i Aspectos generales La exploracién psicopatolégica es una labor ineludible en el mbito de la Psicologia Clinica y la Psiquiatrfa, Fs més, la Psico- patologfa, desde un punto de vista elasico, no se entiende sin la referencia continua de la anamnesis, la semiologia y la exploracin clinica (Ruiz, M., Ruiz, F. y Feminder Baca, P., 1998). Es una préic- tica defendida por autores clisicos, como Eugen Bleuler o Kurt Schneider quienes, al hacerlo asi, modilicaban la visiGn de Krae- pelin de que la clasificacién sélo era posible en funcién del curso de la enfermedad psiquidtric: ‘Tal y como se entiende generalmente, la exploracién psicop: tol6gica es una exploracién “transversal”, es decir, un rastreo com prensivo de la sintomatologéa actual de una persona, Fsta infor- acién es de enorme utilidad para establecer una primera hipstesis sobre los problemas que tiene la persona, especialmente por lo que se reficre a qué grupo diagnéstico concreto pertenece esa proble- matica, Esta primera hipdtesis habra de ser revisada posteriormente, utilizando toda la informacién longitudinal de que se disponga (his- Arica, social, psicolégica, bioldgica, genética, etc.). De esto se des- prende que la exploracién psicopatolgica es una parte muy impor- {ante de la evaluacisn dentro del marco de la Psicologia Clinica ¥ la Psiquiatria, pero, obviamente, la evaluacisn no se reduce s6lo a este aspecto, sino que se trata de un proceso en el que se deben incluir otros elementos, como la historia, las pruebas psicolégicas y fisicas pertinentes, entrevistas con el paciente, familiares, ete,16 | Exploracién psicopatoégice En la exploracién psicopatoligica, el interés recae en la eva luacién de la presencia de signos y sintomas, mis que de sindro- mes. De hecho, muchos de los signos y sintomas mas frecuentes (pc). alteraciones del sueno, alteraciones de la atencién, ete.) no son especificos de ningiin grupo psicopatoldgieo, Es mis, puede que en algunos casos, ni siquiera formen parte de los eriterios dinge nésticos de un determinado trastorno mental. Pero sin embargo, son problemas que requieren de la atencién del elinico e, incluso, pueden Iegar a ser también objetivo del tratamiento, Por tanto, 4 el interés del profesional recae s6lo en el diagndstico eategorial es muy probable que no se tenga en cuenta informacién muy valio. su sobre los problemas de la persona. Por otra parte, la exploracién no ha de centrase solo en ln pre sencia o ausencia de un sintoma, sino que también hay que tener en cuenta la posicién de cada sintoma en retacion con toda la infor- macién disponible. Para obtener toda esta informacién, puede que se requietan varias sesiones de exploracién, Ademiis, es muy con- veniente que el elinico comente sus hallazgos y sus hipétesis con otros colegas, dentro del marco de las sesiones li se expone la informacién estructuradament tess posible sobre I problematic de a persona Kurt Schneider, en su libro Psicopatologia Clinica, escrito e1 anit patologta Clinica, escrito en auitticw a partir de halligos psicopatoloeic presenta menudo difeutades muy grandes, ¥ ev queen ese cao ose tata de sumary combina sitomas qu pueden ser apr dis y mestado objvamentecomo en leao del ag nstico somite, sno de da um dctamen sabe delaracomes heh po el ut investiga, de usar como citer de al rain el modo de porte y de comporiarse del sujcto cx minado ya impesiones reba pore xaminador [<1 A menudo fo qu pasa es use dagnntco maven lossniomas en el setdo de ague ciagndstivo previo De tech, anno cet ssn coast nen el prchendery lnontbea sin preuiio cis ne toms ydespucs ven el deduce lol lignan E1 objetivo de este libro es ofrecer guias y pautas sobre eémo realizar la exploracién psicopatoldgica y sobre como ordenarla y Capitulo 1: Aspectos generales | \7 presentarla, Como antes se ha seftaado, aunque la exploracién es tuna parte imprescindible en la evaluacién clinica, ésta supone un proceso mis amplio, Para comprender mejor el lugar conereto que ‘ocupa la exploracién en este proceso, se expondrén, en primer lug Jos formatos utilizados con més Irecuencia en el dmbito de la Psi cologia Clinica y Psiquiatria, describiendo la estructura completa fen la que se produce el proceso de evaluacién. Asi, a continuacidn se exponen las guias para realizar la historia clinica, el grams o examen del estado mental, la presentacidn y formulacin del caso y el informe psicolégico. El segundo capitulo de este libro se dedica exclusivamente a la exploracién psicopatolégica, lo que clisicamente se ha denominado psicopatograma o examen del esta~ {do mental, presentando las reas que se han de explorar para poder ‘obtener una informacidn extensa y eomprensiva de los problemas {que tiene una persona en un momento concrete LL. La historia clinica La historia clinica es un