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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

ATENCION PREHOSPITALARIA
BÁSICA

CAPREB

MANUAL DEL ALUMNO


Programa Nacional de Capacitacion de Urgencia

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 1


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Coordinador general, a cargo del grupo de autores


Dr Alfredo Misraji Trajtman

AUTORES COLABORADORES
E.U. Lucía Aguilera Beltrán Klgo. Cristián Catalán Garrido
Klga. Rosa Elena Aladro Faunes E.U. Osvaldo Contreras Silva
Klga. Paola Campos Araya E.U. Rosa Espinoza Vásquez
Dr Pablo Cantú Dedes Klgo. Fernando García Birón
Klga. Florencia Díaz González E.U. Alejandro Guzmán Concha
Klgo. Sergio Enríquez López Klgo. José Landeros Serendero
E.U. Guillermo Gallegos Celis E.U. Adriana Morales Toro
Klgo. José Miguel Gómez López E.U. Aliro Muñoz Yañez
Klgo. Dennis González Valencia Dr Jorge Neira Ortiz
Klgo. Claudio Jerez Toro E.U. Miguel Orellana Orellana
Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre E.U. Oscar Pérez Vidal
Klgo. Álvaro Medina Cisterna E.U. Flora Sepúlveda Belmar
Klga. Ana María Merello Molina
Dr Alfredo Misraji Trajtman
Klga. Patricia Norambuena Moyano
Klga. María Cecilia Oteíza Silva
E.U. Roberto Pacheco Herrera
E.U. Roberto Poblete Martínez
E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky
Klgo. Jorge Rubio Briones
Klgo. Mario Soto Gorgerino
Klga. Karina Trujillo Fuentes
E.U. Jaime Vera Soto
Klgo. Guillermo Villagra Morales
E.U. María Angélica Villarroel Valdivia
E.U. Francisco Zúñiga Madrid

Los responsables de esta publicación agradecen a Dr René Castro, Dr Carlos Becerra Dr


David Villena del DISAP (MINSAL) y Dr Enrique Ayarza de UGS (MINSAL), por sus
observaciones y sugerencias.

Es una publicación del: Ministerio de Salud.

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Actualizado Con Guías AHA 2010 Por Equipo de Interventores SAMU Región del Maule

Klgo. Pedro Montecinos Riquelme


E.U. Nelson Alderete Arellano
E.U. Verónica Lorca Sepulveda
Klgo. Isaac Bravo Marin
E.U. Carmen Viedma Gajardo
E.U. Rodrigo Cajas Gatica
E.U. Helen Galvez Manriquez
E.U. Denisse Celis Neira
E .U. Abel Vergara Sanhueza
E.U. Armando Molina Jara

COLABORADORES

E.U. Sofia Rodriguez Rojas


Tec. Inf. Leslie Aguirre Ramos

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

ÍNDICE

PRESENTACIÓN 5

I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIO BÁSICO 6

II. INTRODUCCIÓN 7

CONTENIDOS

III CONCEPTOS BÁSICOS DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 9

IV. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA 13

V. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 40

VI. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES 88

VII. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS MÉDICAS 102

VIII. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES 111

IX. MANEJO PREHOSPITALARIO DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y PERINATALES 116

X. MANEJO DE SITUACIONES. CON MÚLTIPLES HERIDOS 127

XI. BIBLIOGRÁFICA 135

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

PRESENTACIÓN

La atención prehospitalaria, gracias al esfuerzo de muchas personas, es hoy en Chile una


realidad que comienza a dar sus frutos.

Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es “asegurar la atención oportuna en
caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar a atención de urgencia y el
rescate prehospitalario”. Las unidades de atención prehospitalaria constituyen, en este
sentido, el primer eslabón en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial
tanto para la vida del paciente críticamente enfermo o lesionado, como para la calidad
de la sobrevida.

Un sistema de atención prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema de


regulación profesional, transporte y comunicaciones y disponer de protocolos y normas
operativas; pero sobretodo, requiere de un personal debidamente capacitado.

La formación en las tareas de la atención prehospitalaria quizás sea el factor crucial, y es


una cuestión particularmente sentida y reclamada desde las Regiones. En esta línea, el
Ministerio de Salud está implementando en forma coordinada con los Servicios y Regiones
el Programa Nacional de Capacitación en Urgencia, cuyo objetivo es “poner a
disposición de la red de urgencia de todo el país, equipos de trabajo con las
competencias técnicas para ejecutar adecuadamente la atención de urgencia en los
niveles prehospitalarios, hospitalarios y de atención primaria”.

En una primera etapa, el Programa está centrado en los cursos de capacitación en


atención prehospitalaria. Esto significa la formación de monitores en cada uno de los
Servicios de Salud y en cada Región, quienes, a su vez, replicarán la enseñanza a todo el
personal que se desempeña en el ámbito de la urgencia. La replicación de los cursos será
una responsabilidad local, contando para ello con la asistencia técnica del Ministerio de
Salud.

El presente Manual del Alumno en Atención prehospitalaria Básica entrega normas y


contenidos, es decir herramientas para enfrentar de manera homogénea y evaluable,
como sistema público de salud, las situaciones de riesgo vital.

Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitación de la que forma parte,


animen a todos ustedes en el compromiso de transformarse en agentes de cambio, tanto
en el interior de os Servicios de Salud como en relación a sus respectivas comunidades
locales.

Los autores

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I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCION


PREHOSPITALARIO BASICO
1. OBJETIVO GENERAL.

Propocionar las herramientas y las competencias técnicas para ejecutar adecuadamente


la función de equipos de trabajo en el nivel prehospitalario básico.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Al finalizar el curso, el alumno será capaz de:

• Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimación básica
en el paciente adulto y pediátrico.
• Reconocer los signos del Paro Cardiorrespiratorio.
• Ejecutar las maniobras esenciales para la vida (soporte vital básico) en el paciente
adulto, pediátrico y recién nacido.
• Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemática del trauma en el nivel
prehospitalario.
• Reconocer y manejar las técnicas de extricación e inmovilización.
• Identificar las técnicas básicas de atención del parto y recién nacido.
• Conocer y aplicar las técnicas que aseguren el manejo, la protección y la
mantención de la vía aérea.
• Reconocer los signos y síntomas de la obstrucción de la vía aérea y aplicar las
medidas pertinentes para su manejo.
• Conocer y aplicar las técnicas para asegurar una ventilación adecuada.
• Reconocer los signos y síntomas del shock y aplicar las técnicas para su manejo.
• Reconocer los signos y síntomas del trauma cráneo encefálico, raquimedular y de
extremidades, junto con sus medidas básicas para el adecuado manejo.
• Reconocer los signos y síntomas del trauma de tórax y abdomen, junto con las
medidas básicas para su adecuado manejo.
• Reconocer los signos y síntomas de las alteraciones respiratorias, hemodinámicas y
de conciencia de origen no traumático y las medidas básicas para su adecuado
manejo.
• Reconocer el concepto de Triage y su correcta aplicación.

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II. INTRODUCCIÓN

El sistema de atención de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global
de respuesta de atención de salud que la sociedad organiza para satisfacer las
necesidades de la población. Si bien, el sistema de atención de urgencia comparte con
otros sistemas (atención hospitalaria, atención primaria) requerimientos de calidad y
efectividad en sus prestaciones, la exigencia de oportunidad que caracteriza más
singularmente a la urgencia, también determina que la efectividad y la calidad se
expresen en contenidos específicos para este sistema.

El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del país ha
permitido que la atención de salud se acerque cada vez más al lugar donde ocurre la
emergencia.

Dentro de este contexto, la educación continuada del personal que labora en los
diferentes niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable. Este manual entrega
normas y contenidos que habrán de constituir las herramientas indispensables para el
manejo eficaz e integral de la urgencia prehospitalaria.

1. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.

Corresponde a aquella atención que se otorga a una comunidad desde que se


comunica el evento que amenaza la salud hasta que él (o los) individuo(s) afectado(s)
recibe(n) atención en el nivel asistencial apropiado.

2. EL SISTEMA DE COMUNICACIONES.

Es parte fundamental de cualquier sistema de atención prehospitalaria. Además


de la comunicación con el centro de regulación, con la base y con los
móviles, debe permitir la coordinación con los demás organismos involucrados
en situaciones de emergencia: Carabineros, Bomberos, otros Hospitales, etc.

a) Componentes de un Sistema de Comunicación de Emergencia.


Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los elementos
básicos necesarios para establecer un sistema de comunicación radial son:

Una estación Base, que puede cumplir las funciones de despachador de coordinación
con otros elementos del sistema y de regulación médica. Desde el
punto de vista técnico, requiere de equipos de alta potencia y antenas capaces de
asegurar la adecuada cobertura en un área geográfica determinada.

Un radio transmisor móvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia). Permite la


comunicación con el centro de regulación, con la base y con las otras ambulancias.

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Idealmente, las ambulancias pudieran estar equipadas con un radiotransmisor portátil (o


telefonía móvil) para permitir la comunicación del personal con la base cuando por
razones operativas se requiere abandonar la ambulancia.

b) Entrega de Información.
El centro regulador recibe información básicamente de dos fuentes, del público (víctimas,
otras Instituciones como Bomberos, Carabineros, Establecimientos de salud etc..) y del
personal de las ambulancias. El Centro regulador; debe reunir la mayor y más exacta
información posible, de modo de responder a los requerimientos de la manera más
adecuada. Para ello, e útil el empleo de cuestionarios que permitan recoger
ordenadamente la información básica

El público idealmente deberá informar:

• Descripción de la escena.

• Condición del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene pulso, si sangra.


• Ubicación exacta del paciente, nombre de la calle, calles principales y puntos de
referencia.
• Número de teléfono de la persona que llama: además de verificar la llamada permite
obtener información adicional, dar instrucciones prearribo de la ambulancia, etc.

Si la emergencia corresponde a un accidente de tránsito, es importante informar:

• Tipo y cantidad de vehículos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.


• Número de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones.

Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una


completa información acerca del (o los) paciente(s) que incluya:

• Sexo y edad.
• Evaluación del ABC.
• Antecedentes médicos de importancia, si se conocen.
• Estado de conciencia.
• Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardíaca).

Esta información, es el llamado pre-informe, que debe ser preciso y corto de manera de
otorgar a la regulación una orientación acerca de su participación en el tiempo
inmediato, es decir; envío de más móviles, apoyo médico para el aporte de drogas y
procedimientos, eventual preparación del lugar de arribo del paciente etc.
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario
sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicación, en beneficio
de la privacidad y tranquilidad del paciente.

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III CONCEPTOS BÁSICOS DE ANATOMÍA


Y FISIOLOGÍA

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Describiremos brevemente algunos conceptos sobre los distintos sistemas que conforman
nuestro organismo su importancia en el manejo de la emergencia.

1. SISTEMA RESPIRATORIO

El sistema respiratorio está formado por:

•Nariz.
•Boca.
•Faringe.
• Laringe.
• Tráquea.
• Bronquios.
• Pulmones.
• Caja torácica.

La respiración es un proceso a través del cual se absorbe oxígeno (O2) y se elimina


anhídrido carbónico (CO2).

Esto se realiza a través de los pulmones, los que se expanden según los movimientos,
involuntarios, de los músculos de la caja torácica.

Para que el aire llegue hasta los pulmones debe pasar por los órganos antes
mencionados. En condiciones de reposo y normalidad, la frecuencia respiratoria es de 12
a 15 por minuto.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

El sistema circulatorio es el que transporta los nutrientes y el O2 a los tejidos, así como el
CO2 a los pulmones y otros desechos a los riñones. Interviene además en la regulación de
la temperatura corporal.

La sangre transportadora de las sustancias mencionadas, es bombeada por el corazón a


través de un sistema cerrado de vasos. Desde el corazón, la sangre es enviada a los
tejidos por arterias, arteriolas y capilares; desde los tejidos, regresa por vénulas y venas
hasta el corazón. Este funciona automáticamente y tiene dos movimientos esenciales: la
contracción llamada sístole, que expulsa la sangre a las arterias y la relajación llamada
diástole, durante la cual el corazón se llena de sangre proveniente de las venas.
El volumen de sangre total (volemia) es aproximadamente el 8 % del peso corporal por
ejemplo, una persona de 70 kg tiene alrededor de 5,6 litros de sangre total.

3. SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO.

Este sistema está compuesto por los músculos y huesos elementos que determinan la
estructura y la forma de nuestro organismo.

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Los huesos, además de formar las articulaciones y servir de punto de inserción a los
músculos, forman verdaderas jaulas de protección para ciertos órganos. El cráneo sirve de
protección al cerebro, las costillas protegen al corazón y a los pulmones, y la pelvis sirve
de protección a algunas porciones del aparato digestivo y del aparato reproductor.
Es importante recordar que, al fracturarse, los huesos sangran. Por esta razón, en el
paciente polifracturado hay que tener presente la posibilidad de una hipovolemia.
Por otra parte, los músculos son responsables de ejecutar los movimientos ordenados por
el cerebro. También brindan protección, a nivel abdominal, de las vísceras subyacentes.
Por su interior pasan vasos sanguíneos de calibre variable que pueden verse
comprometidos en lesiones cortantes y/o penetrantes.

4. SISTEMA DIGESTIVO.

Está formado por:

• Boca.
• Esófago.
• Estómago.
• Intestino delgado.
• Intestino grueso.
•Recto.
•Ano.
•Glándulas anexas: salivales hígado, páncreas.

El aparato digestivo es la puerta de entrada de las diferentes sus rancias nutritivas.


La digestión de los principales alimentos es un proceso ordenado, en el curso del cual
dichas sustancias son degradadas (por acción de la secreción de las glándulas anexas)
para así poder ser absorbidas hacia la sangre y transportadas a los tejidos.

El alimento ingerido y que no sirve a nuestro organismo recorre todo el tubo digestivo y es
luego eliminado en forma de excremento.

5. SISTEMA NERVIOSO.

Está formado por:


• Cerebro,
• Médula espinal.
• Nervios.

Es el encargado de todas nuestras acciones (voluntarias e involuntarias), además de


nuestros sentimientos y emociones.

Las acciones voluntarias se originan en el cerebro, son conducidas a través de la médula


espinal y el nervio correspondiente hasta el músculo, determinando un tipo u otro de
movimiento.

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Los diferentes nervios salen desde la médula espinal lo más cercano al músculo que les
corresponde enervar; es así como los nervios de las extremidades superiores salen desde el
cuello y los de las extremidades inferiores lo hacen desde la parte más baja de la medula
espinal.

6. ZONAS EXPUESTAS A TRAUMA

CABEZA.
Cualquier lesión en esta área es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente
las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la función respiratoria.

CUELLO.
Su mayor relevancia está en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica
riesgo de tetraplejia. Aquí se encuentra la tráquea, parte importante de la vía aérea;
además, existe la posibilidad de lesión de los grandes vasos qué pasan a través del cuello
y que pueden dejar sin riego sanguíneo al cerebro.

TÓRAX.
Pueden resultar lesionados órganos tales como corazón, pulmones y grandes vasos,
además de la columna por su cara posterior.

ABDOMEN.
Cabe considerarla siempre corno una situación de urgencia, por la posible ruptura de
grandes vasos y órganos (hígado, bazo y páncreas, entre otros).

EXTREMIDADES.
El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura
de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente pérdida importante de sangre.

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IV. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO


DE PACIENTES EN SITUACIÓN
DE EMERGENCIA

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Una buena evaluación es el punto fundamental en el éxito de la atención prehospitalaria.


Su objetivo principal es determinar la condición del paciente; basándose en la medición
de parámetros ventilatorios, circulatorios y neurológicos. Este proceso debe realizarse en la
forma más rápida y eficiente posible, por ello, el esquema de evaluación debe ser
jerárquico, organizado y de fácil aplicación.

Objetivos de Aprendizaje:
• Aprender y analizar el enfoque de evaluación ABC del trauma
• Conocer el concepto de Seguridad de la escena en atención Prehospitalaria
• Comprender el concepto de Evaluación Primaria
• Comprender el concepto de Evaluación Secundaria
• Integrar el concepto de reevaluación permanente del paciente (2).

El ABC del Trauma.


La nemotecnia ABC, define en forma específica las prioridades que se deben seguir en la
evaluación y manejo de los pacientes traumatizados (1). El Dr. Adams Cowley desarrollo el
concepto de “Hora de Oro” en los traumatismos. Pensó que el tiempo transcurrido desde
la lesión hasta la asistencia definitiva era crítico. Durante este período, cuando la
hemorragia es incontrolada y se produce una oxigenación inadecuada de los tejidos por
alteración de la perfusión, se producen daños en todo el organismo. Si no se controla la
hemorragia ni se restablece la oxigenación de los tejidos en 1 hora tras la lesión se agotan
las probabilidades de supervivencia del paciente. En el paciente con trauma severo es
fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya
que cada minuto que pasa disminuye su probabilidades sobrevida (3). En la aproximación
a un paciente con una patología no traumática, se realiza el mismo esquema de
evaluación, siendo el manejo específico diferente según cada patología. El traslado
mediato o inmediato dependerá de las condiciones y de la estabilidad obtenida después
de la atención del paciente (1).

Evaluación de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del
personal del móvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales
pacientes si no está asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es
habitualmente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las
características del incidente, la institución que protagonizará los distintos procedimientos.
En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate
propiamente tal. Salud entrega la atención sanitaria. Carabineros vela por seguridad de
las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo
prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
instituciones ya está presente, uno se presenta ante ellos, específicamente ante quienes
están a cargo. De esta forma se solicitará la información de lo sucedido y de las
necesidades a controlar (1).

Esta evaluación comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habrá obtenido
el máximo de información sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del móvil
que concurre al procedimiento. Estos datos, más lo observado en la escena misma, nos

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darán una aproximación bastante objetiva de la condición del o los pacientes


involucrados. Por tanto, la evaluación comienza mucho antes de abordar al enfermo (1).
La evaluación de la escena incluye 3 componentes:

Tabla1. S.E.S.
SEGURIDAD • Se evalúan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad
del personal y del paciente.
ESCENA • ¿Qué fue lo que realmente paso en el lugar?
• ¿Cómo ocurrieron los hechos?
• Se evalúa el número de vehículos que participaron en el evento,
determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y
tipo de daño de cada vehículo.
SITUACION • ¿Cuántos y qué tipo de pacientes hay en la escena?
• ¿Puedo atenderlos con los recursos disponibles?
• ¿Requiero refuerzos?
• ¿Cuántas personas están involucradas y qué edades tienen?

Todos estos antecedentes nos servirán para priorizar las atenciones, proteger al equipo y
no realizar acciones temerarias. Esto permitirá cumplir con uno de los axiomas básicos de
la atención prehospitalaria. “nunca se transforme en paciente.

I. EVALUACION PRIMARIA
Método de evaluación y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global del
estado respiratorio, hemodinámica y neurológico del paciente. Se realiza en forma rápida
a través de un esquema jerarquizado y sistemático (5). A la vez que, entrega información
sobre puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades óseas, se puede iniciar
rápidamente la reanimación y detectar las necesidades primarias para mantener la vida
del paciente.

Objetivos de la evaluación primaria:


• Dar un ordenamiento practico a la evaluación de los pacientes
• Priorizar el manejo del paciente
• Identificar potenciales lesiones
• Simplificar nuestro actuar ente situaciones de stress (2).

En Busca de Respuesta:
Ahora, lo primero a evaluar en un paciente es si responde o no, esto se realiza con una
pregunta simple como “¿Recuerda lo que sucedió?”, “¿Cómo se siente?”, o “¿Cuál es su
nombre?, con esto obtendremos información acerca del estado de la vía aérea, de la
capacidad ventilatoria, de la perfusión y del estado de consciencia; simultáneamente
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles (1).Es importante recordar que ante
un trauma evidente, estas preguntas deben realizarse con una previa fijación manual de
cabeza y cuello para evitar lesiones cervicales (2). Así completamos nuestro primer
acercamiento y procederemos a realizar la Evaluación Primaria (1).
El colegio americano de cirujanos (The American College of Surgeons) desarrollo la
nemotecnia ABC del paciente traumatizado, que define y establece específicamente las

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prioridades a seguir durante la evaluación y posterior manejo del paciente. El ABC del
trauma consta de 5 puntos (tabla 2), que para fines pedagógicos se enseñan
separadamente, pero en la práctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultanea.

Tabla 2. ABCDE de la Reanimación

A Control de la vía aérea y estabilización de la columna


cervical.
B Ventilación
C Circulación y control de hemorragias
D Déficit neurológico
E Exposición y prevención de hipotermia

a. VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL


La evaluación y rápido manejo de la vía aérea es crítico para la sobre vida inmediata del
paciente, por ello la meta es permeabilizar, proteger y proveer la vía aérea. Si existe
trauma o sospecha de trauma además hay que inmovilizar la columna cervical. Recordar
siempre que “todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesión de
columna cervical hasta que se demuestre lo contrario”.
La obstrucción de la vía aérea, por la propia lengua del paciente, es una de las
principales complicaciones del paciente inconsciente a esto se le suma la depresión del
reflejo de tos y la disminución del tono del esfínter esofágico.
Evaluada la seguridad en la escena, aproximarse al paciente y realizar una de las dos
siguientes maniobras:

I) Si el paciente no tiene antecedentes ni sospecha de trauma, tomar la cabeza del


paciente y realizar la maniobra frentón–mentón (fig.1). Los niños menores de 2 años por
poseer un occipucio más prominente tienden a la flexión de la columna cervical. Esto se
puede corregir colocando una toalla bajo los hombros (fig. 2).

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II) Si hay antecedentes o sospecha de


trauma se ocupa la maniobra de subluxación
o tracción mandibular (fig.3).

Se realiza fijando la columna cervical con


ambas palmas de las manos en posición
neutra y a la vez se tracciona ligeramente en
sentido axial. Luego se toma el ángulo de la
mandíbula, con dos o tres dedos y se lleva
hacia delante y afuera hasta abrir la vía
aérea.

En este momento, se coloca el collar cervical, recuerde que éste sólo limita los
movimientos de flexo – extensión en un 70%, la inclinación lateral un +/-un 30% y muy
poco las rotaciones de la cabeza, por lo cual, no se debe abandonar la posición de la
columna cervical hasta que se instalen los inmovilizadores laterales.
Una vez abierta la vía aérea:

• Se busca la presencia de cuerpos extraños en la boca del paciente, sólo si éstos


son visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o índice en forma de
gancho (barrido digital).
• Nunca intente un barrido a ciegas porque los cuerpos extraños se pueden
impactar en la orofaringe.
• También existe posibilidad de retirar los cuerpos extraños ocupando una pinza
magill o un sistema es un sistema de aspiración con una sonda Yankahuer para las
secreciones o la sangre.
• Si el paciente esta inconsciente se debe utilizar una cánula oro faríngea para
impedir la caída de la lengua.

b. VENTILACION
Una vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada, por eso, se debe
evaluar la funciona respiratoria. En la letra b de Ventilación debemos evaluar si el
paciente respira en forma espontanea y su frecuencia respiratoria (FR).

La espontaneidad la evaluaremos mediante la sigla nemotécnica M.E.S, que significa:


M = MIRAR, si existe expansión torácica
E = ESCUCHAR, si respira
S = SENTIR, si hay flujo de aire

Se realiza acercando uno de los oídos a la


boca del paciente mientras se inspecciona
si presenta excursión torácica (fig.4). Si él
paciente no presenta ventilación
espontánea, inicie ventilación asistida a
presión positiva con un dispositivo bolsa-
máscara.

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Ahora para saber si la frecuencia respiratoria (FR) es adecuada, debemos saber que el
paciente adulto en reposo posee una FR entre 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm).
Ahora si la FR es menor a 12 y mayor a 20 rpm, el paciente necesita oxígeno
suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y síntomas de
insuficiencia respiratoria (alteración del sensorio, mecánica respiratoria inadecuada,
cianosis central e inspiración de baja amplitud) el paciente requiere de ventilación
asistida a presión positiva. En los niños la frecuencia respiratoria es inversamente
proporcional a la edad; rápida en el neonato y disminuye en los lactantes y niños más
grandes.

Tabla 3. Frecuencia respiratoria normal según edad

EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO


Lactante (< 1 año) 30 a 60
Niño (de 1 a 3 años) 24 a 40
Preescolar (de 4 a 5 años) 22 a 34
Escolar (de 6 a 12 años) 18 a 30
Adolescente (de 13 a 18 años) 12 a 16
Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Avanzado Pediátrico (PALS), 2008.

Nota: una frecuencia respiratoria sistemáticamente mayor de 60 respiraciones minuto en


un niño de cualquier edad es anormal y es un “signo de alarma”.

c. CIRCULACIÓN
Una vez completada una adecuada evaluación de la A y la B, procederemos a evaluar
el estado circulatorio del paciente y a valorar posibles zonas sangrantes. Para esta
evaluación debemos considerar los siguientes puntos:

• Presencia de Pulso: debemos verificar la existencia de él, su calidad y regularidad


en una arteria de gran calibre, esto además nos permite una estimación del nivel
de presión sistólica en el paciente.

Frecuencia del pulso: una vez evaluado la presencia de pulso en el paciente debemos
evaluar si esta es rápida o lenta.

• Estimación de Presión arterial: Se puede obtener un valor aproximado de la presión


arterial sistólica (PAS) según los pulsos que podamos encontrar (tabla 5).

Tabla 5. Estimación de PAS según pulso presente

Pulso Presente Estimación de PAS


Pulso Radial Presente PAS de al menos 80 mmHg
Pulso Femoral Presente PAS de al menos 70 mmHg
Pulso Carotídeo Presente PAS de al menos 60 mmHg

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• Tiempo de llene Capilar: el tiempo de llenado capilar del lecho ungueal, también
es indicador de la perfusión periférica, se obtiene al presionar por un segundo la
uña y al soltar lo normal es que no demore más de 2 segundos en retornar la
coloración. Recordar que el uso de vasodilatadores, la edad, la temperatura
ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar, dando falsos positivos.

• Coloración de la piel : la tonalidad de la piel indica la perfusión y la oxigenación


tisular: una piel rosada muestra un tejido perfundido y oxigenado, una piel
cianótica puede indicar una hemoglobina no reducida por una pobre
oxigenación pulmonar y una piel pálida puede indicar vasoconstricción periférica,
anemia o interrupción de la irrigación de un territorio determinado.

• Temperatura de la piel: la temperatura cutánea puede disminuir por la


redistribución del flujo sanguíneo hacia tejidos de mayor importancia, como
mecanismo de compensación del shock.

NOTA:
En el caso de que el paciente presente alguna hemorragia, su control se realiza mediante
la aplicación de presión directa sobre la zona sangrante, comprimiendo con un apósito
sobre el o los puntos sangrantes. Otra alternativa es el uso de torniquete, el cual, a través
de los años ha perdido su fama por el temor a posibles complicaciones, dado a que
ocluye el flujo de sangre arterial, lo que puede ocasionar lesiones nerviosas o vasculares.
Actualmente el uso del torniquete está indicado cuando la presión directa o un vendaje
compresivo no consiguen controlar una hemorragia grave de un miembro. Se debe
aplicar proximal a la herida que sangra, con una presión suficiente para detener el flujo
arterial. El torniquete colocado en la atención prehospitalaria debería mantenerse en su
lugar hasta que el paciente reciba asistencia definitiva.

d. DÉFICIT NEUROLÓGICO
En la evaluación primaria realizaremos un rápido examen para evaluar la respuesta que
presenta el paciente a un estimulo. Para esto aplicaremos una escala abreviada, de sigla
nemotécnica AVDI:

Tabla 6. A.V.D.I

A ALERTA, paciente se encuentra alerta


V VERBAL, el paciente responde a estímulos verbales
D DOLOR, existe respuesta sólo a estímulos dolorosos
I INCONSCIENTE, el paciente no presenta respuesta a estímulos

Nota: La medición de la escala de Coma de Glasgow se realiza en la fase de evaluación


secundaria. Salvo en aquellos casos donde el TEC es la única o más importante lesión.

