ONICOMICOSIS

Infección del aparato ungueal (placa, lecho y/o matriz)

provocada por hongos. En la actualidad se establece una
diferenciación entre la “tinea unguium” causada por hongos
dermatofitos y la onicomicosis, un término más amplio que
recoge cualquier infección causada por hongos, sean estos
dermatofitos o no. Suelen ser infecciones crónicas y progresivas
que normalmente cursan sin dolor aunque provocan un deterioro
estético de la uña y pueden ser foco de infecciones dérmicas así
como complicaciones asociadas en numerosos pacientes.

ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES

En general todas las situaciones que favorezcan la humedad en el pie facilitan las
HUMEDAD infecciones por hongos → MACERACIÓN, HIPERHIDROSIS, CALZADO OCLUSIVO,
CALCETINES QUE NO TRANSPIREN BIEN, CALOR, HIGIENE CORPORAL DEFICIENTE…

FACTORES Estados de INMUNOSUPRESIÓN (SIDA, trasplantes, uso de antibióticos y

fármacos inmunosupresores…), ALTERACIONES METABÓLICAS (Diabetes…),
ENDÓGENOS
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA, ALTERACIONES CUTÁNEAS (Psoriasis…)

ACTIVIDAD DEPORTIVA + MICROTRAUMATISMOS DE REPETICIÓN, USO DE

FACTORES ESPACIOS PÚBLICOS (duchas compartidas, piscinas públicas…), HÁBITO DE
EXÓGENOS ANDAR DESCALZO, ACTIVIDAD LABORAL QUE EXIJA USO DE CALZADO
OCLUSIVO + SUDORACIÓN (camareros, operarios…), CALZADO ESTRECHO

CROMONIQUIA DETRITUS E HIPERQUERATOSIS

(Cambio de coloración) SUBUNGUEAL

ENGROSAMIENTO ONICOLISIS (Separación MAL OLOR

de placa y lecho)

PLACA FRÁGIL E IRREGULAR

 DIAGNÓSTICO CLÍNICO y CLASIFICACIÓN
Tradicionalmente la onicomicosis se subdivide en CUATRO CUADROS CLÍNICOS DIFERENCIADOS
que en ocasiones pueden relacionarse de forma evolutiva. Clasificaciones recientes incluyen
una nueva categoría para las onicomicosis causadas por cándida.

ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL ONICOMICOSIS BLANCA

DISTAL Y LATERAL (OSDL) PROXIMAL (OSP) SUPERFICIAL (OBS)

La presentación menos común (en

personas sanas). Se inicia en la
cutícula y el eponiquio y avanza
en sentido distal, hacia el borde
libre. Se aprecian manchas
blanquecinas en la lúnula.

La presentación más frecuente. Se

inicia a través del borde libre y el
Invasión primaria de la placa y
hiponiquio (a menudo dañados
posteriormente del lecho.
por microtraumatismos) y avanza
Manchas blancas superficiales
en sentido proximal hasta la matriz.
que confluyen. Aspecto
Provoca cromoniquia, queratosis
quebradizo. También se la
subungueal, onicolisis,
denomina “Leuconiquia
engrosamiento de la placa…
tricofítica”

ONICOMICOSIS DISTRÓFICA TOTAL (ODT)

Todos los cuadros anteriores pueden derivar a una distrofia
total de la uña cuando no son tratados a tiempo. Se da un
gran engrosamiento de la placa, hiperqueratosis subungueal
abundante, fragilidad y desprendimiento de la lámina,
ulceraciones subungueales asociadas…

ONICOMICOSIS POR En la clínica coexiste cierto

Se da en uñas alteradas
grado de paroniquia
CÁNDIDA (OMC) por traumatismos y
proximal o lateral, dolorosa
microtraumatismos,
a la presión. La cutícula
exposición a sustancias
desaparece y puede dar
químicas u otras
lugar a pus blanquecino o
condiciones dañinas a
amarillento. Posteriormente
las que se suma la
se da onicolisis y erosión de
exposición continuada
la placa con afectación
a condiciones húmedas
progresiva de la misma
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PROFILAXIS Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

• Medidas básicas de higiene para controlar la HIPERHIDROSIS: Cambio frecuente

de calcetines, usar calzado que transpire (evitar los de goma), evitar tejidos
sintéticos que aumentan sudoración (mejor hilo o algodón), lavado diario de los
pies con jabones ácidos antisépticos (Germisdín®, Betadine Jabonoso®…),
correcto secado (incluso usando un secador de pelo), aireación en verano…

• Uso de sustancias para control del sudor: Polvos astringentes (talco o similar)
• BELENSA TALCO® / FUNGUSOL® / TALQUISTINA® / ABROMÍN® / PEUSEK®

• No compartir prendas de vestir ni calzado con otras personas

• Evitar traumatismos en las uñas y mantener una higiene correcta de las mismas
evitando el corte excesivo de las mismas y el uso para ello de instrumentos
inadecuados.

