RESUMEN PRIMER PARCIAL SALUD MENTAL

FRANCO BASAGLIA - “La condena de ser loco y pobre- Alternativas al manicomio”

Primera parte
Basaglia propone una postura técnica, política y existencial, una cierta manera de “estar en el mundo” que él
trata de poner en práctica y de estimular a través de seminarios y distintas actividades (conferencias Brasil).
Basaglia un encuentro con los otros para ver si “juntos podemos parar nuestro rol de opresores”, en el interior
de construir. Aparte de relacionarse con la práctica, se relaciona con la política. Basaglia percibe de manera
aguda la “violencia del manicomio”, porque se presenta como violencia sobre el cuerpo.
“La destrucción del hospital psiquiátrico como lugar de institucionalización”: manicomio como contradicción de
libertad. La única salida de la crisis de la psiquiatría occidental es la destrucción del manicomio. Cuestiona la
exclusión y la institucionalización de los enfermos mentales.
Para Basaglia el manicomio no es solo una institución pública con modalidad de campo de concentración,
sino que es un hábitat forzado y lugar de perpetua institucionalización. Basaglia toma en cuenta al hombre en
su libre elección frente al mundo, Sartre “el hombre condenado a ser libre”. B trabajará para crear un servicio
público que corte con el manicomio, un sistema de instituciones que no deban ser pagados con el precio de la
libertad. La libertad impone un repensar en la práctica del médico, su rol social y su responsabilidad. Una vez
que “hemos demostrado que se puede atender al loco de otra manera”, la pelota pasa directamente a la
política que, con su capacidad de transformar en sentido democrático las instituciones sanitarias, se
construyen las experiencias de transformación.
Basaglia toma al enfermo mental como punto de observación y patrón de enjuiciamiento de la sociedad. Para
el, trabajar en el cambio social significa superar las relaciones de opresión

Las técnicas psiquiátricas como instrumentos de liberación u opresión

Tendencialmente la psiquiatría es siempre opresiva, es un mecanismo de control. Si partimos desde el origen
de la psiquiatría, nace como técnica de liberación. Así comienza el calvario del loco. Para B. es importante
que el psiquiatra sepa que dentro de las personas que atiende hay clase social dominante y dominada: de
esta forma, el psiquiatra estará siempre en una posición de privilegio y de dominación con el enfermo.
Entonces, desde su nacimiento la psiquiatría ha sido represiva.
Lo primero que necesita un enfermo no es la cura de su enfermedad, sino amor, familia, contención, dinero,et.
En los años 60, B. trabajo con un manicomio liberado abriendo las puertas de los pabellones. Los internados
pertenecen clases oprimidas y el hospital era un medio de control social.
Basaglia crea centros de salud mental y comienza a afrontar no una “enfermedad” sino una “crisis”. Hablar de
crisis significa hablar de subjetividades.
“Del pesimismo de la razón, al optimismo de la práctica”: única forma de salvar el mundo para B. Este autor
tiene un concepto de “cura” ligado a la liberación del trabajo: el problema de la locura está en el interior del
problema de la organización del trabajo.

El trabajo del equipo de psiquiatría en la comunidad

Para B. cuando hablamos de terapia estamos hablando de insulina, electroshock y todo método similar. La
locura es una condición humana, en nosotros la locura existe y está presente como está la razón, el problema
es que la sociedad debería aceptar la locura y la razón. Esta sociedad acepta la locura como parte de la razón
a través de una ciencia que se encarga de eliminarla. Cuando uno es loco y entra en un manicomio, deja de
ser loco para ser enfermo. Una de las principales prevenciones de la locura y de la enfermedad mental, es
lucha contra la miseria. Los psiquiatras deben ser médicos y a su vez, militantes políticos, ya que se realizan
acciones políticas desde la profesión. Cuando hablamos de terapia nos referimos a clase media y alta, porque
son quienes acceden a los medios de producción y con esos medios crean instituciones con las que se
pueden rehabilitar.
El sufrimiento humano no desaparecería aunque haya una sociedad sin clases.
Se propone eliminar el manicomio porque en el mismo no se puede realizar ninguna terapia debido a que el
médico tiene una relación de poder sobre el enfermo.

La integración de la psiquiatría en los programas de salud pública

La psiquiatría nace como elemento separado de la medicina y fue integrada en el interior de aquello que para
el pensamiento médico es la salud pública. El hospital en sí mismo, está enfermo. El manicomio, es la derrota
de la psiquiatría. El tratamiento psicoterapéutico puede ser entendido como la relación médico paciente,
dominio-libertad. La psiquiatría para liberarse debe ser incluida en la medicina general y la problemática de la
salud debe ser única.

Salud y trabajo
La división del trabajo como elemento fundamental para conocer las condiciones de la persona que trabaja.
Las organizaciones que dan conciencia al hombre sobre su propia emancipación son los sindicatos, las
organizaciones populares y los partidos.
Cuando Basaglia rechaza al manicomio como espacio represivo y planea su destrucción, es porque quiere
darle a la persona otras condiciones de vida, comer, dormir y beber de una manera “más normal”, no como si
fuera un campo de concentración. En este caso, los psiquiatras serían los “sindicalistas” de los enfermos,
porque se trata de dar, a través de un cambio de vida, condiciones más dignas y una conciencia humana.
“Estamos en una sociedad que parece un manicomio, y estamos dentro de ese manicomio, internados
luchando por la libertad”. Basaglia propone que como profesionales, debemos unirnos a la clase obrera
porque es la clase que busca la emancipación como hombres y mujeres.
La locura existe en países socialistas y capitalistas.

Estructura social, salud y enfermedad mental

Las instituciones son una red destinada a defender la estructura del Estado y no al ciudadano. El manicomio
no sirve para curar una enfermedad, sino para controlar la desviación o improductividad del loco. En todas las
instituciones existe un polo dominante y otro dominado. Basaglia también habla de la contradicción entre
saber/poder (Foucault): el maestro tiene conocimientos, pero también tiene poder.
La relación de poder es un instrumento. Hasta que no cambien las relaciones de poder, no podremos cambiar
las condiciones de vida.
Basaglia en Italia cuenta que su trabajo ha sido orientado hacia la transformación del hombre, “humanizando”
a las instituciones, rechazando el poder que se les ha dado a los psiquiatras, buscando asumir un nuevo rol.
B. cree que los sindicatos y las organizaciones de izquierda representan la organización del pueblo oprimido.
El manicomio es el lugar de control de los impulsos de la locura. La locura es considerada una expresión de la
contradicción de nuestro cuerpo.