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e. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN HIPOTERMIA


Una vez realizado los pasos anteriores, debemos realizar una rápida revisión de todo el
paciente, retirando la ropa que sea necesaria para así poder detectar lesiones que no
hayan sido evidenciadas anteriormente. Es importante exponer el tórax, abdomen y las
extremidades en todo paciente con trauma ya que pueden enmascararse lesiones o sitios
de sangrado ocultos que comprometerán más tarde su vida.
Al finalizar esta etapa, debemos realizar un pre-informe del paciente al centro regulador.
Si bien se considera permitido cortar las vestimentas del paciente, se debe evitar la
pérdida de calor y sobreexposición del paciente. Recordar que el objetivo es evaluar,
estabilizar y trasladar lo más rápido posible al paciente para proporcionarle los cuidados
definitivos.

II. EVALUACIÓN SECUNDARIA


La evaluación secundaria es una exploración física sistemática y segmentaria, desde
cefálico a caudal, que incluye medición de signo vitales y un exhaustivo examen
neurológico. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patología.
Junto con el examen clínico se inicia el registro de datos del paciente y de los detalles del
accidente. Esta etapa no debe retardar el traslado, especialmente en el paciente críticos.

EXAMEN SEGMENTARIO:

1. Cabeza: para efectos de la evaluación, divida la cabeza en cráneo y región


facial. Proteja la columna cervical hasta que se haya descartado una lesión.

• Cráneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o


depresiones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus
guantes en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura de la
base del cráneo (battle, mapache), descarte líquidos en el canal auditivo,
sangramiento nasal.

2. Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefálico, maxilofacial o bien por


sobre la clavícula, existe mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalué
presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque

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heridas, desviaciones de la tráquea, traumatismos de laringe (ronquera, afonía,


voz bitónal) ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo.

3. Tórax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior


y posterior: Observe, palpe, percuta y ausculte.

• Observe erosiones u otras huellas anatómicas de trauma, patrón respiratorio,


disnea, respiración paradojal, uso de musculatura accesoria.

• Palpe utilizando compresión torácica uní o bilateral, descarte fractura de


clavícula, esternón, costillas, tórax volante, enfisema subcutáneo.

4. Pelvis: Se debe evaluar mediante la observación y palpación. Debe inspeccionar


la presencia de erosiones, contusiones, cortes y fracturas expuestas. Las fracturas
pélvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un deterioro rápido
del estado del paciente. Se palpa la pelvis tan sólo una vez para detectar
inestabilidad durante la evaluación secundaria. No se debe repetir la palpación
porque puede empeorar la posible hemorragia interna. Esta prueba de
inestabilidad pélvica se realiza aplicando presión con suavidad, primero en
dirección anteroposterior con las manos sobre la sínfisis púbica y después
mediante presión medial sobre ambas crestas iliacas, valorando la presencia de
dolor y de movilidad anormal. Se debe sospechar de una posible hemorragia
cuando existan signos de inestabilidad.

5. Abdomen: Se comienza mediante una inspección visual, buscando heridas,


equimosis o erosiones que indican posibles lesiones subyacentes. La presencia de
marcas transversales del cinturón cerca del ombligo, “signo del cinturón de
seguridad”, puede indicar trauma abdominal (intestinal) por un cinturón
técnicamente mal colocado en el 50% de los casos. La incidencia de fracturas
lumbares aumenta cuando este signo está presente. Palpe los cuadrantes y
busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no continúe palpando ya que sólo
incomodará más al paciente y su especificidad diagnóstica no mejora.

6. Extremidades: Palpe las extremidades en toda su extensión en busca de


deformidades, dolor, crepitación. Evalué color, pulsos distales, sensibilidad y
movilidad, presencia de posturas patológicas y anormalidades en los reflejos. El
examen de las extremidades se realiza también con el propósito de pesquisar
daño neurológico y vascular periférico.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
Este es el momento donde se debe realizar la exploración neurológica con mucho más
detalle que en la evaluación primaria. Esta debe incluir la puntuación de la Escala de
Glasgow (GCS), evaluación del reflejo fotomotor (respuesta pupilar a la luz), evaluación
del reflejo corneal y la evaluación de la función motora y sensitiva. Recuerde que aunque
el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe
adjudicarse a estos factores el deterioro de su condición neurológico.

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Escala de Glasgow:
Es una herramienta para determinar el nivel de conciencia. Es un método sencillo y rápido
para evaluar la función cerebral y predecir el pronóstico de paciente, sobre todo
mediante el mejor puntaje motor. Se debe asignar un puntaje según la mejor respuesta en
cada una de las conductas evaluadas. Por ejemplo si el paciente tiene el ojo derecho
muy hinchado y no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontáneamente el
paciente recibe un puntaje de 4 puntos para la respuesta ocular. En el caso de que el
paciente este intubado sólo se evaluará la respuesta ocular y motora, y se le añade una
“T” para indicar que no se puede evaluar la respuesta verbal. Ejemplo “8T”.

Tabla 7. ESCALA DE GLASGOW

Evaluación de Pupilas:

Cuando se exploran las pupilas del paciente, se debe comprobar el tamaño, la respuesta
a la luz y su simetría. Para esta evaluación utilizamos la sigla nemotécnica PIRRAL, que
significa pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.

Reactividad Pupilas reactivas: reaccionan a la luz


a la luz Pupilas arreactivas: no reaccionan a la luz
Tamaño Miosis pupilar: las pupilas se
pupilar encuentran disminuidas de
tamaño.
Midriasis pupilar: las pupilas se
encuentran dilatadas.

Simetría Pupilas isocóricas: ambas pupilas


Pupilar del mismo tamaño.
Pupilas anisocóricas: las pupilas son
distinto tamaño. La pupila
midriática se considera la
patológica.

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La asimetría pupilar en el paciente traumatizado inconsciente puede indicar hipertensión


intracraneal o compresión del tercer par craneal, causado por un edema cerebral o por
un hematoma intracraneal rápidamente expansivo.

La evaluación de la función motora y sensitiva permite detectar la presencia de debilidad


o pérdida de sensibilidad en las extremidades. Complete su informe radial con los
hallazgos de la evaluación secundaria.

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Bibliografía

1. González V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atención


Prehospitalaria Avanzada; capitulo Evaluación Primaria y Secundaria. Edición año
2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio.

2. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso


Atención Prehospitalaria Básica; capitulo Evaluación Primaria y Secundaria. Edición
año 2011, Chile.

3. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Prehospital Trauma Life Support


(PHTLS); capitulo El Paciente. Sexta edición. España, Editorial Elsevier Mosby.

4. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman.


American Heart Association. Pediatric Avanced Life Support Provaider Manual;
capitulo Evaluación Primaria. Edición año 2008. España, Editorial Prous Science.

5. Norma general técnica N° 17, sobre Sistema de Atención Médica de Urgencia


(SAMU). Resolución Exenta N° 338 DE 2005.

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA BÁSICA

Objetivos de Aprendizaje:
• Describir las técnicas de permeabilización de la vía aérea manuales y mecánicas.
• Reconocer la conducta de atención básica en pacientes con alteraciones de la
permeabilidad de la vía aérea y su ventilación.

INTRODUCCIÓN
Tal como se reviso en el capítulo de “evaluación primaria y secundaria”, una evaluación
y manejo rápido de la vía aérea es fundamental en la atención prehospitalaria, debido a
que la oxigenación cerebral y de otras regiones del cuerpo es crítico para la sobrevida
inmediata del paciente.

Debemos recordar que cuando hablamos de la letra A o vía aérea hablaremos también
del control de la columna cervical, por esto, recuerde que si existe trauma o sospecha de
trauma, debe inmovilizar la columna cervical, ya que el paciente tiene una lesión cervical
hasta que se demuestre lo contrario.

Aspectos Anatómicos
La vía aérea es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones, para permitir el
intercambio gaseoso entre el oxigeno y el dióxido de carbono. Se puede dividir en vía
aérea superior y vía aérea inferior.

La vía aérea superior está constituida por estructuras rígidas y su principal función es
comunicar el ambiente con los pulmones. Está formada por NARIZ, BOCA, FARINGE
LARINGE Y TRÁQUEA.

La vía aérea inferior consta de estructuras menos rígidas, con posibilidad de colapso y
cuya función es ser el conducto por el cual trasladará el aire inhalado hasta los alveolos
donde se producirá el intercambio gaseoso. Está formada por los BRONQUIOS
PRINCIPALES, BRONQUIOS SECUNDARIOS, BRONQUIOLOS TERMINALES, BRONQUIOLOS
RESPIRATORIOS Y SACOS ALVEOLARES.

En relación a la vía aérea superior, es necesario destacar algunas diferencias anatómicas


entre el paciente adulto y el niño.

En el niño la lengua es de mayor tamaño que en el adulto, en proporción al diámetro de


la cavidad bucal, lo que puede causar una severa obstrucción al paso de aire durante
períodos de inconsciencia.

Las vías aéreas son de menor diámetro lo que produce un aumento de la resistencia al
paso del aire. Además el tórax es altamente deformable lo que favorece la posibilidad del
colapso pulmonar.

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Manejo inicial de la vía aérea


En el manejo de la letra “A”, realizaremos un conjunto de acciones y procedimientos que
se dirigen a mantener la permeabilidad de la vía aérea y cuando sea necesario suplir
artificialmente el trabajo respiratorio, para lograr esto debemos cumplir con la premisa de
las tres P: Permeabilizar y mantener la vía aérea, Proveer la vía aérea, Proteger la vía
aérea.

Los métodos que permiten alcanzar estas premisas se pueden ordenar en tres categorías:
MANUAL, MECÁNICO Y ARTIFICIAL.

A) MÉTODO MANUAL
El objetivo del método manual es la permeabilización inicial de la vía aérea a la espera
de medidas más definitivas. Este se logra a través de dos maniobras descritas
anteriormente en la “Evaluación Primaria”.

1) Para efectuar la permeabilización, en un


paciente sin antecedentes de traumatismo, se
aplica la Maniobra “FRENTE – MENTÓN” (Fig. 1)
que consiste en:

a. extensión del cuello


b. elevación de la mandíbula
c. apertura bucal

La extensión del cuello permite alinear la vía


aérea del adulto; la elevación de la mandíbula
elimina la obstrucción provocada por la caída
de la lengua, y con la apertura bucal se abre la vía aérea .

2) Contrariamente, si hay antecedentes de


trauma, utilizar la maniobra de “tracción o
subluxación mandibular” (Fig. 7). En este caso, se
fija la columna cervical en posición neutra
tomando la cabeza del paciente con ambas
manos, para luego traccionar la mandíbula
hacia delante y afuera desde su ángulo con dos
o tres dedos. La aparición de crépitos óseos,
dolor, espasmo muscular o cuadro clínico
compatible con lesión medular es indicación de
no continuar alineando la columna cervical e
inmovilizarla en esa posición.

Ambos métodos permiten liberar la obstrucción de la orofarínge producida por la caída


de la lengua en un paciente inconsciente.

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Recordar que una vez abierta la vía aérea se debe observar si hay cuerpos extraños en la
cavidad oral. Si son visibles, se retiran introduciendo el dedo medio o índice en forma de
gancho, maniobra conocida como” barrido digital”. Nunca intentar un barrido digital a
ciegas por que los cuerpos extraños se pueden impactar en la faringe, una alternativa es
ocupar una pinza Magill. Si se evidencian secreciones, sangre u otro líquido espeso se
pueden aspirar utilizando una sonda rígida o Yankahuer, recuerde que este
procedimiento puede provocar una estimulación vagal.

Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la vía aérea abierta en un
paciente inconsciente y, además se requiere liberar a un miembro del equipo de
intervención se puede utilizar un método mecánico.

B) MÉTODOS MECÁNICOS
El método mecánico de control de la vía aérea, utiliza dispositivos artificiales, de distinta
complejidad e introducidos a diferentes niveles anatómicos. Cuanto mayor sea el
compromiso de la vía aérea del paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales sólo servirán para mantener la permeabilización,
mientras otros además proveerán y protegerán la vía aérea.

1. Aspiración:
La aspiración al vacío es una parte fundamental para mantener en condiciones la vía
aérea de un paciente. Se debe estar preparado para aspirar inmediatamente si la vía
aérea queda obstruida por secreciones, sangre o vómitos.

Los dispositivos de aspiración consisten en unidades tanto portátiles como de pared:

— Los dispositivos de aspiración portátiles son fáciles de trasladar, pero quizá no


tengan la potencia de aspiración adecuada. En general, generan una presión de
aspiración de -80 a -120 mmHg.
— Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vacío de más de -300
mmHg cuando el tubo está en máxima potencia de aspiración.

Tabla 9. Comparación entre un catéter blando y uno rígido.

Catéter blando •Aspiración de secreciones de la


orofarínge y nasofarínge
• aspiración intratraqueal
• aspiración a través de dispositivos
avanzados.
Catéter rígido (yankahuer) • Permite aspirar mas eficazmente la
orofaringe, especialmente en
presencia de partículas mas espesas.
Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS), 2008.

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2. Cánula Orofaríngea (OF):


Las cánulas orofaríngea se utilizan en pacientes que
tienen riesgo de desarrollar una obstrucción de la
vía aérea causada por la lengua o relajación de los
músculos de la vía aérea superior. Este dispositivo
tiene forma de letra J (fig. 8) se calza sobre la
lengua y mantiene tanto la lengua como las
estructuras hipofaríngeas blandas lejos de la pared
posterior de la faringe.

Se utilizan sólo en pacientes inconscientes, no se


puede colocar en pacientes conscientes porque pueden provocar náuseas o vómitos. La
evaluación es clave para verificar si el paciente tiene reflejo tusígeno y nauseoso intacto.
De ser así, no utilice una cánula Orofaríngea (OF).

Tabla 10. Tamaños de cánula OF según edad


Prematuro Neonatos y 6 meses y 1 a 2 años 2 a 5 años 5 a 8 años >a 8
< a 6 meses > a 1 año años
00 0 1 2 3 4 4-5
Fuente: Guía asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011.

Tabla 11. Técnica de inserción de la cánula OF


PASO ACCIÓN

1 Deje la boca y la faringe libre de secreciones, sangre o vómito con un


dispositivo rígido de aspiración, si es posible.

2 Selección de tamaño:

Coloque la cánula OF contra el


costado de la cara. Cuando el extremo
de la cánula OF está en la comisura de
la boca, el otro extremo de la cánula
OF está alineada con ángulo de la
mandíbula. Cuando la cánula OF es del
tamaño correcto y está correctamente
colocada, queda alineada con la
abertura de la glotis.

Si la cánula OF es muy corta, se


impactara sobre la lengua, empujándola hacia la orofarínge y si es muy larga,
puede llegar a la epiglotis, bajándola hasta “tapar” la entrada a la laringe.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 28


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3 Inserte la cánula orofaríngea con la


concavidad hacia el techo del paladar
y a medida que la introduce en la
cavidad bucal y se acerca a la pared
posterior de la faringe, gire 180 grados
para que quede en la posición correcta
con la concavidad hacia abajo.

Nunca fije la cánula OF al paciente


con tela adhesiva o similares.
Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS), 2008.

Observación: En el adulto con trauma y en el niño, la cánula OF se introduce en la misma


posición que va a quedar, es decir, con la concavidad hacia la lengua.

3. Oxigenoterapia:
El tratamiento de la hipoxemia conllevará en su tratamiento el uso de oxígeno
suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en función de la clínica y de la situación
basal del paciente.

No podemos olvidar, que el oxígeno es un medicamento que tiene un enorme potencial


terapéutico pero también que puede tener efectos tóxicos si no se usa adecuadamente,
por lo que una correcta valoración clínica, nos ayudará a enfocar el dispositivo de
oxígeno más adecuado, con la concentración, el flujo y la frecuencia que mejor se
adapte a la situación clínica que estemos manejando en ese momento. En los pacientes
con cardiopatías agudas o dificultad respiratoria, siempre es apropiado administrar
oxígeno.

Existen distintos dispositivos para administrar oxígeno suplementario clasificado en:

1. Sistemas de bajo flujo: El flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la incorporación de aire ambiental; administra entre 23% y 80% FiO2,
(ejemplo: cánula nasal, mascarilla simple).

2. Sistemas de alto flujo: El flujo de O2 supera el flujo inspiratorio del paciente, lo que
impide la incorporación de aire ambiental si el sistema está bien ajustado;
administra hasta 95% FiO2, (ejemplo: mascarilla con reservorio).

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 29


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Tabla 12. Tasa de flujo y porcentaje de oxigeno administrado

Dispositivos para administrar oxígeno suplementario:

3.1) Cánula nasal:


Sistema de administración de oxígeno de bajo flujo,
diseñado para agregar oxígeno al aire ambiental
cuando el paciente inspira.

— Una cánula nasal administra hasta un 44% de


oxígeno. El aire inspirado se mezcla con el aire
ambiental.
— La FIO2 definitiva está determinada por la tasa
de flujo de oxígeno a través de la cánula y por la
profundidad de inspiración del paciente (volumen corriente).

3.2) Mascarilla facial:


Sistema de administración de oxígeno de bajo flujo.
Una mascarilla facial puede administrar una FiO2 entre 35%
y un 60% de oxígeno con tasas de flujo de 6 a 10 l/min.
Es necesario mantener un flujo mínimo de 6 litros por minuto
con el fin de evitar la reinhalación de CO2 secundario al
acumulo de aire espirado en la máscara.

3.3.) Mascarilla con reservorio:


Sistema de administración de oxígeno de alto flujo
(mascarilla con salida unidireccional) administra un flujo de
oxígeno alto a la nariz y la boca del paciente.
Una mascarilla facial con reservorio de oxígeno puede
administrar una FiO2 > a 90% de oxígeno con tasas de flujo
de 10 a 15 l/min.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 30


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3,4) Mascarilla de Venturi: La mascarilla de Venturi permite


un suministro más fiable y controlado de oxígeno en
concentraciones del 24% al 50%.

Con una mascarilla de Venturi se puede controlar de


forma adecuada la concentración de oxígeno inspirado,
por lo que se recomienda utilizar esta mascarilla en
pacientes con EPOC, ya que la administración de oxígeno
en concentraciones elevadas puede producir depresión
respiratoria, porque el aumento del PaO2 elimina el efecto
estimulante de la hipoxemia en los centros respiratorios, lo
que reduce el impulso que los estimula a respirar.

4. Ventilación:
La ventilación asistida consiste en la utilización de dispositivos mecánicos o de otro tipo
para ayudar a mantener la ventilación del paciente. Las habilidades básicas para ventilar
a un paciente son:

• Ventilación boca-boca
• Ventilación boca-nariz
• Ventilación boca-dispositivo de barrera (Pocket Mask)
• Ventilación con dispositivo Bolsa-Mascarilla

4.1) Ventilación con dispositivo Bolsa-Mascarilla:


El dispositivo de bolsa-mascarilla, consiste en una bolsa autoinflable, una válvula
con salida unidireccional y un reservorio. La ventilación con bolsa-mascarilla es una
habilidad que exige mucho esfuerzo, ya que para ser competente en la misma se
requiere una práctica considerable. Este dispositivo provee ventilación con presión
positiva cuando se utiliza sin dispositivos avanzados para la vía aérea y puede, por lo
tanto, producir distensión gástrica y sus complicaciones.

Ventajas:
• Dar ventilación y oxigenación inmediata.
• El operador tiene sentido de la resistencia y distensibilidad de la vía aérea.
• Excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo.
• Es posible administrar grandes cantidades de O2.
• Puede usarse para apoyar la ventilación espontanea.

Complicaciones potenciales:
• Hipoventilación por técnica deficiente.
• Distención gástrica.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 31


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Tabla 13. Tamaño en ml de dispositivo Bolsa-mascarilla según edad


Prematuro Neonatos y 6 meses y 1 a 2 2 a 5 años 5 a 8 años >a 8 años
< a 6 meses > a 1 año años
250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1600-2000ml 1600- 1600-
2000ml 2000ml
Fuente: Guía asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011.

Consejos para realizar la ventilación con bolsa mascarilla


— Inserte una cánula orofaríngea lo más pronto posible en los pacientes que no
tengan reflejo tusígeno ni nauseoso para ayudar a mantener la vía aérea.
— No existe un volumen específico recomendado para adultos. El volumen debe ser
el suficiente como para que el pecho se eleve visiblemente.
— La mano que sostiene la mascarilla realiza dos tareas simultáneamente:
1. Realizar una inclinación de la cabeza
2. Presionar la mascarilla contra la cara y a la vez elevar la mandíbula.

Técnica de sujeción C-E:


— Rodee la parte superior de la mascarilla con los dedos pulgar e índice formando
una “C” presionando los bordes de la mascarilla contra la cara.
— Luego, utilice los dedos medio, anular y meñique para levantar el ángulo de la
mandíbula y abrir la vía aérea, formando una letra E.

Ventilación con bolsa-mascarilla por 2 proveedores

— Uno debe sostener la mascarilla


con las dos manos para crear un
sello hermético entre la
mascarilla y el rostro del paciente
mientras le eleva la mandíbula.
— El otro comprime la bolsa
durante un segundo por cada
ventilación .

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 32


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C. MÉTODO ARTIFICIAL
La elección de un dispositivo avanzado para la vía aérea depende del entrenamiento,
nivel de práctica y el equipamiento que forma parte del equipo de resucitación.

Algunos dispositivos avanzados para la vía aérea son:

1. MASCARILLA LARÍNGEA:

La Mascara Laríngea (ML) es un dispositivo de manejo de


la vía aérea supraglótica de forma no invasiva.
Tiene tres componentes principales: un tubo de vía
aérea, una mascarilla y un dispositivo de insuflación de la
mascarilla.
El otro extremo posee un manguito de forma triangular
que se infla y desinfla por medio de una válvula. La
mascarilla está diseñada para que se adapte a los contornos de la hipofarínge con su
lumen dirigido hacia la laringe.

Indicaciones.
• Control de la vía aérea de emergencia en pacientes con estómago vacío.
• Para asegurar una vía aérea inmediata cuando la intubación traqueal es
imposible por falta de personal experimentado o de equipo.

Contraindicaciones.
• En pacientes con riesgo de aspiración de contenido gastico, ya que, no protege
de los riesgos de la regurgitación y de la aspiración en un 100%, (excepto en
situaciones de carácter imperativo,

2. COMBITUBO:
Posee dos manguitos con globos inflables. Se coloca sin visualización de las cuerdas
vocales. Es más probable que el tubo entre en el esófago que en la tráquea y cuando
este se introduce en el esófago, la ventilación se produce a través de las aberturas
laterales adyacentes a las cuerdas vocales y la tráquea. Si el tubo entra en la tráquea, la
ventilación se puede realizar de todas maneras a través de una abertura en el extremo
del tubo.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 33


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3. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

La colocación de un tubo traqueal, permite un


manejo avanzado de la vía aérea. Es el
método más seguro de control de la vía Aérea,
es el único procedimiento que provee,
mantiene y protege la vía aérea en un 100 %.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 34


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Bibliografía

6. González V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atención


Prehospitalaria Avanzada; capitulo Vía Aérea. Edición año 2006. Chile, Impreso en
Grafica Escorpio.

7. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso


Atención Prehospitalaria Básica; capitulo Evaluación Vía aérea Básica. Edición año
2011, Chile.

8. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Soporte Vital Básico y Avanzado en


el Trauma Prehospitalario (PHTLS); Capitulo Vía Aérea y Ventilación. Sexta edición,
año 2008. España, Editorial Elsevier Mosby.

9. Jonh M. Field, MD. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Libro para el
proveedor de la American Heart Association. Capitulo Casos Fundamentales de
SVCA. Edición original en ingles 2006, edición en español 2008. Editorial Prous
Science, Barcelona España.

10. Material complementario, del curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS).
Edición original en ingles 2006, edición en español 2008.

11. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. Soporte
Vital Avanzado Pediatrico (PALS). Libro para el proveedor de la American Heart
Association. Capitulo Evaluación Pediátrica. Edición original en ingles 2006, edición
en español 2008. Editorial Prous Science, Barcelona España.

12. Hortal M. Lourdes. Guía asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.


Capitulo Técnicas invasivas, Subcap. Vía aérea quirúrgica. Edición 2011. Editorial,
Comité Clínico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte
Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla – La Mancha (SESCAM).

13. García Herrera, M.Á.; González Cortes, R.; López González, J. y Arancil Santos,
F.J. La reanimación cardiopulmonar y la atención inicial a las urgencias y
emergencias pediátricas. Revista Pediátrica de Atención Primaria. 2011, vol.13,
suppl.20, pp. 197-210.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 35


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

MANEJO DE LA CIRCULACIÓN Y DEL SHOCK

Shock se define como una anormalidad circulatoria que lleva a una perfusión orgánica
inadecuada, de tal manera que los tejidos son dañados por el bajo flujo, en especial por
el bajo aporte de oxigeno y otros nutrientes. El shock deteriora en forma progresiva la
circulación de piel, riñones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es
corregido, el estado de shock progresa a un daño celular irreversible, colapso de los
mecanismos homeostáticos y muerte.

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA DEL SHOCK.

SHOCK CARDIOGÉNICO
Esta causado por una falla total o parcial del corazón coma bomba.
Las causas más frecuentes son: Daño miocárdico, IAM, ruptura del septum, valvulopatias,
arritmias, insuficiencia cardiaca, entre otras.

SHOCK DISTRIBUTIVO
Causado por una alteración en la distribución de la sangra a nivel de la microcirculacion
o circulación capilar. Las formas clínicas de shock distributivo más frecuentes son:

Shock anafiláctico, Shock séptico; producido por una infección diseminada y fuera de
control en diversas zonas del organismo. Shock neurogénico o medular: una lesión espinal
grave.

SHOCK OBSTRUCTIVO,
Se produce cuando existe una obstrucción fuera del corazón al flujo de sangre. Las
causas más comunes son: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco,
tromboembolismo pulmonar.

SHOCK HIPOVOLÉMICO
Causado por disminución en el contenido de sangre o plasma, es el más común en
prehospitalario y tiene directa relación con el trauma.
Las causas más importantes son:

Perdida intensa de plasma: puede reducir en forma neta el volumen total de sangre,
causando así un shock hipovolémico.

Las causas pueden ser obstrucción intestinal, quemaduras graves, vómitos o diarrea
intensa y deshidratación. El shock hipovolémico resultante de la perdida de plasma tiene
características similares a las del shock hemorrágico, pero tiene un factor adicional de
complicación, y es que la viscosidad de la sangre aumenta, lo que enlentece aun más la
circulación.

