte di origine
mesodermica, derma e ipoderma.
Provenienti da foglietti diversihanno struttura diversa e qundi malattie
diverse.
L' epidermide costituita da cinque strati:
1-basale
2-spinoso: emidesmosomi tra cellule
3-granuloso: cheratoialina in granuli
4-lucido, solo nelle mani e nei piedi
5-corneo, senza nuclei
La circolazione intercellulare è quella che permette il passaggio di sostanze
nutritive fra cellule, la circolazione transcellulare non è una via naturale
perché non tutte le sostanze sono capaci di farlo.
ERITEMA - Fa parte del grande gruppo delle macchie con colore diverso rispetto
alla cute. Le macchie possono essere persistenti o fugaci e di vari colori
a seconda della sostanza coinvolta.
In questo caso il cambiamento di colore è dovuto ad una vasodilatazione
del derma superficiale.
E' una lesione temporanea fugace e abbastanza localizzata.
Si hanno diverse condizioni con eritema diffuso e persistente con alterazioni
cutanee: eritrodermia data da vasodilatazione.
La vasodilatazione per infiammazione e stravaso di emazie dà la colorazione
rosea del tessuto circostante.
Interessa i capillari superficiali.
Può essere permanente per perdita di contrattilità della muscolare dei vasi:
Spider-naevi, zampe di galline-teleangectasie lineari, petecchie, livido-soffusione
emorragica.
PAPULE - Sono delle rilevatezze della cute che possono diversificare per
forma e sono dovute ad infiltrato dermico superficiale. Possono avere color
violetto perché la presenza della cheratoialina per effetto Tyndall appare
violetto. Si trovano nel lichen.
NODULI - Sono delle rilevatezze della cute che possono diversificare per
forma e sono dovute ad infiltrato dermico profondo.
PUSTOLE - Sono delle rilevatezze della cute che possono diversificare per
forma e sono dovute ad infiltrato in epidermide di materiale pustoloso. Al
di sotto è presente tessuto infiammatorio vicino ai vasi sanguigni
CROSTE - In teoria è considerata lesione secondaria perché è un processo
riparativo della pelle con sintesi di fibrina.
SQUAME - Si approfondiscono nel derma con aumento delle papille per presenza
di turnover cellulare perché le cellule maturano più in fretta con la persistenza
di nucleo. Tipich della psoriasi
MACCHIE PERMANENTI - Vitiligine, macchie bianche.
MELANOMA - Accumulo di melanina intorno ai melanociti che impazziscono dando
tumore, altrimenti sono nevi.
FORUNCOLO - Se questa pustola colpisce il follicolo pilifero porta alla distruzione
di questultimo
FAVO/ANTRACE - Se questi foruncoli confluiscono danno una massa conglobata.
Il polimorfismo può essere falso quando si vedono lesioni diverse che sono
l' una lo stadio successivo dell' altra nella loro evoluzione; può essere
vero quando trovo lesioni che sono realmente diverse e non l' evoluzione
della stesso tipo.
POMFO - Non è prorpio corretto ma caratterizza l' orticaria. E' simile all'
eritema per la vasodilatazione la fugacità ma c' è una risposta infiammatoria
violenta e improvvisa.
SCUTULO - Tigna favosa data da tricosi. Esiste nelle fasce tropicali e subtropicali.
Le ife si mescolano con le cellule epidermiche, perché un fattore antimicrobico
gli impedisce di penetrare.
Se il paziente ha una micosi profonda allora può essere sinonimo di mancanza
di questo fattore.
CUNICOLO - E' dovuto alla scabbia causata dall' acaro che scava cunicoli
nell' epidermide per nutrirsi e depositare le uova e per poi uscirvi. E'
malattia pruriginosa e resistente agli antimicotici. Quando colpisce le mucose
forma noduli profondi perché è più facile penetrare. E' difficile da curare,
è molto contagiosa e più frequente di quantosi pensi.
