Sociedad Punta de Lobos S.A.

SOLICITUD DE CONDUCCIÓN INTERNA

Depto , Area ó CTTA Administrador de Faena/ Jefe Dpto. Prevención de Riesgos CTTA/K+S Fecha

TIMBRE DE LA EMPRESA FIRMA ADMINISTRADOR DE FAENA PREVENCIÓN DE RIESGOS CTTA

ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO

RUT

CARGO

FECHA DE INGRESO

EXAMEN PSICOSENSOTECNICO
Fecha de Vencimiento
Observaciones

TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL

EQUIPO SOLICITADO (Marque con una X)

Camioneta Motoniveladora
Camión Tractor
Cargador Frontal Retroexcavadora
Grúa Horquilla Operación Pluma
Minibús Excavadora
Monta Carga Mini Cargador

DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con una X)

Curso de Manejo a la Defensiva.

Contrato de Trabajo
Examen Preocupacional
Examen Psicosensotécnico
Hoja de Vida del Conductor
Fotocopia Licencia Municipal
Credencial interna anterior

ADMINISTRADOR DE CONTRATO K+S

Observaciones

FIRMA DE ADMINISTRADOR DE CONTRATO K+S

INSTRUCTOR K+S

EXAMEN PRACTICO
Equipo Solicitado
Instructor SPL o CTTA
Cargo

APROBACIÓN (Marque con una X) APROBADO NO APROBADO

Solicitante cuenta con las condiciones
OBSERVACIONES

FIRMA DE INSTRUCTOR

PREVENCIÓN DE RIESGOS ( Marque con una X)

Solicitante cumple con las condiciones

Solicitante NO cumple con las condiciones
La Empresa no Tiene la Necesidad

FIRMA Y TIMBRE DE JEFE DEPTO. PPRR K+S

Departamento de Prevención de Riesgos SPL.