Segunda parte: las conferencias de Río de Janeiro

- Poder y violencia en el hospital psiquiátrico
Plantea que el manicomio es un desastre, que es violento y es importante buscar alternativas a esta violencia,
a este poder. Relata la experiencia de Europa entre los 50 y el inicio de los 60 han aparecido diversas
propuestas de alternativas al manicomio. El primer país que se movió en esta dirección fue Inglaterra, que
había ganando la guerra pero perdido todas las colonias y tenía necesidad de renovar la organización de la
sociedad, sus infraestructuras. En 1959 el gob. laborista promueve la reforma sanitaria y crea el servicio
sanitario nacional que incluye a la psiquiatría. Esto introduce un problema: no es posible colocar una y otra en
el mismo sistema, hospitales cerrados y hospitales “libres”. El manicomio debía funcionar con todas las
características del hospital general. Descubren que la institución puede ser dirigida sin recurrir a la violencia.
Nace en Inglaterra la experiencia de apertura del manicomio y el primer concepto de comunidad terapéutica.
Funciona sobre principios compartidos, que no pertenecen solo al vértice de la institución y que llevan a todos
a trabajar juntos: de esta manera el grupo logra curarse a sí mismo y la enfermedad pierde alguna de sus
características esenciales porque hasta el más enfermo empieza a ser parte activa de la comunidad. Esto fue
un verdadero descubrimiento y mostró otro modo de enfrentar los problemas y las contradicciones sociales.
Los psiquiátricos ingleses empezaron a abrirse, la gestión comenzó a ser diferente y cambió la disponibilidad
del médico hacia la institución. El número de internos comenzaba a disminuir. La comunidad terapéutica da
un significado histórico-social al enfermo. Esto duró poco y rápidamente ls manicomios comenzaron a llenarse
de nuevo. La comunidad terapéutica se redujo a pequeñas islas y los manicomios ingleses retomaron.
La psiquiatría inglesa fue la primera en acentuar el aspecto social en el funcionamiento del manicomio. Sin
embargo su evolución nos lleva a la conclusión de que la psiquiatría comunitaria no es otra cosa que el
reciclaje de la vieja gestión del manicomio, porque cuando la organización social no necesita más a la
persona rehabilitada la manda de nuevo al manicomio.
En Francia, durante los mismos años, sucedió más o menos lo mismo, pero con una cultura más politizada.
B. afirma que la ciencia es un producto de la clase dominante y cuando en la ciencia se produce un cambio,
esto sucede en el interior de los códigos de la clase dominante. No es para nada fácil porque el oprimido no
tiene voz, y encontrar el código de la no-voz es muy difícil. Pero el pueblo tiene sus organizaciones y el
problema era saber con quién podríamos aliarnos para encontrar esta nueva voz. Descubrirmos que nuestro
trabajo no podía limitarse a la relación con los enfermos y con la locura, sino que debíamos trabajar sobre
todo con la población. Nosotros debemos confrontarnos con las ideas de la gente sobre la enfermedad
mental. El pueblo en general, y en particular sus organizaciones, debían tomar las riendas de nuestra lucha.
Fue esta la diferencia sustancial entre Italia, Francia e Inglaterra. En estos dos últimos las reformas fueron
hechas desde la elite intelectual. La historia de la psiquiatría sigue siendo la de ls psiquiatras y no del pueblo.
La ciencia que propone B. parte de un dato fundamental que es la derrota del técnico tradicional, de aquel
técnico que piensa que “no se puede hacer otra cosa” y tiene como ideología el pesimismo de la razón. El
nuevo técnico debe tener un objetivo muy preciso: llevar adelante su trabajo con el optimismo de la práctica.
Represión y enfermedad mental
B. pone el acento en las palabras curación y control. Curación debe tener un significado a partir del sujeto de
curación. Igual cuando se habla de control, la persona es sujeto de este control. En la curación se ve que la
persona que cura, el médico, no considera al paciente sujeto de la curación, sino objeto. Así, el
tratamiento se transforma, objetivamente en puro calco del médico y no permite al enfermo ninguna
posibilidad de expresarse subjetivamente. En este sentido nosotros decimos que la curación es una
forma de control porque desde el momento en que no hay expresión subjetiva por parte del enfermo,
el tratamiento no genera otro resultado que la reproducción objetiva del juego del capital. Todo el
saber médico está orientado al control y a la represión del enfermo. No se cura al enfermo como
subjetividad, sino que se lo cura para su retorno al círculo productivo.
En la relación médico-paciente, el paciente pide una explicación, la “relación terapéutica” se destruye
porque la subjetividad del paciente impide la normal relación terapéutica alienada. Entonces, en una
situación como esta, es importante decir que las terapias y las curas propuestas hasta el día de hoy
no dan a la persona la posibilidad de expresarse como sujeto, reproduciendolo como mercancía,
como objeto. Así mismo el autor explica que cuando se abre el manicomio, el enfermo habla
finalmente con su voz que quiere el médico. Cuando en los manicomios cerrados el enfermo.
Por último el autor hace referencia a lo “natural”y “no natural”. Lo natural es lo que refiere a la naturaleza.
Por ejemplo, la diferencia entre el hombre y la mujer es una diferencia natural. El problema es que esta
diferencia puede ser usada y racionalizada de manera de transformarse en no natural: concretamente,
se vuelve una diferencia artificial que no contempla más la existencia del otro, de dos polaridades
distintas. Ni siquiera el manicomio es natural, pero es “vendido”como natural y necesario. Todo el
problema reside en la ideología y falsa conciencia, y nosotros crecemos con conceptos falsos que
parecen verdaderos.

La ciencia y la criminalización de las necesidades

En el estado de derecho todos los individuos son formalmente iguales en lo jurídico. El estado se encarga de
crear una serie de instituciones que, por un lado, sirven para defender al ciudadano de las interferencias y del
poder del Estado, y por otro lado para hacer concretos los principios de libertad, igualdad, y fraternidad.
En este contexto, en los países occidentales, se fundan las ciencias humanas que van ampliando poco a poco
su territorio. Desde este Estado que Pinel debe de separar, en las prisiones, a los locos de los criminales. La
institución se divide en dos partes, manicomio y cárcel. Luego de muchos años debemos decir que estas
instituciones han fallado en el logro de sus objetivos: debían defender al ciudadano y en cambio lo reprimen.
Entonces ¿para qué sirven las instituciones? Evidentemente no sirven para tutelar al ciudadano sino para
defender y conservar al Estado. El estado de derecho defiende a quien tiene, de quien no tiene. La vida social
está llena de este tipo de criminalización y la condición del enfermo mental es una de estas. B. se pregunto
como se puede superar estos mecanismos de criminalización a través de la creación de un nuevo tipo de
organización, en la cual tenga poder quien hoy está sometido, una organización que permita la expresión de
la contradicción entre los dos polos de la relación, entre las dos individualidades que conviven. El problema es
el vínculo psiquiatra-paciente.
¿Que se puede hacer para evitar que la psiquiatría sea nuevamente usada como control social?. El sistema
crea siempre nuevos operadores para afrontar el problema del control, que va más allá de la psiquiatría.
Actualmente la salud mental no se debe curar sino prevenirla, o sea crear un número infinito de operadores
para controlar la vida social. Prevenir la enfermedad en general, y no solamente la locura, es muy importante
pero el problema es que esta prevención hoy tiene como único fin la productividad, el modo de producción.

El poder del estado y la asistencia psiquiátrica

Basaglia afirma que si no cambia la lógica del hospital no se podrá realizar ninguna transformación de la
medicina y de la asistencia psiquiátrica. Si cambia la lógica de la organización social pero la corporación
médica no quiere cambiar, la medicina y la psiquiatría serán siempre un medio de opresión de aquellos
ciudadanos que el médico tenga como pacientes. Pienso que el médico es uno de los peores enemigos del
enfermo, porque su lógica en la que está insertado lo obliga a sojuzgar y a violar al enfermo. Esto es muy
evidente en el manicomio y menos en los hospitales generales.
En el hospital general el vínculo médico-paciente es, por parte del médico una relación de dominio y violencia.
El paciente es un objeto el cual el médico coloca todo su poder terapéutico. El resultado de esta relación
debería ser la curación. Pero solo se analiza el tratamiento practicado en cualquier repartición, vemos que el
enfermo en el hospital está en las mismas condiciones que el obrero de fábrica: se entra como enfermo en la
cadena de montaje hospitalaria y sale por dos puertas: o curado o muerto.

Tercera parte: Las conferencias de Belo Horizonte

Psiquiatría y participación popular
El autor habla de Psiquiatría y participación esto quiere decir que la gente debe participar de su propia
asistencia, que todos puedan hacer su propia curación, que todos dar su aporte a la asistencia. Pero para ello
es necesario reiterar lo que fue necesario poner a foco de este aspecto, la gente debe saber cual es el
problema de la asistencia en general y de la asistencia psiquiátrica en particular.
 GALENDE – PSICOFARMACOS Y SALUD MENTA 1,2,4,5,Y6
Capítulo 1 Fundamentos de la Psiquiatría y razón moderna
La psiquiatra y una historia crítica:
En la década de los años 60 surge la denominada “antipsiquiatría”, por una parte con Basaglia en Italia, con
Lain y Cooper en Inglaterra, poco después con Sasz y con un movimiento de denuncia que se extiende por
los países de Europa y EE.UU. Todos estos movimientos tuvieron eficacia en poner en debate social la
cuestión de los manicomios, la legislación sobre enfermos mentales que los legitimaba y las políticas de salud
que los incluían administrativamente, a la vez que se mantenía la atención psiquiátrica en un espacio
diferencial, no integrada a la red de servicios de salud. En Argentina, en esa década y hasta la llegada de la
última dictadura militar, un movimiento que integró a psiquiatras, psicoanalistas, psicólogos, terapistas
ocupacionales de los hospitales psiquiátricos y colonias, liderados de alguna manera por la Federación
Argentina de Psiquiatras (FAP) y la Confederación de Psicólogos de la República Argentina (COPRA), tomó
muchas de las consignas de estas denuncias e impulsó una crítica profunda al sistema de atención
psiquiátrica del país, sus once colonias de alienados y más de cuarenta hospitales psiquiátricos a lo largo y
ancho de su territorio. Por entonces unos 30.000 pacientes permanecían internados en esas instituciones.
Esta crítica a los fundamentos es esencial también para entender doblemente; por una parte, las formas
actuales del poder de la psiquiatría y el movimiento, sin duda regresivo, hacia el viejo positivismo; y por otra
parte su papel en la vida social, especialmente la aceptación social de la medicalización del malestar subjetivo
en las nuevas problemáticas del sufrimiento mental.
En el caso que nos ocupa, los fundamentos del conocer y el hacer de la psiquiatría y la salud mental, una
posición crítica es necesariamente Interdisciplinaria. Se trata de que los fenómenos de los cuales nos
ocupamos en salud mental, y se ocupan los psiquiatras, responden a relaciones complejas y a
determinaciones múltiples.
La psiquiatría en la razón moderna y su crisis