PSORIASI
LEBBRA
TBC CUTANEA
E' simile alla lebbra , lesioni come noduli che tendono ad ulcerarsi ed esporre
necrosi caseosa centrale, vicinop agli orifizi. Colorazione di Ziehl- Neelsenin
cui i bacilli rossi sono riuniti a mazzetto come nella lebbra.
Herpes virus
Ma guardate che mentre nei cutaneotropi noi abbiamo l?1 e il 2 che sono benigni,
il 3 che è potenzialmente maligno, se andiamo a vedere i mucotropi, a parte
questi due che sono senza tropismo selettivo, perché sono mucocutanei, guardate
che i mucosi non è che sono benigni, sono a basso, a medio ed ad alto rischio,
quindi sono tutti potenzialmente oncogeni. Questa oncogenicità, naturalmente,
ha portato allo spauracchio generale, per cui: ?Oddio mi viene il tumore!
Oddio mi viene il tumore!?. I cosiddetti conditomi vengono chiamati anche
creste di gallo, volgarmente, proprio perché sono rappresentati clinicamente
da queste efflorescenze bianco-grigiastre, rilevate, a forme di cavolfiore,
che colpiscono prevalentemente i genitali. Qualche volta queste forme a cavolfiore
possono essere un po? appiattite, come in questo caso, però vedete sempre
l?aspetto verrucoso, e allora in questo caso noi parliamo di condilomi piatti,
?flat condilome? come dicono gli inglesi, quindi la traduzione è piatti e
non piani, perché adesso c?è la mania di chiamarli conditomi piani, e non
è vero perché i condilomi piani sono quelli della sifilide secondaria. Ricordatevelo
perché io all?esame ve lo chiedo e m?incazzo pure, scusatemi, se sbagliate.
Quindi i condilomi piani sono della sifilide secondaria, punto e basta. Questi
altri li chiamiamo piatti, se vogliamo essere precisi.
Vedete che a volte possono colpire gli orifizi, creando difficoltà fisiologiche,
come un?ostruzione vera e propria del meato, e quindi piuttosto problematica.
Guardate, qui c?è anche una cosa caratteristica, che i ginecologi ancora
non hanno imparato, che sono queste piccole lesioni, queste piccole papille
che vengono spesso e volentieri scambiate per condilomi, quando conditomi
non sono, perché questa si chiama ?irsutiae coronae glandis? ed è una condizione
assolutamente fisiologica, e sono delle ghiandoline che servono a secernere
lo smegma. Quindi queste vanno lasciate in pace. Vedete qui l?ostruzione
completa del meato, vedete questi puntini rossi che gli fanno assumere questo
aspetto a fragola. Questi, naturalmente, sono anche di difficile intervento
perché andate a bruciare lì il meato, provocate una stenosi cicatriziale,
oppure delle lesioni piuttosto importanti. Ecco qui questi elementi grigiastri,
vadete, filiformi, a rilievo, che danno questo aspetto a cavolfiore, la stessa
cosa a livello anale. Ecco, guardate qui sempre questo aspetto diciamo a
cavolfiore, ne abbiamo di tutti i tipi e di tutte le dimensioni e di tutte
le misure. Sino ad arrivare a degli aspetti particolari, vedete, qui ci sono
delle estroflessioni della vagina che sono assolutamente normali, ma qui
c?è qualche cosa che non ci convince, vedete questo aspetto a fragolina,
e questa parte qui grigiastra, quindi qui c?è una lesione iniziale in un
aspetto efflorescente invece normale. Ecco la diagnosi differenziale con
l?isrsutiae, vedete la corona del glande spesso si può mettere in rilievo,
tanto da mimare questa patologia mentre invece non lo è. E qui invece ne
vediamo tante, ecco vedete le papille normali, l?irsutiae, vedete come sono
lisce, e poi hanno un aspetto caratteristico, che praticamente è un tronco
con un solo ramo. Viceversa il condiloma, vi farò vedere l?istologia, è un
tronco con tanti rami. Ecco, questa è abbastanza frequente a livello vaginale,
è una ghiandola ipertrofica, la stessa cosa qui, l?estroflessione della parete
vaginale, perché chi l?ha detto che la vagina deve essere liscia? Non l?ha
detto nessuno, questo quindi è un prodotto assolutamente fisiologico.
