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Dra.

FACULTAD DE
MEDICO CIRUJANO CEDULA PROFESIONAL

Nombre del paciente:______________________________________________________Alérgicos_________________________________

Diagnóstico:______________________________________________________________Edad:_____________Fecha:___________________

Peso:____________

Talla: ____________

TA: ______________

FC: ______________

FR: ______________

T: _______________

Próxima Cita: _________________ Firma del Médico______________________

DIRECCIÓN
TEL.

Dra.
FACULTAD DE
MEDICO CIRUJANO CEDULA PROFESIONAL

Nombre del paciente:______________________________________________________Alérgicos_________________________________

Diagnóstico:______________________________________________________________Edad:_____________Fecha:___________________

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TA: ______________

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FR: ______________

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