La psiquiatría surge en el seno de lo que llamamos “razón moderna”, ésta le otorga no sólo los modos
intelectuales de pensar sino a la vez el marco práctico en el cual, basándose en esta razón, se desarrollan
acciones de dominación y control sobre todo aquello, y todos aquellos, que no eran comprendidos o
capturados en sus principios. Para la razón moderna el desafío del conocimiento ha sido a la vez el desafío
de la dominación. Pero a la vez, consideraré a esta razón en su crisis decir, en cómo a lo largo del siglo XX
sus supuestos fundamentales fueron siendo transformados por efecto de la crítica y por el surgimiento de
otras formas intelectuales de pensar y comprender.
La psiquiatría logró estos mismos parámetros: ser considerada naturalmente como una legalidad del
pensamiento sobre lo psíquico anormal, a la vez que se aceptó la nominación como “enfermedad natural” del
malestar o el trastorno mental. Ingresó así al conocimiento común y al lenguaje cotidiano de la gente, la
enfermedad como categoría natural de la anormalidad, que también naturalmente debe responder al saber de
los médicos.
Suponer que el concepto no construye la realidad sino que sólo "descubre” la norma contenida en ella, aun la
conocida fórmula hegeliana según la cual "todo lo real es racional, todo lo racional es real”, lleva a la
psiquiatría a la creencia de que el trastorno mental está "desde siempre allí", en la naturaleza de la
organización cerebral, y es el "progreso” del conocimiento quien lo va descubriendo, definiendo sus lógicas
propias, inherentes a su naturaleza preexistente. Se ignora así que las lógicas que rigen el funcionamiento
mental y las normas que regulan las formas del pensar y el comportamiento humano, son siempre epocales,
dependen de los momentos de la historia, de los contextos sociales, de la cultura propia de un tiempo y un
espacio social, quienes establecen los parámetros de significación y valoración con que el hombre se
relaciona con las normas de su sociedad, con las cosas de su mundo y consigo mismo.
En el contexto de la razón moderna y en el optimismo de la ciencia positivista, se construye la anormalidad
como enfermedad y se definen los parámetros para su "tratamiento”.
El juego del poder y la dominación se instalan inevitablemente, como lo podemos observar en muchos de los
encuentros entre paciente y médico cuando está en juego el encierro o la imposición del tratamiento. El
psiquiatra tiene como misión, es el mandato social mismo de su función, la necesidad de dominar la situación
y al otro para afirmar la propia seguridad, la personal a veces, pero siempre la del dominio del concepto,
asegurar que el otro se someterá a mi saber y a mi actuar. Desear que el enfermo adquiera "conciencia de su
enfermedad”, se hace necesario ya que es el indicador de mi dominación y mi seguridad. Todo lo que no es
subordinado a los parámetros y valores de esta razón está amenazado de exclusión, encierro o aniquilación.
Si algo cuestiona esencialmente la pretensión de objetividad de la razón moderna es esta ilusión de totalidad,
de hacer presente en todos y cada uno de los ámbitos del saber una misma razón universal. Como si todos
los conocimientos debieran responder a sus criterios de objetividad y medida, a pesar de las evidencias en
contrario en todo el campo de las ciencias humanas. Sólo se puede avanzar negando, excluyendo o
aniquilando toda otra forma de razón o conocimiento. La otredad, el extraño, no ha sido un desafío intelectual
a la razón sino su enemigo. Y todo enemigo, para justificar conceptualmente su aniquilación, debe ser malo:
pensamiento primitivo (se niega a la razón y a su progreso); irracional; místico; inferior; salvaje.
Especialmente al retraso, porque la racionalidad moderna confía de manera absoluta en el tiempo del
progreso, no entiende que el tiempo de una sociedad, y aun del individuo, es también construido por el pensar
y el actuar humano, no proviene de ningún desarrollo histórico que haya fijado previamente la línea general
del devenir.
Su lógica naturalista los aleja de la experiencia concreta, de la que habla Einstein, aquella en la que sólo es
posible investigar, conocer y comprender el sufrimiento mental, en el encuentro con quien lo sufre, el
semejante con quien nos relacionamos y con quien intentamos construir en común algún sentido para su
trastorno. La posición objetivista hace que el conocimiento no surja de este encuentro, de la experiencia
concreta con el otro, sino del prejuicio de un campo natural, en una lógica causal que no puede sino ser
reduccionista. La crisis de la racionalidad clásica ha significado también una puesta en crisis de la
racionalidad moral y social formalmente análoga al procedimiento positivista en las ciencias sociales, que se
habían sustraído de los sistemas de referencia éticos y políticos de los individuos. En el caso de la psiquiatría
definir valores como "verdadero”, "falso", "justo”, "cruel”, humano o inhumano, términos que impregnaron el
lenguaje de la crisis y el giro hacia Salud Mental, no consiste más que volver a situar al conocimiento más
próximo a lo que los hombres sienten y juzgan en la forma de su vida.
Del positivismo a la corporación médico-psiquiátrica

Encontrar un contacto más directo con la experiencia del encuentro con el sufriente, abrir los enigmas,
aceptar el no saber, el del paciente acerca de las razones de su malestar y el nuestro sobre lo mismo, para
crear las condiciones que hagan más posible esta construcción de un conocimiento, cuyo pasaje es siempre
de la ininteligible a lo inteligible, de lo incomprensible para el lenguaje a la comprensión. El recurso fácil a.la
“explicación” causal y natural, sin razones ciertas, no hace más que suspender el saber y prolongar la
ignorancia. La cuenta de esta ignorancia la paga en general el paciente.E insisto en algo dicho: no existe
verdad objetiva y error subjetivo. Lo que venimos viendo es que no es posible excluir al sujeto de la
experiencia en la evaluación objetiva de sus resultados. Sin embargo, tanto la experiencia emocional,
afectiva, del paciente y sus propias significaciones, como la comprensión subjetiva del psiquiatra, no entran
sin embargo en el conocimiento formal.
Los psicofármacos actuales no constituyen tampoco prueba alguna sobre la causa del trastorno. Aun si éste
obedeciera a razones biológicas, será aceptable un conocimiento que nos ayudará a comprender el papel de
lo físico en la producción y sostén de la dolencia, ya que como señalé antes ningún trastorno mental obedece
a una sola causa sino a una red compleja de determinaciones.Lo que está en juego es abandonar la idea
positivista de causalidad, que ha confundido por dos siglos a la psiquiatría, para entender lo que he llamado
una red compleja de determinaciones, que solo podemos conocer ateniéndonos a la experiencia del paciente
y su valoración, al afecto y la emoción que nos vincula en la experiencia de comprender, remitido a la historia
vivencial en la que sólo el relato del paciente da cuenta de las razones que pueden llevarnos a una "verdad
histórica”.
El poder del positivismo en la actual medicalización del malestar psíquico
Si la ansiedad, la tristeza profunda, la imposibilidad de conciliar el sueño, la inquietud y desatención de los
niños, las obsesiones y las dudas que afectan a mujeres y hombres de nuestro tiempo se logra definir que son
"procesos patológicos”, no importa tanto si se lo atribuye al cerebro, a lo medioambiental o a la sociedad,
nadie podrá en su sano juicio pedirle a la gente común que no trate de librarse de él por medio de algún
remedio.
La deconstrucción de la institución psiquiátrica develó al mismo tiempo los juegos entre el poder de las
disciplinas, su papel como aparatos ideológicos (Althusser), su función social de disciplinamiento y control
(Foucault).

