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NÚMERO RAE
• OACI, Doc. 9137 AN/898, Parte 3 Reducción del Peligro que Representan las
Aves, Tercera Edición 1991.
• Cleary & Dolbeer, ACI 2005, CAA 1998 Transport Canada 2001.
CONTENIDOS
De acuerdo con los datos estadísticos obtenidos a partir de las encuestas realizadas
surge la necesidad de aclarar la importancia y viabilidad de la creación del PESO.
Además y por el peso que la decisión de un ente regulador tiene sobre las actividades
de prevención en el país y la obligación de este para cumplir con regulaciones
internacionales , se opto por la implantación del SMS, pero para lo que corresponde a
este proyecto, se desarrollara el Programa de Gestión de Seguridad para la Aviación
Civil Colombiana, un modelo que presentara un sistema de gestión viable y que
finalmente después de una ardua investigación, se adaptara a las necesidades de
prevención del país, ya sea por el crecimiento del sector aeronáutico, por incrementar
la confianza de los viajeros o por fortalecer una cultura de seguridad operacional en
todo el personal que tendera siempre a la mejora continua.
Optando por elegir un proceso que cumpliera con los parámetros de un sistema, se
establecieron las entradas, procesos y salidas, todas unidas formando una cadena sin
fin, fortaleciendo el sistema de gestión para que sea funcional indeterminadamente y
se cumplan los objetivos de la seguridad operacional.
Esta decisión del que y no del como, se basa en el concepto de procesos de calidad,
en donde la organización elige las mejores prácticas que hagan cumplimiento a lo
escrito y normalizado, pero que se adapten a la capacidad operativa, de recursos
humanos, físicos y económicos con los cuales esta cuenta.
Las tablas diseñadas para las recomendaciones, las actividades, y los factores de
peligro y riesgo, se estructuraron para que cada una tuviera que ver con la otra. De
los factores de peligro y los eventos que causan riesgo identificado, se desarrollaron
las recomendaciones y actividades, así, cada factor que se introdujo en este proyecto,
tiene una acción de control y corrección que propenderá a que no se repita.
NÚMERO RA
Al reducirse dichos índices, reducirán las cifras por pérdidas humanas y materiales, si
el tratamiento de la gestión corresponde a la estructura diseñada, los actos y
condiciones inseguras serán mitigadas, eliminadas, segregadas o transferidas.
VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
• NASO
• Nuevas Recomendaciones
CONCLUSIONES
Al desarrollar este proyecto se encontraron fortalezas y debilidades en el marco de la
S.O. La limitada información que la autoridad aeronáutica competente tiene a su
haber, no corresponde a la situación actual de la aviación civil del país. Todo el
desarrollo de este proyecto de grado se basó en información no clasificada, por esta
razón el tiempo de realización del proyecto duro más de lo estimado.
Es importante tener en cuenta que los beneficios que de este proyecto se esperan de
acuerdo a las limitaciones y la hipótesis planteada en numerales superiores, serán a
largo y además, funcionarán si este proyecto es aprobado en las salas de la autoridad
competente, ya que esta como supervisor de la investigación, es quien decide la
viabilidad del proyecto para el Estado y su posible aplicación.
La seguridad operacional es ante todo, el tema más importante a tener en cuenta las
operaciones de aviación. Cumplir con las normas y regulaciones, Optar los métodos y
acciones de control y mejora recomendados, son algunas de las herramientas a las
cuales esta gran industria tiene acceso. Herramientas que de ser usadas de la manera
correcta, ayudarán a mejorar la cultura de seguridad operacional, incrementando la
capacidad de reacción de las organizaciones y por tanto la disminución de incidentes y
accidentes que afectan a la aviación.
Asesor:
Doc. Edgar Rivera
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Firma del presidente del jurado
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Firma del jurado
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Firma del jurado
Para las personas más importantes de mi vida que gracias a su apoyo no lo hubiera
logrado. A mis padres y mi hermana por su incondicional apoyo, sus valiosos consejos y
compañía, la educación que me dieron en casa y sobre todo por la oportunidad que tuve
gracias a ellos de recibir una educación profesional.
A mi compañero de tesis, buen amigo y colega, Andrés Felipe quien hasta el final estuvo
en el desarrollo de este proyecto.
Le doy gracias a DIOS por las cosas maravillosas que me ha dado en la vida y por
haberme permitido formarme académicamente.
Junto a él quiero dedicarles este logro a mis padres quienes me infundieron grandes
valores y que me guían en cada paso de mi vida, a mi hermana que siempre estuvo ahí,
apoyándonos y dándonos fuerza para continuar con este duro proceso, a mi amigo el
Mayor Ever Sabogal por todo su esfuerzo, dedicación y paciencia que nos brindó para
lograr este difícil objetivo.
Por último quiero agradecerles a mis amigos que están lejos, que de una u otra forma
siempre estuvieron ahí apoyándome, mis amigos y profesores de la Universidad de San
Buenaventura por trasmitirnos todos sus conocimientos.
Agradecemos a nuestros padres que tuvieron paciencia y nos apoyaron durante este
proceso. A nuestros compañeros de grado. Al Mayor º Sabogal de la Fuerza Aérea de
Colombia, Inspector de Seguridad Operacional, quien nos apoyó y ayudó durante todo
este largo proceso, persona que nos tendió la mano cordial e incondicionalmente, para
desarrollar este proyecto. Al tutor temático Dr. Edgar Rivera y demás profesores de la
Universidad de San Buenaventura de Bogotá, que nos colaboraron y aconsejaron
siempre que lo necesitamos, y a todas las personas que de una u otra manera aportaron
sus conocimientos durante este largo proceso.
pág.
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 12
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 13
1.1 ANTECEDENTES ...................................................................................................... 13
1.2 DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................. 14
1.3 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 14
1.4 OBJETIVOS ............................................................................................................... 15
1.4.1 OBJETIVO GENERAL......................................................................................... 15
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 15
1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES.................................................................................. 15
1.5.1 ALCANCES. ........................................................................................................ 15
1.5.2 LIMITACIONES. .................................................................................................. 16
2. MARCO DE REFERENCIA ............................................................................................ 17
2.1 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................................ 17
2.2 MARCO LEGAL O NORMATIVO .............................................................................. 22
3. METODOLOGÍA ............................................................................................................. 23
3.1 ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 23
3.2 LINEA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................ 23
3.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN .............................................. 23
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................ 24
3.5 HIPÓTESIS ................................................................................................................ 24
3.6 VARIABLES................................................................................................................ 24
3.6.1 VARIABLES INDEPENDIENTES........................................................................ 24
3.6.2 VARIABLES DEPENDIENTES ........................................................................... 25
4. DESARROLLO INGENIERIL.......................................................................................... 26
4.1 ENTRADAS ................................................................................................................ 44
4.2 PROCESO.................................................................................................................. 49
4.3 SALIDAS………………………………………………………………………………..54
5. RESULTADOS............................................................................................................66
6. CONCLUSIONES .....................................................................................................211
7. RECOMENDACIONES.............................................................................................212
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................234
RECURSOS DE INTERNET ........................................................................................236
GLOSARIO....................................................................................................................237
LISTA DE TABLAS
pág.
pág.
pág.
1.1. ANTECEDENTES
Es una larga tarea y que en Colombia hasta la fecha se está documentando, por eso, si
se hace referencia a antecedentes de gestión de seguridad operacional no se encontrarán
registros, pero sí existen sistemas de seguridad los cuales de manera parcial han
registrado los riesgos existentes pero no han reducido los índices de riesgos latentes,
pues no se ha hecho gestión ni seguimiento a la misma; con estos métodos siempre hay
una amenaza constante que de no administrarse de manera correcta no se lograra llevar
a un nivel aceptable.
1
Manual de Gestión de Seguridad Operacional, Doc. 9859, Primera Edición 2006, OACI
1.2. DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Un factor influyente en esta problemática es la poca inversión por parte del Estado y las
Organizaciones de aviación, en procesos de gestión para la Seguridad Operacional.
Cualquier otro tipo de evento que afecte las operaciones seguirá existiendo mientras no
se haga un buen uso de herramientas como el SMS, que incluye el programa de Gestión
de Seguridad Operacional para la Aviación Civil Colombiana y sus respectivos sub
programas. Por otra parte, el Estado aún no cuenta con las disposiciones para disminuir
las tasas de riesgo, en una aviación con un incremento significativo anual del 3,4%2 en
cada una de sus operaciones.
1.3 JUSTIFICACIÓN
2
Revista de la Organización de Aviación Civil Internacional , Vol. 62, No.1, 2007 Pág 5
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
• Identificar peligros y gestionar riesgos relacionados con cada uno de los sub
programas de prevención que se van a elaborar, asociados a la Seguridad
Operacional.
1.5.1 ALCANCES.
1.5.2 LIMITACIONES.
Con la entrega del Programa, se hace claridad que los resultados que de éste se esperan,
no podrán verificar en su totalidad la efectividad e impacto de los sub programas de
prevención de incidentes y accidentes.
Para que una organización cumpla con estas necesidades, como mínimo ésta deberá
implantar un programa de prevención de accidentes e incidentes el cual identificara los
peligros, asegurando que se apliquen las medidas necesarias para mitigar los riesgos
manteniendo una supervisión constante la cual asegure y mida el nivel de seguridad
operacional establecido.
El proceso de gestión de riesgos consiste en una serie de pasos que al ser llevados a
cabo permiten una mejora continua en la toma de decisiones y sirve para concentrar las
actividades de seguridad operacional en aquellos peligros que presentan más riesgos
mediante la identificación, análisis y eliminación (o mitigación a un nivel aceptable o
tolerable) de los peligros y los consiguientes riesgos, que amenazan la viabilidad de una
organización.
Los riesgos a menudo se expresan como probabilidades, sin embargo tienen dos
dimensiones y en su evaluación de aceptabilidad con relación a un peligro en particular
3
Ibíd. 1 Pág. 13
siempre se deben tener en cuenta dos cosas: la probabilidad de que el hecho peligroso se
produzca y la gravedad de sus posibles consecuencias.
Establecimiento del
contexto
Identificación de
peligros para la
organización, equipos,
bienes o personal.
Evaluación de la
gravedad de las
consecuencias si el
peligro se materializa
Evaluación de la
probabilidad de que el
riesgo ocurra
Evaluación de la
aceptabilidad del
riesgo
Existe una relación directa entre la eficacia, objetivos y nivel aceptable , en donde el nivel
aceptable es el concepto general, los indicadores de eficacia de seguridad operacional
son los parámetros que se emplean para determinar si se ha logrado el nivel aceptable y
los objetivos son cuantitativos pertinentes al nivel aceptable de seguridad; y los requisitos
de seguridad operacional son los medios necesarios para lograr el objetivo de la
seguridad operacional, es decir que para cumplir las metas es necesario fijar cada uno de
los anteriores parámetros.
Para lograr el nivel aceptable existen también una serie de conceptos de sistema que
deben ser tenidos en cuenta, éstos son: reactivos, proactivos y predictivos. Reactivo es el
sistema que responde a los acontecimientos que ya ocurrieron, lo que hace de éste un
sistema poco viable ya que las medidas correctivas se implementan después de ocurrido
el accidente o incidente; el sistema proactivo es el más sostenible porque la organización
y las autoridades definen las medidas correctivas antes de que ocurra un incidente o
accidente, esto se hace posible a través de informes obligatorios, informes voluntarios e
informes confidenciales en los cuales todo el personal que hace parte de una
organización presenta cuando en su entorno laboral ocurren sucesos fuera de lo común y
que de una u otra manera atenten contra la seguridad de las operaciones. El sistema
predictivo da la posibilidad de que por medio de auditorías se puedan verificar dentro de
las operaciones si se están cumpliendo los estándares exigidos por la autoridad
aeronáutica competente.
El tercer fundamento dice que el SMS difiere del QMS. El SMS satisface la seguridad
operacional incluyendo tanto políticas de seguridad como de calidad, mientras que el
QMS satisface las necesidades del cliente a partir de solo políticas de calidad. Con base
en este fundamento se puede concluir que el SMS nació del QMS.