Andiamo avanti. Vedete qui delle ghiandole di tipo sebaceo, ancora, ecco
questa invece è una verruca, non un condiloma, come viene sulle mani può
venire sul naso, può venire a qualsiasi parte. Quindi ha questo aspetto rilevato,
biancastro con questa arborizzazione apicale. Vedete l?aspetto liscio rispetto
al condiloma che invece è ramificato.
Queste sono lesioni normali che si chiamano papillomi e vengono frequentemente
non solo qui ma anche sul collo o sotto le ascelle.
Andiamo avanti. L?istologia è determinante e tra l?altro ci permette di vedere
dei quadri particolari, perché a parte la ramificazione a cavolfiore, vedete
l?aspetto delle cellule cosiddette ?policitiche?, cioè la policitosi che
in questo caso, quando è supportata dall?aspetto istologico e dalla diagnosi
clinica, può far presupporre l?infezione virale, però attenzione perché policitosi
non significa infezione virale, policitosi significa sofferenza cellulare,
la cellula è alterata per vari motivi, per cui quando voi da grandi vi troverete
di fronte al referto di un istopatologo che vi dirà policitosi = HPV, quello
non capisce niente, e quindi quel pezzo di carta usatelo come carta igienica
che fate prima. Questo perché c?è una demonizzazione dei condilomi per cui
ci sono alcuni che, poveracci sono in buona fede perché sono ignoranti, altri
sono in malafede e spargono conditomi a dx e sx, invece non è vero.
Adesso ci sono delle cose strane, però, in questa infezione, che ancora non
abbiamo capito.Innanzitutto è un?infezione che colpisce tutto il mondo, dovunque
possiamo trovare l?HPV. Però, in genere, nelle regioni fredde i virus non
proliferano, per cui è difficile trovare, tranne la malattia di Haec che
è una malattia particolare, è difficile trovare nelle popolazioni nordiche
l?infezione da HPV. Viceversa, nelle regioni caldo-umide, soprattutto dove
c?è scarsa igiene, e a volte promiscuità abbastanza importante, queste lesioni,
come tutte le infezioni, tendono ad essere moltiplicate per 100.
In genere, il paziente affetto da psoriasi, non ha infezioni da HPV, in genere.
Perché? Perché l?HPV è un virus che risiede nell?epidermide, negli epiteli
stratificati, ma siccome la psoriasi ha un aumentato tournover cellulare,
questo virus non fa in tempo ad entrare che viene cacciato fuori a calci,
perché la cellula infettata viene eliminata rapidamente dalla psoriasi. Quindi
difficilmente un soggetto affetto da psoriasi ha malattie di tipo virale.
Andiamo avanti. I raggi UV che in teoria servono a sterilizzare gli strumenti
chirurgici, in realtà, nelle zone fotoesposte, danno la trasformazione neoplastica
di alcune verruche di questa malattia che si chiama ?epidermodisplasia verruciforme?
di Levandosky. Trasforma queste lesioni apparentemente benigne, verruche,
le trasforma in carcinoma, nelle zone fotoesposte. Quindi gli UV, in pratica,
in questo caso provocano una trasformazione in carcinoma. Ma ancora di più.