Hemorragias: la perdidas de sangre debido a hemorragias ya sea traumáticas o del tubo


digestivo. Esta pérdida genera anemia aguda y con esto una caída en el aporte de
oxigeno a los tejidos causando shock.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 36


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SHOCK


La presencia de signos y síntomas de shock asociado a una historia clínica nos permite
sospecharlo aunque ningún signo es específico o indispensable. Entre los más frecuentes
que podemos encontrar tenemos:

• Ansiedad, agitación, coma en etapas avanzadas.


• Taquicardia, bradicardia en shock irreversible.
• Normotensión en shock compensado que evoluciona a hipotensión al fallar los
mecanismos compensatorios.
• Taquipnea, que evoluciona a bradipnea.
• Vasoconstricción, palidez, sudoración, piloerección, disminución del llene capilar.
• Oliguria, anuria.
• Piel rosada, tibia, bradicardia (shock neurogénico).

PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL Y CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO


CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
HEMORRAGIA ≤ 750 cc 750- 1500 cc 1500- 2000 cc ≥ 2000 cc
% HEMORRAGIA ≤ 15% 15- 30% 30 – 40 % ≥ 40%
F. CARDIACA ≤ 100 ≥ 100 ≥ 120 ≥ 140
P. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDA
PRESION PULSO NORMAL° NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDA
LLENE CAPILAR NORMAL LENTO -------------- ---------------
F. RESPIRATORIA 14 – 20 20 – 30 30 – 40 ≥ 35
DIURESIS ml/hr ≥ 30 20 – 30 5 – 15 INSIGNIFICANTE
ANSIEDAD ANSIEDAD ANSIOSO CONFUSO
ESTADO MENTAL
LEVE MODERADA CONFUSO LETARGICO

MANEJO DE PACIENTE EN SHOCK HEMORRÁGICO


El manejo inicial de un paciente en shock hemorrágico implica evaluar el ABC, el grado
de pérdida de volumen sanguíneo y descubrir puntos de sangramiento. Una evaluación
inicial de signos vitales, llene capilar y nivel de conciencia es útil para clasificar la
hemorragia y el shock. En cuanto se ha realizado esto, el equipo debe reemplazar las
perdidas del volumen.

EVITAR LA PERDIDA DE CALOR


El frío en un paciente en shock induce una respuesta termogénica intensa que genera
gasto energético y consumo de oxigeno, además la hipotermia causa depresión
miocárdica lo que disminuye aún más el gasto cardíaco.

INSTALACIÓN DE VÍAS VENOSAS


Para el reemplazo de la pérdida de volemia los miembros del equipo deben instalar
catéteres endovenoso.

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COMPRESIÓN DE HEMORRAGIAS
Es importante descubrir y realizar compresión directa de todos los puntos sangrantes para
detener las pérdidas de volumen, esto se hace aplicando presión directa con un apósito
estéril sobre el sitio del sangrado, se debe evitar los vendajes compresivos pues no realizan
suficiente presión y además actúan como torniquete.

Cuando el apósito se empapa de sangre no debe ser liberado, sino cubierto con otro
limpio y mantener la presión para no sacar el coagulo.
Respecto de los torniquetes, solo están indicados en caso de amputación traumática o
lesiones de extremidades por aplastamiento irreparables.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN
Las venas periféricas debieran ser la primera elección debido a su mayor rapidez y
facilidad de instalación, generalmente se prefieren las venas del brazo y antebrazo por su
fácil acceso. Debe elegirse el catéter más grueso y corto posible pues la velocidad de
infusión será mayor.

ADMINISTRACIÓN DE VOLUMEN

CRISTALOIDES (Suero fisiológico y ringer lactato):

Los cristaloides son muy apropiados para reemplazar perdidas de líquidos intersticiales
(deshidratación), aunque también se usan para reemplazar perdidas de volumen
sanguíneo.

El suero fisiológico es el cristaloide estándar.


El Ringer Lactato (RL) es una solución electrolítica balanceada. No hay evidencia de que
el RL muestre un beneficio real sobre el SF.

COLOIDES:
Los coloides son sustancias de alto peso molecular, que no pasan fácilmente través de las
paredes capilares. Debido a que los coloides son más efectivos que los cristaloides
debieran preferirse en pacientes con hemorragia activa. La mayoría de los protocolos de
reanimación combinan coloides y cristaloides.

MANEJO DEL SHOCK.


En el shock hemorrágico la reposición agresiva y descontrolada de volumen podría
aumentar la morbimortalidad, por esto se integro el concepto de hipotensión permisiva,
que tiene especial importancia en el trauma cerrado de tórax abdomen y pelvis. Se
postula a que una velocidad de reposición hídrica excesivamente rápida podría interferir
con los propios mecanismos del organismo en sitios no compresibles y por tanto aumentar
el sangrado por tanto se busca lograr una presión sistólica no mayor a 90 mmHg(o
presencia de pulso radial).

Este concepto está contraindicado en presencia de TEC pues la hipotensión causaría


caída de la perfusión cerebral.

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En Resumen:

MANEJO INICIAL DEL SHOCK HIPOVOLEMICO


• Oxigenación al 100%
• Controlar hemorragias e inmovilizar facturas
• Dos vías venosas de grueso calibre
• Suero fisiológico a chorro: adultos: I It. Cada 10 minutos
• Paciente pediátrico: 20 cc/kg en bolo
• Coloides en bolos de 500 cc. Si shock es grado 3 o 4
• Abrigar

MANEJO INICIAL DEL SHOCK NO HIPOVOLEMICO


• Oxigenación al 100%
• Vías venosas, dos bolos de 250 cc de suero fisiológico en adulto y evaluar
respuesta.
• Buscar posibles causas de hipotensión y tratarlas

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V. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO

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INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas se ha aprendido cosas muy importantes acerca de las
lesiones. Entre ellas está el hecho de que no son inevitables, pero sí son prevenibles. Es así
como muchas estrategias de prevención de lesiones han resultado eficaces. Entre las
medidas que han contribuido a disminuir la carga de lesiones se encuentran: el uso del
cinturón de seguridad en los automóviles, el uso de cascos protectores cuando se
conduce una motocicleta, la reducción de velocidad en los vehículos, sobretodo en
áreas urbanas para proteger a los peatones, el reforzamiento de políticas contra conducir
en estado de ebriedad y a altas velocidades, la utilización de los diferentes dispositivos de
seguridad otorgados por las empresas a sus trabajadores, el uso de equipos de protección
en diversas prácticas deportivas, etc.

I.- CINÉTICA Y CINEMÁTICA DEL TRAUMA

La cinemática al ser aplicada al trauma, es definida como: el procedimiento por el cual


se analiza un accidente o evento traumático sin tener en consideración las fuerzas
involucradas. Cinética por otra parte es la rama de la física que analiza las fuerzas
involucradas para mantener o detener un cuerpo en movimiento (aceleración, roce, etc),
si unimos tales conceptos, y al reconstruir de forma rápida el cómo se generó el
accidente, basados en la escena inicial, se podrían determinar los daños generados en el
cuerpo del paciente, dando atención privilegiada a los de mayor riesgo, este concepto
se relaciona directamente con el Índice de Sospecha de Lesiones, que es fundamental a
la hora de realizar una evaluación primaria.

El momento del suceso traumático, la naturaleza del mismo y la información relativa a la


escena del traumatismo deben observarse y registrarse en forma adecuada ya que esta
información es crítica y por lo tanto constituye la base de la visualización y la búsqueda
de lesiones que pueden no ser evidentes durante el examen físico inicial.

Ante una colisión vehicular, constituye una información importante: la velocidad estimada
del vehículo, la orientación de la colisión vehicular, magnitud de los daños estructurales, si
el impacto invadió o deformó el habitáculo de los pasajeros, si el paciente llevaba puesto
su cinturón de seguridad, si salió eyectado desde el vehículo y si hubo víctimas fatales
involucradas en el evento traumático.

Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes
con trauma múltiple, fuera del carácter de las lesiones, es el tiempo que media entre la
ocurrencia del suceso y el momento en que el paciente recibe la primera atención; por lo
que el tiempo es el factor predominante y es en este tiempo en donde se debe realizar
una rápida evaluación tanto del paciente traumatizado, como del entorno en el que
ocurrió el evento traumático. Esta definición corresponde a la denominada “Hora de Oro”
o tiempo que transcurre desde el accidente propiamente tal hasta los sesenta minutos
posteriores, en los que una correcta atención prehospitalaria puede marcar la diferencia
entre la vida y la muerte de un paciente.

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Un paciente con trauma severo debe recibir tratamiento dentro de la “Hora de Oro”; ya
que las posibilidades de recuperación disminuyen en forma drástica en la medida que
aumenta el intervalo entre el accidente y la atención definitiva. Idealmente el paciente
debiera recibir atención en el lugar de la emergencia dentro de los primeros 10 minutos, y
luego ser derivado a un centro especializado.

Es vital en esta "Hora de Oro" del trauma tener un sistema prehospitalario eficiente, el cual
idealmente debe realizar una evaluación primaria en no más de 30 segundos, en el cual
determina el estado ventilatorio (respira o no respira), hemodinámico (tiene o no tiene
pulso), y neurológico (consciente o inconsciente). Simultáneamente se descartan puntos
sangrantes, deformidades y/o inestabilidades óseas.

En la historia de un paciente traumatizado considerar:

I Condiciones pre – traumáticas, que influyen en la severidad de las lesiones y el


pronóstico:

a.- Ingestión de alcohol y/o drogas


b.- Patologías previas

2. Incidente traumático, considerar desde el momento del impacto

a.- Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía


b.- Magnitud de la energía involucrada. El tamaño o masa de los objetos que aplican la
fuerza y la energía.
c.- Cambio en la velocidad (la rapidez con la que viaja el paciente).
d.- Como afectaron dichas fuerzas al paciente, es decir, el área del cuerpo donde se
aplica la fuerza.
e.- La aceleración o desaceleración (cuanto aumenta o disminuye la rapidez del objeto
o del pasajero del vehículo involucrado).

Ante un trauma, se pueden obtener rápidamente los antecedentes de la ESCENA del


accidente. Por ejemplo, en un accidente vehicular:

° ¿Cómo se presenta la escena?


°¿Cuánto duró el tiempo de la detención?
° ¿A qué velocidad, en qué dirección ocurrió?
° ¿Qué tipo de vehículo o vehículos estuvieron involucrados?
Las respuestas a estas interrogantes proporcionan información para PREDECIR el tipo de
daño que el accidentado puede tener.

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LEYES FÍSICAS

1.- Primera ley de Newton: “un cuerpo


en reposo permanecerá en reposo y
un cuerpo en movimiento se
mantendrá en movimiento a menos
que una fuerza actúe sobre él”.

Ejemplo: Un vehículo en movimiento


con su respectivo conductor viajan a
una velocidad de 100 Km/hr,
repentinamente este automóvil
colisiona con un árbol, el vehículo es
detenido abruptamente, mientras su
ocupante tiende a seguir en movimiento
siendo eyectado del vehículo a través Primera Ley de Newton
del parabrisas.

2. Segunda Ley de Newton: “La fuerza que un objeto puede ejercer es el producto de su
masa por su aceleración”

Fuerza (F): Masa (m) X Aceleración (a)

Entre mayor sea la masa y la aceleración


de un objeto, mayor será la fuerza que se
necesita aplicar para que éste cambie su
curso o se detenga. La desaceleración
rápida, como la que puede ocurrir en
una colisión, disipa fuerzas que causan
lesiones mayores.

Segunda Ley de Newton


3. Tercera Ley de Newton: “Por cada
acción existe una reacción igual y
opuesta”. Cuando un paciente cae
al piso, su peso (masa) multiplicado
por la velocidad que lo detiene,
ahora, desaceleración es igual a la
fuerza aplicada sobre el cuerpo.

Tercera Ley de Newton

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4.- Otro principio que influye en la cinemática es: “la energía no se crea ni destruye sino
que sólo se transforma”.

Ejemplo: Un conductor al frenar su vehículo transforma la energía cinética en térmica y


mecánica.

5. Finalmente podemos concluir que la energía cinética depende directamente de la


masa y de la velocidad al cuadro, dividido por dos:

E Cinética = masa * [velocidad]²


____________________________________________

Entonces si la masa aumenta al doble, la energía cinética aumenta al doble; en cambio si


es la velocidad la que aumenta al doble, la energía cinética aumentara CUATRO veces.

DESACELERACIÓN
Antes de la colisión o choque el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el
vehículo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automóvil y el
conductor desaceleran hasta la velocidad cero.

Esta fuerza de desaceleración es transmitida al conductor. Si la distancia de detención


aumenta, la fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también
proporcionalmente menor.

CAVITACIÓN
La cavitación ocurre en el trauma cerrado cuando los tejidos, impactados por un objeto
móvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este
intercambio de energía y el tamaño de la cavidad están relacionados con el número de
partículas impactadas por el objeto móvil. Por lo tanto el número de partículas
impactadas es un factor significativo en la producción de una cavidad, esto está
determinado por:

a.- La densidad, ósea el número de partículas por unidad de superficie expuestas al daño.

b.- El diámetro el área frontal del objeto móvil.

Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partículas tisulares que un
golpe de puño que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones,
corazón costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmón
será mucho menor que la creada en el tejido muscular próximo a él.

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ELASTICIDAD

Este concepto se define como la capacidad de una estructura de retornar a su forma y


posición original.
En un golpe sobre la caja torácica, debido a la elasticidad del tórax (en paciente
pediátrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto,
volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, es factible que el golpe
pueda provocar lesión de estructuras internas (pulmón, corazón, mediastino) sin existir
lesiones evidentes en tórax.

TRAUMA CERRADO:

El trauma cerrado es aquel en el cual no existen sangramientos evidentes ni lesiones


penetrantes, porque no hay pérdida de continuidad de la superficie.

Trauma Cerrado

En el caso de trauma vehicular se producen lesiones producto de un brusco cambio de


velocidad (desaceleración) de vehículo y de sus ocupantes. Durante la desaceleración,
el cuerpo, los órganos internos, y la sangre de los vasos desarrollan”pesos aparentes”
proporcionales a la velocidad.

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COLISIONES DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS

En todo evento traumático que implique grados variables de desaceleración, surge el


concepto de triple colisión.

1.- Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija (poste, otro
automóvil).

2.- Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por
comprensión).

3.- Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén,
desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación.

4.- Cuarta colisión: Es el resultado de colisiones secundarias, que suceden cuando los
objetos en movimiento dentro del vehículo, como paquetes, animales u otros pasajeros
golpean al ocupante de un vehículo. Estos objetos pueden continuar su viaje a la
velocidad inicial del vehículo y luego golpear al pasajero que ha alcanzado el reposo. Se
ha visto que en este tipo de colisiones, los ocupantes descontrolados del asiento trasero
ocasionan traumatismo grave en la columna y cabeza e incluso la muerte a los
ocupantes del asiento delantero.

5.- Quinta colisión: es el resultado final de impactos adicionales que el vehículo puede
recibir, por ejemplo; cuando lo golpean y se desvía hacia otro vehículo, un árbol u otro
objeto. Esto puede aumentar la gravedad de las lesiones anteriores o causar daño
adicional.

6.- Sexta Colisión: El efecto de la desaceleración es capaz de producir lesiones en


distintos niveles:

Encéfalo: La desaceleración provoca que su estructura sufra lesiones por compresión y de


desgarro dependiendo de la dirección de las fuerzas que actúan sobre el (el encéfalo
“rebota” dentro del cráneo).

Corazón: La desaceleración provoca lesiones por compresión del ventrículo derecho


contra la pared interna del esternón y desgarro aórtico.

Tórax: Es descrito daño del parénquima pulmonar, llamado efecto de la bolsa de papel,
esto se explica, ya que al existir un brusco aumento de la presión intratorácica
simultáneamente a una maniobra de Valsalva, se provoca el daño descrito.

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Abdomen: en el hígado, se describe el “efecto de la rebanadora de queso” en donde el


hígado tiende a seguir adelante y se impacta sobre el ligamento Teres, provocándose el
daño descrito. Igualmente otras estructuras como el riñón y el hígado pueden dañarse por
desaceleración.

Muchos factores, como la fuente de la lesión, la cantidad de energía cinética


desarrollada, la capacidad para transferir esa energía a los tejidos, la plasticidad de los
mismos, el aérea de aplicación de fuerzas, interaccionan para regular el tipo y alcance
de la lesión.

TRAUMA VEHICULAR

Impactos Frontales:

En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero, sin
cinturón de seguridad, pueden ocurrir por un llamado mecanismo inferior o superior.

MECANISMO INFERIOR: el pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia
adelante golpeando generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas se transmiten
por medio de los fémures a las caderas y pelvis, produciéndose luxofractura de rodillas,
fractura de fémures y luxofractura de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa
fracturas y luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Dado que la
parte superior del cuerpo se desplaza hacia adelante, golpea el volante, el tablero y
parabrisas, resultando lesiones de cara, cabeza, cuello, tórax, y abdomen.

MECANISMO SUPERIOR: La cara y cabeza son los primeros puntos que golpean el
parabrisas, seguido del tórax. Se producen lesiones de cara, cabeza y de columna
cervical como consecuencia de extensión o de compresión. La lesión directa de la parte
anterior del cuello por contacto con el volante y parabrisas puede producir grave lesiones
traqueales.

Impacto Frontal

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Análisis de un impacto de un automóvil contra una pared en tiempo real (en laboratorio)

Duración: 0.2 segundos


15 mseg Se activan sensores de impacto, deformidad del automóvil ( 20 cm)
17 mseg Tensor automático del cinturón de seguridad activado
30 mseg El motor empieza a compactarse
35 mseg Deformación del vehículo de 50 cm, ocupantes inician desplazamientos
hacia adelante
40 mseg Cinturón de seguridad retarda desplazamiento de los pasajeros
65 mseg El chofer comprime el volante
90 mseg Deformidad completa de 75 cm, continua trayectoria hacia delante de
ocupantes
95 mseg El automóvil rebota desde la barrera, ocupantes alcanzan máximo
desplazamiento
150 mseg Rebotan los asientos delanteros y traseros
200 mseg Culmina evento

El patrón lesional del conductor en el impacto frontal es el siguiente

Lesión de cráneo 16%


Lesión facial 37%
Lesión cervical 10%
Lesión mseg 46%

IMPACTOS POSTERIORES
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en
movimiento es impactado por detrás.
En tales casos, la energía del impacto es transferida como movimiento de:

ACELERACIÓN
Mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza
del impacto.

Dependiendo de las fuerzas aplicadas y del grado de sujeción de la cabeza, la lesión


puede ir desde una lesión leve de los tejidos blandos hasta fracturas extensas con lesión
de la medula espinal.

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El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un vehículo tiene la función principal de


prevenir el latigazo cervical y para ello debe cumplir con las siguientes características:

° Debe estar a la altura del centro de gravedad del cráneo


° A una distancia de no más de 10 cms. por posterior

“La magnitud del daño corresponde a la


resultante de la diferencia de la velocidad de
los dos vehículos que impactan”

Por ejemplo; el impacto contra un vehículo


estacionado, por otro vehículo que se
desplaza a:

Latigazo Cervical 70 km. /hrs - 0 km. / hrs. =70 km. /hrs

Impactos laterales:

Existen dos escenarios distintos:

1.- Vehículo impactado que permanece en lugar: la energía del impacto se transforma en
daño al vehículo más que desplazamiento.
2.- Vehículo desplazado por la fuerza del impacto, sucede que el vehículo “se mueve
debajo de los ocupantes”.

En el caso de que el vehículo no sea


desplazado, las lesiones serán por
compresión del vehículo sobre las
estructuras anatómicas del pasajero.
En el caso de que el vehículo se
desplace, aumenta la posibilidad de
daño en la columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en dirección
contraria al tronco.
La columna cervical tolera peor las
fuerzas laterales, de tal modo que las
fracturas cervicales representan gran
riesgo y los impactos laterales pueden
producir graves fracturas pélvicas.
Impacto Lateral

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El patrón lesional de un conductor víctima de un impacto lateral, según incidencia, es el


siguiente:

TEC 52%
Lesión tórax 76%
Lesión abdomen 17%
Lesión pelvis 55%

Impactos rotacionales

Los choques con desplazamiento lateral producen un componente rotacional, que por sí
mismo origina una fuerza centrifuga, comprimiendo a los ocupantes contra la carrocería
del vehículo. Un choque rotacional puro es raro y puede asociarse con lesiones leves. Más
frecuente es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto, como
ocurre en el caso de los volcamientos:

Impacto rotacional con desplazamiento lateral y volcamiento.

La mortalidad asociada a la dirección del trauma vehicular se resume en la siguiente


tabla:

Tipo de colisión Mortalidad


Frontal 50 – 60 %
Lateral 22 – 35 %
Volcamiento 8 – 15 %
Posterior 3–5%
Múltiple 3–6%

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CINTURÓN DE SEGURIDAD:
Es un elemento de seguridad vehicular pasivo. Las
víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces más
probabilidades de fallecer que las que no fueron
expulsadas fuera del mismo, de allí la importancia del
uso del cinturón de seguridad.

El uso apropiado del cinturón de seguridad


transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la
pelvis y el tórax, si este dispositivo es colocado de
manera no apropiada existe el riesgo de:

1. Lesiones por el componente transversal:

° Lesión de órganos intra – abdominales


° Factura de vértebras lumbares
° Hernia diafragmática (por aumento de presión intra –abdominal)

2. Lesiones por el componente diagonal

Lesiones severas de cara, tórax y cuello que impactan tablero y parabrisas. Si están
bien diseñados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad, limitan el
impacto del usuario con el interior del vehículo y con los restantes pasajeros. Los
cinturones redistribuyen las fuerzas de desaceleración a aéreas de resistencia
(pelvis y tórax) y evitan áreas de contacto menores y más débiles, en las que se
producirían lesiones graves. Estos dispositivos no ofrecen una protección total, pero
evitan la eyección y reducen la mortalidad y lesiones graves, en especial las
cefálicas. El uso incorrecto de los cinturones puede dar lugar a patrones
específicos de lesión como describiremos a continuación:

Los cinturones ventrales ofrecen escasa protección para la cabeza y parte superior del
cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar, intraabdominales de duodeno,
páncreas, intestino del gado, bazo, hígado y útero grávido.

Un cinturón diagonal sin cinturón ventral permite que el cuerpo se deslice hacia abajo,
pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso decapitación.
Cuando se utiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de por encima
puede producir severas lesiones torácicas y abdominales.

La colocación incorrecta del cinturón ventral por encima de la pelvis deja el abdomen
inferior y la columna lumbar expuestas a la lesión.

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ATROPELLOS:
Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a
los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las
lesiones y la velocidad estimada del vehículo.

A A 65km./hrs 85% fallecidos 15% graves 0% leves


B A 50km./hrs 45% fallecidos 50% graves 5% leves
C A 30km./hrs 5% fallecidos 65% graves 30% leves

En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:

I.- ADULTO:

• 1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio- perneas)


• 2do impacto sobre el automóvil (lesiones toraco-abdominales)
• 3er impacto caída al piso

2. NIÑO:

“Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma
multi-sistémico requiriendo rápida atención y traslado”.

Los niños debido a su tamaño, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo, recibiendo
con más frecuencia el impacto a nivel taraco-abdominal y cefálico (TEC), aumentando
significativamente el riesgo de muerte, como lo refleja la siguiente imagen:

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Además debemos considerar:

° La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección.


Diafragma más horizontal: mayor exposición a lesión de hígado y bazo. Costillas mas
elásticas que confieren menor protección y además suelen no fracturarse lo que no
descarta que haya existido un mecanismo de cavitación transitoria produciendo daño
en estructuras toraco – abdominales.

CAÍDAS DE ALTURA
Analizamos la siguiente analogía: “Un impacto frontal de un vehículo a 30 km. /hr produce
una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a
una caída de un 2do piso”.

Con respecto a esta, las equivalencias entre


diferentes grados de liberación de energía
cinética:

• Caída de 11° piso= choque frontal a 90


km. /hr
• Caída de 7° piso=choque frontal a 70
km. /hr
• Caída de 4°piso =choque frontal a 50
km. /hrs
• Caída de 2° piso=choque frontal a
30km. /hrs

Las caídas desde gran altura producen fuerzas de desaceleración en el plano vertical
que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la
caída, de la situación de la víctima al chocar y de los factores que determinan la
transferencia y la absorción de la energía, así como de la superficie del impacto. En
posición de pie, las fuerzas de impacto se trasmiten a través de pies y talones, tibia,
peroné, fémur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas estructuras
o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza, columna vertebral,
hombros y cintura pélvica. La mayoría de las caídas de más de 16 metros
(aproximadamente cuatro pisos) son mortales, pero está bien demostrado que hay
personas que, milagrosamente, se salvan.

LESIONES PENETRANTES
Los cuadros traumáticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener
una característica contusa asociada al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas.

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La energía cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada
por la fórmula anteriormente descrita.

Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energía es intercambiada


por la energía que provoca aplastamiento de esas células y las rechaza en su trayectoria.

En el caso de un proyectil, a mayor tamaño de este, mayor número de partículas


impactará y mayor será el intercambio de energía.

Grados de lesión y energía: El daño causado en una lesión penetrante puede ser
estimado mediante la clasificación de los objetos penetrantes en tres categorías:

1.- Baja energía (Cuchillo cualquier objeto corto punzante, etc.):

Producen daño solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja
velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado. Es necesario
efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociados, como ejemplo:

Uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales también tiene una lesión
torácica, por lo tanto, una herida penetrante la región superior del abdomen
frecuentemente provoca daño diafragmático o pulmonar asociado. Las heridas por arma
blanca van desde las pequeñas heridas por puncióna las grandes incisiones y desgarros. El
potencial lesivo de una puñalada depende el punto de penetración y de las estructuras
subyacentes, de la longitud de la penetración y de la trayectoria de la hoja (Fig. 8).

2.- Energía media (pistolas, algunos rifles):


A mayor cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será la velocidad por lo tanto la
energía cinética de la bala.
Estas armas dañan, no solo el tejido en relación a la trayectoria del mismo, sino que
también a las partículas presentes en el cono de presión las que son rechazadas a la
periferia de trayecto del misil, o sea comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se domina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el área de superficie
frontal del móvil.

3.- Energía alta (rifles de cacería, armas de asalto):

Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho más grande y produce daño y
lesión sobre un área más amplia de lo que aparenta en la evaluación inicial. La
evaluación de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar información valiosa
sobre las potenciales lesiones, es así como existen diferencias entre orificio de entrada y
salida de proyectil:

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• Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida
es redonda u oval y puede presentar quemadura por pólvora.

• Herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por


pólvora.

El potencial de lesión de un proyectil depende de numerosos factores:


La clase de proyectil, la cantidad de energía cinética desplegada, la cantidad de
energía transferida a los tejidos, la duración de esta transferencia de energía, el modo en
el proyectil lesiona los tejidos, el grado de deformación o fragmentación en el cuerpo, la
trayectoria dentro del cuerpo y la reacción de los tejidos, incluyendo factores hiticos
como plasticidad, elasticidad, inercia y viscosidad. La Cinemática debe ser considerada
en todo escenario de accidente, la evaluación apropiada de esta, proporcionará una
guía para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

2. TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO


Los traumatismos son la primera causa de muerte y discapacidad en las tres primeras
décadas de la vida, de ellos el traumatismo craneoencefálico (TEC) representa el 70% de
las muertes originadas por trauma. La principal causa de TCE son los accidentes de tráfico,
siendo más frecuentes en el grupo de varones jóvenes.