Las organizaciones de aviación deberían ser alentadas a integrar sus sistemas de calidad,
seguridad, salud ocupacional y seguridad, y protección del medio ambiente. Esta
integración, sin embargo, por el momento está más allá del alcance de los requisitos
armonizados de gestión de la seguridad de la OACI.
Para tener claro el concepto de supervisión, términos como el aseguramiento tienen que
estar definidos. La supervisión de la seguridad lo que lleva a cabo la Administración de la
Aviación Civil (AAC) con respecto a todo lo relacionado con la implementación de SMS
de explotadores y proveedores de servicios. El aseguramiento de la seguridad es lo que
lleva a cabo los explotadores y proveedores de servicios con relación al monitoreo y
medición del desempeño de la seguridad y las Auditorias que de último pero no menos
importantes serán las actividades que ayudarán a supervisar los procesos y
reglamentación de un programa de seguridad.
4
Ibíd. Pág. 13
Para resumir y concluir el SMS es un estado en el que el riesgo de perjuicio a las
personas o daños a la propiedad es reducido a un nivel aceptable por medio de un
proceso continuo de identificación de peligros, gestión del riesgo y evaluación de
procesos, en donde la gerencia es la encargada de asignar recursos y establecer un
conjunto organizado de procesos y procedimientos que sean controlados y llevaderos.
Colombia como Estado signatario de la OACI deberá tener en cuenta los parámetros que
esta organización exige en cada uno de sus documentos. El desarrollo del programa se
basará entonces, en los conceptos citados en el Doc. 9859, Capítulo 3 de la OACI,
además del extracto de propuesta de enmienda 74 de la OACI, adjunto F, con respecto al
marco para el Programa de Seguridad de un Estado, siguiendo puntualmente las
indicaciones y elementos de este marco y demás disposiciones mencionadas.
Para el desarrollo de este proyecto se tendrán en cuenta además, las siguientes normas y
regulaciones de las cuales no se hace mención a ninguna en específico debido a los
constantes cambios y modificaciones que sufre;
5
Ibíd. Pág. 13
3. METODOLOGÍA
3.5 HIPÓTESIS
Al reducirse dichos índices, reducirán las cifras por pérdidas humanas y materiales, si el
tratamiento de la gestión corresponde a la estructura diseñada, los actos y condiciones
inseguras serán mitigadas, eliminadas, segregadas o transferidas.
3.6 VARIABLES
• NASO
• Nuevas Recomendaciones
• Base de datos de incidentes errores, desviaciones, factores de riesgo.
• Actividades y recomendaciones generadas
4. DESARROLLO INGENIERIL
Partiendo de esto y buscando una herramienta que soportara lo anterior, se optó por
llevar a cabo una serie de encuestas que midieran el nivel de cultura hacia la seguridad
operacional, en donde se involucraron diferentes sectores aeronáuticos como el técnico,
el operacional, administrativo, directivo y entre otros.
NOMBRE___________________________________________ CARGO____________
DIRECTIVO
ORGANIZACIÓN/EMPRESA___________________________ ADMINISTRATIVO
TECNICO
OPERACIONAL
OTRO
1. ¿Sabe qué es el SMS (Safety Management System)?
Si ____ No ____
2. ¿Ha sido usted capacitado formalmente en SMS?
Si____ No____
3. ¿Sabe qué es un Programa de Gestión de Seguridad Operacional?
Si ____ No ____
4. ¿Conoce la existencia de algún programa de gestión de seguridad operacional para la aviación civil
en Colombia?
Si ____ No ____ ¿Cuál?_________________________________________
5. ¿Está usted de acuerdo con la creación de programas de prevención de incidentes y accidentes que
sirvan como garantía para la mejora de la Seguridad Operacional?
Si____ No ____ ¿Por qué?__________________________________________
6. ¿Cree usted que las organizaciones de Aviación Civil en Colombia promueven una cultura de
seguridad operacional para la mejora continua?
Si____ No ____ ¿Por qué? ________________________________________
7. ¿Sabe usted qué es la Gestión del Riesgo?
SI____ No____
8. ¿Creería usted que la gestión de riesgo mejoraría los niveles de seguridad operacional de la Aviación
Civil Colombiana?
Si____ No ____ ¿Por qué?__________________________________________
9. ¿Conoce usted alguna estructura o modelo que sirva para identificar peligros y gestionar riesgos en
Colombia?
Si ____ No ____ ¿Cuál?_____________________________________________
10. ¿Conoce cómo funciona un sistema de reportes voluntario no punitivo?
Si ____ No ____
11. ¿Cree usted que los reportes voluntarios no punitivos mejorarían el Sistema de Gestión de Seguridad
Operacional?
Si____ No ____ ¿Por qué? _________________________________________
12. Si existiera un sistema de reporte de riesgo ¿Quién sería el encargado de reportar?
Tripulaciones Inspectores de la Autoridad Aeronáutica
Controladores de tráfico Personal de rampa
Personal de mantenimiento Personal ajeno a operaciones
Prestadores de servicios Todos
Personal de de instrucción Ninguno de los anteriores
Otros
Quien?____________________________________________________
13. ¿En qué nivel debería reposar la responsabilidad de la Seguridad Operacional?
Directivo/Gerencial Técnico
Administrativo Del Personal
Operacional Todos
Ninguno de los Anteriores Otros
Cuáles ?____________________________________________
14. ¿Dentro de la estructura de La Aeronáutica Civil, sabe usted quién sería el responsable de
implantación del SMS?
Si____ No_____ Quien ?_______________________________
15. ¿Estaría usted dispuesto a colaborar con el desarrollo de herramientas para la implantación del SMS
en el Estado colombiano?
Si____ No____
El número total de la población encuestada fue de 50, se pretendió acceder a un mayor
número de personas, pero el acceso a diferentes áreas en cuanto a la industria
aeronáutica se refiere es limitado. A pesar de los permisos y cartas de recomendación
diligenciadas por el Grupo de Prevención de Incidentes y Accidentes de la Aerocivil, en
las compañías se requieren ciertos procedimientos de acceso y el seguimiento de un
conducto regular que permita dicho acceso.
PREGUNTA Nº 1
Gráfica 2. Pregunta Nº . 1
Del 64% anterior, los sectores administrativo y directivo resultaron ser los que tenían
mayor conocimiento del Sistema.
PREGUNTARON Nº 2
El 84% del personal aeronáutico entrevistado dijo haber recibido entrenamiento formal en
SMS.
¿Cree usted que las organizaciones de Aviación Civil en Colombia promueven una
cultura de seguridad operacional para la mejora continua?
El 62% están de acuerdo en decir que las organizaciones de Aviación Civil en Colombia
promueven una cultura de seguridad operacional. A pesar que todas las compañías y
organizaciones que operan en el país no tienen la capacidad física, económica y humana
para cumplir con los parámetros establecidos por la autoridad en lo que a seguridad se
refiere, muchas de éstas, incluyen dentro de su estructura orgánica procedimientos y
reglamentos, enfocados a mejorar constantemente los niveles de seguridad de sus
compañías.
PREGUNTA Nº 7
El 78% de la población encuestada dice conocer qué es la Gestión del Riesgo, aunque
muchas dudas en el personal se resolvieron durante el desarrollo de esta encuesta, se
pudo establecer que dicho personal está familiarizado con este importante concepto.
Por ser el más involucrado en las operaciones de aviación, el personal operativo es quien
acertó en la mayoría sobre el significado de Gestión de Riesgos.
PREGUNTA Nº 8
¿Creería usted que la gestión de riesgo mejoraría los niveles de seguridad operacional de
la Aviación Civil Colombiana?
¿Conoce usted alguna estructura o modelo que sirva para identificar peligros y gestionar
riesgos en Colombia?
Los reportes son una parte primordial para la identificación de peligros y riesgos para la
seguridad operacional. El sistema de reportes no punitivos pretende que todo el personal
fuera o dentro de las organizaciones sea partícipe de este sistema sin que se juzgue o se
castigue al “infractor” o a la misma persona que ha reportado algún evento en particular.
Es importante que las organizaciones promuevan este tipo de reporte, que es parte a la
vez de un sistema de gestión de seguridad operacional, y que no inmediatamente pero si
en un lapso de tiempo indeterminado, ayudara a la misma, a incrementar la capacidad de
reacción ante un riesgo identificado y por ende un aumento en la cultura de seguridad del
personal de la compañía.
¿Cree usted que los reportes voluntarios no punitivos mejorarían el Sistema de Gestión
de Seguridad Operacional?
El 68% del personal estuvo de en que los reportes voluntarios no punitivos mejorarían el
Sistema de Gestión de Seguridad Operacional. El porcentaje restante no dudo en decir
que no, pero durante el análisis se confirmó el temor del personal aeronáutico ante el
reporte de eventos, dicen que aunque este no se punitivo, la compañía u organización
tomará medidas que al cabo afectarán su trabajo dentro de la compañía.
PREGUNTA Nº 12
Finalmente, y de manera optimista se obtuvo una respuesta del 92% del personal, para
participar y colaborar en el proceso de mejora continua, comprometiéndose a cumplir las
políticas del Estado y la compañía y la promoción y creación de herramientas que
contribuyan a este hecho. Es importante incrementar este valor al 100% debido a la
importancia y compromiso que el SMS y la aplicación de los Sub Programas requiere.
De acuerdo con los datos estadísticos obtenidos a partir de las encuestas realizadas
surge la necesidad de aclarar la importancia y viabilidad de la creación del PESO.
El 94% del personal encuestado está de acuerdo con la creación e implantación de Sub
Programas de Prevención de Incidentes y Accidentes que estén direccionados a
contemplar un marco más extenso que contemple todo lo relacionado con la SO, en
donde se cumplan no solo los objetivos de seguridad operacional planteados por una
organización, igualmente por los objetivos y políticas de SO que exige el ente regulador
del estado y la OACI como ente regulador de la aviación civil internacional.
Además y por el peso que la decisión de un ente regulador tiene sobre las actividades de
prevención en el país y la obligación de este para cumplir con regulaciones
internacionales , se opto por la implantación del SMS, pero para lo que corresponde a
este proyecto, se desarrollara el Programa de Gestión de Seguridad para la Aviación Civil
Colombiana, un modelo que presentara un sistema de gestión viable y que finalmente
después de una ardua investigación, se adaptara a las necesidades de prevención del
país, ya sea por el crecimiento del sector aeronáutico, por incrementar la confianza de los
viajeros o por fortalecer una cultura de seguridad operacional en todo el personal que
tendera siempre a la mejora continua.
Optando por elegir un proceso que cumpliera con los parámetros de un sistema, se
establecieron las entradas, procesos y salidas, todas unidas formando una cadena sin fin,
fortaleciendo el sistema de gestión para que sea funcional indeterminadamente y se
cumplan los objetivos de la seguridad operacional.
4.1. ENTRADAS
A-E. INFORME DE RIESGO OPERACIONAL IRO; La primera entrada que para este
sistema se ha establecido, son los Reportes de Riesgo Operacional IRO (Ver Sección
IRO´s Documento PESO, Capítulo de Resultados)), los cuales a través del tiempo y de
acuerdo a como la autoridad o las partes interesadas hagan uso de ellos, permitirán
identificar los errores, fallas o desviaciones que están afectando directa o indirectamente
la seguridad operacional, cumpliendo de esta manera con los requisitos exigidos en el
Doc. 9859 Capítulo 7 de la OACI en cuanto Notificación de Peligros e Incidentes se
refiere.
Para todos los Sub Programas, los reportes de eventos son la entrada principal del
proceso de prevención. Pretende alimentar la base de datos del sistema de prevención de
incidentes y accidentes para identificar los errores, fallas y desviaciones mas frecuentes
durante el desarrollo de cualquier operación de aviación aérea o terrestre. (Ver GESTIÓN
FASE 1).
D-E. EVENTOS DE S.O; el proceso de Gestión del Riesgo está diseñado, de tal manera
que al ser reportado un error, falla o desviación, se tenga la posibilidad de comparar el
evento actual con uno igual o similar que se cometió en una operación anterior. Es decir
que, si un evento anterior fue reportado nuevamente, no se repetirá el proceso de Gestión
ya que se es muy probable que las características del evento sean las mismas y por tanto
se puedan aplicar las mismas recomendaciones y actividades.