• Desinfectar el calzado con polvos antimicóticos

• ANTIMICÓTICOS EN POLVO
• Ciclopirox (Ciclochem® Polvo 30g NOVAG) Ketoconazol
(Ketoisdin® Polvo 30g ISDIN) → 1 aplicación al día en el calcetín así
como para la desinfección del calzado

QUIROPODIA (ELIMINACIÓN MECÁNICA DE TEJIDO INFECTADO)

Asociada a todos los tratamientos tópicos para facilitar la actuación del fármaco
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ANTIFÚNGICOS EN LACA UNGUEAL / SOLUCIÓN UÑAS

Infecciones leves que afecten a <50% de zona distal o en infecciones superficiales

• CICLOPIROX
• Ciclochem Uñas® (Solución 8% 3gr) NOVAG (1 aplicación cada 2 días)
• Ony-Tec® (Barniz de uñas 8,3ml) MEDEA (1 aplicación al día – 6-9 meses)

• AMOROLFINA
• Amorolfina ISDÍN® (Solución uñas 5% 5ml) ISDIN (3 veces /semana)
• Locetar® (Solución uñas 5% 5ml) GALDERMA (3 veces / semana)

• TIOCONAZOL
• Trosid Uñas® (Solución 28% 5ml) PFIZER (2 veces al día - 6 meses)

• BIFONAZOL + UREA 40%

• Myscospor Onicoset® (Pomada 0,01/0,4gr) BAYER (Pomada que
combina antimicótico con Urea al 40% para una eliminación química de
la placa ungueal. Se realiza una cura oclusiva diaria durante 3 semanas
en casos de onicomicosis distrófica total)

ÁCIDO NÍTRICO AL 65%

Tratamiento alternativo a las soluciones ungueales con una pauta más cómoda

Tratamiento exportado de Sudamérica y popularizado en España por el

Dr. Bernardino Basas García. Consiste en la aplicación de ácido nítrico en la
superficie de lecho ungueal infectado tras la eliminación mecánica de todo el
tejido ungueal afectado (placa y detritus subungueal). Debe aplicarse
cuidadosamente mediante un bastoncillo o pincel hasta adquirir una coloración
amarilla característica. El tratamiento es indoloro siempre que el ácido no entre en
contacto con piel sana por lo que deben extremarse las precauciones en su
aplicación.

Se realiza una aplicación cada 15 días por parte del profesional, lo que permite
mayor vigilancia de la evolución y ahorra al paciente tener que aplicarse el
tratamiento de forma continua en casa. En la actualidad no existe evidencia
sobre su eficacia pero los resultados empíricos en muchos pacientes invitan a
pensar que en los próximos años aparezcan estudios que demuestren su utilidad
como alternativa a los tratamientos tópicos convencionales.
TRATAMIENTO (3/4)

TRATAMIENTO CON LÁSER Nd/Yag

Alternativa a los tratamientos sistémicos y tópicos

En la última década han aparecido en el mercado diversos sistemas de láser

Nd-Yag con aplicaciones en el tratamiento de la onicomicosis. El láser supone
una alternativa terapéutica a los tratamientos tópicos y pretende ser igualmente
una alternativa a los tratamientos orales evitando la exposición a los efectos
secundarios clásicos descritos en estos últimos así como las limitaciones que
plantean debido a la interacción con otras medicaciones sistémicas.

Es un tratamiento indoloro que como principal ventaja tiene el hecho de ser

inocuo, si bien el equipamiento necesario para aplicarlo tiene un alto coste que
dificulta la posibilidad de los pacientes de acceder a este tratamiento. Por otro
lado, en la actualidad los datos disponibles sobre estudios que generen
evidencia con esta terapia son aún limitados y el tipo de láser así como el
protocolo de aplicación ideal son igualmente discutidos por la comunidad
científica. En los próximos años dispondremos de datos más fiables.

ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS – ORALES (CÁPSULAS)

Infecciones crónicas, recurrentes, recalcitrantes, diabéticos e inmunodeprimidos

• TERBINAFINA (de elección, acción más rápida y posología más cómoda)

• Lamisil® NOVARTIS
• Tratamiento continuo. 250mg/día (1 cápsula) durante 12 semanas
• PRESENTACIÓN: Cajas con 14 o 28 cápsulas de 250 mg (= 3 cajas)

• ITRACONAZOL (acción más lenta, mayores interacciones pero mayor espectro)

• Itragerm® ISDIN Nueva formulación de Itraconazol que con mayor
absorción permite optimizar resultados con la mitad de principio activo

TERAPIA CONTINUA LOW-DOSE

• 100mg/día (2 cápsulas de 50mg) durante 12 semanas (3 meses)
• PRESENTACIÓN: Cajas con 14 cápsulas de 50mg (=12 cajas)

TERAPIA PULSÁTIL LOW-DOSE

• 200mg/día (4 cápsulas de 50mg) 100mg/12 horas durante 1 semana y
3 semanas de descanso. Tres ciclos completos (3 meses)
• PRESENTACIÓN: Cajas con 14 cápsulas de 50mg (= 6 cajas)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (ABLACIÓN TOTAL + FENOLIZACIÓN)