Se estima que entre el 30-50% de los TEC fallecen en el lugar del accidente o en el
intervalo prehospitalario, por lo que hemos de incidir en su correcto abordaje y
tratamiento.

El período de tiempo disponible para hacerse cargo del compromiso injurioso, de sus
potenciales complicaciones y paralelamente llevar a cabo un correcto manejo, es
mínimo en el ámbito de la atención prehospitalaria. Ello determina que el conocimiento
de los mecanismos, de la clínica, la patología, la fisiopatología y el tratamiento deba ser,
al menos, el suficiente para abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones.

FISIOPATOLOGÍA
El TEC es un proceso dinámico, especialmente en las primeras 48 horas tras el hecho
traumático por lo que un manejo adecuado en las primeras horas puede ser decisivo en
el resultado final. Las lesiones en el TEC se producen por interacción de fuerzas estáticas
(compresivas) y fuerzas dinámicas (de inercia). Se producen deformaciones y
movimientos de las estructuras encefálicas debido al impacto y a los fenómenos de
aceleración y desaceleración (mecanismo de golpe-contragolpe).

Las lesiones que pueden encontrarse son múltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo
(scalps), fracturas de cráneo y/o del macizo facial, con o sin pérdida de masa encefálica,
etc. Sus causas generalmente se encuentran en caída, golpes, cambios de angulación
bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y
contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por mencionar las más frecuentes. Estas
últimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y del sistema ventricular.

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Se pueden catalogar según el sitio de lesión y según la velocidad del impacto. Aquellas
de muy baja velocidad, por ejemplo por arma blanca, generan daños limitados al sitio de
entrada, manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones están dadas por
hemorragia y/o infección. En aquellas de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el
daño es mucho más extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del
cráneo, e irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el cráneo y el
tejido cerebral causando laceraciones y contusiones en múltiples focos. Finalmente las
penetraciones de muy alta velocidad, por ejemplo misiles de rifle, aunque pasen
limpiamente a través del cráneo dejan un extenso daño neural. Generalmente con
pérdidas de conciencia inmediata y muerte, usualmente debido a edema y hemorragia
incontenible.

CLÍNICA
La valorización clínica comienza por la evaluación general del suceso traumático
(escena), la vía aérea y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensión, hipoxemia e
hipoventilación va a comprometer el estado consciente del sujeto lesionado.
Escencialmente el examen específico neurológico debe considerar la evaluación del
estado sensorial a través de la escala de Glasgow, el tamaño y reacción pupilar y la
respuesta motora.

Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale):

Permite graduar el deterioro de la conciencia tanto en situaciones de trauma como de no


trauma. Es simple, fácil de aplicar y provee una indicación del estado neurológico, del
éxito terapéutico y del pronóstico del paciente. El rango de puntaje entre 15 y 3 puntos el
cual se evalúa la apertura de ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal, a mayor
puntaje mayor nivel de conciencia (Tabla I).

En prehospitalario es factible aplicar una derivación abreviada de la GCS bajo las siglas
A.V.D.I.

A : Alerta
V : Voz
D : Dolor
I : Inconsciente

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Tabla N°1

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

ADULTO LACTANTE
Espontanea 4 Espontáneo
Apertura Ocular Al hablarle 3 Al hablarle
Al dolor 2 Al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Orientada 5 Balbuseo
Confusa 4 Llanto irritable
Respuesta Verbal Inapropiada 3 Llanto al dolor
Incomprensible 2 Quejido al dolor
Ninguna 1 Ninguna

Obedece órdenes 6 Espontánea


Localiza dolor 5 Retira al tocar
Respuesta Motora Retira al dolor 4 Retira al dolor
Decorticación 3 Flexión anormal
Descerebración 2 Extensión anormal
Ninguna 1 Ninguna

Tamaño y reacción pupilar:


El reflejo fotomotor a través de la contracción o dilatación del iris depende del grado de
luminosidad existente en el medio.

Respuesta Motora:
La respuesta motora puede ser adecuada tras un estímulo verbal, táctil, doloroso o
espontánea. Movimientos con o sin propósito. Aquellos pacientes con escala de coma
Glasgow entre 15 – 13 puntos presentan lesiones de carácter leve. Entre 9- 12 un daño
moderado, con recuperación espontánea del estado de conciencia y muy probable
compromiso posterior del mismo.

Escore igual o menor de ocho puntos sugiere una lesión grave que requiere intervención
inmediata traducida en apoyo ventilatorio, protección de vía aérea y traslado rápido.

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Otros signos de gravedad:


Anisocoria, que no existiera previamente y descartadas otras causas.

• Déficit motor lateralizado que instauración brusca.


• Fractura abierta del cráneo con exposición de masa
• Encefálica o salida de líquido cefalorraquídeo por
nariz (rinorrea) u oído (otorrea).
• Signos de fractura de base de cráneo (ojos de
mapache, signo de Battle, otorragia)
• Deterioro neurológico progresivo
• Fractura deprimida de la bóveda del cráneo

Signos de Fractura de Base


de Cráneo.
Pronóstico:
Es importante ajustar al máximo la puntuación obtenida en el GCS inicial ya que también
permite monitorizar la evolución y establecer un pronóstico:

• GCS< 5= mortalidad > 60%


• GCS> 9= mortalidad <10%

MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO


El intervalo prehospitalario en estos pacientes es uno de los periodos más decisivos en los
pacientes con TEC. El principal objetivo es mantener una adecuada perfusión y
oxigenación cerebral. La hipotensión y la hipoxia son los grandes enemigos en el
tratamiento del TEC que favorecerá la lesión secundaria. El tratamiento debe basarse en
la estabilización respiratoria y hemodinámica siguiendo la sistemática del ABC; en el
diagnóstico precoz de las lesiones sistémicas y en un traslado precoz a un centro
neuroquirúrgico

Valoración Primaria
• Asegurar una vía aérea permeable, con control de la columna cervical y manteniendo
la inmovilización cervical mediante un collar cervical (hay que asegurarse de que se está
utilizando el collar cervical de tamaño adecuado al paciente, evitando tracciones
excesivas).
• Oxigenación y ventilación adecuadas, descartando la presencia de neumotórax a
tensión. (Control de saturación de oxígeno)
• Control de la hemorragia externa y mantenimiento de la presión arterial (Vías venosas,
monitoreo cardíaco y administrar volumen si procede)
• Evaluación del estado neurológico rápido: AVDI, Escala de Coma de Glasgow, pupilas y
movilidad de extremidades.
• Exposición, ver otras posibles lesiones y prevenir la hipotermia.

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Valoración Secundaria
Debe ser meticulosa y ordenada, de cabeza a pies, haciendo hincapié en alteraciones
de la conciencia, la exploración neurológica más detallada y valorar a nivel de la cabeza
posibles signos que orienten a lesión craneal (heridas en cuero cabelludo que afecten a
planos óseos, rinorragia, rinorrea, otorragia, otorrea, signo de Battle, ojos de mapache,
etc).

Recordar la importancia de EVITAR LA HIPOTENSIÓN Y LA HIPOXIA, tomando las medidas


básicas de reanimación para ello.

• Estabilización cervical y protección de la vía aérea.


• Administración de oxígeno en alta concentración a través de mascarilla de
alto flujo.
• Prevención de aspiración de contenido gástrico.
• Vía aérea artificial en sujetos con trauma severo y Glasgow menor a 8.
• Ventilación asistida.
• Vías venosas periféricas y reposición de volúmenes.
• Estabilización y traslado rápido, seguro. Si las condiciones lo permite la
elevación de la cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral.
• Informe al centro regulador.
• Reevaluación continúa.

3.-TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.

Se define como toda lesión de columna vertebral asociada a una lesión neurológica que
puede comprometer la médula espinal. Este tipo de traumatismo tiene relación directa
con el desarrollo y la industrialización. Según distribución por incidencia el 50% son
consecuencia de accidentes de tránsito, caídas de altura, agresiones, accidentes
laborales, accidentes deportivos, intentos suicidas.

Entre el 65% - 80% de hombres jóvenes sufren este tipo de traumatismo, sus edades
fluctúan entre los 15 y los 35 años.

Resulta importante el estudio de esta entidad traumática por:

1° Su alto grado de mortalidad (40%).


2° La gran cantidad de secuelas por invalidez que provoca.
3° El gran impacto económico y social que conlleva.

El TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de tránsito, caída
de altura, o TEC con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia.

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Clasificación:

1.- Daño medular primario:


La lesión primaria surge en el momento del impacto o aplicación de la fuerza y puede
causar una compresión medular, una lesión medular directa que generalmente se
produce por fragmentos de hueso afilados o inestables, luxofractura que determina
desplazamiento de estas superficies óseas disminuyendo el lumen del canal medular
(atrición medular) y por consiguiente la interrupción del aporte sanguíneo hacia la
médula, llegando incluso a comprimirla o a seccionarla completamente. Otro mecanismo
es el estadillo del cuerpo vertebral produciendo intrusión de los fragmentos hacia el canal
raquídeo, o la protrusión discal traumática aguda hacia el canal intervertebral. También
las heridas por arma blanca y armas de fuego son capaces de provocar lesión primaria
de médula.
El daño medular puede ser leve, con edema e hiperemia o llegar a la destrucción
hemorrágica total de la médula, con su consecuente secuela definitiva, la paraplejia y/o
cuadriplejia.

Signos y Síntomas de Traumatismo Raquimedular

• Cervicalgia
• Dorsalgia
• Algia al movilizar cuello y/o espalda
• Deformidad evidente de la columna vertebral
• Defensa o rigidez de la musculatura del cuello o la espalda
• Parálisis, paresia, parestesia, en las extremidades en cualquier momento después
de ocurrido el accidente
• Signos y síntomas de Shock Neurogénico
• Priapismo

Manejo prehospitalario básico.

El tratamiento de una sospecha de Traumatismo Raquimedular, consiste en inmovilizar al


paciente en decúbito supino sobre una tabla espinal larga y rígida, en una posición
neutra alineada. La cabeza, el cuello, el tronco y la pelvis, también deben inmovilizarse en
una posición neutra alineada, con el fin de impedir un movimiento posterior de una
columna inestable que pudiera dar lugar a una lesión de la médula espinal. Por sus
condiciones anatómicas y funcionales, este principio tiene que ampliarse a la
inmovilización de toda la columna y no sólo al segmento afectado. Se debe procurar
proteger e inmovilizar la columna del paciente de forma inmediata y continua desde el
momento en que nos encontramos con el paciente hasta que lo aseguramos en forma
mecánica sobre una tabla larga. No hay que olvidar que estamos reanimando a un
paciente politraumatizado y no a su columna vertebral por separado.

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TRATAMIENTO DE RESUCITACIÓN

ABCDE

1. Control de la vía aérea con control de columna cervical: Se realizará sin movilizar la
columna cervical, para lo que se utilizará la elevación del mentón o la triple
maniobra modificada.
2. Control de la ventilación y oxigenación adecuada.
3. Control circulatorio y de hemorragias.
4. Déficit Neurológico: AVDI, Escala de Coma de Glasgow, examen neurológico
completo siempre céfalo caudal.
5. Exposición: Se debe realizar en búsqueda de signos y síntomas característicos de
Traumatismo Raquimedular.
6. Reevaluación constante.

En el área prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista terapéutico, pero
desde el punto de vista preventivo y de manejo rápido y adecuado es la fase más
importante en el rescate de estos pacientes.

Depende del equipo que la victima sea bien inmovilizada y estabilizada para reducir al
máximo las lesiones primarias y secundarias de columna vertebral.

4.- TRAUMA TORÁCICO


Conceptualmente podemos definirlo como toda agresión extrema que actúa
directamente sobre las paredes de la jaula torácica o a través de las vías aéreas o el
tracto digestivo. Reviste gran importancia por el contenido de órganos nobles qué son
protegidos por esta estructura.

Las lesiones del tórax constituyen por sí sola el 25% de los traumatismos de urgencias
letales, y el 50% de letalidad en los traumatismos asociados. El traumatismo de tórax es
fundamentalmente provocado por accidentes de tránsito (40-45%), suicidio (27-30%),
homicidios (20-25%). Es más frecuente en hombres, entre la segunda y cuarta década de
la vida, y muy a menudo se asocian a lesiones extra-torácicas, siendo las más frecuentes
las ortopédicas, craneales, abdominales y genitourinarias.

Las causas más comunes en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleración y
desaceleración corporal (accidentes de tránsito), la compresión corporal (la fuerza
aplicada excede la resistencia esquelética), aplastamiento, caídas, penetrantes de baja
energía (arma blanca, bajo calibre), penetrantes de alta energía (gran calibre, onda
expansiva). Otros mecanismos son extracción de vía aérea, lesiones cáusticas,
quemaduras y electrocución.

Las laceraciones cardiacas, aórticas, o secciones de vía aérea provocan la muerte


generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones de tórax de origen traumático

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evolucionan en horas, son en cambio, potencialmente manejables. Su evolución


dependerá de la rapidez con que se sospeche, actúe, y traslade.

Según Muñoz C., F. y Buendía M, Jl, Cap.8. “Cuidados Intensivos del Paciente
Politraumatizado”. Actualidades médicas 1998. Refieren que sólo el 15% de los
traumatismos de tórax requiere de intervención quirúrgica, el 85% restante puede ser
tratado por cualquier médico con procedimientos sencillos a su alcance (drenajes,
punciones, analgesia, restricción de líquidos, fisioterapia, etc.).

Por la cinemática del trauma, se puede sospechar ciertas lesiones torácicas, las cuales
frente a una buena evaluación primaria pueden quedar claras. Pero además de las
lesiones evidentes buscaremos mediante la evaluación secundaria:

1.- Disminución de la ventilación pulmonar, expansión torácica asimétrica o


disminución de ésta, pérdida de la continuidad de la pared. (Tórax
inestable, herida torácica abierta).

2.- Falta de oxigeno pulmones y de eliminación de CO2. (Contusión


pulmonar).

3.- Pérdida de función pulmonar. (Invasión de órganos abdominales por


ruptura diafragmática, hemotórax, neumotórax).

4.- Compromiso circulatorio. (Hemorragia intratorácica, pérdida de la


función cardiaca por taponamiento cardiaco, arritmias por contusión
miocárdica, incremento de la presión intratorácica por neumotórax a
tensión).

Lesiones sugerentes de trauma torácico grave.

Impactos de alta energía:


• Caída de más de 2 metros o del doble de la altura de la persona.
• Impactos de alta velocidad.
• Pasajeros eyectados del vehículo.
• Atropellos.

Evidencia de lesión grave:


• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o ingle.
• Dos o más fracturas proximales de hueso largo.
• Quemaduras mayores al 15 % de la superficie corporal. Quemaduras de cara o
cuello con vías aéreas incluidas.
• Tórax inestable.

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Lesiones torácicas. Amenaza inmediata para la vida.


• Obstrucción de la vía aérea.
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto.
• Hemotórax masivo.
• Tórax inestable
• Taponamiento cardiaco.

Lesiones torácicas. Amenaza potencial para la vida.


• Contusión pulmonar.
• Contusión cardiaca.
• Ruptura aórtica.
• Hernia diafragmática.
• Ruptura traqueobronquial.
• Ruptura esofágica.

CUIDADOS Y REANIMACIÓN BÁSICA:


• Apertura con permeabilización, protección y mantención de la vía aérea, así
como control de columna cervical.
• Limpieza manual de boca y faringe
• Mantención de la vía aérea.
• Comprobación del pulso.
• Control de hemorragias externas.
• Paciente inconsciente que ventila espontáneamente, en posición de seguridad
• Paciente consciente en posición de shock.
• Traslado del paciente a lugar seguro mediante tracción de rescate, en bloque.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA


• Vía aérea permeable. Inmovilización de columna cervical más oxígeno.
• Ventilación artificial, oxigenación con mascara-bolsa, balón manual.
• Masaje cardíaco externo, monitorización (desfibrilación si corresponde).
• Control de hemorragia externa.
• Vías venosas de grueso calibre (#14, #16), una o dos, proximales y periférica.
• Reposición de volumen
• Evaluación neurológica.
• Paralelamente a esto tendremos que resolver lesiones que ponen en peligro
inmediato la vida del paciente, como:

o Paro cardiorrespiratorio traumático.


o Obstrucción de la vía aérea.
o Neumotórax a tensión.
o Neuromotórax abierto.
o Hemotórax masivo.
o Tórax inestable.
o Taponamiento cardiaco.

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EVALUACIÓN SECUNDARIA.

Se efectúa una vez terminada la evaluación primaria y resuelto los problemas de carácter
vital. Se realizarán en dirección céfalo – caudal en todo paciente politraumatizado, se
deben registrar signos vitales y realizar un examen físico completo que abarca cabeza y
cráneo, lesiones maxilofaciales, cuello, tórax, abdomen, perineo, perineo – recto,
extremidades, examen neurológico con Escala de Coma de Glasgow.

Específicamente en el examen de tórax la semiología cobra características especiales:

• Inspección: Buscar erosiones y magulladuras, coloración de piel y mucosas,


movimiento respiratorio anormales, asimétrico, inestabilidad de algún segmento.
• Palpación: en busca enfisema subcutáneo, fracturas costales, crépitos,
localización de la tráquea, estabilidad torácica.

MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS

Tejidos blandos
Estas lesiones nos orientan hacia otras lesiones torácicas. Su manejo no difiere a la de
otras lesiones corporales musculocutáneas.

Enfisema subcutáneo:
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutáneo, por laceración de la pleura y
músculos intercostales, por extensión del enfisema mediastínico o por una comunicación
con la herida externa. El tratamiento debe orientarse hacia las causas que lo producen.

Fracturas costales:
Importa el tipo de fractura, numero de costillas fracturadas, su localización, los
antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.

Fractura costal simple:


Su cuadro clínico está dado por el dolor, en un punto preciso que por lo general coincide
con el sitio del impacto. Puede o no existir crepitación ósea.
Fracturas costales múltiples:
Habrá que vigilar el daño a estructuras adyacentes. El 50% de los casos con siete o mas
costillas fracturadas pueden ser portadores de lesiones intratorácicas y en un 15% de
lesiones abdominales. Él diagnostico es igualmente clínico.

Tórax volante (volet).


Se define como un segmento de la caja torácica que ha perdido su integridad ósea y su
dinámica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o más costillas adyantes,
desinserciones controcostales o fracturas de esternón.

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EL MANEJO ESTA ORIENTADO A:

1.- Control del dolor: Es el responsable en gran medida de la disminución de la capacidad


residual funcional, de la imposibilidad de mantener tos efectiva y de una deficiente
eliminación de secreciones.
2.- Aspiración de secreciones: Permitirá la permeabilidad de las vías aérea disminuyendo
las resistencias al flujo y las posibilidades de infección.
3.- Administrar oxigeno con FIO2 cercana al 100%.

NEUMOTÓRAX ABIERTO O HERIDA ASPIRANTE DE TÓRAX.


Se presenta cuando existe un orificio traumático en la pared torácica y con gran
frecuencia se asocia a lesiones de órganos intratorácicos. En este momento se produce
un rápido equilibrio entre la presión atmosférica e intrapleural que interfiere la función
ventilatoria de la caja torácica.

El tratamiento en una primera etapa es trasformar el neumotórax abierto en cerrado.


Procederemos a cerrar la herida con un apósito lubricado o impermeable que cubra
ampliamente el defecto, fijado por tres de sus cuatro extremos (parche tres puntas), a
modo de válvula, que permita la salida pero no la entrada de aire a la cavidad torácica.

Espiración Inspiración
Parche de tres puntas.

5.- TRAUMA ABDOMINAL


No se puede iniciar el estudio y la valorización del trauma abdominal sin tener presente
que se enmarca en la evaluación integral de un paciente politraumatizado, por lo que
será prioritario asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Controlar la columna cervical,
la ventilación pulmonar y la adecuada circulación (manejo de hemorragias).

Las lesiones traumáticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por
pasar inadvertidas en el primer examen. Las características clínicas iniciales son muy sutiles
e inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones,
por traumatismos encéfalo craneanos, alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de
pacientes tienen examen físico normal al momento de la primera evaluación. La cavidad
abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga
evidente rápidamente.

El trauma abdominal se clasifica en TRAUMA CERRADO y TRAUMA PENETRANTE.

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TRAUMA CERRADO
Por impacto directo traumático sobre el abdomen (accidente de tráfico, deportivos,
etc…) que provoca compresión ó aplastamiento de las vísceras abdominales con lesión
de víscera maciza, con hemorragia secundaria ó peritonitis por lesión de víscera hueca.
Los órganos que más se afectan son: bazo (40-45%) y el hígado (35-45%), pudiendo ambos
provocar shock hipovolémico por hemorragia intrabdominal.

El intestino delgado se afecta en un 5-10% pudiendo provocar un síndrome peritoneal por


salida de contenido intestinal.

En la mujer embarazada el trauma cerrado puede tener un efecto amortiguador por el


líquido amniótico de las lesiones fetales, aunque una lesión directa en el feto puede ocurrir
con compresión rápida, desaceleración, efecto de contragolpe o fuerzas opuestas.

TRAUMA PENETRANTE
Generalmente por arma blanca ó arma de fuego. La clínica dependerá del arma
utilizada, la afectación de planos profundos y por tanto los órganos afectados.

Los órganos que más se afectan son: el intestino delgado, hígado y colon, provocando un
síndrome peritoneal con posible shock hipovolémico por hemorragia intraabdominal, a
pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil
y su efecto de cavitación. Las lesiones guardan relación directa entre el tamaño del
cuerpo extraño y el lugar.
El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante, y
consiste en la lesión que se produce con objeto penetrante contuso y queda en el sitio de
lesión, (ej: paciente ensartado en una reja, o arma blanca aun en el abdomen.) En ningún
caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni
extraer.
Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la futura mamá; en la medida
que el embarazo aumenta en edad gestacional las vísceras abdominales están más
protegidas de este tipo de traumatismo, pero a su vez el útero con el feto en su interior
aumentan sus riesgos de lesión. La consistencia y densidad de la musculatura uterina
puede absorber una gran cantidad de la energía de los proyectiles penetrantes
disminuyendo la velocidad y el impacto a tras vísceras. También el líquido amniótico y el
feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los proyectiles.

El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los
órganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleración antero
posterior de 45 km/hr es suficiente para producir fractura de pelvis, y en el caso de los
impactos laterales se necesita al menos una velocidad diferencial de 25 km/hr. En el 45%
de los peatones que mueren por atropello, la causa del deceso es una fractura de pelvis,
que se acompañan muchas veces con grandes hemorragias incontrolables aun
quirúrgicamente.

En el niño el trauma abdominal reviste una situación especial, son mucho más frecuentes
los traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos últimos muy excepcionales.

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Los accidentes de tránsito más comunes son los atropellos, caídas de vehículos en
movimiento y como pasajero de automóviles. Por las proporciones corporales del
pequeño, resulta de un traumatismo múltiple, por ello, todo niño se considera un
politraumatizado. A menudo las lesiones craneales, torácicas y esqueléticas nos distraen
de las potenciales lesiones intraabdominales.

EVALUACIÓN
“El factor principal en la evaluación de trauma abdominal no es el diagnóstico exacto de
una lesión específica sino determinar la existencia de una lesión intraabdominal”.

Examen Físico: El examen físico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra
abdominales que requerirán de intervención urgente. Sin embargo, el examen físico
negativo no lo descarta, por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y rechequearlas
periódicamente.

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL


El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido
para un paciente politraumatizado. Por ello comenzaremos con:

1. Asegurar vía aérea con control cervical


2. Ventilación y oxigenación con altas concentraciones de O2.
3. Asegurar un acceso venoso, de ser posible dos y de grueso calibre, con extracción de
sangre para análisis (hemograma, bioquímica, coagulación, cruzar y reservar) y reposición
agresiva de fluidos.
Procederemos a la comprensión de los puntos sangrantes. Se continuará con la
evaluación primaria, además de reevaluar continuamente al paciente.

• Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión tisular: Todo


paciente politraumatizado requiere de oxigenación.
• Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estéril humedecida con suero
fisiológico.
• Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotación, no explore las heridas.
• No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesión, este es un
procedimiento intrahospitalario. Cubra el borde del objeto con gasa estéril
humedecida en solución salina.
• La paciente embarazada sin lesión vertebral debe ser trasladada en posición
decúbito lateral izquierdo. Si la paciente está en decúbito supino elevar la cadera
derecha y desplazar el útero manualmente hacia la izquierda, para disminuir la
presión sobre la vena cava inferior.

RECUERDE:
ABC examen físico repetitivo y meticuloso, evaluando los cambios
Mantener un alto índice de sospecha en relación a lesiones vasculares y
retroperitoneales ocultas
Manejo de shock

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6. TRAUMA DE EXTREMIDADES

Una lesión sufrida en una extremidad, rara vez significará por sí misma una causa o peligro
de muerte, pero posiblemente, estará indicando que una gran cantidad de la energía
involucrada en el accidente ha sido traspasada al organismo.

Esto obliga al rescatista a buscar lesiones asociadas, las que al no ser manejadas en forma
rápida y adecuada, pueden tener consecuencias fatales.

Es muy importante que el equipo que asista a un paciente que ha sufrido una lesión de
extremidades no se deje llevar por las apariencias de esta, a veces horrorosa, dejando de
lado aspectos que amenazan seriamente la vida del paciente, como por ejemplo, una
obstrucción de la vía aérea.

Sólo en el caso de que una lesión expuesta con sangramiento activo profuso obligue a
preocuparse de ella aplicando los métodos de control de la hemorragia, el resto de las
atenciones a las extremidades serán dadas luego de haber completado el ABC del
trauma.

El tratamiento inicial de una lesión de extremidades es similar al que se aplica para heridas
sufridas en otra parte del cuerpo; es decir, lo primero que se debe hacer es tratar los
problemas asociados al sistema respiratorio y circulatorio. Posteriormente, una vez
finalizado este procedimiento, se centrará la atención en el tratamiento de dicha lesión.

Parte importante en la recuperación de las lesiones sufridas por las víctimas de


traumatismo en extremidades o la cuantía de sus secuelas, dependerá de la atención
brindada por el personal médico en el centro de salud al cual será trasladado el
paciente.

Generalmente, una lesión a nivel de las extremidades puede involucrar además de tejido
óseo, piel, músculos, tendones, nervios y/o vasos sanguíneos.

Tipos de Lesiones en Extremidades


Las lesiones más comunes que puede sufrir una extremidad son:

• Luxación
Corresponde al desplazamiento del extremo de un hueso, del lugar que ocupa en
una articulación. Las luxaciones principalmente se producen a nivel de los
hombros, codos, muñecas, dedos, caderas, rodillas y tobillos. En algunas
ocasiones, el extremo del hueso puede comprimir o dañar una arteria, lo que
provoca disminución o pérdida del pulso distal.

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Signos y Síntomas

 Deformidad de la articulación afectada


 Impotencia funcional
 Edema
 Dolor

Luxación de Rodilla

• Esguince
Corresponde a una lesión de los ligamentos que se encuentran alrededor de una
articulación, debido a una tensión excesiva y brusca de los mismos.

Signos y Síntomas

 Deformidad de la articulación afectada


 Impotencia funcional
 Equimosis
 Edema
 Dolor

Esguince de Tobillo

• Fracturas

Corresponde a una lesión que afecta a los huesos y se caracteriza porque estos se
fisuran, fragmentan o quiebran. Una fractura puede ser cerrada o abierta.

Fracturas Cerradas
Es aquella en la que el hueso se lesiona y no Radio
hay ruptura de la piel por encima del lugar
afectado. Este tipo de fractura puede ser, en
algunos casos, muy grave, puesto que el hueso
lesiona vasos sanguíneos importantes
provocando hemorragias severas,
especialmente cuando se trata de huesos
grandes como el fémur o la pelvis, pudiendo
ocasionar en algunos casos síndrome
Ulna
compartimental.

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

En ocasiones, el extremo del hueso fracturado o sus fragmentos, pueden comprimir


o dañar una arteria, lo que provoca disminución o pérdida del pulso en la
extremidad hacia distal.

Signos y Síntomas

 Deformidad (que en ocasiones puede pasar inadvertida)


 Impotencia funcional
 Crepitación
 Dolor

Observación: Para evaluar estabilidad pélvica, no se recomienda realizar la


maniobra denominada “Libro Abierto”, debido a que en esta zona atraviesan
importantes vasos.

Fracturas Abiertas
Es aquella en la que el hueso ha roto los tejidos
adyacentes y la piel, exponiéndose o no este
hacia el exterior. Este tipo de fractura conlleva
un alto riesgo de infección y sangramiento
excesivo, producto de la ruptura de los vasos
sanguíneos involucrados, por los bordes del
hueso fracturado. Los signos y síntomas de una
fractura expuesta, si no son evidentes al
visualizar los huesos lesionados, son similares a
los de una fractura cerrada. No se debe olvidar
nunca que la presencia de una fractura con
una deformidad grotesca o llamativamente
expuesta puede distraer y hace que el rescatista
que asiste a un paciente con este tipo de
fractura se despreocupe de una lesión oculta de
Fractura Abierta
otra extremidad y cuya gravedad puede ser mayor

.Amputación
Corresponde al seccionamiento total de una extremidad. Generalmente, en estos
casos se produce una hemorragia menor producto de la contractibilidad de los
vasos sanguíneos en el lugar donde se produjo el corte. Una amputación se debe
tratar aplicando un apósito voluminoso sobre la herida, a fin de evitar infecciones y
controlar la posible hemorragia a través de compresión directa. En algunos casos
es posible el reimplante del miembro amputado, efectuado por personal médico
especializado. La búsqueda de partes amputadas no debe retrasar el traslado.

Al encontrarlas, éstas deben ser colocadas en una bolsa de plástico y enviadas


junto con el paciente, al lugar que fue derivado, manteniéndolas frías. En ningún
caso, las partes amputadas deben ser lavadas con agua, cubiertas con paños
mojados o colocadas directamente en hielo. El torniquete es una maniobra de

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 70


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

salvataje que está indicada en el


caso de que fracase el manejo inicial
de la hemorragia. Se debe aplicar
unos 5-10 centímetros sobre el borde
de la amputación y su liberación se
realiza a nivel intrahospitalario, por la
serie de alteraciones secundarias que
se producen.
Amputación traumática a nivel de muñeca

Tratamiento de Lesiones en Extremidades

Este tipo de trauma, afortunadamente, solo en forma ocasional pone en peligro la vida.
Se puede clasificar de la siguiente manera:

• Pacientes con lesiones únicas en las extremidades, que no ponen en peligro la


vida, sin otras lesiones en otros sitios.
• Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin otras lesiones en otros
sitios.
• Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen en
peligro la vida.
• Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesiones letales en otros
sitios.

La primera prioridad es no dejar pasar una lesión de extremidad que sea de riesgo vital y,
en segundo lugar, no permitir que una lesión muy aparatosa en las extremidades, de
aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atención de otras lesiones
potencialmente letales.

Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluación
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente.

El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y controlar oportunamente la


lesión sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe
evaluarse en la inspección del escenario. El control de los sangramientos se hará siempre
por comprensión directa sobre la herida, con apósitos estériles no muy gruesos para evitar
que absorban mucha sangre, enmascarando así la cuantía de la hemorragia. Si la lesión
provoca sangramiento interno, como las fracturas no expuestas, se puede producir un
efecto de tercer espacio: formación de un espacio patológico, no presente
anatómicamente, el cual puede contener cantidad considerable de sangre.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 71


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

MANEJO PREHOSPITALARIO
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijándolas
desde la región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en el sentido del
hueso y en dirección distal. De esta forma se llevará a la posición neutra y se inmovilizará.
Si existe dolor o rechazo involuntario (limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe
detenerse la movilización e inmovilización la extremidad en esta posición. Para ello es
necesario conocer los siguientes conceptos:

Alineación: Alinear es lograr construir un solo eje, que se asemeje lo más posible a la
posición normal o natural de la extremidad. Con esto no solamente se está alineando el
dolor, sino que también se está mejorando la calidad de la circulación de la sangre hacia
aquellas zonas que se encuentren más alejadas del sitio de la lesión.

Inmovilización: Inmovilizar una extremidad es fijarla, a fin de evitar su movimiento y


además, reducir el dolor, evitando que los extremos del hueso afectado produzcan
lesiones adicionales a músculos, nervios y vasos sanguíneos adyacentes, y a su vez permitir
que las arterias y venas que si se encuentran oprimidas restablezcan la conducción de la
sangre. El objetivo primario de la inmovilización es prevenir el movimiento adicional de la
fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado. Los materiales
para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del accidente.
Podemos emplear varios elementos tales como: férulas, tablillas de inmovilización, las
cuales tienen como finalidad brindar seguridad y comodidad en el traslado, y sobre todo
no comprimir la extremidad. También podemos utilizar la otra extremidad como punto de
apoyo en el caso de la extremidad inferior, o el tronco en el caso de las extremidades
superiores.

Uso de Férulas

Férulas rígidas y/o semirígidas: Se caracterizan


porque su forma no puede cambiarse y la
extremidad afectada debe ajustarse al contorno
de la férula.

Tipos de Férulas
Recordar siempre:
No distraiga su atención de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender
lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.

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OTROS TRAUMAS

I. ELECTROCUCIÓN
La electrocución es la exposición de un ser humano a una corriente eléctrica capaz de
generar daño en sus estructuras.
La electrocución, es la quinta causa de muerte de los accidentes ocupacionales y la
segunda en el rubro de la construcción. Más de la mitad de las defunciones se producen
por contacto con fuentes de bajo voltaje.

Por lo que la intensidad de corriente es proporcional al voltaje e inversamente


proporcional a la resistencia. La corriente puede además, ser continua (CC) o alterna
(AC), esta última es la presente en el tendido domiciliario y tiene la propiedad de ciclar,
es decir, pasar del polo positivo al negativo a una frecuencia de 50 a 60 veces por
segundo (50 – 60 hz). Mientras que la corriente continúa mantiene su entrega de energía
constante (siempre en el polo positivo).

Dentro de los efectos qué genera la corriente continua a nivel muscular, por su polaridad
y al ser unidireccional produce contracción tetánica del o los músculos por los cuales la
corriente fluye, imposibilitando al paciente poder soltar la fuente de energía. La corriente
alterna, por otro lado, al ser cíclica, genera instantes de contracción tetánica de la
musculatura cuando esta se encuentra en el polo positivo, e instantes de relajación
cuando el flujo de electrones se encuentra en el polo negativo, es por ello que el
paciente puede soltar la fuente de energía, siendo esta menos nociva que la CC.
Factores que influyen en la severidad de la electrocución:

• Poder de la corriente
• Intensidad de la corriente
• Tipo de corriente
• Resistencia de los tejidos
• Superficie de contacto
• Trayecto de la corriente

1. Fuerza de corriente: Al tener una fuente de alto voltaje existen más posibilidades de
tener una descarga de alta intensidad sobre todo si la resistencia cutánea esta
disminuida.

2. Intensidad de corriente: es difícil de cuantificar, y es ella la que produce el daño a nivel


de los tejidos por los que transita.
Estas injurias se producen fundamentalmente por generación de calor y por la
electroporación (profundas alteraciones de las membranas celulares que pueden llevar a
la destrucción celular. Estos se deben a la generación de grandes potenciales
transmembranosos que migran y podrían explicar los daños tisulares lejanos al trayecto de
la corriente).

El calor generado por la corriente está directamente relacionado con la intensidad de


corriente, la resistencia tisular y el tiempo de exposición. Por lo tanto el mayor daño por
calor será en aquellos tejidos de mayor resistencia y mayor tiempo expuestos al paso de
los electrones. Dependiendo de la intensidad tendremos diferentes eventos en el
organismo, los cuales se describen a continuación:

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1-5 m A. Sensación de hormigueo


5-10 m A. Sensación Dolorosa
10-20 m A Contracción tetánica de la musculatura de las manos, la liberación de la
fuente de poder.
30-50 m A Paro respiratorio secundario a tetanización del diafragma y de la
musculatura respiratoria
30-90 m A Paro respiratorio por paso de la corriente a la medula espinal
50-100 m A Fibrilación Ventricular
2-5 A Quemaduras graves extensas
5-10 A Asistolía

3. Tipo de corriente: La corriente puede ser continua (DC), donde la energía viaja en una
sola dirección en forma constante y al entrar en contacto con un organismo tiende a
repelerlo con fuerza, o alterna(AC) donde los electrones cambian de dirección (ciclos)
con una determinada frecuencia. La corriente domiciliaria cicla 60 veces por segundo (60
Hz), lo que la coloca dentro del rango de frecuencia que produce tetanización muscular
(15- 150 Hz.), además el cambio de sentido y las repetidas descargas, que este conlleva,
aumentan la posibilidad de arritmias cardiacas.

4. Resistencia de los tejidos: Los tejidos se oponen en diferentes grados al paso de la


corriente, así tenemos, que la piel es la resistencia más importante, ya que estando seca
puede concentrar la energía en un punto produciendo una quemadura local y evitando
el ingreso de un gran flujo de electrones al interior del cuerpo. Contrariamente, una piel
húmeda facilita la entrada de una mayor cantidad de energía y su posterior
desplazamiento los tejidos más ricos en agua, como lo son los vasos sanguíneos, músculos
y nervios. Con el consiguiente daño tisular, por los mecanismos ya enunciados.

5. Superficies de contacto: Cuando la superficie de contacto o el diámetro del conductor


es pequeño (un dedo) ofrece mayor obstáculo al paso de los electrones, generando
quemaduras locales sin gran entrada de corriente. Por otra parte, una extensa superficie
de contactos y un conductor de amplio diámetro (tronco) pondrán menor resistencia al
paso de la electricidad con las consecuencias conocidas.

6. Trayecto de la corriente: Existen recorridos de la electricidad con más riesgos para la


vida de las personas, se ha visto que los trayectos de mano a mano están asociados a un
60% de mortalidad, mientras que los de mano a pie solo con un 20%. Muchos de los
recorridos de la corriente son inciertos, ya que muchas veces, existe solo una entrada o no
hay signos externos del paso de la corriente.

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ELECTROCUCIÓN.

Cardiovasculares: PCR (FV - Asistolia), dolor precordial (espasmos coronario), hipotensión


(ligada a hipovolemia), hipertensión (liberación endógena de catecolaminas)

Neurológicas: Alteración del nivel de conciencia, amnesia, convulsiones


Cutáneas: Quemaduras de diferente extensión y profundidad.

Vasculares: Rupturas vasculares, síndromes compartiméntales, h.


Respiratorias: Paro respiratorio, edema pulmonar, neumonías aspirativas.

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Renales/Metabólicas: insuficiencia renal aguda Gastroentestinales: Ileo-paralitico,


perforación intestinal, necrosis hepática y pancreática, ulceras y sangramientos
esofágicos.

Musculares: Necrosis muscular, síndrome compartimental, fibrosis muscular.

Esqueléticas: Fracturas por compresión vertebral, fracturas de huesos largos, luxaciones de


hombro, quemaduras periósticas, daño de la matriz ósea, osteomielitis.

Infecciosas: Sepsis.

Oftálmicas: Quemaduras corneales, formación de cataratas, desprendimiento de retina.

Fetales: Aborto espontaneo, muerte fetal, oligohidroamnios, retardo del crecimiento.

MANEJO PREHOSPITALARIO

• Seguridad de los operadores


• ABC del trauma
• Soporte vital básico
• Durante el manejo siempre se deben considerar y manejar las lesiones o
alteraciones asociadas, como:
• Politraumatismos
• Quemaduras cutáneas y de vía aérea

II. QUEMADURAS

INTRODUCCIÓN
La quemadura es un trauma generalmente accidental de la piel. Esta es lesionada en
diversa profundidad y extensión dependiendo en gran parte del agente térmico,
temperatura alcanzada y tiempo de exposición.

Las víctimas son en su mayoría niños y el accidente ocurre en el hogar. El agente más
frecuente es el agua o solución caliente (escaldadura). En el gran quemado la causa
mayor es el fuego.

La mayoría de estas lesiones son previsibles y causan mortalidad en niños previamente


sanos o pueden al menos dejarlos con severas secuelas físicas y/o psíquicas.

PREVENCIÓN
La mayoría de las quemaduras producidas en el hogar son evitables, teniendo
precaución con líquidos calientes y colocando estufas y calefonts en lugares adecuados
e instalando un interruptor diferencial en el tablero eléctrico de todo hogar.

CLASIFICACIÓN
Para enfrentar adecuadamente al paciente se debe estar en condiciones de clasificarlo
rápidamente según profundidad y extensión de la quemadura.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 75


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a) Clasificación según profundidad

GRADOS SIGNOS Y SINTOMAS HISTOLOGIA


A SUPERFICIAL Eritema, dolor, ampollas EPIDERMIS
AB GROSOR PARCIAL Rosado, rojo, gran dolor , EPIDERMIS, DERMIS
edema, ampollas, húmedo INCOMPLETA
B GROSOR COMPLETO Indolora, blanca, negra, seca EPIDERMIS, DERMIS

b) Clasificación según extensión:

La regla de los nueve debe ser modificada para los niños menores de 15 años dada las
variaciones en la distribución porcentual de los segmentos corporales. La palma de la
mano siempre corresponde al 1 % de la superficie corporal total (SCT).

El quemado grave rápidamente desarrolla trastornos hemodinámicos cardiopulmonares,


neuroendocrinos, metabólicos, etc.

Desde el punto de vista hemodinámico lo importante es la rapidez con que el paciente


puede llegar a shock hipovolémico. Dependiendo de mecanismo de la lesión, el aparato
respiratorio puede ser dañado directamente por inhalación de tóxicos, inhalación de
sustancias calientes o acción térmica directa. Frente a la injuria la vía aérea reacciona
rápidamente con inflamación, edema y la consiguiente obstrucción.

Todo lo relatados puede llevar a grados diversos de hipoxia tisular.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 76


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Regla de los 9 para áreas corporales.

Área de la piel Porcentaje


en Adultos %

Cabeza y cuello 9%

Torso 36%

Brazos 18%

Piernas 36%

Perineo 1%

MANEJO INICIAL
El objetivo es contrarrestar inmediatamente el agente etiológico que genera la lesión,
como:

• Aplicar agua fría.


• Apagar el fuego.
• Desconectar la corriente.
• Sacar del ambiente tóxico.
• Remover ropa ardiente o con tóxico.

Todo paciente debe recibir la atención inmediata del ABC.

C.- Circulación:
Todo paciente son SCQ > 10% debe recibir líquidos endovenosos como suero fisiológico o
ringer lactato. Los accesos venosos periféricos serán dos e idealmente en extremidades
superiores dependiendo de la superficie quemada.

A.-Vía aérea:
Sospechar lesión u obstrucción potencial de la vía aérea en todo paciente con
traumatismo facial, con evidencia de quemadura facial, signo de dificultad respiratoria,
compromiso de conciencia.

Asegurar vía aérea permeable con tracción anterior de mentón y elevación de la


mandíbula en caso de presencia de compromiso de conciencia. Administrar O2 en altas
concentraciones por mascarilla de alto flujo o ventilación asistida con dispositivo bolsa -
máscara lo antes posible. Junto con la vía aérea se debe asegurar la inmovilidad de la

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 77


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

columna cervical en caso de tratarse de un quemado víctima de una explosión u otro


traumatismo mayor.

B.- Ventilación:
Como ya se dijo, el tipo de asistencia respiratoria dependerá del paciente.
En caso de sospecha de intoxicación por CO2 intentar dar O2 al 100% lo antes posible.

1.-Manejo inicial ABC:

A. Apertura de la vía aérea con control de columna cervical.

B. Asegurar ventilación: ante una mínima sospecha de lesión de la vía aérea, asegurar
permeabilidad de vía aérea. Administrar oxígeno 100%.

C. Control de hemorragias mediante compresión directa y elevación del miembro


afectado. Canalización de accesos venosos e iniciar fluidoterapia con 500 ml Ringer
Lactato (RL) caliente si es posible. Monitorización de presión arterial, ECG, frecuencia
cardiaca, saturación de oxígeno.

D. Estado neurológico: valorar nivel de conciencia, escala de Glasgow, tamaño y


reactividad pupilar. Ante sospecha de TEC.

E. Exposición: retirada de la ropa con control de posible hipotermia.

2. Hidratación: informar al minuto de la entrega del paciente, la hora de inicio de la


hidratación, la solución utilizada y volumen administrado, con estos datos se calculará el
resto de fluidos a administrar; es por ello la importancia de esta información.

3. Cubrir zonas quemadas


• El paciente crítico debe ser estabilizado antes de proceder a grandes
intervenciones que no será capaz de tolerar.

4.- Sedación y analgesia.


• ir la excitación o irritabilidad a la presencia del dolor.

5.- Traslado a centro especializado:

• Una vez estabilizado el paciente. Considerar eventual a UTI o centro de quemados


en los siguientes casos:

a) Quemaduras AB y B > 10 % de los niños < 10 años.


b) Quemaduras > 20% en mayores de 10 años.
c) Quemaduras eléctricas o químicas.
d) Quemaduras AB y B de cara, genitales, manos, pies, articulaciones mayores.
e) Quemaduras asociadas a otro trauma mayor.
f) Quemaduras asociadas a daño de la vía aérea por inhalación.
g) Quemaduras en pacientes con patología prexistente.

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III.- HIPOTERMIA:

DEFINICIÓN: temperatura central bajo 35°c

• Leve: 34- 35°c


• Moderada: 32- 34°c
• Grave: 25- 32°c
• Severa: <25°c

Circunstancias de aparición:

1.- Mecanismos de termorregulación normal, pero han sido sobrepasados: por ejemplo
vagabundos, inmersión, montañismo.
Evoluciona en tres etapas:

• Lucha contra el frío.


• A partir de 32°c se detiene la lucha contra el frío.
• A partir de 30°c no hay mas hemotermia = enfriamiento rápido.

2.- Mecanismo de termorregulación y respuesta deprimida: intoxicaciones por alcohol,


fenotiacidas, barbitúricos, anestesia general. Patología endocrina: hipotiroidismo,
hipopituitarismo, hipoadrenalismo.

CUADRO CLÍNICO
La medición de la temperatura debe ser realizada con termómetro de hipotermia capaz
de medir temperaturas de 35-25°C. 35-32°C.

Disartria, calofríos intensos, vasoconstricción periférica, paciente consciente y más tarde


obnubilado, piel pálida.

31-32°C. Estado estuporoso, disminución de frecuencias respiratoria y cardiaca.

29-28°C. Respuesta a órdenes simples conservadas, hipertonía, disminución de


frecuencias respiratorias y cardiacas cada vez más importante.

28°C. Riesgo de aparición de fibrilación ventricular.

27-26°C. Coma profundo, trismus, abolición de reflejos fotomotores, midriasis


bilateral no reactiva sin valor pronóstico. Bradipnea y bradicardia. Presión arterial
difícil de monitorizar.

< 25°C. Piel lívida, fría, de aspecto cadavérico, edema, subcutáneo duro.
Hipertonía muscular, coma profundo, abolición de reflejos cornéales.
Estado de muerte aparente ECG: alargamiento de P-R, Q-T y de los QRS.

EVOLUCIÓN:
En hipotermias moderadas pueden ser rápidamente favorables.
En otros casos aparecen complicaciones:

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• Paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular a 28°C, cuyo manejo se realiza


sólo con una desfibrilación.
• Asistolia al movilizar el paciente, after drop: el paso de la sangre desde la periferia
al movilizar el paciente agrava la hipotermia central.
• Colapso de recalentamiento por vasodilatación rápida,
• Complicaciones broncopulmonares.

Manejo:
• ABC
• Recalentamiento pasivo
• En PCR con desfibrilación solo descargar una vez, hasta recalentar al paciente en
servicio intrahospitalario-

IV.- ASFIXIAS POR INMERSIÓN:

CASI AHOGAMIENTO (NEAR DROWING): Se entiende por ello la supervivencia de más de


24 hrs. Después de asfixias atribuibles a una inmersión en un medio líquido que es lo
bastante grave como para requerir un tratamiento médico de urgencia.
Es la tercera causa de muerte en menores de 14 años. La mayoría son niños menores de 5
años. En adultos la mayoría tienen entre 18-25 años.

FISIOPATOLOGÍA:
La persona al sufrir una inmersión inesperada comienza un periodo de lucha
acompañada de apnea voluntaria, deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se
produce un laringoespasmo. Finalmente la hipoxia y acidosis conducen a la pérdida de
conciencia, gasping, paro respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y muerte
cerebral.

Secuencia de reflejos respiratorios durante el ahogamiento:

• Ahogamiento húmedo: 90% de los casos con presencia de líquido en pulmones por
aspiración.

• Ahogamiento seco: 10% de los casos con laringoespasmo mantenido,


produciendo asfixias sin aspiración.

LESIONES ASOCIADAS:
Disfusión pulmonar: dependientes de la aspiración de líquido y vómitos.

• Laringoespasmo y aspiración mínima: pulmonar transitoria


• Aspiración significativa: neumonía por aspiración y SDRA.

Anoxia cerebral: ausencia de oxigeno en el cerebro, la situación más devastadora, la


extensión de la lesión depende de la duración de la inmersión y rapidez en la
reanimación.

Alteración miocárdica: arritmias y PCR.

Alteración pulmonar: edema pulmonar (el agua salada produce edema pulmonar más
rápido que el agua dulce. El agua dulce pasa rápidamente a la circulación.)

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 80


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MANEJO INICIAL:
La supervivencia de los pacientes en situación de casi ahogamiento se relaciona
directamente con la rapidez con la que se rescata del agua y con la eficacia de la RCP
que se instaura en el lugar del accidente. La hidratación debe ser tal que permita
mantener una PAM> 60.

La RCP en este tipo de trauma, a diferencia del resto de los pacientes, se inicia con 5
ventilaciones de rescate, luego se continúa con protocolo RCP.

Factores de sobrevida: duración de sumersión, temperatura del agua, edad del paciente,
rapidez de los esfuerzos de resucitación.

TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN Y EXTRICACIÓN


La columna vertebral contiene y protege a la médula espinal, estructura por la cual viajan
los impulsos nerviosos entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Debido a que las
células nerviosas no se regeneran, el daño medular ocasiona una lesión irreparable.

La lesión de la columna vertebral producirá inestabilidad: las más frecuentes son fracturas,
luxación o subluxación de una vértebra, desgarro de ligamentos y/o músculos. Cualquiera
de estas lesiones puede producir sección, pellizcamiento, elongación o contusión de la
médula espinal.

Muchos traumatismos no producen daño medular inicialmente, sino una vez que se ha
movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aquí la importancia de una
inmovilización oportuna y adecuada de esta estructura ósea cuando se sospeche una
posible lesión de este tipo.

La evaluación y manejo de un paciente con trauma se iniciará con el control de la vía


aérea e inmovilización de la columna cervical, así como una adecuada ventilación y
circulación. Importantísimo es considerar la escena y la cinemática del trauma, ya que si
se establece la sospecha de lesión de la columna vertebral en cualquiera de sus partes,
el paciente debe ser inmovilizado. Esta inmovilización tiene vital importancia pues, al
producirse el impacto, como consecuencia de un accidente vehicular por ejemplo, y
dependiendo del tipo de colisión que se produjo, la cabeza se desplaza bruscamente
hacia adelante y hacia atrás, provocando una flexión y una hiperextensión del cuello.

Este movimiento se conoce con el nombre de latigazo cervical y produce lesiones a nivel
de la columna cervical. Por otro lado, una serie de síntomas y signos son indicativos de
trauma de columna vertebral como dolor en reposo o desencadenado por el
movimiento, deformidad, contractura muscular, paresia o parálisis, alteraciones de la
sensibilidad, shock medular, priapismo. Debemos recordar que la ausencia de estos signos
no descarta la posibilidad de una lesión de columna vertebral.

A menos que esté contraindicado, la inmovilización del paciente debe realizarse de


manera que la cabeza, cuello, tronco y pelvis queden en una posición neutral alineada,

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 81


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con el fin de evitar cualquier movimiento de una columna inestable que pudiese lesionar
la médula espinal.

Existen diversas técnicas de inmovilización y una variedad de elementos para tal efecto;
sin embargo, estos pueden ser utilizados con seguridad solo cuando existe un adecuado
conocimiento de los principios anatómicos de la inmovilización.

Si de acuerdo al mecanismo de lesión, se determina que existe la posibilidad de


inestabilidad de la columna vertebral, se debe inmovilizar.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN

Collar Cervical
El collar cervical o anillo cervical no inmoviliza totalmente la columna cervical, pero sí
ayuda a reducir el movimiento de la cabeza; minimiza los movimientos de flexión,
extensión y rotación de la cabeza pero no impide los movimientos laterales.

Existen varios tipos de collares cervicales, los más empleados son: Philadelphia (empleado
por los servicios intrahospitalario), el collar para trauma o collar de extricación.

El collar cervical debe ser instalado por el segundo rescatista mientras el otro rescatista
inmoviliza la cabeza de forma manual, evitando de esta forma cualquier movimiento no
deseado de la columna cervical, cabeza o cuello del paciente. El collar cervical debe ser
rígido, con apoyo mentoniano, debe tener además un orificio anterior que permita
visualizar la cara anterior del cuello con el fin de pesquisar una ingurgitación yugular, una
desviación de la tráquea en el caso de un pneumotórax a tensión y también nos debe
permitir palpar pulso carotídeo.

La postura del collar cervical, independiente del modelo utilizado, requiere que el
paciente esté de pie, sentado o acostado boca arriba. Jamás se deberá intentar colocar
el collar cervical en un paciente acostado boca abajo, ya que esta posición implicaría
una extensión cervical para su fijación. Además si el collar no permite la apertura de la
boca para colocar una cánula orofaríngea o para que el paciente expulse el vómito, no
debe ser utilizado.

Collar Cervical Philadeplhia Collar Cervical de extricación

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 82


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Inmovilizadores Laterales
La inmovilización cervical concluye con la instalación de inmovilizadores laterales, los que
se ubican a ambos costados de la cabeza del paciente ubicado sobre una tabla espinal
larga.

Como ya se ha indicado, el collar cervical no inmoviliza los movimientos laterales de la


cabeza razón por la cual, a fin de impedir estos movimientos, se emplean cojines a ambos
costados de la cabeza del paciente. La gran mayoría de las unidades de rescate cuenta
con tablas a las que se les adiciona este tipo de cojines, los que posteriormente se ajustan
inmovilizando definitivamente la cabeza, con correas provistas de velcro. Al no contar con
cojinetes, estos se pueden improvisar con cobertores o sábanas enrolladas, los que
puestos a cada lado de la cabeza, son
posteriormente ajustados con tela
adhesiva o vendas. Una de las cintas o
vendas debe ubicarse en la frente del
paciente y la otra debe pasar por
sobre la parte rígida anterior del collar
cervical. Nunca se deben usar cintas o
vendas que sujeten la cabeza a la
tabla por sobre el mentón del
paciente, ni tampoco ejercer
demasiada presión sobre el collar
cervical, pues podría provocar
problemas en la vía aérea o en la
circulación sanguínea, a través del cuello.
Inmovilizadores Laterales

Tabla espinal rígida larga


Son camillas rígidas de madera, polietileno, metal u otros materiales para el transporte de
pacientes. En rescate vehicular generalmente se utilizan tablas espinales de polietileno,
debido a que son más livianas y radiolúcidas, es decir, no aparecen en las radiografías
requeridas para el diagnóstico de posibles lesiones, esto permite someterlo a Rayos X sin
necesidad de sacarlo de la tabla espinal.

Tabla Espinal Larga

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Tabla espinal rígida corta

Son camillas rígidas elaboradas generalmente en


madera u otro material, empleado para la
inmovilización del paciente o como dispositivo de
extricación. Se usa cuando el accidentado está en una
posición en que no es posible comenzar de inmediato la
inmovilización con la tabla espinal larga.

Tabla Espinal Corta


Chaleco de Extricación

Es un dispositivo empleado para inmovilizar al paciente en posición sentado para


posteriormente ser colocado sobre la tabla larga. Está compuesto por:

• Tres cintas de fijación o correas de sujeción torácica, cada una de un color


específico.
• Dos cintas de fijación para la cabeza, una frontal y otra en el mentón.
• Dos asas para el movimiento del paciente en bloque.
• Una almohadilla que ocupa el espacio entre la cabeza del paciente y el chaleco,
evitando la flexo-extensión cervical.

Chaleco de Extricación

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Secuencia de inmovilización cervical manual por posterior, colocación de collar cervical y extricación del
conductor de un vehículo menor utilizando chaleco de extricación y tabla espinal corta.

La inmovilización cervical se realiza en dos etapas:

La primera de forma manual, como parte de la fase A del ABC del trauma.
La segunda de forma mecánica, a través de la colocación de un collar o anillo cervical,
luego de haber completado el ABC del trauma y antes de movilizar al paciente.
Posteriormente, cuando se ha inmovilizado el resto de la columna vertebral, en una tabla
espinal larga, se procede a completar la inmovilización con correas tipo pulpo para fijar al
paciente a la tabla y evitar que se desplace. Este dispositivo se fijará primero en tórax,
pelvis, extremidades inferiores y finalmente a nivel de los hombros, una vez que se hayan
instalado correctamente ambos inmovilizadores laterales.

Correas Tipo Pulpo

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Técnica de Inmovilización y Empaquetamiento de un Paciente


Idealmente se necesitan tres personas para asegurar la correcta inmovilización y posterior
equipamiento de un paciente. Cuando solo hay dos operadores, uno debe mantener la
inmovilización manual de la cabeza, mientras el otro aplica el elemento para inmovilizar
(collar cervical, tabla).

La alineación manual de la cabeza es un procedimiento inicial que permite que la


cabeza y cuello del paciente queden alineados con el eje de la columna vertebral y
como ya se indicó, continúa con la colocación de un collar o anillo cervical, y finaliza con
la colocación de inmovilizadores laterales. Esta alineación puede realizarse desde atrás
del paciente, desde un costado, desde el frente y también cuando se encuentre en el
suelo.

Procedimiento
Dentro del equipo de rescate que asiste a un paciente que ha sido víctima de un
accidente de tránsito o de cualquier otro evento traumático, deben existir al menos dos
personas que se dediquen exclusivamente a aplicar el procedimiento del ABC del
trauma: uno que se ubica a la altura de la cabeza del paciente, quien debe preocuparse
de alinear correctamente cabeza y cuello con el resto de la columna vertebral,
especialmente la parte cervical con el fin de que el paciente no sufra movimientos que
dañen la médula espinal. El otro integrante del equipo de rescate que se ubica a nivel del
tórax del paciente, es quien efectúa el resto de los pasos del ABC del trauma.

El encargado de efectuar la alineación manual es el rescatista que se encuentra en la


cabeza del paciente, lo hará con ambas manos, separando al máximo el dedo pulgar
del índice, quedando los dedos de ambas manos en forma de abanico, utilizando
siempre como apoyo superficies óseas como el mentón y la base occipital o nuca del
paciente.

Si el paciente se encuentra en el suelo, en una posición que no sea decúbito supino,


deberá ser llevado a esta posición para proceder a inmovilizarlo, esta posición es la única
que nos permite inmovilizar correctamente a un paciente. El rescatista que se ubica a
nivel de la cabeza del paciente es quien dirige a los demás integrantes del equipo para
llevar al paciente a esta posición, en conjunto y en forma coordinada, efectuarán los
movimientos para llevar a cabo esta operación. Siempre debe mantener fija la cabeza y
alineada con la columna vertebral mientras se realiza esta maniobra, nunca la cabeza
del paciente puede quedar a la deriva.

Junto con realizar la operación anterior podemos considerar ubicar al paciente sobre la
tabla espinal larga en forma simultánea mientras lo llevamos a decúbito supino.

Al efectuar la alineación manual de la cabeza desde atrás, en un paciente que se


encuentra inclinado sobre sus rodillas, el rescatista encargado de la maniobra deberá
colocar sus manos abiertas a ambos lados de la cabeza de modo que los dedos
meñiques queden bajo el mentón y los índices donde termina el arco ciliar, formando así

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un ángulo recto con los pulgares. El resto de los dedos, como ya se indicó, se ubicarán
abiertos en abanico, sobre las superficies óseas de la cabeza y cara del paciente.

Mientras se realiza la operación anterior, el rescatista ubicado a nivel del tórax del
paciente, posará su brazo en el hombro más alejado del accidentado y su otra mano a
nivel de la pelvis del paciente y esperará la orden del rescatista que sostiene la cabeza
(un, dos, tres), para llevarlo a posición decúbito supino hasta ubicar la columna en forma
vertical. El paciente debe ser rotado en sentido contrario a la dirección a la que
apuntaba su cara inicialmente, siempre considerando sus lesiones evidentes y
potenciales.

Consideraciones
El rescatista ubicado en la cabeza del paciente solamente debe sostenerla y no
traccionar el tronco con la cabeza. El otro rescatista se encarga de llevar el movimiento
de alineación manual.

Quien dirige las acciones a realizar es el rescatista ubicado en la cabeza del paciente,
sólo él da las órdenes de inicio y detención del procedimiento.
Si al alinear la cabeza y cuello con el eje del cuerpo, el paciente manifiesta contracción
brusca e involuntaria de los músculos del cuello, dolor, inicio o incremento en el déficit
neurológico, obstrucción de la vía aérea o pérdida de la capacidad motora, no se debe
continuar con la alineación. En este caso se deberá inmovilizar la cabeza en la misma
posición en la que fue encontrada inicialmente.

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VI. MANEJO PREHOSPITALARIO DE


LAS EMERGENCIAS
CARDIOVASCULARES

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PARO CARDIORESPIRATORIO

El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la máxima emergencia que puede enfrentar el equipo


de salud y en ella no solo está en juego la supervivencia, sino la calidad de vida posterior
a la recuperación. El paro cardíaco es la suspensión de la actividad mecánica cardíaca.
Es un diagnóstico clínico, confirmado por la incapacidad de respuesta,

Ausencia de pulso detectable y apnea (o respiraciones agónicas). Si bien las técnicas de


reanimación respiratoria ya se conocían desde la década del 50, el concepto de
reanimación cardiopulmonar nace en 1960 con la introducción del masaje cardiaco
externo (MCE). La reanimación cardio cerebro pulmonar (RCP), constituye un desafío que
debe enfrentarse a nivel nacional, como una política de salud cuyos objetivos sean el
entrenamiento de la comunidad y de los profesionales de la salud en las técnicas básicas
y avanzadas de reanimación respectivamente. El reconocimiento clínico o
electrocardiográfico del PCR no marca el fin, sino sólo el comienzo de maniobras
tendientes a lograr la recuperación completa de la actividad cardiaca y cerebral del
individuo.

Se entiende por RCP un conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es


asegurar una entrega adecuada de oxigeno al cerebro, corazón y otros órganos vitales.
El éxito de la RCP dependerá en forma dramática de un diagnostico precoz del PCR, de
maniobras eficientes y oportunas de reanimación y del control de los factores
involucrados. La apreciación del tiempo transcurrido entre el PCR y su diagnostico (tiempo
de colapso), es siempre difícil, cuando no ha ocurrido en presencia de testigos. En estos
casos el éxito de la RCP se verá claramente comprometido; y en el caso de lograrse la
reanimación, el daño cerebral puede ser irreversible.

Causas de PCR
La enfermedad coronaria es un fenómeno muy frecuente en países industrializados y
causa entre un 15 a 20% (27% INE) de los PCR y de todas las muertes por causa natural.
Muchos de los pacientes y portadores de infarto del miocardio reciente desarrollan paro
cardiaco por fibrilación ventricular.

De las causas no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todos
aquellos pacientes que reúnen los factores de riesgo para esta condición.
El shock eléctrico puede conducir a PCR por dos mecanismos: hipoxia secundaria a
tetania de los músculos respiratorios y paro cardiaco por fibrilación ventricular o asistolia.
En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP

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Cuadro resumen de causas de PCR

CAUSAS CARDIACAS CAUSAS NO CARDIACAS


Enfermedades coronarias Paro respiratorio
Infarto del miocardio Depresión respiratoria por drogas
Shock cardiaco Cuerpo extraño en vía aérea
Edema de quinke. Epiglotitis
Aneurisma disecante de la aorta Quemaduras vías respiratorias
Endocarditis subaguda Inhalación de tóxicos (CO)
ICC Refractaria Inmersión
Taponamiento cardiaco Embolia pulmonar
Ruptura ventricular o del septum IV Traumatismo de cráneo
Tumores cardiacos Accidentes vasculares encefálicos
Epilepsia (status convulsivo)
Arritmias: Hipoglicemia
Taquicardia ventricular Hipoxia
Taquiarritmias supraventriculares Hipercalcemia
Bloqueos auriculoventriculares Shock eléctrico
Fibrilación ventricular Sepsis fulminante
Asistolía Muerte súbita del lactante

Causas y mecanismos de producción en niños


El PCR pediátrico rara vez es un suceso súbito, sino que es precedido de un deterioro
progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o trauma.
En los niños a diferencias del adulto el PCR de origen cardíaco es poco frecuente y se
observa casi exclusivamente en niños portadores cardiopatías congénitas o sobretodo en
el postoperatorio cardiovascular.

Es necesario mencionar el síndrome de muerte súbita de lactante como causa de PCR


aún cuando el mecanismo por el cual se produce no es conocido.
Las causas más frecuentes de PCR en el niño son las que inicialmente producen falla
respiratoria:

• Obstrucción aguda de la vía aérea


• Neumonías graves
• Accidentales (cuerpo extraño, inhalación humos, asfixia por inmersión, trauma
torácico).
• Depresión respiratoria: intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incremento
de la presión intracraneal (TEC, meningitis).
• También se produce PCR, con menor frecuencia, por falla circulatoria:
• Sepsis.
• Quemaduras
• Deshidratación grave
• Hemorragias
• Shock eléctrico

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En consecuencia, el pronóstico del PCR en el niño al compararlo con el adulto suele ser
peor ya que, el paciente pediátrico en la mayoría de los casos sufre una hipoxemia previa
por un período prolongado con deterioro de diversos órganos antes de producirse el PCR,
en cambio en el adulto la causa más frecuente es la falla cardíaca, sin hipoxemia previa.

Cadena de supervivencia
La reanimación cardiopulmonar por sí misma no es suficiente para salvar la vida de la
mayoría de las personas que sufren un paro cardiaco. Sin embargo, constituye un eslabón
vital en la cadena de supervivencia que se deberá iniciar con el propósito de mantener a
la víctima con vida hasta que se le pueda proporcionar soporte vital avanzado. La
cadena de supervivencia incluye la siguiente secuencia: activación del servicio médico
de urgencia (Urgencia 131), reanimación cardiopulmonar, desfibrilación, soporte vital
avanzado precoz y cuidados post reanimación.

Cadena de sobrevida del adulto

El testigo, es vital para que esta cadena sea un éxito, puesto que los dos primeros
eslabones, el acceso precoz (llamar al 131) y la RCP precoz están en sus manos. Tanto la
desfibrilación precoz, como el apoyo vital avanzado precoz serán proporcionadas por
personal altamente capacitado en urgencia que, además responderá después de que se
haya llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es débil o
está ausente, las posibilidades de supervivencia de la victima serán menores.

1. Acceso precoz (llame al 131 SAMU)


Los pasos iniciales previos a la atención definitiva se basan en que se reconozcan los
signos tempranos de alerta de un ataque al corazón o de un accidente
cerebrovascular(es); de esta manera se tratará de prevenir el desarrollo de
complicaciones y además se le proporcionará a la víctima confianza y tranquilidad.
En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia, el testigo (e inclusive
la víctima, si es que puede hacerlo) deberá llamar por teléfono, para activar el sistema de
urgencia de ambulancia. En ocasiones, a esto se le conoce como “llame primero”. En el
caso de los niños se modifica ligeramente a “llame rápido”.

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2. Reanimación cardiopulmonar básica, precoz


Aplicación de maniobras externas destinadas a mantener a la víctima con algún grado
de circulación sanguínea y oxigenación, mientras llegue la ayuda de un equipo
avanzado.

3. Desfibrilación precoz
El acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurará que el personal encargado de
atender las urgencias médicas, llegue rápidamente equipado con un desfibrilador.
Cuando sucede un paro cardíaco repentino, en un adulto, el ritmo cardíaco anormal
inicial que se encuentra con mayor frecuencia es la fibrilación ventricular. La desfibrilación
es el tratamiento más efectivo para este ritmo anormal .Cuanto más temprano se
administre esta descarga eléctrica mayores probabilidades existirán de que se pueda
salvar la vida de la víctima. Es por eso que la desfibrilación esta dentro de las maniobras
básicas de reanimación y existen disponibles en el mercado, dispositivos que requieren un
mínimo de entrenamiento para ser utilizados, conocidos como desfibriladores automáticos
o DEAs.

4. Apoyo vital avanzado precoz


El apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apoyo vital básico, además de la
atención de salud especializada que puede ser proporcionada por personal
debidamente capacitado.

5. Cuidados post reanimación


Un equipo multidisciplinario monitorizara y seguirá a este paciente posterior a retorno de la
circulación espontanea.

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Manejo Del PCR Básico En Adultos Y Niños.

Análisis Comparativo
A diferencia del paciente pediátrico, las principales causas del PCR en el adulto son
cardiogénicas. El ritmo más frecuente que se encuentra en un paciente inconsciente, sin
respiración y ausencia de pulso es la fibrilación ventricular y, en segundo lugar, la asistolia.
El PCR pediátrico rara vez es un suceso súbito ,sino que es precedido por un progresivo
deterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo .En los
niños el PCR de origen cardíaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente en
aquellos portadores de cardiopatías congénitas y, sobre todo ,en el postoperatorio
cardiovascular. Cabe mencionar el síndrome de muerte súbita del lactante como causa
de PCR, aún cuando el mecanismo por el cual éste se produce sigue siendo
desconocido.
En consecuencia, si lo comparamos con el adulto, el pronóstico del PCR en el niño suele
ser malo ya que en la mayoría de los casos y por un período prolongado, ha ocurrido
hipoxemia y deterioro de diversos órganos antes de producirse el PCR. Como fue
mencionado, en el adulto la causa más frecuente es la falla cardíaca, sin hipoxemia
previa.

RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE UN PCR


1. Evaluar el estado de conciencia, habla y/o sacudir con suavidad los hombros; si
no responde, ubicar al paciente en decúbito supino en una superficie dura o en el
suelo.
2. Una vez que se ha determinado que el paciente está inconsciente y sin
respuesta, pedir ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra con una
adecuada respuesta en cuanto a elementos de soporte avanzado.
3. Si se encuentra solo, salir a buscar ayuda o llamar por teléfono, ya que
probablemente este paciente requiere con urgencia terapia avanzada para su
problema.
4. En el niño se recomienda efectuar las medidas básicas durante al menos un
minuto antes de activar el sistema de emergencia; en cambio, en el adulto se
aconseja activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCR básica, ya que la
desfibrilación precoz es esencial.

Cadena de supervivencia del paciente pediátrico

Prevención - RCP - llamar rápido - soporte vital - cuidados post


avanzado reanimación

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Una vez reconocido el estado de conciencia, existen tres elementos de primordial


importancia que deberán ser evaluados y manejados consecutivamente para dar el
soporte básico al paciente en PCR.

C. Circulación
A. Vía Aérea
B. Ventilación

C.- Circulación
Para proveer circulación:

• Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotídeo. Esta acción
debe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no
tiene pulso palpable. En el paciente pediátrico el pulso es braquial.
• Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo
• La asistencia circulatoria se efectúa mediante: el masaje cardiaco externo (MCE),
que consiste en compresiones seriadas y rítmicas en la mitad del tórax.
• Para un correcto MCE, la presión debe ser aplicada en la mitad del tórax, trazar
una línea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el talón de la
mano. Esta ubicación es muy importante para que el MCE sea efectivo.

Secuencia recomendada para el MCE.

1. Colocar al paciente en decúbito supino sobre una superficie firme y plana,


2. El operador deberá mantener los brazos rectos para aprovechar mejor el peso
de su cuerpo (codos fijos y brazos extendidos),
3.- El MCE se iniciara colocando una mano sobre la otra extendida; los dedos
pueden estar extendidos o entrelazados, pero deben mantenerse fuera del pecho,
4.- Comprimir deprimiendo el esternón 5 cm. Hacia la columna,
5.- No apoyar los dedos en las costillas, para evitar fracturas
6.- La frecuencia con uno dos operadores, debe ser al menos 100 por minuto.
7.- Se deberá monitorizar la efectividad de las maniobras evaluando el pulso
central femoral.

Relación ventilación- mensaje: Con uno o dos operadores 30 compresiones torácicas por
cada 2 insuflaciones.
Cuando se efectúa el MCE en forma adecuada es posible generar presiones sistólicas
entre 60 y 80 mmHg y presiones diastólicas de 20 mmHg.

Se deberá realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el arribo de una
ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto, observar la
respiración y continuar la ventilación asistida, si está ausente o es insuficiente seguir con
las maniobras. Si la respiración es adecuada, el paciente deberá ser ubicado en posición
de seguridad manteniendo una estricta observación y control de parámetros
hemodinámicos y respiratorios.

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A. Vía Aérea:
Para evaluar la vía aérea deberá:
• Abrir la boca del paciente.
• Levantar el mentón con una mano
• Recordar que la causa más común de obstrucción de la vía aérea es la caída
hacia atrás de la lengua.
• Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraños visibles como alimentos
o prótesis, retírelos.
• Si aún no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.

B. Ventilación:
A fin de proveer una ventilación adecuada:
• Levantar el mentón y sella la nariz del paciente con dos dedos.
• Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitación con reservorio conectada a
una fuente de O2 cuidando de sellar herméticamente la mascarilla a la boca –
nariz del paciente.
• Evaluar si tiene una adecuada excursión torácica. De no evidenciar movimiento
de aire hacia y desde los pulmones, reevaluar si la maniobra realizada ha sido
correcta. Sospechar obstrucción por cuerpos extraño y proceder según
corresponda (ver adelante).

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OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO


Se define toda aquella obstrucción, por cualquier cuerpo ajeno a la vía aérea, pudiendo
ser del mismo paciente u objetos del medio ambiente. Esta obstrucción puede ser parcial
o completa, el manejo defiere en ambas.

Obstrucción parcial
En estos casos el paciente tiene una respiración ruidosa, dificultosa y se siente muy
angustiado por lo que se debe actuar con calma y rapidez. Nunca intentar sacar el
cuerpo extraño, ya que pudiera impactarse más y provocar una obstrucción total.

Colocar al paciente en una posición cómoda (si es lactante ojala en brazos de la madre)
y trasladarlo con oxigeno, siempre y cuando sea bien tolerado por este. Reevaluar
constantemente la permeabilidad de la vía aérea y mantener preparado el equipo de
punción cricotiroídea.

Obstrucción completa
Se reconoce universalmente al paciente con obstrucción total por el gesto de sus manos
rodeando su cuello. El paciente inicialmente se encontrara sin respirar, intentará toser,
puede estar cianótico y aún estará consciente; luego perderá la conciencia producto de
la hipoxia cerebral. En este caso están indicadas las maniobras de Heimlich, que tienen
por objetivo aumentar la presión torácica y provocar el reflejo de la tos y desplazar de
este modo el objeto que obstruye la vía aérea.

Maniobra de Heimlich

En el paciente consciente: abordarlo por la espalda y abrazarlo colocando una mano


empuñada sobre el epigastrio envuelta por la otra y ejercer una fuerza repentina hacia
atrás y arriba. Realizar esta maniobra cuantas veces sea necesario. En paciente
inconsciente: colocarlo en decúbito supino, el operador debe realizar RCP. Si no es
posible permeabilizar la vea aérea, proceder a realizar punción cricotiroídea.
En adultos obesos y embarazadas se deben realizar compresiones de la misma forma que
el masaje cardiaco externo.

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Maniobras en lactante

En lactantes: se realizan cinco golpes firmes pero


controlados entre las escápulas con el talón de la mano
y el cabeza hacia abajo y en decúbito prono.

Reevaluar permeabilidad de vía aérea. Si persiste la


obstrucción realizar cinco compresiones torácicas de
igual forma que el masaje cardíaco externo reevaluar.

Nunca realizar compresiones abdominales en los


menores de dos años por el daño visceral que podemos
ocasionar.

La máxima prioridad de atención a estos pacientes es el


manejo de la vía aérea y de la ventilación,
asegurándole
siempre un volumen
minuto y una FIO2 adecuados. Las destrezas deben
seleccionarse según las necesidades del paciente y
los recursos disponibles.

Una vez que se asegura la presencia de una vía


aérea adecuada y una buena ventilación, se agrega
oxigeno suplementario.

DESFIBRILACIÓN:

La precocidad de la primera descarga de


desfibrilación es la mayor determinante de la
sobrevida de los pacientes, por cada minuto
que pasa disminuye en un 7 a 10 % la
posibilidad de éxito.

También hay que tener en cuenta que pasar


de una fibrilación ventricular a una Asistolia es
cuestión de pocos minutos. El propósito de la
desfibrilación es producir una asistolia
temporal que permita “reiniciar” en forma ordenada la conducción y contracción
cardíaca.

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DEA (desfibrilador externo automático)

El DEA está pensado para ser utilizado por


personal no sanitario, de tal forma que siguiendo
sus instrucciones se colocan los electrodos en el
paciente, y el aparato, tras determinar el tipo de
ritmo cardíaco, aconseja a los asistentes
separarse para emitir la descarga eléctrica, o
bien, aconseja realizar compresiones torácicas.

En los países desarrollados la tendencia es a


colocarlos en lugares concurridos para evitar los
episodios de muerte súbita, dado que su
efectividad es máxima en el momento inicial, disminuyendo rápidamente en los minutos
sucesivos.

Los equipos más modernos son DEA con ayuda a la RCP. Estos equipos han sido
aconsejados en las nuevas recomendaciones del 2010 por su efectividad. No solo dan la
descarga sino que además guían durante toda la RCP indicando si la velocidad y
profundidad de las compresiones son las adecuadas.

Hay que diferenciarlo de los desfibriladores-cardioversores convencionales , utilizados por


personal médico donde se visualiza el ritmo cardíaco, decidiendo el profesional el tipo de
descarga en cuanto a intensidad o para realizarlo de forma sincronizada con el ciclo
eléctrico cardíaco (emitir la descarga en la despolarización ventricular, en la "R" del
electrocardiograma).

Indicación de uso

Si se encuentra disponible, se deberá utilizar en todo caso en que exista una pérdida de
conocimiento mantenida (en el síncope se produce una recuperación espontánea), que
no responda y que no respire o lo haga anormalmente. Si hay duda de si la respiración es
normal, se actuará como si no lo fuera (hay bocanadas agónicas en más del 40% de las
paradas cardíacas).

Se iniciará la secuencia de soporte vital básico, teniendo en cuenta que en adultos,


inicialmente, la ventilación es menos importante que la compresión torácica,
comenzándose con las compresiones torácicas en vez de la ventilación inicial.

En todo caso, el DEA sólo aconsejará la descarga eléctrica con dos trastornos del ritmo
cardíaco, en la fibrilación ventricular y en alguna taquicardia ventricular.

Los DEAs estándar pueden usarse en niños a partir de los 8 años. Para niños de 1 a 8 años
deben usarse parches pediátricos, de menor tamaño o un modo pediátrico si es posible. Si
no es posible se utilizará el DEA tal como es. El uso de DEA no está recomendado para
niños lactantes, menores de 1 año.

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

La desfibrilación precoz, en los 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de
supervivencia tan altas como el 49-75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación
reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ahí la existencia de
programas de desfibrilación de acceso público.

Los elementos recomendados para los programas de desfibrilación de acceso público


son:

• La respuesta debe estar planificada y practicada.


• Los previsibles rescatadores, que no son sanitarios, deben estar entrenados en
soporte vital básico y en la utilización del DEA.
• El lugar debe estar comunicado con el sistema de emergencias médicas local.
• Se debe realizar una auditoría de forma continuada para la mejora de la calidad

Pasos para utilización del DEA:

1) Evaluar SES
2) Instalar guantes de procedimiento
3) Ubicar paciente en posición decúbito supino
4) Acercarse al paciente y verificar la ausencia de respuesta
5) Verificar presencia de pulso carotideo.
6) Ante ausencia de pulso iniciar RCP inmediatamente, mientras otro operador
prepara e instala el DEA cerca del oído izquierdo del paciente.
7) El DEA se encenderá al abrirlo, activando el comando de voz.
8) Las almohadillas adhesivas se conectan primero a los cables del desfibrilador,
luego al tórax del paciente. La ubicación de las almohadillas es en la parte
superior del borde esternal derecho y costillas izquierdas inferiores, sobre la punta
del corazón.
9) Conectadas las almohadillas debe suspenderse cualquier movimiento del
paciente y presionar el botón “análisis”, si el DEA lo tiene, otros aparatos realizan el
análisis en forma automática.
10) Evitar cualquier movimiento durante el análisis y no deben estar en funcionamiento
emisores o receptores de radio. La valoración del ritmo lleva 5 a 15 segundos. Si
existe ritmo susceptible de descargar el dispositivo anunciará esto.
11) El DEA muestra que la carga se ha iniciado y cuando este completa, a través de
un mensaje oral.
12) Alejarse del paciente y cortar la red de oxigeno en ese momento.
13) La liberación de la descarga producirá contracción muscular muy similar a la
desfibrilación convencional.
14) Después de la descarga iniciar RCP por 2 minutos o cinco ciclos y posteriormente
permitir que el equipo realice un nuevo análisis en busca de ritmo desfibrilable.
15) Continuar este proceso hasta recibir el mensaje de “descarga no indicada” o
hasta que llegue el soporte vital avanzado o hasta que el paciente retorne a
circulación espontánea, ocurriendo esto último ubique a la victima en posición
lateral de seguridad, apoye la ventilación e inicie el traslado a un centro
asistencial.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 100


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

16) Registre el procedimiento en hoja de atención prehospitalaria, incluyendo


indicaciones dadas por centro regulador y horarios de inicio y finalización de
maniobras con DEA.