Emiliano Galende
“Psicofármacos y Salud Mental”
Capítulo 2: Construir la disciplina
La creación de una medicina para el espíritu
La obra de Foucault menciona el surgimiento de esta disciplina en manos de los médicos como resultado de
las necesidades de lograr un mayor control de la vida social durante la revolución francesa. Hegel menciona
la alienación para comprender el papel del otro en la formación de la conciencia de sí, la psiquiatría se valdrá
de ese concepto del certificado de alienación para decretar el encierro de los trastornados o inadaptados.
Esquirol es considerado el “padre de la psiquiatría”. Con el, se logra que la psiquiatría vive esta doble vida:
pretende ser una disciplina con sus teorías basadas en el lenguaje de la medicina, pero oculta a su vez que
sus prácticas reales constituyen un código moral de disciplinamiento, que, dio lugar a los procedimientos más
irracionales en el trato asilar de los enfermos. Desde esta primera legitimidad, se constituye la psiquiatría
médica, también miedo al poder del psiquiatra quien podía disponer, frente a la anormalidad, su encierro
compulsivo, sin apelación ni defensa. El diagnóstico de la locura vino asociado al temor social del psiquiatra.
La psiquiatría, en el tiempo de su surgimiento la política y las disciplinas sociales de entonces, tenían como
eje la fijación de los límites entre lo normal y lo anormal, el adaptado y el transgresor: éste es el contexto
social en el cual se define la identidad del semejante y se excluye al semejante pero diferente.
El valor del performativo para la construcción social de la psiquiatría
F. Recanati utiliza y amplía el concepto de la lingüística del performativo (son enunciados que describen una
determinada acción y su enunciación equivale al cumplimiento de esa acción), muestra este valor de
construcción social de significados cuando el concepto está ligado a la institución disciplinaria y a la autoridad.
La estrecha relación entre el valor performativo y las ideas sociales, demuestra a la institución como
productora eficaz de un poder normativo que actúa sometiendo a los individuos a ciertas prácticas legitimadas
por la institución y ejecutadas por sus miembros autorizados, bajo la amenaza, de sufrir sanciones o
consecuencias.
Los enunciados del paciente son siempre constativos, describen para su interlocutor una situación vivencial,
los enunciados del psiquiatra reúnen la nominación y la acción basada en la autoridad de quien los pronuncia.
Los enunciados performativos constituyen lo que Bourdieu denomina “dominación simbólica” que sostiene la
intervención del psiquiatra. Existe un rechazo o una resistencia a esta dominación. La dominación simbólica
que efectúa el performativo, el nombrar tranquiliza y el sometimiento al saber del otro trae la calma de un
abandono de la lucha por el sentido. La fuerza entre el paciente y especialista depende del “capital simbólico”
y esto establece una asimetría necesaria para el reconocimiento de la autoridad del psiquiatra y el saber
disciplinario por parte del paciente.
La eficacia de nombrar tal sufrimiento como enfermedad, es inseparable del acto institucional, porque es la
institución y su aceptación y reconocimiento social la que genera las condiciones que deben ser cumplidas
para que esta magia de las palabras que nombran la enfermedad pueda cumplirse: el o los títulos del
especialista (a la vista de su consultorio).
“No hay poder simbólico sin una simbólica del poder”: los atributos simbólicos, la competencia lingüística, las
señales o símbolos de pertenencia a una clase social. Para Foucault, esta autoridad no proviene de sus
conocimientos, ni del reconocimiento científico de sus teorías, sino de su eficacia para el dominio y el control
de la anormalidad.
La disciplina estructura la percepción de los agentes sociales en el mundo social, los significados sociales,
sobre estos se produce el reconocimiento y la aceptación social, y es de este reconocimiento que se autorizan
sus practicantes.
A la ya señalada demarcación en el campo social del límite y la diferencia entre sano y enfermo, entre normal
y anormal, se agrega otro límite, entre el saber legitimado y el saber legítimo, el de los no reconocimiento, el
de las llamadas así “prácticas alternativas”.

¿Por qué la hegemonía del performativo de la psiquiatría?

Diversas disciplinas se han organizado y han logrado incluirse en el campo de la salud mental, estas no han
generado el poder performativo institucional de que goza la psiquiatría, lo cual las pone en desventaja para
ser de verdad una alternativa disciplinaria. Deben someterse a intervenir como prácticas subsidiarias de un
campo.
El poder de nominación, base de la función y del poder performativo, y la fijación de los límites, permanecen
bajo la autoridad de la psiquiatría médica. Es función de la ciencia social establecer “una teoría del efecto de
teoría”, es deconstruir el aparato institucional.
Cada agente de la institución psiquiátrica ejerce la representación de ésta frente a la sociedad, adquiere el
poder de hablar en nombre de la disciplina que él encarna, identificado a la función social que esta cumple: “el
cuerpo profesional”.
La institución disciplinaria es la base y el principio de legitimación de la autoridad que ejercen cada uno de los
especialistas que la componen. Estar legitimado en el acceso y el uso de los instrumentos de expresión, como
parte de la autoridad de la institución, es lo que “hace la diferencia”, toda la diferencia, entre el psiquiatra
“legítimo” y los impostores, aquellos que realizan prácticas similares pero sin legitimación ni autoridad. Aun
frente a prácticas similares, el valor performativo, es decir, la capacidad y la eficacia de nombrar y actuar
construyendo la realidad de la enfermedad, no está contenido en el discurso sino en la relación de este
discurso con la autoridad de la institución.
Es en el acto, en el hacer psiquiátrico y la autorización recibida, poder de autoridad de la institución, que se
consuma el poder simbólico de la psiquiatría y su producción y reproducción social.

Un disco basado en la autoridad

El acto psiquiátrico no puede prescindir de la reproducción social de la autoridad de la disciplina. Lo específico
del discurso de autoridad profesional del especialista, reside en el hecho de que no es necesario que el
sentido de su acto sea comprendido; en la mayor parte de los casos no es comprendido por el paciente sin
que por esto el individuo lo resista o se atenúe su poder. La condición para que este poder de autoridad se
cumpla es que quien lo ejerce sea reconocido como designado para esa función. Este reconocimiento de que
sea realizado por la persona autorizada, legitimada para realizarlo.
El lenguaje de la autoridad no logra dominar más que a condición del reconocimiento y la colaboración del
paciente, y para esto son necesarias las condiciones sociales, la legitimación institucional y aceptación de su
función social. Este desconocimiento de los mecanismos sociales e institucionales de la disciplina son los que
en última instancia sostienen el principio de autoridad.

La autorización de la institución construye la autoridad del especialista

Para que el ritual funcione y opere es necesario de entrada que el mismo sea recibido y creído como legítimo.
Se trata de comprenderlo dentro del funcionamiento de la institución en el plano social, entendiendo que es la
institución psiquiátrica quien lo consagra y lo acredita como tal.
Lo esencial de la titulación en el plano social es el conjunto de atributos a su persona y las atribuciones
sociales que produce el acto de consagración institucional como acto legitimante de categorización.
El acto institucional produce ese doble efecto: establece esa línea a diferenciación absoluta que divide de un
lado a un sujeto de saber, del otro lado un objeto de conocimiento. La cuestión de la creencia en la objetividad
de la enfermedad no es producida por la teoría, sino por aquello que Bourdieu llama “el efecto de la teoría”,
por el acto institucional, la creencia y la aceptación social en la autoridad de la institución.