Nel papilloma laringeo dei bovini si trova l?HPV, ma quando questo papilloma
si trasforma in carcinoma, e questo capita nel 70 ? 80 % dei casi di papilloma
laringeo, l?HPV non si trova più, non c?è più. Nei condilomi e papillomi
laringei troviamo il 6 e l?11, nel carcinoma laringeo dei papillomi si trova
il 3, che ha fatto, si è trasformato? Ne è arrivato un altro? Quindi vedete
come le idee cominciano a confondersi, per quanto riguarda l?oncogenicità
del papilloma. Come, prima c?era e adesso non c?è più? E questo può essere
spiegato perché come il tumore si trasforma, anche cito-architettonicamente
e quindi il virus non trova più l?ambiente adatto, non gli piace più la casa
e se ne va, e vabbè, ma che prima ce ne era uno e poi ce ne è un altro è
strano, no? Mica è finita!
I bovini che hanno papillomi intestinali, epitelio stratificato, quindi anche
tutti i tubi, hanno l?HPV 4, però, guarda caso, quando si alimentano con
felce, la trasformazione del papilloma intestinale in epitelio maligno, non
hanno più l?HPV, come se la felce sterilizzasse l?intestino dal virus.
L?HPV 18 è responsabile del carcinoma della cervice, ma guarda caso soltanto
in queste aree geografiche: nelle zone calde, mentre nelle zone a clima temperato
no. Perché non si sa.
Andiamo avanti. Sicuramente l?immunità gioca un ruolo importante nella trasformazione
dell?HPV in carcinoma della cervice, però l?HPV si trova anche nella cute
sana. Addirittura, in clinica da me, hanno fatto uno studio sui capelli,
sulle alopecie, ed hanno trovato frammenti di HPV nel 37 % dei casi studiati.
Quindi questo ci fa pensare un pochettino, com?è che c?è l?HPV? E allora
che cosa possiamo dire? Che questo virus risiede normalmente negli strati
esterni dell?epitelio stratificato, e quindi prima o poi tutti quanti un?infezione
da HPV ce la prendiamo, e questo virus se ne sta lì, bello, tranquillo e
pacifico e non dà nessun fastidio, ma si replica in continuazione, se4guendo
il tournover cellulare della nostra epidermide. E allora che cosa succede?
Succede che la patologia noi ce l?abbiamo quando? Quando dei fattori o dei
cofattori interagiscono per trasformare questo ciclo replicante del virus,
che se ne sta lì, buono. Tranquillo e pacifico, in lesione maligna o potenzialmente
maligna. Questo vi spiega il fatto di come mai queste lesioni si trovano
soprattutto nelle zone sottoposte a trauma. Per questo motivo, perché il
trauma è uno dei cofattori che scatenano, che trasformano questo ciclo replicante
dell?HPV, che da benigno diventa potenzialmente maligno.
LESIONI PRECANCEROSE
Sono espressione clinica istopatologica di diverse tappe che portano le cellule
normali a diventare neoplastiche acquisendo progressivamente alterazioni
genetiche.
ALcune lesioni diventano sicuramente neoplastiche (lesioni precancerose obbligate),
altre invece potrebbero solo diventarlo (lesioni precancerose facoltative).
Cheratosi attinica è la più frequente lesione precancerosa, porta a ca. spinocellulare
ma questa trasformazione non è sempre obbligata.
Istologicamente si tratta di carcinomi in situ e si dovrebbe quindi dire
lesioni preinvasive
Lesioni precancerose obbligate:
-cheratosi attinica
-cheratosi da radiazioni ionizzanti
-cheratosi arsenicali
-cheratosi da catrame
-morbo di Bowen
-eritroplasia di Queyrat
Lesioni precancerose facoltative
-lichen sclero-atrofico
-ulcere da tbc
-osteomielite
-cicatrice su ustioni
-esiti di lupus volgare o di LES
-ulcere varie in fase rigenerativa
ACNE
Colpisce tutte le fasce di età, ne esistono diversi tipi. Le patologie acnidi
sono simili ma di altro tipo.
Per la diagnosi di acne devono esserci 1-comedoni e 2-seborrea.
Fattori eziologici sono:
ormonali, genetici, alimentari, neurovegetativi, altricome ambiente e cosmesi.
Non c'è una terapia specifica per l' acne ma dipende da molti fattori.