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VII. MANEJO PREHOSPITALARIO DE


LAS EMERGENCIAS
MÉDICAS

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 102


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Las urgencias médicas son muy variadas, de distinto origen y magnitud. En este capítulo se
abordaran sólo algunas de ellas, las más frecuentes en la atención prehospitalaria.

Se presenta a continuación una forma rápida y eficiente de enfrentarlas.


Se sugiere iniciar el abordaje del sistema que se observe mas alterado.

Alteración respiratoria
• Observe el entorno del paciente, retire de él si éste es tóxico.
• Obtenga historia médica, alergias, administración de fármacos
• El inicio del evento fue rápido o lento. ¿Se acompaña de fiebre?
• ¿Hay tos? ¿De qué tipo?
• Evalúe nivel de conciencia y postura del paciente.
• Evalúe esfuerzo respiratorio y volumen corriente. Saturación de oxígeno.
• Evalúe presencia de ruidos agregados. Ingurgitación yugular.
• Evalúe otros signos vitales.

Alteración de conciencia
• Obtenga historia y patología preexistente. Descarte intoxicación. Convulsiones.
• Realice un HGT, aún sin antecedentes de diabetes.
• Evalúe escala de coma de Glasgow, en forma seriada.
• Evalúe pupilas (tamaño, simetría, reflejo fotomotor y corneal), nistagmus, movilidad
y sensibilidad de las cuatro extremidades.

Alteración cardiovascular (se trata en detalle en Emergencias cardiovasculares)


• Obtenga historia médica y antecedentes de uso de medicamentos.
• Evalúe alteración de conciencia
• Evalúe frecuencia cardiaca, el ritmo, presencia de pulsos distales, llene capilar
• Hemorragias internas o externas. Obtenga presión arterial
• Observe presencia de edema, sudoración, palidez, turgor y color de la piel, disnea.
• Presencia o antecedente de dolor precordial, cefalea, tinitus, lipotimia.

I.- ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Introducción
Una de las situaciones que mayor angustia produce en el paciente es aquella donde se
ve comprometida en forma severa la función respiratoria. La “falta de aire”, “ahogo”, la
“sed de aire” son condiciones que afectan en forma visible al paciente, a su entorno y,
porque no decirlo, a veces incluso, al personal que pueda estarle brindando apoyo.

En condiciones normales, el proceso de la respiración, implica un consumo de oxígeno


bajo, pero cuando por alguna razón este proceso se ve alterado, dicho consumo puede
elevarse de tal modo que el aporte de oxígeno a los demás sistemas puede verse
seriamente comprometido. Sin entrar en profundos análisis fisiopatológicos se describirán
brevemente los distintos elementos que pueden estar involucrados en la emergencia
respiratoria.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 103


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CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA

• Inadecuado esfuerzo respiratorio: por alteración neurológica, alteración muscular y


alteraciones de la estructura torácica.
• Enfermedad intrínseca pulmonar: asma, bronquitis, SDRA, edema agudo pulmonar,
neumonías, atelectasias etc.
• Obstrucción de la vía aérea: por cuerpo extraño, laringoespasmo, epiglotitis,
obstrucción post quemadura de la vía aérea etc.

Clínica y evaluación del riesgo vital:


Signos de falla respiratoria grave, en la evaluación inicial:
a) Inspección general: ansiedad, disnea marcada y cianosis
b) Estado mental: confusión, excitación, sopor, inconsciencia
c) Taquipnea marcada y signos de hipoperfusión periférica
d) Taquicardia marcada y signos de hipoperfusión periférica
e) Signos de fatiga muscular respiratoria: taquipnea, bradipnea, uso de
musculatura accesoria, alternancia de respiración costal y abdominal, respiración
paradojal, apnea.

Tratamiento general
El tratamiento general de la emergencia respiratoria siempre consistirá en un manejo
básico común.

Evaluación primaria (ABC)

A.- Permeabilizar la vía aérea


Esta es la más fundamental de las medidas. Nada se puede lograr en un paciente que
no tenga despejada su vía aérea. Cualquier otra medida será inútil. No se puede ventilar
ni oxigenar al paciente con una vía aérea obstruida. La obstrucción puede estar causada
por una mala posición de la cabeza, por la caída de la lengua en la inconsciencia,
presencia de elementos extraños tales como prótesis, fluidos corporales, etc.

B.- Vía aérea artificial o ventilación asistida


Si la respiración es efectiva y adecuada se deberá administrar O2 en la más alta
concentración disponible. En caso contrario, asistir la respiración mediante la ventilación
con una bolsa de ventilación manual (conocidas como Ambú) utilizando siempre el
reservorio de dicho dispositivo. En algunos casos será necesario instaurar una vía aérea
artificial endotraqueal. Recuerde que el paciente requiere siempre ser hiperoxigenado
previo a la intubación.

C.- Circulación
El apoyo a la función circulatoria se orientará de acuerdo a la necesidad existente.
Puede ir desde una posición expectante hasta activa de apoyo externo.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 104


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

2.- ALTERACIONES DE CONCIENCIA.

Evaluación inicial y reconocimiento


Cuando estamos frente a un paciente crítico, sin antecedentes de trauma, nuestros
primeros esfuerzos deben estar orientados a: constatar la ausencia de respuesta,
permeabilizar la vía aérea, comprobar presencia de respiración. Evaluación exhaustiva
del estado de conciencia.

Cuando usted ha constatado que esta frente a un paciente con alteración de


conciencia:

1. Verifique nuevamente la permeabilidad de la vía aérea, instale cánula


orofaríngea.
2. Administración de oxígeno.
3. Evalúe la presencia de pulso, ubicación de este, coloración de la piel,
temperatura, sudoración.
4. Determine los signos vitales y glicemia, aunque no sea diabético.
5. Comunicación al centro regulador de la situación y la necesidad de instalar las
vías venosas.
6. Obtener información del paciente.

ALTERACIÓN DE CONCIENCIA POR HIPOGLICEMIA.

Crisis hipoglicémicas
La hipoglicemia se produce en el paciente diabético (shock insulínico) cuando los niveles
de insulina son excesivos, cuando hay menor producción de glucosa o cuando se
produce mayor utilización de la glucosa. Las bases para el diagnóstico de una
hipoglicemia son:

• Glicemias plasmáticas menores de:


 Adulto 50 mg/dl
 Ped 40 mg/dl
 Neo 40 mg/dl
• Síntomas compatibles con hipoglicemia
• Desaparición de los síntomas al administrar glucosa.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Los síntomas tienen dos orígenes: los mecanismos compensatorios a la presencia de la


hipoglicemia y los secundarios al compromiso del sistema nervioso central, el cual
depende vitalmente del flujo de glucosa.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 105


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Neurovegetativos Neuroglucopénicos
Por aumento de adrenalina por depresión del SNC
• Temblor e intranquilidad
• Palidez • Cefalea, mareos
• Sudor frio • Confusión mental
• Hambre • Irritabilidad
• Taquicardia • Trastornos visuales
• Parestesia • Trastornos conductuales
• Debilidad • Convulsiones
• Ansiedad • Coma
• Hipertensión arterial • Muerte en casos extremos

INTERVENCIÓN DE EMERGENCIA:

La hipoglicemia debe ser tratada apenas se sospeche, ya que pocos minutos de espera
pueden generar daño cerebral irreversible. Debe realizarse una rápida determinación de
glucosa sanguínea para la confirmación y debe administrarse solución glucosada
hipertónica EV en forma rápida.

• Glucosa 30% 25 a 50 grs. de glucosa en el adulto o 0,5-1 grs/k peso.


Posteriormente mantener infusión con Suero glucosado al 10% para traslado.(1)

• Pediátricos 25 a 50 grs. de glucosa al 10% o 0,5-1 grs/kg peso. Posterior infusión de


Glucosa al 10% (2)(3)

• Neonatos 2 cc/kg de suero glucosado al 10% en bolo en 15 minutos y


posteriormente una infusión de 8 mg/kg/min (2)

El control de los niveles sanguíneos de glucosa debe ser tan frecuente como la gravedad
del caso y la respuesta clínica lo indiquen. El flujo de glucosa aportado ira decreciendo y
será modulado según las respuestas del paciente.

Recordar que en el manejo de toda hipoglicemia grave, debe aportarse glucosa


“rápida” y luego mantener el aporte continúo por periodos de horas o días hasta que se
estabilice el paciente y se ajusten nuevamente las dosis de insulina. Esto significa que
todos estos pacientes deben ser trasladados a una unidad de emergencia, no deben ser
dejados en domicilio aunque la recuperación de la conciencia sea total.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 106


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

LA EMERGENCIA NEUROLÓGICA

CONVULSIONES
Se define como un fenómeno paroxístico (brusco y violento), involuntario y ocasional de la
función cerebral que puede manifestarse por deterioro o perdida de la conciencia,
trastorno de la función motora (movimientos anormales)o fenómenos autonómicos tales
como cianosis o bradicardia, y obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.
Las convulsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de base) o
secundarias a:

• Fiebre
• Enfermedades metabólicas
• Enfermedad vascular periférica
• Trauma
• Deficiencias nutricionales
• Intoxicaciones
• Neoplasias
• Alteraciones electrolíticas
• Injuria hipóxica isquémica

CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES


GENERALIZADAS PARCIALES

• Tónica • Autonómicas
• Clónicas • Motoras
• Tónico – clónicas (gran mal) • Sensitivas
• Simples
• Complejas
• Ausencias
• Atónicas S/ compromiso de conciencia
• Espasmos infantiles C/ compromiso de conciencia

Es fundamental obtener información relevante al momento de intervenir al paciente:

♦ Anamnesis inmediata: forma de comienzo, duración y tipo de la crisis


(generalizada, focal o focal secundariamente generalizada), cantidad,
recuperación de conciencia, incontinencia.
♦ Anamnesis remota: Antecedentes de epilepsia, edad de comienzo de las crisis,
convulsiones previas, relacionada con traumas, medicamentos habituales
(¿Cuándo fue la última dosis?), ¿existe aura?, ¿hay algo que las precipite?
♦ Signos: monitorizar (especialmente temperatura), color y aspecto de la piel
(exantemas), lengua (mordedura), evaluación neurológica (actividad convulsiva,
estado post-ictal, nivel de conciencia).

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

TRATAMIENTO

Frente a una crisis de Gran Mal, la cual constituye la mayor urgencia, se debe saber que:
• En general son de corta duración, es decir menor de 5 minutos, generalmente
inferior a 3 minutos.
• Habitualmente se muerden la lengua o se pegan contra el suelo u objetos del
entorno.
• Si esta ingiriendo algún alimento, esto podría causar dificultad respiratoria por
obstrucción de la vía aérea.
• En general hay relajación de esfínteres (orina, deposiciones)
• Se presenta coloración azulada de piel o mucosas (cianosis) por parálisis
momentánea de los músculos respiratorios (apnea).

Manejo general (ABC)

Vía aérea-Control cervical


• Aspirar secreciones
• No usar fuerza para abrir mandíbula
• Posición neutra de la cabeza
• Si no hay evidencia de trauma decúbito lateral izquierdo para prevenir aspiración
de contenido gástrico.
• Proteger al paciente de la injuria: Retirar obstáculos.
• Colocar almohada bajo cabeza ante la presencia de compromiso de conciencia
cualitativo y presencia de reflejos faríngeos.
• Cánula Orofaríngea, si se requiere

Ventilación
• Administración de oxígeno 100%
• Mascarilla facial
• Ventilación con bolsa mascara si le esta es deficiente.

Circulación
• Permeabilidad de vía venosa: Fleboclisis con glucosalino.
• Considerar en caso de dificultad para conseguir acceso venoso, la vía rectal,
intranasal o intraosea (en menores de 6 años).
• Si la convulsión es de larga duración o repetida colocar glucosa al 10% idealmente
realizar HGT, si presenta hipoglicemia manejarla.
• Control de signos vitales en forma permanente

Control de la convulsión mediante el informe e indicaciones al centro regulador.


 Accesos venosos y controlar la crisis.
 Obtenga test de glicemia capilar.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 108


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

TRASLADO
 Iniciar el traslado del paciente cuando la crisis finalice.
 Proteja al paciente durante el traslado (camillas con barandas, almohadas).
 Evite uso de sirena y no exagere la velocidad, con el fin de evitar estímulos.
 Mantenga oxigenación hasta que el paciente este alerta y se observe rosado.

RECUERDE:
• Toda alteración aguda de conciencia representa una disfunción neurológica
significativa y debe ser considerada como una emergencia vital
• El manejo de la vía aérea es crucial
• Debe administrarse dextrosa a todo paciente diabético en coma o cualquier
paciente en coma de origen desconocido, a menos que se compruebe glicemia
elevada en hemoglucotest.
• Estar preparado para brindar ventilación asistida.

3.- DOLOR PRECORDIAL SUGERENTE DE CARDIOPATIA CORONÁRIA

La educación a la comunidad tiene como consecuencia que exista un gran número de


llamadas por dolor precordial, razón por lo cual nuestro entrenamiento debe poder dar
respuestas acertadas que permitan el traslado de los pacientes a los diferente niveles de
la red de urgencia (SAPU, servicio de urgencia).
La fisiopatología del SCA (Síndrome coronario agudo) se puede definir como un evento
agudo producto de la desestabilización de una placa ateroesclerótica, pudiendo
aparecer trombosis, inflamación y/o vasoespasmo, instaurándose el síndrome coronario.

DOLOR TORÁXICO
Dolor anginoso de más de 30 minutos de duración, opresivo que puede irradiarse hacia
epigastrio, el cuello, maxilar inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunos casos
a hacia el dorso, lo denominaremos dolor toráxico típico.

La consulta por dolor con otras características o localización como en epigastrio,


espalda, aisladamente en la mandíbula, cuello o en extremidad superior derecha, lo
denominaremos dolor toráxico atípico.

Características del paciente.


Antecedentes mórbidos específicos del paciente y factores de riesgo cardiovascular,
cardiopatía coronaria IAM previo, patología crónica como diabetes que puede
enmascarar el dolor, uso de drogas duras. Por lo tanto si un paciente con estos
antecedentes presenta dolor toráxico atípico, se va a tratar como SCA hasta que se
demuestre lo contrario independiente de su EKG.

Presentación del cuadro


Al evaluar podemos encontrar pacientes que presente uno o más de los siguientes signos
y síntomas.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 109


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Dolor toráxico típico o atípico.

• Palidez.
• Diaforesis o piloerección.
• Taquicardia o bradicardia.
• Hipertensión o hipotensión.
• Disnea.
• Dificultad respiratoria con presencia de ruidos pulmonares anormales.
• Ansiedad.
• Sensación de muerte inminente.
• Alteración de la conciencia.
• Mala perfusión distal.
• Tonos cardíacos apagados, soplos cardíacos, ritmo de galope.
• Cianosis central o distal.
• Hiperglicemia, en el paciente diabético.

No olvidar todo paciente mayor de 70 años con dolor toráxico típico o atípico,
inestabilidad hemodinámica y con o sin cambios en EKG, se manejara como SCA.

MANEJO INICIAL DE DOLOR PRECORDIAL

 ABC
 Posición semisentado en reposo absoluto. Puede dar a masticar 500mg de acido
acetil salicilico (AAS), si no existen contraindicaciones y se autoriza desd el centro
regulador.
 Oxigenación.
 Acceso venoso con autorización del centro regulador.
 Recopilación de antecedentes.
 Traslado rápido.

EL DIAGNÓSTICO PRECOZ ES FUNDAMENTAL PARA INICIAR EL TRATAMIENTO: PERMITIRÁ


SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE Y MEJORAR SU SOBREVIDA.

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

VIII. MANEJO PREHOSPITALARIO


DE LAS INTOXICACIONES

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 111


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES

Las estadísticas en Chile muestran que la mayor cantidad de intoxicaciones, son de tipo
accidental , siendo el grupo etáreo de los preescolares (1 a 4 años ) uno de los segmentos
en que con mayor prevalencia se da, junto con ello además dentro de estas
intoxicaciones accidentales cabe destacar las que ocurren en el ámbito laboral sobre
todo con el uso de pesticidas, herbicidas y otros, eventos que por su condición se da con
mucho mayor frecuencia en la población de adultos y jóvenes; Ahora bien existe un
número importante de intoxicaciones clasificadas como intencionales o relacionadas a
ideación suicida, de estas los más altos porcentajes corresponden a uso de
medicamentos tales como: ansiolíticos, antidepresivos.

En la actualidad, y sobre todo en el ámbito de la atención prehospitalaria, el enfoque


clínico debe estar enfocado en el tratamiento del paciente y no el tóxico, esto debe ser
una premisa ya que centrarse en el tóxico podría retrasar el inicio del tratamiento y
producir o llevar a errores en su manejo.

Al referirnos a las vías a través de las cuales la población se intoxica la vía de exposición
más frecuente es la digestiva, seguida de la vía respiratoria y posteriormente la vía
cutánea.

Al encontrar un paciente Intoxicado:

1.- Al encontrar un paciente intoxicado debemos mantener al paciente con vida,


preocupándonos por tratar al paciente y no al tóxico. Al hacer este abordaje , y
considerando que un gran número de intoxicaciones pasan desapercibidas, deberemos
realizar una anamnesis los más detalladas posible, analizando la historia clínica , los datos
aportados por familiares o acompañantes, junto con una evaluación muy detallada de la
escena , asegurando que el equipo de atención Prehospitalario pueda estar seguro , y
desde esa base poder tratar al paciente.

ABC DEL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES

1.- Evitar la absorción del tóxico, una vez que se ha realizado el diagnóstico, y en base a
una correcta anamnesis, a los datos aportados por el paciente, familia o acompañantes,
debe iniciarse rápidamente el tratamiento, de todos los métodos existentes los que
podemos aplicar en el Prehospitalario son: LAVADO GÁSTRICO Y LA DESCONTAMINACIÓN
DE PIEL Y MUCOSAS.

En relación al lavado gástrico es un procedimiento de riesgo (aspiración, perforación,


paso de exceso de líquidos al intestino aumentando la superficie de absorción), las
indicaciones fundamentales para el lavado gástrico son: INGESTIÓN DE SUSTANCIAS QUE
PROVOQUEN RIESGO VITAL, INGESTIÓN DE TÓXICOS NO ADSORBIDOS POR CARBÓN
ACTIVADO.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 112


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Antes de realizar el lavado podría ser útil aspirar el contenido para realizar un estudio de
este, se introducirán de 10 a 15 ml/kg de suero fisiológico, con un máximo de 250 ml en
niño y deberá aspirarse la misma cantidad de líquidos introducidos.-

Las contraindicaciones para el lavado gástrico son: ingestión de sustancias corrosivas,


ingestión de materiales punzantes, ingestión de ovoides de drogas, diátesis hemorrágicas,
varices esofágicas y gástricas, ingestas no tóxicas, ingestión de sustancias con alto riesgo
de aspiración (derivados de hidrocarburos, parafina, bencina, diluyente, aguarrás, etc.)

2.- Descontaminación de piel y mucosas, para evitar la absorción se deberán realizar


maniobras sencillas como retirar las ropas contaminadas, lavar la piel con abundante
agua fría, sin olvidar descontaminar uñas y pliegues cutáneos, las sustancias
neutralizadoras no deben utilizarse ya que generan reacciones exotérmicas que podrías
causar otras lesiones.-

3.- Favorecer la adsorción del tóxico, el carbón activado, es el mejor absorbente, se da a


beber disuelto en agua o jugo, o se administra con sonda nasogástrica, la dosis de
carbón en adultos y niños mayores de 12 años es de 100 gr, en niños menores de 12 años
será de 1 gr por kg, siendo la dilución ideal de 30 gr en 240 ml de solución.-

4.- Favorecer la eliminación del tóxico, que son un conjunto de técnicas que aplican en el
ámbito intrahospitalario.-

5.- Antagonizar el tóxico, en ciertos casos se podrán usar y antagonizar el tóxico, pero solo
existen algunos antídotos para muy contadas sustancias, el uso de antídotos no
remplazará la necesidad de dar soporte al paciente y de tratar posibles complicaciones.-

MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS PRINCIPALES SUSTANCIAS EN EL PREHOSPITALARIO


ORGANOFOSFORADOS.

Es un insecticida utilizado ampliamente en la agricultura, cuyo mecanismo de


neurotoxicidad está dado por la inhibición irreversible de la colinesterasa, lo que da pie al
desarrollo de sintomatología colinérgica. Al abordar al paciente asociar, los signos y
síntomas, la historia clínica de ingestión, exposición al tóxico, teniendo en cuenta que si
bien los signos agudos de la intoxicación por organofosforados aparecen en las 1 o 2 hr
post exposición, podrían estos desarrollarse varias horas más tarde.

El tratamiento debe ser enfocado hacia el ABC de la reanimación, junto con esto aplicar
las medidas del ABC de las intoxicaciones, es este caso específico, quitar las ropas
contaminadas, alejar al paciente del lugar contaminado, lavar la piel con abundante
agua y jabón si el contacto fue por medio de la piel, si fue ingerido está indicado el
lavado gástrico, y el uso de carbón activado.-

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 113


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS


La gravedad de la toxicidad de este grupo de productos se relaciona directamente con
su viscosidad, es decir a mayor viscosidad menor volatilidad y menor riesgo de aspiración
que es su principal riesgo.- Es el petróleo de quien deriva la mayoría de estas sustancias
tales como: parafina, gasolina, bencina blanca, diluyente, etc.

La forma mediante la cual generan el daño, es a través de la irritación de las mucosas y


piel, aquellos hidrocarburos, de alta viscosidad son pobremente absorbidos por el tracto
digestivos, y son los signos de daño e irritación de las vías respiratorias los que deberán
pesquisar rápidamente al evaluar a un paciente.-

El tratamiento, como en el caso de toda intoxicación, inicia con el ABC de la


reanimación, estabilización del paciente y posterior compensación, si la exposición es a
través de la piel está indicado el lavado con abundante agua y jabón, más el retiro de la
ropa contaminada.

Si la vía de ingreso fuese la digestiva, a través de la ingestión, la emesis, el lavado gástrico


y el carbón activado no están indicados, por el riesgo de generar aspiración. Si el
paciente esta inconsciente proteja rápidamente la vía aérea, y traslade rápidamente al
centro asistencial más cercano.

INTOXICACIÓN POR BENZODIAZEPINAS


La ingesta de BZD induce a depresión del SNC, con casi nulo efecto sobre otros órganos.
La principal complicación de este tipo de intoxicaciones es la depresión del SNC y la
depresión respiratoria, y dependiendo la severidad de ésta, de la cantidad de
medicamentos que hayan sido ingeridos.

El tratamiento de este cuadro está basado en la rápida aplicación del ABC de la


reanimación, además, en pacientes que posean reflejos de protección de la vía aérea
está indicado el lavado gástrico, si la dosis y la hora de ingesta hacen que este
procedimiento haga mayor el beneficio que el posible daño al paciente, si existe
compromiso de conciencia se deberá previo al lavado gástrico asegurar la vía aérea del
paciente.

INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO


El monóxido de carbono es un gas que se produce por la combustión incompleta del
carbón, también se produce por combustión incompleta de gas usados en calentadores
de agua, sobre todo cuando están en habitaciones cerradas y mal ventilados. El gas de
balón no contiene Óxido de Carbono (CO), pero el gas de cañería contiene una fracción
de Monóxido de Carbono (MO).

La intoxicación por MO es un tipo de intoxicación frecuente, y que de no mediar las


medidas adecuadas puede tener consecuencias fatales.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 114


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Los síntomas iniciales son: cefalea y polipnea leve, a los cuales luego se agregan nauseas,
irritabilidad, cefalea en aumento, polipnea, dolor torácico, confusión, y cianosis.- La
exposición a altas concentraciones a este gas, puede llevar a inconsciencia, insuficiencia
respiratoria, y muerte si la exposición es de más de una hora.

El tratamiento siempre enfocado en el ABC de la reanimación, haciendo como siempre


hincapié en el SES, se alejará al paciente de la fuente de emisión del gas, abrigar al
paciente, administrar altas dosis de oxígeno, y el traslado seguro y rápido al centro
asistencial más cercano.-

INTOXICACIÓN POR TRICÍCLICOS

a) Son las sustancias que junto a las Benzodiacepinas (BZD) son las más usadas en las
intoxicaciones con ideación suicida, se absorben de muy buena manera en el
intestino.

La toxicidad de los antidepresivos tricíclicos está dada principalmente, por sus efectos de
los receptores en el miocardio, SNC, y vasculatura periférica.-

El tratamiento está basado como el de todas las intoxicaciones en las aplicaciones de


ABC de la reanimación más el ABC de las intoxicaciones.

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

IX. MANEJO PREHOSPITALARIO


DE LAS EMERGENCIAS
OBSTETRICAS Y PERINATALES

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I. ATENCION DEL PARTO


En el embarazo se producen cambios fisiológicos y anatómicos destinados a favorecer el
desarrollo del feto y a su protección y que se expresan en mayor proporción hacia el
segundo o tercer trimestre.

PARTO NORMAL (95-96% de todos los partos):


El parto es un proceso normal y fisiológico donde es primordial obtener los datos de la
madre y de los documentos de control maternal que aporten información sobre la edad
gestacional, condición de primípara o multípara, si los partos han sido normales o por
cesárea y su causa, patologías
durante el embarazo, presentación del
feto (cefálico, podálica u otra),
embarazo gemelar.
Ante un parto inminente es primordial
conocer además de lo mencionado
anteriormente, si el líquido amniótico
tiene meconio, consumo de drogas de
la madre para predecir las
condiciones en que puede venir el
recién nacido, y así poder prepararse
para su mejor manejo.

El trabajo de un parto se puede clasificar en:

TRABAJO DE PARTO AVANZADO:

El trabajo de parto dura más o menos 6-8 hrs. en multíparas y hasta 12- 14 hrs. en
primíparas.
Este se reconoce por:
• Contracciones uterinas frecuentes (3 a 4 en 10 min.).
• Contracciones uterinas intensa (40 a 50 seg. de duración).
• Contracciones uterinas con sensación de pujo.
• No se visualiza el feto.
• Puede o no existir rotura de membranas (pérdida de líquido).

MANEJO:

1. Examen visual de genitales, en posición ginecológica para evidenciar la presencia de


partes fetales.
2. Traslado a maternidad en camilla en posición de decúbito lateral izquierdo.
3. Según indicación médica o por protocolo local, instalar una vía venosa con solución
fisiológica de mantención.
4. Vigilar y controlar la dinámica uterina, latidos cardiofetales si tiene la habilidad para
auscultarlos, o en su defecto presencia de movilidad del feto.
5. Evaluación de signos vitales de la madre (P/A,FC,FR)

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 117


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6. Persuadir a que no puje, concentrándose en una respiración profunda durante las


contracciones.
Recuerde que el ambiente ideal para recibir y/o reanimar a un recién nacido es la sala de
partos o la unidad de cuidados intensivos neonatal.