Diagrama 4. Eventos de S.O
Estas entradas están diseñadas de tal manera que desde el inicio de la gestión se tenga
acceso a marco más amplio de información que permita a quien gestione el reporte,
colectar mas información además de la contenida en los sub programas de prevención,
esto con el fin tener más elementos que sugieran acciones y medidas que ataquen el
riesgo reportado.
Cada entrada se nombró con el orden descendiente del vocabulario hasta la letra E, esto
se hizo por azar, no se tuvieron encuentra otros nombre, solo se partió de la importancia
de nombrar estas variables.
Posteriormente el otro elemento que le sigue es una vez más la letra E, pero haciendo
distinción a las entradas del proceso de gestión. Enfatizando esta codificación las
entradas quedaron nombradas de la siguiente manera:
A-E. INFORME DE RIESGO OPERACIONAL IRO
B-E. RECOMENDACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES FALLADOS
C-E. AUDITORIAS/INSPECCIONES
D-E. EVENTOS DE S.O
E-E ESTADÍSTICAS Y DATOS DE S.O.
Para las figuras relacionadas en los diagramas, se tuvieron en cuenta las siguientes:
Triangulo; para conectar cada una de las entradas con su respectiva línea de acción.
Rectángulo: para presentar el nombre de los elementos que comprende cada uno de los
pasos, hacer mención a los elementos importantes para la clasificación de la información,
para hacer mención a las preguntas que corresponden a una toma de decisión.
4.2. PROCESO
PASO 1: el filtro A será el primero de varios por los cuales el error, falla o desviación
pasará al ser presentado. Si alguna de las preguntas tiene como respuesta un SÍ,
inmediatamente pasara al siguiente filtro, de lo contrario será transferido como
corresponda a quien se ocupe de la gestión en las siguientes áreas de la organización o
el ente regulador; administrativa, económica, ambiental, salud ocupacional (FF.HH) u
otras dependencias.
PASO 3: los filtros C-D permitirán establecer si el error, falla o desviación reportada
afectan directamente la seguridad operacional. En caso de ser positiva la respuesta, la
primera fase de la gestión para un error, falla o desviación evidente termina aquí,
igualmente para un error, falla o desviación identificado como oculto. Para una respuesta
negativa, el error, falla o desviación será oculto y se procederá con el siguiente filtro.
La fase 2 continuara en la tabla ERSO con el número indicado dentro de los cuadros de
S.O de Operaciones u Otros.
PASO 4: si el riesgo reportado genera una disminución en la capacidad operativa, este se
clasificará como operativo, de lo contrario será clasificado como Otro, es decir que de una
u otra manera tendrá que ser transferido ya que no corresponde específicamente al
ámbito operacional.
En la parte de GESTIÒN: FASE 2, Las preguntas que se hacen en la tabla del Estado de
Riesgos para la Seguridad Operacional ERSO, están divididas en diferentes elementos
que ayudaran a la Organización o a quien dentro de ésta haga el proceso de gestión, a
identificar el riesgo, evaluarlo, elegir las mejores recomendaciones, practicas o medidas
correctivas que ayuden a eliminarlo, mitigarlo, segregarlo o transferirlo.
El proceso de gestión no termina al seguir los pasos indicados. Dentro de este proceso
están implícitos otros claves para identificar que error, falla o desviación será la que se ha
reportado, a quien atañe gestionarla, a que sub programa de prevención corresponde y la
selección de las recomendaciones o actividades que ataquen directamente la causa raíz
del error, la falla o la desviación.
Entonces se tendrá en cuenta que,
Para esto, Los Sub Programas brindan al lector una definición clara de cada tipo de
incidente/accidente tratado y si es necesario aparecerá también la información de la
severidad con la que se podrá clasificar el evento.
4.3. SALIDA
Las RECOMENDACIONES, estructuradas a partir de experiencias pasadas tanto
nacionales como internacionales, permitirán al usuario de estos sub programas, saber qué
camino tomar. Como se hace mención en el documento del PESO, en este Programa se
dirá el QUE se debe hacer más no él COMO, cada organización elegirá la mejor manera
de poner en práctica las recomendaciones que apliquen a su situación y las actividades
que atacaran el problema directamente.
Esta decisión del que y no del como, se basa en el concepto de procesos de calidad, en
donde la organización elige las mejores prácticas que hagan cumplimiento a lo escrito y
normalizado, pero que se adapten a la capacidad operativa, de recursos humanos, físicos
y económicos con los cuales esta cuenta.
Las tablas diseñadas para las recomendaciones, las actividades, y los factores de peligro
y riesgo, se estructuraron para que cada una tuviera que ver con la otra. De los factores
de peligro y los eventos que causan riesgo identificado, se desarrollaron las
recomendaciones y actividades, así, cada factor que se introdujo en este proyecto, tiene
una acción de control y corrección que propenderá a que no se repita.
Las tablas mencionadas en el párrafo anterior, están ubicadas dentro de los sub
programas. Cada sub programa contiene entonces las siguientes tablas en el orden
correspondiente;
En esta tabla se dividen los peligros de los factores de riesgo, durante el proceso de
gestión, quien lleva a cabo este proceso seleccionara el peligro asociado al riesgo
reportado y a continuación el riesgo especifico.
Cabe recordar que estos riesgos son solo los más repetitivos, por eso durante el proceso
de gestión, en las entradas se ofrecen herramientas en donde se encontraran otra clase
de riesgos.
Tabla 2. Recomendaciones
ESPECTRO DE LA
NUR RECOMENDACIÓN
ESTRATEGIA
Tabla 3. NUR-RECOMENDACIONES-ACTIVIDADES
La tabla de recomendaciones está dirigida a cada uno de los actores ahí nombrados. En
cada tabla dentro del documento PESO se dividieron estos actores en colores y en siglas
para reducir su pronunciación. Cada color corresponde a quien corresponde el desarrollo
de la actividad y recomendación, pero a su vez otros actores podrán desarrollarlas en sus
entornos de trabajo, esto debido a la conexión y elementos en común que tienen muchos
de los peligros y riesgos que afectan a la aviación.
Dentro del los parámetros de diseño en los cuales se diseño la estructura, era necesario
incluir una salida en la cual abarcara los parámetros mas significantes de cada uno de los
pasos establecidos dentro del PESO, la mejor opción fue crear un formulario donde se
establecieran preguntas claves, las cuales mostraran a las organizaciones y partes
interesadas las consecuencias del evento reportado, este formulario lo debe diligenciar
una persona la cual tenga conocimientos sobre SO, identificando peligros y gestionando
riesgos relacionados con el tipo de evento reportado para encontrar la causa exacta de
este tipo de riesgo, finalmente se toman las mejores prácticas que se han tenido de
experiencias pasadas, incidentes reportados, accidentes fallados, entre otros, para
registrar las actividades las cuales tendrán su tiempo límite de desarrollo.
En la última casilla del formulario se debe incluir un dato estadístico, para alertar a la
organización o parte interesada de la importancia de implementar medidas de control y
desarrollar las actividades propuestas, en el menor tiempo posible para no tener
consecuencias más graves en el futuro, relacionadas con este mismo tipo de evento.
De esta manera y siguiendo el orden establecido, se diseño el proceso de gestión. En
cuanto a lo que esto respecta el modelo guía para este proceso, es el proporcionado por
la OACI en el documento 9859 al igual que los otros elementos que conforman el PESO.
En este documento la OACI describe los elementos que componen un programa para el
Estado, en donde se incluyen a demás términos y mecanismo a tener en cuenta para el
buen funcionamiento del PESO.
La estructura para los sub programas que se adoptó, no copia ninguna de las estructuras
ya establecidas, se tomaron las mejores opciones y se simplificaron para que la carga de
trabajo de una organización no se incremente, solo se concentre en las labores de
seguridad que se necesitan para cumplir las políticas de seguridad de la misma.
Elementos que enfatizan las funcionalidad de cada programa y dan a conocer al lector la
información más relevante sobre cada tipo de evento el cual se trata (IP, GAP, FOD,
BASH, GREO, CFIT)
Continuando, dentro del documento y para cada sub programa, se dan unas
recomendaciones generales las cuales no son las únicas para tener en cuenta, pero que
si abarcan un aspecto mayor, esto debido a que cada recomendación general contempla
todos los elementos de prevención que se podrían tener en cuenta tan solo con su
aplicación.
Los resultados esperados, se establecieron como alances para cada sub programa, son
las metas que se esperan cruzar al ser implementadas y utilizadas cada una de estas
herramientas de gestión.
NASO
Es importante conocer la diferencia entre indicadores y niveles aceptables de seguridad
operacional, ya que estableciendo cada uno se podrán justificar la importancia de cada
uno de estos dos elementos.
Los indicadores muestran una magnitud estática que permite comparar los resultados
obtenidos después de ser implantado un Sub Programa de Prevención o la ejecución del
PESO, el NASO por lo tanto busca medir los resultados de la gestión y determinar si el
sistema está funcionando, relacionando variables independientes, como las
recomendaciones, hallazgos, eventos de seguridad, IROS, entre otras, para hallar un
valor dependiente de estas, ya sea este menor, igual o mayor al nivel establecido.
• Los valores menores indican que el NASO se alcanzo con efectividad al implantar
de manera correcta los Sub Programas recomendados y cumpliendo con los
objetivos de S.O establecidos por la organización junto con el Estado.
• Cuando el valor del NASO es igual al establecido, las expectativas del Estado
hacia la S.O se han cumplido, pero, la organización o el mismo Ente regulador
deberán tomar medidas como las acciones de mejora que limiten la consecuente
repetición de errores, desviaciones o violaciones que están afectando la S.O.
De acurdo a lo anterior, en todos los sistemas es necesario fijar y medir los resultados a
fin de determinar si el sistema cumple con las expectativas e identificar los puntos en que
es necesario aplicar medidas correctivas, para dar cumplimiento a los objetivos del
proyecto, y por lo tanto de los sub programas de prevención de incidentes y accidentes,
estos controles también servirán como una herramienta la cual mida la eficacia de los
mismos.
Cabe resaltar que obtenidas las ecuaciones del NASO, cada organización o parte
interesada en la Seguridad Operacional, debe establecer su propio NASO, ya que se
estableció en función de las operaciones realizadas en un periodo determinado, de las
cuales cada organización debe tener su propio registro, las variables dependientes se
establecieron de acuerdo al espectro de la estrategia en el cual por medio de una
investigación detallada se dividió en:
Con base a los datos que se obtuvieron, se establecieron las variables dependientes e
independientes que podían afectar las operaciones de aviación, para finalmente tener
como resultado la ecuación del NASO dividida en incidentes, accidentes y reportes:
ECUACIONES
VARIABLES
)
En la actualidad existen referencias muy subjetivas las cuales no relacionan otras
variables que afectan directa o indirectamente las operaciones de aviación, contenidas
dentro del Doc. 9859 de la OACI, que indican cómo establecer un NASO, teniendo en
cuenta esto y con base a las estadísticas, nacen las ecuaciones del NASO.
Estas ecuaciones surgen como una solución que se obtuvo a partir de la experiencia
matemática y los conocimientos de quienes desarrollaron este proyecto. El constante
experimento entre variables resulto en 3 ecuaciones que se formularon para obtener un
nivel deseado.
Cabe aclarar que dichas ecuaciones son una aproximación a lo que se busca en la
realidad, actualmente la efectividad de estas ecuaciones no se podrá comprobar en su
totalidad, la implantación del PESO es un requisito para medir el impacto que se pueda
obtener de estas.
GRÁFICAS ACCIDENTES
Esta gráfica muestra la tendencia NASO de accidentes fallados, desde el año 2000 hasta
el 2007, que se establecieron de acuerdo con las ecuaciones que se obtuvieron a lo largo
del proceso, identificando variables dependientes e independientes para cada año en
especial.
