EG05 - FRO1: FORMATO DE SELECCION DEL POSTULANTE (oj 1401) Grupo Sangineo:_ __] Foetorro{___] ago aerostionte: CITT TT) res CDICDILL césgode doomne: LETT TTI “pode donacin: —[_]Volunaa [1] reosicion JRemun erada Cy auiose | DATOS PERSONALES: = ed shee [Seo DWossine —_aFemwiro aici soso cw [Sol] ga de Narr Fecha de Neier ga de Preston Doric: Conve de Taba, rion casa Cake Il PROTOCOLO DE SELECCION AL DONANTE DE SANGRE {cH cena serge guna vez? a) We) 2_(Donb sang enlos tines ee mes? si) Net) 3._¢Seplso nenioo cian done sang? 3) WoO _.Cutndo oe tina real? dros do mena? f&Ensumersivecion elsargedo es abunanie( )_modeado( ) _escaso( ) i. Ee gosands? 80 Wei) a Fecha eo pare a. gE dando dla? 3100) 10, i do operons Utmost mses? si) Wel) Ti (De ue he operas? 12, a ebio saere, vuln de ogra ioe? Hace qe argo a0 0 13. cH sotto, ve ha sone pnin del earls adores, ecipuniva ohausado desastegder? —Si() __No() i .0ub medina ei omando acne? Por a? 15, cao ote lua 9) ets efomatadeso mess? Herat hagas (R) Concer) Dengue (ta Tuberalosis =) Banas Dabets Feb Anita) Fibre Ties a) Cardepatos RP) era ‘ea (a) Fibro a (3) Heerensin Aria Fiebre Reunite ) Moronudeois Enlemedade venieas (3) Conse Heeodismo seams (3) Palos Hemorages| “estos de Cogan ‘laments 6a end coracn det con personas que engan hepato itr? sq) Nt) 17 ga jada zona nda de paso? si) No) Consume usted roma? Si) Not 19, Hae vocnas? Cute: st) Not) a_i or pais en oto atx? ET) 2. Peneeze ited oh de contac seal con grup de Yeo? Homosenal() _Bisenal() —_Promiswo()Prstivia() _No{)___Ot: 22. {Con evs personas tivo araclo sowal no ios tes aos? Tar utd SIDA arid gua pus pa SDA posta? sO too 2, gai exid come doar aviv? ar 8? EE) Nombre del Entrevistador. Nombre del Postlante: Firma y Selo: Fea: 23EG05 - FR01: FORMATO DE SELECCION DEL POSTULANTE (hia 2e2) Il EXAMEN CLINICO: Peso: Ka. | Tal: m | PA rmmig | Puiso palin Estado de accesos venosos: Observaciones: Nombre de Examinador Nombre del Postlante: _ Firma y Seto Firma IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Hematocit: Hb: \VDRLIRPR: ‘AVI HBsAg ‘Ati Coro VHB: ‘An VHC: ‘Ant HTLV: ‘Ani Chagas (Otros: Malaria Bartonella Grupo Sanguineo: Factor Rh Vatiante Du Fenotizo Rh Nombre del Responsable: Firma y Sell: = V. CALIFICACION DEL DONANTE PTO. NO APTO TEMPORALMENTE. NO APTO PERMANENTEMENTE: Nomtre del Caiicado: Fima y Seto 24