TRABAJO DE PARTO INMINENTE:


Este se conoce por:

• Contracciones uterinas, 4 o 5 en 10 minutos.


• Contracciones uterinas de gran intensidad, y 50-60 segundos de duración.
• Sensación de pujo intensa e incontrolable.
• Visualización del feto

MANEJO:

1. Vigilancia continúa de los latidos fetales y de las contracciones.


2. Que la mujer embarazada adopte posición ginecológica.
3. Preparación aséptica del campo y del material; aseo de la zona con agua o suero
dejando que escurra. En lo posible usar un antiséptico.
4. Utilizar guantes estériles.
5. Apoyo psicológico.
6. Cubrir con paños estériles o en sus defectos limpios, dejando espacio para la salida del
feto.
7. Protección del periné por debajo de la cabeza, teniendo cuidado de no impedir la
salida de esta.
8. Según indicaciones médicas o por protocolo local, instalar una vía venosa con solución
fisiológica.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 118


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Coronación:
9. Esperar que salga espontáneamente la cabeza, la que rotará por sí sola.

*Protección manual del periné.

Rotación de la Cabeza
10. Desprendimientos de los hombros.
Esto se consigue traccionando suavemente la cabeza, colocando ambas manos en
puntos óseos malares y occipitales, primero hacia abajo sin comprimir la vía aérea, luego
hacia arriba para completar la salida del otro hombro y de nuevo hacia abajo.

*Rotación de la cabeza.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 119


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Forma de liberar el cordón sí está alrededor del cuello

Una vez salida la cabeza verifique la presencia del


cordón umbilical alrededor del cuello. De ser así,
reducir por encima de la cabeza, y de no poder, se
debe clampear con dos pinzas y cortar el cordón
entre ellas.

*Reducción de circular de cordón.

Posicionamiento del recién nacido para proceder al corte del cordón umbilical

Una vez desprendido el tronco se produce a


cortar el cordón umbilical. Se clampea a 15-
20 cms. del abdomen del RN con una pinza y
con otra a 2 cms. de distancia de la primera,
y se procede a cortar entre las pinzas. El
recién nacido debe permanecer en el
ámbito de los genitales de la madre hasta
que no se halla cortado el cordón.

*Ligadura y corte del cordón.

Recuerde no elevar ni bajar el recién nacido por sobre la altura de la pelvis de la madre
para clampear y/o cortar el cordón.

11. Proceda aspirar primero boca y luego nariz.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 120


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

12. Cubrir, secar, abrigar, y observar al recién nacido.

13. La expulsión de la placenta generalmente demora entre 5 y 30 min. NO TRACCIONE,


DEJE QUE SE DESPRENDA SOLA. Una vez que se ha desprendido recoja y traslade en una
bolsa a la maternidad. Durante este período se puede realizar el traslado. Producido el
alumbramiento, favorecer la contracción uterina con masaje pélvico- abdominal
compresivo (hará la prevención de sangramiento).

14. Recuerde anotar la fecha hora, sexo y lugar de nacimiento del recién nacido.

PRESENTACIONES ANÓMALAS

Presentación de nalgas: debe adoptarse una actitud vigilante y de espera hasta que el
recién nacido este desprendido hasta los omoplatos, en este momento:

Paso N° 1:
Coloque al recién nacido cabalgado sobre el antebrazo derecho mientras que dos dedos
de la misma mano se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto.
La mano izquierda rodea el cuello con dos dedos colocados en tenedor sobre los
hombros. Los dedos que están en la boca logran la flexión y rotación adecuada de la
cabeza para ser desencajada.

Paso N°2:
Acompañado del desprendimiento lento por flexión de la cabeza. Si no es posible liberar
la cabeza traslade inmediatamente.

Presentación de mano o pie, evite manualmente la expulsión y trasladar inmediatamente.

COMPLICACIONES:

Procidencia de cordón: Si al visualizar los genitales de la madre se evidencia la presencia


de cordón umbilical, se deberá colocar a la madre en posición de Trendelemburg, con las
rodillas flectadas, y el operador con una mano enguantada y estéril sostendrá la cabeza
para liberar la presión ejercida del cordón contra la pelvis ósea materna, chequeando el

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 121


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

pulso de éste y manteniendo húmedo con solución fisiológica. Una vez logrado ésto, inicie
traslado rápidamente hasta el pabellón de la maternidad.

RESUMEN:
• El manejo prehospitalario del parto es de apoyo y asistencia.
• Se debe proveer los mismos cuidados del paciente crítico, tanto a la madre como
al recién nacido, es decir, controlar y manejar el ABC, manteniendo una vía aérea
permeable, una oxigenación adecuada y vía venosa (según protocolo local).
• Proteger al recién nacido de la hipotermia.
• El traslado debe ser rápido y seguro.

2. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

El ambiente ideal para recibir a un recién nacido es la sala de parto. Es ahí, donde se
encuentra el personal entrenado y el equipo necesario dispuesto siempre para enfrentar
situaciones de emergencia.

Desafortunadamente, muchos partos ocurren todavía en lugares donde no están las


condiciones necesarias en domicilios, salas de urgencias generales, en camino para el
hospital, etc.

Este capítulo entrega un enfoque práctico de la atención y reanimación neonatal fuera


de la sala de parto, en el caso de ser necesario.

Importantes cambios ocurren en el sistema cardiovascular y respiratorio al momento de


nacer. El sistema cardiovascular sufre la transición de la circulación fetal o a la neonatal,
el sistema respiratorio que esencialmente no funciona en útero, debe súbitamente iniciar y
mantener la ventilación y oxigenación.

Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transición un proceso muy difícil, es por
esta razón, que el propósito de la reanimación neonatal es restaurar y apoyar la función
cardiopulmonar, procurando para ello, las mejores condiciones ambientales.

1. CATEGORIZACIÓN

La gran mayoría (aproximadamente 80%) de los recién nacidos, no requieren más


reanimación que mantener una temperatura adecuada, estimulación, y succión para
mantener las vías aéreas permeables. Del pequeño número de niños que requieren
alguna intervención, muchos responden solamente a un ambiente concentrado de
oxígeno y ventilación con máscara de reanimación. Un pequeño número de niños
severamente asfixiados requerirá de masaje cardiaco, y todavía un número menor de los
severamente asfixiados necesitará medicamentos.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 122


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

La pirámide invertida ilustra la frecuencia de los diferentes pasos durante la reanimación.


Es así como dentro de este proceso, cada paso debe darse reevaluando el anterior, y
evitar complicaciones como resultado de intervenciones agresivas innecesarias. Es por
esto muy importante determinar si el parto es inminente o puede esperar hasta que la
madre sea trasladada al hospital.

2. PREPARACIÓN
Muchas de las reanimaciones del recién nacido en las salas de urgencia ocurren sin
previo aviso. El proceso de reanimación puede facilitarse, notificando al personal
adecuado y preparando el equipo, obteniendo una historia prenatal corta y asignando al
personal con responsabilidad antes de la admisión del niño y/o la madre a la sala de
urgencias.

1.-PREPARACIÓN ANTICIPADA:
Cada unidad de emergencia debe mantener una bandeja de reanimación para recién
nacidos que periódicamente debe ser revisada y apropiadamente equipada. La bandeja
debe contener el equipo necesario, a la vez que cartillas de listas de medicamentos y
dosificación apropiada para el recién nacido de diferentes pesos. También se debe
concebir un plan de reanimación neonatal en donde se asignen roles según el nivel de
complejidad.

2.- PREPARACIÓN INMEDIATA:


Tan pronto como sea evidente la necesidad de una reanimación neonatal, el plan debe
aplicarse reasignando roles.

Nunca hay suficiente tiempo para una historia prenatal y perinatal completa, pero una
interrogación concisa que contemple los siguientes aspectos puede revelar información
que altere el curso de la reanimación:

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 123


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

a.- Embarazo único o múltiple, el equipo debe estar preparado para reanimar uno
o varios recién nacidos.
b.- Presencia de meconio en el líquido amniótico; el equipo debe estar preparado
para aspirar la tráquea por visualización directa.
c.- Uso de drogas las últimas 4 horas.
d.- Prematuridad.

Cuando el niño ha nacido fuera del hospital se debe considerar como problemas
especiales la hipotermia, la dificultad para mantener un acceso vascular y el control de la
vía aérea durante el traslado. Al momento de llegar a la unidad de urgencias, es
necesario reevaluar nuevamente intubación, permeabilidad de vías venosas, color etc.
para luego proceder de la misma forma que en una reanimación habitual.

III. PROCEDIMIENTOS DE LA REANIMACION

1. PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo de
exposición a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observación u
sospechas de algún proceso infeccioso. Es el caso de un niño nacido fuera del hospital, el
personal deberá siempre tomar las medidas necesarias.

2. EL MEDIO AMBIENTE (secar, calentar)


Todos los recién nacidos tienen dificultad para tolerar un medio ambiente frío. En un niño
asfixiado corre un riesgo mayor y la recuperación de la acidosis es más lenta en presencia
de Hipotermia. La pérdida de calor puede evitarse:

a. Ubicando al recién nacido bajo una fuente de calor radiante, lámpara,


calefacción.
b. Secar al niño para retirar el líquido amniótico.
c. Si no hay lámparas usar toallas tibias y cerrar ventanas.
d. Poner al recién nacido desnudo contra el cuerpo de la madre y abrigarlos a
ambos.

3. POSICION:
El recién nacido debe ser puesto en decúbito dorsal con la cabeza en línea media
neutral, se recomienda mantener esta posición con la ayuda de una toalla o pañal como
rollito bajo los hombros. En caso de excesiva secreción oral, la cabeza puede girarse a un
lado.

4. SUCCION:
Para asegurar una vía aérea permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recién
nacido. Generalmente con perilla de succión manual. Si se usa un motor de aspiración, la
presión no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20).
Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiración. Esta
ventilación puede ser espontanea o con apoyo de oxígeno.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 124


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

5. ESTIMULACIÓN:
El secar y succionar, produce suficiente estimulación para inducir la respiración efectiva
de muchos niños. Los métodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies,
frotar la espalda del paciente, otros métodos más agresivos de estimulación no son
recomendables. Si esta estimulación no es suficiente para establecer la respiración
espontánea, se requerirá de ventilación a presión positiva.

6. EVALUACION:
Si el paciente nace en la sala de urgencia, la evaluación se hace después de limpiar las
vías aéreas y después de la estimulación efectiva, sin embargo, si el parto ocurre antes de
llegar al hospital, la evaluación debe ser efectuada tan pronto el recién nacido sea
puesto en un ambiente o temperatura apropiada:

a. Esfuerzo respiratorio: La frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiración deben


aumentar inmediatamente después de una corta estimulación, el niño no debe ser
estimulado por más de dos veces. Si la respuesta respiratoria es apropiada, se evaluará la
frecuencia cardiaca. Si la respuesta respiratoria es inadecuada (superficial, lenta o
ausente), debe iniciar ventilación a presión positiva.

b. Frecuencia cardiaca: la frecuencia cardiaca es una determinante en la secuencia de


reanimación y puede ser evaluada por:

• Escuchando con el fonendoscopio el pulso apical.


• Palpando el pulso en el cordón umbilical.
• Palpando el pulso braquial o femoral.

La frecuencia cardiaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzo
respiratorio presente, se debe continuar con la asistencia básica. Si la frecuencia cardiaca
está por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilación a presión positiva
con 100% de O2. Si la frecuencia cardiaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene
entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilación a presión positiva con O2 100%
comenzar con masaje cardiaco externo.

7. VENTILACIÓN:
Para la amplia mayoría de niños que requieren soporte respiratorio, la ventilación con
bolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilación a presión positiva son:

• Apnea.
• Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos.
• Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02
100%.

La frecuencia adecuada para ventilar debe ser 40 a 60 respiraciones por min.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 125


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MECONIO EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO

La aspiración de meconio es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en el recién


nacido y su prevención merece una especial atención.

Para prevenir la aspiración, los niños nacidos con meconio espeso en el líquido amniótico,
requieren una succión intensa de la hipofaringe antes de iniciarse la respiración. La
intubación de la tráquea para aspirar meconio está indicada cuando el recién nacido
nace deprimido.

Con esto se concluye que ante presencia de meconio en la vía aérea se debe limpiar la
hipofaringe e iniciar el traslado inmediato a un centro asistencial.

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X. MANEJO DE SITUACIONES
CON MULTIPLES HERIDOS

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MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

1. CATÁSTROFES

Una catástrofe se define como un proceso extraordinario, que trastorna el


orden natural de los acontecimientos. Pero un desastre masivo, catástrofe
o incidente masivo de víctimas, en atención prehospitalaria se define como
una situación inesperada que produce un desequilibrio entre la demanda
generada hacia las instituciones de urgencia y la oferta de éstas. Los cuidados
médicos entregados en estas circunstancias deben ser racionados.

Los desastres se pueden clasificar en:

1. Naturales

a) Tectónicas: Terremotos, Tsunamis, erupciones volcánicas.


b) Meteorológicas: Huracanes sequías, inundaciones.
c) Topológicas: Avalanchas y deslizamientos.

2, Causadas por el hombre en donde encontramos: incendios, explosiones


terrorismo, contaminación química accidentes masivos, violencia social, etc.

Dentro de las acciones que competen al sector salud en el manejo adecuado


y eficiente de las emergencias provocadas por desastres, están las atenciones de salud
de las víctimas con lesiones de diversa gravedad que son
producto del evento en sí que se verifican en el manejo prehospitalario
de las emergencias masivas.

En la atención prehospitalaria es frecuente encontrar situaciones en donde


los recursos son insuficientes para la atención de dos o más pacientes.
Las circunstancias pueden ir desde un accidente de automóvil con dos o más víctimas a
un desastre natural como un terremoto con docenas de heridos y pacientes agonizantes.

Un desastre se define también como cualquier casualidad que sobrepase excesivamente


las capacidades y recursos de la respuesta de salud.

En una situación de desastre se denomina RESPUESTA a la acción de las instituciones y


equipos que pueden controlar tal acontecimiento, en esta respuesta se pueden
identificar tres fases. La primera fase es la ALARMA que se preocupa por la activación
inmediata de recursos adecuados y apropiados para afrontar este desastre, La segunda
fase de la respuesta es la fase de TRABAJO, o fase de aplicación se subdivide en cuatro:

Localización, Acceso, Estabilización y transporte. Y la fase final de la respuesta a un


desastre es la fase de RECUPERACION, después de que el trabajo se termina, todo debe
volver a la normalidad.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 128


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Ante la ocurrencia de una emergencia, las condiciones actuales exigen de una respuesta
multi-institucional. La alarma es la fase esencial para desencadenar un procedimiento
destinado a ayudar a quien lo requiera. La demora en tomar conocimiento de a
ocurrencia de un evento que requiera de la intervención de alguna de las instituciones,
va a conducir a la pérdida de tiempo que puede significar la vida de una o varias
personas. Por esta razón es muy importante compartir la alarma con las demás
instituciones.

Las instituciones que generalmente participan en la respuesta de un desastre son


Carabineros, Bomberos y Salud (SAMU, Urgencia 131). Sin embargo, hay otras
instituciones que dependiendo de la magnitud del evento también participan, como
puede ser la ONEMI, Defensa Civil, Municipalidades, Fuerzas Armadas, Instituciones
privadas de Salud.

Se describen a continuación, los participantes habituales de estos eventos.

CARABINEROS: Concurre a toda emergencia que requiera de un procedimiento policial


(conjunto de acciones que ejecuta carabineros orientados a, aislar el sitio de un suceso,
proteger la integridad de las personas y los bienes y reunir los medios de prueba que sirvan
de base a los tribunales de justicia para iniciar un proceso); apoyo aéreo para acceder a
un lugar o transporte especial; Ante situaciones de alto riesgo por presencia de explosivos,
acción terrorista o similares (GOPE). Cuando hay lesionados que sean miembros de esa
institución.

SAMU: Concurre siempre que esté afectada la salud de las personas o exista sospecha de
ello y siempre que existe la posibilidad razonable de necesidad de reanimación.

BOMBEROS: Concurre a incendios, incidentes con materiales peligrosos y cuando sea


necesaria una acción de “rescate” (es un conjunto de acciones destinadas a hacer
accesible una o varias personas, atrapadas en una estructura
o en una ubicación tal que no puedan salir de ella por sus propios medios o con el
concurso de recursos habituales).

En el sitio del desastre o evento debe existir una organización de las distintas
entidades y dada la necesidad de trabajar en conjunto en el escenario, los miembros de
las distintas instituciones deben reconocerse y prestarse colaboración. El miembro del
equipo de trabajo de mayor rango de cada institución, debe presentarse e identificarse
ante los jefes de los demás equipos que están en terreno y solicitar información de lo
sucedido y de las maniobras que se han llevado a cabo. Conformando el Puesto de
Comando multi-institucional PCM. En todo momento se debe establecer un perímetro de
seguridad con el objeto de evitar más accidentes y nuevas víctimas y facilitar las labores.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 129


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

La atención de los lesionados es la prioridad de todas las instituciones presentes en el sitio


del suceso y sus esfuerzos deben sumarse para el logro de este propósito. La evaluación
definitiva, atención y eventual evacuación de los lesionados son de responsabilidad de los
organismos de salud competentes autorizados por el centro regulador todas
estas acciones están destinadas a normalizar el sitio del suceso.

PERÍMETROS DE SEGURIDAD

ZONA ROJA: Es el área precisa donde está ocurriendo la emergencia, es


una área de trabajo, en donde debe
permanecer solo el personal capacitado
con vestuario e implementación
adecuada.

ZONA NARANJA: Es donde se ubican las


personas que dirigen las maniobras de la
emergencia y están los equipos de las
instituciones que prestan apoyo logístico,
Debe permanecer sólo personal que
participa en la emergencia.

ZONA VERDE: corresponde al espacio exterior de la zona naranja y es de libre circulación,


con accesos al área naranja controlados y garantizados por carabineros.

2. TRIAGE
En un desastre con múltiples víctimas se conformara además del puesto de comando
multi-institucional un Puesto Médico Avanzado (PMA) que estará a cargo del Triage y
manejo sanitario de las víctimas.
Este PMA debe recepcionar
clasificar estabilizar y evacuar las
víctimas de este suceso. Los
pacientes llegan a una zona de
recepción y triage donde son
clasificados los pacientes
derivados a dos zonas: una no
urgente (donde se encuentran los
pacientes catalogados de negro y
verde) y otra urgente (donde se
encuentran los pacientes
catalogados de amarillos y rojos)
una vez estabilizados y puesta en marcha de la zona de evacuación, los pacientes son
evacuados en coordinación con el PMA y el Centro regulador (ver diagrama).

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 130


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

En situaciones del desastre, el concepto de Triage entra en el juego.

En los primeros momentos de un incidente ocurre un caos, ya que toma algunos minutos
saber que ocurrió. La primera respuesta a este incidente la realizan las mismas víctimas.
Uno de los aspectos que provoca mayores problemas iniciales es la comunicación ya que
esta puede ser muy deficiente o no existir con el consiguiente retraso de la respuesta. El
primer personal de atención prehospitalaria que llega a la escena es el responsable para
empezar el proceso de Triage y avisar al Centro Regulador sobre la situación que sucedió
y cuántas víctimas están involucradas y algún otro tipo de información que permita a este
centro regulador decidir y coordinar el apoyo en equipo y personal que debe llegar al
lugar del desastre. Esta es la fase de la alarma de la Respuesta que activa los recursos de
salud.

Este primer personal realiza el proceso de triage clasificando a las víctimas según colores
para iniciar su tratamiento y posterior traslado. El responsable del triage no debe
involucrarse en los cuidados del paciente.

TRIAGE
Es una palabra derivada del verbo francés TRIER, que significa priorizar categorizar o
seleccionar. Fue el Dr. Larrey, cirujano jefe de Napoleón, quien primero utilizó el término
para seleccionar de acuerdo a las posibilidades de curación de los heridos, con el fin de
enviarlos lo más pronto posible al campo de batalla. De este modo se concentran los
escasos recursos médicos en pacientes potencialmente recuperables. La regla general es
dar prioridad a aquellos pacientes que vivirán sólo si son tratados y prioridad menor
aquellos pacientes vivirá sin tratamiento o que morirán aún con tratamiento médico.

El traslado de los pacientes se realiza en coordinación con el centro regulador


al centro hospitalario más adecuado y definido por éste de manera de
no crear una segunda situación de desastre en el centro hospitalario. Los
pacientes leves y los que pueden esperar son enviados a establecimientos
más alejados, dejando los centros hospitalarios cercanos a los pacientes
más graves.

Cuando el tiempo, el personal y los recursos son insuficientes para afrontar


una situación de emergencia masiva y/o catástrofe, el Triage o clasificación
de víctimas es la única manera de entregar un máximo de beneficio a la
mayoría de ellos. El Triage: consiste en la clasificación de las víctimas en categorías
dependiendo del beneficio que pueden esperar de la atención médica y NO de la
severidad del trauma ya que el sistema de prioridades es totalmente diferente
a una situación “normal” donde la única víctima más grave tiene prioridad
sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo.

La clasificación de pacientes deberá ser realizada idealmente por él medico


de turno o el personal más capacitado para este efecto. La clasificación de
las víctimas utiliza colores y categorías según el beneficio que obtendrá el
paciente con la atención médica.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 131


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

CLASIFICACIÓN DE LAS VICTIMAS


El sistema propuesto para clasificar se caracteriza por usar tarjetas con
colores, que permiten la identificación del paciente y su prioridad de traslado
y atención medica. Estos colores son reconocidos internacionalmente.
Es importante además anotar datos personales que identifiquen al paciente
y mantener el control de la evacuación.

I. PRIMERA CATEGORIA:
Corresponde al color Rojo, identificado con el símbolo de una liebre y está
destinado a todos los pacientes que requieren de atención médica urgente, lo que
modificará el pronóstico inmediato o a largo plazo. Estos pacientes requieren
de atención hospitalaria y su traslado debe ser urgente.

II.SEGUNDA CATEGORIA:
Corresponde al color Amarillo, está identificado con el símbolo de una
tortuga, son pacientes con lesiones de mediana gravedad, que no requieren
de urgente atención. Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atención y
sin comprometer la vida de la víctima, su traslado es diferido.

III. TERCERA CATEGORIA:


Corresponde al color Verde, está identificado con una cruz sobre una ambulancia, en
este grupo están todos los pacientes leves, moribundos y los que están más allá del
alcance de la atención médica posible.

IV. CUARTA CATEGORIA:


Corresponde al color Negro, está identificado por una cruz, corresponde a las víctimas
fallecidas y estas no requieren de traslado.

En un desastre masivo, se deben hacer a lo menos dos triage uno inicial donde se
clasificarán a las víctimas y otro al ser evacuados; reevaluando los pacientes que
pudieron haber recibido algún tipo de tratamiento.

En este momento debe completarse la tarjeta (en el caso de ser posible) con otros datos
como:

Nombre del paciente, sexo, dirección, ciudad, hora, lesiones evidentes, tratamiento
realizado, responsable del triage.

Recordemos siempre que se debe “Trabajar en el área y en las tareas para lo cual
estemos organizados y preparados y no interfieran en aquellas que no son de nuestra
competencia”.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 132


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CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRIAGE

1. FACTOR ETICO
La o las personas que realizan el Triage, deben tomar decisiones tan importantes como a
quien trasladar primero, a quien dejar al final, ya que no tiene ninguna o escasa
posibilidad de sobrevida, se sienten agobiados por la responsabilidad de sentirse “dueños
de la vida y de muerte” y muchas veces rechazan o eluden participar en tan delicada
tarea.

Sin embargo, lo que debe primar es la idea o el concepto de que están privilegiando la
vida con sus acciones, asegurando con ello que aquellos heridos con lesiones que estén
al alcance médico, puedan recuperarse.

2. FACTOR HUMANO
Normalmente el Triage inicial lo realiza personal no entrenado, generalmente el primero
que llega al lugar de los hechos, (Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulación de
ambulancia, o gente común, etc.).

La incertidumbre, confusión y angustia suele ser la tónica en el lugar de desastre y los


heridos son seleccionados y trasladados conforme a la gravedad aparente que se
observa, (abundante hemorragia, fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.) y no por
su gravedad real. Lo anterior se complica más aun en su derivación al centro hospitalario.

Estos aspectos pueden mejorar ostensiblemente cuando personal entrenado y calificado


realiza este procedimiento. Al tomar el control de la situación bajo el punto de vista
médico, solicitando el apoyo de otras instituciones que estén presentes, para asegurar la
eficiencia de sus acciones.

Sin duda que la existencia de un sistema de comunicación permanente


entre los rescatistas y el médico regulador o las distintas bases, facilitarán
una mejor acción frente al desastre.

3. FACTOR AMBIENTAL
La zona de desastre suele estar llena de personas que deseen ayudar pero
sin presentar una coordinación y definición de funciones de los distintos
organismos que prestan asistencia.

Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme, enviando la


mayor cantidad de ambulancias y recibiendo heridos sin importar su capacidad
resolutiva ni la gravedad de las víctimas.

En este ambiente de desorden y sin un mando de las acciones y coordinaciones se hace


imprescindible la existencia del puesto de comando multinstitucional”, el cual se
compone por los encargados de cada organismo involucrado en el rescate.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 133


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

Lo más frecuente corresponde al trabajo en conjunto que debe realizar


Carabineros, Bomberos y Salud.

4. FACTOR TIEMPO
Cuando hay muchos heridos el proceso de Triage debe ser rápido. La experiencia
indica que dos a tres minutos bastan para realizar la selección de
pacientes, cuando es realizado por un profesional capacitado.
Una vez que el paciente es trasladado y llega al lugar asistencial más apropiado,
se debe realizar Triage secundario e incluso uno terciario, donde se
aplicarán las técnicas de RCP y manejo del trauma según la complejidad del
paciente.

5. FACTOR COMPETENCIA
Es posible esperar problemas de competencia y liderazgo en el lugar del
desastre debido a la participación de distintas instituciones en el rescate de
las víctimas. Dentro de los planes estratégicos previos a la ocurrencia de
desastres o accidentes masivos, se debe realizar la coordinación sectorial y
local entre las distintas instituciones.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 134


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

X. BIBLIOGRÁFIA

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitación en Urgencia 135


MANUAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA BÁSICA

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17. PROPEDEUTiCA CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. Reimundo Llanio Navarro.


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20. TRAUMA. La Primera Hora. Mario Uribe, Carlos Carvajal, Silvana


Cavallieri. 1995 Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda.

21. MANUAL DEAUTOINSTRUCOÓN: CURSO MANEJO DELTRAUMA Y


DESASTRES PARA MEDICOS 1996. Dr Oscar Ahumada; Dr Guillermo
Intrigado, E.U. Marcelo Riquelme, E.U. Roberto Poblete, Klgo. Jorge
Rubio.

22. CIRCULATION. 2000; I02 (supl 0: 1-253-1-290. American Heart Association.

23. Normas de Atención Pediátrica Prehospitalaria. Alfredo Misraji, Sergio


Pesutic, M. Angélica Villarroel. 1995. Unidad Coronaria Móvil.

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