En el punto Rojo de esta gráfica se puede observar, la proyección del 2008 simulando la
implantación de sub programas de prevención de incidentes y accidentes en la aviación
civil colombiana, esta proyección se tomo de acuerdo a las estadísticas analizadas de los
años 2000, 2001, 2003 y 2004 ya que en esos años la aviación civil en Colombia tubo
mayor control de las operaciones.
GRÁFICAS INCIDENTES
Esta gráfica muestra la tendencia de los incidentes reportados NASO desde el año 2000
hasta el 2007, que se establecieron de acuerdo con las ecuaciones que se obtuvieron a lo
largo del proceso, identificando variables dependientes e independientes para cada año
en especial.
La proyección del año 2008 se obtuvo, promediando los NASO de los mejores 4 años de
la Aviación Civil en Colombia, ya que en dichos años las operaciones tenían un mayor
control.
NOTA: las gráficas del no se puedo crear ya que los datos de los IRO´s no están
clasificados respecto a las políticas del PESO, por lo tanto dentro de los sub programas
de prevención de incidentes y accidentes se establecieron los diferentes IROS para cada
uno de los eventos inseguros que se desarrollaron dentro de este proyecto, también se
hace mención a la creación de cultura del reporte, para establecer el .
El documento del PESO es por lo tanto una herramienta adaptable a cualquier tipo de
organización, lo que quiere decir que sin importar los recursos físicos, económicos y
humanos de esta, se podrá implantar adaptándose a dichas necesidades.
5. RESULTADOS
2008
SEGURIDAD
OPERACIONAL
PARA LA
AVIACIÓN CIVIL
COLOMBIANA
pág.
GMORA. Borde de la Altitud Mínima Fuera de Ruta (Grid Minimum off route altitude)
RTF. Radiotelefonía.
1.1. INTRODUCCIÓN
Desde que la OACI como ente regulador y de vigilancia mundial de la aviación introdujo el
Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS y enfatizo su compromiso por la
seguridad operacional en las actividades de aviación en el Convenio de Chicago de 1944,
este mismo ente y las organizaciones mundiales de aviación han optado por implantar un
sistema que identifique peligros, que brinde las herramientas necesarias para mitigar
riesgos y que el comportamiento de estos se supervise y se evalúe periódicamente, de
manera que se cumpla con los niveles de seguridad operacional estimados. Dichos
niveles expresaran los objetivos de seguridad operacional fijados entre el ente regulador y
las partes interesadas y ayudaran a medir la efectividad de las medidas aplicadas para la
gestión de riesgos.
Este será un sistema que establecerá las líneas de responsabilidad por la seguridad
operacional y que fomente el compromiso inicialmente de la alta dirección de una
organización y bajo éste, todo el personal que intervenga de forma directa e indirecta en
las operaciones de aviación. Proceso que se llevara a cabo con la Propuesta de
enmienda al RAC en donde se reglamenta el Sistema de Gestión de Seguridad
Operacional SMS para el Estado Colombiano.
Esperando cumplir con lo anterior, el SMS creado por la autoridad competente del Estado
Colombiano, incluirá el Programa del Estado para la Seguridad Operacional PESO, el cual
comprende los reglamentos y las instrucciones para la realización de operaciones seguras
desde el punto de vista de los propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de
servicios ATS, aeródromos, organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y
profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que
proveen servicios de apoyo a la aviación.
Teniendo en cuenta que el objetivo del PESO es reducir los índices de incidentes y
accidentes de aviación civil en Colombia, se adoptaran las mejores disposiciones que
integren todas las actividades de la aviación, Este Programa se organizó a través de Sub
Programas, los cuales corresponden a las actividades elementales que deben ser
implantadas para prevenir errores, desviaciones y violaciones que afecten la seguridad
operacional
1.2. GENERALIDADES
La metodología de los Sub Programas está orientada a reducir los posibles riesgos de
accidentes e incidentes. Dentro del PESO las organizaciones encontraran herramientas
que ayudaran a distribuir equitativamente los recursos designados por el Estado para la
supervisión y vigilancia de la Seguridad de la Aviación haciendo cada vez más fácil
mantener un enfoque sistemático, preventivo y explicito expuesto en el Documento 9859,
que cumpla los objetivos de la seguridad, observando los reglamentos que el Estado
propone y que la OACI por normas y métodos recomendados SARPS encomienda.
Con el fin de cumplir con el objetivo general de los Sub Programas y por tanto el del
PESO, el ente regulador designado por el Estado mediante las responsabilidades
delegadas en estos programa deberá llegar a un acuerdo con los propietarios y
explotadores de aeronaves, proveedores de servicios ATS, aeródromos, organismos de
mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e
instrucción de aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación,
definiendo niveles aceptables de seguridad que se adapten a la normatividad Colombiana
(RAC), al tamaño y funciones de las organizaciones y al flujo de operaciones aéreas que
el país maneja, ajustándose también a los recursos e infraestructura que el Estado y
entidades privadas ofrecen.
6
OACI, Doc. 9859. Manual de Gestión de la Seguridad Operacional, Pág. 18.Sec 1.4 Requisitos de la OACI
la siguiente manera y todas en Pro de la Seguridad Operacional y su mejoramiento
continuo:
8. Sistemas y Servicios: Las organizaciones asegurarán que los sistemas y todos los
servicios de la misma o contratados que repercuten en la seguridad de las operaciones,
cumplan con las normas de seguridad operacional pertinentes.
10. Cultura del Reporte: tanto la autoridad competente como las organizaciones, implantarán
un sistema de notificación voluntario no punitivo y uno de notificación confidencial de fácil
participación y acceso, que permita identificar los errores, desviaciones y violaciones más
frecuentes que afecten la seguridad operacional, que fomente confianza en todo el
personal sin temor a las sanciones y que alimente una base de de información y datos,
que se pueda utilizar como una matriz en la que todo tipo de información respecto a la
seguridad operacional sea encontrada de modo sistemático y organizado, aumentando
además la cultura operacional y la mejora continua.
1.4. OBJETIVOS
Adoptar las mejores prácticas que integren todas las actividades de la aviación, para
reducir los índices de incidentes y accidentes de aviación civil en Colombia, a través de un
proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos , aumentando de esta manera la
capacidad de gestión, fortaleciendo la cultura de seguridad aérea y preservando los
recursos de las organizaciones, haciendo cumplimiento de los estándares requeridos
dentro del Documento 9859 de la OACI y las regulaciones del Estado Colombiano.
1.5. MISIÓN
1.6. FUNDAMENTOS
2.1. GENERALIDADES
Por estar ligados directamente al desarrollo diario de las actividades de la aviación, estos
servicios deberán comprometerse de igual manera a la implementación de un Sistema de
Gestión de la Seguridad Operacional y además a la ejecución de los Sub Programas de
Prevención de Incidentes y Accidentes establecidos por la autoridad competente o en
caso de ser necesario el desarrollo de un Programa de Prevención de
Incidentes/Accidentes de acuerdo el servicio que pretendan ofrecer, para que de igual
manera se alcance el nivel aceptable de Seguridad Operacional que en acuerdo con el
ente regulador se ha determinado.
Las políticas de sanciones son establecidas por el Estado de acuerdo a las actividades
que una organización quiera realizar dentro de la jurisdicción de este. Por lo tanto las
políticas de sanciones que permite a las organizaciones afrontar y resolver internamente,
y a satisfacción de las autoridades, sucesos ocasionados por errores, desvíos y
violaciones menores respecto de las normas de seguridad operacional en el contexto del
sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) la organización. La política de
sanciones incluye disposiciones para que la autoridad competente afronte sucesos
causados por negligencia y desvíos intencionales respecto de las normas mediante
procedimientos de sanciones establecidos.
Esta ley continuará rigiéndose exclusivamente por las normas del Código de Comercio
(Libro Quinto, Capítulo Preliminar y Segunda Parte, por el Manual de Reglamentos
Aeronáuticos que dicte la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil, y por los
Tratados, Convenios, Acuerdos Prácticas Internacionales debidamente adoptados o
aplicadas por Colombia.
CAPÍTULO 5. GESTIÓN DEL RIESGO
5.1. GENERALIDADES
Une factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades
de que ocurra un incidente o accidente. En el caso de los distintos tipos de incidentes o
accidentes que existen cada uno tiene diferentes factores de riesgo. Por ejemplo el uso
incorrecto de Procedimientos Estándar Operacionales puede ser un factor que se suma a
la cadena del error y causar una. Los factores de riesgo no son necesariamente las
causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Constituyen una probabilidad
medible y tienen valor predictivo
7
OACI, Doc. 9859. Manual de Gestión de la Seguridad Operacional. Cap. 6, Núm. 6.1. Generalidades.
Es importante definir y diferenciar los factores de riesgo de los factores de predicción ya
que durante el desarrollo de una actividad de identificación de riesgos y peligros la
confusión puede llevar al establecimiento de conclusiones erróneas.
Pueden ser muchos los factores de riesgo que se pueden identificar, pero el Factor
Humano (Entrenamiento) será siempre el de más influencia para los problemas que
competen a la industria de la aviación. La negligencia en muchas ocasiones, una
operación apresurada, inclusive el abuso de la autoridad son comportamientos
característicos de la conducta del hombre. La carencia de conciencia situacional de la
tripulación durante las operaciones en la superficie de un aeródromo, inducidos por
consideraciones climáticas, por factores de diseños complejos de aeródromos o por la
técnica misma de la tripulación y aun mas las fallas de comunicación entre pilotos y el
controlador.
Otro tipo de Factor de tipo Estructural o Tecnológico impide el desarrollo correcto de una
operación, ya sea por el estado obsoleto de muchos elementos o por el desconocimiento
de su estructura y modo de uso.
Por último, pero no menos importante, están los Factores Normativos. Recursos que
despliegan todas las regulaciones competentes para el normal desarrollo de las
actividades que se realizan en la aviación
Con el fin de corregir una falla, superar un problema o eliminar un error que conlleve a un
incidente o accidente indeseado, reportar un evento es primordial para que se cumpla
este cometido. Para ello, la Propuesta de enmienda al RAC en donde se reglamenta el
Sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS para el Estado Colombiano en su
numeral 3.2.8.3. Reglamenta el uso de dichos sistemas de reportes.
Para evitar cualquier tipo de problema es recomendable que una organización establezca
una relación de cooperación mutua con todo el personal inscrito a esta, tanto pilotos,
conductores como otros operarios deberán conocer el programa de prevención de su
compañía y el que la autoridad competente emite, además deberán conocer el esquema
de reportes que la compañía utiliza o el ente regulador recomienda, para que en caso de
presentarse un evento, cualquier persona este en la capacidad de diligenciarlo y
presentarlo y para que posteriormente se cumpla el ciclo propuesto para la gestión del
reporte (Ver Numeral 5.5.1) , para que se corrija el problema , para incrementar la cultura
de seguridad y finalmente alimentar los Sub Programas de Prevención de Incidentes y
Accidentes, haciendo de estos herramientas completas que abarquen un espectro más
amplio y profundo dispuesto a responder ante cualquier tipo de riesgo que afecte la
seguridad operacional.
NOTA: Para conocer los pasos a seguir del proceso de gestión de riesgos diríjase al
Numeral 5.5. Para conocer los Formulario IRO y diligenciarlos, diríjase a la sección IRO´s
de este documento.
Para este proceso de Gestión es importante mencionar que lo que no se pueda medir no
se podrá gestionar, por lo tanto las variables dependientes o independientes que surjan
durante este proceso y que no se puedan medir, es mejor evitarlas y buscar otra manera
de corregirlas con distintos esquemas o procesos, ya que a largo ó a corto plazo, estos
elementos no medibles incrementarán la utilización de recursos humanos, económicos y
administrativos que debilitaran el sistema.
Por lo tanto, la estructura establecida para el PESO, se basa en los elementos que
componen un sistema, en el cual se incluyen las entradas, procesos y salidas.
Entendiendo que “Un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) es un
enfoque sistemático para la gestión de la seguridad operacional, que incluye la estructura
orgánica, las líneas de responsabilidad, las políticas y los procedimientos necesarios para
ese fin y que Un programa de seguridad operacional es un conjunto integrado de
reglamentos y actividades encaminados a mejorar la seguridad operacional“8, el proceso
de Gestión de Riesgos se estableció de la siguiente manera:
8
OACI, Doc. 9859. Manual de Gestión de la Seguridad Operacional. Cap. 4, Núm. 1.4 Requisitos de la
OACI.
5.5.1.1. ENTRADAS
Las entradas dentro de este sistema permitirán organizar el error, falla o desviación
reportada. Para esto, quien realice la gestión deberá tener en cuenta las siguientes
entradas y cumplir con los pasos descritos en cada Diagrama, según corresponda.
Diagrama. 1 PESO
1). A-E. INFORME DE RIESGO OPERACIONAL IRO; La primera entrada que para este
sistema se ha establecido, son los Reportes de Riesgo Operacional IRO (Ver Sección
IRO´s), los cuales a través del tiempo y de acuerdo a como la autoridad o las partes
interesadas hagan uso de ellos, permitirán identificar los errores, desviaciones y
violaciones que están afectando directa o indirectamente la seguridad operacional,
cumpliendo de esta manera con los requisitos exigidos en el Doc. 9859 Capítulo 7 de la
OACI en cuanto a Notificación de Peligros e Incidentes se refiere.
Para todos los Sub Programas, los reportes de eventos son la entrada principal del
proceso de prevención. Pretende alimentar la base de datos del sistema de prevención de
incidentes y accidentes para identificar los errores, desviaciones y violaciones más
frecuentes durante el desarrollo de cualquier operación de aviación aérea o terrestre. (Ver
5.5.1.2.1. GESTIÓN FASE 1).
2). B-E. RECOMENDACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES FALLADOS; la historia
le permite al hombre aprender de sus errores, grandes catástrofes y siniestros e inclusive
leves pero significativos incidentes, han hecho de la aeronáutica una industria cada día
más segura y fuerte.
Diagrama 3. Auditorias/Inspecciones
4). D-E. EVENTOS DE S.O; por la complejidad de sus operaciones, en la industria
aeronáutica se cometen errores, desviaciones y violaciones que deterioran la seguridad
de las mismas. Para aprovechar estos acontecimientos, el proceso de Gestión del Riesgo
está diseñado, de tal manera que al ser reportado un error, falla o desviación, se tenga la
posibilidad de comparar el evento actual con uno igual o similar que se cometió en una
operación anterior. Es decir que, si un evento anterior fue reportado nuevamente, no se
repetirá el proceso de Gestión ya que se es muy probable que las características del
evento sean las mismas y por tanto se puedan aplicar las mismas recomendaciones y
actividades.
Teniendo en cuenta lo anterior, *Es importante recordar que a pesar de las experiencias
similares a las acontecidas en eventos anteriormente reportados, las herramientas
elegidas para la gestión probablemente no funcionen de la misma manera, antes de esto
es recomendable optar por llevar a cabo un ACR que identifique la verdadera causa del
problema y de esta manera elegir las mejores actividades o recomendaciones que lo
mitiguen, eliminen, segreguen o transfieran.
Una base de datos actualizada y de fácil acceso a todas las partes interesadas.
Diagrama 6. Fase 1
5.5.1.2.2. REPORTAR EL EVENTO
La lectura del reporte hace parte de la gestión de la información, un análisis preciso y una
lectura detenida y clara son parte de las tareas que evitaran la toma de una decisión
incorrecta, ya que mal interpretar el contenido de un texto, de una estadística o cualquier
otro tipo de dato pueden ser la causa para que en este caso un sub programa no logre
cumplir con su cometido.
De manera que, cómo sea interpretada la información del reporte, se identificará el tipo
de evento, se clasificará y posteriormente se solucionará.
Inicialmente para obtener una información organizada del error, falla o desviación
reportada, se harán las preguntas y se seguirá el esquema mostrado en cada diagrama,
hasta verificar que cada una de las entradas tiene efecto o no durante el proceso de
gestión.
5.5.1.2.3.1. FILTROS
Diagramas 7. Filtros
PASO 1: el filtro A será el primero de varios por los cuales el error, falla o desviación
pasará al ser presentado. Si alguna de las preguntas tiene como respuesta un SÍ,
inmediatamente pasará al siguiente filtro, de lo contrario será transferido como
corresponda a quien se ocupe de la gestión en las siguientes áreas de la organización o
el ente regulador; administrativa, económica, ambiental, salud ocupacional (FF.HH) u
otras dependencias.
PASO 3: los filtros C-D permitirán establecer si el error, falla o desviación reportada
afectan directamente la seguridad operacional. En caso de ser positiva la respuesta, la
primera fase de la gestión para un error, falla o desviación evidente termina aquí,
igualmente para un error, falla o desviación identificado como oculto.
Para una respuesta negativa, el error, falla o desviación será oculto y se procederá con el
siguiente filtro.
La fase 2 continuará en la tabla ERSO con el número indicado dentro de los cuadros de
S.O de Operaciones u Otros.
Las preguntas que se hacen en la tabla del Estado de Riesgos para la Seguridad
Operacional ERSO, están divididas en diferentes elementos que ayudarán a la
Organización o a quien dentro de ésta haga el proceso de gestión, a identificar el riesgo,
evaluarlo, elegir las mejores recomendaciones, practicas o medidas correctivas que
ayuden a eliminarlo, mitigarlo, segregarlo o transferirlo.
PASO 5: Las preguntas A-1 y A-2 permitirán verificar la relación del riesgo con la
operación que se está llevando a cabo y confirmar dicho suceso dentro de la operación.
En caso de ser negativa la respuesta, el gestor deberá diseñar herramientas que le
permitan hacer evidente dicho evento.
Los Sub Programas brindan al lector una definición clara de cada tipo de
incidente/accidente tratado y si es necesario aparecerá también la información de la
severidad con la que se podrá clasificar el evento.
Habiendo identificado el tipo de evento y su respectiva clasificación (si aplica) podrá irse
concluyendo de manera gradual si hasta el momento la gestión de la información ha sido
la correcta, pero aún es muy temprano para sacar conclusiones, el análisis causa raíz
ACR determinara de manera concreta y puntual la cusa principal del problema y
proporcionara las bases para tomar las decisiones y soluciones más precisas.
La solución temporal no es más que la manera de remediar las cosas mientras el proceso
de análisis de la situación y búsqueda de una solución final se lleva a cabo. La
organización es quien deberá según sus modelos de trabajo, tamaño, tipo de
operaciones, crecimiento económico, y entre otros factores, optar por la solución que en el
momento corrija la acción y que claro está, no será la solución definitiva.
c) A continuación, el paso más exigente es identificar la causa raíz ya que requiere una
comprensión exacta del proceso involucrado. Para lograr el objetivo en este punto,
diferentes metodologías pueden aplicarse la mayoría consisten en la recolección y
análisis de datos, busca de errores frecuentes y comunes, comunicar los hallazgos y
recomendaciones que mitigaran el problema, asegurar que la solución adoptada es la
más indicada, obtener los mejores resultados posibles para mejorar continuamente. El
método a elegir dependerá de la organización, la capacidad y experiencia del personal y
el tipo de problema que se quiera tratar,
d) Al igual que el paso anterior, la acción correctiva es tan importante como lo es el análisis
causa raíz. En este punto se obtiene una solución que será la definitiva para resolver el
problema. Se genera distintas acciones correctivas hasta determinar cuál es la más
indicada y factible si es posible y es recomendable, esta solución deberá ser a prueba de
errores. Después de elegir la solución un plan para comunicarla e implantarla será
desarrollado,
6.1.1. GENERAL
Las estadísticas han demostrado que el incremento del 20% de las operaciones aéreas
representa un incremento del 140% en la probabilidad de ocurrencia de una IP y que el
mayor índice de incidentes y accidentes se presenta en aeropuertos con mayor intensidad
en sus operaciones aéreas. 9 El incremento de IP en los últimos años fue causado
principalmente por desviaciones de los pilotos. La tasa de IP por 100.000 operaciones de
aeródromos incrementó del 30% al 46%.10
9
Transport Canada, National Civil Aviation Safety Committee, Sub Committee on Runway Incursion.
10
FAA, Runway Incursion Prevention Program Augusta 2004.
6.1.1.2. OBJETIVO GENERAL
• Identificar peligros y gestionar los riesgos más comunes que conducen a una IP,
generando actividades y recomendaciones necesarias para su mitigación,
eliminación, segregación ó transferencia.
• Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los
sucesos relacionados con IP.
• Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y analizar los riesgos
que pueden resultar en una IP.
• Por la relación directa del incremento del tráfico aéreo con el incremento de IP en los
aeropuertos y aeródromos del país.
• Porque tanto operaciones militares como civiles se ven afectadas por la incesante
presencia de factores que conducen a una IP.
6.1.2. INCURSIÓN EN PISTA
6.1.2.1. DEFINICIÓN
Las IP están clasificadas como uno de los tipos de eventos más importantes de incidentes
o accidentes que se presentan en la aviación. La definición que para este subprograma se
utilizara es la establecida por la OACI ya que Colombia como Estado signatario del
Convenio de Chicago de 1944 se regula bajo los términos que ésta organización
Internacional instituye.
11
El área protegida incluye porciones de la calle de rodaje ubicadas entre las posiciones de espera en la
pista y la pista
12
REPORT, Final. Transport Canada Sub Committee, Septiembre 14 de 2000.
6.1.2.3. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Tabla 3. Normatividad IP
6.1.3. RECOMENDACIONES
6.1.3.1. GENERALIDADES
Es bien sabido que tanto pilotos, como CTO y otros prestadores de servicios, tienen
definidos sus roles individuales pero dentro de lo que compete a la Seguridad de una
Operación, la responsabilidad y coordinación son actividades en común que estos tienen
que desarrollar.
NOTA: No todos las recomendaciones que se incluyen dentro de este documento del
subprograma de Incursiones en Pista, son aplicables a todos los explotadores,
prestadores de servicios y aeródromos del país, debido a la complejidad de sus
operaciones, tamaño, personal, ubicación, infraestructura y tecnología.
6.1.4. TABLA RECOMENDACIONES - RESPONSABLES –ACTIVIDADES
Tabla 10. Recomendaciones – Responsables – Actividades
6.1.5. RESULTADOS ESPERADOS
Luego de implantado este sub programa, se espera obtener los siguientes resultados
encaminados a alcanzar y mantener un NASO y a partir de esto, el mejoramiento
continúo, además:
6.2.1. GENERAL
Mejorar y mantener a un Nivel Aceptable de Seguridad los índices por accidentes en tierra,
garantizando la capacidad de gestión de riesgos para propender por una cultura positiva de
la Seguridad en las operaciones de tierra que implican todos los aspectos del manejo de
aeronaves en el aeropuerto así como el movimiento de las mismas alrededor del
aeródromo, excepto en pistas activas.
• Identificar peligros y analizar los riesgos más comunes que conducen a accidentes
en rampa, generando acciones correctivas y recomendaciones necesarias para su
mitigación, eliminación, segregación, reducción ó transferencia.
• Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los
sucesos relacionados con accidentes en tierra.
• Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y analizar los
riesgos que pueden resultar en accidentes en rampa.
− Parqueo de aeronaves;
− Reaprovisionamiento de combustible;
6.2.2.1. DEFINICIÓN
15
Flight Safety Foundation, ‘’The Foundation’s Answer”, EAAS Amsterdam, Márzo 13 de 2007.
6.2.2.2. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Las operaciones en rampa suponen una complejidad dada por manejo de las aeronaves
en tierra que incluye diversos factores de riesgo los cuales aumentan las probabilidades
de que ocurra un incidente o accidente.
La prevención de accidentes en tierra comprende diversos aspectos que son tratados por la
Organización de Aviación Civil Internacional en algunos de sus anexos los cuales fueron
dispuestos con normas y métodos recomendados para su aplicación en los Estados
contratantes del Convenio sobre Aviación Civil Internacional (Chicago 1944); de la misma
manera en los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia se encuentran regulaciones
concernientes a la seguridad operacional en tierra.