documento que compila toda la infor- ‘macién de un paciente, Se trata de un registro de la vida de la per~ soma que permite al profesional describir y comprender quién es, (qué le sucede y valorar la gravedad y el pronéstico de su probl ma, Por tanto, la historia es el contexto necesario en el que se ha de realizar el diagndstico, asf como la formutacién de un plan tera péutico especifico. En ella se suele incluir: 4) La historia propiamente dicha (con todos los epigrafes que ado mental o psicopatograma. ‘c) Los resultados obtenidos en la exploracin del examen fisic. dd) Los resultados obtenides en las pruebas adicionales realiza- das (incluyendo tanto pruebas psicol6gicas como médica). @) La formulaciGn del caso (de este apartado se deriva la pre- sentacidn y formulacién del cgorial, segtin los sistemas de clasifica- g) Eldiagnéstico diferencial ‘) El watamiento propuesto i) Elp18 | Exploracién psicopatoligica J) Bl resumen y fas recomendaciones (de este de derivar el informe). ‘ A) Las not apartado se pug. ws de progreso y seguimientos, rio), que es conveniente que spar funcién del estado del individuo a lo largo de di ntes Momer ; cl camino tinico es: el estudio completo de la Psicopatolost cientifica” (Jaspers, 1913: 938), a Seopatoosia ita. ste apartado se desarroltard el contenido del primer p : la historia (“a historia propiamente dicha*), es deci, a eens in de informacién referente a la identifi {Sus circunstancias pa yen en es |.es decir, la reco én de la persona SY presents. Los aspectos que se inclu Punto son los siguientes, pecosaneseins @) Datos de identificacion del paciente, Ademés del nombre de {a persona, se debe incluir la informacién demografica rel vante como sexo, edad, estado civil, profesicn, religién y cir- Gunstancis actuals dela vida, A veces se incluye en este apartado el lugar en el que se desarrolla la entrevista 4) Datos det referente y motivo de referencia. & vec Sona viene remitida por otro profesional, u otra instituci 8 un servicio concrete para ser evaluado, En ese caso, que indicar quign lo remite y el motive de la referenci como las expectativas de la consulta o la evaluacidn, ©) Queja (motivo de consulta). Las quejas del paciente hay que fecogetlas con sus propias palabras (normalmente, cuando GS.un expresidn literal del paciente se pone entre com us) es decir, hay que establecer por qué ha venido o ha sido traido. La queja debe registrarse aunque de habl blema o haga ast el paciente lar, nicgue tener cualquier tipo de pro " imaciones extrafias, A veces, la quefa del Paciente no coincide on el problema principal, oped Copituo 1:Aspectas generles | 19 mente en aquellos casos en los que no €) enfermedad. 4) Descripcién det problema actual. Consiste en el relato ds presencia de los signos y sintomas que esté experimentan- do el paciente y de su secuencia. Se trata de registrar qué le sucede, emo y dinde le sucede, el lugar y las circuns- tancias en las que el problema o lo exacerban, si cexisten variaciones circardianas, acontecimicntos inmedia- tos que precipitaron el episodio actual, ete. @) Interferencias del problema en la vida de la persona. Hay que sondear cual es cl impaeto que el problema esta oca~ sionando en la vida de la persona (aislamiento social, pro- bblemas en cl drca laboral o educativa, problemas ei micos, deterioros en las relaciones soci deterioro en el ocio y esparcimiento, ete.) J) Historia y evolucidn del problema acual. Se trata del eua dro cronoligico y comprensivo del problema del paciente. Hay que sondear desde cuando le sucede, el tipo de com zo (insidioso, brusco), si existe relaei6n con algtin aconte~ cimiento vital, la progresi6n y el curso del problema, 18) Problemas merates anteriores. Hay que recoger informa- Cin sobre otros episodios de problemas mentales previos, su cronologéa, su sintomatologia y diagnés wdode incapacitacién que produjo, el tratamiento que recibid, durante cuinto tiempo y su resultado. Sies posible, es con- niente solicitar informacién a los centros en los que fue tratado, Se debe determinar si el episodio actual tiene seme- janzas con episodios anteriores. En ese caso, se debe dar tuna especial atencién al primer episodio: precipitante: posibilidades diagnésticas, capacidad de adaptacién, res: puesta al tratamiento, ete. Se ha de anotar igualmente rnunea recibié asistencia. ‘También hay que explorar si en, Ia historia previa ha habido actos auto-lesivos o intentos de suicidio. 1h) Historial médico. La extensién de la historia médica varia- n funcidn de la edad del paciente (si es muy joven, se informacion de sus primeras etapas de desarrollo). ha de tomar nota de enfermedades, traumatismos u op raciones que hayan sido relevantes 0 que tengan alguna relacidn con el problema actual 0 su tratamiento, asi como