Tratamiento definitivo para distrofias totales que no responden a otros tratamientos

En aquellos casos en los que exista una afectación total del aparato ungueal
(onicomicosis distrófica total), la uña provoque complicaciones (dolor,
infecciones por reservorio…) y/o el paciente requiera una solución definitiva, no
siendo posible el tratamiento conservador, puede practicarse una ablación total
del aparato ungueal y una fenolización completa para erradicar toda la uña de
forma definitiva. (Imágenes por cortesía del Dr. Bernardino Basas García)

RECONSTRUCCIÓN ORTÉSICO-ESTÉTICA DEL APARATO UNGUEAL

Alternativa conservadora a la cirugía para casos con importante deterioro estético

En aquellos casos en los que exista

un deterioro estético importante
del aparato ungueal y el paciente
requiera una solución
conservadora pueden fabricarse
uñas de resina y polímero (2
componentes). Se trata de un
material exportado del campo de
la odontología que permite la
reconstrucción temporal de una
placa ungueal cómoda,
económica y duradera (>2 meses)
que no requiere mantenimiento y
que puede usarse para cubrir el
defecto ungueal.
También es posible realizar reconstrucciones
ungueales con gel autopolimerizable (1
componente) mediante el uso de luz
ultravioleta. Como ventaja añadida, existe
gel que incluye clotrimazol (antimicótico) si
bien el principio activo es activo durante 15
días por lo que requiere mayor atención en
consulta para renovación de la ortesis
ungueal (fotos por cortesía del Dr. Bernardino
Basas García)
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ONICOMICOSIS

DERMATOMICOSIS
En muchas ocasiones podemos encontrarnos cuadros clínicos mixtos donde
coexiste una infección del aparato ungueal con una infección aguda o crónica
de la piel, es decir, una onicomicosis asociada a una dermatomicosis. En estos
casos se considera que las uñas actúan como reservorio fúngico y por ello deben
tratarse junto con la piel para resolver las dos patologías de forma conjunta.

PERIONIXIS
Otra asociación clínica que podemos encontrar con frecuencia son cuadros de
onicomicosis donde se desencadena una perionixis (bacteriana –aguda- o
candidiásica –crónica-), es decir, infecciones periungueales que afectan a los
tejidos blandos provocando abcesos de pus. El tratamiento de los mismos
consistirá en una limpieza exhaustiva de la zona (bajo anestesia si es preciso) y un
drenaje efectivo del contenido purulento. Asimismo, se establecerán medidas
higiénicas adecuadas, y antisepsia o antibioterapia tópica e incluso oral hasta
remisión total de los síntomas.
TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVO EN ONICOMICOSIS

TOMA DE MUESTRAS

Antes de iniciar el tratamiento de una posible infección micótica en las uñas es

recomendable la confirmación diagnóstica mediante pruebas de laboratorio. Según
diversos estudios se calcula que tan solo el 50% de las uñas con aspecto distrófico son
debidas realmente, como causa primaria, a una infección micótica. Esto, sumado al
hecho de que los tratamientos que se requieren son generalmente prolongados en el
tiempo y suponen riesgos potenciales (aunque poco frecuentes) para el paciente nos
obliga a ser cautelosos a la hora de indicar un tratamiento antimicótico. Deben
además tenerse en cuenta otros factores como perfil del paciente, expectativa de
curación así como la influencia de un factor traumático (actividad deportiva,
calzado, morfología digital) que impida o dificulte las posibilidades de recuperación
total.

El protocolo para toma de muestras es el siguiente:

• Es importante también tener en cuenta que la toma de muestras debe realizarse
antes de iniciar cualquier tratamiento antifúngico
• Recortamos y fresamos la uña
• Desinfectamos con alcohol 70º sin secar
• Tomamos la muestra de la zona más próximal posible
• Procuramos incorporar a la muestra placa ungueal y detritus subungueal
• No debemos tocar la muestra con las manos
• El envase donde vaya a conservarse debe cerrarse lo antes posible

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE ONICOMICOSIS

Hay diferentes pruebas de laboratorio que pueden realizarse para el diagnóstico

de la onicomicosis.
• CULTIVO: Método clásico pero con baja sensibilidad (en ocasiones inferior
50%), lo que da lugar a falsos negativos.

• EXÁMEN DIRECTO KOH: Consiste en utilizar una solución de hidróxido de potasio

y realizar un examen directo con microscopio. Es un método rápido y sencillo.
Tiene mejor sensibilidad que el cultivo pero requiere destreza del operador
para descartar artefactos en la muestra. No permite determinar agente causal.

• PCR: Técnica diagnóstica basada en la biología molecular (ADN-ARN)

mediante la reacción en cadena de la polimerasa. En la actualidad Es la
prueba de elección por ser más rápida y sensible que los métodos anteriores.