6.2.3.1. GENERALIDADES
Las recomendaciones aquí expuestas cubren la mayoría de riesgos latentes que pueden
ser la causa de cualquier tipo de falla, error o desviación que se puedan presentar dentro
del entorno de operaciones de aeronaves en tierra.
f) Mantener a las autoridades informadas sobre los sucesos ocurridos durante las
operaciones en tierra, documentando las causas y consecuencias que
generaron el incidente o accidente.
6.3.1. GENERAL
“Se calcula según datos OACI que el F.O.D causa daños a la industria aeronáutica por
más de 50 millones de dólares anuales ocasionando fallas graves en el servicio.”16
Por lo cual a lo largo del sub programa se investigara los errores más comunes y
estadísticas con las cuales se direccionaran las recomendaciones hacia las
organizaciones, brindando una serie de actividades las cuales se establecerán de acuerdo
al impacto que han tenido dentro de otras organizaciones o países líderes en SO.
• Establecer compromisos por parte de las organizaciones para que cumplan con los
requerimientos mínimos para mantener aislado este tipo de evento dentro de las
operaciones terrestres.
16
Comité FOD Venezuela, web: http://www.fodvenezuela.sopc7.org/COMITE%20FOD%20VZLA.pdf
• Identificar peligros y gestionar los riesgos más comunes que causan daños por
FOD, generando actividades y recomendaciones necesarias para su mitigación,
eliminación, segregación, reducción ó transferencia.
• Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y analizar los riesgos
que pueden resultar de un FOD.
6.3.2.1. DEFINICIÓN
Tratando de darle un mejor direccionamiento la definición que regirá para este sub
programa es la definición establecida por la OACI ya que Colombia como Estado
signatario del Convenio de Chicago de 1944 se regula bajo los términos que ésta
organización Internacional establece, daños por objetos extraños se define como:
“Objetos extraños que provienen de cualquier lugar y cuya presencia en las áreas
de operación de las aeronaves puede causar daño a las mismas, o afectar sus
características normales de vuelo”.17
De acuerdo con las exigencias de los aeródromos se tuvo en cuenta los factores más
comunes que afectan una operación segura de las aeronaves teniendo como resultado
los factores de riesgo más influyentes para que suceda un FOD, los cuales se mostraran
a continuación en la siguiente tabla.
6.3.3.1. GENERALIDADES
Es bien notorio que tanto pilotos, como controladores y terceros prestadores de servicios,
tienen definidos sus roles individuales pero dentro de lo que compete a la Seguridad de
una Operación, la responsabilidad y coordinación son actividades en común que estos
tienen que desarrollar.
Con el fin de mantener y aumentar la conciencia situacional en las actividades diarias del
personal aeronáutico competente, se recomienda de manera general tres puntos dirigidos
a los propietarios y explotadores de aeronaves, aeródromos, organismos de
mantenimiento, instituciones de enseñanza e instrucción de aviación y terceros que
proveen servicios de apoyo a la aviación, con el fin de establecer y mantener un Nivel
Aceptable de SO de acuerdo al Documento 9859 de la OACI Capítulo 1, Numeral 1.4
Requisitos de la OACI y lo descrito en el RAC, Parte VI Apéndice G NASO y contribuir a la
disminución de factores que pueden ocasionar un incidente o accidente por causa de un
FOD. Estas recomendaciones son:
18
Ibíd. 8. Pág. 43
6.3.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
6.4.1. GENERAL
Los impactos con aves pueden causar serios daños a las aeronaves, produciendo daños
a las plantas motrices, estructura o sistemas, lo que posteriormente puede provocar la
caída de la aeronave, atentando contra la seguridad de pasajeros y tripulantes a bordo y
de personas y bienes en tierra.
Las condiciones para que se presenten incidentes tipo BASH varían de acuerdo a la
ubicación y entorno de cada aeródromo. El peligro de un incidente aviario también se
presenta de acuerdo a la temporada o época del año, cambia mientras que las cosechas
ubicadas en los alrededores de los aeródromos cambian, mientras se hacen trabajos
sanitarios alrededor de las pistas o mientras se construyen refugios de vida salvaje.
Los factores geográficos, naturales y ambientales además de las condiciones que rodean
a los aeródromos (humedales, bosques, zonas agrícolas, vertederos, rellenos sanitarios,
etc.) son áreas atrayentes para las aves debido a que en estos lugares encuentran
elementos esenciales (alimento, agua, refugio) lo que implica la necesidad de operar con
un determinado nivel de riesgo de impactos con aves.
“En Colombia, desde el año 2000 se han reportado oficialmente 204 impactos con fauna,
cifra que se estima, no alcanza a ser el 5% de los choques reales ocurridos. De igual
forma, se estima que la aviación militar ha sufrido en Colombia más de 140 incidentes de
estas características en los últimos 15 años y la pérdida total de varios aviones de
combate. Al respecto la Fuerza Aérea de Colombia (FAC) ha estimado pérdidas
económicas por más 10 millones de dólares.” 19
6.4.2.1. DEFINICIÓN
La mayor parte de las colisiones con aves pasan durante las etapas de vuelo de
despegue y aterrizaje o en vuelos de baja altitud. Pero estos incidentes no solo ocurren en
estas condiciones, en altitudes entre 23000 a 30000 pies suelen ocurrir choques con
bandadas de aves en desplazamiento.
En aviación el término BASH (Bird Aircraft Strike Hazard) se refiere a una colisión
entre un ave y una aeronave que se encuentran volando.
“Los choques con aves "en un aeropuerto" son aquellos que se producen a una altura de
hasta 60 m (200 ft) durante el aterrizaje y de hasta 150 m (500 ti) durante el despegue.”20
Es importante considerar la condición de observación para determinar el tamaño de la
población de aves que están habitando en las proximidades del aeródromo o dentro de
este en caso de que aplique la situación. Dicho esto las condiciones de observación se
dividen así;
20
Manual de Servicios de Aeropuertos, Doc. 9137 Parte 3 Reducción del peligro que representan las
Aves,10.3
un área específica, representando un alto potencial para un impacto. Los
supervisores, tripulaciones, operarios de control y mantenimiento de los
aeródromos designados por la administración de este último, deberán evaluar las
condiciones de operación antes de realizar o conducir una misión (vuelo) en
aéreas bajo esta condición.
c) Baja – actividad normal de las aves en y sobre el aeródromo con una baja
probabilidad de impacto, esto indica que programas de control y supervisión de la
fauna silvestre se están implantando en dicho aeródromo. Inmediatamente se
observe la presencia de algún tipo de ave se establecerá comunicación lo más
pronto posible entre los supervisores y quien observe esta actividad, para aplicar
el tipo de método seleccionado o alguna actividad seleccionada con anterioridad.
Diagrama 10. Categorías de Observación
Tabla 28. Factores que conducen a peligros por choques con aves
6.4.2.4. NORMATIVIDAD
Tabla 29.
Normatividad
6.4.3.1. GENERALIDADES
C- Entrenamiento: asegurarse que el personal que desempeñe una función contra el peligro
aviario reciba el entrenamiento necesario, que incremente la conciencia de los roles y
dificultades de su labor y lo familiarice con este tipo de peligro que afecta
considerablemente la aviación.
21
Reporte de Incidentes de 2000/2007, Aeronáutica Civil de Colombia.
22
Ibid. Pág. 43
6.4.3.3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
6.5.1. GENERAL
“Durante las décadas de los setenta y ochenta U.A. contabilizaba frecuentes accidentes
fatales. La industria de la aeronavegación reconoció que el ochenta por ciento de estos
accidentes son debidos a fallas humanas cuando la cultura en la cabina de mando no
permite un verdadero trabajo en equipo. Untited Airlines. la pionera de este proyecto
seleccionó el Grid como la herramienta idónea para que sus pilotos gestionaran mejor la
información disponible en la cabina de mando, especialmente en situaciones de extrema
urgencia. Lo llamó CRM, Cockpit Resource Management.
Una vez que sus 5,000 pilotos vivieron la experiencia Grid, estos accidentes se redujeron
de uno cada 1.2 millones de horas de vuelo, a uno cada 4.6 millones. Esto mejoraba
notablemente la media para las compañías aéreas norteamericanas. El Grid fue la base
para reducir errores humanos fatales. Poco después le siguió la Japan Air Lines.” 23
Desde su creación hasta la época actual el CRM ha atravesado por 5 generaciones de las
cuales, la última ha sido enfocada al manejo del error humano, al entrenamiento sobre
limitaciones del rendimiento humano y el uso de información de incidentes y accidentes.
A pesar de que el CRM está enfocado y fue diseñado exclusivamente para las
tripulaciones, dentro de este Sub Programa se ampliara el contexto del CRM debido a la
importancia de trabajar el factor humano, no solo en los pilotos, sino también en el resto
del personal aeronáutico, promoviendo de esta manera tareas que servirán para el
fortalecimiento de la SO.
23
Robert Blake, Autobiography, 1992, http://www.gridinternational.com.es/history.htm
de las operaciones de aviación, que aunque su trabajo no se lleve a cabo en la cabina de
una aeronave, igualmente su labor diaria se ve involucrada por la interacción de la
persona con el medio y su estación de trabajo.
• Identificar peligros y gestionar los riesgos más comunes que conducen a un incidente
o accidente ocurrido por el uso incorrecto de los recursos dentro del EO, generando
recomendaciones y actividades, necesarias para su mitigación, eliminación,
segregación, reducción ó transferencia.
• Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los
sucesos relacionados con los errores y desviaciones más comunes de
procedimientos estandarizados a cumplir en el EO.
• Para proveer una herramienta útil, capaz de identificar peligros y gestionar los
riesgos que pueden resultar de los errores y desviaciones de los procedimientos
estándar establecidos para realizar una tarea dentro del EO.
6.5.2.1. DEFINICIÓN
Ahora, como iniciativa del Grupo de Gestión de Seguridad Operacional de la mano con la
Universidad de San Buenaventura, nace el concepto de GREO como la Gestión de
Recursos en el Entorno Operacional, en donde todo el personal aeronáutico y otro
personal involucrado directa e indirectamente en las operaciones de aviación, es
integrado en un solo elemento para fortalecer los procesos operativos, haciendo buen uso
de las herramientas disponibles, los procesos estandarizados y otro personal involucrado
en un entorno operacional o de trabajo, ya sea en el cielo o en tierra.
Por lo anterior se adopta la siguiente definición para aclarar la intención del Sub Programa
de Prevención GREO:
Tabla 38. Factores que conducen a un error, falla o desviación en un entorno operacional
6.5.3. RECOMENDACIONES
6.5.3.1. GENERALIDADES
Las recomendaciones aquí expuestas cubren la mayoría de riesgos latentes que pueden
ser la causa de cualquier tipo de falla, error o desviación que se puedan presentar dentro
de un EO.
Además, una organización, empresa o compañía tendrá que suministrar a sus empleados
las herramientas necesarias y lugares de trabajo adecuados, para que cada empleado
cumpla dichas actividades.
Luego de implantado este sub programa, se espera obtener los siguientes resultados
encaminados a alcanzar y mantener un Nivel Aceptable de SO (NASO) y a partir de esto,
el mejoramiento continúo, además:
6.6.1. GENERAL
Los eventos CFIT no son ajenos a la aviación colombiana, las condiciones geográficas y
el tipo de operaciones que se realizan en el territorio nacional sumados a las fallas
mencionadas anteriormente que presenta el sistema han contribuido a la ocurrencia de
sucesos con impacto negativo en la seguridad aérea y los cuales mediante este
subprograma se pretenden prevenir en el futuro.
• Identificar peligros y analizar los riesgos más comunes que conducen a un accidente
de vuelo controlado hacia el terreno, generando acciones correctivas y
recomendaciones necesarias para su mitigación, eliminación, segregación,
reducción o transferencia.
• Aumentar el conocimiento del personal aeronáutico y externo, involucrado en la
operación de aeronaves, respecto a los riesgos y peligros que influyen para la
ocurrencia de un accidente de vuelo controlado hacia el terreno.
• Proveer los medios para mantener a la comunidad aeronáutica informada sobre los
sucesos relacionados con CFIT.
• Por la relación directa del incremento del tráfico aéreo con la necesidad de crear
estrategias eficientes para la prevención de sucesos de impacto negativo en la
aviación colombiana sin importar el aumento de NÚMERO de operaciones.