Construir la realidad “objetiva” de la enfermedad

Todo acto de institución deviene en un acto de derecho, consistente en afirmar con autoridad social una
verdad que tiene fuerza de ley, como acto de conocimiento que ya no precisa ser fundamentado, como todo
acto de poder simbólico, basado en su reconocimiento previo, “produce la existencia en la realidad de eso que
enuncia”.
Es este discurso de la institución el que construye la objetivación en el mismo discurso del psiquiatra. El
efecto de conocimiento o la creencia, depende también del reconocimiento y la creencia social en la
objetividad de la enfermedad, identificando realidad y objetividad como algo “natural”.
Lo arbitrario del objetivismo es que entiende que en sus representaciones se representa la realidad objetiva,
ignorando que es el sujeto mismo del discurso del conocimiento, en sus enunciados, el que construye la
realidad “objetiva” que enuncian y conocen, por la eficacia propia, performativa, de aquello que la
representación representa. El subjetivismo, privilegia la representación, propia de lo que el sujeto construye
con sus enunciados. Ambas posiciones sobre la causalidad son subjetivistas, ambas se proponen como
interpretaciones performativas, que, los llevará a buscar las pruebas empíricas que demuestren objetivamente
su posición.
Las representaciones de disciplinas como la psiquiatría no es recepcionada por el valor de la verdad de sus
enunciados, su presencia como institución social produce su propia verificación al lograr imponer la creencia
colectiva en su conocimiento. En el campo social, la teoría es a la vez un programa de percepción, se
sustenta en el objetivo de imponer un modo de ver y comprender la realidad o cualquier sector de ella.

La lucha por la hegemonía simbólica

Las disciplinas sociales no pueden comprenderse por la coherencia interna de sus enunciados o por los
valores epistemológicos de sus construcciones. Es la estructura misma del campo de la psiquiatría quien
regula las formas de expresión y el acceso al ordenamiento formal de sus enunciados. El psiquiatra es
portador de la palabra de autoridad, encargado de someter a las normas de lo normal. El medio por el cual las
producciones simbólicas, como las de la psiquiatría, participan directamente de las condiciones sociales de su
reproducción, es porque ejercen su efecto más específico sobre lo social a través de lo que se ha visualizado
y conceptualizado como “violencia simbólica”.
Un rasgo esencial de la psiquiatría es la heterogeneidad de sus conceptos, las contradicciones y
superposición en sus distintas nosografías (cuando se reconoce una enfermedad y se describe en función de
causas, manifestaciones y evolución). La disciplina produce tanto en sus especialistas como en los individuos
de la sociedad.
Tanto el psiquiatra como el paciente hacen su descripción de las manifestaciones del sufrimiento, la
intervención del lenguaje especializado, su expresión, dirigida a la transformación necesaria de los
enunciados del paciente al lenguaje de la disciplina, se trata de pasar de lo indecible o innombrable por el
paciente a lo que es decible y nombrable.
El valor de un discurso institucional, ideológico, aun cuando incluya aportes de otras ciencias, se basa en el
desconocimiento colectivo y en la creencia.
La violencia simbólica es por otra parte constitutiva de todo discurso ideológico, actúa en tanto
desconocimiento que reclama y exige su reconocimiento, se ejerce en la medida donde logra destinatarios
que lo recepciona y reconocen como este discurso impone. Una producción ideológico es exitosa si es capaz
de situar como error “ideológico” a los otros saberes que puedan oponérsele.

Capítulo 4
La exigencia de comprender.

Una nueva perspectiva para comprender al sujeto:

Ese sujeto de la razón, que se ha mostrado escindido y por lo mismo estallado en múltiples instancias que
nos obligan a entenderlo como resultado de una dinámica irresoluble de fuerzas en lucha que nunca logran
constituirse en unidad, entender esto, que no hay en la conciencia del hombre una capacidad de totalización
de su experiencia y su realidad, se acompañó en los últimos 50 años con una crisis más amplia en la cual se
evidencia que junto a la de la conciencia se puso en crisis la idea misma sobre la verdad. Para el conjunto de
las ciencias humanas y desafío ha sido cómo incluir al sujeto en sus investigación.
La cuestión es saber cómo integrar en sus análisis la subjetividad de aquellos que observan y construyen
hipótesis sobre la conducta del otro. Es decir, saber cómo definir las condiciones de representatividad, ya que
la representación no es nunca copia del objeto, es siempre una relación con el que se representa. Creo que la
gran cuestión planteada por Freud es justamente que la verdad es siempre construcción y que está
construcción se produce siempre en un campo de alteridad, es decir, de a dos, no de uno, ya que nunca es
representación objetiva de algo exterior al sujeto que la produce.
Se rompe así con la idea develamiento de la verdad en las teorías que solamente le entendieron cómo quitar
los pelos de los falsos para tener a una verdad objetiva. La verdad es para Freud construcción en el seno de
una experiencia con el otro.
La comprensión transformadora en la práctica terapéutica y en la interdisciplina:
Quienes trabajamos en Salud Mental asumimos un doble desafío: la comprensión de quién tratamos de
ayudar en su sufrimiento mental o en los cuidados de su mejor capacidad de salud y bienestar; y la
comprensión del conjunto de disciplinas con las que interactuamos en este campo a fin de comprender la
complejidad de las múltiples determinaciones de la vida del sujeto. En ambos casos comprender y
transformar el sufrimiento y transformarnos en nuestra propia y parcial percepción de mismo. En el caso de
la atención que dispensamos a nuestros pacientes comprender es la herramienta en la cual se basa todas
nuestras posibilidades de transformar el sufrimiento y avanzar hacia la salud ; enseguida trataremos de
visualizar cómo ese comprender nos implica en la misma transformación como sujetos de esa experiencia.
Esto es que la comprensión transformadora consiste en un sujeto capaz de “pensar sus pensamientos” coma
aceptar sus desvíos y sus engaños, reconocer la dimensión de desconocimiento, de un “no saber total” sobre
su comportamiento y por lo tanto de un sujeto dispuesto interrogarse y a reconocer y aceptar las
consecuencias transformadoras de interrogarse a sí mismo.
Las disciplinas sociales cuya legitimidad proviene de la autoridad de la institución, la comprensión deviene de
una doxa fija que excluye, rechaza, toda nueva interrogación. Sólo se suma, se agrega su saber, aquello que
está en concordancia, es análogo a lo ya sabido o supuesto.
Toda comprensión transformadora debe encontrarse con resistencias específicas, no constituye más que una
ilusión pensar que mediante una denuncia, duda radical o la destrucción absoluta del edificio conceptual, se
pueda lograr una transformación de su fundamentos. Se debe pasar por un proceso largo y complejo,
enfrentar una por una las razones de una posición que va desde los sujetos practicantes, la institución, la
legitimidad jurídica, la legitimación social, hasta el aporte actual de las neurociencias y la asociación entre
profesionales e industria farmacéutica. El trabajo de la crítica, repitamoslo, está dirigido a lograr principios
racionales fundados en la verdad, no puede desviarse hacia ideas reguladoras ni formulaciones corrientes,
nuevos prejuicios, utopías regresivas o fundaciones arbitrarias de algo nuevo. El trabajo de la crítica no es la
destrucción de lo existente sino en razón de la construcción de una alternativa del pensamiento más próximo
a la verdad.
El comprender desde la experiencia del psicoanálisis:
La comprensión trata de un saber comunicable, de un desentrañar en la relación misma entre paciente y
especialista los obstáculos, los desvíos, que opone el yo y que sólo resultarán eficaces, transformadores, si el
mismo sujeto logra vencer sus resistencias y generar la certeza en esta verdad, la construción de nuevos
significados de sus síntomas o de su repetición. La teoría central análisis es avanzar con la comprensión de
esas resistencias,insisto, las de paciente en tanto se juegan en el inconsciente de su conflicto. No por esto
dejamos afuera las resistencias de terpeuta, implicado también, consciente e inconscientemente en la
producción de esa comprensión nueva, pero quiero resaltar que la resistencia que juegan en el síntoma no
son iguales a las del analista en el trabajo a la comprensión, estás pertenecen por entero a la estructura
misma de funcionamiento de lo psíquico inconsciente y de la represión.
El paciente no es entonces la causa sino el efecto psíquico de la neurosis, se trata del resultado complejo la
represión y su mantenimiento tanto por la resistencia del yo como por las imposiciones de súperyo, qué
aportan la energía psíquica necesaria para impedir inconscientemente que la represión sea superada. esta
actividad del yo y del súperyo lo que en el análisis expresa como resistencia, lo que Freud denominó
“contrainvestiduras”, impidiendo avanzar hacia la comprensión por la conciencia de las razones de su
angustia y sufrimiento.
En el marco de la experiencia analítica la comprensión logra modificaciones cuando, a través de las
movilizaciones de cargas de energía y contra cargas ( afecto, emociones, etc) establecer vías de
comunicación entre lo recibido y la conciencia, enciende la luz y la fuerza de las resistencias, algún modo la
fuerza de la resistencia especialmente las contrainvestiduras del super yo. la transferencia, como sustrato
emocional y afectivo de la relación con el analista ( puedo agregar, aspecto y la emoción del analista por el
paciente) crean las condiciones para que la experiencia del sufrimiento y del goce del síntoma, el no saber,
el limite de su comprensión, abran el camino a la transformación.
Este camino a la comprensión transformadora que pensamos es el eje de intervención en Salud Mental, se
propone como una coherencia entre la teoría sobre el sufrimiento mental y la práctica de una comprensión
que no aplicación de un saber pleno y constituido, sino el de un saber que se construye en la misma relación
entre terapeuta y paciente.
Se trata más bien de que en este indagar sobre lo vivido, en este hacer presente en la transferencia y por
medio de la palabra, se hace posible una nueva composición en los “recuerdos encubridores”, las fantasías,
las reelaboraciones sucesivas de los mismo. Esta construcción nueva es lo que llamamos “verdad histórica”.
Lo que construimos entre paciente y analista.
El saber que el analista produce a través de la comprensión y del cual depende su eficacia, está siempre del
lado del paciente. El conocimiento del analista no es más que una palanca para movilizar en el paciente ese
saber.Summit a llevar al sujeto a una posición que nunca existió en el yo, no es recuperar un yo anterior a la
represión, sino superar la compulsión a la repetición, liberarlo de las ataduras del súper yo, hacerlo más libre
de actuar sobre su propia vida. La comprensión es creación de algo nuevo, no es aclaración de la verdad de
algo pasado.
Comprender en todas las prácticas en salud mental
Podemos sintetizar estos parámetros sobre la base de tres elementos: el afecto, la experiencia del sujeto y la
memoria. Esto es común, o debería serlo, a todas las formas de relación terapéutica que se proponga operar
sobre la base de la comprensión. Entiendo que estos tres elementos son a su vez la base de una relación
coherente y racional entre la teoría y la práctica terapéutica, único modo de entender nuestra intervención
como una praxis con intención transformadora.
Con el afecto entiendo la consideración de la emoción y la sensibilidad presente en sujeto y base de la
relación que establece con su terapeuta. Es necesario tener en cuenta que la significación que el sujeto ha
construido para los avatares de su existencia, los sentidos imaginarios que ha estructurado ciertas razones de
su pensar, están siempre basados en su experiencia sensible y debemos aceptar que es el terreno de su
propia posibilidad de comprensión. Con la experiencia del sujeto, siempre está en juego la totalidad de la
mente, y esto hace que cualquier sufrimiento mental implica al conjunto de la vida y de la experiencia del
sujeto. En este conjunto, la experiencia subjetiva siempre es a un mismo tiempo la de sí mismo, su cuerpo, la
cultura en que habita y el conjunto de su vida social. Se trata no de oposición sino de elaboración, de un
trabajo que solo puede ser eficaz si parte de la propia experiencia del sujeto.
El tercer elemento es la memoria, es decir, la historia del sujeto en la cual es posible situar las razones de su
malestar actual. La memoria del sujeto juega el papel central a la hora de otorgar sentido a la vida y sus
vicisitudes.
Una nueva situación del campo de Salud Mental

Es en este nuevo campo cultural y social en el cual creo se van a plantear desde ahora los problemas del
sufrimiento y la salud mental. Estas nuevas fuerzas son las que seguramente reordenarán muchas de las
prácticas que hasta aquí hemos sostenido. El mayor obstáculo, la mayor dificultad para un desarrollo
coherente de los principios de la salud mental, dada la funcionalidad que ha tomado con los valores del
consumo y la comprensión del malestar subjetivo que efectúa la cultura actual, lo encuentro en la psiquiatría
biologista, de allí mi insistencia a lo largo del libro.

Capítulo 5
Los fundamentos de Salud Mental
Entiendo que el desafío mayor que tiene hoy Salud Mental está dado por lograr esta coherencia
epistemológica y metodológica, que sistematice su campo teórico y práctico, y que genere la consistencia
necesaria en su comprensión teórica de los problemas que trata, a fin de hacer posible la transmisión de la
experiencia y dé, los conocimientos producidos. Es posible pensarlo bajo la idéa de la construcción de una
transdisciplina, pero los problemas a resolver son las contradicciones, los antagonismos y los conflictos que
se plantean entre las varias disciplinas que intervienen, especialmente entre el modelo médico de la
psiquiatría positivista y la orientación social del conjunto de las estrategias comunitarias.
Continuidad y cambios en la historia de la disciplina
Podemos a este efecto diferenciar al menos cuatro "momentos", que van desde antes de su aparición en la
medicina, hasta los años sesenta del siglo pasado en que comienza a difundirse las propuestas de Salud
Mental .¡Digo “momentos”, no períodos, concepto que implica una cierta comprensión lineal del desarrollo
corno progreso. Como veremos, esos momentos pueden situarse en sus fechas, en los cuales dominan
ciertos criterios de comprensión, algunas teorías y sus prácticas, pero en cierto modo no se trata de una
superación de un momento a otro, sino de dominancias transitorias que hacen que los principios de
comprensión y las prácticas que se realizan son en gran parte simultáneas.1 No existen paradigmas en
psiquiatría (Kuhn), porque ésta no ha sido ni es una "comunidad científica”, sino más bien una articulación
entre la definición social y política de un problema social existente que afecta a determinados individuos, los
trastornos psíquicos.
1) En lo que llamamos "momento político cultural”, la medicina mental ha querido situar los modos míticos o
religiosos de comprensión de la locura, como si la nueva disciplina no fundara en ningún mito sus propias
consideraciones, sino sobre una razón científica. Lo primero y fundamental es que durante más de tres mil
años, a pesar de que tal existente era reconocido, la humanidad pudo convivir con estas personas
trastornadas buscando comprenderlas dentro de los parámetros de su cultura, mítica, religiosa o filosófica. A
nadie se le ocurrió construir un orden jurídico diferente al que regulaba las relaciones entre individuos sin
manifestaciones de locura, ni existía una disciplina única que sistematizara un conocimiento sobre la locura,
como tampoco una institución o especialistas que los trataran.
El momento “médico-positivista" se inicia con la Revolución Francesa, por primera vez surge la idea de la
"asistencia” a cargo del Estado, reemplazando á la caridad y la beneficencia. Desde entonces , asistencia y
pobreza están unidos y se extiende a toda la población necesitada: niños huérfanos, madres solteras,
desocupados, ancianos y locos. El asilo mantiene esa indiferenciación entre locura y pobreza. La locura y el
delito pasan a ser de orden público, el Estado se hace cargo de estos sujetos con el fin de proteger a la
sociedad de su presencia. Desde entonces, enfermedad mental o delito, son las opciones para- quienes no
responden a las normas del comportamiento o de la Ley. Sobre esta asunción del problema del trastorno
mental por el Estado,
bajo criterios de filosofía política, no médicos, es que se asume, la decisión de la separación del loco de la
sociedad, su vigilancia y control. El lenguaje positivista cambia, hoy se hablaría de redes neuronales, de
sinapsis y de neurotransmisores, pero la postulación es la misma: se trata de razones y causas externas al
sujeto y a su dominio. Este es el núcleo de todo pensamiento positivista en psiquiatría.
El tercer momento está dado por una verdadera crisis del pensamiento psiquiátrico positivista, cuyo liderazgo
mayor por entonces lo ostentaba Kraepelin. Este momento, que denomino "la influencia de la psicopatología"
por la importancia que tuvo la aparición del texto de K. Jaspers en 1913, “Psicopátología General”, inaugural
de la fenomenología en psiquiatría y de la compresibilidad, es a su vez complejo y resultado de una serie de
hechos que coincidían en cuestionar desde diferentes ángulos los criterios y las prácticas de la psiquiatría. En
definitiva lo que está en cuestión es que la patología psíquica no se logra vincular con la anatomía del
cerebro, más allá del valor para la neurología de la relación del daño de la estructura como causa de
determinados trastornos neurológicos. Se difunde todo un movimiento que plantea por primera vez la atención
de los enfermos mentales por fuera de la institución manicomial. Lo cierto es que estos debates tuvieron
consecuencias prácticas. Las prácticas asilares de los psiquiatras se vieron poco a poco cuestionadas e
ingresan a los establecimientos, por primera vez, los trabajadores sociales que se hacen cargo de la situación
de los pacientes. Desde 1915 todos los hospitales psiquiátricos de EE.UU. debían contar con al menos un
trabajador social especializado en psiquiatría, cuya labor no era asistencial sino política Y de integración
social. Recordemos que el trabajo social surge en EE.UU., junto al movimiento de Higiene Mental, los
primeros psicoanalistas y los psiquiatras que se oponían a las prácticas del asilo.
Por cierto que a la llegada de la Salud Mental, también estaba presente todo el sistema de servicios y
prácticas de la psiquiatría positivista: el consultorio externo en los hospitales o privados, la internación en
hospital psiquiátrico y las colonias de rehabilitación. Las prácticas siguieron siendo las mismas, aun cuando la
llegada de los modernos psicofármacos ha permitido atenuar los tratamientos físicos, el encierro y la
cronificación de las largas permanencias en esos estáblecimientos. Nadie puede dudar de la eficacia y utilidad
de estos fármacos, en ellos muchas personas encuentran alivio a sus malestares, en el caso de los psicóticos
muchos han podido retornar a sus familias, o evitar una internación prolongada gracias a los nuevos
neurolépticos. El problema es la ideología positivista que retornó junto a ellos, la de que es posible actuar
sobre el cerebro, modificar o alterar por medios artificiales los mecanismos biológicos, sin atender al sujeto,a
su afecto y sensibilidad, a su experiencia y a su memoria.
Por ultimo "momento de la Salud Mental", que arranca en los años cincuenta del siglo pasado con diversos
procesos de reforma en distintos países de Europa y que habrán de converger luego en una sistematización
de estas experiencias y propuestas y recomendaciones de los organismos internacionales de salud basadas
en ellas.
En todo este movimiento se afirma un reconocimiento acerca de que el problema del manicomio es social y
político, de derechos y de ciudadanía, no es un problema intrapsiquiátrico, por lo cual se debe resolver “desde
afuera” de la psiquiatría. Así se comienza una apertura a la entrada de otras disciplinas y de otros
profesionales a las prácticas y a los hospitales psiquiátrico.
Los destinos de la propuesta de Salud Mental
Se optó entonces no por la fundación de un ámbito nuevo, algo que prometía la nueva denominación de
"Salud Mental”, en los modos de comprender el sufrimiento mental y en los modos prácticos de actuar, sino
por la reforma progresiva de lo existente. Como toda reforma que enfrenta estas resistencias en cada país los
comprometidos con esta propuesta debieron negociar cada paso de la reforma, dando lugar a híbridos que
simplemente sumaban prácticas contradictorias y hasta antagónicas.
Un factor positivo en los procesos de reforma ha sido la incorporación de otros profesionales a la atención.
Los psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros preparados para la atención de estos pacientes, los
terapistas ocupacionales, incorporan un modo de comprender y un trato con los pacientes diferente al
tradicional de los psiquiatras. Se comunican más y mejor con las familias, vinculan más fácilmente los
problemas del paciente con su situación social, y por esta vía restituyen muchos de los caracteres subjetivos
del padecimiento., De modo general estos profesionales reflejan los servicios los otros problemas de los
pacientes en tratamiento (la relación con sus familias, la ausencia o los conflictos con las mismas, el empleo y
la capacidad para integrarse socialmente, los problemas de la vivienda, la participación comunitaria, la
existencia de amigos o sostenes afectivos, el logro de subsidios o pensiones, etc.). De esta comprensión más
amplia del sufrimiento se desprenden modos de comprensión diferentes que llevan a intervenciones más
integrales con la familia, el grupo, la cultura y la vida social. De hecho sus intervenciones son siempre a través
de la palabra y el diálogo, lo cual instala los síntomas del sufrimiento en un terreno de mayor humanidad y
mejor eficacia, La dificultad está en que, dada la ausencia de una coherencia en el conjunto de las prácticas,
cada uno se dedica a una parte del problema, lo cual genera contradicciones a la hora de orientar de manera
unificada los tratamientos, especialmente cuando está en juego la integración del paciente a su vida social,
eje y esencia de todos las intervenciones en salud mental.
Se trata de construir sobre la base de lo que se ha comprendido como esencial en los procesos de
determinación del trastorno psíquico. Es aquí donde juega un papel central el eje de la integración social
mencionado. Es en base a este principio de atención que se deben crear los servicios adecuados para este
objetivo. Es obviamente contradictorio proponer el cuidado de la integración social del paciente y luego
separarlo de su familia, aislarlo de sus amigos, alejarlo de sus grupos o comunidades. Esta contradicción es
equivalente a actuar a favor de la enfermedad.
Creo, y espero sea comprendido el porqué del empeño en analizar en profundidad la psiquiatría positivista a
lo largo de este trabajo, ya que entiendo está en ella el mayor de los riesgos para los principios, las categorías
de comprensión y las estrategias asistenciales de la Salud Mental.
Esta nueva relación se asienta en un ideal social, en el cual mucho tiene que ver la publicidad, de creer que
hay un saber para el malestar de la existencia y que ese saber se expresa en el medicamento adecuado para
cada uno de los síntomas del sufrimiento de la existencia, de la intimidad y de los comportamientos. El anhelo
de este ideal parece realizado por estas prácticas, cuya similitud con la medicina no está dado más que por el
uso de medicamentos, en tanto la oferta, hecha en nombre de un saber "científico” del especialista, abarca
todos los aspectos de la gestión cotidiana de la vida, aquello que el hombre normal realizaba hasta hace poco
bajo su propia responsabilidad, bajo su reflexión y en relación con su entorno social.
El programa de Salud Mental

Los procesos de reforma pretenden actuar en varios niveles implicados en el modelo de atención. Éstos son:
en primer lugar el cambio disciplinario, la inclusión de otras disciplinas en condiciones de igualdad y
cooperación, momento interdisciplinario como pasaje a la construcción de un campo unificado por la
transdisciplina: en segundo lugar se debe abrir el campo de las teorías: en tanto se trata de un sector de la
salud las teorías no son exclusivamente médicas, los aportes de la sociología, las psicologías, el
psicoanálisis, la antropología, el trabajo social, la enfermería y sus criterios de cuidados, son esenciales a la
hora de construir un conocimiento más racional del sufrimiento mental y su devenir histórico y cultural; en
tercer lugar se reformula el papel de los profesionales y sus incumbencias, para avanzar hacia la constitución
de equipos formados por diferentes profesionales y cuidadores, que definen sus funciones en el proceso de
atención no sólo por su pertenencia disciplinaria sino por la integración de los cuidados que deben dispensar
a las personas que atienden o a los programas que gestionan; en cuarto lugar se deben redefinir las prácticas
y el valor de cada una en el caso singular, bajo la tendencia de la comprensión, la intervención a través de la
palabra y la participación del paciente, la familia y, cuando es posible, de la comunidad; por último se deben
diseñar los servicios adecuados a esta perspectiva global de comprensión de los problemas.
Los objetivos de la desinstitucionalización
Al menos tres cuestiones están establecidas: es posible la desinstitucionalización sin abandono de los
pacientes ni la derivación de la responsabilidad a las familias; es factible la coordinación entre la política
general de salud mental y la política presupuestaria del proceso, esto es, los resultados muestran que el
factor presupuesto no es un obstáculo; también la experiencia ha demostrado la capacidad de la red de
servicios comunitarios para atender estos procesos e integrar a los pacientes a sus dispositivos de
rehabilitación.
Todo esto es posible y hay suficiente experiencia en cómo hacerlo, los problemas surgidos no han sido
precisamente económicos, de presupuesto, se necesita decisión y firmeza política en su implementación,
compromiso social y profesional con mejorar la vida de las personas internadas, acuerdos en que los
problemas psicopatológicos pueden ser atendidos de otra manera cuando se integran a servicios más
racionales, en el mayor grado de libertad posible, potenciando todo lo que resulte posible la autonomía de las
personas, y, esencialmente con respeto a sus derechos y a su dignidad como semejantes.

Las necesidades y los obstáculos de la formación de los profesionales

Retomo esto ya dicho para afirmar que la totalidad de los pasos de este proceso y sus logros
dependen enteramente de una práctica de equipo y de las relaciones que se establecen en el funcionamiento
conjunto. Por esto mismo es esencial la igualdad de funciones, es decir, que cada uno pueda asumir la tarea
para la cual se sienta más capacitado y motivado, y también es esencial la igualdad en las incumbencias; la
única jerarquización del equipo debe surgir de las capacidades y los logros transdisciplinarios.
La integración social debe visualizarse en dos ámbitos, qué tradicionalmente eran claramente percibidos en
sus rasgos propios pero que en el desarrollo actual de la sociedad y el empobrecimiento de los vínculos
sociales, tienden a borrarse en la especificidad de su funcionamiento. Estos dos niveles, siguiendo en parte a
lo postulado por Habermas, son la integración social sistémica, es decir las formas de integración al sistema
social global, y la integración socio comunitario, en la que se sostienen las interacciones prácticas entre los
individuos y se adquieren las habilidades sociales elementales. Uno de los primeros sentidos de la exclusión
social es justamente un quedar afuera de los derechos y obligaciones de ciudadanía y por lo mismo de los
sistemas normativos del ciudadano común.

Lo esencial de estos dos niveles complementarios de integración social consiste en que debe haber entre
ellos una armonía simbólica, es decir que el cuerpo de normas del sistema local no altere ni trasgreda las
normas y leyes del sistema social. Uno de los efectos más visibles de la marginalidad es justamente la
discordancia entre las normas locales y las sistémicas, individuos o grupos que se desmarcan del sistema
social. Las estrategias de intervención comunitaria tienen como meta final la recuperación de las condiciones
de ciudadanía del paciente. Para esta meta es necesario recorrer el camino de lo local, es decir, establecer
relaciones inmediatas, que sean estables y tengan continuidad. La llamada "contención social” consiste
justamente en contar con estas relaciones cercanas: de pareja, de amistad, de vecindad, de compañerismo.
De allí la conveniencia de la empresa social, de la integración de pacientes en las organizaciones vecinales,
en los clubes del barrio o la villa, en los Centros de Jubilados, en los grupos políticos o sociales locales, etc.

Capítulo 6
La Política de Salud Mental.
Hay que reconocer un encuentro entre una demanda social y cultural que reclama respuestas rápidas y
efectivas que alivien el creciente malestar subjetivo de la existencia y ía oferta a gran escala, y con
estrategias publicitarias efectivas, por parte de los psiquiatras y la industria farmacéutica, de eliminar el
malestar a través del medicamento) Esto está construyendo un imaginario social específico en el cual se
comprende todo malestar como anomalía o enfermedad y por lo mismo, la solución médica de la pastilla
adecuada.
La Política de Salud Mental

En suma, lo que está planteado es qué',el éxito de una política de Salud Mental dependerá en su mayor parte
de que esté incluida en la agenda política del Gobierno como parte de su proyecto, sólo desde allí se puede
integrar a las diferentes áreas de gobierno con la sociedad civil y sus organizaciones. La decisión política del
gobierno de incluir a la Salud Mental como área necesaria para la integración social, el mejoramiento de la
calidad de vida de la población, requiere que exista previamente un reconocimiento de los problemas de salud
mental del país y también la convicción racional de que estos problemas afectan a los procesos de integración
de la sociedad., al resguardo de condiciones de dignidad y derechos humanos básicos. Éste debe ser
asumido por el poder político y reflejarse como demanda de la sociedad. Desde el comienzo el problema
queda definido cómo "problema político y de derechos ciudadanos", evitando el circuito cerrado de la sola
discusión entre profesionales, que tienden a recaer sobre sus diferencias y disputas de escuela o disciplina.
Es imprescindible entender e instalar en todos, especialmente en las organizaciones de la sociedad civil, la
idea de que los problemas de salud mental son problemas de toda la sociedad, no de incumbencia exclusiva
de los especialistas y los técnicos de salud.
La política en Argentina
Al igual que sucedió en otros lugares y épocas, no son argumentos científicos, razones profesionales o
creencias disciplinarias, lo que sostiene esta resistencia activa, sino intereses personales, de grupo o
corporación, cuya razón mayor está en los juegos del poder y la fuerza y no en los argumentos^). Resulta
difícil de desentrañar las fuentes de su poder, lo cierto es que he escuchado en varias oportunidades a
políticos interesados en los proyectos de reforma, decir que no pueden tocar esos poderes porque temen al
manejo posterior de los conflictos que habrán de surgir. De esta manera, los legítimos intereses del personal
del sistema de atención, que merecen
ser atendidos y protegidos, al igual que los de los pacientes y las familias, quedan enredados y obscurecidos
por esta otra maraña de intereses y fuerzas que imponen el statu quo.
Si en Argentina puede estimarse que en salud general las personas se hacen cargo personalmente de un
cincuenta por ciento del gasto total en salud, el llamado “gasto de bolsillo", cifra un tanto mayor si
incorporamos los llamados prepago y el salario diferido de la cuota de las obras sociales, en el caso de salud
mental los gastos de la atención se dividen en dos polos: el de los pobres y los hospitales psiquiátricos, está a
cargo del Estado y representa el setenta por ciento del gasto total. En estas condiciones, como es obvio, se
hace sentir la falta de una política nacional en Salud Mental, a la vez que se hace evidente lo difícil que es
producirla en un sistema dividido en subsectores, que produce tamañas desigualdades e inequidades.
Creo que la vía para lograr avanzar hacia este objetivo de la integración nacional de los cuidados de salud
mental, bajo principios comunes y estrategias acordadas, pasa porque logremos instalar los problemas de la
salud mental en la agenda política y sea reconocido como una de los ejes de la integración social de los
ciudadanos y parte inescindible de las políticas sociales. Desde ese reconocimiento seguramente existen hoy
los conocimientos necesarios, las experiencias ya concretadas, los recursos humanos adecuados y el
acompañamiento de la sociedad civil, para concretar en el país un sistema de atención unificado bajo
principios y estrategias de atención más sensibles y eficaces para encarar los actuales problemas del
trastorno psíquico.
La política de Salud Mental frente a nuevos problemas

Hoy por hoy las propuestas de salud mental son las únicas con las que contamos para contrarrestar este
avance, ellas están centradas en la comprensión de los procesos subjetivos, situándolos en el terreno de la
vida social y la cultura, y se proponen formas de abordarlos conjuntamente entre la población y los servicios
que se le prestan. Éste es un terreno humano de la intención de comprender, de la consideración de la
subjetividad del que sufre el malestar, de la palabra y el diálogo como instrumento para recuperar
capacidades de pensamiento y de reflexión. La solución del malestar no consiste en suprimirlo por medios
artificiales, sino de entenderlo en todas las dimensiones del sujeto y su experiencia de la vida. Los
psicofármacos representan un avance en la posibilidad de atenuar los dolores del malestar subjetivo, aun
cuando no los resuelven, y es legítimo que los individuos apelen a ellos para aligerar el peso de su existencia.
Naturalmente esta demanda de solución existe y sería absurdo no comprenderla y atenderla. Pero junto a
esto se produce la engañosa situación de la medicalización. La estrategia de mercado de los laboratorios, y la
de muchos psiquiatras, consiste en incluir estos malestares bajo la categoría de las enfermedades, es decir,
producir la definición de los problemas en el campo médico para utilizar los prestigios (y los temores) de la
medicina para ampliar esta demanda. Comprender en todas sus dimensiones la nueva producción cultural,
entender que en ella se deciden los procesos de subjetivación de las personas, es decir, sus modos de sentir
y construir los significados y valores de su vida, hacer visible las condiciones reales de la vida social actual y
sus consecuencias en los malestares subjetivos personales y en lo incierto de la vida en común, es lo que a
una política racional de salud mental puede permitirle elaborar estrategias adecuadas para, al menos,
intervenir racionalmente en el cuidado de las personas más vulnerables a estos procesos, y contribuir desde
los cuidados de la salud mental a la integración de la sociedad.