Tipi:
-copmune o giovanile, endogeno
-venenata da contatto con agenti chimici, esogeno
-da agenti fisici, esogeno.
Eruzioni acneiformi non rientrano nella patologia di acne ed è data quasi
sempre da farmaci.
Acne non si forma per aumento di testosterone, ma perché nel follicolo i
recettori sono più sensibili al deidrotestosterone DHT rispetto agli altri
recettori per lo stesso DHT sistemici:
Aumento di ormoni steroidei determina aumento della produzione di sebo, cheratinizzazione
eformazione di un tappo . Il sebo continua ad essere prodotto, ma a causa
del tappo penetra nel tessuto circostante. Poiché il sebo è costituito da
acidi insaturi corrode il tessuto e innesca infiammazione.
Il comedone, all' inizio chiuso o punto bianco, diventa poi aperto o punto
nero.
La secrezione di sebo inizia nell' infanzia e continua per tutta la vita
ma con l' età tende a diminuire; nella femmina diminuisce più vellocemente
che nel maschio.
Nella fronte ci sono più papule che pustole, nel mento ci sono più pustole
che papule.
Acne fulminanti possono essere letali per setticemia
L' acne di Vernheil in zona perianale e i n cavo ascellare è resistente alla
terapia ed è molto dolorosa.
Tipi di acne:
-neonatale
-comune di dorso di adulto
-androgena
-meccanica
-escoriata
-fulminante
-estiva
-premestruale
-tropicale
SIFILIDE
Dopo il 1500 in Europa c' è stata una pandemia con 65000 morti. Gli Indios
di America avevano treponematosi, Pinta e Piam, causate da Treponema molto
simile al pallidum.
Piam vuol dire dipinto perché i malati avevano macchie scure.
Il Treponema è uno ma subisce modificazioni a seconda del clima:
-col caldo secco dà il Piam
-col caldo umido dà il Pinta
-col clima temperato dà lue e a causa del freddo si trasmette per via diretta
parenterale o sessuale.
Il Treponema pallidum è trasparente e per metterlo in evidenza non si usano
coloranti ma microscopio ottico a campo scuro con luce tangenziale in cui
si percepiscono i movimenti a passo pendolare da differenziare dalle spirochete
o dai fusospirilli.
La lue può essere acquisita o congenita.
Per entare deve trovare una soluzione di continuo, poi dà una reazione da
corpo estraneo e forma un granuloma che si ulcera e dà lesione.
Il nodulo (sifiloderma) è non dolente e può passare inosservato; guarisce
da solo dopo 20-30 giorni senza cicatrice.
vi è una reazione linfoadenopatica indolente.La setticeia di Gulari è presente
con febbre, mialgia, stato similinfluenzale, poi i sintomi spariscono.
Dopo 20-30 giorni possono venire macchie rosa dette roseole che passano dopo
10 giorni o possono trasformarsi in pustole.
Dopo altri 10 o 15 anni dà patologia d' organo distruggendolo: la gomma è
la lesione devastante con secrezioni gommose, aneurisma dissecante, tabe
dorsale.
La terapia è la penicillina con 1,2 milioni di unità per la sifilide primaria
in un unica dose, 1 volta al mese per quella secondaria.
La reazione di Tarish-Ezaimer è caratterizzata dalla lisi dei treponemi causata
dalla penicillina con liberazione di tossine e tossiemia con shock anafilattico.
Prima del quinto mese è difficile che il feto contragga la lue, anche se
la placenteùa è pervia. Alcune volte però il Treponema passa atraverso l
aplacenta. Se in gravidanza viene diagnosticata alla madre la terapia arriva
anche al feto.
Sierologia: la risposta anticorpale è multipla agli antigeni lipidico, protidico,
polimucosaccaridico. Sono possibili falsi positivi con VDR che è una reazione
aspecifica incaso di vaccinazioni qualsiasi, les, connettiviti.
MELANOMA