6.6.2.1. DEFINICIÓN
El vuelo controlado hacia el terreno (CFIT) es uno de los accidentes más frecuentes que
se presentan en la aviación. La definición que para este subprograma se utilizara es la
establecida por la OACI ya que Colombia como Estado signatario del Convenio de
Chicago de 1944 se regula bajo los términos que ésta organización Internacional instituye.
Por tanto la definición para vuelo controlado hacia el terreno es:
24
Flight Safety Foundation , web: http://www.flightsafety.org/cfit1.html
6.6.2.2. GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
6.6.3.1. GENERALIDADES
En todos los sistemas es necesario fijar y medir los resultados a fin de determinar si el
sistema cumple con las expectativas e identificar los puntos en que es necesario aplicar
medidas correctivas, para dar cumplimiento a los objetivos del proyecto, y por lo tanto de
los sub programas de prevención de incidentes y accidentes, estos controles también
servirán como una herramienta la cual mida la eficacia de los mismos.
Cabe resaltar que obtenidas las ecuaciones del NASO, cada organización o parte
interesada en la Seguridad Operacional, debe establecer su propio NASO, ya que se
estableció en función de las operaciones realizadas en un periodo determinado, de las
cuales cada organización debe tener su propio registro, las variables dependientes se
establecieron de acuerdo al espectro de la estrategia en el cual por medio de una
investigación detallada se dividió en:
8.1. GENERAL
Para saber si el proceso de gestión del evento cumplió con las expectativas planteadas,
métodos de evaluación y seguimiento se llevaran a cabo para determinar en qué punto se
encuentra la situación.
Es importante recordar que dentro de este documento del PESO y por lo tanto de los Sub
Programas se dice el Que se debe hacer, no él Como. Las organizaciones elegirán la
mejor manera de llevar a cabo estas prácticas.
Las redes de control nacen con el objetivo de establecer una relación de cooperación
entre las distintas partes involucradas en lo que a seguridad en las operaciones aéreas se
refiere (Autoridad Competente, propietarios y explotadores de aeronaves, proveedores de
servicios ATS, administración de aeródromos, organismos de mantenimiento,
asociaciones industriales y profesionales, instituciones de enseñanza e instrucción de
aviación y terceros que proveen servicios de apoyo a la aviación). Todo tipo de avance,
investigación, proyecto, recomendación, actividad o experiencia que toque el tema de la
Seguridad Operacional será distribuido de tal manera que el publico aeronáutico tenga
conocimiento de este, aportes que beneficiaran de forma significativa la Seguridad
Operacional de la aviación alcanzando la mejora continua, un incremento progresivo de la
cultura de Seguridad Operacional y de manera paulatina una reducción en la cantidad de
incidentes o accidentes que afecten a la aviación.
Además de alcanzar los beneficios citados en el numeral anterior, las redes de control
tienen como objetivo principal establecer puntos de control entre todas las partes
involucradas, es decir que, todo tipo de incidente que repercute en el ámbito operacional
de la aviación será tratado principalmente por el actor o quien tenga una relación directa
con el evento, por ejemplo una compañía explotadora de aeronaves, pero a la vez y si es
posible y de forma inmediata, en este caso los coprotagonistas, serán enterados del
evento, el método con que este se gestiono, las recomendaciones dadas, la(s)
solución(es) más efectiva(s), si es posible la documentación correspondiente a dicha
gestión, etc. todo lo anterior con el fin de buscar nuevas soluciones que se puedan aplicar
de manera general a cualquier tipo de operación de aviación, aportar nuevas
recomendaciones que servirán para la mejora continua y ser entes activos en la
investigación, gestión y mutua y reciproca colaboración entre todas las partes
involucradas, incrementando de esta manera la cultura de la Seguridad Operacional y
fomentando la cooperación mutua entre todas las partes y haciendo de la aviación
nacional un red fuerte en constante crecimiento que con el trabajo en equipo lograra
alcanzar niveles no aceptables sino óptimos de seguridad en el ámbito operacional.
Las redes de control las pueden componer todos los interesados en buscar soluciones
más efectivas que afecten de manera significativa un evento que no le conviene a su
empresa u organización, en este caso de aviación.
Siempre habrá un espacio abierto para que nuevos interesados tengan la posibilidad de
participar en la Red de Control.
Para establecer acciones de mutua cooperación entre todos las partes involucradas e
interesadas en la aviación, para buscar soluciones efectivas a problemas repetitivos y
significativos que afecten una operación, para lograr la mejora continua gracias a los
aportes que de las redes de control se han logrado, para incrementar la cultura de
Seguridad Operacional pero sobre todo para alcanzar niveles óptimos de Seguridad
Operacional.
8.2.3. ¿CÓMO ESTABLECER UNA RED DE CONTROL?
Los interesados que quieran hacer parte de esta red, que serán conocidos como puntos
de control, en mutuo acuerdo con la Aeronáutica Civil, decidirán el objetivo, metas,
políticas, reglas, etc. Esto con motivo de identificar una sola posición y de establecer
parámetros que involucren a todas las partes que componen la Red.
8.3. INSPECCIONES
Un método simple de vigilancia de la S.O son las inspecciones, las cuales suponen llevar
a cabo observaciones informales de todas las áreas de operación de la organización o la
autoridad. Permanente contacto con los trabajadores y supervisores, presenciar los
métodos de trabajo reales, etc. proporciona un conocimiento valioso sobre la eficacia de
la seguridad operacional en el entorno operacional. La información así obtenida debería
ayudar a afinar el sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS).
Estas inspecciones podrán ser llevadas a cabo por el mismo personal, elegido por la
administración, o por un inspector que tenga más experiencia en el caso. Se evaluaran los
requisitos, planes y procedimientos de la organización. Las inspecciones se realizaran de
modo que no solo busquen fallas operacionales sino también de la S.O.
8.4. AUDITORÍAS
El seguimiento de la auditoría supone la gestión del cambio. Una vez recibido el informe
final de auditoría, los administradores deben asegurarse de que se progresa en la
reducción o eliminación de los riesgos percibidos. El fin primordial del seguimiento de una
auditoría es verificar la aplicación efectiva del plan de medidas correctivas. No debe
permitirse que como consecuencia de la auditoría se introduzcan en el sistema nuevos
peligros con riesgos potencialmente más elevados.
Los resultados que se esperan luego de implantar los Sub Programas de prevención de
incidentes y accidentes, varían dependiendo los objetivos generales y específicos
propuestas y generadas para cada sub programa al igual que el Nivel Aceptable de
Seguridad definido por la autoridad competente y las organizaciones.
Los Resultados Esperados son una proyección progresiva y de largo plazo, en donde las
partes interesadas y el ente regulador a medida que implantan y desarrollan los Sub
Programas, obtienen resultados indefinidos a través de su experiencia.
A pesar de dicha variación todos los esfuerzos están encaminados a velar por la
seguridad de las operaciones aéreas, de las tripulaciones, pasajeros y trabajadores
pertenecientes a la compañía, por un aumento significativo de una cultura de seguridad,
por la mejora continua y el crecimiento operacional de la aviación nacional.
10.1. GENERALIDADES
La participación efectiva del personal en este proceso se puede lograr por medio de la
creación de equipos de trabajo ya que la ejecución de las operaciones implica una
cadena de actividades y personas interrelacionados entre sí.
10.2.1. LIDERAZGO
La mejora continua de los niveles aceptables de Seguridad Operacional debe ser una
prioridad de la alta dirección de las organizaciones. Para tener éxito en las iniciativas que
se tomen en los planes de mejora continua se debe ejercer un liderazgo visible por los
directivos, participando de forma activa en todas las iniciativas, proponiendo al personal
involucrado en las operaciones una visión clara de la orientación de la Organización
hacia la seguridad, la mejora continua y los niveles aceptables de Seguridad Operacional.
11.1. GENERAL
11.2. RECOMENDACIONES
Las recomendaciones tienen como objeto sugerir acciones de control y prevención contra
errores, desviaciones y violaciones cometidos y que afecten la seguridad operacional.
La autoridad competente propone que todas sean tenidas en cuenta. Dentro de los sub
programas se hace referencia a un amplio espectro que abarca los factores de riesgo más
frecuentes en la aviación civil del país.
De las actividades depende los resultados de cada sub programa y de cómo los reportes
de eventos sean gestionados para proponer y diseñar tales actividades.
Tanto para este como para el resto de Sub Programas, las actividades estarán diseñadas
con el fin de ayudar en la tarea de cumplir con los objetivos propuestos.
11.5. ASOCIACIONES
Las asociaciones tienen la libertad de elegir a las empresas u organizaciones que la van a
componer y de contar con la participación, si es de su elección, del Estado.
Tienen la responsabilidad de promover dentro de las empresas u organizaciones que la
componen, sin importar su tamaño o aportes, todo tipo de información que ha sido
estructurada con fines exclusivamente enfocados hacia la Seguridad Operacional. De
igual manera si la asociación toma la decisión de compartir la información a entes
externos a los inscritos a ésta, en lo posible tendrá que hacerlo con el mayor número de
empresas u organizaciones posible, con el fin de promover en todos los sectores una
cultura positiva hacia la Seguridad Operacional y obtener así y de manera reciproca
información que las empresas u organizaciones que no pertenecen a la asociación, han
diseñado.
6. CONCLUSIONES
Es importante tener en cuenta que los beneficios que de este proyecto se esperan de
acuerdo a las limitaciones y la hipótesis planteada en numerales superiores, serán a largo
y además, funcionarán si este proyecto es aprobado en las salas de la autoridad
competente, ya que esta como supervisor de la investigación, es quien decide la viabilidad
del proyecto para el Estado y su posible aplicación.
La seguridad operacional es ante todo, el tema más importante a tener en cuenta las
operaciones de aviación. Cumplir con las normas y regulaciones, Optar los métodos y
acciones de control y mejora recomendados, son algunas de las herramientas a las
cuales esta gran industria tiene acceso. Herramientas que de ser usadas de la manera
correcta, ayudarán a mejorar la cultura de seguridad operacional, incrementando la
capacidad de reacción de las organizaciones y por tanto la disminución de incidentes y
accidentes que afectan a la aviación.
El programa ha sido desarrollado de tal manera que se adapte a los lineamientos exigidos
por el Estado y propuestos en las normas NTGCP 1000 de Colombia, por lo tanto se
recomienda a la UAEAC que dentro de sus políticas se incluya el PESO el fin y los
objetivos de este, para que el proceso de gestión de riesgos contenido dentro de éste,
permita identificar no solo fallas, desviaciones y violaciones dentro de las operaciones de
aviación sino además dentro de los sistemas de gestión de calidad y otros procesos
llevados a cabo por la autoridad , adaptando el modelo según corresponda a dicho
sistema y a la normatividad vigente.
Si bien el PESO fue diseñado para identificar fallas, desviaciones y violaciones dentro de
las operaciones de aviación, el mismo proceso permitirá identificar otro tipo de errores o
falencias dentro de un espectro mas amplio en la aviación civil nacional y la misma
organización de la autoridad competente, por lo tanto se recomienda que el compromiso
de cumplimiento y vigilancia de la autoridad hacia el PESO, no sea solo en pro de la
seguridad operacional, sino además del buen funcionamiento e identificación de
debilidades del sistema de Gestión de Seguridad Operacional SMS del Estado.
Se recomienda mantener actualizadas las bases de datos que se pretenden crear con el
PESO, para que constantemente se tenga un punto de control en el que los operadores y
demás compañías puedan medir y relacionar la situación de sus actividades con las de
periodos anteriores (NASO).
A la Universidad:
La Aviación por ser una industria en constante desarrollo, propone y expone una gran
variedad de temas que de una u otra manera promueven dicho desarrollo. Se recomienda
a la universidad participar y poner a mayor consideración temas de investigación que
abarquen aspectos diferentes a los propuestos por esta, así mismo contribuir con material
humano, escrito y otros para que nuevos temas puedan tener acogida y mayor
participación por parte de los alumnos y el profesorado.
