ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN GANGGUAN PSIKOSIAL

PADA Ny. M DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANDANARAN

KOTA SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

DISUSUN OLEH :

AULIA WIDYA ROCHMANA

P1337420918018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Tanggal Pengkajian : 6 November 2018

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
√ Berhasil kurang berhasil tidak
berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa √ Ya

Tidak

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak lulus kuliah di

Universitas Padjajaran jurusan Biologi, kehilangan orang yang dicintai (Ibu)

III.FISIK
1. Tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/m
Suhu : 36,6 C

2. Ukur : TB : 153 cm BB : 68 kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

 IV. PSIKOSOSIA
L
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan selalu bersukur atas kesehatan yang
dimilikinya.
b. Ideal diri : klien ingin menjadi seorang sarjana
c. Harga diri : klien kadang merasa iri melihat teman-temannya yang
bisa lulus sarjana
d. Peran : klien adalah seorang anak dan klien melakukan perannya
sebagai anak dengan baik
e. Identitas : klien merasa bangga menjadi seorang wanita
2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien tidak terlalu aktif
mengikuti kegiatan dalam lingkungan rumah seperti pengajian, kerja bakti, dll.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : malu akibat tidak lulus
sarjana
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien adalah seorang muslim
b. Kegiatan ibadah
Klien rajin melaksanakan kegiatan ibadah sholat 5 waktu

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Penampilan klien rapi, penggunaan pakaian klien juga sesuai

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan
Jelaskan : Pembicaraan klien koheren, klien mampu menjawab sesuai pertanyaan yang
diberikan
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Aktivitas motorik klien baik, tidak terdapat gangguan.

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Alam perasaan klien sedih akibat tidak bisa menyelesaikan kuliahnya

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien normal

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan : kontak mata positif dan memperhatikan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

 flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan. Klien mampu menyebutkan tempat, waktu dan orang-
orang yang ada di rumah

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan. Klien mampu menjelaskan kejadian ±10tahun yang
lalu, klien mampu menyebutkan kegiatan yang dilakukan dalam satu minggu terkahir, klien
juga mampu menjelaskan aktivitas yang baru saja dilakukan pada hari ini.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan. Klien mampu berhitung dan berkonsentrasi saat
diberikan pertanyaan
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari bahwa saat ini dirinya sedang menjalani rawat jalan dan
mengkonsumsi obat-obatan untuk kesembuhan jiwanya.

VI. Kebutuhan Persiapan Pulang

I. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien makan secara mandiri tanpa adanya bantuan

II. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri

III. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mandi secara mandiri tanpa adanya bantuan

IV. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien berpakaian dan berhias secara mandiri

V. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : Klien memiliki kebiasaan tidur siang dari pukul 13.00 WIB
sampai pukul 15.00 WIB

Tidur malam lama : Klien tidur malam mulai pukul 23.00 s/d 06.00
 Kegiatan sebelum : Klien selalu menonton televisi sebelum tidur

VI. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien selalu mengkonsumsi obat secara teratur tanpa adanya bantuan.

VII. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

Jelaskan : tidak ada gangguan pemeliharaan kesehatan

VIII. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√

Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

√
IX. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya tidak

Transportasi Ya tidak
√

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : klien tidak bekerja, sehari-hari klien hanya mengerjakan pekerjaan rumah

VII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

√ Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

√ Teknik relaksasi bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Berjualan

√ Beribadah

VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan lingkungan : tidak ada masalah

Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan malu karena tidak dapat
menyelesaikan kuliahnya yang sudah mencapai semester 9.

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah ekonomi, spesifik : tidak ada masalah

IX. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

√ Faktor presipitasi penyakit fisik

√ Koping obat-obatan

Lainnya :

Jelaskan : klien mengatakan belum mengetahui penyebab timbulnya gangguan jiwa dan
sikap yang harus dilakukan supaya cepat sembuh
X. ANALISA DATA
Tgl/jam Data Diagnosis ttd

6 DS: klien mengatakan malu akibat Harga diri rendah

November2018
11.30 WIB tidak bisa menyelesaikan situasional b.d perubahan
pendidikannya di Universitas perkembangan
Padjajaran
DO :
- Klien tampak menunduk saat
menceritakan masalahnya

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Harga diri rendah situasional b.d perubahan perkembangan

XII. INTERVENSI
Tanggal/jam DP Tujuan Intervensi paraf
06 November 2018 Harga diri rendah Setelah dilakukan a. Tunjukka
11.30 WIB situasional b.d tindakan selama n rasa
perubahan 1x60 menit percaya diri
perkembangan pasien dapat terhadap
mengurangi kemampuan
harga diri rendah mengatasi
situasional yang situasi
dialaminya b. Ajarkan
dengan kriteria ketrampilan
hasil : perilaku yang
a. Penyesuai positif mealui
an psikososial diskusi
: perubahan c. Buat
hidup : statment
respon positif
psikososial terhadap
adaptiv pasien
 individu d. Dukung
terhadap pasien untuk
perubahan menerima
bermakna tantangan
dalam hidup baru
b. Menunjuk e. Kaji
kan penilaian alasan-alasan
pribadi untuk
tentang harga mengkritik
diri atau
c. Mengungk menyalahkan
apkan diri sendiri.
penerimaan
diri :
komuniasi
terbuka
d. Mengguna
kan stategi
koping efektif

XIII. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl DP Implementasi Paraf
06/11/ Harga diri a. Menunjukkan rasa percaya diri terhadap
2018 rendah kemampuan mengatasi situasi
11.40 WIB situasional b. Mengajarkan ketrampilan perilaku yang positif
b.d perubahan mealui diskusi
perkembanga c. Membuat statment positif terhadap pasien
n d. Mendukung pasien untuk menerima tantangan
baru
e. Mengkaji alasan-alasan untuk mengkritik atau
menyalahkan diri sendiri
 XIV. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jam DP Evaluasi ttd

06/11/18 12.40 Harga diri rendah S : klien mengatakan bahwa dirinya merasa
WIB situasional b.d senang karena sudah diberikan motivasi dan
perubahan saran untuk perkembangan kesehatan jiwanya.
Klien mengatakan akan lebih sering
perkembangan
bersosialisasi dengan orang lain. Klien
mengatakan akan rutin melakukan
pemeriksaan kesehatan di pelayanan
kesehatan terdekat untuk mengatasi rasa
minder yang ia rasakan.
O:
a. Adanya kontak mata
b. Klien tidak gelisah
c. Klien tampak antusias
d. Klien mampu terb uka dengan
permasalahan yang ada
A : Masalah teratasi
P:
a. Libatkan keluarga sebagai motivator
disaat cemas datang
b. Isi kegiatan sehari-hari dengan hal
positif