Como identificar y diferenciar un evento adverso, centinela y quiasi falla

Erro medico

Errores o equivocaciones cometidos por profesionales de la salud que traen por resultado daños al
paciente.

Seguridad del paciente

Conjunto de estructuras o procesos organizaciones que reducen la probabilidad de eventos.

Resultantes de la exposición medica a lo largo de la enfermedad y/o procedimientos que se le

realicen

La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria. Hay un cierto grado
de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de atención de salud.

Clasificación

1. Evento Centinela
2. Evento adverso
3. Accidente
4. Quiasi falla

Evento Centinela

Es Aquel que causo perdida permanente de la función u órgano o la muerte -Daño irreversible-

Incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicos, o el
riesgo de estos.

‘Un niño de 5 años, sano, hizo un paro respiratorio durante una operación de amígdalas que lo
dejo con un daño cerebral permanente’

Otros ejemplos comunes

 Cirugía en el sitio equivocado

 Complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas
 Error en la medicación
 Caída del paciente
 Error de transfusiones
 Muerte
 Muerte perinatal

Evento adverso

Es una acción que causa daño o complicación involuntaria en el paciente independientemente del

padecimiento y que puede prolongar la estancia -Se presentó y tuvo una consecuencia-

incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que
ocurre en asociación directa con la prestación de atención médica.
Resultan de la intervención medica

 Dejan incapacidad
 No están relacionados con la enfermedad del paciente

Causas que pueden producirlo

 Errores que pueden producirlo

 Fallas en el equipo y tecnología
 Infecciones nosocomiales
 Daños por la hemoterapia

Accidente

Evento que involucra daño a un sistema definido, que rompe el seguimiento o futuro resultado de
dicho sistema.

Quiasi Falla

Aquel evento o acto inseguro y/o peligroso que potencialmente puede producir un daño, que ha
sido evitado por intervención oportuna o casualidad -Se detectó a tiempo-

Acontecimientos o situación que pudo haber dado como resultado un accidente, lesión o
enfermedad, pero que no lo tuvo por una casualidad o por una intervención oportuna.

Porqué el personal de salud no revela los errores de la atención médica

 Temor a las consecuencias

 Ignorancia del deber de informar
 No saber cómo hacerlo
 No molestar al paciente

Revelar los errores

 Permite aprender de ellos

 Es una oportunidad para mejorar
 Mejora la información con el paciente
 Permite la participación del paciente

No revelar los errores nos conduce a:

 Mayor daño físico y mental

 Empeora la seguridad del paciente
 Dalla en el compromiso de servir

A quien notificar

Una vez identificado el incidente, la notificación puede ser dirigida a personas o entidades con
objetivos que pueden ser distintos pero que resultan complementarios:

A. NOTIFICACIÓN INTERNA
 Es la destinada a las autoridades médicas y administrativas de la institución, preocupadas
principalmente por la seguridad y calidad en la atención de sus pacientes y por los costos
que el incidente puede generar (mayores gastos de internación y medicamentos, posibles
acciones legales, etc).
B. NOTIFICACIÓN A LA ASEGURADORA DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

La mayoría de las pólizas de responsabilidad profesional médica requieren la denuncia de cualquier

hecho y/o circunstancia que pueda derivar en un reclamo. Se suele instruir a los profesionales e
instituciones aseguradas aportándoles un listado de incidentes que han demostrado en la práctica
ser las principales fuentes de demandas (ej: paro cardiorrespiratorio anestésico, complicaciones
quirúrgicas graves, muertes inesperadas, daño neurológico al recién nacido, etc)

C. NOTIFICACIÓN EXTERNA

Los resultados de las investigaciones de los hospitales y centros pueden a su vez ser notificados a
cuerpos independientes externos, quienes reúnen y analizan datos provenientes de otras
instituciones y difunden a su vez la información y las recomendaciones en forma más amplia.