25
25
OACI Anexo 1, Adjunto A, ESCALA DE CALIFICACIÓN DE LA COMPETENCIA LINGÜÍSTICA DE LA OACI
ANEXO 2
PROCEDIMIENTOS ESTÁNDAR
Los estándares son el enunciado formal y legal sobre cómo hacer las cosas, para
que todas las personas y componentes de la Institución26 relacionadas con una
actividad la cumplan de tal manera que se eliminen las acciones inseguras que
puedan conducir a accidentes.27
27 Manual de Prevención de Accidentes Aéreos, Primera Edición 1998 Fuerza Aérea Colombiana
d. Las tripulaciones y el personal aeronáutico entienden la razón de los
procedimientos,
Cuando el personal entiende las razones de un SOP está mejor preparado y dispuesto a
ofrecer una retroalimentación efectiva para el mejoramiento continuo.
Los estándares y procedimientos deben ser conocidos y entendidos por todos los
individuos involucrados en una operación quienes tienen además la obligación de
informar a su superior o supervisor sobre cualquier tipo de procedimiento que considere
incorrecto, que esté mal diseñado o que no sea acorde con el tipo de operación. De igual
manera quien emita un SOP deberá actualizarlo constantemente para que se corrijan
fallas; deberá además mantener copias del documento disponibles para su consulta.
EJEMPLOS DE SOP´S
“Durante una operación normal, el piloto volando (PF) manipula los controles y el piloto
monitoreando (MP) maneja el radio y las comunicaciones. Durante una emergencia o una
operación anormal el PF realiza ambas tareas y el MP ejecuta las listas en voz alta en
coordinación con el PF”.
El uso disciplinado de los SOP´s y de las listas de chequeo debe empezar desde el
entrenamiento de transición, ya que los hábitos y rutinas adquiridas en esta fase tienen
efectos duraderos. Esto se logra con constancia, suministrando herramientas y brindando
oportunidades para discutir las razones de los SOP´s y la posibilidad de falla o error si no
se hace uso de ellos. Es extremadamente importante que los instructores enseñen los
procedimientos del mismo modo a todos los estudiantes, independientemente de su
generación o experiencia, de manera que el personal aeronáutico se acostumbre a
utilizarlos continua y uniformemente en el cumplimiento de sus funciones.
ANEXO 3
COMUNICACIONES
28
Revista de la OACI Volumen 62, No. 1- Enero/Febrero 2007
IDIOMA
Aunque en Colombia es normal el uso del idioma local (español), se ha encontrado que
este es un factor contribuyente para que ocurra diversidad de errores y desviaciones que
afecten una operación. El uso del idioma inglés en aeropuertos internacionales y de
operación de aeronaves extranjeras debería fomentarse tanto como sea posible. El uso
de un lenguaje aeronáutico en común no solo mejora las comunicaciones sino también la
conciencia situacional de la tripulación que está escuchando la frecuencia y tratando de
construir la imagen de la situación del tráfico aéreo
COMPETENCIA
FRASEOLOGÍA
La tripulación debe colasionar al ATC las autorizaciones e instrucciones las cuales son
transmitidas por voz; los siguientes ítems deberían siempre ser colacionados:
a) Autorizaciones de ruta del ATC
b) Autorizaciones e instrucciones para entrar, aterrizar, despegar mantener,
cruzar o devolverse en cualquier pista y
c) Pista en uso, configuración del altímetro, códigos SSR, instrucciones de
nivel, heading e instrucciones de velocidad y, bien sea expedido por el
controlador o que figura en las emisiones ATIS, los niveles de transición.
ESCUCHAR
TÉCNICAS DE SENSIBILIZACIÓN
GENERALIDADES
Existen diversas técnicas de sensibilización y métodos para divulgar el conocimiento
dentro de una organización; Seminarios, talleres y boletines son las técnicas más
frecuentes que se utilizan para mantener al personal actualizado sobre acontecimientos
de mayor interés dentro de la organización, ya sea con respecto a nuevas tendencias y
tecnologías que en este caso involucran la seguridad de la aviación.
El tiempo de duración, horario, lugar, tema y entre otros serán designados y establecidos
por la Autoridad Competente o en otro caso por la entidad u organización que pretenda
realizar el seminario.
NOTA: a fin de medir el impacto que generan los seminarios y la cantidad de gente que
participo, el organizador de manera escrita entregara un informe al grupo designado por la
Autoridad Competente, además en caso de no cumplir con los requisitos exigidos por la
dicha autoridad, ésta como ente vigilante y regulador llevara a cabo una auditoria con el
fin de garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos para el seminario.
Taller: espacio de trabajo en conjunto entre los asistentes y el(los) expositor(es) (tutor)
donde se realiza un proceso de enseñanza y aprendizaje a la vez, su objetivo es preparar
a los asistentes en una especialidad o tema concerniente para todos enfocado al ejercicio
de su profesión.
Los recursos humanos del taller deben ser expertos en sus respectivas especialidades,
no sólo funcionarios oficiales o políticos.
NOTA: el tutor será quien evalúa a los asistentes y elegirá la manera de hacerlo y
calificarlo, entregara un reporte al jefe del área de seguridad de la empresa o en otro caso
al administrador o gerente, este será el encargado de evaluar el informe y corregir las
fallas como acción de mejora para su organización esto lo hará haciendo uso de su
criterio, posición y funciones dentro de esta, además teniendo en cuenta las políticas de
seguridad establecidas en Capítulo 1 Numeral 1.3. Pasara reporte al Grupo de Prevención
de Accidentes de la autoridad competente a fin de que esta entidad establezca dentro de
sus programas las medidas correctivas y de mejora para hacer de estas actividades y
Sub Programas una fortaleza y de uso ejemplar para la aviación.
Jornada: las jornadas tienen como objetivo realizar cortas exposiciones dentro de un
lapso determinado de tiempo y en un solo día. Motiva al personal que integra una entidad
u organización a obtener información sobre un tema en específico sin estar obligado a
ingresar a un aula por largos periodos de tiempo. Puede hacerse a través de un stand
informativo o publicación de material escrito en zonas de mayor tránsito de personal de la
organización.
NOTA: es difícil medir el impacto que generan dichas jornadas, lo que buscan
principalmente es concientizar a la gente y aumentar de manera gradual y que no sea
obligada la cultura de la Seguridad Operacional y la conciencia situacional del personal.
Congreso: Tienen como objetivo realizar conferencias académicas y reuniones con el fin
de discutir, difundir o intercambiar conocimiento entre los participantes inscritos a la
actividad.
Es una reunión que desarrolla una entidad u organización ya sea estatal o privada, es de
naturaleza extraordinaria con una duración mínima de dos días y la participación de al
menos 50 participantes vinculados en este caso a la aviación. Los congresos se
identifican porque los asistentes adoptan un rol interactivo, quiere decir que la
participación de estos es activa y se desarrolla a través de foros, ponencias o debates.
Para lograr un impacto positivo es importante hacer énfasis en el mensaje que se quiere
transmitir, el estilo de la presentación y la sencillez son mecanismos que pueden
intensificar el impacto de la respuesta que se quiere lograr.
TABLA DE ACTIVIDADES
CODIGO
TIPO DE CODIGO
TIPO DE ACTIVIDAD
ACTIVIDADES ACTIVIDAD
ACTIVIDAD
IRO
5. GESTIÓN DE RECURSOS EN EL ENTORNO OPERACIONAL
IRO 6. VUELO CONTROLADO HACIA EL TERRENO
FORMATO IFAI
Después de establecer la estructura del PESO con sus respectivas entradas y procesos
se estableció la salida, la cual nos muestra el informe final de todo el proceso de gestión
de riesgos, especificando los puntos más significativos dentro del análisis, estos son los
que van a direccionar las recomendaciones, y posteriormente se seleccionan una o
varias actividades establecidas dentro de los sub programas de prevención de incidentes
y accidentes desarrollados.
• OACI, Doc. 9137 AN/898, Parte 3 Reducción del Peligro que Representan las
Aves, Tercera Edición 1991.
• Cleary & Dolbeer, ACI 2005, CAA 1998 Transport Canada 2001.
• http://www.birdstrikecanada.com/
• http://www.birdstrike.org/commlink/issues.htm
• http://www.faa.gov/education_research/training/media/cfit/volume1/titlepg.pdf
Education and Training Aid. U.S. Department of Transportation, Federal Aviation
Administration
• http://portal.aerocivil.gov.co/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docna
me=2785817.PDF Accidentes en Colombia y Prevención del Vuelo Controlado
Hacia el Terreno, CFIT.
• http://www.rvs.unibielefeld.de/publications/Incidents/DOCS/Research/Rvs/Misc/Add
itional/Reports/CFIT.html University of Bielefeld - Faculty of Technology
• www.fodvenezuela.sopc7.org/COMITE%20FOD%20VZLA.pdf
• http://www.scn.org/mpfc/modules/mon-miss.htm
• http://www.centrodeasesoriafiscal.com/otros/dicfinanciero.htm
• http://wildlife.pr.erau.edu/index.html
GLOSARIO
ABOGAR: utilizar los medios para aumentar la conciencia situacional de alguien más.
ALTITUD MÍNIMA IFR EN RUTA: Es la altitud más baja publicada entre dos puntos por
radio, la cual cumple con los requerimientos de seguridad de obstáculos entre esos dos
puntos y en asegura una cobertura aceptable de señales de navegación.
CABINA ESTÉRIL: momento definido por la tripulación en donde solo se trataran asuntos
relativos con la operación de la aeronave o con el entorno de la operación durante las
etapas de vuelo.
COMUNICACIÓN AIRE TIERRA: comunicación de dos vías entre las aeronaves y las
estaciones o lugares en la superficie de la tierra.
EXPLOTADOR (DE AERONAVE): persona natural o jurídica que opera una aeronave a
título de propiedad, o en virtud de un contrato de utilización – diferente del fletamento –
mediante el cual se le ha trasferido legítimamente dicha calidad, figurando en uno u otro
caso inscrita como tal en el correspondiente registro aeronáutico. Persona organismo o
empresa que se dedica o propone dedicarse a la explotación de aeronaves.
De acuerdo con la Ley y los Reglamentos, el explotador tiene a su cargo el control técnico
y operacional sobre la aeronave y su tripulación, incluyendo la conservación de su
aeronavegabilidad y la dirección de sus operaciones y es el responsable por tales
operaciones y por los daños y perjuicios que llegaren a derivarse de las mismas.
De acuerdo con la Ley y los Reglamentos, los explotadores así como las personas o
entidades que presten servicios de infraestructura aeronáutica son responsables de los
daños que cause la operación de los aeródromos o la prestación de los servicios citados.
EVENTO: todo tipo de actividad que tenga consecuencias negativas sobre una operación
aeronáutica.
FASE DE VUELO: las etapas estándar en las que ocurren durante el vuelo en las cuales
incluyen, pre vuelo, taxi, despegue, ascenso, crucero, descenso, aproximación y
aterrizaje.
INCIDENTE: todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a
ser un accidente, que afecte o pueda afectar la Seguridad de las operaciones aéreas.
Categoría C: disminuye la separación pero hay el suficiente tiempo y distancia para evitar
la colisión.
INSTALACIONES DE UN AEROPUERTO:
LIDER: aquella persona que tiene autoridad frente a un grupo, aquel que logra el éxito
de sus organizaciones y que orientan a sus subordinados a conseguirlo.
PERSONA: es todo ente capaz de adquirir derechos y contraer obligaciones; puede ser
física o natural (ser humano) o jurídica (distintos tipos de sociedad o instituciones privadas
o del estado), cuya voluntad es ejercida por un gerente o representante legal.
PUNTO DE ESPERA EN LA PISTA: punto designado destinado a proteger una pista, una
superficie limitadora de obstáculos o un área critica o sensible para los sistemas
ILS/MLS, en que las aeronaves en rodaje y los vehículos se detendrán y se mantendrán a
la espera, a menos que la torre de control de aeródromo autorice lo contrario.
SEGUNDO AL MANDO: piloto designado para ser segundo en mando, en una aeronave,
durante el tiempo de vuelo.
SERVICIO DE CONTROL DE ÁRE: Servicio de control de tránsito aéreo para los vuelos
Controlados en las áreas de control.