HISTORIA CLINICA (HC)

Ectoscopia:
Sala: ____________ N° Cama: ____________ Fecha HC: ____________
Edad aparente: _____________________ Estado aparente: ____________________
Signos destacados:
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Anamnesis:
Filiación:
Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________________________
Edad: __________________ Sexo: (M) (F) Raza:_____________________
Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________________________________
Lugar de Procedencia: ________________________________________________________________________________
Tiempo de Residencia: _______________________________________________________________________________
Grado de Instrucción: ________________________________________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________________________________________
Estado Civil: ( ) Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Conviviente
Religión: ___________________________ Teléfono: _____________________________
Observación:
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Enfermedad Actual:
Fecha de Ingreso: ______________________ Estancia Hospitalaria: _________________________
Fecha de inicio de la enfermedad: ______________________________________________________________________
Forma de Inicio: Insidioso ( ) Brusco ( )
Síntomas y Signos Principales:
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Relato de la Enfermedad:
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Funciones Biológicas:
Sed ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado
Apetito ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado
Sueño ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado
Deposiciones ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado
Orina ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado